O documento resume as principais diretrizes da ESC de 2017 para o tratamento do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, incluindo a definição de "hora zero", os tempos alvo para exames e tratamentos, os padrões ECG equivalentes a STEMI, a logística pré-hospitalar recomendada e a terapêutica indicada.

1. Enfarte Agudo do Miocárdio com “Supra de ST”
Guidelines ESC 2017
Tiago Camacho
Serviço Regional de Protecção Civil, IP-RAM | Serviço de Emergência Médica Regional

2. PRINCIPAIS DIFERENÇAS EM RELAÇÃO ÀS GUIDELINES DE 2012
• Definição de “primeiro contacto médico”
• Tempo máximo pretendido desde o primeiro contacto médico até ao ECG = 10 min
• Definição de “Hora 0” como a hora do diagnóstico, utilizada para decisão de estratégia
de reperfusão
• Selecção de intervenção coronária percutânea (PCI) sobre fibrinólise, quando o tempo
previsto desde o diagnóstico até à introdução de catéter na artéria coronária (“wire
crossing”) for ≤ 120 min (se tal não for possível, iniciar fibrinólise)
• Atraso máximo desde o diagnóstico até ao bólus de agente fibrinolítico é de 10 min
• Eliminação do termo “porta-a-balão” (“door-to-ballon”)
• BCRE e BCRD com sinais de isquémia são igualmente candidatos a angiografia
coronária urgente - “equivalente de STEMI”

3. FLUXOGRAMA DA APRESENTAÇÕES DO DOENTE NA VIA VERDE EAM
“Hora 0”

4. DIAGNÓSTICO
• EAM com SST clássico compreende supradesnivelamento do segmento ST no ponto J
 Em duas ou mais derivações contíguas
 Nas derivações V2 e V3 ≥ 2,5 mm nos homens < 40 anos, ≥ 2 mm nos homens ≥
40 anos, e ≥ 1.5 mm nas mulheres
 ≥ 1 mm nas outras derivações
• EAM com SST é um termo arbitrário utilizado como sinónimo de EAM com oclusão de
artéria coronária e área de enfarte transmural

5. DIAGNÓSTICO
• Existem padrões electrocardiográficos de oclusão (total) coronária sem SST – “STEMI
equivalents”
• A nomenclatura “supra de ST” pode então originar confusão, e dificuldade em
implementar tratamento adequado e atempado
• Reconhecer estes padrões “equivalentes de STEMI”, e consequentemente, a oclusão
coronária subjacente, é crucial para a rápida implementação de terapêutica de reperfusão
e assim “poupar miocárdio

6. DIAGNÓSTICO – PADRÕES EQUIVALENTES DE STEMI
– Bloqueio completo de ramo esquerdo “de novo”
– Bloqueio completo de ramo esquerdo cumprindo os critérios de Sgarbossa
ou com sintomatologia aguda (dor típica, EAP, choque, …)
– EAM posterior
– Ondas T de De Winter
– Padrão de Isquémia difusa (tronco comum vs doença multivasos)
– Ondas T de Wellen
– Ondas T hiperagudas
– Bloqueio completo de ramo direito com sintomatologia aguda (dor típica,
EAP, choque, …)

7. Bloqueio completo de ramo esquerdo
Exame normal em termos de “discordância”
(QRS maioritariamente negativo = T positiva, e vice-versa)

8. Bloqueio completo de ramo esquerdo
• A terapêutica de reperfusão emergente deve ser considerada em 2 situações no BCRE
– Doente instável – hipotenso, edema pulmonar, instabilidade eléctrica
– Cumprimento dos critérios de Sgarbossa - ≥3 pontos = 98% probabilidade de EAM com SST
• Concordância anormal do segmento ST
– Elevação ST concordante, de 1 mm, em pelo menos 1 derivação (5 pontos)
– Depressão ST concordante, de 1 mm de V1 a V3 (3 pontos)
• Discordância excessiva (> 5 mm) do segmento ST (2 pontos)
Nota:
A modificação de Smith – Critérios de Sgarbossa modificados - altera o 3º
ponto para depressão ou elevação do segmento ST, discordante com o QRS e com
magnitude de pelo menos 25% da onda S;
• Aumenta a sensibilidade de 52% para 91%
• Reduz a especificidade de 98% para 90%
• Pode aplicar-se nos doentes com pacemaker

9. Bloqueio completo de ramo esquerdo

10. Bloqueio completo de ramo esquerdo

11. Bloqueio completo de ramo esquerdo

12. Bloqueio completo de ramo esquerdo

13. Bloqueio completo de ramo esquerdo

14. Bloqueio completo de ramo esquerdo

15. Bloqueio completo de ramo esquerdo
Normal
Critérios modificados de Smith: elevação do segmento ST, discordante com o QRS e com
magnitude de pelo menos 25% da onda S:

16. Enfarte posterior
• RCA (90%), LCA (10%)
• Alterações no ECG de 12 derivações:
• Depressão do segmento ST nas derivações précordiais
• Ondas T altas nas derivações précordiais
• Rácio R/S >1.0 em V2
• Combinação de depressão horizontal do segmento ST com ondas T positivas e altas

17. Enfarte posterior
• Utilizar as derivações posteriores para comprovar o a elevação do segmento ST
- Considera-se SST em V7-V9, elevações ≥ 1 mm

18. Enfarte posterior
• Inverter a imagem das derivações pré-cordiais, nos planos vertical e horizontal revela o SST

19. Enfarte posterior
• O segmento ST tem geralmente forma de sela – “Saddleback”

20. Ondas T de De Winter
• Ocorre em cerca de 2% das oclusões proximais agudas da artéria descendente
anterior esquerda
• Pode haver alternância entre o padrão de De Winter e o padrão clássico de enfarte
anterior
• Características:
• 1-3 mm de depressão de ST
• Ondas T altas, apiculadas e
simétricas
• aVR mostra geralmente
ligeira elevação de ST

21. Ondas T de De Winter
•Características:
• 1-3 mm de depressão do segmento ST
• Ondas T altas, apiculadas e simétricas
• aVR mostra geralmente ligeira elevação do segmento ST

22. Ondas T de De Winter
•Características:
• 1-3 mm de depressão do segmento ST
• Ondas T altas, apiculadas e simétricas
• aVR mostra geralmente ligeira elevação do segmento ST

23. Padrão de isquémia difusa
• Características:
• Depressão ST em ≥ 8 derivações + elevação ST em aVR e/ou V1
Sugere lesão no tronco comum da LCA vs doença multivasos

24. Ondas T de Wellens
• Duas ondas T típicas possíveis (V2-V3):
• Tipo A: Padrão bifásico – 25%
• Tipo B: Padrão invertido - 75% - ondas T profundas, invertidas e simétricas
• Alterações de ECG na ausência de précordialgia no momento mas com sintomas recentes
• Representam estenose crítica da artéria descendente anterior esquerda
• PCI precoce (24h-48h) provou reduzir a mortalidade

25. Ondas T de Wellens
• Não é necessariamente um EAM com SST
• Características de ECG de 12 derivações (derivações V2-V3):
• Ondas T invertidas profundas, ou bifásicas
• Segmento ST isoeléctrico ou mininamente elevado (<1 mm)
• Ondas Q précordiais ausentes com ondas R preservadas
• Podem alternar com padrão de supra ST – padrão de enfarte anterior
Apresentação

26. Ondas T de Wellens
45 minutos depois
• Não é necessariamente um EAM com SST
• Características de ECG de 12 derivações (derivações V2-V3):
• Ondas T invertidas profundas, ou bifásicas
• Segmento ST isoeléctrico ou mininamente elevado (<1 mm)
• Ondas Q précordiais ausentes com ondas R preservadas
• Podem alternar com padrão de supra ST – padrão de enfarte anterior

27. Ondas T hiperagudas
• Características:
• base larga, altas e assimétricas
• positiva em V1
• perda de equilíbrio pré-cordial (i.e. T em V2-3 > T em
V6)
• Traduzem isquémia, que em contexto “de novo” e
acompanhado de sintomas deverá ser interpretado como
isquémia aguda

28. LOGÍSTICA PRÉ-HOSPITALAR RECOMENDADA

29. LOGÍSTICA PRÉ-HOSPITALAR RECOMENDADA

30. TEMPOS ALVO MÁXIMOS

31. ACOMPANHAMENTO E GESTÃO EXTRA-HOSPITALAR

32. TERAPÊUTICA RECOMENDADA APÓS DIAGNÓSTICO (pré-PCI)

33. TERAPÊUTICA RECOMENDADA APÓS DIAGNÓSTICO (pré-PCI)

34. TERAPÊUTICA RECOMENDADA APÓS DIAGNÓSTICO (pré-PCI)
Contraindicações Ticagrelor e Prasugrel:
• AVC prévio - Isqúemico
• Uso concomitante de ACO
• Doença hepática moderada a grave
• Doença renal terminal (TFG < 15 ml/min)
Prasugrel
Ticagrelor e Prasugrel- Hemorrágico
- AIT
Prasugrel
Doses de manutenção:
• Ticagrelor – 90 mg 2 id
• Prasugrel – 10 mg 1id (5 mg se > 75 anos)

35. TERAPÊUTICA RECOMENDADA APÓS DIAGNÓSTICO (pré-PCI)

36. TERAPÊUTICA CONSERVADORA RECOMENDADA

37. TERAPÊUTICA SINTOMÁTICA

38. TERAPÊUTICA SINTOMÁTICA

39. RESUMO ABORDAGEM PRÉ-HOSPITALAR