SAVASSI, LCM. Palestra: Perspectivas dos Sistemas de Saúde: Recorte de alguns sistemas selecionados. VII Congresso Mineiro de Medicina de Família e Comunidade. Belo Horizonte: AMMFC, 2014. Apresentação. [online] [disponivel em: https://sites.google.com/site/leosavassi/] [acesso em ##/##/20##]

1. Perspectivas dos Sistemas de Saúde:
Recorte de alguns sistemas selecionados
Leonardo C M Savassi
Docente da Universidade Federal de Ouro Preto
Médico de Família e Comunidade
Doutor em Educação em Saúde

2. Objetivos de hoje:Objetivos de hoje:
• Apresentar brevemente a organizaçãoApresentar brevemente a organização
da APS em sistemas selecionadosda APS em sistemas selecionados
• Debater os sistemas de saúde naDebater os sistemas de saúde na
perspectiva comparativa ao Brasil: operspectiva comparativa ao Brasil: o
que podemos aprender?que podemos aprender?

3. ALMA ATA 1977ALMA ATA 1977
FONTE: OPAS
http://www.paho.org/english/dd/pin/almaata25.htm

4. Organização dos sistemas de saúde
Sistemas de saúdeSistemas de saúde: 2 modelos de proteção:
– Bismarckiano: seguros sociais de saúde (“Social Health
Insurance” – SHI) de contratação compulsória financiados
por contribuições vinculadas ao trabalho assalariado
– Beveridgiano: serviços nacionais de saúde (“National
Health Service” – NHS) ordenados por autoridades estatais
e financiados com recursos fiscais.
Giovanella, 2006 (CSP)

5. Organização dos sistemas de saúde
Sistemas de saúdeSistemas de saúde: 2 modelos de proteção:
Em sete (cinco com NHS) dos 15 países da EU o generalista é
“gatekeeper”, CS é porta de entrada obrigatória e filtro para
especialistas (Dinamarca, Itália, Portugal, Espanha, Reino Unido,
Irlanda e Holanda)
Na maior parte dos países com esquemas de SHI (5 em 7 países) não
há separação da atenção ambulatorial em níveis – entre a atenção
prestada por clínicos gerais e aquela prestada por especialistas –,
sendo livre aos segurados a escolha entre a procura direta ao clínico
geral ou ao especialista.
Giovanella, 2006 (CSP)

6. Organização dos sistemas de saúde
Responsabilidade pelo primeiro contato:compartilhada com
outros profissionais em alguns países.
Itália e Espanha: generalistas e pediatras responsáveis pelo
primeiro nível de atenção,
Suécia: enfermeiras e ginecologistas, parte das crianças por
pediatra.
Inglaterra e Holanda: dentistas, enfermeiras, visitadoras
domiciliares, educadores de saúde, massoterapêutas,
fisioterapeutas, parteiras, etc.
Giovanella, 2006 (CSP)

7. A prática dos GP na Europa:
- varia muito em relação ao número de consultas realizadas por
um clínico ao dia (16 a 50)
- também em relação ao tempo/ intervalo destinado na agenda à
marcação de cada consulta de rotina (10 a 20 minutos)
- e ao tempo médio de cada contato com cada paciente (5 a 15
minutos).
Cenário Atual da APS no MundoCenário Atual da APS no Mundo

8. A prática dos generalistas na Europa:
Cenário Atual da APS no MundoCenário Atual da APS no Mundo
European Observatory on Health Care Systems 2006

9. Cenário Atual da APS no MundoCenário Atual da APS no Mundo
A prática dos generalistas na Europa:
Jepson 2001

10. UK
(2008)
Itália
(2007)
Canadá
(2010)
Finlândia
(2003)
Rússia
(2009)
Portugal
(2012)
Gasto total em saúde
(% PIB)
8,7 8,7 8,0 7,5 5,4 9,4
Gasto em Saúde per
capita (U$)
3.129 2.374 4.478 2.275 1.038 1.995
Participação pública
no gasto (%)
82,6 77,0 70,5 77,2 64,4 69.8
Participação privada
no gasto (%)
17,4 23,0 29,5 22,8 35,6 30.2
Fontes: OECD; WHO Health Profiles

11. Reino Unido
NHS: década de 40/50.
GPs, enfermeiras, gestores e pessoal administrativo e de
recepção.
Enfermeiras Comunitárias, visitadores de saúde, parteiras e
outros trabalhadores da APS usualmente empregados pelo PCT
(Primary Care Trust) mas ligados a unidade ou área geográfica
que contém um menor número de unidades.
Serviços Comunitários, como de Saúde Mental, ou de escolas de
saúde, que trabalham em uma área geográfica maior e
usualmente cooperam com a equipe.
European Observatory on Health Care Systems 2006

13. Reino Unido
99% da população registrada com GPs
Aproximadamente 90% do contato de pacientes com o NHS.
Usuários por GP: 1.850
Média de tempo/consulta GPs = 9.4 minutos.
Remuneração do GP:
European Observatory on Health Care Systems; WHO Health Profiles
- pagamentos de serviços essenciais (soma global);
- serviços avançados;
- Out-of-hours;
- Quality and Outcomes Framework (QOF).

14. Reino Unido
4 tipos de contrato possíveis para GP:
• contratos de serviços gerais: contrato com o PCT com base
negociada nacionalmente (50% dos GP);
• serviços pessoais médicos: práticas de contrato com o PCT com
base negociada localmente= requisitos e indicadores de qualidade
são acordados entre GP e PCT (45% dos GP);
• serviços médicos de provedor alternativo: PCT contrata outras
práticas para a prestação de serviços de GP (alguns com empresas
de cuidados de saúde privados);
• serviços médicos PCT: práticas executadas diretamente pelo
PCT.
WHO Health Profiles

18. Portugal
Descentralização/regionalização em 1990. 3 sistemas
sobrepostos:
- SNS (1976);
- Seguros públicos ou privados especiais de algumas profissões;
ADFA Health subsystem for the Air Force
ADMA Health subsystem for the Navy
ADME Health subsystem for the Army
ADSE Health subsystem for civil servants
- Seguros voluntários (VHI).
WHO Health Profiles

19. European Observatory on Health Care Systems 2006
Portugal
Carreira de MGF desde 1982 = 23,6% do total no SNS
Projeto Alfa: performance (Lisboa e Vale do Tejo), atualmente em
implantação em nível nacional, de maneira voluntária.

20. Portugal
Pacientes devem se registrar com um MGF escolhido por área
geográfica.
No sistema público, usuários podem trocar de MGF via relatórios
para os CA. Mais facilidade de escolha do provedor para os outros
subsistemas ou VHI.
Aproximadamente 750 000 cidadãos não tem um MGF. Muitos
preferem visitar serviços de emergência.
A atenção secundária é sujeita a gatekeeping, com regras rígidas
para a referência tanto em consultas ambulatoriais quanto
episódios de emergência WHO Health Profiles

21. Portugal
O financiamento das UBS é mediante ACES (Congrega várias UBS
e é uma instância executora dos recursos), responsável também
pela territorialização e planejamento para um agrupamento de
50.000 a 200.000 portugueses
Lista de pacientes: média 1500
Há MGF acima de 2000 ou menos de 1000.
Média de tempo/consulta = 8,2 minutos.

23. Itália
SNS desde 1978, princípios de universalidade, integralidade e da
solidariedade.
Exercício contínuo de regionalização da saúde com autonomização,
influenciado por crises = 'Universalismo condizionale'
A principal característica e chave de serviço de saúde da Itália é a
variabilidade regional em termos de organização e disposição de
cuidados de saúde. Responsabilidade pela saúde partilhada entre
governo e 20 regiões iníquas.

24. Itália
• Medicina in associazione (base group practice): de 3 a 10 GP em
seus consultórios, compartilham experiências clínicas, adotam
orientações e se reunem para avaliar a qualidade e adequação de
prescrever.
• Medicina in rete (network group practice): além disto,
compartilham o registro eletrônico de saúde do paciente.
• Medicina di gruppo (advanced group practice): 3 a 8 GP
compartilham consultório, registro eletrônico do paciente e
também fornecem atendimento primário a pacientes fora da área
de influência.
Sem dados oficiais da proporção GP em cada tipo de prática

25. Itália
GPs, pediatras e autônomos, que trabalham “independentes e
sozinhos”, sob contrato com o governo. Há incentivo para que
dividam consultórios, o que tem mudado este perfil.
Necessita: 2 anos especialização GP e experiência prática no SNS.
Livre escolha do profissional, desde que não exceda o limite de
1500/GP ou 800/pediatra.
Média de 1.107 usuários/GP e 805 crianças/pediatra.
Taxa de captação com base no número de pessoas (adultos ou
crianças) pertencentes à sua própria lista.

26. Finlândia
Governo financia 3 formatos: público municipal, ocupacional
(SHI), privado.
Nível central responsável por promover saúde pública, nível
municipal pela APS: “Primary Health Care Act.”
O sistema de pagamento de GP nos centros de saúde municipais
varia entre os municípios:
O método de pagamento tradicional (45% a 50% dos
médicos de CS) é um salário mensal com pagamentos extras
por itens de serviços selecionados, demorados, ou
pequenos procedimentos.

27. Finlândia
Sistema “personal doctor” (alguns CS): médicos são pagos uma
combinação de um salário-base, o pagamento por capitação e de
taxa de serviço-pagamento para visitas.
GP tem formação de 6 anos, mas não há obrigatoriedade de ser GP
para trabalhar na APS. Cerca de 30% dos médicos de APS são GPs.
Proposta inicial de um CS para >10 000 hab. Desde 2007, um
CS para > 20 000 hab (como proposta). Atualmente, 25% dos
CS tem base populacional de 20 000 ou mais.
Relação de 1.500-2.000 pacientes/ GP e 1,7 consultas/ano

28. Rússia
Berço do sanitarismo e das Unidades de Saúde Comunitária.
Modelo semashko de APS antes mesmo do Outubro Vermelho
(1917), universal, SNS e centralizado até o final da década de 1980,
quando se iniciam propostas de descentralização.
Em 1991, sem recursos e com o regime aberto, a
então Rússia adota o MHI = Mandatory Health
Insurance e em 1993 o VHI = Voluntary Health
Insurance complementar, e abre mão de grande
parte do controle estatal em um sistema com
alta oferta de serviços herdados da antiga URSS e
poucas companhias de Seguros de Saúde.

31. Rússia
A descentralização foi rápida também para autoridades regionais de
saúde. Atualmente níveis federal, regional e municipal. O Estado tem
responsabilidade pelos desempregados, em especial nível regional.

32. Rússia
A situação de saúde na Rússia somente na atualidade se aproxima
dos padrões da antiga URSS (1990).
A falta de barreiras legais favorece o clientelismo entre empresas de
seguros de saúde e o poder público. Associações profissionais (exceto
farmacêuticas) são mal organizadas, múltiplas e competem entre si.
A principal é a Russian Medical Association.
Possibilidade de escolha do médico e centro médico se estiver sob o
MHI e VHI; qualquer cidadão russo tem direito a atendimento
público, mas o acesso a RAS é pouco adequado.

33. Rússia
Todo o setor público é assalariado. Desde 2008, os salários dos
profissionais de saúde inclui três componentes:
No setor privado, geralmente salário + participação nos ganhos.
Médicos e enfermeiros costumam aceitar “pagamentos e
gratificações informais”.
• salário-base para os grupos de qualificação profissional;
• pagamentos compensatórios (condições especiais ou
insalubres);
• pagamentos baseados em incentivos (para a intensidade,
resultados, qualidade do trabalho, duração do trabalho
contínuo, por antiguidade e pagamento premio pelo trabalho).

34. Rússia
Número de médicos/ 10 000 pessoas varia: de 87,4 médicos em São
Petersburgo para 25,1 médicos na República da Inguchétia, com a
média russa sendo 50,1 por 10 000 pessoas (2009).
Média de 49,6 por 10 000 habitantes em toda a Federação Russa,
mas para as zonas rurais era apenas 12,1 (2008).

35. Canadá
País “sede” da Promoção da Saúde: Relatório Lalonde
(1974) e Carta de Otawa (1982)
Medicare: Sistema Público e “único”
Cobertura pública e privada de serviços de saúde altamente
segmentada por setor de saúde. Cobertura 100% Universal para
hospital quando necessário e serviços médicos.
Organização: 3 formas: medicina privada, Unidades de MF, CLSCs
(centres locaux des services communautaires).
WHO Health Profiles

36. Canadá
Altamente descentralizado, mas com uma rede densa de agências
governamentais.
Políticas públicas de saúde costumam se originar nos estados.
Tendência recente de centralizar mais a gestão da saúde visando ser
um sistema realmente único (a partir de resoluções dos comitês
F/P/T (federal–provincial–territorial).
WHO Health Profiles

37. Há altos níveis de desigualdade em termos de resultados de
utilização e de saúde por estado:.

38. Canadá
Equipe dos CLSCs: Médico e enfermeira
Para a macroárea (território de vários médicos) há psicólogo,
assistente social, as vezes fisioterapeuta , nutricionista e
terapeuta ocupacional.
Necessidades de RH decididos regionalmente, conforme perfil
demográfico e epidemiológico, disponibilidade de
profissionais e recursos.
Em média, esta equipe (tipo NASF) serve 4 a 7 territórios

41. Canadá
EXEMPLO:
Nos CLSCs de Quebec: 2000 habitantes/MF aproximadamente,
2000 habitantes/(2 ou 3 enfermeiras) que cumprem o papel de
enfermeira e técnica ao mesmo tempo
Não há adscrição oficial, exceto para Serviços de Saúde Mental.
Territorialização pelo órgão gerenciador regional.

42. Avaliação da qualidade é boa, exceto para satisfação do usuário,
influenciada pelo tempo de espera.

43. Cuba
Médicos de Família e Enfermeiras.
99.7% da população é atendida por médicos familiares
Usuários por Médico: cerca de 1.000
Uma equipe por unidade (profissionais moram no 2o/3o andares).
Há consultas “noturnas”, mediante prévio acordo com as policlínicas
e comunidades.
MF ou enfermeira acompanham paciente nas interconsultas sempre
que necessário e apresentam o caso ao especialista,
especialmente áreas básicas.
População geograficamente determinada.
MinSap -anuario 2006 (BVS)

45. Obrigado!Obrigado!
Leonardo C M SavassiLeonardo C M Savassi
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