Tratamento da Tuberculose<br />UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS<br />RESIDÊNCIA EM ...
Introdução<br />Mycobacteriumtuberculosis<br />
Introdução<br />Doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos. <br />Tratamento adequado é o meio para ...
Bases Bacteriológicas<br />Características do M. tuberculosis, importantes para entender o tratamento quimioterápico: <br ...
Aerobiose Estrita<br />Necessidade de oxigênio para seu metabolismo.<br />Mácrofagos: meio ácido, pouco oxigenado  cresci...
Aerobiose Estrita<br />Com a liquefação do cáseo e o esvaziamento da lesão, o bacilo encontra na parede da cavidade condiç...
Medicações e a Aerobiose<br />Interior dos macrófagos  Rifampicina (R), Pirazinamida (P) e Etambutol (E).<br />Difundem n...
Multiplicação Lenta<br />O bacilo desloca de forma prioritária seu metabolismo para a construção da cápsula, em detrimento...
Alta proporção de mutantes resistentes<br />A quimioterapia moderna para TB, corretamente prescrita e administrada, cura 9...
Alta proporção de mutantes resistentes<br />Extremamente raros para a rifampicina (1 em cada 10 milhões).<br />Menos raros...
Esta resistência natural aos  medicamentos se deve a mutações genéticas e existem previamente nas populações bacilares, an...
Alta proporção de mutantes resistentes<br />
Grau de Efetividade<br />
Fases do Tratamento<br />
Medicações disponíveis<br />
Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentos<br />A biodisponibilidade está relacionada à concentração ...
Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentos<br /> A R, a H e a Z, têm maior excreção hepática e menor ...
Tratamento da Tuberculose<br />O Programa Nacional de Controle da Tuberculose publicou nota técnica informando as mudanças...
Tratamento da Tuberculose<br />Introdução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros...
Tratamento da Tuberculose<br />Introdução da apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) p...
Tratamento da Tuberculose<br />Espera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o a...
Tratamento da Tuberculose<br />As vantagens da mudança da apresentação dos fármacos são:<br />Maior conforto do paciente, ...
Tratamento da Tuberculose<br />
Tratamento da Tuberculose<br />
Tratamento da Tuberculose<br />Recomenda‐se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para tod...
Tratamento da Tuberculose<br />
Tratamento da Tuberculose<br />Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti‐TB: <br...
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Tratamento da tuberculose

  1. 1. Tratamento da Tuberculose<br />UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ<br />HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS<br />RESIDÊNCIA EM CLÍNICA MÉDICA<br />FLÁVIA MATOS<br />R2 DE CLÍNICA MÉDICA<br />
  2. 2. Introdução<br />Mycobacteriumtuberculosis<br />
  3. 3. Introdução<br />Doença grave, porém curável em praticamente 100% dos casos novos. <br />Tratamento adequado é o meio para evitar a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência às drogas, assegurando a cura do paciente. <br />Dessa forma, se reduz as fontes de infecção e o impacto da doença na comunidade.<br />
  4. 4. Bases Bacteriológicas<br />Características do M. tuberculosis, importantes para entender o tratamento quimioterápico: <br />Aerobiose estrita.<br />Multiplicação lenta.<br />Alta proporção de mutantes resistentes.<br />
  5. 5. Aerobiose Estrita<br />Necessidade de oxigênio para seu metabolismo.<br />Mácrofagos: meio ácido, pouco oxigenado  crescimento lento.<br />Lesões Caseosas/fechadas  pH ácido ou neutro necessita acumular O2 proveniente do metabolismo tecidual.  Crescimento intermitente  Persistentes  RECAÍDAS/RECIDIVAS.<br />
  6. 6. Aerobiose Estrita<br />Com a liquefação do cáseo e o esvaziamento da lesão, o bacilo encontra na parede da cavidade condições ideais para sua multiplicação, tanto pela boa oferta de oxigênio e pelo pH neutro como pela presença de substâncias nutrientes, desenvolvendo então um crescimento rápido. <br />Nestas lesões, formam-se grandes populações bacilares que, se tratadas inadequadamente, resultam na falência do tratamento pelo aparecimento de "bacilos resistentes" .<br />
  7. 7. Medicações e a Aerobiose<br />Interior dos macrófagos  Rifampicina (R), Pirazinamida (P) e Etambutol (E).<br />Difundem no meio intracelular e atuam em pH ácido.<br />Lesões fechadas  a mais efetiva e de maior rapidez de ação é a R, sendo a atuação da isoniazida (H) mais lenta e demorada.<br />Na parede cavitária, as ações da rifampicina, da isoniazida e da estreptomicina (S), que só age em pH neutro, são boas .<br />
  8. 8.
  9. 9.
  10. 10. Multiplicação Lenta<br />O bacilo desloca de forma prioritária seu metabolismo para a construção da cápsula, em detrimento da própria construção proteica celular, apresentando uma contradição entre conteúdo (citoplasma) e continente (cápsula), tornando lenta sua divisão celular. <br />Por encontrar dificuldades de penetração através da cápsula, os medicamentos só agem durante o metabolismo ativo, ou seja, momento da divisão bacilar. <br />Quanto mais lento o metabolismo, mais demorada será a atividade medicamentosa. <br />No estado de infecção, sem doença e sem atividade bacilar, os medicamentos nãoapresentam atividade. Esta característica do bacilo determina uma evolução crônica para a doença e exige um tempo maior de tratamento .<br />
  11. 11. Alta proporção de mutantes resistentes<br />A quimioterapia moderna para TB, corretamente prescrita e administrada, cura 98 a 99% dos casos nunca tratados, e com cepa sensível a todos os medicamentos.<br />O M. tuberculosis apresenta uma freqüência de mutantes naturalmente resistentes às drogas, variável de acordo com cada uma delas. <br />
  12. 12. Alta proporção de mutantes resistentes<br />Extremamente raros para a rifampicina (1 em cada 10 milhões).<br />Menos raros para o etambutol, a isoniazida e a estreptomicina (1 em cada 100 ou 10 mil).<br />Mais freqüentes para a etionamida (Et) e a pirazinamida (Z) (1 em cada mil).<br />
  13. 13. Esta resistência natural aos medicamentos se deve a mutações genéticas e existem previamente nas populações bacilares, antes mesmo da exposição a eles (resistência primária)<br />Tratamentos irregulares, interrompidos antes de uma completa esterilização dos germes (abandono) ou com doses inadequadas, condicionam o aparecimento de cepas resistentes aos medicamentos (resistência pós-primária).<br />Alta proporção de mutantes resistentes<br />
  14. 14. Alta proporção de mutantes resistentes<br />
  15. 15. Grau de Efetividade<br />
  16. 16. Fases do Tratamento<br />
  17. 17. Medicações disponíveis<br />
  18. 18. Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentos<br />A biodisponibilidade está relacionada à concentração sérica do metabólito ativo dos medicamentos capaz de atuar sobre os bacilos, podendo ser definida pela concentração mínima inibitória (MIC) ou pela concentração mínima bactericida (BIC). <br />A segurança do medicamento se estabelece pela relação entre a dose usual e a dose tóxica. <br />As de melhor biodisponibilidade e as mais seguras são a R e a H.<br />Com exceção da S, praticamente todos os medicamentos empregados na tuberculose são metabolizados no fígado, porém variam quanto à excreção.<br />
  19. 19. Ritmo circadiano, multiplicação bacilar e ação dos medicamentos<br /> A R, a H e a Z, têm maior excreção hepática e menor renal. <br />Já a S é de exclusiva excreção renal e o E é quase totalmente excretado pelos rins.<br />Acresce ainda que estudos de farmacocinética da rifampicina revelaram que sua absorção diminui substantivamente com a ingestão concomitante de alimentos e se altera com o uso de antiácidos, levando à menor concentração sérica. <br />
  20. 20. Tratamento da Tuberculose<br />O Programa Nacional de Controle da Tuberculose publicou nota técnica informando as mudanças no tratamento da tuberculose a partir de 01 de março de 2010.<br />Essas mudanças aplicar-se-ão aos indivíduos com 10 anos ou mais (adolescentes e adultos).<br />
  21. 21. Tratamento da Tuberculose<br />Introdução do etambutol como quarto fármaco na fase intensiva de tratamento (dois primeiros meses) do esquema básico.<br />JUSTIFICATIVA:<br />constatação do aumento da resistência primária à isoniazida (de 4,4 para 6,0%) e a resistência primária à isoniazida associada à rifampicina (de 1,1 para 1,4%),<br />
  22. 22. Tratamento da Tuberculose<br />Introdução da apresentação em comprimidos com dose fixa combinada dos 4 fármacos (4 em 1) para a fase intensiva do tratamento. <br />Os comprimidos são formulados com doses reduzidas de Isoniazida e Pirazinamida em relação às atualmente utilizadas no Brasil.<br />
  23. 23. Tratamento da Tuberculose<br />Espera-se com a introdução de um quarto fármaco aumentar o sucesso terapêutico e evitar o aumento da multirresistência(resistência a Rifampicina + Isoniazida).<br />
  24. 24. Tratamento da Tuberculose<br />As vantagens da mudança da apresentação dos fármacos são:<br />Maior conforto do paciente, <br />Redução do número de comprimidos a serem ingeridos; <br />Impossibilidade de tomada isolada de fármacos.<br />Simplificação da gestão farmacêutica em todos os níveis.<br />
  25. 25. Tratamento da Tuberculose<br />
  26. 26. Tratamento da Tuberculose<br />
  27. 27. Tratamento da Tuberculose<br />Recomenda‐se a solicitação de cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos com baciloscopia positiva ao final do segundo mês de tratamento. <br />De acordo com o resultado do TS será identificada a possível resistência aos fármacos e mudança do esquema será avaliada na unidade de referência. <br />Até o retorno e avaliação do TS deverá ser mantido o esquema inicial.<br />
  28. 28. Tratamento da Tuberculose<br />
  29. 29. Tratamento da Tuberculose<br />Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteróide ao esquema anti‐TB: <br />prednisona oral (1 ‐2 mg/kg /dia) por quatro semanas ou dexametasonaintra‐venosonos casos graves (0.3 a 0.4 mg/kg /dia), por 4‐8 semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subseqüentes.<br />

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