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Avaliação do Estado
Nutricional de Idosos
Myrian Najas
Presidente do Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo.
Talita Hatsumi Yamatto
Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.
Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo.
Coordenadora da equipe de Gerontologia e Nutrição do Hiléia,
São Paulo - Centro de Vivência para Maturidade.
2 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade
Segundo a Associação Americana de Saúde Públi-
ca, o estado nutricional é definido como a “con-
dição de saúde de um indivíduo influenciada pelo
consumo e utilização de nutrientes e identificada
pela correlação de informações obtidas através de
estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”.
Portanto, o estado nutricional é detectado a partir
de vários parâmetros, que podem ser utilizados e
avaliados de forma isolada ou associada.1,2
Para o idoso, a determinação do seu estado nutri-
cional deve considerar, entre outros, uma complexa
rede de fatores, onde é possível relatar o isolamento
social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacida-
des e as alterações fisiológicas próprias do processo
de envelhecimento.2
É de fundamental importância conhecer as mu-
danças corpóreas normais que ocorrem durante o
processo de envelhecimento, principalmente nos
países em desenvolvimento, onde a população
idosa apresenta um envelhecimento funcional preco-
ce. As alterações biológicas próprias deste processo
incluem a progressiva diminuição da massa corporal
magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quan-
tidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários
órgãos (como rins, fígado, pulmões) e, sobretudo,
uma grande perda de músculos esqueléticos. Todos
esses aspectos justificam a busca de condutas e
diagnósticos nutricionais que visem a melhora da
qualidade de vida desse grupo etário.2,3
Alguns métodos que podem fazer estimativas, ou
mesmo determinar as alterações acima descritos
são: peso; estatura; dobras cutâneas; circunferên-
cias corporais e bioimpedância elétrica. Estas me-
didas de forma isolada ou em associação buscam a
determinação da composição corpórea com relação
ao tecido adiposo e muscular.4
Para uma avaliação nutricional adequada devem
ser utilizados parâmetros bioquímicos, dietéticos e
clínicos, além dos antropométricos, que se referem
às medidas das dimensões corporais que deter-
minam os depósitos de tecido adiposo e massa
magra, a avaliação subjetiva do estado nutricional
e a avaliação da força de preensão palmar.
Algumas das medidas antropométricas recomen-
dadas na avaliação nutricional do idoso são peso,
estatura, circunferência do braço e dobras cutâneas
tricipital e subescapular. Estas medidas permitem
predizer, de forma operacional, a quantidade de
tecido adiposo e muscular.3
Nos últimos dez anos o uso da força de preensão
palmar vem sendo discutido como um instrumen-
to adequado nas avaliações clínicas, qualificando-
se como um preditor de força total do corpo.
Segundo vários autores, a força de preensão pal-
mar também é um importante pré-requisito para
a identificação das condições de funcionalidade
dos membros superiores.5
A avaliação nutricional do idoso é parte integrante
da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) por ser uma
ferramenta sensível de detecção dos fatores de
risco associados à desnutrição. Assim, torna-se
relevante o desenvolvimento de métodos que
utilizem questões simples e rápidas que permitam
destacar sinais de alerta do estado nutricional e
direcionem as intervenções que devem ser rea-
lizadas pelos profissionais da área da saúde.6
Das duas formas de má alimentação que afetam o
idoso, desnutrição e obesidade, a desnutrição me-
rece especial atenção por sua grande associação
com a morbimortalidade. Os Indivíduos acima
dos 65 anos passam por mudanças que aumen-
tam as chances de desenvolver desnutrição.6
Em geral, as causas de perda de peso e possível
desnutrição em idosos são:
•	 presença de doenças altamente consumptivas
como o câncer;
•	 doenças ou alterações do trato digestório;
•	 depressão, alterações cognitivas (demência);
•	 dificuldade para deglutir, presença de disfagia;
•	 alteração do paladar;
•	 viver sozinho em geral esta associado a uma
alimentação mais monótona, podendo assim
tornar-se deficiente tanto em qualidade quanto
em quantidade de nutrientes;
•	 perda da capacidade funcional pode dificultar a
compra e/ou o preparo da alimentação;
•	 problemas bucais e/ou dentários alteram a es-
colha dos alimentos;
•	 efeitos colaterais dos medicamentos;
•	 fatores sociais como a pobreza;
•	 outros problemas de saúde (ex., infecções).
A hospitalização merece atenção especial como
situação de risco associada à desnutrição. Segun-
do dados nacionais, a prevalência de desnutrição
neste caso é de 53% e está associada ao aumen-
3Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição
to da mortalidade, maior tempo de internação,
desfecho desfavorável da internação, readmissões,
maior susceptibilidade às infecções e à redução
da funcionalidade.7, 8, 10
Métodos possíveis para avaliar o
estado nutricional nos vários níveis
de atenção à saúde
Medida de peso – Avaliação isolada
Mesmo considerando que a medida de peso
isolada não é um bom indicador do estado nu-
tricional para a população idosa, esta medida é
útil, pois permite verificar a velocidade de perda
de peso no decorrer do tratamento.
O conhecimento deste dado é importante pelo
fato de uma alta velocidade de perda de peso
estar associada à redução da massa muscular,
que constitui um dos principais marcadores de
desnutrição. Alguns pesquisadores consideram a
evolução ponderal o elemento mais importante
na avaliação do risco de desnutrição em ido-
sos2,3,10
(Quadro 1).
Para uma pesagem correta os indivíduos deverão
estar descalços, usando o mínimo de roupa possí-
vel e os braços deverão permanecer estendidos ao
longo do corpo.2
A pesagem deverá ser efetuada
em todas as consultas.
Valor de Perda de Peso (%)
VPP (%) =	 peso habitual (Kg) – peso atual (Kg) x 100
	 Peso habitual (Kg)
Quadro 1. Classificação da velocidade de perda de
peso (VPP)
Período Significativa (%) Grave (%)
1 semana 1 – 2 > 2
1 mês 5 > 5
3 meses 5 – 7 > 7
6 meses 10 > 10
Fonte: BLACKBURN (1977)11
Mini Avaliação Nutricional – MNA
MNA é uma ferramenta de avaliação nutricional que
pode identificar em pacientes com idade maior ou
igual a 65 anos, que estão desnutridos ou com risco
de desnutrição. Consiste em um questionário que
pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividi-
do, além da triagem, em quatro partes: avaliação
antropométrica (IMC, circunferência do braço, circun-
ferência da panturrilha e perda de peso); avaliação
global (perguntas relacionadas com o modo de vida,
medicação, mobilidade e problemas psicológicos);
avaliação dietética (perguntas relativas ao número
de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e
autonomia na alimentação); e autoavaliação (a auto-
percepção da saúde e da condição nutricional)9,12,14,15
(Quadro 2).
A soma dos escores da MNA permite uma identifica-
ção do estado nutricional além de identificar riscos.
A sensibilidade desta escala é 96%, a especificidade
98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%,
considerando o estado clínico como referência.9,15
Para a triagem o máximo de pontos a ser atingido
é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera
o idoso como normal, sendo desnecessária a apli-
cação de todo o questionário; para aqueles que
atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada
a possibilidade de desnutrição e, portanto, o ques-
tionário deve ser continuado.9
Para o questionário total da MNA os escores
que devem ser considerados são9
:
- estado nutricional adequado: MNA ≥ 24;
- risco de desnutrição: MNA entre 17 e 23,5;
- desnutrição: MNA < 17.
Índice de Massa Corpórea (IMC)
O IMC é um bom indicador do estado nutri-
cional do idoso e consiste em uma medida
secundária obtida através de duas medidas pri-
márias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao
quadrado.2,3,6,10
Para a classificação do estado nutricional do idoso
a partir do índice de massa corpórea utilizam-se
os pontos de corte que podem ser visualizados
no quadro 3:
Quadro 3. Classificação do estado nutricional se-
gundo o IMC adotado para o idoso.2
IMC Classificação do estado nutricional
< 22 kg/m2
Desnutrição
22 - 27 kg/m2
Eutrofia
> 27 kg/m2
Obesidade
Fonte: NSI (1994)
4 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade
Mini Avaliação Nutricional®
Mini Nutritional Assessment MNATM
:ataD:oxeS:emoN:emonerboS
:otieL:)mc(arutlA:)gk(oseP:edadI
Preencher a primeira parte deste questionário, indicando a resposta. Somar os pontos da Triagem. Caso o escore seja igual ou inferior a 11,
concluir o questionário para obter a avaliação do estado nutricional.
Triagem
A Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta
alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou
dificuldade para mastigar ou deglutir?
0 = diminuição severa da ingesta
1 = diminuição moderada da ingesta
2 = sem diminuição da ingesta
B Perda de peso nos últimos meses
0 = superior a três quilos
1 = não sabe informar
2 = entre um e três quilos
3 = sem perda de peso
C Mobilidade
0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas
1 = deambula mas não é capaz de sair de casa
2 = normal
D Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda
nos últimos três meses?
0 = sim 2 = não
E Problemas neuropsicológicos
0 = demência ou depressão graves
1 = demência leve
2 = sem problemas psicológicos
F Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2
)
0 = IMC < 19
1 = 19 ≤ IMC < 21
2 = 21 ≤ IMC < 23
3 = IMC ≥ 23
J Quantas refeições faz por dia?
0 = uma refeição
1 = duas refeições
2 = três refeições
K O paciente consome:
• pelo menos uma porção diária de leite
ou derivados (queijo, iogurte)? sim não
• duas ou mais porções semanais
de legumes ou ovos? sim não
• carne, peixe ou aves todos
oãnmis?saidso
0,0 = nenhuma ou uma resposta «sim»
0,5 = duas respostas «sim»
1,0 = três respostas «sim»
L O paciente consome duas ou mais porções
diárias de frutas ou vegetais?
0 = não 1 = sim
M Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite)
o paciente consome por dia?
0,0 = menos de três copos
0,5 = três a cinco copos
1,0 = mais de cinco copos
N Modo de se alimentar
0 = não é capaz de se alimentar sozinho
1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade
2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade
O O paciente acredita ter algum problema nutricional?
0 = acredita estar desnutrido
1 = não sabe dizer
2 = acredita não ter problema nutricional
P Em comparação a outras pessoas da mesma idade,
como o paciente considera a sua própria saúde?
0,0 = não muito boa
0,5 = não sabe informar
1,0 = boa
2,0 = melhor
Q Circunferência do braço (CB) em cm
0,0 = CB < 21
0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22
1,0 = CB > 22
R Circunferência da panturrilha (CP) em cm
0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31
Ref.: Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for
grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement
# 2:15-59.
Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and
the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version
of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly”. Vellas
B, Garry PJ and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance
Programme, vol. 1. Karger, Bâle, in press.
©1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
NESTLÉ NUTRITION SERVICES
G O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica
ou hospital)
0 = não 1 = sim
H Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia?
0 = sim 1 = não
I Lesões de pele ou escaras?
0 = sim 1 = não
Escore de triagem (subtotal, máximo de 14 pontos)
12 pontos ou mais normal;
desnecessário continuar a avaliação
11 pontos ou menos possibilidade de desnutrição;
continuar a avaliação
Avaliação global
,
,
,
,
Avaliação global (máximo 16 pontos)
Escore da triagem
Escore total(máximo 30 pontos)
,
,
Avaliação do Estado Nutricional
de 17 a 23,5 pontos risco de desnutrição
menos de 17 pontos desnutrido
11.99BRA
Quadro 2. Mini Avaliação Nutricional - MNA
5Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição
O IMC quando se apresenta com valores supe-
riores às faixas de normalidade representa um
aumento no risco de doenças cardiovasculares,
câncer e diabetes, enquanto um valor inferior à
estas faixas associa-se positivamente com doenças
infecciosas e fome.35
Circunferência da cintura
A circunferência da cintura apesar de ser uma
medida ainda sem pontos de cortes específicos
para a população idosa é uma medida prática
e útil na monitoração do estado nutricional. Ela
deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca
e a última costela.
Para indivíduos adultos, consideram-se como
riscos aumentados para problemas cardíacos os
pontos ≥ 80 cm para as mulheres e ≥ 90 cm
para os homens. Estes mesmos pontos devem ser
aplicados à população idosa.2,10,13
Circunferência do Braço (CB)
É utilizada como indicador de reserva calórica
e protéica. Deverá ser feita no braço esquerdo,
no ponto médio entre o acrômio da escápula
e o olécrano da ulna. O ponto médio é obti-
do com o braço fletido a 90o
e o valor da CB
é obtido com o braço relaxado, tendo-se o
cuidado para não se comprimir partes moles.2
A classificação desta medida pode ser pela
distribuição em percentil, sendo considerados
desnutridos aqueles idosos que se encontrarem
no percentil igual ou abaixo de 5% e obesos
aqueles que se encontrarem igual ou acima
de 85%.13
Circunferência da panturrilha (CP)
De acordo com a Organização Mundial de
Saúde, a circunferência da panturrilha é aquela
que fornece a medida mais sensível da massa
muscular nos idosos. Esta medida indica alte-
rações na massa magra que ocorrem com a
idade e com o decréscimo na atividade física.
É particularmente recomendada na avaliação
nutricional de pacientes acamados.2
A medida deverá ser realizada na perna esquerda,
com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais
protuberante.2
Deverá ser considerada adequada
a circunferência igual ou superior a 31 cm para
homens e para mulheres.2,9,10
Dobra cutânea Tricipital (DCT)
É uma medida utilizada como indicador de reserva
calórica. Deverá ser realizada no braço esquerdo
sobre o músculo tríceps, no ponto médio entre
o acrômio e o olécrano. O braço deverá estar
relaxado e paralelo ao tronco, com o indivíduo
em pé ou deitado. O aparelho utilizado para a
realização desta medida é um “Skinfold Caliper”
que deverá exercer pressão de 10 gramas por
mm2
de prega cutânea. O “caliper” deverá estar
posicionado paralela ou perpendicularmente ao
piso para a medida realizada nos indivíduos em
pé ou deitados, respectivamente.2
São considerados desnutridos aqueles idosos com
valores abaixo do percentil 5% e obesos aqueles
acima de 85%.13
Dobra cutânea subescapular (DCSE)
É utilizada como indicador de reserva calórica.
O instrumento utilizado para a realização desta
medida é o mesmo “caliper” utilizado para a
medida da DCT. O indivíduo deverá flexionar
o braço esquerdo atrás das costas de modo a
formar um ângulo de 90o
na parte posterior do
corpo. Após demarcação do ponto anatômico, o
indivíduo deverá ficar com os braços distendidos
ao longo do corpo. Com os dedos polegar e in-
dicador da mão esquerda, o examinador deverá
destacar a dobra e coletar a medida em direção
diagonal à escápula.2
Serão considerados desnutridos aqueles idosos
que se encontrarem abaixo do percentil 5% e
obesos aqueles acima de 85%.13
Força de Preensão Palmar
Como ressaltado anteriormente, a força de pre-
ensão palmar (dinamometria) é um indicador de
funcionalidade. Sua perda pode ser indicativo de
desnutrição, caracterizada por perda de massa
magra, principalmente em indivíduos idosos
acamados, hospitalizados ou em instituições de
longa permanência.
A dinamometria vem sendo descrita como um tes-
te funcional sensível de depleção protéica e con-
6 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade
sequentemente um indicador de desnutrição.5
Desde 1981, a “American Society of Hand The-
rapists” recomenda que, para a realização da
medida da preensão palmar, o indivíduo perma-
neça com o ombro aduzido em posição neutra,
cotovelo fletido a 90º e que as medidas sejam
realizadas nos dois braços. Devem ser feitas três
medidas e considerado o maior valor obtido.5,16
Klidjian et al (1980) sugeriram, que valores abaixo
de 85% dos valores médios de uma população
de indivíduos saudáveis seriam um indicativo de
desnutrição em indivíduos hospitalizados.16
Figueiredo et al, em 2000, sugeriram a uti-
lização de equações na predição de valores
normais para a medida de força de preensão
palmar (National Isometric Muscle Strength
Database Consortium).17
Na realidade, ainda falta uma maior compreensão
sobre a distribuição dessa variável na população para
que seja definido um ponto de corte que consiga
predizer o estado nutricional de um indivíduo.
Considerações finais
A prevenção e/ou controle da desnutrição em
idosos, seja em nível ambulatorial ou hospitalar,
deve ser uma meta considerada por toda a equipe
de saúde envolvida nos serviços de atendimento
a esta população.
A aplicação de métodos de avaliação nutricional
que permitam uma vigilância do estado nutricio-
nal deve englobar os três níveis de controle do
processo saúde-doença.
Assim, propomos que a vigilância nutricional,
objetivando uma intervenção precoce por parte
dos serviços de saúde, seja dividida em:
Nível I – o controle dos condicionantes e deter-
minantes da desnutrição que podem ser exem-
plificados por:
Condição bucal inadequada; dificuldade de
acesso aos alimentos e preparo dos alimentos,
diminuição da capacidade funcional; pobreza,
isolamento social, alcoolismo, entre outros.
Nível II – controle dos riscos:
Alimentação inadequada; doenças crônicas não
transmissíveis como Diabetes, Dislipidemias,
Hipertensão Arterial descompensadas; baixa
ingestão de alimentos; uso excessivo de medi-
camentos.
Nível III – controle dos danos:
Internação hospitalar; quedas; infecções de repe-
tição; institucionalização; doença consumptiva;
cirurgias.
Para tanto, é necessário que os serviços
apliquem rotineiramente instrumentos
sensíveis na identificação de alterações do
estado nutricional, a fim de que se possa
identificar de forma mais precisa o déficit
nutricional existente. Este procedimento
permitiria intervenções nutricionais mais
precocemente.
A natureza qualitativa e quantitativa da MNA,
permite o monitoramento de mudanças nutri-
cionais nos três níveis da vigilância nutricional,
sendo portanto um instrumento prático e rápido
para avaliar o estado nutricional de idosos em
ambulatórios, hospitais e instituições de longa
permanência. Ela é uma ferramenta sensível o
suficiente para detectar pequenas mudanças no
estado nutricional que podem ocorrer ao longo
do tempo, além de poder ser aplicada por qual-
quer profissional bem treinado.
Sempre que possível, o profissional nutricionista
deve completar a avaliação nutricional com os
inquéritos dietéticos, que possibilitarão maior
compreensão dos déficits de nutrientes que po-
dem ocorrer.
7Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição
Referências Bibliográficas
1. Augusto ALP. Terapia Nutricional. São Paulo:
Atheneu, 1995
2. Najas MS, Nebuloni C C Avaliação Nutricional In:
Ramos LR, Toniolo Neto J . Geriatria e Geontologia .
Barueri: Manole; 2005. 1ª ed. p 299.
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nutritional status in the elderly. In: Himes JH ed.
Anthropometric assessment of nutritional status. New
York, Wiley – Liss, 1991; 399-418.
4. Visser M, Heuvel EVD & Deurenberg P. Prediction
equations for the estimation of body composition
in the elderly using anthropometric data. Br. J.Nutr.
1994;71:823-33.
5. Pieterse S, Manandhar M, Ismail S. The association
between nutritional status and handgrip strength in
older Rwandan refugees. European Journal Clinical
Nutrition. 2002; 56:933-9.
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IN: Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 2005. 1180-1187
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subjetiva global no idoso hospitalizado. Rev Bras Nutr
Clin. 2003; 18(3).
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2001 Jan; 17(7/8):573-60.
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elderly. Nestle nutrition workshop series. Clinical &
programme 1999; v1.
10. Yamatto TH. Avaliação Nutricional. In: Toniolo
Neto J, Pintarelli VL, Yamatto TH. A Beira do Leito:
Geriatria e Gerontologia na prática Hospitalar. Barueri:
Manole; 2007. p 23.
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assessment of the hospitalized patient. Journal of
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Ageing. 2001; 30:221-6.
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for nutritional support of patients in hospitals.
Woreestershire: British Association for Parenteral and
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MNA, but not the DETERMINE, screening tool is a
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Jun 14.
15. Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessem
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mini nutritional assessment in multimorbid patients
? J Nutr Health Aging. 2008 Feb:12 (2):117-22
16. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper
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dynamometric variables to serious postoperative
complications. BJM. 1980; 281:899-901.
17. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, Porayko
MK, Therneau TM, Malinchoc M et al. Utility of
Standard Nutritional Parameters in Detecting Body
Cell Mass Depletion in Patients With End-Stage Liver
Disease. Liver Transplantation. 2000; 6(5):575-581.
Avalliação do-estado-nutricional-de-idosos

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  • 1. Avaliação do Estado Nutricional de Idosos Myrian Najas Presidente do Departamento de Gerontologia da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de São Paulo. Talita Hatsumi Yamatto Gerontóloga pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Especialista em Gerontologia pela Universidade Federal de São Paulo. Coordenadora da equipe de Gerontologia e Nutrição do Hiléia, São Paulo - Centro de Vivência para Maturidade.
  • 2. 2 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade Segundo a Associação Americana de Saúde Públi- ca, o estado nutricional é definido como a “con- dição de saúde de um indivíduo influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes e identificada pela correlação de informações obtidas através de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos”. Portanto, o estado nutricional é detectado a partir de vários parâmetros, que podem ser utilizados e avaliados de forma isolada ou associada.1,2 Para o idoso, a determinação do seu estado nutri- cional deve considerar, entre outros, uma complexa rede de fatores, onde é possível relatar o isolamento social, a solidão, as doenças crônicas, as incapacida- des e as alterações fisiológicas próprias do processo de envelhecimento.2 É de fundamental importância conhecer as mu- danças corpóreas normais que ocorrem durante o processo de envelhecimento, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a população idosa apresenta um envelhecimento funcional preco- ce. As alterações biológicas próprias deste processo incluem a progressiva diminuição da massa corporal magra e de líquidos corpóreos, o aumento da quan- tidade de tecido gorduroso, a diminuição de vários órgãos (como rins, fígado, pulmões) e, sobretudo, uma grande perda de músculos esqueléticos. Todos esses aspectos justificam a busca de condutas e diagnósticos nutricionais que visem a melhora da qualidade de vida desse grupo etário.2,3 Alguns métodos que podem fazer estimativas, ou mesmo determinar as alterações acima descritos são: peso; estatura; dobras cutâneas; circunferên- cias corporais e bioimpedância elétrica. Estas me- didas de forma isolada ou em associação buscam a determinação da composição corpórea com relação ao tecido adiposo e muscular.4 Para uma avaliação nutricional adequada devem ser utilizados parâmetros bioquímicos, dietéticos e clínicos, além dos antropométricos, que se referem às medidas das dimensões corporais que deter- minam os depósitos de tecido adiposo e massa magra, a avaliação subjetiva do estado nutricional e a avaliação da força de preensão palmar. Algumas das medidas antropométricas recomen- dadas na avaliação nutricional do idoso são peso, estatura, circunferência do braço e dobras cutâneas tricipital e subescapular. Estas medidas permitem predizer, de forma operacional, a quantidade de tecido adiposo e muscular.3 Nos últimos dez anos o uso da força de preensão palmar vem sendo discutido como um instrumen- to adequado nas avaliações clínicas, qualificando- se como um preditor de força total do corpo. Segundo vários autores, a força de preensão pal- mar também é um importante pré-requisito para a identificação das condições de funcionalidade dos membros superiores.5 A avaliação nutricional do idoso é parte integrante da Avaliação Geriátrica Ampla (AGA) por ser uma ferramenta sensível de detecção dos fatores de risco associados à desnutrição. Assim, torna-se relevante o desenvolvimento de métodos que utilizem questões simples e rápidas que permitam destacar sinais de alerta do estado nutricional e direcionem as intervenções que devem ser rea- lizadas pelos profissionais da área da saúde.6 Das duas formas de má alimentação que afetam o idoso, desnutrição e obesidade, a desnutrição me- rece especial atenção por sua grande associação com a morbimortalidade. Os Indivíduos acima dos 65 anos passam por mudanças que aumen- tam as chances de desenvolver desnutrição.6 Em geral, as causas de perda de peso e possível desnutrição em idosos são: • presença de doenças altamente consumptivas como o câncer; • doenças ou alterações do trato digestório; • depressão, alterações cognitivas (demência); • dificuldade para deglutir, presença de disfagia; • alteração do paladar; • viver sozinho em geral esta associado a uma alimentação mais monótona, podendo assim tornar-se deficiente tanto em qualidade quanto em quantidade de nutrientes; • perda da capacidade funcional pode dificultar a compra e/ou o preparo da alimentação; • problemas bucais e/ou dentários alteram a es- colha dos alimentos; • efeitos colaterais dos medicamentos; • fatores sociais como a pobreza; • outros problemas de saúde (ex., infecções). A hospitalização merece atenção especial como situação de risco associada à desnutrição. Segun- do dados nacionais, a prevalência de desnutrição neste caso é de 53% e está associada ao aumen-
  • 3. 3Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição to da mortalidade, maior tempo de internação, desfecho desfavorável da internação, readmissões, maior susceptibilidade às infecções e à redução da funcionalidade.7, 8, 10 Métodos possíveis para avaliar o estado nutricional nos vários níveis de atenção à saúde Medida de peso – Avaliação isolada Mesmo considerando que a medida de peso isolada não é um bom indicador do estado nu- tricional para a população idosa, esta medida é útil, pois permite verificar a velocidade de perda de peso no decorrer do tratamento. O conhecimento deste dado é importante pelo fato de uma alta velocidade de perda de peso estar associada à redução da massa muscular, que constitui um dos principais marcadores de desnutrição. Alguns pesquisadores consideram a evolução ponderal o elemento mais importante na avaliação do risco de desnutrição em ido- sos2,3,10 (Quadro 1). Para uma pesagem correta os indivíduos deverão estar descalços, usando o mínimo de roupa possí- vel e os braços deverão permanecer estendidos ao longo do corpo.2 A pesagem deverá ser efetuada em todas as consultas. Valor de Perda de Peso (%) VPP (%) = peso habitual (Kg) – peso atual (Kg) x 100 Peso habitual (Kg) Quadro 1. Classificação da velocidade de perda de peso (VPP) Período Significativa (%) Grave (%) 1 semana 1 – 2 > 2 1 mês 5 > 5 3 meses 5 – 7 > 7 6 meses 10 > 10 Fonte: BLACKBURN (1977)11 Mini Avaliação Nutricional – MNA MNA é uma ferramenta de avaliação nutricional que pode identificar em pacientes com idade maior ou igual a 65 anos, que estão desnutridos ou com risco de desnutrição. Consiste em um questionário que pode ser completado em 10 minutos. Ele é dividi- do, além da triagem, em quatro partes: avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circun- ferência da panturrilha e perda de peso); avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); e autoavaliação (a auto- percepção da saúde e da condição nutricional)9,12,14,15 (Quadro 2). A soma dos escores da MNA permite uma identifica- ção do estado nutricional além de identificar riscos. A sensibilidade desta escala é 96%, a especificidade 98% e o valor prognóstico para desnutrição 97%, considerando o estado clínico como referência.9,15 Para a triagem o máximo de pontos a ser atingido é de 14. O escore de 12 pontos ou mais considera o idoso como normal, sendo desnecessária a apli- cação de todo o questionário; para aqueles que atingem 11 pontos ou menos, deve ser considerada a possibilidade de desnutrição e, portanto, o ques- tionário deve ser continuado.9 Para o questionário total da MNA os escores que devem ser considerados são9 : - estado nutricional adequado: MNA ≥ 24; - risco de desnutrição: MNA entre 17 e 23,5; - desnutrição: MNA < 17. Índice de Massa Corpórea (IMC) O IMC é um bom indicador do estado nutri- cional do idoso e consiste em uma medida secundária obtida através de duas medidas pri- márias: peso (kg) dividido pela estatura (m) ao quadrado.2,3,6,10 Para a classificação do estado nutricional do idoso a partir do índice de massa corpórea utilizam-se os pontos de corte que podem ser visualizados no quadro 3: Quadro 3. Classificação do estado nutricional se- gundo o IMC adotado para o idoso.2 IMC Classificação do estado nutricional < 22 kg/m2 Desnutrição 22 - 27 kg/m2 Eutrofia > 27 kg/m2 Obesidade Fonte: NSI (1994)
  • 4. 4 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade Mini Avaliação Nutricional® Mini Nutritional Assessment MNATM :ataD:oxeS:emoN:emonerboS :otieL:)mc(arutlA:)gk(oseP:edadI Preencher a primeira parte deste questionário, indicando a resposta. Somar os pontos da Triagem. Caso o escore seja igual ou inferior a 11, concluir o questionário para obter a avaliação do estado nutricional. Triagem A Nos últimos três meses houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0 = diminuição severa da ingesta 1 = diminuição moderada da ingesta 2 = sem diminuição da ingesta B Perda de peso nos últimos meses 0 = superior a três quilos 1 = não sabe informar 2 = entre um e três quilos 3 = sem perda de peso C Mobilidade 0 = restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1 = deambula mas não é capaz de sair de casa 2 = normal D Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0 = sim 2 = não E Problemas neuropsicológicos 0 = demência ou depressão graves 1 = demência leve 2 = sem problemas psicológicos F Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2 ) 0 = IMC < 19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 J Quantas refeições faz por dia? 0 = uma refeição 1 = duas refeições 2 = três refeições K O paciente consome: • pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)? sim não • duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos? sim não • carne, peixe ou aves todos oãnmis?saidso 0,0 = nenhuma ou uma resposta «sim» 0,5 = duas respostas «sim» 1,0 = três respostas «sim» L O paciente consome duas ou mais porções diárias de frutas ou vegetais? 0 = não 1 = sim M Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia? 0,0 = menos de três copos 0,5 = três a cinco copos 1,0 = mais de cinco copos N Modo de se alimentar 0 = não é capaz de se alimentar sozinho 1 = alimenta-se sozinho, porém com dificuldade 2 = alimenta-se sozinho sem dificuldade O O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0 = acredita estar desnutrido 1 = não sabe dizer 2 = acredita não ter problema nutricional P Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria saúde? 0,0 = não muito boa 0,5 = não sabe informar 1,0 = boa 2,0 = melhor Q Circunferência do braço (CB) em cm 0,0 = CB < 21 0,5 = 21 ≤ CB ≤ 22 1,0 = CB > 22 R Circunferência da panturrilha (CP) em cm 0 = CP < 31 1 = CP ≥ 31 Ref.: Guigoz Y. Vellas B and Garry PJ. 1994. Mini Nutritional Assessment: A practical assessment tool for grading the nutritional state of elderly patients. Facts and Research in Gerontology. Supplement # 2:15-59. Rubenstein LZ, Harker J, Guigoz Y and Vellas B. Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) and the MNA: An Overview of CGA, Nutritional Assessment, and Development of a Shortened Version of the MNA. In: “Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the Elderly”. Vellas B, Garry PJ and Guigoz Y, editors. Nestlé Nutrition Workshop Series. Clinical & Performance Programme, vol. 1. Karger, Bâle, in press. ©1998 Société des Produits Nestlé S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners NESTLÉ NUTRITION SERVICES G O paciente vive em sua própria casa (não em casa geriátrica ou hospital) 0 = não 1 = sim H Utiliza mais de três medicamentos diferentes por dia? 0 = sim 1 = não I Lesões de pele ou escaras? 0 = sim 1 = não Escore de triagem (subtotal, máximo de 14 pontos) 12 pontos ou mais normal; desnecessário continuar a avaliação 11 pontos ou menos possibilidade de desnutrição; continuar a avaliação Avaliação global , , , , Avaliação global (máximo 16 pontos) Escore da triagem Escore total(máximo 30 pontos) , , Avaliação do Estado Nutricional de 17 a 23,5 pontos risco de desnutrição menos de 17 pontos desnutrido 11.99BRA Quadro 2. Mini Avaliação Nutricional - MNA
  • 5. 5Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição O IMC quando se apresenta com valores supe- riores às faixas de normalidade representa um aumento no risco de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes, enquanto um valor inferior à estas faixas associa-se positivamente com doenças infecciosas e fome.35 Circunferência da cintura A circunferência da cintura apesar de ser uma medida ainda sem pontos de cortes específicos para a população idosa é uma medida prática e útil na monitoração do estado nutricional. Ela deve ser feita no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela. Para indivíduos adultos, consideram-se como riscos aumentados para problemas cardíacos os pontos ≥ 80 cm para as mulheres e ≥ 90 cm para os homens. Estes mesmos pontos devem ser aplicados à população idosa.2,10,13 Circunferência do Braço (CB) É utilizada como indicador de reserva calórica e protéica. Deverá ser feita no braço esquerdo, no ponto médio entre o acrômio da escápula e o olécrano da ulna. O ponto médio é obti- do com o braço fletido a 90o e o valor da CB é obtido com o braço relaxado, tendo-se o cuidado para não se comprimir partes moles.2 A classificação desta medida pode ser pela distribuição em percentil, sendo considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem no percentil igual ou abaixo de 5% e obesos aqueles que se encontrarem igual ou acima de 85%.13 Circunferência da panturrilha (CP) De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a circunferência da panturrilha é aquela que fornece a medida mais sensível da massa muscular nos idosos. Esta medida indica alte- rações na massa magra que ocorrem com a idade e com o decréscimo na atividade física. É particularmente recomendada na avaliação nutricional de pacientes acamados.2 A medida deverá ser realizada na perna esquerda, com uma fita métrica inelástica, na sua parte mais protuberante.2 Deverá ser considerada adequada a circunferência igual ou superior a 31 cm para homens e para mulheres.2,9,10 Dobra cutânea Tricipital (DCT) É uma medida utilizada como indicador de reserva calórica. Deverá ser realizada no braço esquerdo sobre o músculo tríceps, no ponto médio entre o acrômio e o olécrano. O braço deverá estar relaxado e paralelo ao tronco, com o indivíduo em pé ou deitado. O aparelho utilizado para a realização desta medida é um “Skinfold Caliper” que deverá exercer pressão de 10 gramas por mm2 de prega cutânea. O “caliper” deverá estar posicionado paralela ou perpendicularmente ao piso para a medida realizada nos indivíduos em pé ou deitados, respectivamente.2 São considerados desnutridos aqueles idosos com valores abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.13 Dobra cutânea subescapular (DCSE) É utilizada como indicador de reserva calórica. O instrumento utilizado para a realização desta medida é o mesmo “caliper” utilizado para a medida da DCT. O indivíduo deverá flexionar o braço esquerdo atrás das costas de modo a formar um ângulo de 90o na parte posterior do corpo. Após demarcação do ponto anatômico, o indivíduo deverá ficar com os braços distendidos ao longo do corpo. Com os dedos polegar e in- dicador da mão esquerda, o examinador deverá destacar a dobra e coletar a medida em direção diagonal à escápula.2 Serão considerados desnutridos aqueles idosos que se encontrarem abaixo do percentil 5% e obesos aqueles acima de 85%.13 Força de Preensão Palmar Como ressaltado anteriormente, a força de pre- ensão palmar (dinamometria) é um indicador de funcionalidade. Sua perda pode ser indicativo de desnutrição, caracterizada por perda de massa magra, principalmente em indivíduos idosos acamados, hospitalizados ou em instituições de longa permanência. A dinamometria vem sendo descrita como um tes- te funcional sensível de depleção protéica e con-
  • 6. 6 Educação Continuada – Nutrição na Maturidade sequentemente um indicador de desnutrição.5 Desde 1981, a “American Society of Hand The- rapists” recomenda que, para a realização da medida da preensão palmar, o indivíduo perma- neça com o ombro aduzido em posição neutra, cotovelo fletido a 90º e que as medidas sejam realizadas nos dois braços. Devem ser feitas três medidas e considerado o maior valor obtido.5,16 Klidjian et al (1980) sugeriram, que valores abaixo de 85% dos valores médios de uma população de indivíduos saudáveis seriam um indicativo de desnutrição em indivíduos hospitalizados.16 Figueiredo et al, em 2000, sugeriram a uti- lização de equações na predição de valores normais para a medida de força de preensão palmar (National Isometric Muscle Strength Database Consortium).17 Na realidade, ainda falta uma maior compreensão sobre a distribuição dessa variável na população para que seja definido um ponto de corte que consiga predizer o estado nutricional de um indivíduo. Considerações finais A prevenção e/ou controle da desnutrição em idosos, seja em nível ambulatorial ou hospitalar, deve ser uma meta considerada por toda a equipe de saúde envolvida nos serviços de atendimento a esta população. A aplicação de métodos de avaliação nutricional que permitam uma vigilância do estado nutricio- nal deve englobar os três níveis de controle do processo saúde-doença. Assim, propomos que a vigilância nutricional, objetivando uma intervenção precoce por parte dos serviços de saúde, seja dividida em: Nível I – o controle dos condicionantes e deter- minantes da desnutrição que podem ser exem- plificados por: Condição bucal inadequada; dificuldade de acesso aos alimentos e preparo dos alimentos, diminuição da capacidade funcional; pobreza, isolamento social, alcoolismo, entre outros. Nível II – controle dos riscos: Alimentação inadequada; doenças crônicas não transmissíveis como Diabetes, Dislipidemias, Hipertensão Arterial descompensadas; baixa ingestão de alimentos; uso excessivo de medi- camentos. Nível III – controle dos danos: Internação hospitalar; quedas; infecções de repe- tição; institucionalização; doença consumptiva; cirurgias. Para tanto, é necessário que os serviços apliquem rotineiramente instrumentos sensíveis na identificação de alterações do estado nutricional, a fim de que se possa identificar de forma mais precisa o déficit nutricional existente. Este procedimento permitiria intervenções nutricionais mais precocemente. A natureza qualitativa e quantitativa da MNA, permite o monitoramento de mudanças nutri- cionais nos três níveis da vigilância nutricional, sendo portanto um instrumento prático e rápido para avaliar o estado nutricional de idosos em ambulatórios, hospitais e instituições de longa permanência. Ela é uma ferramenta sensível o suficiente para detectar pequenas mudanças no estado nutricional que podem ocorrer ao longo do tempo, além de poder ser aplicada por qual- quer profissional bem treinado. Sempre que possível, o profissional nutricionista deve completar a avaliação nutricional com os inquéritos dietéticos, que possibilitarão maior compreensão dos déficits de nutrientes que po- dem ocorrer.
  • 7. 7Avaliação do Estado Nutricional de Idosos – algumas considerações para a desnutrição Referências Bibliográficas 1. Augusto ALP. Terapia Nutricional. São Paulo: Atheneu, 1995 2. Najas MS, Nebuloni C C Avaliação Nutricional In: Ramos LR, Toniolo Neto J . Geriatria e Geontologia . Barueri: Manole; 2005. 1ª ed. p 299. 3. Chumlea WC. Anthropometric assessment of nutritional status in the elderly. In: Himes JH ed. Anthropometric assessment of nutritional status. New York, Wiley – Liss, 1991; 399-418. 4. Visser M, Heuvel EVD & Deurenberg P. Prediction equations for the estimation of body composition in the elderly using anthropometric data. Br. J.Nutr. 1994;71:823-33. 5. Pieterse S, Manandhar M, Ismail S. The association between nutritional status and handgrip strength in older Rwandan refugees. European Journal Clinical Nutrition. 2002; 56:933-9. 6. Najas, MS; Pereira FAI. Nutrição em Gerontologia. IN: Tratado de Geriatria e Gerontologia 2ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2005. 1180-1187 7. Cordeiro RG, Moreira EAM. Avaliação nutricional subjetiva global no idoso hospitalizado. Rev Bras Nutr Clin. 2003; 18(3). 8. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital malnutrition: The Brazilian national survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Rev Nutrition. 2001 Jan; 17(7/8):573-60. 9. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Mini Nutritional Assessment (MNA): Research and Practice in the elderly. Nestle nutrition workshop series. Clinical & programme 1999; v1. 10. Yamatto TH. Avaliação Nutricional. In: Toniolo Neto J, Pintarelli VL, Yamatto TH. A Beira do Leito: Geriatria e Gerontologia na prática Hospitalar. Barueri: Manole; 2007. p 23. 11. Blackburn GL. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 1977;1: 11 – 22. 12. Van Nes MC, Herrmann FR, Gold G, Michel JP, Rizzoli R. Does the mini nutritional assessment predict hospitalization outcomes in older people? Age and Ageing. 2001; 30:221-6. 13. Sizer R, editor. Standards and guidelines for nutritional support of patients in hospitals. Woreestershire: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition; 1996. 14. Charlton KE, Kolbe-Alexander TL, Nel JH . The MNA, but not the DETERMINE, screening tool is a valid indicator of nutritional satatus in elderly Africans. Nutrition. 2007 Jul-Aug;23(7-8):533-42. Epub 2007 Jun 14. 15. Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessem E, Schulz RJ. Which are the most efficient items of mini nutritional assessment in multimorbid patients ? J Nutr Health Aging. 2008 Feb:12 (2):117-22 16. Klidjian AM, Foster KJ, Kammerling RM, Cooper A, Karran SJ. Relation of anthropometric and dynamometric variables to serious postoperative complications. BJM. 1980; 281:899-901. 17. Figueiredo FA, Dickson ER, Pasha TM, Porayko MK, Therneau TM, Malinchoc M et al. Utility of Standard Nutritional Parameters in Detecting Body Cell Mass Depletion in Patients With End-Stage Liver Disease. Liver Transplantation. 2000; 6(5):575-581.