caso clinico

1. DISCUSSÃO CASO CLÍNICO

2. IDENTIFICAÇÃO
 M.I.P.S., sexo feminino, 57 anos, natural e
procedente de Ribeirão Preto, católica, ensino
fundamental completo, promotora de eventos,
casada.
 Queixa principal: dor abdominal há 1 semana.

3.  História da moléstia atual:
Paciente apresentando dor abdominal e defesa há
+ ou – 1 semana com piora nos últimos 2 dias,
associado a náuseas, vômito. A dor se apresentava
em abdômen superior, de forte intensidade, do tipo
em cólica. Refere também quadro progressivo de
diminuição da eliminação de flatos e de fezes nos
quatro dias anteriores a consulta. Cita que
procurou atendimento no dia anterior sendo
medicada com buscopan®, dramin®, e fluoratil®; e
como os sintomas se acentuaram, novamente foi
em busca de assistência médica. Paciente quando
questionada, afirma ter quadros semelhantes, de
menor intensidade, desde a última cirurgia, em
maio de 2012, contra aderências intestinais. Negou
febre, dispneia, icterícia e perda de peso.

4.  Antecedentes Pessoais:
DM, HAS e hipotireoidismo em tratamento.
Medicação em uso: Metformina 850 mg 0-1-1,
Enalapril 10 mg 1-0-0, puran 50mg 1-0-0. Fumante
por 20 anos, tendo parado há 10 anos. Possui
alergia a ovo e camarão. Cirurgias prévias:
apendicectomia, 2 cesáreas, ooforectomia bilateral,
bariátrica, laparotomia exploradora e adesiólise.

5.  Antecedentes Familiares:
Mãe com HAS; pai HAS e DM, falecido com
aneurisma intestinal; um irmão falecido por Ca
intestino, outro por Ca de pâncreas, e duas irmãs
com DM, HAS e diverticulite.

6.  Exame Físico:
BEG, corada, hidratada, a.a.a., eupneica, consciente
e orientada.
ACV: 2 BNFR s/ sopro FC:85bpm
AR: MV+ simétrico bilateralmente s/ RA
Abd: globoso, distendido, hipertimpânico, RH +
hipoativos, DB (+?)
Proctológico: presença de hemorroidas às 11 horas,
ausência de trauma
Toque: esfíncter normotenso, ausência de sangue,
em dedo de luva.

7.  Diagnóstico sindrômico:
Dor abdominal
Náuseas e vômitos
Alteração do hábito intestinal

8.  Hipótese(s) diagnóstica(s)?????

9.  Quais exames solicitar?(Laboratoriais, Imagem)
 Qual a conduta?

10.  Conduta:
02/10
Exames laboratoriais
Internação
CT abdômen

11. Data 2/10/2012 7/10/2012
Hm 4,56 4,72
Hb 13,5 14,3
Ht 41,3 42,7
Leuc 9,66 6,88
Segt 66,1 61
Linf 22,7 26,7
Mon 4,6 4,9
Eos 5,4 5,6
Basof 1,1 1,8
Pqt 308000 301000
PCR 15,8
Uréia 20
Sódio 137 137
Creatinina 0,7
Potássio 4,5 4,2
TTPA 21.6
TP 10.3
INR 0.91
Glic 120.9
Data 2/10/2012
pH 7,403
pO2 112,4
Sat O2 98,2
pCO2 28,2
HCO3 17,2
CO2T 18,1
BE -7,6

12.  TC abdômen superior: quadro tomográfico do
abdômen total compatível com hérnia da parede
abdominal com sinais sugestivos de alças
intestinais aderidas; discreta hepatomegalia
inespecífica.(02/10/12)
 US abdômen: esteatose hepática moderada (Grau
II)(05/10/12)

13. Evoluiu com...
 (03/10) dores em flanco esquerdo e hipocôndrio
direito, distensão abdominal, empachamento, ...
 (04/10) redução da distensão abdominal e da dor
em cólica... Solicitado US Abdômen e parede
abdominal
 (05/10) negou eliminação de flatos, RH (-)...
 (06/10) evacuação e eliminação de flatos (+)...
Prescrito enteroclisma
 (07/10) quadro de diarréia, durante a noite, sem
sangue ou pus, antecedida por dor tipo cólica em
baixo ventre de forte intensidade e curta duração.
Eliminação de flatos(+)

14.  (08/10) novo episódio de diarréia... Retirada de
SNG, introdução de dieta branda
 (09/10) hábito intestinal preservado, RH(+), sem
demais queixas... Alta hospitalar

15. OBRIGADO!