Fratura apos a queda 01

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Fratura apos a queda 01

  1. 1. - 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) - 25% quedas banais (principalmente em idosos) - 10% queda de altura e acidentes industrias - Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67% - Idade média – 37 anos
  2. 2. - 65% são decorrentes de trânsito (carros, motos e atropelamento) - 25% quedas da própria altura (principalmente em idosos) - 10% quedas de altura e acidentes industrias - Predomínio de pacientes do sexo masculino – 67% - Idade média – 37 anos Ref: Fraturas do anel pélvico: Estudo epidemiológico - 2004  Chueire/Carvalho Filho/Santos/Pockel
  3. 3. Burgess e Young - Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C Judet e Letournel - A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
  4. 4. Burgess e Young - Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C Judet e Letournel - A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
  5. 5. Burgess e Young - Compressão Lateral - Compressão Ântero-Posterior - Compressão Vertical (Cisalhamento) - Mecanismo Combinado Tile - Grupo A - Grupo B - Grupo C Judet e Letournel - A - asa ilíaco - B - ílieo com extensão sacro-ilíaca - C - trans-sacral - D - sacral unilateral - E - sacroiliaca - F - acetabular - G - ramo púbico - H - ísquio - I - sínfise
  6. 6.  LC – I compressão lateral ◦ Fratura sacral do lado do impacto  LC – II compressão lateral ◦ Fratura do ilíaco do lado do impacto  LC-III compressão lateral ◦ Associação dos tipos I ou II com abertura de sacro-ilíaca  AP-I compressão ântero-posterior ◦ Mínima abertura da sínfise e/ou da sacro- ilíaca anterior  AP-II compressão ântero-posterior ◦ Abertura clara da sínfise e da sacro-ilíaca anterior apenas  AP-III compressão ântero-posterior ◦ Abertura da sacro-ilíaca completa (incluindo posterior)  VS – cisalhamento vertical ◦ Qualquer padrão de fratura que possibilite a ascensão de hemipelve  CM – mecanismo combinado
  7. 7. A - Fraturas estáveis A1 : fraturas por avulsão A2 : fraturas estáveis da asa do ilíaco ou pouco deslocadas A2.1: isoladas da asa ilíaca A2.2: fraturas do anel sem ou com pouco deslocamento A2.3: lesões isoladas do anel anterior (4 pilares) A3 : fraturas transversas do cóccix e sacro A3.1: fratura do cóccix ou deslocamento sacro- coccígeo A3.2: fratura transversa do sacro não deslocada A3.3: fratura transversa do sacro deslocada B – fraturas parcialmente estáveis B1: lesão em livro aberta (rotacionalmente instável) B2: lesão por compressão lateral B2.1: lesão anterior e posterior ipsilateral B2.2: tipo contra-lateral (em alça de balde) B3: tipo bilateral C- fraturas instáveis C1: lesão unilateral C2: lesão bilateral, um lado B e outro C C3: lesão bilateral, ambas C
  8. 8.  A asa ilíaco  B ílieo com extensão sacro-ilíaca  C trans-sacral  D sacral unilateral  E sacroiliaca  F acetabular  G ramo púbico  H ísquio  I sínfise
  9. 9. As fraturas foram classificadas de acordo com Tile em: - estáveis, em 55% (fraturas do tipo A) - rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B) - rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C) A fratura mais frequentemente encontrada foi a dos ramos isquiopúbicos
  10. 10. ATLS ◦ A - vias aéreas – com preservação da coluna cervical ◦ B - respiração ◦ C - circulação – incluindo investigação de sangramentos de grande volume ◦ D - déficits ◦ E - exposição com controle da hipotermia
  11. 11. ATLS ◦ A - vias aéreas – com preservação da coluna cervical ◦ B - respiração ◦ C - circulação – incluindo investigação de sangramentos de grande volume ◦ D - déficits ◦ E - exposição com controle da hipotermia A morte decorrente do trauma ocorre em três momentos: Pico 1 - nos primeiros segundos ou minutos após o trauma; raramente o paciente é salvo Pico 2 - nos primeiros minutos até várias horas após o trauma; o ATLS visa este pico Pico 3 - nos vários dias ou semanas passados após o trauma; decorre de complicações na evolução do paciente Divide-se o socorro ao paciente politraumatizado em duas fases: Fase pré-hospitalar: esta requer entrosamento entre a equipe de socorro e o hospital contatado, além de bom senso de ambos para que não se protele a ida deste a um hospital que sabidamente tenha condições de atendê-lo Fase hospitalar: é a fase que efetivamente se inicia após a chegada do paciente no hospital. No entanto, estando o hospital previamente avisado da chegada do(s) paciente(s), este deverá se organizar para tornar prontamente disponíveis pessoal e equipamentos.
  12. 12. Principais parâmetros clínicos que devem ser examinados:  Déficit neurológico envolvendo o PLEXO LOMBOSSACRAL  Contusões, equimoses e abrasões na pelve, nos flancos e no períneo  Sangue no meato uretral/hematúria  Sangue dentro ou ao redor da reto (toque retal)  Feridas abertas na virilha, nádega e períneo  Comprimento desigual de algum dos membros ou rotação externa de uma extremidade  Mobilização anormal da pelve em ântero-posterior ou lateral compressão EIAS e crista ilíaca  Manobras de compressão de bacia e sacro-ilíaca: compressão látero-lateral, ântero- posterior, manobras de provocação da articulação sacro-ilíaca (Patrick-Fabere e Gaenslen)
  13. 13. EXAMES DE IMAGENS  Avaliação inicial: radiografia em AP da Pelve  Incidências adicionais: inlet e outlet, alar e obturatriz  A TC é imperativa em qualquer suspeita de fratura de bacia
  14. 14. As incidências oblíquas alar e obturatriz completam a série de radiografias e avaliam as asas dos ilíacos e os acetábulos apropriadamente
  15. 15. Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve. O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal.
  16. 16. Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve. O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal. O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada.
  17. 17. Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve. O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal. O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada. Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais.
  18. 18. Os procedimentos constam basicamente de métodos de estabilização óssea e diminuição do volume da pelve. O espaço retroperitoneal pode se estender desde o tronco até a fossa poplítea, e o volume sanguíneo que pode ser acumulado nesse espaço virtual, quando aberto e dissecado, supera a volemia normal. O fechamento da bacia através de fixação externa é a primeira medida a ser adotada. Caso essa primeira providência não surta efeito, podemos lançar mão de outros recursos. A embolização arterial pode ser conseguida com uma angiografia, porém é um recurso que muitas vezes não está disponível em muitos hospitais. Outra opção amplamente difundida na Europa e Estados Unidos da América, é a realização do tamponamento com compressas (pelvic packing), com colocação de conjuntos de compressas na região retropúbica e sacroilíacas, provisoriamente, para conter o sangramento de forma mecânica, na tentativa de restabelecer o controle hemodinâmico do paciente.
  19. 19.  Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.
  20. 20.  Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.  Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).
  21. 21.  Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.  Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).  Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.
  22. 22.  Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.  Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).  Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.  As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.
  23. 23.  Grupo A: raramente necessitam de fixação interna.  Grupo B: as lesões em “livro aberto acentuado” requerem fixação interna. Lesões por CL raramente necessitam de fixação interna (exceto: discrepância de MMII > 2cm ou deformidade em rotação interna).  Grupo C: maioria delas requerem redução aberta e fixação interna.  As fraturas dos ramos púbicos necessitarão de fixação interna se associados a lesão neurológica ou vascular, ou se estiverem totalmente desviadas ou irredutíveis.  Pacientes com traumas pélvicos posteriores necessitam ficar sobre tração óssea (supracondilar ou na TAT) para manter a redução posterior.
  24. 24. A fixação externa é o método de eleição para uso na emergência visando a compensação do paciente: 1- reduz o volume pélvico 2- limita a possibilidade de dissecção por volume do espaço retro-peritoneal e adjacências 3- acrescenta pouca agressão cirúrgica 4- rápida execução 5- permite a implementação de medidas complementares (outros procedimentos cirúrgicos, mobilizações, etc.) quando necessário
  25. 25.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  26. 26.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  27. 27.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  28. 28.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  29. 29.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  30. 30.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  31. 31.  Fechamento da pelve por lençol  Vestimenta Pneumática Antichoque (calça militar)  Embolização arterial  Clamp de Ganz  “Atadura pélvica”
  32. 32. Zonas anatômicas para classificação dos hematomas retroperitoneais e suas relações com os órgãos e vasos maiores. Zona I, central/medial Zona II, peri-renal/flancos Zona III, pélvicos (Modificado de Goins, 1997)
  33. 33.  a angiografia tem uma utilidade muito limitada já que se demostrou que o maior sangramento tem origem venosa Turan CH, Duben MA, Lecroy CM: Approach to the polytraumatized patient with musculoskeletal injuries. Journal American Academy Orthopaedic Surgery. 1999. 7: 154-165.
  34. 34. LESÕES VASCULARES PÉLVICAS Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial. É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso e as fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores. A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas a traumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
  35. 35. LESÕES VASCULARES PÉLVICAS Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial. É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . Em 15% dos pacientes que apresentam lesões arteriais sangrantes com fraturas pélvicas, a embolização por cateterismo arterial é altamente eficaz. Assim, os hematomas pélvicos isolados associados a um traumatismo contuso e as fraturas pélvicas não são explorados, a não ser quando existe uma indicação clara de lesão de um dos grandes ramos da aorta, conforme mostrada pela exsanguinação e pela evidência clínica de isquemia nas extremidades inferiores. A decisão de explorar o hematoma na pelve, produzido por feridas penetrantes é individualizada. As lesões associadas a traumatismos pélvicos penetrantes são comuns, incluindo reto, bexiga, útero, vagina e ureter. A exploração completa da área da lesão na pelve costuma ser necessária para tratar essas feridas (Mullins, 1986).
  36. 36. LESÕES VASCULARES PÉLVICAS Os hematomas pélvicos são angustiantes para o cirurgião. A experiência determina que, se a lesão foi causada por um traumatismo contuso, em geral as veias pélvicas são os vasos sangrantes. A hemorragia venosa pélvica é controlada mais facilmente por métodos incruentos e a descompressão do hematoma pélvico pode resultar em sangramento torrencial. É importante conhecer a anatomia das veias ilíacas internas, cujos ramos colaterais formam um plexo, onde uma laceração pode ter um efeito devastador, porque não há estruturas circunvizinhas que deem sustentação à tentativa de rafia; o tecido muscular é escasso e só há praticamente retroperitônio e pelve óssea . A arteriografia e embolização estão indicadas quando permanece a instabilidade hemodinâmica após a fixação externa da bacia.
  37. 37.  Uma grande quantidade de pacientes (54%) possuem outras lesões associadas: ◦ 15% pacientes necessitaram de laparotomia exploradora ◦ 2% destes apresentavam lesões em grandes vasos pélvicos ◦ 13% outros traumas abdominais variados ◦ 7% com trauma torácico ◦ 12% com traumatismo crânio-encefálico (TCE) ◦ 50% apresentavam outras fraturas associadas, sendo 18% destas, fraturas de acetábulo.  23% necessitaram de transfusão sanguínea nas primeiras 48 horas. Uma média de cinco unidades de sangue por paciente, variando de duas a dez unidades.  Segundo Biffl e Demetriades, lesões associadas com fraturas do anel pélvico: ◦ 63% lesões de tórax (contusão pulmonar, fratura de costela e hemo-pneumotórax) ◦ 50% teve fratura de outro osso longo ◦ 40% lesão de cabeça ou cérebro ◦ 40% lesão de órgão sólido (baço ou fígado) ◦ 25% algum tipo de fratura da coluna.
  38. 38. Como complicações imediatas foram encontradas:  síndrome compartimental em coxa  tromboses venosas profundas (TVP)  embolia pulmonar  neuropraxias do nervo ciático, femoral, obturatório, outros  óbitos  hemorragias pélvicas: lesões de artérias e veias  lesões da uretra e da bexiga  lesões de reto e vagina
  39. 39. Exemplos
  40. 40.  As fraturas da pelve são lesões relativamente raras, porém com capacidade de causar extrema instabilidade hemodinâmica e até a morte, visto que a taxa de mortalidade gira em torno de 10 a 15% lesões fechadas, e a até 50% nas expostas. O rápido diagnóstico, entendimento da lesão e tratamento adequado, são essenciais para a sobrevida dos pacientes e para o bom resultado funcional.

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