Ler

202 visualizações

Publicada em

0 comentários
0 gostaram
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

  • Seja a primeira pessoa a gostar disto

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
202
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
3
Comentários
0
Gostaram
0
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide

Ler

  1. 1. ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT: CONGRESSO BRASILEIRO DE PERÍCIAS MÉDICAS 2008 ATUALIZAÇÃO EM LER/DORT: NEXO CAUSAL E INCAPACIDADE GILBERTO ARCHERO AMARAL 2.O VICE-PRESIDENTE REGIONAL DE SÃO PAULO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE PERÍCIAS MÉDICAS
  2. 2. CONCEITOS E DEFINIÇÕES • LER/DORT NÃO É DIAGNÓSTICO E NEM DOENÇA (Couto, 1998) • SÍNDROME QUE ENGLOBA OUTRAS SÍNDROMES? - IN 98 DO INSSSÍNDROMES? - IN 98 DO INSS • ABERTURA DE CAT NA SUSPEITA DE DIAGNÓSTICO (?), SOMENTE POR RELATO DE SINTOMAS – IN 98 INSS • CAT X CONFISSÃO DE NEXO CAUSAL – AÇÕES JUDICIAIS • NEXO CAUSAL SEM VISTORIA - NR 7 E INSS RESOLUÇÕES DO CREMESP/CFM
  3. 3. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • TESE DO PROF. DR. HUDSON DE• TESE DO PROF. DR. HUDSON DE ARAÚJO COUTO 2000
  4. 4. MODELO SIMPLIFICADO DE ORIGEM DAS LER/DORT FATORES: • PESSOAIS • DE CONTEXTO • ORGANIZACIONAIS • PSICOSSOCIAIS ORGANISMO TENSOTENSÃO PRESENÇA DEAUSÊNCIA DE FATORES BIOMECÂNICOS LESÕES OSTEOMUSCULARES PRESENÇA DE FATORES BIOMECÂNICOS FADIGA, STRESS, QUEDA DE RENDIMENTO, OUTRAS FORMAS DE ADOECIMENTO
  5. 5. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • “Acompanhado agora no Modelo proposto, verifica-se estar o organismo tenso fragilizado, pelos motivos antes citados. Conforme já exposto, na inexistência dosConforme já exposto, na inexistência dos fatores biomecânicos, o indivíduo poderá desenvolver fadiga, estresse, outras formas de adoecimento e queda no rendimento.” Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Húdson de Araújo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000.
  6. 6. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • “Na existência, no entanto, de um ou mais dos fatores biomecânicos citados, o mesmo poderá desenvolver LER/DORT numpoderá desenvolver LER/DORT num modelo em que se privilegia a fragilização e a interação com a realidade social em relação às LER/DORT.” Novas Perspectivas na Abordagem Preventiva das LER/DORT, Húdson de Araújo Couto, Editora ERGO Belo Horizonte, 2000
  7. 7. MODELO DE FISIOPATOLOGIA CONCEITOS DE: • ESPECIFICIDADE POR REGIÃO• ESPECIFICIDADE POR REGIÃO • INTENSIDADE • FREQÜÊNCIA • SUPERPOSIÇÃO DOS FATORES BIOMECÂNICOS
  8. 8. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • REPETITIVIDADE • FORÇA MUSCULAR • POSTURA• POSTURA • VIBRAÇÃO • COMPRESSÃO MECÂNICA • AUSÊNCIA DE PAUSAS Couto, 1998
  9. 9. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Repetitividade • Ciclos de 30 seg ou menos ou com um mesmo elemento de trabalho ocupando tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta mesmo elemento de trabalho ocupando tempo > 50% do tempo total do ciclo = alta repetitividade (Silverstein, 1985) • Tarefas desenvolvidas durante partes do dia e não durante toda a jornada não ocasionariam lesões (Kilbom, 1994)
  10. 10. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • Mais do que 25 a 30 movimentos por minuto ou mais do que 12.000 toques por hora no teclado = alta repetitividade (Kilbom, 1994) • Menos do que 30 “ações técnicas” por minuto, na ausência de outros fatores biomecânicos e tempo suficiente para recuperação das estruturas não constitui alta repetitividade (Colombini e Occhipinti, 1996)
  11. 11. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • Força excessiva de preensão: baixa: < 4Kgf alta: > 6Kgfalta: > 6Kgf (Silverstein, 1985) • Força de carregamento de pesos excessiva com os membros superiores: > 23 quilos (NIOSH, apud Couto, 1995)
  12. 12. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Posturas: “Ocasionam desde impacto de estruturas duras contra estrutura moles (como no casoduras contra estrutura moles (como no caso do ombro), fadiga por contração muscular estática (como no caso do pescoço) e ,até mesmo, compressão de nervos (como no caso do punho).” Couto, 2000
  13. 13. MODELO DE FISIOPATOLOGIA 10 Posturas críticas dos membros superiores: • Estáticas em geral (Hagberg, 1995, considera como fator biomecânico à parte, dada a sua importância)fator biomecânico à parte, dada a sua importância) • Pescoço excessivamente estendido ou fletido • Braços suspensos por muito tempo, abduzidos ou em elevação • Antebraço em sustentação sem apoio • Punho em flexão, extensão ou desvio ulnar Couto, 2000
  14. 14. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Quanto à flexão do pescoço, o livro Ergonomia Aplicada ao Trabalho, de Húdson de Araújo Couto, editado pela Ergo Editora, em Belo Horizonte, em 1995, no seu volume I, páginas 260, 262 e 314, afirma que foram feitos trabalhos científicos em que se descobriu que quanto maior o esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividadeo esforço muscular, maior a fadiga, maior é a atividade eletromiográfica, e maior é a pressão intradiscal nos discos intervertebrais. Usando eletromiografia de superfície, foram os pesquisadores verificando em quais ângulos se obteria pequena pressão nos discos intervertebrais e baixa atividade eletromiográfica, chegando-se à conclusão de que o ângulo de conforto visual está em 32 a 44º, e que o maior conforto é observado a 37º com a horizontal, sendo que este conforto está relacionado às dorsalgias.
  15. 15. MODELO DE FISIOPATOLOGIA Conforme o livro Medicina Laboral y Ambiental, de Joseph Ladou, editado em 1.999, pela Editora Manual Moderno, México, D.F., na página 71, devem ser evitadas as posturas em flexão extrema ou extensão extrema do pescoço, devendo o ângulo de visão permanecer entre 0º e 37º com a horizontal, noângulo de visão permanecer entre 0º e 37º com a horizontal, no sentido de flexão do pescoço, sendo deletérias para a coluna cervical principalmente as atividades em que haja extensão do pescoço, sendo a flexão benéfica, contanto que não exagerada. Também os movimentos bruscos, rápidos e repetitivos de cabeça devem ser evitados nas fases agudas de dor e no início do tratamento.
  16. 16. MODELO DE FISIOPATOLOGIA VIBRAÇÕES: • 8 A 100 Hz, DE CORPO INTEIRO, COM ALTA ACELERAÇÃOACELERAÇÃO • ALTA FREQÜÊNCIA – 600 A 800 Hz, LOCALIZADAS Couto, 1995, 1998, 2000 e 2003
  17. 17. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: • RITMO LOMBO-PÉLVICO• RITMO LOMBO-PÉLVICO • COMPRESSÕES DE DISCOS LOMBARES
  18. 18. MODELO DE FISIOPATOLOGIA O Prof. Dr. Húdson de Araújo Couto, no livro Patologia do Trabalho, 2ª Edição Revista e Ampliada, Editora Atheneu, 2003, afirma que os fatores de risco ergonômico para lesões discais são os que podem provocar uma compressão de 3.400 N sobre os discos das vértebras lombares e, para rompê-los,N sobre os discos das vértebras lombares e, para rompê-los, valores de carga de compressão superiores a 6.400 N, que são capazes de provocar microtraumas ou mesmo ruptura de disco (Evans e Lissner, 1959), (Sonoda, 1962), (Evans e Lissner, 1965), (Chafin e Park, 1973), (Anderson, 1983), (Waters e cols., 1993), (Chafin, Anderson & Martin, 2001). Tal esforço, conforme o NIOSH, ocorre quando se fazem esforços de carregar pesos acima de 23 kg com ambos os braços de forma repetitiva.
  19. 19. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: Também se fazem quando ocorre o que se chama de ritmo lombo-pélvico (Couto,chama de ritmo lombo-pélvico (Couto, 2003) e (Mendes, 2003), definido como sendo a movimentação de flexão anterior seguida de extensão da coluna lombar, de forma repetitiva.
  20. 20. MODELO DE FISIOPATOLOGIA COLUNA LOMBAR: • TRABALHO SENTADO COM O CORPO• TRABALHO SENTADO COM O CORPO FLETIDO • POSTURA VICIOSA EM FLEXÃO LATERAL SUSTENTADA DO TRONCO COUTO e MENDES, 2003
  21. 21. MODELO DE FISIOPATOLOGIA FATORES BIOMECÂNICOS SÃO ESPECÍFICOS POR REGIÃO ANATÔMICA PESCOÇO, PESCOÇO E OMBROS: “fortes evidências (+++)” de relação causal com posturas e “evidências convincentes (++)” para relação isolada com força ou repetição (NIOSH - Bernard, 1997 e 2000) (Couto, 2003) e (Mendes, 2003)
  22. 22. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • OMBROS: “evidências convincentes (++)” para relação isolada com postura ou repetição • COTOVELOS “fortes evidências (+++)” de relação causal com a exposição combinada a repetição,força e postura e “evidências convincentes (++)” para relação isolada com força
  23. 23. MODELO DE FISIOPATOLOGIA • MÃO E PUNHO: “fortes evidências (+++)” de relação causal“fortes evidências (+++)” de relação causal com a exposição combinada a repetição, força, posturas e vibrações e “evidências convincentes (++)” para relação isolada com força, repetição ou vibrações
  24. 24. MODELO DE FISIOPATOLOGIA INTENSIDADE E FREQÜÊNCIA (DOSE): “Deve-se dizer inicialmente ter o ser humano capacidade de fazer movimentos com suas juntas, e não é pelo simples fato de se encontrar alguma flexão do braço acima do nível dosde se encontrar alguma flexão do braço acima do nível dos ombros ou abdução dos ombros ou mesmo flexão, extensão ou desvio ulnar do punho no ciclo de trabalho, que se irá caracterizar o risco. Ele será caracterizado pela freqüência desse tipo de ação (repetitividade) ou pela manutenção da mesma (esforço estático). ... A maioria dos autores usa o termo estático para contrações que durem mais de 30 a 60 segundos. ” Couto, 2000
  25. 25. MODELO DE FISIOPATOLOGIA SUPERPOSIÇÃO DE FATORES: • ARMSTRONG, 1984, SILVERSTEIN, 1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e1985, PUTZ-ANDERSON, 1991 e BERNARD, 1997 Revisão evidenciou a potencialização por interação entre os diferentes fatores quando de sua concomitância, de forma que, quanto maior o número de fatores, maior a incidência e a precocidade das lesões.
  26. 26. MODELO DE FISIOPATOLOGIA AUSÊNCIA DE PAUSAS PARA RECUPERAÇÃO DOS TECIDOS: • ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO • RODÍZIOS • PAUSAS FORMAIS • MICROPAUSAS (Couto, 2006)
  27. 27. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL • SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO – SLATER, PHALEN, NATHAN, HADLER E KATZ AFIRMAM AUSÊNCIA DE CORRELAÇÃO NOS ESTUDOS COM REPETITIVIDADE E USO DAS MÃOS; E QUE ESSA SÍNDROME NÃO TEM ORIGEM NO TRABALHO MANUAL – COUTO AFIRMA PODER SER RELACIONADA AO TRABALHO • DUPUYTREN – ESPESSAMENTO E RETRAÇÃO DA FASCIA PALMAR• DUPUYTREN – ESPESSAMENTO E RETRAÇÃO DA FASCIA PALMAR POR VIBRAÇÕES LOCALIZADAS DE ALTA FREQÜÊNCIA E COMPRESSÃO DA PALMA DA MÃO • DOENÇA DE KÖHLER – NECROSE DE ESCAFÓIDE POR VIBRAÇÃO LOCALIZADA DE ALTA FREQÜÊNCIA • SÍNDROME DO ESCAFOCAPITATO – NECROSE DO ESCAFÓIDE PÓS- FRATURA DO CAPITATO • DOENÇA DE PREISER - NECROSE DO ESCAFÓIDE SEM FRATURA • DOENÇA DE KIENBÖCK – NECROSE DO SEMILUNAR ASSOCIADA A VIBRAÇÕES DE ALTA FREQÜÊNCIA LOCALIZADAS
  28. 28. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL • De acordo com Robert R. Slater Jr, in Carpal Tunnel Syndrome: Current Concepts, Journal of South Orthopaedic Association, 8(3), 1999, “...a etiologia ocupacional e a teoria da sobrecarga funcional do punho, relacionada ao trabalho, nafuncional do punho, relacionada ao trabalho, na Síndrome do Túnel do Carpo são altamente controversas. Muitos autores relacionaram a síndrome com fatores ocupacionais e trabalho manual pesado, porém, outras escolas científicas afirmam que a Síndrome do Túnel do Carpo não é de etiologia ocupacional.
  29. 29. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL • Partilham dessa mesma tese Phalen e Nathan, grandes estudiosos da patologia. Nathan e colaboradores in Occupational as a risk factor for impaired sensory conduction of the median nerve at the carpal tunnel, British Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluíram,Journal of Hand Surgery, 13:167-170, 1988, concluíram, em seus estudos, que grande número de trabalhadores da indústria não evidenciaram nem prevalência e nem correlação consistentes entre Síndrome do Túnel do Carpo e o tipo de trabalho que executavam, o nível de atividade manual realizada, duração do contrato de trabalho, ou atividade uni ou bimanual.”.
  30. 30. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL • Katz e colaboradores, in Maine Carpal Tunnel Study: Nonoperative Therapy for Carpal Tunnel Syndrome in a Community Based Coohort, American Journal of Hand Surgery, 23:697-710, 1998, demonstraram que pacientes com síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertoscom síndrome do túnel do carpo e que estavam cobertos pelo seguro de acidentes do trabalho respondiam mal ao tratamento padrão, quando comparados com os pacientes não cobertos pelo seguro, evidenciando que quando envolvidos interesses pecuniários provenientes de indenizações, os pacientes não respondiam bem ao tratamento.”.
  31. 31. PATOLOGIAS DE NEXO CAUSAL DISCUTÍVEL • Hadler, in Occupational Musculoskeletal Disorders, Editora Limpcott, Williams & Wilkins, Philadelphia, Segunda Edição, 1999, afirma, às folhas 291 de sua obra, que “A Síndrome do Túnel do Carpo não é uma Lesão por Esforçosdo Carpo não é uma Lesão por Esforços Repetitivos”. Prossegue, o mesmo autor, às folhas 297 que “nos múltiplos estudos de casos e controles e estudos longitudinais, referentes à influência do uso das mãos no desencadeamento da síndrome do túnel do carpo, não se evidencia o risco da eclosão da patologia”. • Lembrar que a compressão do nervo mediano por ferramentas pode resultar na S. do Túnel do Carpo, assim como a tenossinovite dos flexores do punho também pode resultar na compressão do nervo mediano e conseqüentemente na S. do Túnel do Carpo.
  32. 32. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • 1) ANAMNESE • 2) EXAME FÍSICO• 2) EXAME FÍSICO • 3) EXAMES SUBSIDIÁRIOS • 4) VISTORIA DE LOCAL DE TRABALHO
  33. 33. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • Após a anamnese e o exame físico, são formuladas hipóteses diagnósticas bemformuladas hipóteses diagnósticas bem constituídas: os diagnósticos anatômico, funcional e etiológico, que poderão ser confirmados através de exames laboratoriais adequados.
  34. 34. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • O livro Semiotécnica da Observação Clínica, de autoria do Prof. José Ramos Júnior, Professor Titular de Clínica Propedêutica Médica da Faculdade de Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introdução,Medicina de Sorocaba da PUCSP, na sua introdução, de autoria do Prof. José Ramos Júnior, página XI, versa que: • “Os objetivos da observação clínica são os DIAGNÓSTICOS e PROGNÓSTICOS para a consecução adequada do PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO.”
  35. 35. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • Na especialidade médica Medicina do Trabalho, além do acima exposto, no caso das LER/DORT deve o profissional médico obrigatoriamente realizar uma análise da recomposição do processo de trabalho (principalmente, a maneira como ele se organiza, e o(principalmente, a maneira como ele se organiza, e o conteúdo das tarefas), do ambiente de trabalho (importando o mobiliário, equipamentos e ferramentas, fundamentalmente, no posto de trabalho), e complementando essa análise, pode ser utilizada a propedêutica armada, que são os exames subsidiários (Mendes, 1.995).
  36. 36. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • O Art. 119 do Código de Ética Médica versa que o médico perito não pode assinar laudos de verificação médico-legallaudos de verificação médico-legal correspondentes a exames dos quais não tenha participado pessoalmente.
  37. 37. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • A Resolução do Conselho Federal de Medicina 1488/98 determina que: • “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quandoclínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: • A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; • O estudo do local de trabalho; • O estudo da organização do trabalho;...”
  38. 38. PROCESSO INVESTIGATIVO E DIAGNÓSTICO • O Decreto Presidencial 3048/99, ao qual se agregaram os Protocolos de Procedimentos Periciais do Anexo II, que ainda versam que o exame clínico, físico e mental, e os exames complementares é que devem ser feitos “quando necessários”, e que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamentee que a vistoria de local de trabalho deve ser obrigatoriamente considerada em todos os casos, e não de forma eventual, conforme segue abaixo: • “De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, ... • O estudo do local de trabalho; • O estudo da organização do trabalho;...”
  39. 39. AVALIAÇÃO DE NEXO CAUSAL ÍNDICE TOR-TOM • CHECK-LISTS – DÉCADAS DE 80 E 90 • TEMPOS E MÉTODOS - 2006• TEMPOS E MÉTODOS - 2006 • DEFINIÇÃO DE TOR • DEFINIÇÃO DE TOM • QUANDO TOR < TOM NÃO HÁ RISCO DE LER/DORT Couto, 2006
  40. 40. AVALIAÇÃO DE NEXO CAUSAL CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING De conformidade com os PROTOCOLOS DE PROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DEPROCEDIMENTOS PERICIAIS DO INSS, DE ACORDO COM O ANEXO II DO DECRETO 3048/99 do MPrev, existem três categorias de doenças, segundo a classificação proposta por Schilling: • Grupo I: Doenças em que o Trabalho é causa necessária, tipificadas pelas "doenças profissionais", strictu sensu, e pelas intoxicações profissionais agudas.
  41. 41. CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING • Grupo II: Doenças em que o Trabalho pode ser um fator de risco, contributivo, mas não necessário, exemplificadas por todas as doenças "comuns", mais freqüentes ou mais precoces emmais freqüentes ou mais precoces em determinados grupos ocupacionais, e que, portanto, o nexo causal é de natureza eminentemente epidemiológica. A Hipertensão Arterial e as Neoplasias Malignas (Cânceres), em determinados grupos ocupacionais ou profissões constituem exemplo típico.
  42. 42. CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING • Grupo III: Doenças em que o Trabalho é provocador de um distúrbio latente, ou agravador de doença já estabelecida ouagravador de doença já estabelecida ou preexistente, ou seja, concausa, tipificadas pelas doenças alérgicas de pele e respiratórias e pelos distúrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou profissões.
  43. 43. CLASSIFICAÇÃO DE SCHILLING • TEORIA DAS CONCAUSAS • DOENÇAS NÃO RELACIONADAS AO• DOENÇAS NÃO RELACIONADAS AO TRABALHO NA SUA ETIOLOGIA PRIMÁRIA PODEM TER RECIDIVAS, REAGUDIZAÇÕES OU SEREM AGRAVADAS DEVIDO AO TRABALHO
  44. 44. CRITÉRIOS PERICIAIS DE AVALIAÇÃO DE INCAPACIDADEINCAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORT
  45. 45. QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE Alegação comum do Advogado do Autor na Justiça do Trabalho: O Autor adquiriu tal patologia e teve sua capacidade laboral reduzida. Solicita pensão mensal vitalícia em percentual correspondente ao de redução de capacidade laborativa a ser apurado por perícia médica.
  46. 46. QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE QUESITO COMUM FEITO AO PERITO NA JUSTIÇA DO TRABALHO Houve perda de capacidade laborativa?Houve perda de capacidade laborativa? Queira o Sr. Perito esclarecer qual foi o percentual de redução de capacidade laborativa do Requerente.
  47. 47. QUANTIFICAÇÃO DE INCAPACIDADE NÃO EXISTE FORMA CIENTÍFICA DENÃO EXISTE FORMA CIENTÍFICA DE SE QUANTIFICAR PERDA DE CAPACIDADE LABORATIVA.
  48. 48. TABELAS SUSEP • Conforme a CIRCULAR SUSEP No 15, de 27 (vinte e sete) de fevereiro de 1978 (mil novecentos e setenta e oito) que aprova a Consolidação das Disposições Aplicáveis aos Seguros de Acidentes Pessoais,aos Seguros de Acidentes Pessoais, publicada no Diário Oficial da União de 9 (nove) de março de 1978 (mil novecentos e setenta e oito), em seu sub-itens 5.2.1 e 5.2.2, tem-se que “Como INVALIDEZ PERMANENTE, entende-se a perda ou impotência funcional definitiva, total ou parcial, de um membro ou órgão.
  49. 49. TABELAS SUSEP • No caso de perda parcial, ficando reduzidas as funções do membro ou órgão lesado, mas não abolidas porórgão lesado, mas não abolidas por completo, a indenização será calculada pela aplicação da porcentagem de redução funcional apresentada pelo membro ou órgão atingido, à porcentagem de redução prevista na tabela para perda total do membro, órgão ou parte atingida".
  50. 50. TABELAS SUSEP • No sub-item 5.2.3 da já citada circular, encontra-se consignado que "Em todos os casos de invalidez parcial não especificadoscasos de invalidez parcial não especificados na tabela, a indenização será estabelecida tomando-se por base a diminuição permanente da capacidade física do segurado, independente da sua profissão". (destaques nossos)
  51. 51. TABELAS SUSEP A impotência funcional e a perda parcial das funções às quais se referem as Circulares SUSEP não se constituem em perda ou redução de capacidade laborativa, mas sim, perda da capacidade física ou da função fisiológica daperda da capacidade física ou da função fisiológica da parte do corpo atingida, independente da profissão do indivíduo lesionado. Na Inicial o Douto causídico do Requerente solicita quantificação de incapacidade laborativa. Portanto, tecnicamente, a aplicação das Tabelas da SUSEP, no presente caso, é incompatível com os objetos da Exordial. Não é correta nem a sua aplicação direta, nem por analogia.
  52. 52. INCAPACIDADE GENÉRICAMENTE CONCEITUADA E INCAPACIDADE LABORATIVA PROF. RUY LAURENTI – 1992, apud RENÉ MENDES, in PATOLOGIA DO TRABALHO, ATHENEU, RJ, 1995 DEFICIÊNCIA – IMPAIRMENT QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO PSICOLÓGICA, FÍSICA OU ANATÔMICA INCAPACIDADE - DISABILITY QUALQUER REDUÇÃO OU FALTA DE CAPACIDADE PARA EXERCER UMA ATIVIDADE DENTRO DOS LIMITES CONSIDERADOS NORMAIS PARA O SER HUMANO, DECORRENTE DE UMA DEFICIÊNCIA DESVANTAGEM – HANDCAP AQUILO QUE LIMITA OU IMPEDE O DESEMPENHO DE UMA ATIVIDADE QUE É CONSIDERADA NORMAL, LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO A IDADE, O SEXO, FATORES SOCIOECONÔMICOS E CULTURAIS
  53. 53. INCAPACIDADE GENÉRICAMENTE CONCEITUADA E INCAPACIDADE LABORATIVA • IMPAIRMENT OU DEFICIÊNCIA É DETERMINADA PELO MÉDICO (LAURENTI, 1992). • DISABILITY OU INCAPACIDADE É UM TERMO LEGAL (DIORIO & FALLON, 1989). • INCAPACIDADE LABORATIVA É MAIS RESTRITA – É A IMPOSSIBILIDADE DE TRABALHAR. • NO CASO DE PROCESSOS A INCAPACIDADE LABORATIVA É AVALIADA SOMENTE PARA AS FUNÇÕES QUE O ACIONANTE EXERCEU NA ACIONADA.
  54. 54. CRITÉRIOS NACIONAIS • PREVIDÊNCIA SOCIAL • LITERATURA MÉDICA • INTERNACIONAIS ADAPTADOS CRITÉRIOS INTERNACIONAIS •BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES •GUIDES DAASSOCIAÇÃO MÉDICAAMERICANA •OMS O USO DE CADA UM DESSES CRITÉRIOS DEPENDE DE HAVER OU NÃO LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA, DE EXISTIR OU NÃO LITERATURAACERCA DO ASSUNTO, E DA ESCOLHA MAIS ADEQUADA A CADA TIPO DE PERÍCIA.
  55. 55. BAREMO INTERNACIONAL DE INVALIDECES – VALORACIÓN DE LAS DISCAPACIDADES Y DEL DAÑO CORPORAL – LOUIS MÉLENNEC – EDITORA MASSON, 1997 • LER/DORT: DE ACORDO COM A DOENÇA, AS DISFUNÇÕES DE APREENSÃO E DO MEMBRO SUPERIOR, DO APARELHO LOCOMOTOR (EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA(EXTREMIDADES INFERIORES), E/OU DA COLUNA VERTEBRAL SÃO CLASSIFICADAS EM CINCO GRUPOS DE TRANSTORNOS FUNCIONAIS: • LEVES • MODERADOS • MÉDIOS • IMPORTANTES • MUITO IMPORTANTES
  56. 56. BAREMO • APÓS AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA E/OU DISFUNÇÃO OS PROTOCOLOS INTRODUZEM REFERÊNCIA À AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORAL QUE SEDA INCAPACIDADE LABORAL QUE SE DEVERIA BASEAR NA CONSIDERAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA, DO TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS, DOS DISPOSITIVOS LEGAIS PERTINENTES E DA VIABILIDADE DE REABILITAÇÃO PROFISSIONAL
  57. 57. GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA 4.ª EDIÇÃO, 1995 Para caracterização da disfunção e da incapacidade, os Guides propõe a avaliação de dois aspectos fundamentais, entre outros: dor e amplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliação daamplitude de movimento. Os Guides reconhecem que a avaliação da dor “não chega a padrões de sensibilidade estritamente científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o conhecimento e a compreensão do modelo multifacético, biopsicosocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade.Como em outras áreas, o julgamento profissional do médico requer uma mistura de arte e ciência.”
  58. 58. GUIDES TO THE EVALUATION OF PERMANENT IMPAIRMENT DA ASSOCIAÇÃO MÉDICA AMERICANA 4.ª EDIÇÃO, 1995 De acordo com os protocolos, a amplitude ou limitação do movimento deve ser alvo deou limitação do movimento deve ser alvo de mensuração minuciosa e comparada com elenco de 83 tabelas, completadas por cerca de 80 figuras esquemáticas, mostradas nos Guides.
  59. 59. GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL A DIRETORIA COLEGIADA DO INSS FEZ PUBLICAR NO DOU DE 20/4/00: A RESOLUÇÃO N.º 10, DE 23/12/99, QUE APROVOU OS PROCEDIMENTOSQUE APROVOU OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS, E QUE TRATA DA AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE LABORATIVA DAS DOENÇAS DO ANEXO II – LISTA B DO REGULAMENTO DA PREVIDÊNCIA SOCIAL
  60. 60. GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL • AVALIAÇÃO DA DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO É TAREFA ESTRITAMENTE MÉDICA. • DEFICIÊNCIA É A “REDUÇÃO PERMANENTE OU IRREVERSÍVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNÇÃOIRREVERSÍVEL EM GRAU VARIADO DE UMA FUNÇÃO OU SISTEMA QUE NÃO IMPEDE A EXECUÇÃO DE ATOS FUNCIONAIS” • DISFUNÇÃO É “QUALQUER PERDA OU ANORMALIDADE DA ESTRUTURA OU FUNÇÃO PSICOLÓGICA, FISIOLÓGICA OU ANATÔMICA, PODENDO SER TEMPORÁRIA OU PERMANENTE, NÃO CONTRIBUINDO NECESSARIAMENTE PARA A EXECUÇÃO DE ATOS FUNCIONAIS.
  61. 61. GUIDES E PREVIDÊNCIA SOCIAL • A MENSURAÇÃO MINUCIOSA E COMPARATIVA QUE DEVERIA SERCOMPARATIVA QUE DEVERIA SER FEITA ATRAVÉS DAS 83 TABELAS E 80 FIGURAS ESQUEMÁTICAS MOSTRADAS NOS GUIDES NÃO FOI INCLUÍDA NO TEXTO DA RESOLUÇÃO
  62. 62. OMS E PREVIDÊNCIA SOCIAL •IMPAIRMENT – DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO•IMPAIRMENT – DEFICIÊNCIA OU DISFUNÇÃO •DISABILITY – INCAPACIDADE GENÉRICA •INCAPACIDADE LABORATIVA
  63. 63. “Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a OMS é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”. “Incapacidade” (“disability”), segundo a OMS é “(resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”), qualquer redução ou falta da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.
  64. 64. Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de“impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.
  65. 65. Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações: Diagnóstico da doença Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” • produzida pela doença Tipo de atividade ou profissão e suas exigências Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado •doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a•doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a •“agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo Eventual existência de hipersuscetibilidade do •segurado ao “agente patogênico” relacionado com a •etiologia da doença Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: •Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, •ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, •ou profissões regulamentadas, etc.)
  66. 66. Idade e escolaridade do segurado Suscetibilidade ou potencial do segurado •a readaptação profissional Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos” Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em: Total ou parcialTotal ou parcial Temporária ou indefinida Uniprofissional Multiprofissional Oniprofissional Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas.
  67. 67. Se espera que o médico-perito do INSS se pronuncie sobre: A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, concedido, como indenização, ao segurado empregado (...) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva”acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99. A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.
  68. 68. PERÍCIA TRABALHISTA • Os fatores a serem levados em consideração podem ser semelhantes aos do INSS, mas deve ser levado em conta que se avalia a capacidade laborativa para fins de reintegração ao trabalho, e não para a concessão de benefícios. Devem sernão para a concessão de benefícios. Devem ser ignorados dois dos fatores previdenciários: Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”
  69. 69. PERÍCIA INDENIZATÓRIA • NO CASO DESSA PERÍCIA, O QUE SE AVALIA É A CAPACIDADE LABORATIVA PARA FINS INDENIZATÓRIOS, E NÃO PARA REINTEGRAÇÃO AO TRABALHO, MAS OS FATORES A SEREM CONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA ACONSIDERADOS E DESCONSIDERADOS PARA A AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA SÃO SEMELHANTES AOS DA PERÍCIA TRABALHISTA, DEPENDENDO DOS PEDIDOS DA INICIAL.
  70. 70. OS PROTOCOLOS DO INSS INCLUEM APENAS ORIENTAÇÃO GERAL, NÃO ESCLARECENDO, POR EXEMPLO, COMO SE DARÁ A AVALIAÇÃO DO “TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS”, E NEM CONCLUSÕES PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS”, E NEM COMO SE PROPICIARÁ AO MÉDICO PERITO RESPONSÁVEL POR ESSAS AVALIAÇÕES A “EXPERIÊNCIA, CAPACIDADE E HABILIDADE”, QUE, SEGUNDO OS GUIDES, SÃO NECESSÁRIAS PARAAAVALIAÇÃO DO SINTOMA DOR.
  71. 71. AAVALIAÇÃO DA CAPACIDADE LABORATIVA EM LER/DORT PODE SER FEITA DE ACORDO COM ESSES DADOS CONSTANTES NA LEGISLAÇÃO E NA LITERATURA MÉDICA, LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO QUE NÃO EXISTEM CONSENSOS E NEM CRITÉRIOS ABSOLUTOS, DEVENDO-SE ANALISAR CASO A CASO, DE ACORDO COM A CAPACIDADE E HABILIDADE DO MÉDICO PERITO, QUE DEVE INCLUIR NA SUAAVALIAÇÃO O DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA, AAVALIAÇÃO CLÍNICA DA CONCLUSÕES DIAGNÓSTICO DA PATOLOGIA, AAVALIAÇÃO CLÍNICA DA DISFUNÇÃO E DA INCAPACIDADE GENÉRICA FRENTE À DISFUNÇÃO, E O TIPO DE ATIVIDADE OU PROFISSÃO E SUAS EXIGÊNCIAS, NOS CASOS DE PERÍCIA INDENIZATÓRIA; NOS CASOS DA QUE SE OBJETIVA A REINTEGRAÇÃO AO TRABALHO, ALÉM DESSES FATORES, A SITUAÇÃO ATUAL DE REABILITAÇÃO PROFISSIONAL, E NÃO O POTENCIAL; E, NO CASO DAACIDENTÁRIA, O MERCADO DE TRABALHO E OUTROS FATORES DITOS “EXÓGENOS”.
  72. 72. CONCLUSÕES MUITO HÁ QUE SE CAMINHAR PARA O ESCLARECIMENTO DESSAS PATOLOGIAS: AS LER/DORT; NO QUE TANGE AOS SEUS FATORES CAUSAIS, À FISIOPATOLOGIA EFATORES CAUSAIS, À FISIOPATOLOGIA E À AVALIAÇÃO DE CAPACIDADE LABORATIVA, QUE DEVEM SER OBJETOS DE ESTUDOS E REVISÕES CONSTANTES, NO SENTIDO DE SEU APRIMORAMENTO TÉCNICO E CIENTÍFICO.
  73. 73. CONCLUSÕES PERÍCIA EM LER/DORT É QUASE SEMPRE PERÍCIA DA DOR - QUEIXA SUBJETIVA. DEVEM SER ENCONTRADOS DADOS OBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAÇÃOOBJETIVOS QUE NORTEIEM A AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DESSE SINTOMA, OU TÉCNICAS QUE PERMITAM SUBSTITUIR ESSA AVALIAÇÃO, PARA SE PODER TRANSMITIR AO JUÍZO EVIDÊNCIAS PALPÁVEIS DE CAPACIDADE OU DE INCAPACIDADE LABORATIVA.
  74. 74. Conclusões “Firme neste juízo, e escrevendo um livro didático para instrução de futuros peritos e magistrados, evitei todos os ranços da antiga Medicina Legal, que se comprazia em velhas anedotas e especiosas suposições, tomada de medos pueris e sempre em guarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato deguarda com reservas prudentes, esquecendo o fato exato de observação e desprezando o critério positivo da experimentação, para discutir possibilidades, comentar leis, produzir protestos vãos. Para mim é mais difícil, porém é mais simples, a função do perito: deve saber os fatos na prática, conhecê-los pela observação, interpretá-los pelas noções adquiridas no estudo e na experiência, e , claramente, sem subterfúgio, dizer à justiça a sua opinião. Nada mais ela lhe pede e é demasiado quem, não sabendo cumprir o próprio dever, exerce o dos outros, pondo-se a discutir leis e ajeitar textos, sempre passíveis de interpretações dúbias.
  75. 75. Conclusões • Relativamente às leis, o dever estrito é acatá-las e servi-las: se são mal feitas trabalho inútil é investir contra elas, quando não é oportuno. Chegando o momento da sua reforma pelo poder competente, o perito, que não é diferente de qualquer outro cidadão, tem o direito e o dever de intervir, discutir,cidadão, tem o direito e o dever de intervir, discutir, reclamando lei melhor e mais justa.” • “Se as suas noções não lhe permitirem conhecer ou julgar, também, sem evasivas, o seu dever lhe manda confessar a verdade. Dizer não sei, quando não se pode saber, é ato louvável de consciência. Culpa será da relatividade de nossos meios de investigação e conhecimento, que não atingiram a perfeição desejada.”
  76. 76. Conclusões »Afrânio Peixoto »MEDICINA LEGAL »LIVRARIA FRANCISCO»LIVRARIA FRANCISCO ALVES »1923

×