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UNI-FMU
FACULDADES MATROPOLITANAS UNIDAS
EXERCICIOS AQUÁTICOS INDICADOS NO TRATAMENTO DA
CONDROMALACIA PATELAR
ALEXANDRE PONTEL
SÃO PAULO
2003
UNI-FMU
FACULDADES MATROPOLITANAS UNIDAS
EXERCICIOS AQUÁTICOS INDICADOS NO TRATAMENTO DA
CONDROMALACIA PATELAR
ALEXANDRE PONTEL
Monografia apresentada à Universidade FMU, como requisito parcial para a
obtenção do certificado de conclusão do curso de Pós-graduaçao em Atividade
Física Adaptada e Saúde, sob orientação do Prof. Luzimar Teixeira
SÃO PAULO
2003
RESUMO
Autor: Alexandre Pontel
Orientador: prof. Luzimar Teixeira
Exercícios aquáticos indicados no tratamento da condromalácia patelar
Este trabalho tem por objetivo demonstrar a atividade da articulação do joelho e uma de suas possíveis patologias, mostrando também que
a atividade física no meio líquido pode ser de grande ajuda no tratamento, alongamento e fortalecimento, principalmente em água profunda
(deep water). As superfícies articulares do fêmur e da tíbia na articulação do joelho são compostas de cartilagem. A superfície anterior do
fêmur também se articula com a patela. A fíbula, que provê a inserção dos ligamentos e músculos, estende-se até a extremidade da perna,
mas participa da articulação do joelho. A lesão na superfície articular do joelho em geral é acompanhada de muita dor e pode ser
encontrada tanto em homens quanto em mulheres. É comum que a dor ocorra na articulação do joelho principalmente ao subir ou descer
escadas e ladeiras, fazer agachamentos em grande amplitude. Comparada com a movimentação normal da articulação em superfícies
planas, a flexão do joelho aumenta consideravelmente durante essas atividades, portanto, aumentando a compressão entre a patela e o
fêmur. Esta lesão de cartilagem da superfície articular entre patela e fêmur é denominada condromalácia patelar. O mecanismo dessa
condição é desconhecido, mas em alguns casos resulta de pequenos impactos repetitivos ou de grandes impactos ocasionais na
articulação do joelho, também como queda direta, cargas prolongadas de treinamento. Neste caso o trabalho em piscina é totalmente
apropriado, pois pode se fazer um trabalho muscular sem que haja um comprometimento da lesão. Dentro da água a ação da gravidade é
diminuída e a ação muscular é intensa, pois precisa vencer a resistência imposta pela água. O trabalho sem apoio dos pés no fundo da
piscina (deep water) também pode proporcionar benefícios, pois o aluno não sofrerá impacto algum na articulação, o que neste caso é um
dos principais motivos de sua lesão. A atividade dentro da água pode ser isométrica (com ausência do movimento da articulação do joelho)
ou isotônica (com movimento da articulação do joelho). Sendo que o trabalho mais apropriado vai depender do nível da lesão e a
capacidade física do aluno, levando em consideração o limiar de dor, que neste caso é o fator mais restritivo.
Palavras-chave:condromalácia patelar, atividades aquáticas terapêuticas, deep water.
INTRODUÇÃO
Este trabalho tem por objetivo demonstrar que exercícios realizados na água podem ajudar no tratamento da condromalácia
patelar, principalmente se realizado em água profunda “deep water”. Para melhor entendimento estaremos conhecendo a seguir a
articulação do joelho em seus aspectos anatômicos e funcionais para assim entender seu funcionamento e saber como pode ocorrer a
condromalácia patelar e por fim como os exercícios na água podem ser úteis. Veremos que a articulação do joelho é complexa e sofre
interferências de vários fatores, deixando-a exposta a vários tipos de lesão, dentre elas a condromalácia patelar, que é uma lesão de
cartilagem patelar, com isso seu tratamento torna-se restrito quanto à atividade física, por isso resolvemos investigar e compreender os
exercícios aquáticos e podemos notar que eles podem ajudar em vários aspectos o processo de tratamento da condromalácia patelar,
principalmente se forem realizados em piscina funda, onde há ausência de impacto na articulação.
REVISÃO DE LITERATURA
A articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite forças provenientes do solo, ao mesmo tempo permitindo uma grande
quantidade de movimento entre os ossos nele envolvidos. Na posição estendida a articulação do joelho fica estável devido ao alinhamento
vertical, à congruência a superfícies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulação. Em qualquer posição fletida a articulação do
joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que a cercam. Os ligamentos que cercam o
joelho sustentam a articulação passivamente, na medida que são carregados somente em tensão. Os músculos que suportam a articulação
ativamente são também carregados na tensão e o osso oferece suporte e resistência às cargas compressivas. A estabilidade funcional da
articulação deriva da restrição passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos músculos ativos e das forças compressivas que
empurram um osso contra o outro.
Existem três articulações na região conhecida como articulação do joelho: a articulação tíbiofemoral, a articulação patelofemoral e a
articulação tíbiofibular superior. Articulação tíbiofemoral comumente chamada de verdadeira articulação do joelho, é a articulação entre os
dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia . Na ponta do fêmur se encontram duas superfícies convexas largas, conhecidas por
côndilos lateral e medial, separados pela incisura intercondilar na parte de trás e pelo sulco patelar ou troclear na frente. Os côndilos
repousam no platô tibial, uma superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea denominada eminência intercondilar. Essa
saliência serve como local de inserção para ligamentos, centralizar articulação e estabiliza os ossos durante a sustentação do peso. A
superfície medial do platô tem forma oval, é mais longa no sentido antero-posterior e é côncava para aceitar o côndilo femoral convexo,
conseqüentemente a tíbia medial e o fêmur praticamente se encaixam comodamente, mas a tíbia lateral e o fêmur não se encaixam por
que as duas superfícies são convexas. Essa diferença estrutural determina em parte uma rotação articular. Entre os côndilos lateral e
medial existe uma estrutura fibrocartilaginosa que tem papel importante de absorver e distribuir a carga sofrida pela articulação, essas
estruturas são os meniscos medial e lateral, e para completar, quatro ligamentos: cruzado anterior, cruzado posterior, colateral lateral , e
colateral medial assistem a articulação e fazem a manutenção da posição relativa da tíbia e fêmur, de modo que o contato seja apropriado
e no tempo certo.
A segunda articulação na região do joelho é articulação patelofemoral que consiste na articulação da patela com o fêmur. A patela
é um osso sesamóide com forma triangular e encapsulado pelos tendões dos músculos do quadríceps femoral, o papel principal da patela
é aumentar a vantagem mecânica do quadríceps femoral. A superfície articuladora posterior da patela esta coberta com a cartilagem mais
espessa encontrada em qualquer articulação do corpo. Uma saliência óssea vertical separa o lado de baixo da patela em facetas medial e
lateral. Cada uma sendo subdividida em superior média e inferior. Uma sétima faceta fica sobre a parte mais medial da patela e é chamada
de faceta extra. Durante atividades normais de flexão e extensão, tipicamente cinco dessas facetas fazem contato com o fêmur.
A patela é conectada à tuberosidade tibial por um forte ligamento patelar e conectada ao fêmur e tíbia por um dos pequenos
ligamentos patelofemoral e patelotibial, que são, na verdade, espessamentos no retináculo extensor que cerca a articulação.
O posicionamento da patela e alinhamento do membro inferior no plano frontal é determinado pelo ângulo Q. O ângulo Q é formado
desenhando uma linha da espinha antero-superior do ílio até o meio da patela, e uma segunda linha do meio da patela descendo até a
tuberosidade da tíbia . O ângulo Q mais eficiente para a função do quadríceps femoral é aquele próximo dos 10º. Os homens tipicamente
têm ângulo Q com 10º a 14º em média, enquanto que as mulheres têm em média de 15º a 17º, primariamente devido a sua base pélvica
mais larga .
O ângulo Q representa a sobrecarga em valgo que age sobre o joelho, e quando é excessivo, podem desenvolver problemas
patelofemoral. Qualquer ângulo Q acima de 17º é considero excessivo e deve ser denominado geno valgo, ou joelho em X. Um ângulo Q
muito pequeno pode criar pernas arqueadas, ou geno varo.
A terceira e ultima articulação a ser examinada é a pequena articulação tíbiofibular superior. Essa consiste na articulação entre a
cabeça da fíbula e a face postero-lateral da tíbia. É uma articulação deslizante que se move antero-posteriormente, para cima e para
baixo, e com rotação em resposta à rotação da tíbia e do pé. A principal função desta articulação é dissipar forças de sobrecargas de
torção aplicadas pelos movimentos do pé e dissipar o curvamento lateral da tíbia .
A função do joelho é complexa devido à assimetria entre as articulações medial e lateral e à mecânica patelar na parte anterior. O
joelho pode flexionar por aproximadamente 140º e pode ter uma hiperextensão de 10º .
Articulação do joelho é uma área do corpo freqüentemente lesada, e dependendo do esporte responde por 25% a 75% das lesões
relatadas. Aproximadamente 97% dessas lesões estão associadas com atividade atlética ou alguma outra forma de atividade vigorosa .
Somente 22% de lesões de joelho ocorrem como resultado de contato. Geralmente a causa de uma lesão do joelho pode estar relacionada
com mau condicionamento ou treinamento, ou algum problema de alinhamento no membro inferior. As lesões no joelho têm sido atribuídas
ao varo ou valgo tibial ou femoral, diferença nos cumprimentos dos membros, déficits em flexibilidade, desequilíbrios de forcas entre
agonistas e antagonistas e técnicas ou treinamentos impróprio.
Algumas síndromes da dor patelofemoral são associadas com destruição de cartilagem, quando a cartilagem sob a patela torna-se
mole e fibrilada essa condição é conhecida como condromalácia patelar. Uma patela sub luxada ou luxada é comum em indivíduos que
tem pré-disposição a alguns fatores como patela alta, frouxidão ligamentar, um ângulo Q pequeno com a patela apontando para fora,
torção externa na tíbia ou um coxim adiposo alargado com a patela alta. Alguma alteração no mecanismo extensor do joelho pode ter como
resultado uma luxação em flexão .
Agora que conhecemos um pouco mais sobre o joelho percebemos que ele realmente esta sujeito a vários tipos de dores e lesões,
porém vamos destacar a condromalácia patelar, saber como ocorre, seu desenvolvimento e principalmente com executar seu tratamento .
Até os dias de hoje discute-se se a condromalácia patelar seria a patologia primária ou um fenômeno secundário. Em 1974
Hughston e cols apresentaram o conceito de que seria secundária ao deslocamento da patela na grande percentagem dos casos seguida
de lesões meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, na maioria dos casos não apresenta uma causa evidente .
Condromalácia patelar pode ser definida como a fragmentação de parte de cartilagem articular conseqüente à alteração mecânica
do mecanismo extensor que levaria a uma incongruência da superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão como da faceta
lateral hiperpressão a falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição da cartilagem tanto no que se refere ao osso
subcondral como à nutrição por embebição pelo liquido sinovial e conseqüente fragmentação da mesma (Camanho, 1996). A dor é
localizada na patela e acompanhada de alterações em sua cartilagem. Os sintomas mais comuns são: dor difusa na regia do joelho 45% e
travamento 3%. A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas ou quando permanece mais tempo com o joelho
flexionado .
Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur, dolorimento à palpação das facetas
lateral e medial da patela e crepitação retropatelar (50% dos casos). Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado quando
houver combinação dos sintomas característicos associados ao exame radiológico ou artroscópico.
A condromalácia pode ser encontrada em quatro graus de classificação: grau I - amolecimento e ferimento; grau II - aumento do
amolecimento e formação de fissura; grau III - formação de fissura abaixo do osso e comprometimento do tecido cartilaginoso ao redor;
grau IV - destruição total da cartilagem e exposição do osso .
Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia patelar, o tratamento instituído deve se conservador, que tem por
objetivo: remoção de derrame articular, restauração da força muscular de toda a perna e restabelecimento da função normal, lembrando
que o paciente não deverá sentir dor.
Existem duas explicações para a presença de dor nesta patologia, levando-se em consideração a ausência de terminações
nervosas na cartilagem articular. (Ficat, 1973) acreditava ser a dor causada pela liberação de substancias algogênicas na própria
articulação do joelho. Hughston e cols. admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo
inflamatório sub agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela dor.
Como atribuímos a causa da condromalácia patelar às instabilidade patelofemoral, exercícios isométricos para quadríceps femoral
são indicados, fisioterapia clinica também é de grande ajuda: eletroterapia associado de calor profundo, e em caso de derrame articular as
ondas curtas são mais efetivas por promover de forma mais eficiente a reabsorção do mesmo. Apenas em caso de falha do tratamento
conservador deve ser recomendado o tratamento cirúrgico.
Podemos ver que em todas as indicações para tratamento da condromalácia patelar, exercícios físicos são altamente
recomendados. Fortalecimento e alongamento são fundamentais, uma das possibilidades de se fazer esses exercícios seria utilizar água.
Exercício em piscina pode trazer um resultado mais efetivo e com grande segurança por vários motivos.
A água revelou ser um elemento seguro capaz de promover a amplitude de movimento, de aprimorar a força e a resistência
muscular e aumentar a performance cardiovascular e de permitir a progressão de peso nas atividades funcionais. É necessário
compreender as propriedades físicas da água e das leis da física que governam essas propriedades, para aplicação prática da reabilitação
aquática na medicina . A primeira propriedade a ser vista é a do peso específico ou densidade relativa de um objeto, é a propriedade que
determina se esse objeto irá afundar ou flutuar na água. A densidade é a relação do peso de um objeto com o peso de um volume igual de
água. A densidade da água é igual a 1 portanto se a densidade de um objeto for maior que 1 ele afundará se for menor flutuará . A
densidade media do corpo humano é de 0,974, entre tanto a densidade de cada individuo pode variar em virtude das diferenças na
composição corporal. A massa corporal magra composto por ossos, músculos, tecido conjuntivos e órgãos possuem densidade relativa de
1,1 e a massa de gordura possui uma densidade de 0,9 .
Existe uma relação muito próxima entre peso especifico e flutuabilidade que é a forca ascendente experimentada por um corpo em
um líquido, quando um corpo esta total ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, recebe um impulso ascendente igual ao peso
do liquido deslocado. A força da flutuabilidade age na direção oposta a força da gravidade e é responsável pela sensação de ausência de
peso na água. A flutuabilidade pode dificultar, facilitar ou reforçar o movimento através da água . Com isso descobrimos um momento de
força que determina a quantidade de resistência ou de assistência de um determinado movimento na água . O movimento através da água
também pode ser modificado de forma a alterar a resistência desejada para o fortalecimento. A velocidade de um objeto que se movimenta
através da água determina a quantidade de resistência produzida. A forca de frenação é proporcional ao quadrado da velocidade do
movimento portanto quanto mais veloz for o movimento maior será a força de frenação e a resistência ao movimento. Além disso a área
frontal do objeto que se movimenta através da água é diretamente proporcional à forca de frenação produzida, podendo ser usada para
alterar resistência. O fluxo da água é outro fator que afeta a resistência, ele pode turbilhonar a água fazendo aumentar o atrito entre as
moléculas e portanto, acarretar o aumento de resistência ao movimento. É importante levar em conta todos esses fatores e seus efeitos
sobre o movimento através da água ao se elaborar os exercícios aquáticos .
Viscosidade é uma propriedade física da água que torna o fortalecimento um beneficio da reabilitação aquática. É o atrito (fricção)
que ocorre entra as moléculas de um líquido e que gera resistência ao fluxo do líquido. Proporciona resistência ao movimento quando as
moléculas de água aderem à superfície de um objeto que nela se movimenta. O movimento através da água cria também uma resistência
devida a pressão . Existe uma pressão positiva diante de um objeto móvel que tende a dificultar sua progressão .
A pressão hidrostática preceitua que um líquido exerce uma pressão igualmente distribuída sobre todas as superfícies de um corpo
em repouso imerso até qualquer profundidade especifica . A pressão hidrostática aumenta com a profundidade e a densidade do liquido . A
água exerce a pressão de 22,4 mm Hg para cada 30,48 cm de profundidade, por causa dessa pressão haverá melhor retorno venoso, o
que previne a estagnação do sangue nas extremidades inferiores. Portanto, a reabilitação aquática pode ser usada para controlar, e
possivelmente ajudar na resolução de edemas de uma parte corporal lesionada.
Através da história, o relaxamento e a redução da dor foram os efeitos mais típicos da hidroterapia. Admite-se que esses efeitos
resultam de uma carga sensorial gerada pela flutuabilidade, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura e turbulência da água. Essas
propriedades não ajudam apenas no relaxamento e na redução da dor, mas proporcionam mais estímulos para a percepção sinestésica e a
propriocepção. A água proporciona um meio ideal para aprimorar o desempenho, pois otimiza as respostas neuromusculares.
Fisiologicamente a água também oferece muitas vantagens, principalmente no sistema cardiovascular e musculoesquelético. No
sistema cardiovascular, a gravidade reduzida, juntamente com a pressão hidrostática, desvia o sangue e os líquidos das extremidades
inferiores e do abdômen para o tórax. Esse desvio do sangue da periferia para a circulação central é de aproximadamente 0,7l. Desse
volume, um terço vai para o coração e dois terços vão para a circulação arterial pulmonar. Esse aumento do volume sanguíneo distende o
coração e eleva a tensão nas paredes do miocárdio, o que produz maior contração do coração. O resultado é um aumento do volume
sistólico médio cerca de 35%. Ocorre também, uma queda correspondente na freqüência cardíaca de aproximadamente 13 batimentos por
minutos, assim como uma queda da pressão arterial. Isso ocorre por causa do maior tempo de enchimento cardíaco e das alterações
hemodinâmicas do volume sanguíneo e do tônus venoso. Essas alterações correspondem a um aumento no débito cardíaco, que irá
proporcionar mais sangue oxigenado nos músculos ativos.
Já para o sistema musculoesquelético, a circulação mais eficiente do sangue, aprimora o fornecimento de oxigênio e a remoção do
dióxido de carbono e do ácido lático, reduzindo assim a dor muscular. A flutuabilidade da água reduz as forças compressivas sobre as
articulações da coluna vertebral e das extremidades inferiores, tornando possível a progressão segura das atividades com sustentação do
peso. Isso permite o fortalecimento e o condicionamento sem efeitos deletérios do impacto. E é pensando na diminuição deste impacto que
sugerimos um trabalho em água profunda ou deep water.
O deep water destaca-se pela variedade e versatilidade dos exercícios que podem ser executados sem apoio. Lembrando que o
paciente não precisa saber nadar, pois ele usará de um colete ou macarrão que irá auxiliar na flutuabilidade. O movimento de uma
determinada parte do corpo poderá ser explorado até quando o paciente desejar ou conseguir pois não haverá restrições que o impeçam.
O corpo não trabalha contra uma resistência fixa, daí os exercícios de deep water serem considerados de corrente cinética aberta. Em
contraste, quando uma determinada parte do corpo ou articulação se movimenta contra uma resistência fixa, tal como o fundo da piscina
uma corrente cinética fechada é formada.
O trabalho realizado em deep water pode ter características diferentes, levando em consideração a lesão e o nível de
condicionamento que o paciente se encontra. Os principais trabalhos realizados são: alongamento, força muscular, resistência muscular,
resistência aeróbica.
O trabalho de alongamento tem por objetivo restaurar a amplitude de movimento normal na articulação envolvida e a mobilidade
das partes moles adjacentes a esta articulação, prevenir o encurtamento ou tensionamento irreversível de grupos musculares específicos,
facilitar o relaxamento muscular e reduzir o risco de lesões músculo-tendinosas. O trabalho de força e resistência muscular é indicado
quando partes afetadas por uma lesão implicam em perda de massa muscular e diminuição da capacidade muscular. Sempre que uma
determinada articulação sofre algum tipo de lesão a musculatura envolvida é prejudicada. A resistência aeróbica também tem seus
benefícios pois a corrida em água profunda, além dos benefícios mencionados nas propriedades da água, pode também fazer a
manutenção do condicionamento em pacientes que possam ficar afastados de suas atividade por uma lesão.
No caso da condromalácia patelar podemos deduzir que o trabalho de deep water pode ser muito eficaz, e trazer diversos
benefícios, pois o tratamento indicado para esse tipo de lesão é baseado em exercícios isométricos de força e resistência muscular.
Contando com todos esses benefícios que o trabalho na água oferece podemos elaborar um programa de exercícios que possam
recuperar a amplitude de movimento, fortalecer e alongar a musculatura envolvida, principalmente extensores e flexores de joelho, sem
que o paciente sinta qualquer desconforto.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Após termos investigado a articulação do joelho, saber seus componentes e possíveis traumas, como a condromalácia patelar,
notamos que o tratamento em água profunda é adequado às necessidades do paciente, pois as propriedades da água oferecem todo o
conforto para trabalhar as estruturas envolvidas e alcançar seus objetivos rapidamente.
Em termos de aplicações práticas para este trabalho, podemos sugerir um programa de exercícios organizados para facilitar a
realização das tarefas de acordo com a evolução do quadro da patologia. A sessão pode ser dividida em três componentes: alongamento,
fortalecimento com exercícios de força e resistência muscular e relaxamento.
O primeiro item tem por objetivo preparar a partes do corpo que estarão sendo trabalhadas, melhorar a amplitude de movimento da
articulação, evitar encurtamentos muscular. Quanto ao trabalho de força e resistência muscular podemos trabalhar os vários grupos
musculares envolvidos na articulação tanto com exercícios isométricos como isotônicos, e a sessão pode durar de 35 a 45 minutos, e para
fechar o trabalho um relaxamento com movimentos de soltura da articulação para alivio e recuperação dos músculos.
Vale a pena ressaltar que todo trabalho deve ser executado sem que o paciente entre num quadro de dor, o que neste caso é um
fator restritivo importante.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Andrews, James R., Harrelson, Gary L. e Wilk, Kevin E, (2000) Raebilitaçao fisica das lesoes
desportivas, Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan S.A. p. 450 – 463.
Bates, Andréa e Hanson, Norm, (1998) Exercícios aquáticos terapêuticos, São Paulo,
editora Manole ltda. p. 1-9, 33-50 e 193-213
Durey, Alain e Boëda, André, Medicina do futebol, São Paulo, Andrei Editora, p.156-158.
Greve, Julia M. D. e Amatuzzi, Marco M. (1999) Medicina de reabilitação aplicada à
ortopedia e traumatologia São Paulo, Roca, p. 198-199.
Hamill, Joseph e Knutzen, Kathleen M. (1999) Bases biomecânicas do movimento
humano São Paulo, Manole, p. 227-244
Kisner, Carolyn e Colby, Lynn A. (1998) Exercícios terapêuticos São Paulo, Manole,
p. 421.
Peterson, Lars e Renström, Per (1997) traumas no esporte:2, Novartis, p. 81 – 84

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EXERCICIOS AQUÁTICOS INDICADOS NO TRATAMENTO DA CONDROMALACIA PATELAR

  • 1. UNI-FMU FACULDADES MATROPOLITANAS UNIDAS EXERCICIOS AQUÁTICOS INDICADOS NO TRATAMENTO DA CONDROMALACIA PATELAR ALEXANDRE PONTEL
  • 2. SÃO PAULO 2003 UNI-FMU FACULDADES MATROPOLITANAS UNIDAS EXERCICIOS AQUÁTICOS INDICADOS NO TRATAMENTO DA CONDROMALACIA PATELAR ALEXANDRE PONTEL
  • 3. Monografia apresentada à Universidade FMU, como requisito parcial para a obtenção do certificado de conclusão do curso de Pós-graduaçao em Atividade Física Adaptada e Saúde, sob orientação do Prof. Luzimar Teixeira SÃO PAULO 2003 RESUMO Autor: Alexandre Pontel Orientador: prof. Luzimar Teixeira Exercícios aquáticos indicados no tratamento da condromalácia patelar Este trabalho tem por objetivo demonstrar a atividade da articulação do joelho e uma de suas possíveis patologias, mostrando também que a atividade física no meio líquido pode ser de grande ajuda no tratamento, alongamento e fortalecimento, principalmente em água profunda (deep water). As superfícies articulares do fêmur e da tíbia na articulação do joelho são compostas de cartilagem. A superfície anterior do fêmur também se articula com a patela. A fíbula, que provê a inserção dos ligamentos e músculos, estende-se até a extremidade da perna, mas participa da articulação do joelho. A lesão na superfície articular do joelho em geral é acompanhada de muita dor e pode ser encontrada tanto em homens quanto em mulheres. É comum que a dor ocorra na articulação do joelho principalmente ao subir ou descer escadas e ladeiras, fazer agachamentos em grande amplitude. Comparada com a movimentação normal da articulação em superfícies planas, a flexão do joelho aumenta consideravelmente durante essas atividades, portanto, aumentando a compressão entre a patela e o fêmur. Esta lesão de cartilagem da superfície articular entre patela e fêmur é denominada condromalácia patelar. O mecanismo dessa condição é desconhecido, mas em alguns casos resulta de pequenos impactos repetitivos ou de grandes impactos ocasionais na articulação do joelho, também como queda direta, cargas prolongadas de treinamento. Neste caso o trabalho em piscina é totalmente apropriado, pois pode se fazer um trabalho muscular sem que haja um comprometimento da lesão. Dentro da água a ação da gravidade é diminuída e a ação muscular é intensa, pois precisa vencer a resistência imposta pela água. O trabalho sem apoio dos pés no fundo da
  • 4. piscina (deep water) também pode proporcionar benefícios, pois o aluno não sofrerá impacto algum na articulação, o que neste caso é um dos principais motivos de sua lesão. A atividade dentro da água pode ser isométrica (com ausência do movimento da articulação do joelho) ou isotônica (com movimento da articulação do joelho). Sendo que o trabalho mais apropriado vai depender do nível da lesão e a capacidade física do aluno, levando em consideração o limiar de dor, que neste caso é o fator mais restritivo. Palavras-chave:condromalácia patelar, atividades aquáticas terapêuticas, deep water.
  • 5. INTRODUÇÃO Este trabalho tem por objetivo demonstrar que exercícios realizados na água podem ajudar no tratamento da condromalácia patelar, principalmente se realizado em água profunda “deep water”. Para melhor entendimento estaremos conhecendo a seguir a articulação do joelho em seus aspectos anatômicos e funcionais para assim entender seu funcionamento e saber como pode ocorrer a condromalácia patelar e por fim como os exercícios na água podem ser úteis. Veremos que a articulação do joelho é complexa e sofre interferências de vários fatores, deixando-a exposta a vários tipos de lesão, dentre elas a condromalácia patelar, que é uma lesão de cartilagem patelar, com isso seu tratamento torna-se restrito quanto à atividade física, por isso resolvemos investigar e compreender os exercícios aquáticos e podemos notar que eles podem ajudar em vários aspectos o processo de tratamento da condromalácia patelar, principalmente se forem realizados em piscina funda, onde há ausência de impacto na articulação.
  • 6. REVISÃO DE LITERATURA A articulação do joelho suporta o peso do corpo e transmite forças provenientes do solo, ao mesmo tempo permitindo uma grande quantidade de movimento entre os ossos nele envolvidos. Na posição estendida a articulação do joelho fica estável devido ao alinhamento vertical, à congruência a superfícies articulares e ao efeito da gravidade sobre a articulação. Em qualquer posição fletida a articulação do joelho fica móvel e requer estabilização especial da potente cápsula, ligamentos e músculos que a cercam. Os ligamentos que cercam o joelho sustentam a articulação passivamente, na medida que são carregados somente em tensão. Os músculos que suportam a articulação ativamente são também carregados na tensão e o osso oferece suporte e resistência às cargas compressivas. A estabilidade funcional da articulação deriva da restrição passiva dos ligamentos, da geometria articular, dos músculos ativos e das forças compressivas que empurram um osso contra o outro. Existem três articulações na região conhecida como articulação do joelho: a articulação tíbiofemoral, a articulação patelofemoral e a articulação tíbiofibular superior. Articulação tíbiofemoral comumente chamada de verdadeira articulação do joelho, é a articulação entre os dois ossos mais longos do corpo, o fêmur e a tíbia . Na ponta do fêmur se encontram duas superfícies convexas largas, conhecidas por côndilos lateral e medial, separados pela incisura intercondilar na parte de trás e pelo sulco patelar ou troclear na frente. Os côndilos repousam no platô tibial, uma superfície medial e lateral separada por uma saliência óssea denominada eminência intercondilar. Essa saliência serve como local de inserção para ligamentos, centralizar articulação e estabiliza os ossos durante a sustentação do peso. A superfície medial do platô tem forma oval, é mais longa no sentido antero-posterior e é côncava para aceitar o côndilo femoral convexo, conseqüentemente a tíbia medial e o fêmur praticamente se encaixam comodamente, mas a tíbia lateral e o fêmur não se encaixam por que as duas superfícies são convexas. Essa diferença estrutural determina em parte uma rotação articular. Entre os côndilos lateral e medial existe uma estrutura fibrocartilaginosa que tem papel importante de absorver e distribuir a carga sofrida pela articulação, essas estruturas são os meniscos medial e lateral, e para completar, quatro ligamentos: cruzado anterior, cruzado posterior, colateral lateral , e colateral medial assistem a articulação e fazem a manutenção da posição relativa da tíbia e fêmur, de modo que o contato seja apropriado e no tempo certo. A segunda articulação na região do joelho é articulação patelofemoral que consiste na articulação da patela com o fêmur. A patela é um osso sesamóide com forma triangular e encapsulado pelos tendões dos músculos do quadríceps femoral, o papel principal da patela é aumentar a vantagem mecânica do quadríceps femoral. A superfície articuladora posterior da patela esta coberta com a cartilagem mais espessa encontrada em qualquer articulação do corpo. Uma saliência óssea vertical separa o lado de baixo da patela em facetas medial e lateral. Cada uma sendo subdividida em superior média e inferior. Uma sétima faceta fica sobre a parte mais medial da patela e é chamada de faceta extra. Durante atividades normais de flexão e extensão, tipicamente cinco dessas facetas fazem contato com o fêmur.
  • 7. A patela é conectada à tuberosidade tibial por um forte ligamento patelar e conectada ao fêmur e tíbia por um dos pequenos ligamentos patelofemoral e patelotibial, que são, na verdade, espessamentos no retináculo extensor que cerca a articulação. O posicionamento da patela e alinhamento do membro inferior no plano frontal é determinado pelo ângulo Q. O ângulo Q é formado desenhando uma linha da espinha antero-superior do ílio até o meio da patela, e uma segunda linha do meio da patela descendo até a tuberosidade da tíbia . O ângulo Q mais eficiente para a função do quadríceps femoral é aquele próximo dos 10º. Os homens tipicamente têm ângulo Q com 10º a 14º em média, enquanto que as mulheres têm em média de 15º a 17º, primariamente devido a sua base pélvica mais larga . O ângulo Q representa a sobrecarga em valgo que age sobre o joelho, e quando é excessivo, podem desenvolver problemas patelofemoral. Qualquer ângulo Q acima de 17º é considero excessivo e deve ser denominado geno valgo, ou joelho em X. Um ângulo Q muito pequeno pode criar pernas arqueadas, ou geno varo. A terceira e ultima articulação a ser examinada é a pequena articulação tíbiofibular superior. Essa consiste na articulação entre a cabeça da fíbula e a face postero-lateral da tíbia. É uma articulação deslizante que se move antero-posteriormente, para cima e para baixo, e com rotação em resposta à rotação da tíbia e do pé. A principal função desta articulação é dissipar forças de sobrecargas de torção aplicadas pelos movimentos do pé e dissipar o curvamento lateral da tíbia . A função do joelho é complexa devido à assimetria entre as articulações medial e lateral e à mecânica patelar na parte anterior. O joelho pode flexionar por aproximadamente 140º e pode ter uma hiperextensão de 10º . Articulação do joelho é uma área do corpo freqüentemente lesada, e dependendo do esporte responde por 25% a 75% das lesões relatadas. Aproximadamente 97% dessas lesões estão associadas com atividade atlética ou alguma outra forma de atividade vigorosa . Somente 22% de lesões de joelho ocorrem como resultado de contato. Geralmente a causa de uma lesão do joelho pode estar relacionada com mau condicionamento ou treinamento, ou algum problema de alinhamento no membro inferior. As lesões no joelho têm sido atribuídas ao varo ou valgo tibial ou femoral, diferença nos cumprimentos dos membros, déficits em flexibilidade, desequilíbrios de forcas entre agonistas e antagonistas e técnicas ou treinamentos impróprio. Algumas síndromes da dor patelofemoral são associadas com destruição de cartilagem, quando a cartilagem sob a patela torna-se mole e fibrilada essa condição é conhecida como condromalácia patelar. Uma patela sub luxada ou luxada é comum em indivíduos que tem pré-disposição a alguns fatores como patela alta, frouxidão ligamentar, um ângulo Q pequeno com a patela apontando para fora, torção externa na tíbia ou um coxim adiposo alargado com a patela alta. Alguma alteração no mecanismo extensor do joelho pode ter como resultado uma luxação em flexão . Agora que conhecemos um pouco mais sobre o joelho percebemos que ele realmente esta sujeito a vários tipos de dores e lesões, porém vamos destacar a condromalácia patelar, saber como ocorre, seu desenvolvimento e principalmente com executar seu tratamento .
  • 8. Até os dias de hoje discute-se se a condromalácia patelar seria a patologia primária ou um fenômeno secundário. Em 1974 Hughston e cols apresentaram o conceito de que seria secundária ao deslocamento da patela na grande percentagem dos casos seguida de lesões meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, na maioria dos casos não apresenta uma causa evidente . Condromalácia patelar pode ser definida como a fragmentação de parte de cartilagem articular conseqüente à alteração mecânica do mecanismo extensor que levaria a uma incongruência da superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão como da faceta lateral hiperpressão a falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição da cartilagem tanto no que se refere ao osso subcondral como à nutrição por embebição pelo liquido sinovial e conseqüente fragmentação da mesma (Camanho, 1996). A dor é localizada na patela e acompanhada de alterações em sua cartilagem. Os sintomas mais comuns são: dor difusa na regia do joelho 45% e travamento 3%. A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas ou quando permanece mais tempo com o joelho flexionado . Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur, dolorimento à palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retropatelar (50% dos casos). Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado quando houver combinação dos sintomas característicos associados ao exame radiológico ou artroscópico. A condromalácia pode ser encontrada em quatro graus de classificação: grau I - amolecimento e ferimento; grau II - aumento do amolecimento e formação de fissura; grau III - formação de fissura abaixo do osso e comprometimento do tecido cartilaginoso ao redor; grau IV - destruição total da cartilagem e exposição do osso . Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia patelar, o tratamento instituído deve se conservador, que tem por objetivo: remoção de derrame articular, restauração da força muscular de toda a perna e restabelecimento da função normal, lembrando que o paciente não deverá sentir dor. Existem duas explicações para a presença de dor nesta patologia, levando-se em consideração a ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. (Ficat, 1973) acreditava ser a dor causada pela liberação de substancias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston e cols. admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo inflamatório sub agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela dor. Como atribuímos a causa da condromalácia patelar às instabilidade patelofemoral, exercícios isométricos para quadríceps femoral são indicados, fisioterapia clinica também é de grande ajuda: eletroterapia associado de calor profundo, e em caso de derrame articular as ondas curtas são mais efetivas por promover de forma mais eficiente a reabsorção do mesmo. Apenas em caso de falha do tratamento conservador deve ser recomendado o tratamento cirúrgico.
  • 9. Podemos ver que em todas as indicações para tratamento da condromalácia patelar, exercícios físicos são altamente recomendados. Fortalecimento e alongamento são fundamentais, uma das possibilidades de se fazer esses exercícios seria utilizar água. Exercício em piscina pode trazer um resultado mais efetivo e com grande segurança por vários motivos. A água revelou ser um elemento seguro capaz de promover a amplitude de movimento, de aprimorar a força e a resistência muscular e aumentar a performance cardiovascular e de permitir a progressão de peso nas atividades funcionais. É necessário compreender as propriedades físicas da água e das leis da física que governam essas propriedades, para aplicação prática da reabilitação aquática na medicina . A primeira propriedade a ser vista é a do peso específico ou densidade relativa de um objeto, é a propriedade que determina se esse objeto irá afundar ou flutuar na água. A densidade é a relação do peso de um objeto com o peso de um volume igual de água. A densidade da água é igual a 1 portanto se a densidade de um objeto for maior que 1 ele afundará se for menor flutuará . A densidade media do corpo humano é de 0,974, entre tanto a densidade de cada individuo pode variar em virtude das diferenças na composição corporal. A massa corporal magra composto por ossos, músculos, tecido conjuntivos e órgãos possuem densidade relativa de 1,1 e a massa de gordura possui uma densidade de 0,9 . Existe uma relação muito próxima entre peso especifico e flutuabilidade que é a forca ascendente experimentada por um corpo em um líquido, quando um corpo esta total ou parcialmente imerso em um líquido em repouso, recebe um impulso ascendente igual ao peso do liquido deslocado. A força da flutuabilidade age na direção oposta a força da gravidade e é responsável pela sensação de ausência de peso na água. A flutuabilidade pode dificultar, facilitar ou reforçar o movimento através da água . Com isso descobrimos um momento de força que determina a quantidade de resistência ou de assistência de um determinado movimento na água . O movimento através da água também pode ser modificado de forma a alterar a resistência desejada para o fortalecimento. A velocidade de um objeto que se movimenta através da água determina a quantidade de resistência produzida. A forca de frenação é proporcional ao quadrado da velocidade do movimento portanto quanto mais veloz for o movimento maior será a força de frenação e a resistência ao movimento. Além disso a área frontal do objeto que se movimenta através da água é diretamente proporcional à forca de frenação produzida, podendo ser usada para alterar resistência. O fluxo da água é outro fator que afeta a resistência, ele pode turbilhonar a água fazendo aumentar o atrito entre as moléculas e portanto, acarretar o aumento de resistência ao movimento. É importante levar em conta todos esses fatores e seus efeitos sobre o movimento através da água ao se elaborar os exercícios aquáticos . Viscosidade é uma propriedade física da água que torna o fortalecimento um beneficio da reabilitação aquática. É o atrito (fricção) que ocorre entra as moléculas de um líquido e que gera resistência ao fluxo do líquido. Proporciona resistência ao movimento quando as moléculas de água aderem à superfície de um objeto que nela se movimenta. O movimento através da água cria também uma resistência devida a pressão . Existe uma pressão positiva diante de um objeto móvel que tende a dificultar sua progressão .
  • 10. A pressão hidrostática preceitua que um líquido exerce uma pressão igualmente distribuída sobre todas as superfícies de um corpo em repouso imerso até qualquer profundidade especifica . A pressão hidrostática aumenta com a profundidade e a densidade do liquido . A água exerce a pressão de 22,4 mm Hg para cada 30,48 cm de profundidade, por causa dessa pressão haverá melhor retorno venoso, o que previne a estagnação do sangue nas extremidades inferiores. Portanto, a reabilitação aquática pode ser usada para controlar, e possivelmente ajudar na resolução de edemas de uma parte corporal lesionada. Através da história, o relaxamento e a redução da dor foram os efeitos mais típicos da hidroterapia. Admite-se que esses efeitos resultam de uma carga sensorial gerada pela flutuabilidade, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura e turbulência da água. Essas propriedades não ajudam apenas no relaxamento e na redução da dor, mas proporcionam mais estímulos para a percepção sinestésica e a propriocepção. A água proporciona um meio ideal para aprimorar o desempenho, pois otimiza as respostas neuromusculares. Fisiologicamente a água também oferece muitas vantagens, principalmente no sistema cardiovascular e musculoesquelético. No sistema cardiovascular, a gravidade reduzida, juntamente com a pressão hidrostática, desvia o sangue e os líquidos das extremidades inferiores e do abdômen para o tórax. Esse desvio do sangue da periferia para a circulação central é de aproximadamente 0,7l. Desse volume, um terço vai para o coração e dois terços vão para a circulação arterial pulmonar. Esse aumento do volume sanguíneo distende o coração e eleva a tensão nas paredes do miocárdio, o que produz maior contração do coração. O resultado é um aumento do volume sistólico médio cerca de 35%. Ocorre também, uma queda correspondente na freqüência cardíaca de aproximadamente 13 batimentos por minutos, assim como uma queda da pressão arterial. Isso ocorre por causa do maior tempo de enchimento cardíaco e das alterações hemodinâmicas do volume sanguíneo e do tônus venoso. Essas alterações correspondem a um aumento no débito cardíaco, que irá proporcionar mais sangue oxigenado nos músculos ativos. Já para o sistema musculoesquelético, a circulação mais eficiente do sangue, aprimora o fornecimento de oxigênio e a remoção do dióxido de carbono e do ácido lático, reduzindo assim a dor muscular. A flutuabilidade da água reduz as forças compressivas sobre as articulações da coluna vertebral e das extremidades inferiores, tornando possível a progressão segura das atividades com sustentação do peso. Isso permite o fortalecimento e o condicionamento sem efeitos deletérios do impacto. E é pensando na diminuição deste impacto que sugerimos um trabalho em água profunda ou deep water. O deep water destaca-se pela variedade e versatilidade dos exercícios que podem ser executados sem apoio. Lembrando que o paciente não precisa saber nadar, pois ele usará de um colete ou macarrão que irá auxiliar na flutuabilidade. O movimento de uma determinada parte do corpo poderá ser explorado até quando o paciente desejar ou conseguir pois não haverá restrições que o impeçam. O corpo não trabalha contra uma resistência fixa, daí os exercícios de deep water serem considerados de corrente cinética aberta. Em contraste, quando uma determinada parte do corpo ou articulação se movimenta contra uma resistência fixa, tal como o fundo da piscina uma corrente cinética fechada é formada.
  • 11. O trabalho realizado em deep water pode ter características diferentes, levando em consideração a lesão e o nível de condicionamento que o paciente se encontra. Os principais trabalhos realizados são: alongamento, força muscular, resistência muscular, resistência aeróbica. O trabalho de alongamento tem por objetivo restaurar a amplitude de movimento normal na articulação envolvida e a mobilidade das partes moles adjacentes a esta articulação, prevenir o encurtamento ou tensionamento irreversível de grupos musculares específicos, facilitar o relaxamento muscular e reduzir o risco de lesões músculo-tendinosas. O trabalho de força e resistência muscular é indicado quando partes afetadas por uma lesão implicam em perda de massa muscular e diminuição da capacidade muscular. Sempre que uma determinada articulação sofre algum tipo de lesão a musculatura envolvida é prejudicada. A resistência aeróbica também tem seus benefícios pois a corrida em água profunda, além dos benefícios mencionados nas propriedades da água, pode também fazer a manutenção do condicionamento em pacientes que possam ficar afastados de suas atividade por uma lesão. No caso da condromalácia patelar podemos deduzir que o trabalho de deep water pode ser muito eficaz, e trazer diversos benefícios, pois o tratamento indicado para esse tipo de lesão é baseado em exercícios isométricos de força e resistência muscular. Contando com todos esses benefícios que o trabalho na água oferece podemos elaborar um programa de exercícios que possam recuperar a amplitude de movimento, fortalecer e alongar a musculatura envolvida, principalmente extensores e flexores de joelho, sem que o paciente sinta qualquer desconforto.
  • 12. CONSIDERAÇÕES FINAIS Após termos investigado a articulação do joelho, saber seus componentes e possíveis traumas, como a condromalácia patelar, notamos que o tratamento em água profunda é adequado às necessidades do paciente, pois as propriedades da água oferecem todo o conforto para trabalhar as estruturas envolvidas e alcançar seus objetivos rapidamente. Em termos de aplicações práticas para este trabalho, podemos sugerir um programa de exercícios organizados para facilitar a realização das tarefas de acordo com a evolução do quadro da patologia. A sessão pode ser dividida em três componentes: alongamento, fortalecimento com exercícios de força e resistência muscular e relaxamento. O primeiro item tem por objetivo preparar a partes do corpo que estarão sendo trabalhadas, melhorar a amplitude de movimento da articulação, evitar encurtamentos muscular. Quanto ao trabalho de força e resistência muscular podemos trabalhar os vários grupos musculares envolvidos na articulação tanto com exercícios isométricos como isotônicos, e a sessão pode durar de 35 a 45 minutos, e para fechar o trabalho um relaxamento com movimentos de soltura da articulação para alivio e recuperação dos músculos. Vale a pena ressaltar que todo trabalho deve ser executado sem que o paciente entre num quadro de dor, o que neste caso é um fator restritivo importante.
  • 13. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andrews, James R., Harrelson, Gary L. e Wilk, Kevin E, (2000) Raebilitaçao fisica das lesoes desportivas, Rio de Janeiro, editora Guanabara Koogan S.A. p. 450 – 463. Bates, Andréa e Hanson, Norm, (1998) Exercícios aquáticos terapêuticos, São Paulo, editora Manole ltda. p. 1-9, 33-50 e 193-213 Durey, Alain e Boëda, André, Medicina do futebol, São Paulo, Andrei Editora, p.156-158. Greve, Julia M. D. e Amatuzzi, Marco M. (1999) Medicina de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia São Paulo, Roca, p. 198-199. Hamill, Joseph e Knutzen, Kathleen M. (1999) Bases biomecânicas do movimento humano São Paulo, Manole, p. 227-244 Kisner, Carolyn e Colby, Lynn A. (1998) Exercícios terapêuticos São Paulo, Manole, p. 421. Peterson, Lars e Renström, Per (1997) traumas no esporte:2, Novartis, p. 81 – 84