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Até que a morte nos separe 2

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Até que a morte nos separe 2

  1. 1. Curso de extensão: Até que a morte nos separe Adriana Soczek Sampaio soczeksampaio@yahoo.com.br
  2. 2. Aula 2 CUIDADOS PALIATIVOS
  3. 3. Cuidados Paliativos  1. cuidados paliativos: definição, objetivos, princípios;  2. CP no Brasil e no mundo;  3. movimento Hospice e o conceito de dor total (analgesia, escalas de avaliação)
  4. 4. "Certo dia, ao atravessar um rio, Cuidado viu um pedaço de barro. Logo teve uma ideia inspirada. Tomou um pouco do barro e começou a dar-lhe forma. Enquanto contemplava o que havia feito, apareceu Júpiter. Cuidado pediu-lhe que soprasse espírito nele. O que Júpiter fez de bom grado. Quando, porém, Cuidado quis dar um nome à criatura que havia moldado, Júpiter o proibiu. Exigiu que fosse imposto o seu nome. Enquanto Júpiter e Cuidado discutiam, surgiu, de repente, a Terra. Quis também ela conferir o seu nome à criatura, pois fora feita de barro, material do corpo da Terra. Originou-se então uma discussão generalizada. De comum acordo pediram a Saturno que funcionasse como árbitro. Este tomou a seguinte decisão que pareceu justa: "Você, Júpiter, deu-lhe o espírito; receberá, pois, de volta este espírito por ocasião da morte dessa criatura. Você, Terra, deu-lhe o corpo; receberá, portanto, também de volta o seu corpo quando essa criatura morrer. Mas como você, Cuidado, foi quem, por primeiro, moldou a criatura, ficará sob seus cuidados enquanto ela viver. E uma vez que entre vocês há acalorada discussão acerca do nome, decido eu: esta criatura será chamada Homem, isto é, feita de húmus, que significa terra fértil".
  5. 5. Filme: Amar la vida 27min30seg – 32min46seg
  6. 6. PALIATIVO - que serve para acalmar, aliviar temporariamente (www.dicio.com.br) - Palliare = proteger, amparar, cobrir, abrigar - Pallium = manto - São Martinho de Tours – nascido ano 316.
  7. 7. CUIDADOS PALIATIVOS Definição "Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais". OMS (2002)
  8. 8. “Cuidados paliativos são a atenção que se dá a um paciente com uma doença potencialmente mortal, em fase avançada e que não afetam os tratamentos curativos.” (Sociedade Europeia de Cuidados Paliativos)
  9. 9. “O Cuidado Paliativo é a atenção que se brinda para melhorar a qualidade de vida dos pacientes com uma enfermidade grave o potencialmente mortal. A meta do cuidado paliativo é prevenir ou tratar o mais rapidamente possível os sintomas de uma doença, os efeitos secundários do tratamento de uma doença e os problemas psicológicos, sociais e espirituais relacionados com a doença ou seu tratamento. Também se chama de cuidado de alívio, cuidado médico de apoio e tratamento dos sintomas”. (Instituto Nacional do Câncer dos EUA)
  10. 10. Vídeo
  11. 11. “Medicus Quandoque Sanat, Saepe Lenit et Semper Solatium Est” OU... “curar ALGUMAS vezes, aliviar o sofrimento sempre QUE POSSÍVEL, confortar SEMPRE”. (Autor desconhecido)
  12. 12. MODELOS - Adaptado de Billings JA, 2001 Somente quando a morte está próxima Tratamento anticâncer Cuidado paliativo Diagnóstico Óbito
  13. 13. Integração dos CP no momento do diagnóstico e aumento de sua aplicabilidade conforme a doença progride Cuidado paliativo Tratamento anticâncer Diagnóstico Óbito
  14. 14. Limites não bem definidos entre o tratamento anticâncer e os cuidados paliativos Tratamento anticâncer Cuidado paliativo Bom cuidado clínico Diagnóstico Óbito
  15. 15. CP: COMPONENTES 1. Equipe disponível 24h/dia 2. Clínica dia 3. Assistência domiciliar 4. Internação 5. Consultoria 6. Suporte para o luto
  16. 16. Cuidados Paliativos são cuidados de saúde ativos, rigorosos e que combinam ciência e humanismo.
  17. 17. CP: OBJETIVOS - Promoção da QV e alívio da dor e do sofrimento - Cuidado interdisciplinar e multidimensional - Oferece suporte, informação e conforto - Tratamento extremamente ativo, abrangente e complexo - Não exige sofisticação tecnológica – integração multidisciplinar e humanidade
  18. 18. CP: PRINCÍPIOS 1. afirmar a vida; 2. encarar a morte como um processo normal/natural; 3. não adiar nem prolongar a morte; 4. prover alívio de dor e de outros sintomas; 5. integram os aspectos espirituais, psicológicos e sociais nos cuidados; 6. oferecendo suporte para que os pacientes possam viver o mais ativamente possível; 7. preocupação com QV e não com o tempo 6 domínios: físico, psicológico, nível de independência, relações sociais, meio ambiente e espiritualidade
  19. 19.  proporcionam alivio da dolor e de outros sintomas;  oferecem suporte aos familiares e aos cuidadores no processo de aceitação da doença e do luto  buscam uma aproximação da equipe para responder às necessidades dos pacientes e de seus familiares, incluindo o suporte emocional no luto quando seja necessário;  melhoram a qualidade de vida influenciando positivamente no curso da enfermidade;  são aplicáveis de maneira precoce no curso da doença, em conjunto com outros tratamentos, incluindo as investigações necessárias para compreender melhor y escalrecer as situações clínicas complexas.
  20. 20. CP: PRINCÍPIOS BÁSICOS 1. Escutar o paciente 2. Fazer o diagnóstico antes de tratar 3. Conhecer muito bem as drogas a serem utilizadas 4. Empregar drogas que tenham mais de um objetivo de alívio 5. Manter tratamento o mais simples possível 6. Nem tudo o que dói deve ser tratado com medicamento e analgésico 7. CP são intensivos 8. Aprender a reconhecer e desfrutar pequenas realizações 9. Ter consciência de que SEMPRE há alguma coisa que pode ser feita
  21. 21. “O sentimento que cada um pode ter da sua dignidade depende também do olhar do outro. É no olhar do outro que vejo se ainda inspiro amor, é na maneira como me falam, como cuidam de mim, que sinto se ainda faço parte do mundo dos vivos”. Marie de Hennezel
  22. 22. 1. Receber adequado controle da dor e manejo de sintomas 2. Evitar prolongamento inapropriado do morrer 3. Alcançar senso de controle 4. Evitar ou aliviar o sofrimento 5. Fortalecer o relacionamento com os entes queridos “Quer ser compreendido como um ser humano que sofre porque, além da dor física, possui conflitos existenciais e necessidades que os fármacos ou os aparelhos de alta tecnologia não podem suprir: precisam de relacionamento humano baseado na empatia”. (Araújo, 2006, p.126) QV: perspectiva do paciente Spiegel et al. (1999)
  23. 23. “Boa morte” – Pré-requisitos visão do paciente 1. Controle da dor e dos sintomas 2. Evitar o prolongamento inapropriado do morrer quando a vida não é confortável e agradável 3. Aliviar o sofrimento da família 4. Obter um senso de controle 5. Fortalecer os relacionamentos com as pessoas amadas
  24. 24. "A morte não é a maior perda da vida. A maior perda da vida é o que morre dentro de nós enquanto vivemos." (Pablo Picasso)
  25. 25. EXISTENTIAL CRISES IN CANCER DIAGNOSIS OF CANCER ADVANCING DISEASE; DNR; HOSPICE RECURRENC E OF DISEASE COMPLETIO N OF TREATMENT DEATH INITIAL TREATMENT N.E.D. TERMINALPALLIATIVE TREATMENT Adapted from McCormick & Conley, 1995 “I could die from this.” “I have survived -- will it Return?” “I will likely die” -- depressed; anxious “I am dying.”
  26. 26. “A detecção precoce do diagnóstico de uma doença crônico-evolutiva já é o momento de se instalar esse acompanhamento do paciente, como do familiar e/ou cuidador”. (Caponero e Melo, p. 258)
  27. 27. Quando quem adoece... é a criança  Níveis de entendimento cognitivo da doença/morte
  28. 28. Quando quem adoece... é a criança  Grécia: infanticídio em crianças malformadas  Roma: pai – direito de decisão sobre a vida do filho  Inversão, paradoxo  Presente na fala e nas brincadeiras – ex.  Pais:  Frustração, mutilação  Culpa, impotência, fracasso, raiva e punição  Desestruturação familiar
  29. 29. Quando quem adoece... é o adolescente • Irreversível • É do outro – paciente oncológico: ponto de vista diferente • Saber dos amigos: elaborar, sofrer, chorar, superar, seguir adiante • Consequências do não contar • Caso J. – perda da amiga • Vídeo - homenagem
  30. 30. CP em PEDIATRIA Comitê SIOP* (2004) 1. Controle da dor – física e psíquica 2. Direito a ir para casa – árbitros: pais e pacientes – Caso L. & G. 3. Família e equipe: sintonia com o paciente 4. Acompanhamento mesmo à distância/ home care 5. Assistência aos pais enlutados – esclarecimentos 6. Grupos de autoajuda e à distância
  31. 31. Mapeamento dos níveis de desenvolvimento de Cuidados Paliativos BRASIL 3a) Prestação isolada de cuidados paliativos:  O desenvolvimento das atividades de CP são desiguais em sua distribuição no país  Fonte de financiamento dependente de doações  Dispobilidade limitada de morfina  Número pequeno de serviços de CP disponíveis en relação ao tamanho da população Wright et al. (2008) Worldwide Palliative Care Alliance
  32. 32. Iniciar impressão | Voltar para página 15/07/2010 - 10h56 Brasil é o terceiro pior lugar para morrer CLÁUDIA COLLUCCI DE SÃO PAULO HÉLIO SCHWARTSMAN ARTICULISTA DA FOLHA Estudo inédito que compara os cuidados com pacientes terminais em diversos países coloca o Brasil entre os piores lugares para morrer. Entre as 40 nações analisadas, o Brasil só não é pior do que Índia e Uganda, de acordo com o trabalho, feito pela unidade de inteligência da revista "The Economist". Cada país recebeu sua pontuação no recém-criado índice de qualidade de morte. A nota é composta por indicadores qualitativos e quantitativos, normalizados e traduzidos em números. Dispostos em quatro categorias, os indicadores incluem desde macrodados -como expectativa de vida e porcentagem do PIB destinada à saúde- até fatores como a facilidade em se obter analgésicos e se os estudantes de medicina são treinados em cuidados paliativos. Cuidados paliativos ou de fim de vida são as medidas tomadas quando já não é possível curar ou estender a vida do paciente. As prioridades passam a ser o controle da dor e o conforto físico e psicológico do doente e de seus familiares. Mesmo países com bons sistemas públicos de saúde, como Dinamarca, Finlândia e Coreia do Sul, receberam pontuações baixas. As razões para a má performance incluem desde elementos culturais, como a dificuldade de lidar com a morte, até a ausência de uma política nacional sobre o tema.
  33. 33. O objetivo da pesquisa, encomendada pela ONG cingapuriana Fundação Lien, foi de “identificar os lugares no mundo e as áreas de prática onde está havendo maior progresso, assim como avaliar onde mais trabalho ainda é necessário para melhorar a acessibilidade a e a qualidade dos cuidados de final de vida em nível global.” Ressalta ainda, “…o fator humano não deve ser subestimado porque o cuidado de final de vida implica muito mais do que tratamentos médicos e analgésicos. Certamente a deficiência de enfermeiras e médicos treinados é uma barreira à melhora da qualidade de morte. Mas o cuidado de final de vida tem de ser um esforço multidisciplinar.” Estima-se que, no mundo todo, 5 bilhões de pessoas não tenham o acesso adequado a remédios para controlar a dor. Um dos motivos é o excesso de burocracia criado por governos receosos de que as drogas migrem para o mercado ilegal. Questionado sobre o assunto, o Ministério da Saúde disse que, nos últimos três anos, aumentou em 43% o repasse de recursos para a compra de analgésicos usados em cuidados paliativos. Fonte: http://www.eiu.com/site_info.asp?info_name=qualityofdeath_lienfound ation&page=noads&rf=0 http://www.mundosemdor.com.br/indice-de-qualidade-de-morte-e- acessibilidade-aos-cuidados-paliativos/#sthash.ytb98kaI.dpuf
  34. 34. Cuidados Paliativos no Brasil  Graduação: Faculdades de Medicina= 188  3 incluem CP como disciplina obrigatória  RS, AC, MG, BA, SP = organizações acadêmicas  Pós-graduação:  1 ano residência médica: medicina da família, medicina interna, anestesiologia, geriatria ou oncologia  Carga horária de 2.880 horas – teoria e prática  Acreditação: subespecialidade CFM, set/2011  Área de atuação em Medicina Paliativa  Docentes: 5
  35. 35.  1º nível de atenção  6 hospice – médico e enfermeiro  24 equipes de atenção domiciliar – 17 / 7 – médico, enfermeiro e psicólogo  0 serviços de CP em centros comunitários  Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 2º nível  0  Serviços/Unidades exclusivas em Hospitais de 3º nível  16 – médico, enfermeiro, psicólogo ou psiquiatra, assistente social Cuidados Paliativos no Brasil
  36. 36.  Serviços/Equipes multi  26 serviços/equipes – médico 24h e equipes completas: médico, enfermeiro, psicólogo, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, se necessário fonoaudiólogo, TO, arte terapeuta e voluntários  Centros dia  8 adultos e 5 pediátricos  Equipes de voluntários  4 adultos  8 pediátrico Cuidados Paliativos no Brasil
  37. 37. Cuidados Paliativos no Brasil  Associação  ABCP, 1996  ANCP, 2005  Investigação e colaboração  ANCP: grupo de investigação  Unidade de CP do Hospital do Câncer de Barretos: MD Anderson de Houston, USA  Publicações  Atualização do Manual de CP da ANCP  Estudo sobre profissionais de CP (2010) da ANCP
  38. 38.  Manual, normas ou guias  2001, Min. Saúde e INCA – Manual CP oncológicos – controle da dor  2002, Soc. Bras. de Estudos da Dor/ABCP e Soc. Bras. de Oncologia Clínica - Manual de Oncologia e CP  2008, ANCP – Manual de CP online  2009/2011 – Consensos de CP sobre constipação induzida por opióides; fadiga, náusea e vômito; e caquexia/anorexia  Encontros e divulgação científica  2010 – Congresso Intern. de CP da ANCP – 900  Simpósio Intern. de CP da ABCP  2009 – Revista Brasileira de CP – trimestral Cuidados Paliativos no Brasil
  39. 39. Dia dos CP: 2º sábado de outubro 2012: em 13 de Outubro. O tema foi: "Viver até o fim: Cuidados Paliativos para uma população que envelhece.“ 2013: em 12 de Outubro
  40. 40.  Política sanitária e CP  Lei Nacional: CF Resolução nº 1805/2006 (ortotanásia)  ANVISA/Min. Saúde: diretrizes em CP e controle da dor  1998: requisito para registro CACON 1– centro de alta complexidade em oncologia 1  2002: CP inclusos no SUS  Sem sistema de auditoria, avaliação e controle de qualidade dos serviços de CP  Sem recursos governamentais para desenvolvimento ou pesquisa em CP  Morfina, metadona e codeína – programa de medicamentos excepcionais – distribuição gratuita  SUS: fora de possibilidade terapêutica Cuidados Paliativos no Brasil
  41. 41. CFM 1. C. Ética Médica 2009: inclui CP como princípio fundamental XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. 2. Testamento vital – Res. 1.995/2012 Assegurar que a vontade do paciente seja seguida Evitar discussões de familiares para decisões Proteção e amparo legal ao médico
  42. 42. Testamento vital permitirá às pessoas definirem limites terapêuticos na manutenção da vida Sex, 31 de Agosto de 2012 14:33 Para presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, resolução do CFM é pioneira e garante autonomia ao paciente Mais um passo na consolidação dos preceitos dos cuidados paliativos foi dado com a publicação da Resolução 1.995/2012, do Conselho Federal de Medicina (CFM), no Diário Oficial da União (D.O.U.), desta sexta-feira, 31 de agosto. A consideração é do presidente da Comissão de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), o geriatra Daniel Azevedo. A resolução estabelece critérios para que qualquer indivíduo, maior de idade e plenamente consciente, tenha possibilidade de definir junto ao seu médico os limites terapêuticos a serem adotados em uma fase terminal, por meio do registro expresso do paciente num documento denominado “diretiva antecipada de vontade”, também conhecido como testamento vital. Com a diretiva, o geriatra explica que as pessoas podem escolher não serem submetidas a tratamentos extraordinários de manutenção da vida na fase final... Para Azevedo, esta é uma medida pioneira, que proporcionará à pessoa manter sua autonomia. “Antes, os médicos se sentiam compelidos a tomar medidas de tratamento nas quais, muitas vezes, nem mesmo eles acreditavam. E, agora, com esta resolução, a vontade do paciente é respeitada e soberana”, relata. Um dos maiores desafios, segundo o geriatra, consiste em fazer com que a sociedade e os médicos voltem a reconhecer que a vida é finita. “Esta ideia se perdeu, e precisamos reconquistá- la”, relata. “A essência dos cuidados paliativos...
  43. 43. CONCEITO DE DOR  “DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão efetiva ou potencial dos tecidos, ou descrita em termos de tal lesão. A dor é sempre subjetiva“. IASP  CICELY SOUNDERS – 1º HOSPICE  graduou-se como enfermeira, depois como assistente social e como médica  1967, ela fundou o St. Christopher´s Hospice, o primeiro serviço a oferecer cuidado integral ao paciente, desde o controle de sintomas, alívio da dor e do sofrimento psicológico.  aplica à dor uma visão multidimensional, o conceito de Dor Total, onde o componente físico da dor pode se modificar  CONCEITO DE DOR TOTAL: enfatiza a importância de se interpretar o fenômeno doloroso não somente na sua dimensão física mas também nas suas dimensões emocionais, sociais e espirituais que influenciam na gênese e na expressão da queixa dolorosa.
  44. 44. DOR TOTAL
  45. 45. 1. dor física é a causa mais óbvia de sofrimento, de deterioração física, e quando severa, a dor propicia a degradação moral do indivíduo. 2. dor emocional ou psíquica leva à mudança do humor, à perda do controle sobre a própria vida, à desesperança, mas também leva a uma necessidade de redefinição perante o mundo. 3. dor social vem com o medo do isolamento e abandono, da dificuldade de comunicação, da perda do papel social exercido junto à família, aos colegas, e às perdas econômicas. 4. dor espiritual se reflete na perda do sentido e significado da vida, da esperança; é a "dor da alma'. Leo Pessini: "dor e sofrimento andam juntos, mas não são necessariamente a mesma coisa".
  46. 46. DOR ONCOLOGICA 1. Momento da EVOLUÇÃO: diretamente relacionada ao câncer, relacionada ao tratamento, pós-tratamento e doença avançada, não relacionada ao câncer, e comorbidades 2. TEMPO: dor aguda, crônica, incidental, intermitente, e episódica (Breakthrough pain) 3. MECANISMO: nociceptiva, neuropática, e mista Dor NÃO avaliada é dor NÃO TRATADA!
  47. 47. DOR – avaliação e analgesia Dor crônica: multidimensional = avaliação a) sensitivo-discriminativo - aonde dói, o quanto dói, como dói, quando dói); b) afetivo-emocional (repercussão da dor no afeto e humor); c) cognitivo-comportamental (impacto da dor na relação do indivíduo com os outros)
  48. 48. DOR – avaliação e analgesia Escalas de avaliação em pediatria
  49. 49. Adultos END – escala numérica da dor EVA – escala visual analógica Escalas multidimensionais: Questionário McGill de Dor, Inventário Breve de Dor, Escala de Ansiedade e Depressão DOR – avaliação e analgesia
  50. 50. OMS: escala de analgesia Somente um medicamento de cada categoria deve ser usado por vez. Os analgésicos devem ser administrados a intervalos regulares de tempo. A dose subsequente precisa ser administrada antes que o efeito da dose anterior tenha terminado. A dose correta dos opioides é a que causa alívio da dor com o mínimo de efeitos adversos.
  51. 51. Morfina  É o fármaco de escolha para dor intensa. A dose analgésica varia de 5 mg até mais de 200 mg, a cada 4 horas. Na maioria dos casos, a dor é controlada com doses de 10 a 30 mg, de 4/4 horas  A dose adequada é a dose que alivia a dor com mínimos efeitos adversos. O uso da morfina deve ser decidido com base na avaliação da dor do paciente. É errado aguardar os últimos dias de vida do paciente para administrá-la apenas pelo risco de dependência psíquica, ocorrência rara em doentes com dor.  Cuidados especiais devem ser adotados em pacientes com comprometimento pulmonar, asma, aumento da pressão intracraniana, insuficiência renal e hepática.  Constipação, depressão respiratória, náusea e vômito, disfunção urinária, prurido
  52. 52. S. BURNOUT/”estar quemado”  é um disturbio psíquico de caráter depressivo, precedido de esgotamento físico e mental intenso  do inglês to burn out = queimar por completo, também chamada de síndrome do esgotamento profissional, foi assim denominada pelo psicanalista nova-iorquino, Freudenberger, após constatá-la em si mesmo, no início dos anos 1970  Herbert J. Freudenberger:"(…) um estado de esgotamento físico e mental cuja causa está intimamente ligada à vida profissional“  Características: dedicação exagerada à atividade profissional, desejo de ser o melhor e manter alto grau de desempenho, mede a auto-estima pela capacidade de realização e sucesso profissional.
  53. 53.  característica principal para se constatar a Síndrome é quando o profissional sente-se sobrecarregado por tarefas simples de sua rotina de trabalho e apresenta queixas físicas como dores e mal estar, queixas emocionais como tristeza, agitação, sentimento de incapacidade. Também é comum o isolamento social, mas uma característica marcante é um „quê‟ de ironia, sarcasmo e descrença no trato com colegas e usuários do serviço em que trabalham  Refere-se a um estado de esgotamento emocional, físico e mental grave no qual a pessoa “cai” por conta do cansaço psíquico ou estresse que surge na interação social e frente a rotina laboral  Comumente afeta pessoas que em suas profissões ocupam-se do outro. Enfermeiros, médicos, profissionais de saúde, professores, cuidadosres  Vai-se produzindo durante longo período de tempo e chega o momento em que a pessoa sente-se num estado de incapacidade para seguir trabalhando
  54. 54. Common Burnout Symptoms PSYCHOLOGICAL Frustration Irritability Tense, sad feeling Anger Withdrawn; “Numb” Detached emotionally Cynical about work PHYSICAL Fatigue Insomnia Headaches Back aches Appetite change
  55. 55. UK Study 476 oncologists Burnout Emotional exhaustion 31% Low personal Accomplish 33% Diminished Empathy 23% Psychiatric Disorder (GHI) 28% Ramirez et al, BMJ, 1995
  56. 56. “…the secret of the care of the patient is in caring for the patient” Peabody, JAMA 1926

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