PONTOS-GATILHO: Uma abordagem concisa

PONTOS-GATILHO
Uma abordagem
concisa
SIMEON NIEL-ASHER

PONTOS-GATILHO
Uma abordagem concisa

PONTOS-GATILHO
Uma abordagem concisa
Simeon Niel-Asher
A
Manole

Título do original cm inglês: The Cotxcisc Book cfTriggcr Points
Copyright O 2005 bv North Atlantic Books. Todos os direitos reservados.
Tradução: Arthur Gcorg Schmidt
Professor de Anatomia e Fisiologia Humana da Universidade Paulista (t*MP)
Especialista em Anatomia Cirúrgica da Face pela Universidade de Sâo Paulo (fsp)
Mestre cm Xcurocicnciax e Comportamento pela Universidade de Sào Paulo (i:$p)
Fábio César Prosdócimi
Mestre em Ncurocicncias c Comportamento pela Universidade de S&o Paulo (U5P)
Especialista em Anatomia Cirúgica pela Universidade de Sào Paulo
Professor de Morfologia Humana da Universidade Nove de Julho (u x ix o v e )
Professor de Anatomia e Fisiologia Humana da Universidade Paulista (UKIf)
Preparado e revisão: Depto. editorial da F.ditora Manole
Editoração eletrônica: JLG - F.ditoraçao Gráfica
Capa: Hélio de Almeida
Dados Internacionais de Catalogado na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro. SP. Brasil)
Niel-Ashcr, Simeon
Pontos-gatilho : uma abordagem concisa /Simeon Niel-
A sher; (tradução FábioC& ar Prosdócimi, Arthur Cíeorg
Schmidt) . -- Barueri, S P : Manole, 2008.
Título original: The concisc book of trigger points.
Bibliografia.
ISB N 978*85-204'2684-5
1. Doenças crônicas - Tratamento - Manuais
2. Síndrome da dor miofascial - Tratamento - Manuais
I. Titulo.
C D D -6 16.74
08-10663__________________________________________ N L M -W E 140
Índices para catálogo sistemático:
1. Pontos-gatilho : Mialgias : Medicina 616.74
Todos os direitos reservados.
Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer
processo, sem a pcrmisvto expressa do* editores.
£ proibida a reprodução por xerox.
F.diçào brasileira - 2008
Direitos em língua portuguesa adquiridos pela:
Hditora Manole l.tda.
Av. Ceei, 672 - Tamboré
06460-120 - Barueri - SP - Brasil
TcU (11) 4196-6000
Fax: (11) 4196-6021
www.manole.coni.br
info0toanolc.com.br
Impresso no Brasil
Printcd in Brazít

Sumário
Sobre este Livro 7 Muscular e de Liberação Posicionai 57
Considerações sobre a Inervação Periférica 9
Técnicas de Massagem 58
Questões Freqüentes 59
Capítulo 1
0 Corpo em Movim ento 11
Terminologia Direcional Anatômica 12 Capítulo 5
Regiões do Corpo 15 Músculos da Cabeça e do Pescoço 61
Planos do Corpo 17 Epicránico (Occipitofrontal) 62
Movimentos Anatômicos 18 Orbicular do Olho 64
Músculo Estriado Esquelético 24 Masseter 66
Forma dos Músculos (Arranjo dos Temporal 68
Fascículos) 26 Pterigóideo Lateral 70
Mecânica Musculoesquelética 28 Pterigóideo Mediai 72
Fáscia e Miofáscia 33 Digástrico 74
Fixação Muscular 34 Escalenos Anterior, Médio e Posterior 76
Desenvolvimento Embriológico Esternocleidomastóideo 78
e Miofascial 36 Capitulo 6
Capitulo 2 Músculos do Tronco e da Coluna Vertebral 81
Aspectos Gerais dos Pontos-Gatilho 37 Eretor da Espinha 82
Definição 38 Músculos Cervicais Posteriores 84
Prevalência 38 Multifidos / Rotadores 86
Embriogènese 38 Esplênio da Cabeça / Esplênio do Pescoço 88
Evidências 39 Oblíquo Externo do Abdome 90
Pontos de Acupuntura ou Acupressão Transverso do Abdome 92
e Pontos-Gatilho 39 Reto do Abdome 94
Fibromialgia 39 Quadrado do Lombo 96
Capitulo 3
lliopsoas (Psoas Maior / llíaco) 98
Fisiologia dos Pontos-Gatilho 41 Capitulo 7
Visão Geral da Estrutura do Músculos do Om bro e do Braço 101
Músculo Estriado Esquelético 42 Trapézio 102
Classificação dos Pontos-Gatilho 45 Levantador da escápula 104
Sintomas dos Pontos-Gatilho 46 Rombóide Maior e Rombóide Menor 106
Observações Clínicas 47 Serrátil Anterior 108
Peitoral Maior 110
Capítulo 4 Latíssimo do Dorso 112
Protocolos de Técnicas Terapêuticas 51
Deltóide 114
Palpaçáo 52 Supra-espinal 116
Injeções 53 Infra-espinal 118
Técnica de Agulhamento Seco 54
Redondo Menor 120
Técnica de Crioterapia e Alongamento 54
Subescapular 122
Terapia Manual - Protocolos de Redondo Maior 124
Liberação de Pontos-Gatilho 56 Bíceps Braquial 126
Modificações das Técnicas de Energia Tríceps Braquial 128

6 Pontos-Gatilho - Uma Abordagem Concisa
Capitulo 8
Músculos do Antebraço e da M ão 131
Capítulo 10
Músculos da Perna e do Pé 173
Pronador Redondo 132 Tibial Anterior 174
Palmar Longo 134 Extensor Longo dos Dedos / Extensor
Flexores do Carpo 136 Longo do Hálux 176
Braquiorradial 138 Fibulares Longo, Curto e Terceiro 178
Extensores do Carpo 140 Gastrocnêmio 180
Extensor dos Dedos 142 Plantar 182
Supinador 144 Sóleo 184
Oponente do Polegar / Adutor do Popliteo 186
Polegar 146 Flexor Longo dos Dedos / Flexor
Pequenos Músculos da Mão 148 Longo do Hálux 188
Capítulo 9
Músculos do Quadril e da Coxa
Tibial Posterior 190
151 Músculos Superficiais do Pé 192
Glúteo Máximo 152 Músculos Profundos do Pé 194
Tensor da Fáscia Lata
Glúteo Médio
154
156 Glossário de Termos Médicos 197
Glúteo Mínimo 158 Referências Bibliográficas 203
Piriforme
Músculos Isquiotibiais
160
162 índice Geral 205
(Posteriores da Coxa) índice de Músculos 208
Músculos Adutores
Pectíneo
Sartório
Quadríceps Femoral
164
166
168
170

Sobre este Livro
Este livro está organizado em um formato de consulta prático, a fim de oferecer informações úteis sobre
os pontos-gatilho relacionados aos principais músculos estriados esqueléticos, fundamentais para massagem,
fisioterapia e terapias corporais. Cada grupo muscular é abordado em uma seção específica diferenciada por
cores para proporcionar uma rápida consulta. Detalhes como origem, inserção, inervação e ação de cada mús
culo atendem às necessidades de estudantes e profissionais e são apresentados de maneira uniforme ao longo
de todo o livro. Um exemplo é mostrado logo abaixo. Textos sucintos explicam cada tópico destacado em ne
grito (alguns músculos apresentam uma versão abreviada).
Deve-se observar que a localização do ponto-gatilho em um músculo não corresponde a uma ciência
exata. O critério mais freqüente na maioria dos livros para sua localização consiste em marcá-los com um "X".
Entretanto, o uso do "X " para indicar os pontos pode ser interpretado de maneira incorreta. Os pontos-gatilho
tendem a se desenvolver no ventre muscular, na região da placa motora. Quando possível, a localização mais
freqüente do ponto-gatilho principal é indicada. É importante notar que esses pontos-gatilho não são "fixos";
servem apenas como pontos de referência. No âmbito da prática clínica, é possível verificar que a localização
do ponto-gatilho varia. A variação da direção, da amplitude e da força aplicada exerce também um impacto na
localização do ponto-gatilho.
Nome do músculo
Alguns exercícios fundamentais
para o alongamento do músculo
Origem do nome
do músculo
Fixação que permanece
relativamente imóvel
durante a contração
muscular
Zona de distribuição da
dor relacionada a
ponto(s)-gatilho
especifico
Exercícios de alongamento indicados para
o músculo descrito. Para os exercícios
mostrados em apenas um lado do corpo,
deve-se também repetir o movimento com
o outro lado.
Principais métodos para tratamento de
pontos-gatilho (v e r págs. 53-57)
/ y = totalmente indicado
y = indkado
Fixação que se desloca
Movimento ou efeito
determinado pela
contração muscular
Nervo motor que inerva
o músculo
Atividade cotidiana para
a qual o músculo
contribui
.Sintomas ou áreas
de disfunção
Área de dor relacionada
a um ponto-gatilho
especifico
— Qual será o problema?
Outros pontos-gatilho
muscular com padrão
semelhante
v Recomendações que
devem ser consideradas
pelo especialista e pelo
paciente

Considerações sobre a Inervação
Periférica
O sistema nervoso compreende:
• O sistema nervoso central (encéfalo e medula espinal).
• O sistema nervoso periférico (incluindo o sistema nervoso autônomo, ou seja, todas as estruturas neu-
rais fora do encéfalo e da medula espinal).
O sistema nervoso periférico é formado por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos es
pinais (com seus ramos subseqüentes). Os nervos espinais são numerados de acordo com seu nível de
origem na medula espinal, conhecido como segmento medular.
Neste livro, a relevância de cada inervação periférica é apresentada junto ao músculo correspon
dente, atendendo a todos os leitores que necessitam conhecê-la. No entanto, a informação sobre o seg
mento medular* de origem das fibras nervosas difere com freqüência entre os vários autores. Isso ocor
re porque é extremamente difícil para os anatomistas traçar a via de uma única fibra nervosa através da
rede intrincada de outras fibras nervosas conforme passa por um plexo (plexo = rede de nervos, do la
tim plexus,que significa trança). Essa informação, portanto, deriva mais propriamente da observação clí
nica empírica que por meio da dissecção do corpo.
Visando oferecer as informações da forma mais precisa possível, seguiu-se nesta obra a proposta
de Chris Jarmey e reproduziu-se o método desenvolvido por Florence Peterson Kendall e Elizabeth Ken-
dall McCreary {Músculos:ProimeFunções. Barueri: Editora Manole, 2007). Kendall e McCreary reuniram
informações dos livros de seis renomados anatomistas: Cunningham, dejong, Foerster e Bumke, Cray,
Haymaker e Whoodhall, e Spalteholz. Seguindo o mesmo procedimento, e, portanto, contrapondo os re
sultados com os de Kendall e McCreary, foi adotado neste livro o sistema de destacar as raízes nervosas
mais importantes para cada músculo.
Para exemplificar, consideremos o músculo supinador, inervado pelo ramo profundo do nervo radi
al C5, 6, (7). O segmento medular pertinente é indicado pela letra [C] e os números [5,6, (7)1. Números em
negrito [p.ex. 6J indicam que há concordância entre a maioria dos autores (pelo menos cinco). Números que
não estão em negrito Ip.ex. 5J refletem a concordância entre três ou quatro autores. Números colocados en
tre parênteses Ip.ex. (7)1 indicam a concordância entre apenas dois autores ou, quando mais de dois auto
res, sugerem a consideração de uma inervação mínima. Quando um segmento medular foi mencionado
por apenas um autor, ele foi desconsiderado. Portanto, números em negrito indicam a inervação principal,
sem negrito indicam inervação secundária e entre parênteses indicam inervação possível ou infreqüente.
* Segmentomedularfafurtedamatutaespinalqueorigina
umfVfiif/imxtsesfmiaxs(umjureons&teemumncnvfxt-
raoLbfoes<fuerttoeoutrofuruo dtrrtlodoeorjv).Oh
& nenvmprttíf<vnt/mfibw motorase scftfiit/itK. tu>ço
a/issairfrfofiyrattte,queéaaberturaertfrri&tebras.xt/a-
ientes.o/tenvesp/naffdwittiáocmum ramof*tertorou
dorso!(direcionado/wieriorwenU)cemumramoanterior
ou irn tn d (dimionadolateralouan!erÃ>rmentc) Asf/lras
d ív ran/osfXKtcriorr<inerntmafrleeosnntecutcsextenso-
Figura 1: Segmento medular mostrando as raízes nervosas que se unem para resdof*save dotror/eo.Osramosanteriores inemtmos
formar um nervo espinal, que se divide em ramos anterior e posterior. jwvwfrt*atemdaregiãolateraleanteriordotowm
R am o
anterior
o u ventral
M e d u la Raiz dorsal
N ervo
R a m o
p o ste rio r
o u d o rsal
Raiz
ventral

Terminologia Direcional Anatômica
Para descrever a posição relativa de partes do corpo e seus movimentos, é necessário adotar uma
posição de referência inicial universalmente aceita. A posição padrão do corpo, conhecida como posição
anatômica, serve como referência e consiste cm estar em pé com o corpo ereto, os braços estendidos nas
laterais do tronco e as palmas das mãos voltadas para a frente (ver Figura 1.1). A maior parte da termi
nologia direcional utilizada refere-se ao corpo comoscele estivesse na posição anatômica, independente
de sua real posição. Deve-se observar que os termos "esquerdo" e "direito" referem-se ã pessoa ou obje
to visualizado, e não ao leitor.
Figura 1.1: Anterior
Em frente; na parte da frente do corpo ou em sua direção.
Figura 1.2: Posterior
Atrás; na parte de trás do corpo ou em sua direçáo.
Figura 1.3: Superior
Acima; em direção à cabeça ou á parte
superior do corpo ou de uma estrutura.
Figura 1.4: Inferior
Abaixo; no sentido oposto ao da cabeça ou em direção
â parte inferior do corpo ou de uma estrutura.

0 Corpo em M ovim ento 13
Figura 1.5: M ediai
(do latim medius, que significa "no meio"). Na linha media
na do corpo ou em sua direção; na parte interna de um
membro.
Figura 1.6: Lateral
(do latim latus. que significa "lado"). No sentido oposto
ao da linha mediana do corpo; na parte externa
do corpo ou de um membro.
Figura 1.7: Proximal
(do latim proximus. que significa "próximo"). Próximo ao
centro do corpo (o umbigo) ou ao ponto de fixação
de um membro no tronco.
Figura 1.8: Distai
(do latim distans. que significa "distante"). Afastado
do centro do corpo ou do ponto de fixação
de um membro no tronco.

Figura 1.9: Superficial
Na superfície do corpo ou em sua direção.
Figura 1.10: Profundo
Distante da superfície do corpo; mais interno.
Figura 1.11: Dorsal
Referente à superfície posterior,
isto é. ao dorso; p.ex.: dorso
da mão. dorso do pé.
Figura 1.12: Palmar
Referente à superfície anterior da máo.
isto é. à palma.
Figura 1.13: Plantar
Referente à planta do pé.

Regiões do Corpo
As duas divisões do corpo são a parte axinl, formada pela cabeça, pescoço e tronco, e a parte apen-
dictilar, formada pelos membros que estão fixados ao eixo do corpo. A Figura 1.14 (a e b) mostra os ter
mos utilizados para indicar áreas específicas do corpo. Os termos entre parênteses indicam as regiões
correspondentes às áreas assinaladas.
Frontal (testa)
Fibular (parte lateral da perna)
Crural (perna)
Hálux
Axilar (axila)
Torácica (tórax)
Braquial (braço)
Umbilical (umbigo)
Antebraquial (antebraço)
Pélvica (pelve)
Quadril
Púbica (regiáo genital)
Femoral (coxa)
Patelar (região anterior
do joelho)
Podálica (pé)
Nasal (nariz)
Bucal (bochecha)
Mentual (queixo)
----------------- Acromial (ponta do ombro)
----------------- Esternal (esterno, osso do peito)
----------------- Mamária (peito)
Antecubital (região anterior
do cotovelo)
Abdominal (abdome)
Carpal (punho)
Polegar
Palmar (palma)
Digital (dedos)
Inguinal (virilha)
Cefálica (cabeça)
Tarsal (tornozelo)
Orbital (olho)
Oral
Cervical
Digital
Figura 1.14 a: Termos usados para indicar áreas específicas do corpo; vista anterior.

Cefálica (cabeça) —
Escapular (escápula)
Vertebral (coluna vertebral)
Dorsal (costas)
Mào
Femoral (coxa)
Poplitea (região posterior
do joelho)
Sural (panturrilha)
Calcânea (calcanhar)
Ótica (orelha)
Occipital (região posterior
da cabeça)
Acromial (ponta do ombro)
Braquial (braço)
Olecraniana (região posterior
do cotovelo)
Lombar (parte inferior
das costas)
Sacral (sacro)
Glútea (nádegas)
Perineal (entre o ánus e os
órgáos genitais externos)
Plantar (planta do pé)
Figura 1.14 b: Termos usados para indicar áreas especificas do corpo; vista posterior.

Planos do Corpo
Os planos referem-se às secções bidimensionais que atravessam o corpo, a fim de se proporcionar
uma visualização do corpo ou de partes dele, como se ele fosse cortado por uma linha imaginária.
• O plano sagital secciona verticalmente o corpo no sentido ãntero-posterior, dividindo-o em metades
direita e esquerda. A ilustração mostra o plano sagital mediano.
• O plano frontal (coronal) cruza verticalmente o corpo, dividindo-o cm partes anterior e posterior, for
mando um ângulo reto com o plano sagital.
• O plano transverso ê uma secçáo horizontal que divide o corpo em partes superior e inferior, forman
do um ângulo reto com os dois planos descritos acima. A Figura 1.15 ilustra os planos utilizados com
mais freqüência.
Figura 1.15: Planos do corpo.

Movim entos Anatômicos
A direção em que parles do corpo se movimentam é descrita em relação ã posição fetal. O movi
mento realizado para assumir a posição fetal consiste na flexão dos membros. O movimento inverso, ou
seja, o alongamento do corpo a partir da posição fetal, consiste na extensão dos membros.
b)
Figura 1.16: a) Flexão para a posição fetal; b) Extensão a partir da posição fetal.
Principais Movim entos
Figura 1.17: Flexão: curvar-se para promover uma
diminuição do ângulo entre os ossos no local de uma
articulação. A partir da posiçáo anatômica, a flexão
geralmente é para a frente, com exceção da articulação
do joelho, que se projeta para trás. Uma maneira de
lembrar esse movimento é relacioná-lo ã posição fetal.
Extensão: alongar-se ou curvar-se para trás, deixando a
posição fetal. Hiperextensão: estender o membro além
de sua amplitude normal.
Figura 1.18: Flexão lateral
Curvar lateralmente o tronco ou a cabeça
no plano frontal (coronal).

a) b)
Figura 1.19 a e b:
Abdução: movimento de um osso em afastamento da linha mediana do corpo ou de um membro.
Adução: movimento de um osso em direção ã linha mediana do corpo ou de um membro.
NOTA: para a abdução do braço continuar acima da linha do ombro (elevação por abdução), a
escapula deve realizar rotação em torno do seu eixo para mover a cavidade glenoidal para cima
(ver Figura 1.27b).
a)
Rotação
lateral
Rotação
mediai
b) Rotação da coluna vertebral
Figura 1.20 a e b:
Rotação: movimento do tronco ou de um osso em torno de seu próprio eixo longitudinal.
Rotação mediai: rotação em direção á linha mediana.
Rotação lateral: rotação em afastamento da linha mediana.
Abdução
Aduçáo

Figura 1.21 a e b: Circundução
Movimento em que a extremidade distai de um osso se move em círculos, enquanto a extremidade proximal
permanece estável; o movimento combina flexão, abduçáo, extensão e aduçao.
Outros Movimentos
Os movimentos descritos nesta seção são aqueles que ocorrem em articulações ou partes específi
cas do corpo, normalmente envolvendo mais de uma articulação.
a) b)
Figura 1.22 a: Pronaçào
Posicionar a palma da máo para baixo, voltando-a
para o solo (com o cotovelo flexionado em 90° ou
repousando no solo) ou em sentido contrário
ao das posições anatômica e fetal.
Figura 1.22 b: Supinação
Posicionar a palma da mão para cima, voltando-a
para o teto (com o cotovelo flexionado em 90° ou
repousando no solo) ou no mesmo sentido
das posições anatômica e fetal.

Dorsiflexáo
Inversão Eversão
Figura 1.23: Flexão plantar: apontar os dedos dos pés
em direção ao solo. Dorsiflexáo: apontar os dedos
dos pés em direção ao teto.
Figura 1.24: Inversão: mover a planta dos pés no sentido
mediai, de modo que sejam capazes de se tocar.
Eversão: mover a planta dos pés no sentido lateral,
de modo que fiquem voltadas para fora.
Figura 1.25: Protração
Movimento para a frente no plano transverso. Por exemplo, protração do ombro.

Figura 1.26: Retração
Movimento em sentido posterior no plano transverso. Por exemplo, ao manter o cingulo
do membro superior para trás, como na posição em estilo militar.
Figura 1.27 a:
Elevação: movimento de uma parte do corpo para cima no plano frontal.
Por exemplo, elevação da escápula ao encolher os ombros.
Depressão: movimento de abaixamento de uma parte do corpo em retorno ã posição original.

Rotação da
articulação do
om bro para
permitir elevação
por abdução
Figura 1.27 b: A abdução do braço na articulação do ombro,
conforme é elevado acima da cabeça no plano frontal,
pode ser denominada elevação por abduçáo.
Figura 1.27 c: A flexão do braço na articulação do ombro,
conforme é elevado acima da cabeça no plano sagital,
pode ser denominada elevação por flexão.
Figura 1.28: Oposição
Movimento especifico da articulação em sela do polegar (articulação metacarpofalãngica do polegar),
que permite que este dedo toque a polpa digital dos demais dedos.

Músculo Estriado Esquelético
Tipos de Fibras Musculares
Existem três tipos de fibras musculares: fibras de contração lenta (vermelhas), fibras de contração
rápida (brancas) e fibras de contração rápida intermediária.
1. Fibras Musculares de Contração Lenta
Trata-se de pequenas fibras que contraem lentamente. Sua coloração vermelha deve-se à mioglobi-
na, substância semelhante a hemoglobina que armazena oxigênio e aumenta o nível de difusão desse gás
no interior da fibra muscular. Contanto que o suprimento de oxigênio seja abundante, as fibras verme
lhas podem se contrair por longos períodos, sendo, portanto, muito resistentes â fadiga. Maratonistas
profissionais tendem a apresentar alta porcentagem dessas fibras.
2. Fibras M usculares de Contração Rápida
Trata-se de fibras grandes e que contraem rapidamente. São esbranquiçadas por possuírem uma
quantidade menor de mioglobina. Apresentam rápida fadiga porque dispõem de pouca reserva de gli-
cogênio em seu interior para realizar a contração. Contudo, são capazes de gerar contrações muito mais
potentes que as fibras vermelhas, ocasionando movimentos rápidos e potentes por períodos curtos de
tempo. Velocistas profissionais tendem a apresentar alta porcentagem dessas fibras.
3. Fibras Musculares de Contração Rápida Intermediária
Essas fibras musculares, que apresentam coloração rosa ou vermelha, são intermediárias em tama
nho e atividade em relação aos outros dois tipos de fibras.
NOTA: Existe uma mistura dessas fibras musculares na composição dos músculos, o que lhes propor
ciona resistência à fadiga e velocidade de contração.
Irrigação Sanguínea
Geralmente, cada músculo recebenutrientes através do sangue de uma artéria e envia os resíduos
metabólicos através de veias que o circundam. Esses vasos sanguíneos em geral localizam-se na parte
central do músculo, mas também podem estar situados em sua extremidade. Dessa maneira, ramificam-
se em um plexo capilar, que se espalha ao longo dos septos intermusculares para finalmente penetrar no
endomísio que circunda cada fibra muscular. Durante um exercício físico, esses capilares se dilatam,
aumentando o fluxo sanguíneo no músculo cm aproximadamente 800 vezes. O tendão do músculo, por
apresentar pouco tecido contrátil, possui uma irrigação sanguínea muito menor.
Inervação
A inervação de um músculo em geral se situa próxima ao local de irrigação sanguínea, ramifican
do-se através dos septos de tecido conjuntivo no interior do endomísio da mesma maneira que os capi
lares sanguíneos. Cada fibra muscular estriada esquelética é inervada por uma única terminação nervo
sa. Isso apresenta contraste em relação a outros tecidos musculares, capazes de se contrair sem nenhu
ma estimulação nervosa.
O nervo que penetra o músculo geralmente contém fibras sensitivas e motoras em proporções
semelhantes, embora alguns músculos possam receber inervação sensitiva em ramos separados. Assim
que essas fibras nervosas se aproximam da fibra muscular, dividem-se em numerosos ramos terminais,
coletivamente denominados placamotora.
Unidade Motora do Músculo Estriado Esquelético
Uma unidade motora é formada por fibras musculares e por uma única fibra nervosa que as iner-
va. A unidade motora varia em tamanho, desde cilindros musculares de 5 a 7 mm de diâmetro no mem

bro superior a 7 a 10 mm de diâmetro no membro inferior. O número médio de fibras musculares em
uma unidade motora é de 150 (porém esse número varia de menos que 10 a centenas). Nas regiões em
que ocorrem movimentos finos, como no bulbo do olho ou nos dedos das mãos, existem poucas fibras
musculares inervadas por uma única fibra nervosa. Por outro lado, nas regiões em que são necessários
movimentos mais grosseiros, como nos músculos do membro inferior, cada fibra nervosa inerva algu
mas centenas de fibras musculares.
As fibras musculares de uma unidade motora, em vez de se agruparem, distribuem-se ao longo de
todo o músculo. Isso significa que a estimulação de uma única unidade motora pode fazer com que todo
o músculo exiba uma fraca contração.
Os músculos estriados esqueléticos trabalham obedecendo ao "Princípiodotudo-ou-nadaEm outras
palavras, grupos de células musculares, ou fascículos, podem ou não contrair. Dependendo da potência
de contração necessária, um certo número de fibras musculares pode se contrair totalmente, enquanto
outras fibras podem simplesmente não se contrair. Quando é necessário um grande esforço muscular, a
maior parte das unidades motoras pode ser estimulada ao mesmo tempo. Entretanto, em condições
usuais, as unidades motoras tendem a trabalhar em revezamento, de modo que durante contrações pro
longadas algumas delas podem ficar em repouso enquanto outras se contraem.
Neurônio motor
Placa motora
Figura 1.29: Unidade motora de um músculo estriado esquelético.

Forma dos Músculos (Arranjo dos Fascículos)
A forma do músculo está diretamente relacionada com os pontos-gatilho, pois determina sua dis
tribuição e quantidade. Os músculos variam em forma de acordo com o arranjo de seus fascículos. A
razão dessa variação é promover a eficiência mecânica ideal do músculo em relação à sua posição e ação.
O arranjo mais freqüente dos fascículos determina formas musculares descritas como paralelas, penifor-
mes, em forma de leque ou orbiculares. Cada um desses arranjos apresenta subdivisões.
Paralelo
Esse arranjo apresenta fascículos dispostos de maneira paralela em relação ao eixo longitudinal do
músculo. Se os fascículos se dispõem ao longo do comprimento de um músculo, este é conhecido como
longo,como, por exemplo, o músculo sartório (ver Figura 1.30). Se o músculo apresenta um ventre dila
tado e tendões nas extremidades, é denominadofusiforme, como o músculo bíceps braquial (ver Figura
1.30). Uma modificação desse tipo apresenta dois ventres e um tendão intermediário, com o músculo
passando a ser denominado digástrico,como o músculo digástrico localizado no pescoço.
Peniforme
Os músculos peniformes são assim denominados pelo fato de seus pequenos fascículos estarem
fixados obliquamente ao tendão, como a estrutura de uma pena. Um bom exemplo desse tipo de mús
culo é o reto femoral (ver Figura 1.30). Se o músculo apresentar os fascículos de apenas um lado do ten
dão, ele é denominado semipeniforme,como, por exemplo, o músculo flexor longo dos dedos (ver Figura
1.30). Caso existam várias inserções tendinosas com fibras dispostas em várias direções, o músculo é
denominado multipeniforme,sendo o melhor exemplo desse tipo a parte média do músculo deltóide (ver
Figura 1.30).
Em forma de leque
Músculos que apresentam uma origem extensa que converge para um único tendão, configurando
uma forma triangular, são denominados músculosemformadeleque. O melhor exemplo é o músculo pei
toral maior (ver Figura 1.30).
Orbicular
Quando os fascículos de um músculo estão organizados em anéis concêntricos, o músculo é deno
minado orbicular. Todos os esfíncteres formados por músculo estriado esquelético do corpo são desse
tipo; isto é, circundam aberturas, as quais são fechadas quando o músculo se contrai. Um exemplo desse
tipo é o músculo orbicular do olho (ver Figura 1.30).
Quando um músculo se contrai, ele pode encurtar-se o correspondente a mais de 70% de seu com
primento original. Dessa maneira, quanto mais longas as fibras, maior a amplitude de movimento. Por
outro lado, a força do músculo depende mais do total de fibras que ele contém que de seu comprimen
to. Assim:
1. Músculos com longas fibras paralelas produzem grande amplitude de movimento, porém em geral
não possuem muita potência.
2. Músculos com padrão peniforme, especialmente os multipeniformes, organizam-se em muitas fibras.
Esses músculos são mais curtos que os músculos longos com fibras paralelas, porém tendem a ser
muito mais potentes.

Paralelo longo
(sartório)
Semipeniforme
(flexor longo dos dedos)
Peniforme
(reto femoral)
Figura 1.30: Form a d o s m úsculos.

Mecânica Musculoesquelética
Origens e Inserções
Na maior parte dos movimentos, uma extremidade de um músculo permanece relativamente está
vel, enquanto a outra extremidade se movimenta. A extremidade que permanece estável é denominada
origem do músculo, e a outra extremidade é denominada inserção. No nosso corpo, o arranjo dos fascícu-
los não determina diretamente a ação, dependendo basicamente da atividade, ou de as extremidades
serem estáveis ou móveis, ou ainda do fato de poder acontecer uma inversão da ação das extremidades
musculares. Por exemplo, os músculos que fixam o membro superior ao tórax geralmente movimentam
o braço em relação ao tronco, o que significa que suas origens localizam-se no tronco e suas inserções no
membro superior. Entretanto, ao realizar o exercício de tração na barra fixa, enquanto o tronco se move
para cima, os membros superiores ficam estáveis. Nessa situação, em que a inserção torna-se estável e a
origem móvel diz-se que o músculo apresenta uma açãoreversa.Como existem diversas situações em que
o trabalho muscular ocorre com ação reversa, e para causar menor confusão, às vezes diz-se simples
mente "fixações", sem referência à origem e à inserção.
Na prática, a extremidade do músculo que se localiza no sentido mais proximal, isto é, cm direção ao
tronco ou no tronco, é denominada origem. A extremidade do músculo que se localiza no sentido mais dis
tai, isto é, afastada da extremidade fixada de um membro, ou afastada do tronco, é denominada inserção.
Origem estável
Inserção (movimenta a
parte distai do corpo
para a origem
muscular e a
articulação sobre a
qual o músculo se
localiza)
Inserção
estável
i
Figura 1.31: Músculo trabalhando com origem Figura 1.32: No exercido tração na barra fixa. o músculo
estável e inserção móvel. trabalha com inserçáo estável e origem móvel (açáo reversa).

Ação Muscular Conjunta
Com a finalidade de realizar vários movimentos, os músculos trabalham juntos, ou em oposição.
Desse modo, enquanto um músculo trabalha em um sentido, outro trabalha no sentido inverso. Os mús
culos também atuam fornecendo suporte adicional ou estabilização para certos movimentos realizados
com partes do corpo às quais podem não estar relacionados. Os músculos são classificados em quatro
grupos funcionais:
• Agonista ou motor primário • Sinergista
• Antagonista • Fixador
Deltóide
(fixador,
estabiliza
o braço)
Tríceps
braquial
(antagonista,
relaxa o braço)
a)
■ }
1
u
Biceps braquial e
braquial (antagonistas,
relaxam o braço)
Deltóide (fixador,
estabiliza o braço)
Bíceps braquial
e braquial
(sinergistas
e agonistas.
trabalham juntos)
Tríceps
braquial
(agonista.
contrai o
braço)
Figura 1.33: Ação muscular conjunta: a) flexão do braço, b) extensão do braço
(mostrando ações reversas entre agonista e antagonista).
Agonista
Um agonista (também chamado motorprimário) é um músculo que se contrai para produzir um
movimento específico. Um exemplo é o músculo bíceps braquial, que é o agonista da flexão do cotove
lo. Outros músculos podem auxiliar o agonista na execução do mesmo movimento, embora com menor
efeito. Esses músculos são denominados auxi/iaresou motoressecundários. Por exemplo, o músculo bra
quial ajuda o músculo bíceps braquial na flexão do cotovelo, sendo portanto um auxiliar.
Antagonista
O músculo que se situa no lado oposto ao do agonista e que relaxa enquanto o agonista contrai é
denominado antagonista. Por exemplo, quando o bíceps braquial na região anterior do braço se contrai
para flexionar o cotovelo, o tríceps braquial na região posterior do braço relaxa para permitir que esse
movimento ocorra. Quando o movimento é reverso, isto é, na extensão do cotovelo, o tríceps braquial
torna-se o agonista, e o bíceps braquial assume o papel de antagonista.

Sinergista
Os músculos sinergistas evitam movimentos indesejáveis que podem ocorrer durante a contração
do agonista. Isso é especialmente importante quando o músculo agonista cruza duas articulações, uma
vez que durante a sua contração promove o movimento de ambas as articulações, a não ser que outros
músculos estabilizem uma delas. Por exemplo, os músculos que flexionam os dedos não cruzam somen
te as articulações dos dedos, mas também a articulação do carpo, de modo que tendem a causar movi
mento de ambas as articulações. Entretanto, isso ocorre porque outros músculos atuam de forma sinér-
gica na articulação do carpo, estabilizando-a para que a flexão dos dedos possa acontecer sem que essa
articulação necessariamente se movimente.
Como um músculo agonista pode apresentar mais de uma ação, os sinergistas também atuam para
impedir movimentos indesejáveis. Por exemplo, o músculo bíceps braquial pode flexionar o cotovelo,
assim como promover a supinação do antebraço (girar o antebraço, como na ação de apertar um para
fuso). Se o movimento desejado for o de flexão sem envolvimento de supinação, outros músculos devem
contrair para impedir a supinação. Nesse contexto, alguns sinergistas são denominados neutralizadores.
Fixador
Um sinergista é especificamente denominado fixador ou estabilizador quando imobiliza o osso em
que se localiza a origem do músculo agonista, fornecendo assim uma base estável para a ação desse
músculo. Os músculos que estabilizam (fixam) a escápula durante movimentos do membro superior são
bons exemplos. O exercício abdominal com flexão do tronco (sit-i/p) é também outro bom exemplo: os
músculos abdominais fixam-se tanto na pelve quanto nas costelas. Quando se contraem para permitir a
flexão do tronco, os músculos flexores da coxa se contraem de maneira sinérgica conforme os fixadores
evitam que os músculos abdominais inclinem a pelve, possibilitando que o tronco se movimente para a
frente enquanto a pelve permanece estável.
Alavanca
Os ossos, as articulações e os músculos formam um
sistema de alavancas que otimizam a força, a velocidade
e o alcance necessários para qualquer movimento. As
articulações funcionam como o fulcro, os músculos apli
cam a força, e os ossos sustentam o peso da parte do
corpo a ser movimentada.
Quando fixado próximo ao fulcro, o músculo será
relativamente mais fraco do que se estivesse posicionado
mais distante. Entretanto, é capaz de promover um
movimento mais amplo e rápido, uma vez que o compri
mento da alavanca aumenta a distância percorrida por
essa extremidade móvel. A Figura 1.34 ilustra essa rela
ção dos adutores da articulação do quadril. O músculo
posicionado de modo a desempenhar a maior potência
(nesse caso, o adutor longo) apresenta uma vantagem
mecânica. O músculo fixado próximo ao fulcro atua em
desvantagem mecânica,embora seja capaz de se movimen
tar mais rápido em distâncias maiores.
Figura 1.34: O músculo pectineo apresenta fixação mais
próxima do eixo de movimento que o músculo adutor
longo. Desse modo. é o mais fraco adutor da coxa,
embora seja capaz de promover um movimento mais
amplo do membro inferior por centímetro de contraçáo.

As ilustrações a seguir demonstram as diferenças entre alavancas de primeira, segunda e terceira
classe, com exemplos no corpo humano.
Esforço Resistência
Esforço Fulcro Resistência
Fulcro
Esforço
Resistência
Figura 1.35: Alavanca de primeira classe: a posição relativa dos componentes é resisténcia-fulcro-esforço. Um exemplo
adequado é o de uma gangorra (acima). Uma tesoura constitui outro exemplo. No corpo humano, um exemplo é a
capacidade de estender a cabeça e o pescoço; nesse caso, as estruturas faciais funcionam como resistência, a articulação
atlantoccipital funciona como fulcro, e os músculos posteriores do pescoço realizam o esforço.

Fulcro Fu,cro
Figura 1.36: Alavanca de segunda classe: a posição relativa dos componentes é fulcro-resistência-esforço. 0 melhor exemplo é o
carrinho de mão. No corpo humano, um bom exemplo é a capacidade de levantar o calcanhar do solo na posição ereta; nesse
caso, a extremidade distai do pé funciona como fulcro, o peso do corpo é a resistência, e os músculos posteriores da perna
realizam o esforço. Nesse tipo de alavanca, a velocidade e a amplitude de movimento são sacrificadas em nome da força.
Resistência
Resistência Esforço
Figura 1.37: Alavanca de terceira classe: a
posição relativa dos componentes ê
resistência-esforço-fulcro. Um par de pinças
é um bom exemplo desse tipo de alavanca.
No corpo humano, a maior parte dos
músculos esqueléticos trabalha desse modo.
Um exemplo é a flexão do antebraço, em
que um objeto segurado pelas mãos
funciona como a resistência, o músculo
biceps braquial realiza o esforço, e a
articulação do cotovelo atua como fulcro.
Nesse tipo de alavanca, a força é sacrificada
em nome da velocidade e da amplitude
de movimento.
Fulcro
Esforço
Resistência Fulcro

Fáscia e Miofáscia
É importante abordar esses tecidos, uma vez que eles estão diretamente envolvidos na manifesta
ção dos pontos-gatilho. A fáscia superficial que reveste o músculo é também conhecida como tecidocon
juntivo. Trata-se de um tecido fibroso e transparente que se modifica de acordo com a região do corpo
onde se localiza (superficialowprofundo),embora se assemelhe sempre a uma membrana delgada. A mio
fáscia, que se assemelha a um fino plástico, reveste o músculo como um envelope; ao ser lesionada ou
danificada, torna-se condensada, menor e mais firme. Os pontos-gatilho manifestam-se principalmente
no tecido miofascial; a contração dessa fáscia origina nódulos sob a pele. Dependendo de sua localiza
ção, é classificada de diferentes modos.
Endomísio
O delicado tecido conjuntivo denominado endomísiositua-se superficialmente ao sarcolema de cada
fibra muscular; reveste individualmente as fibras musculares e as mantém unidas.
Fascículos
As fibras musculares são arranjadas em feixes paralelos denominadosfascículos.
Perimísio
Cada fascículo é envolvido por uma densa bainha de tecido colágeno denominada perimísio.
Epimísio
O músculo, um conjunto de fascículos, é envolvido por uma bainha fibrosa denominada epimísio.
Fáscia Profunda
Uma espessa bainha de tecido conjuntivo fibroso envolve o epimísio, transformando músculos
individuais em grupos funcionais. A fáscia profunda se estende para envolver estruturas adjacentes.
Músculo
Endom ísio
Perimísio
Sarcolema
Tendão Epimísio Tecido conjuntivo Fibra muscular
Figura 1.38: 8ainhas de tecido conjuntivo do músculo estriado esquelético.

Fixação Muscular
O modo pelo qual um músculo se fixa ao osso 011 outros tecidos pode ser direto ou indireto. Uma
fixação direta é aquela em que o perimísio e o epimísio de um músculo se unem e se fusionam com o
periósteo de um osso, com o pericôndrio de uma cartilagem, com uma cápsula articular ou com o teci
do conjuntivo subcutâneo (alguns músculos da expressão facial são bons exemplos dessa última situa
ção). Uma fixação indireta é aquela cm que os componentes do tecido conjuntivo de um músculo se fun
dem em feixes de fibras de colágeno, formando um tendão ou aponeurose. As fixações indiretas são
muito mais freqüentes. Os tipos de fixações tendíneas são os descritos a seguir.
Tendões e Aponeuroses
A fáscia muscular, que é o componente de tecido conjuntivo de um músculo, une-se à extremida
de do músculo e desse ponto continua sob a forma de estruturas cilíndricas ou em forma de fita deno
minadas tendões,ou como estruturas laminares denominadas aponeuroses. Um tendão ou aponeurose fixa
o músculo ao osso ou cartilagem, à fáscia de outros músculos ou ainda para formar um tecido fibroso
denominado rafe. No local em que o ventre muscular pode ser exposto à fricção forma-se uma estrutu
ra tendínea plana, como, por exemplo, na superfície profunda do músculo trapézio, próximo à espinha
da escápula.
Septo Intermuscular
Em certos casos, uma camada plana de tecido conjuntivo denso conhecida como septo intennuscu-
tarpenetra entre os músculos, promovendo uma outra maneira de fixação de fibras musculares.
Ossos Sesamóides
Se um tendão está sujeito â fricção, ele pode desenvolver um ossosesantóideto interior de seu teci
do, mas isso nem sempre ocorre. Um exemplo é o tendão do músculo fibular longo na planta do pé.
Entretanto, ossos sesamóides podem ser observados mesmo em tendões não submetidos à fricção.
Fixações Múltiplas
Muitos músculos apresentam apenas duas fixações, uma em cada extremidade. Contudo, muitos
músculos complexos costumam ser fixados em diferentes estruturas por meio de origens e/ou inserções.
Se essas fixações são separadas, o que determina que dois ou mais tendões e/ou aponeuroses se insiram
em diferentes lugares, diz-se que o músculo apresenta duas cabeças. Por exemplo, o músculo bíceps bra
quial apresenta duas cabeças em sua origem; uma proveniente do processo coracóide da escápula e
outra do tubérculo supraglenoidal. O músculo tríceps braquial apresenta três cabeças, enquanto o mús
culo quadríceps femoral possui quatro cabeças.

Osso
Tendáo
M úsculo Feixe de
fibras
Músculo
Aponeurose
c)
b)
Figura 1.39: a) Fixação por tendáo; b) Fixação por aponeurose;
c) Fixação por rafe na superfície profunda do músculo trapézio.

Desenvolvimento Embriológico e Miofascial
Uma visão geral sobre a origem embriológica dos tecidos conjuntivos pode esclarecer questõs refe
rentes à formação e à localização dos pontos-gatilho. Os pontos-gatilho tendem a se manifestar no epi-
mísiode acordo com os padrões de distensão miofascial. Esses padrões se desenvolvem muito precoce-
mente, junto com o desenvolvimento do embrião, e podem estar relacionados ao posicionamento fetal
no útero. Esses padrões de distensão se desenvolvem da infância até a idade adulta e são influenciados,
por exemplo, pela postura, ganho de peso e traumas mecânicos (ver p. 48).
Desenvolvimento Embriológico da Fáscia
Como citado anteriormente, a fáscia sustenta órgãos, envolve músculos e se condensa para formar
ligamentos e aponeuroses.
Ao término da sétima semana de desenvolvimento, o embrião apresenta a maior parte dos órgãos,
ossos, e estruturas nervosas e musculares em posição. Circundando essas estruturas primitivas, um
grupo de células de preenchimento inicia a sua proliferação. Essa proliferação é derivada do tecidoweso-
dérmico, uma fáscia primitiva formada por células, fibras e uma matriz intercclular cuja consistência é
parecida com a de uma gelatina. Em muitas partes do corpo, a fáscia primitiva permanece flexível até o
nascimento. Em algumas regiões, entretanto, se condensa e direciona-se em resposta a pressões e tensões
internas e externas. Ligamentos e tendões formam-se nessas áreas. Com o desenvolvimento de linhas de
tensão e distensão nesses tecidos, ocorre a ossificação primitiva através da precipitação de sais associados
ao crescimento ósseo. Com o crescimento ósseo, fibras de tecido conjuntivo primitivo formam ligamen
tos diferenciados. Um exemplo disso é a cartilagem pré-vertebral, que se desenvolve e se dirige para o
tecido conjuntivo mesodérmico. Ao fazer isso, produz linhas de tensão que ajudam a manter a integrida
de e providenciam uma orientação de crescimento. Assim que o osso começa a se desenvolver, a comple
xidade de padrões de carga c tração que determinam sua orientação resulta em ligamentos espinais dife
renciados (amarelo, longitudinal posterior, etc.).
Além disso, demonstrou-se que os órgãos primitivos se desenvolvem na matriz intercclular meso-
dérmica. O pâncreas primitivo, por exemplo, somente será diferenciado em um órgão maduro na pre
sença de células específicas dessa fáscia primitiva em potencial. Sugeriu-se que a fáscia primitiva ou em
potencial cria um "campo de energia específico" em que as células do futuro órgão amadurecem e se
diferenciam.wIsso é mais significativo ao se observar que ossos, músculos, ligamentos e elementos m io
fasciais de tecido conjuntivo apresentam todos um padrão de crescimento característico.
A relação entre um músculo em desenvolvimento e a miofáscia de tecido conjuntivo circunjacente
é complexa. As linhas de tensão mencionadas acima constituem a chave para se compreender essa rela
ção. Sugeriu-se que durante o segundo mês do desenvolvimento embriológico, o tecido conjuntivo é
depositado anteriormente ao tecido muscular e que o aglomerado de "tecido muscular em potencial,
submetido à força de tração direcional, diferencia-se no músculo maduro orientado ao longo da linha de
tração".1
9Esses acúmulos de tecido muscular se alongam, através de pressões direcionais. Nessa altura
do desenvolvimento, diferenciam-se, amadurecem e crescem em tamanho mediante divisões mitóticas
para formar os músculos como são conhecidos.
Em outras palavras, é o crescimento das fáscias ao longo das linhas de tensão e distensão (carga e
deformação) que potencialmente determinam o desenvolvimento e a orientação do músculo. Isso tam
bém explica por que a ação muscular não é individual, mas interligada. Por exemplo, a contração do mús
culo bíceps braquial exerce força na fáscia de todo o braço, ombro e pescoço. Uma fáscia não apresenta
início nem fim e é descrita por anatomistas de acordo com a sua localização. Em uma observação mais
próxima, as estruturas miofasciais envolvem o músculo como verdadeiras partes de um continnuuni. Isso
pode também apontar para alguma forma de explicar os padrões de dor referida estimulada pelo pres-
sionamento dos pontos-gatilho.

Aspectos
Gerais dos 2
Pontos-Gatilho

Definição
"Ponto focalizado c de alta irritabilidade naforma de nõdufo em uma área rígida de um másculo estriado esque
lético sensível à palpação" (Travell A Simons. 1993).
Esses pontos podem variarem tamanho, desde uma pequena protuberáncia, como uma ervilha, até
um grande inchaço, podendo ser sentidos na superfície do corpo, entremeados no interior das fibras
musculares. Se forem sensíveis à palpação podem ser considerados pontos-gatilho. O tamanho de um
ponto-gatilho varia de acordo com o tamanho, o formato e o tipo de músculo no qual é gerado. Por outro
lado, é constante nos pontos-gatilho o fato de serem tão sensíveis à palpação que, quando pressionados,
o paciente se retrai por causa da dor, relatando uma forte "agulhada" e apresentando espasmos.
Prevalência
Os pontos-gatilho miofasciais podem estar envolvidos em todos os tipos de dor musculoesqueléti-
ca ou de dor muscular mecânica, sendo sua presença também observada em bebês e crianças. A dor ou
outros sintomas podem ser decorrentes da ativação dos pontos-gatilho, considerando-se além disso que
a dor pode se tornar crônica em virtude de pontos-gatilho latentes ou inativos. Estudos e pesquisas rea
lizados em populações de pacientes selecionadas com base em diversas regiões do corpo confirmam
uma alta prevalência de dor nos pontos-gatilho. A tabela a seguir demonstra alguns desses estudos.*'
Região d o corpo Centro de pesquisa População % co m d o r m iofascial
Geral Medicai2
2 172(54) 30
Geral Pain Medicine Center1
0 96 93
Geral Comprehensive Pain
Center'' 283 85
Craniofacial Head & Neck Pain Clinic* 164 55
Lombar e glútea Orthopaedic Clinic1
' 97 21
Tabela 2.1: Prevalência de pontos-gatilho em populações de pacientes selecionadas.
Existe um vasto grupo de pesquisas que relaciona diretamente as dores museuloesqueléticas aos
pontos-gatilho.
Embriogênese
11
<
1algumas evidências da presença de pontos-gatilho miofasciais em bebês e crianças,' e inclusive
em tecidos musculares após a morte.
Os pontos-gatilho desenvolvem-se na miofáscia, principalmente no ponto mais central do ventre
muscular, onde se localiza a placa motora (primária ou central). Entretanto, os pontos-gatilho secundá
rios ou satélites com freqüência se desenvolvem em resposta a pontos-gatilho primários. Esses pontos
satélites costumam desenvolver-se ao longo das linhas fasciais de tensão. Como descrito anteriormente,
essas linhas de tensão podem surgir em qualquer período da embriogênese. Fatores externos como
idade, morfologia do corpo, postura, ganho de peso, malformações congênitas e outros podem ser deci
sivos na formação e manifestação dos pontos-gatilho (ver página 48).

Aspectos Gerais dos Pontos-Gatilho 39
Evidências
Em 1957, a Dra. Janet Travell descobriu que os pontos-gatilho "geravam e recebiam" minúsculas cor
rentes elétricas. Ela determinou por meio de experiências que a atividade dos pontos-gatilho poderia ser
quantificada com precisão mensurando-se esses sinais com o auxílio de um eletromiograma (EMC). Ela
então continuou demonstrando que os pontos-gatilho poderiam ser localizados com precisão e fidedig-
nidade por meio da mesma técnica. Isso se deve ao fato de que, em estado de repouso, a atividade elétrica
dos músculos é "silenciosa". Quando uma pequena parte do músculo inicia a contração, no caso da exis
tência de um ponto-gatilho, é gerado um pequeno pico localizado na atividade elétrica.
De modo mais simples, os pontos-gatilho podem ser palpados logo abaixo da pele em locais espe
cíficos. Eles são localizados, nodulares e discretos e possuem a característica de serem dolorosos, de modo
que a dor referida atende a padrões reproduzíveis.
Pontos de Acupuntura ou Acupressão e Pontos-Gatilho
Embora possam haver muitas semelhanças entre os pontos-gatilho e os pontos de acupuntura, eles
não são equivalentes. Os pontos de acupuntura são definidos como concentrações localizadas de ener
gia que se apresentam ao longo de linhas eletromagnéticas (meridianos). Em contrapartida, os pontos-
gatilho são nódulos discretos situados nos limites dos tecidos miofasciais que, quando estimulados, cau
sam uma dor referida específica e que atende a um padrão reproduzível.
Com base na teoria anteriormente descrita acerca do "campo de energia específico" originado pela
fáscia, pode-se concluir que os pontos-gatilho miofasciais se desenvolvem ao longo de linhas de ativi
dade energética alterada ou por padrões de deformação menos alterados. Alguns especialistas vão ainda
mais longe e afirmam que existe uma correlação de 70% entre os pontos-gatilho e os pontos de acupun
tura.-' Sugeriu-se que a teoria geral dos pontos de acupuntura pode ter sido colocada em evidência pela
medicina tradicional chinesa como uma "explicação" para a presença demonstrável e palpável de pon
tos-gatilho no interior dos tecidos miofasciais.* Além disso, existem algumas evidências que demons
tram um aumento na eficácia do alívio da dor por meio da acupuntura quando um ponto-gatilho situa-
se na área do ponto de acupuntura.1
7
Fibromialgia
A síndrome da fibromialgia caracteriza-se por fadiga e dor museuloesquelética bastante difusa,
sendo sua causa ainda desconhecida. Fibromialgiasignificadornostecidosfibrosos(ligamentosetendões)cteci
dosconjunth>osdocorj>o. "Afibromialgia é umasíndromecomplexa caracterizadapor um aumento dador,descon
forto musculocsquelcticoesintomassistêmicos".NAtualmente, deu-se por estabelecido o fato de que uma dis-
função do sistema nervoso central (SNC) é a responsável primária por essa amplificação da via da dor.
Assim como os pontos-gatilho miofasciais, a dor origina-se no tecido conjuntivo, músculos, ten
dões e ligamentos. De modo semelhante, a fibromialgia não atinge as articulações. Ambas as condições
são freqüentemente confundidas, entretanto, são condições distintas que podem estar relacionadas à
depressão psicológica. Diferentemente da manifestação dos pontos-gatilho, acredita-se que a fibromial
gia seja de origem sistêmica.
Em contraste com os pontos-gatilho, que causam um padrão específico e reproduzível de dor refe
rida, os pacientes com fibromialgia relatam uma dorgeneralizada (embora alguns se refiram a pontos do
lorosos localizados) e também que sentem como se os seus músculos estivessem estirados ou que tives
sem sido exercitados além do limite. Algumas vezes os músculos se contraem involuntariamente ou
apresentam uma sensação de ardência. As mulheres são mais afetadas pela fibromialgia que os homens,
mas não há relação com a idade. Diferentemente do que ocorre com a fibromialgia, os pontos-gatilho
podem ser fotografados com êxito utilizando-se a técnica de microscopia eletrônica. A seguir, uma tabe
la apresenta as diferenças básicas entre a fibromialgia e os pontos-gatilho.

Local da dor Tipo de dor
Qualidade muscular
à palpação
Ponto-gatilho Específico e distinto Dor referida em um
padrão específico
Firme c densa, morna
Fibromialgia Geral Dor generalizada, vaga e
difusa, que causa ardência
Mole e suave
Tabela 2.2: Algumas diferenças básicas entre os pontos-gatilho e a fibromialgia.1
4
Pode-se acrescentar ainda o fato de que, na fibromialgia, a dor é mediada pelo sistema nervoso cen
tral (SNC) e, nos pontos-gatilho, a dor ó mediada de modo local na região da placa motora, pelo siste
ma nervoso periférico (SNP).

Os músculos estriados esqueléticos (somáticos ou voluntários) constituem aproximadamente 40%
do peso total do corpo humano. Diversas teorias procuraram demonstrar como os pontos-gatilho se
desenvolvem no interior dos músculos. Neste capítulo, será apresentada a hipótese mais aceita, mas,
para isso, é necessária uma revisão acerca do mecanismo fisiológico de contração muscular.
A principal função do músculo estriado esquelético (somático ou voluntário) é promover o movi
mento por meio da contração e do relaxamento coordenados. Os músculos estão fixados aos ossos por
tendões. O local onde um músculo se fixa num ponto relativamente estável no osso, tanto diretamente
como por meio do tendão, é denominado origem. Quando o músculo se contrai, transmite tensão aos
ossos através de uma ou mais articulações e, assim, o movimento ocorre. A extremidade muscular que
se fixa ao osso que se movimenta é denominada inserção.
Visão Geral da Estrutura do Músculo Estriado Esquelético
A unidade funcional do músculo estriado esquelético é conhecida como fibra muscular, que é uma
célula alongada e cilíndrica com vários núcleos, variando de 10 a 100 ;<m de diâmetro e de poucos milí
metros até pouco mais de 30 cm de comprimento. O citoplasma dessa célula, denominado sarcoplasma,
é encapsulado no interior da fibra por uma membrana celular chamada sarcolema. Uma delicada mem
brana denominada endomísio envolve cada fibra muscular individualmente.
Essas fibras são agrupadas cm feixes e recobertas pelo perimísio. Esses feixes, por sua vez, também
se agrupam para formar o músculo, que é envolvido por uma bainha denominada epimísio. Essas mem
branas musculares se situam ao longo de toda a extensão do músculo, desde o tendão da origem até o
tendão da inserção. Essa estrutura como um todo às vezes é citada como unidade miotendínea.
Músculo
Feixe de fibras musculares
Periósteo
Fibra muscular
Osso Endomísio
Perimísio
Sarcolema
Epimísio
Tendão
Figura 3.1: Secção transversa do tecido muscular.

Fisiologia dos Pontos-Gatilho 43
Miofibrilas
Com o auxílio dc microscopia eletrônica, podem-se distinguir o componente ativo da atividade
muscular e os elementos contráteis de uma fibra, estes conhecidos como miofibrilas, que percorrem toda
a extensão da fibra. Cada mioíibrila apresenta bandas claras e escuras que se alternam, produzindo o
aspecto característico de estriaçôes da fibra muscular. Essas bandas são denominadas miofilamentos. As
bandas claras referem-se a bandas isotrópicas (I) e consistem em miofilamentos delgados compostos
pela proteína actina. As bandas escuras referem-se a bandas anisotrópicas (A) e consistem em miofila
mentos espessos compostos pela proteína miosina (note-se também que se reconhece a existência de um
terceiro filamento formado por uma proteína denominada conectina).Os filamentos de miosina apresen
tam prolongamentos semelhantes a remos que se projetam de cada filamento e acoplam-se aos filamen
tos de actina, formando as denominadas pontes cruzadas entre os dois tipos de filamentos. As pontes
cruzadas, utilizando a energia derivada do A TI’
, tracionam os filamentos de actina para mais próximo
uns dos outros.* Desse modo, os grupos de bandas de filamentos claras e escuras se entrelaçam, assim
como os dedos das mãos, promovendo a contração muscular. Cada grupo de filamentos de actina-mio-
sina é denominado sarcõmcro.
_ >. . barcomero _ •.
BandaI Banda I
Figura 3.2: Os miofilamentos de um sarcòmero. Um sarcômero é circundado pela linha Z em ambas as extremidades.
• A região mais clara é conhecida como banda 1, e a mais escura como banda A.
• A linha Z é uma linha delgada e escura no meio da banda I.
• Um sarcômero é definido como uma secção de miofibrila entre a linha Z e o seguinte.
• O centro da banda A contém a zona H.
• A linha M secciona a zona 11 em duas partes iguais e determina o centro do sarcômero.
Sc uma força externa faz com que o músculo se alongue além do tônus muscular de repouso, o efei
to de entrelaçamento dos filamentos de actina e de miosina que ocorre durante a contração muscular é
revertido. Inicialmente, os filamentos de actina e de miosina possibilitam o alongamento, mas com a con
tinuidade dessa ação, os filamentos de conectina promovem uma ação contrária a fim de absorver o des
locamento. Desse modo, são os filamentos de conectina que determinam o grau de extensibilidade e resis
tência da fibra muscular ao alongamento. Pesquisas indicam que a fibra muscular (sarcômero), se ade
quadamente preparada, pode alongar-se até mais de 150% de seu comprimento em estado de repouso.
• Teoria do deslizamento de Huxley
A hipótese mais aceita para explicar a função muscularfoi parcialmente descrita peta teoria do deslizamento dc ftuxUy llluxlcy e IJanxon,
1954). Afihra muscular rvcehc um impulso nervoso que causa a liberação de ions de cálcio armazenados ntt músculo. Na presença de adeno•
sina trifosfato (ATPJ. o combustível muscular, os ions de cálcio se ligam aos ftlamentai de actina e de miosina /Kira formar uma ligação ete-
tmstàtica (mitgnètica). Essa ligação determina um encurtamento dasfibras, resultando em sua contração ou aumento do tônus. Com o térmi
no do impulso ncrxoso. as fibras musculares entram em relaxamento. Seus elementos elásticos retraem osfilamentos de modo que alcancem o
comprimento que possuem quando não estão contraídas, isto è. seu estado de tônus de n'pouso

Pontos-Gatilho no Interior dos Sarcômeros
A contração muscular ocorre no nível dos sarcômeros.
Mesmo os mais simples movimentos grosseiros necessitam da
contração coordenada de milhões de sarcômeros. O processo
de deslizamento descrito anteriormente exige: a) um estímu
lo inicial ou um impulso originado em um nervo motor, b)
energia e c) íons de cálcio.
Fisiologia do Movimento
íons de
cálcio
Estimulo inicial ou
impulso originado em
um nervo motor
Energia
Figura 3.3: Fluxograma do impulso nervoso
que determina a contraçáo muscular.
Quando o encéíalo determina a contração de um mús
culo, ele envia uma mensagem por meio de um nervo motor.
O nervo motor, em sua extremidade, traduz esse impulso
quimicamente pela produção de acetilcolina (ACh), que pro
voca um aumento da atividade do sarcômero. A energia
necessária para esse processo é liberada pelas mitocôndrias (centros de energia) localizadas no interior
das células. Os íons de cálcio localizam-se no retículo sarcoplasmático, encontrado no sarcoplasma de
um músculo estriado esquelético.
Desenvolvimento dos Pontos-Gatilho
Os pontos-gatilho manifestam-se onde os sarcômeros se tornam consideravelmente ativos. Ainda
não se sabe ao certo como isso acontece; é provável que seja de origem multifatorial. As hipóteses são:
• Produção elevada de acetilcolina;
• Alterações no metabolismo do cálcio, excessiva liberação de cálcio;
• Hipertensão;
• Estresse;
• Hiperestimulação neurológica localizada;
• Outros.
Qualquer que seja o estímulo, os miofilamentos de actina e de miosina param de deslizar um sobre
o outro. Como resultado, os miofilamentos permanecem interdigitados, levando ã contração, que é sus
tentada pelo sarcômero e provoca uma alteração química intracelular local que inclui:
• Isquemia local;
• Aumento das necessidades metabólicas;
• Aumento da energia necessária para a manuten
ção da contração;
• Falha na recaptação de íons de cálcio pelo retícu
lo sarcoplasmático;
• Inflamação localizada (para facilitara reparação);
• Efeito da compressão em vasos sanguíneos locais;
• Deficiência energética;
• Produção elevada de agentes inflamatórios que
estimulam fibras nociceptivas (dor) e autônomas.
Se essa situação persistir por um período de
tempo prolongado, as alterações descritas acima
podem conduzir a um ciclo vicioso. O cálcio torna-
se incapaz de penetrar nos filamentos de actina e
de miosina, induzindo o sarcômero à fadiga.
Figura 3.4: Um ponto-gatilho (*o ponto azul será utilizado
nos capitulos 5-10 para indicar a localização de um
ponto-gatilho. Lembre-se de que os pontos-gatilho não são
fixos; ver p. 7).

O corpo tenta resolver essa situação alterando a
irrigação sanguínea do sarcômero (vasodilatação). Como
conseqüência dessa situação anômala, ocorre a migração
de células inflamatórias crônicas e agudas localizadas. A
inflamação é um mecanismo em cascata que se inicia ao
redor do sarcômero em disfunção.junto com a inflamação,
observa-se a presença de substâncias relacionadas ao
aumento da sensibilidade, como a substância P, um pep-
tídeo que, por exemplo, aumenta a contração da muscu
latura lisa do trato gastrintestinal, causando vasodilata
ção. Isso, por sua vez, determina um aumento da dor
local (pequena) captada por fibras nociceptivas locais e
autônomas. Isso, por sua vez, conduz a um aumento da
produção de acetilcolina e, então, a um ciclo vicioso.
Aum ento na
estimulação
do sarcômero
Aum ento do
metabolismo
e da demanda
de energia
Falha na recaptaçào
de cálcio, crise de
energia e fadiga
Aum ento de
resíduos,
vasodilatação
e processo
inflamatório
localizado
Figura 3.5: O círculo vicioso da fisiologia
dos pontos-gatilho.
Conseqüentemente, o encéfalo envia um sinal para
colocar em repouso o músculo onde o ponto-gatilho se
manifesta, levando-o à hipertonia, fraqueza, encurta
mento e fibrose (rigidez muscular). O tratamento é, por
tanto, direcionado à quebra e atenuação desse ciclo vicioso.
Classificação dos Pontos-Gatilho
Os pontos-gatilho são descritos de vários modos de acordo com a localização, a sensibilidade e a cro-
nicidade desses pontos: central (ou primário), satélite (ou secundário), de fixação, difuso, inativo (ou laten
te) e ativo.
Pontos-Gatilho Centrais (ou Primários)
Esses pontos-gatilho localizam-se sempre no centro do ventre muscular, ou seja, no local onde a
placa motora se situa, e são os mais bem definidos quando ativos, sendo geralmente aqueles aos quais
as pessoas se referem ao comentar sobre os pontos-gatilho. A forma do músculo e o arranjo de suas fibras
são determinantes para a consideração desse tipo de ponto-gatilho. Por exemplo, em músculos multipe-
niformes, vários pontos centrais podem ser observados. Do mesmo modo, fibras musculares dispostas
diagonalmente podem determinar variações na localização dos pontos-gatilho.
Pontos-Gatilho Satélites (ou Secundários)
Os pontos-gatilho podem se originar como uma resposta a pontos-gatilho centrais em músculos
próximos que se situam na zona dc dor referida. Nesses casos, os pontos-gatilho centrais são fundamen
tais para a intervenção terapêutica, e os pontos-gatilho satélites geralmente desaparecem tão logo os
pontos centrais tenham se tornado efetivamente inativos. Isso também é observado quando os pontos-
gatilho satélites são resilientes ao tratamento até o momento em que os pontos-gatilho centrais enfraque
cem, como é o caso de músculos abdominais e/ou para-espinais.
Pontos-Gatilho de Fixação
A miofásda é contínua, como discutido anteriormente (ver p. 33). Foi observado que o local de inser
ção do tendão no osso é com freqüência sensível.' '' Isso pode ocorrer por causa das forças que atravessam
essas regiões. Foi também sugerido que isso possa ser o resultado de um ponto-gatilho miofascial crônico
e ativo associado. Isso ocorre porque a sensibilidade é diminuída após o tratamento do ponto-gatilho cen
tral. Nesses casos, o ponto-gatilho é descrito como um ponto-gatilho de fixação. Além disso, sugeriu-se
que, se uma situação crônica permanecer enquanto os pontos-gatilho central e de fixação não forem trata
dos, "alterações degenerativas" no interior da articulação podem ser aceleradas e precipitadas.^

Pontos-Gatilho Difusos
Os pontos-gatilho podem algumas vezes ocorrer onde existem vários pontos-gatilho satélites
secundariamente a diversos pontos-gatilho centrais. Isso ocorre em geral quando há graves deformida
des posturais, como a escoliose, e um quadrante inteiro do corpo é envolvido. Nessa situação, pode-se
dizer que os pontos-gatilho secundários são difusos. Esses pontos-gatilho difusos se desenvolvem ao
longo de linhas de padrões de carga e/ou deformação alterados.
Pontos-Gatilho Inativos (ou Latentes)
Este termo se aplica a nódulos ou protuberâncias que são muito semelhantes a um ponto-gatilho,
podendo se desenvolver em qualquer região do corpo, geralmente de forma secundária. Esses pontos-
gatilho, entretanto, nâo sào dolorosos e nâo conduzem a uma via de dor referida. A presença de pontos-
gatilho inativos no interior dos músculos pode acarretar um aumento da rigidez muscular. Foi sugerido
que esses pontos-gatilho sejam mais comuns em indivíduos com estilo de vida sedentário.2
4Convém
também salientar que esses pontos podem ser reativados caso o ponto-gatilho central seja reestimulado,
ou, ainda, logo após um trauma ou lesão.
Pontos-Gatilho Ativos
Este termo pode se aplicar tanto a pontos-gatilho centrais como a satélites. Há uma variedade de
estimulantes que podem ativar pontos-gatilho inativos, como a dor decorrente de atividade muscular
forçada. Essa situação é comum, por exemplo, com o aumento de atividade após um acidente de trânsi
to, quando pontos-gatilho múltiplos e difusos podem ter se desenvolvido. O termo sugere que o ponto-
gatilho tanto é sensível <1 palpação quanto induz padrões de dor referida.
Sintomas dos Pontos-Gatilho
Padrões de Dor Referida
A dor é um sintoma complexo sentido de modo diferente por cada indivíduo. Entretanto, a dor
referida torna-se o sintoma que define um ponto-gatilho miofascial.
Muitas pessoas estão acostumadas à idéia de dor referida com origem visceral; um exemplo disso
é a dor no coração. O infarto do miocárdio (ataque cardíaco) em geral não é sentido como uma dor forte
no tórax, mas como uma dor no membro superior esquerdo. Esse tipo de dor é bem documentado e
conhecido por ser originado embriologicamente dos dermomiótomos; nesse caso, o tecido cardíaco e os
tecidos do membro superior também são gerados do mesmo dermomiótomo.
A dor referida proveniente de um ponto-gatilho miofascial é um pouco diferente, pois apresenta
um padrão distinto e discreto ou mapa da dor. Esse mapa é constante e não apresenta variação de acor
do com o grupo étnico ou sexo. A dor é originada pela estimulação do ponto-gatilho ativo.
Os pacientes relatam a dor referida nesse mapa como profunda e contínua; os movimentos podem
algumas vezes aumentar os sintomas, fazendo a dor se tornar mais aguda. A cefaléia é um bom exemplo
dessa situação. O paciente com frequência descreve um padrão de dor que pode se agravar e acentuar-
se conforme o movimento da cabeça e do pescoço. A intensidade da dor pode variar de acordo com os
seguintes fatores (essa lista não é completa):
• Localização (os pontos-gatilho são mais sensíveis nos locais de fixação muscular);
• Grau de irritabilidade do ponto-gatilho;
• Pontos-gatilho ativos ou latentes;
• Pontos-gatilho centrais ou satélites;

• Região do ponto-gatilho (algumas áreas sáo mais sensíveis);
• Dano tecidual associado;
• Rigidez ou flexibilidade do local/tecido afetado;
• Idade;
• Cronicidade do ponto-gatilho.
Efeitos Autônom os
O sistema nervoso é dividido em central (sistema nervoso central, SNC), periférico (sistema
nervoso periférico, SNP) e autônomo (sistema nervoso autônomo, SNA). O SNA é responsável pela
regulação de muitas funções autônomas ou vegetatiwis,como a digestão e a sudorese. Com base na nossa
discussão sobre a fisiologia dos pontos-gatilho, pode-se dizer que fibras nervosas autônomas estão
envolvidas na origem de um ponto-gatilho. Tratamentos terapêuticos de pontos-gatilho miofasciais
demonstram ter um efeito sobre o SNA.-''
Observações Clínicas
A linguagem para descrever as sensações não 6 propriamente sofisticada. Infelizmente, não há
ainda uma linguagem aceitável para classificar o que se sente com as mãos. Tendo isso em vista, os pon
tos-gatilho serão descritos de acordo com a forma como são sentidos:
• Pequenos nódulos do tamanho de uma cabeça de alfinete;
• Nódulos do tamanho de uma ervilha;
• Grandes protuberâncias;
• Várias protuberâncias grandes próximas umas das outras;
• Pontos sensíveis fixados a tiras esticadas de músculos um pouco rígidos que se assemelham a uma
corda;
• Tiras semelhantes a cordas posicionadas próximas umas das outras, levemente entrelaçadas;
• A pele que recobre a região do ponto-gatilho se apresenta ligeiramente mais quente que a pele ao seu
redor por causa da elevada atividade metabólica e/ou autonômica.
Os sintomas conhecidos incluem:
Alterações Autonômicas
• Hipersalivação, isto é, elevada quantidade
de saliva;
• Epífora, isto é, lacrimejamento contínuo e
involuntário;
• Conjuntivite, isto é, avermelhamento dos
olhos;
• Ptose, isto é, queda da pálpebra superior;
• Embaçamento da visão;
• Aumento da secreção nasal;
• Arrepios na pele.
Exame
O exame pode ser realizado com o
paciente em pé, sentado ou deitado. A escolha
depende tanto da área a ser examinada quan
to do tipo de músculo suspeito de ser o local
da dor. Pode-se examinar um músculo sol>
aplicação decar$a caso se suspeite que isso seja
um fator agravante. Figura 3.6: Exame do músculo peitoral maior.

Para simplificar, desse ponto em diante, serão descritos o exame do músculo peitoral maior e seu(s)
ponto(s)-gatilho.
Os principais pontos-gatilho do músculo peitoral maior são observados em sua parte clavicular. O
pinçamento é o melhor modo de se examinar o ponto-gatilho nessa região. Os pontos-gatilho na parte
anterior do tórax são mais bem observados por meio de uma palpação com as mãos espalmadas.
Procedimento:
• Paciente sentado ou em pé;
• Pedir para o paciente realizar uma abdução do membro superior em 90" a fim de levar o músculo a
uma tensão moderada;
• Palpar a fim de verificar a presença de um nódulo ou uma banda rígida;
• Observar se ocorrem espasmos ã palpação;
• A pressão deve reproduzir os sintomas relatados pelo paciente;
• A pressão deve induzir um padrão de dor referida.
Fatores de Manutenção
Os seguintes fatores possibilitam uma manutenção dos pontos-gatilho. A presença de um ou mais
fatores dificultam a eliminação dos pontos-gatilho a longo prazo.
• Idade; • Doenças;
• Postura (incluindo a laborai); • Deficiência vitamínica;
• Obesidade; • Anomalias ósseas congênitas;
• Anorexia; • Tipo de fibra muscular;
• Tecidos cicatriciais (pós-operatórios); • Orientação da fibra muscular;
• Esportes, hobbiese hábitos; • Morfologia do músculo (fusiforme, etc.);
• Padrões de carga e deformação; • Fatores psicológicos;
• Distúrbios metabólicos; • Cronicidade do ponto-gatilho.
Figura 3.7: Técnicas de alongamento para o músculo peitoral maior; a) fibras superiores, b) fibras médias, c) fibras inferiores.

Recomendações ao Paciente
Ao realizar uma intervenção terapêutica, é aconselhável que o paciente seja encorajado a se envol
ver no acompanhamento dos seus próprios sintomas. Neste livro são oferecidas algumas orientações
específicas no tópico "Recomendações ao paciente". Com uma visão geral, o leitor poderá querer acres
centar outras sugestões, informações e instruções utilizando os seguintes elementos ou componentes.
A seguir, será utilizado novamente o músculo peitoral maior como exemplo.
Fortalecimento
Quando os músculos estão fracos, eles podem apresentar uma maior suscetibilidade ao dano, lesão
e fadiga. A fraqueza muscular é um fator que em geral contribui para a patogênese dos pontos-gatilho
miofasciais. Isso porque o corpo promove uma compensação para essa fraqueza distendendo o múscu
lo e causando uma sobrecarga e estímulo excessivo na placa motora. Ao longo do livro, sempre que ne
cessário, foram incluídas ilustrações simplificadas de exercícios de fortalecimento.
Um músculo nunca deve ser fortalecido isoladamente. Se se optar por oferecer exercícios de forta
lecimento, deve-se introduzi-los em um contexto. Um programa de alongamento para todo o corpo é
aconselhável, talvez com a utilização de um programa de exercícios desenvolvidos com base na yoga.
Alongamento
Ao longo do livro, ilustrações de alongamento simplificadas foram incluídas conforme a necessi
dade. O alongamento deve ser realizado devagar e sem vigor. Alguns cuidados deverão ser tomados
para isolar o alongamento em cada um dos músculos especificamente. Como regra, deve-se realizar o
alongamento três vezes seguidas, intensificando-se ligeiramente o movimento e expirando a cada repe
tição. Essa seqüência deve ser executada diversas vezes por dia, durante 15 a 20 minutos.
Conselho
O melhor conselho que se pode oferecer é o bom senso. "Observesuaposturaaodirigir”, "Observesua
iwstura ao trabalhar”. No exemplo do músculo peitoral maior, pode-se perguntar ao paciente sobre seus
níveis de estresse e ansiedade (mecânica respiratória). Se a paciente apresentar mamas grandes e pesa
das, você poderá recomendar-lhe o uso de um sutiã mais apropriado, com suporte adequado. Neste
livro, procurou-se oferecer conselhos específicos para cada músculo.
Figura 3.8: Postura.

Postura
Esse é um fator crucial para a manutenção da atividade dos pontos-gatilho. Sentar-se e/ou perma
necer em pé de forma incorreta são fatores patogênicos de manutenção da atividade dos pontos-gatilho.
Conselhos e exercícios para melhorar a postura freqüentemente são a solução para desbloquear tanto os
pontos-gatilho centrais com o os satélites.
Postura Durante o Sono
Com freqüência, os pacientes assumem posições incomuns durante o sono a fim de reduzir a dor
em pontos-gatilho ativos ou latentes; nesses casos, os pacientes costumam optar por posições em que
encurtam os músculos afetados. Por exemplo, dormir com as mãos sobre a cabeça (músculo supra-espi-
nal) ou com os braços cruzados sobre o tórax (músculo peitoral maior). Em outros casos, a posição de
dormir pode se revelar um fator patogênico ou de manutenção dos pontos-gatilho.
Postura de Trabalho
Alguns pacientes têm atividades de trabalho repetitivas ou manuais, que podem ser determinan
tes para a patogênese ou manutenção dos pontos-gatilho. Muitos pacientes trabalham sentados. Abaixo,
uma figura ilustra a postura de trabalho ideal.
Figura 3.9: Postura de trabalho ideal.
Hábitos, Hobbies e Esportes
Ú importante perguntar ao paciente se ele executa qualquer atividade repetitiva ou habitual. Ficar
muito tempo apoiado soba» uma perna, por exemplo, pode sobrecarregar o músculo tensor da fáscia lata.
Sentar-se com as pernas cruzadas pode afetar diversos músculos como os flexores do quadril (iliopsoas),
os músculos glúteos (os glúteos e o piriforme) e os músculos anteriores da coxa (quadríceps femoral). Os
fumantes podem desenvolver pontos-gatilho no ombro (músculo deltóide) e nos braços (bíceps braquial).
Da mesma forma, alguns esportes e hobbies podem levar a uma maior incidência de patogênese de
pontos-gatilho. Portanto, é importante haver uma indagação cuidadosa acerca dessas atividades. Qual o
nível de aptidão? O paciente realiza aquecimento e relaxamento? Quão competitivos são os esportes pra
ticados? O nível de competitividade está de acordo com a sua idade? Postura? Biótipo? Saúde física? Pode
ser necessário abordar essas situações mais a fundo. Em geral, é recomendável o exame dessas atividades
a fim de traçar junto ao paciente certos objetivos a serem alcançados durante as sessões terapêuticas.

Protocolos de
14
Técnicas
Terapêuticas

Palpação
A palpação, além de ser uma arte, é também uma ciência. A princípio, deve-se ter como objetivo
relaxar o paciente de maneira suficiente a fim de dar início a um tratamento adequado para a redução
da dor. 1: fundamental que seja realizada uma anamnese meticulosa de cada caso, com questões diretas
e ponderadas, de modo que o paciente se sinta envolvido. A troca de informações é importante, pois
explicar-lhe os procedimentos previamente diminui a ansiedade, além de possibilitar a participação no
processo de tratamento. Com essa inclusão do paciente, serão obtidas informações importantes que
auxiliarão a localizar com exatidão o ponto-gatilho.
Como saber se é um ponto-gatilho?
Verifique se há:
• Rigidez em um músculo afetado;
• Ponto sensível (dor intensa);
• Nódulo ou banda tensa palpável;
• Presença de dor referida;
• Reprodução dos sintomas do paciente (com precisão).
Quais métodos de palpação devem ser usados?
• Palpação com a polpa digital dos dedos da mão (palpação digital); deve-se manter as unhas sempre
cortadas, quanto mais curtas, melhor;
• Palpação por deslizamento: usar a polpa dos dedos da mão para circundar a pele do paciente no sen
tido das fibras musculares;
a) b)
Figura 4.1: a) Palpação digital; b) Palpação em pinça.

• Palpação em pinça: pinçar o ventre do músculo entre o polegar e outros dedos, movimentando as
fibras musculares para a frente e para trás;
• Palpação por deslizamento com as mãos espalmadas; é utilizada na região abdominal (vísceras);
• Palpação com o cotovelo; será útil quando for necessária uma maior potência.
Quais os equipamentos necessários?
• Um (termômetropara medir com precisão a resistência reduzida da pele (necessita de calibragem);
• Um aigômetropara medir os pontos sensíveis e a dor causada pela pressão.
Sinais de Contração Rápida e Espasmos à Palpação
Foram descritos pela primeira vez cm 1949 (Good, 1949; Kraft et al., 1968). A princípio, pode-se
imaginar que essa é a maneira mais fácil de localizar um ponto-gatilho centrai. A pressão firme produz
uma dorintensa e muitas vezes provoca espasmos no paciente, que se retrai por causa da dor, sentindo
uma espécie de "agulhada". A dor originada cm um ponto-gatilho centraiativo normalmente causa um
padrão específico de dor referida. Esse é um padrão distinto, afastado do ponto de pressão. Em um con
texto terapêutico, esse padrão em geral reproduz a dor sentida pelo paciente.
Realizando-se uma rápida palpação em pinça ou inserindo-se uma agulha no ponto-gatilho, pro
voca-se uma resposta de contração rápida no interior do músculo.'1Essa contração pode ser decorrente
da irritabilidade elevada nas fibras com dor, como descrito anteriormente. Os padrões de dor referida
são encontrados nos Capítulos 5-10.
Injeções
Existem três diferentes técnicas de injeção:2
'
1. Injeção de anestésico local (única);
2. Injeção de toxina botulínica A;
3. Agulhamento seco.
Um certo número de injeções pode ser necessário, embora às vezes uma só seja suficiente. Volumes
pequenos (menores que 1 ml) de um anestésico não-miotóxico são recomendados. Uma resposta local
de contraçãorápidaé uma indicação confiável da correta posição da agulha. O monitoramento por EMG
possibilita maior precisão e especificidade.
As substâncias indicadas a seguir são sugeridas para o uso de injeções:
• Solução de cloridrato de procaína (1%);
• Cloridrato de lidocaína (0,5%);
• Anestésico local de longa ação;
• Solução salina isotônica;
• Epinefrina;
• Corticosteróide;
• Toxina botulínica A.
Este livro não tem por objetivo oferecer recomendações técnicas para esses procedimentos. Para
mais informações, consulte a referência bibliográfica número 25.

Injeção versus Técnicas Manuais
A tabela a seguir descreve os tratamentos aconselháveis para determinadas situações:
Injeçáo Técnicas manuais
Uso por terapeuta sem experiência Não recomendado Recomendado
Método invasivo Sim Não
Resposta rápida ao tratamento Sim Pode requerer várias sessões
Permite auto-manuseio Não Sim
Pontos sempre acessíveis Não Sim
Paciente com limiar baixo de dor Sim Não
Paciente tem medo de agulha Não Sim
Tabela 4.1: Quando utilizar mjeçáo ou técnicas manuais.
Técnica de Agulham ento Seco
O agulhamento seco é tão efetivo quanto uma injeção, já que alivia os sintomas de um ponto-gati-
lho; contudo, pode levar a um longo período de dor após a injeção. Em estudos comparativos, o agulha
mento seco mostrou-se tão eficaz quanto a injeção de soluções anestésicas (doridrato de procaína e clo-
ridrato de lidocaína) em pontos-gatilho desativados. Entretanto, nesses estudos, verificou-se que essa
técnica causou dor durante 2 a 8 horas após a injeção. Essa dor pode apresentar uma intensidade e/ou
duração significativamente maior que a do tratamento com injeções comuns.
• Localizar o ponto-gatilho e introduzir a agulha - esperar até que ocorra a resposta de rápida contração;
• Mantê-la por até 2 minutos, movimentando-a se necessário;
• Agulhas cie acupuntura podem ser utilizadas (8 a 15 cm).
Técnica de Crioterapia e Alongam ento
A técnica de crioterapia e alongamento utilizando aerossol de cloreto de etila foi primeiramente
descrita por Hans Kraus (1952), que a utilizou para tratar dores e distensões em praticantes de luta
greco-romana. Desde então, diversas técnicas foram desenvolvidas para o tratamento da maioria dos
pontos-gatilho. Essas técnicas são osmétodosindividuaisnão-im>asivosmaiseficientespara desativar os pon
tos-gatilho.1
' C) aerossol de cloreto de etila é altamente inflamável, tóxico e resfria mais que o necessário.
É volátil e matou acidentalmente alguns pacientes e profissionais. Vapores refrigerantes como aerossol
de fluorimetano são uma alternativa mais segura, mas, por serem um fluorocarbono, afetam a camada
de ozônio. O produto mais recomendável é o utilizado na técnica de crioterapiaealongamentode Gebauer,
por ser não-tóxico e não-inflamável.
A técnica básica é direta e não requer a localização precisa dos pontos-gatilho como no caso da inje
ção, necessitando apenas localizar o músculo onde se apresenta a área afetada para liberar suas fibras.
Entretanto, recomenda-se localizar a posição dos pontos-gatilho pela palpação, a fim de proporcionar uma
maior eficácia do procedimento. A crioterapia com uso de aerossol, realizada em primeiro lugar, é uma
prévia para o passo seguinte, que é mais importante, o alongamento (o componente efetivamente terapêu
tico da técnica).
1. Duas ou três borrifadas de aerossol são aplicadas à região afetada do músculo, que é estendido sua
vemente por toda sua extensão de alongamento;
2. O aerossol é direcionado com o tubo invertido e a 30° em relação à pele em uma distância aproxima
da de 30 a 50 cm (não fazer aplicação do aerossol em um único ponto).

Indicações paro a aplicação da técnica:
• Crianças mais novas;
• Pacientes com medo dc agulha;
• Imediatamente após a injeção no ponto-gatilho;
• Pós-hemiplegia (reabilitação de acidente vascular encefálico);
• Imediatamente após traumas importantes (p. ex.: fraturas e luxações);
• Depois de lesões causadas pelo mecanismo de chicote;
• F.m pacientes com pontos-gatilho miofasciais e hiperuricemia (excesso de ácido úrico);
• Pontos-gatilho crônicos ou resistentes à inibição;
• Pontos-gatilho de fixação;
• Depois de distensões e queimaduras.
Figura 4.2: Técnica de cnoterapia e alongamento para o músculo peitoral maior.

Dicas
• Localizar os pontos-gatilho centrais que causam o padrão de dor referida preciso é recomendável para
proporcionar ao paciente uma razão para aceitar o tratamento;
• Assegure-se de que o paciente tenha feito uma refeição prévia, uma vez que a hipoglicemia agrava os
pontos-gatilho;
• Tenha uma sala de recuperação;
• Use uma manta para cobrir o corpo e as áreas que não serão resfriadas, pois manter os músculos aque
cidos proporciona um melhor relaxamento muscular;
• Lembre-se de proteger os olhos conforme houver necessidade;
• NÀO direcione o aerossol a um único ponto, pois isso pode causar queimaduras ou urticária;
• NÀO force o alongamento;
• Caso o paciente se mostre apreensivo, oriente-o a se concentrar em sua própria respiração;
• Avalie a amplitude de movimento antes e depois da técnica de crioterapia e alongamento;
• Certifique-se de que o músculo a ser tratado esteja completamente relaxado e apóie-o quando possível;
o tratamento pode ser realizado com o paciente sentado ou em decúbito (lateral, dorsal ou ventral);
• Para atingir o melhor alongamento, deve-se estabilizar um lado do músculo e mover o outro (passi
vamente).
Terapia Manual - Protocolos de Liberação de Pontos-Gatilho
Técnicas de Liberação e Alongamento
Esses métodos promovem um envolvimento direto do paciente, que deve contrair ativamente o
músculo afetado e, em seguida, relaxá-lo. Essa seqüência forma a base para técnicas inibitórias altamen
te eficazes:
• Relaxamento pós-isométrico;
• Inibição recíproca;
• Contrair e relaxar/manter e relaxar;
• Energia muscular/liberação posicionai.
Essas técnicas são efetivas se o conceito de placa motora excessivamente estimulada for considera
do. A realização de contração e relaxamento enquanto ocorre a fixação por meio do ponto-gatilho pode
rá normalizar com maior eficácia o comprimento do sarcômero. Isso promove um efeito em cascata, libe
rando a actina e a miosina afetadas e reduzindo a crise de energia. Nesse caso, diminuir a frouxidão
enquanto se inibe o ponto-gatilho (como nas técnicasdeliberaçãoposicionai) pode ser particularmente útil.
A seguir, algumas dessas técnicas serão descritas.
Técnica de Relaxamento Pós-lsométrico (RPI)
Essa técnica foi apresentada por Karel Lewit (1981). Sua proposta considera o uso de movimentos
coordenados dos olhos e da respiração (aumento reflexo).
• Identificar o ponto-gatilho;
• Colocar o paciente em uma posição confortável, na qual o músculo afetado possa sofrer uma extensão
completa;
• Pedir ao paciente que contraia o músculo afetado usando de 10 a 25% de sua força, sem sentir dor,
enquanto se aplica uma resistência isométrica por 3 a 10 segundos; estabilizar uma parte do corpo para
evitar o encurtamento muscular;
• Pedir ao paciente que relaxe o músculo ou solte-o;
• Durante a fase de relaxamento, estender o músculo com cuidado, diminuindo a frouxidão ao ponto de
resistência (passivo) - verificar se há alterações no comprimento;
• Repetir algumas vezes (em geral, três).

Técnica de Inibição Recíproca
Essa é uma técnica indireta baseada no reflexo neurológico agonista-antagonista. É geralmente uti
lizada para incrementar as demais técnicas.
• O músculo afetado é identificado e posicionado de modo relaxado;
• O músculo antagonista é então contraído contra uma resistência de 35 a 45%.
Técnicas de Contrair e Relaxar/Manter e Relaxar
Originalmente ensinadas pelos osteopatas Knott e Voss (1968), essas técnicas foram criadas a fim
de aumentar a amplitude de movimento passiva de articulações acentuadamente rígidas. Os princípios
dessas técnicas apresentam uma relação direta com a terapia miofascial dos pontos-gatilho, pois, como
discutido, a tensão muscular é muitas vezes um sinal de um ponto-gatilho ativo ou latente.
• Identificar o ponto-gatilho;
• Colocar o paciente em uma posição confortável, na qual o músculo afetado possa sofrer uma exten
são completa;
• Posicionar a articulação rígida próxima a um limite confortável e pedir ao paciente para contrair ati
vamente o músculo afetado;
• Impedir com cuidado essa contração voluntária;
• Permitir o relaxamento;
• Durante essa fase, alongar passivamente a articulação até um novo limite confortável ampliado.
Modificações das Técnicas de Energia Muscular
e de Liberação Posicionai
Trata-se de técnicas osteopáticas que podem ser divididas em três abordagens distintas, descritas a
seguir (Kuchera e Kuchera, 1994). Em todas as situações é necessário identificar o ponto-gatilho.
1. Técnica de Contração Isométrica
• Segurar ou fixar o ponto-gatilho do músculo afetado;
• Pedir ao paciente que contraia ativamente o músculo, sem dispor de nenhuma resistência;
• Segurar até que uma parte mais mole seja palpada no ponto-gatilho;
• Alongar o músculo ativa e passivamente.
2. Técnica de Contração Isotônica
• Pedir ao paciente que contraia ativamente o músculo entre 35 e 45%, enquanto o terapeuta promove
resistência;
• Segurar até que uma parte mais mole seja palpada no ponto-gatilho;
3. Técnica de Contração Isolítica
• Pedir ao paciente que contraia ativamente o músculo entre 10 e 25%, enquanto o terapeutapromove
resistência;
• Dominar essa resistência, empurrando ativamente o músculo para uma contração excêntrica;
• Segurar até que uma parte mais mole seja palpada no ponto-gatilho.

Técnicas de Massagem
Técnica de Inibição e Compressão Isquêmica
Essa c a melhor técnica de massagem para tratar um ponto-gatilho central ativo. Ela requer a loca
lização do ponto-gatilho que causa uni padrão específico de dor referida (preferencialmente reproduzin
do-se os sintomas do paciente) e a aplicação de uma pressão inibitória direta sobre o ponto. Embora se
utilize o termo "compressão isquêmica", atualmente é mais aceito que não há necessidade de compri
mir o ponto-gatilho até o ponto da isquemia. Essa técnica é efetiva, mas é mais bem utilizada quando
associada a outra técnicas de alongamento e liberação. A seguir será descrito um protocolo que incorpo
ra as abordagens mais atuais.
É mais aconselhável não empurrar nem pressionar o ponto-gatilho, mas sim determiná-lo e aplicar
peso suavemente, em vez de empurrar. Isso torna a técnica muito mais confortável para o profissional e
para o paciente.
• Identificar e localizar o ponto-gatilho;
• Colocar o paciente cm uma posição confortável, na qual o músculo afetado possa sofrer uma extensão
completa;
• Aplicar uma pressão crescente de forma suavee gradualno ponto-gatilho, enquanto se estende o mús
culo afetado até atingir uma barreirapalpável;
• O paciente deve sentir apenas um desconforto e não dor;
• Aplicar uma pressão sustentada até sentir que o ponto-gatilho esteja aliviado. Isso poderá levar de
segundos a minutos;
• Repetir, aumentando a pressão sobre o ponto-gatilho até sentir a próxima barreira,e assim por diante;
• Para obter um melhor resultado, pode-se mudar a direção da pressão durante essas repetições.
Dica! Não pare bruscamente de tocar o ponto-gatilho, pois isso pode irritá-lo e piorar os sintomas.
Procure principalmente sentir, além de utilizar o conhecimento técnico.
Técnica de Massagem Profunda
Sendo mais específica e mais direta que a técnica de crioterapia e alongamento, é também conside
rada por autoridades no assunto como o melhor e mais seguro método de tratamento manual.2'
• Colocar o paciente em uma posição confortável, na qual o músculo afetado possa sofrer uma extensão
completa;
• Lubrificar a pele, se necessário;
• Identificar e localizar o ponto-gatilho ou banda tensa;
• Posicionar o polegar ou aplicador imediatamente ao lado da banda tensa, reforçando com a outra mão;
• Aplicar suavemente uma pressão sobre o ponto-gatilho, realizando o movimento em uma única direção;
• O paciente deve sentir apenas um desconforto e não dor;
• Aplicar uma pressão sustentada até sentir o ponto-gatilho aliviado e continuar tocando na direção da
fixação da banda tensa;
• Repetir essa pressão na direção oposta.
Dica! Não pressionar de forma muito rápida ou profunda, para não irritar o ponto-gatilho e rom
per o sarcômero, piorando os sintomas.
I; possível modificar essa técnica de massagem profunda realizando a ação de dedilhar, na qual o
aplicador é posicionado perpendicularmente ás bandas tensas das fibras musculares. Isso é feito de
forma lenta e rítmica, mantendo-se um contato leve e pausado sobre o ponto-gatilho quando este for pal-
pado. Essa modalidade é especialmente utilizada para tratar os músculospterigóideo mediaie masseler.

Questões Freqüentes
Como identificar os pontos-gatilho com base
na direção da força aplicada?
A localização dos principais pontos-gatilho foi indicada
nas ilustrações de músculos deste livro; entretanto, essas
indicações servem somente como referência e nem sempre
são exatas. Pode ser útil pensar nos pontos como áreas nas
quais é mais provável que se encontrem os pontos-gatilho. O
autor deste livro procurou representá-las como uma área
quente; o ponto-gatilho está localizado em algum lugar Figura 4.3: Áreas quentes,
dessa área. Sempre que possível, deve-se buscar a direção da
aplicação da força que reproduza exatamente a dor da qual
o paciente se queixa. Contudo, surpreende o fato de que uma
pequena alteração na direção da aplicação da força determine uma dor totalmente diferente, sentida em
locais também diferentes. Peça ao seu paciente para dizer quando você chegar ao ponto exato.
Com o saber se já foi feito o suficiente?
Segurar o ponto-gatilho até: a) a dor do paciente diminuir consideravelmente ou b) os pontos-gati
lho amolecerem ou dissolverem sob a pressão aplicada.
Seguir todo o procedimento com uma massagem de deslizamento suave e generalizada. A área onde
o procedimento foi realizado de forma mais intensa pode ainda estar sensível, mas não deve ser evitada.
Isso ajudará a dispersar da área as toxinas induzidas pela dor e estimular a recuperação da fáscia.
Quanta pressão deve ser usada?
Isso é desenvolvido com a experiência profissional, porém como regra vale dizer que quanto mais
dolorido o tecido, mais lenta e profunda deve ser a pressão. Em todos os casos, as palavras-chave são
" trabalhardevagare deformacompleta
Outro fator que determina a intensidade da força aplicada é o tipo de músculo (fibra verme
lha/branca) e a morfologia do paciente. Isso altera a profundidade do tratamento. Se o paciente é robus
to, deve-se trabalhar com maior vigor. Se o indivíduo for esguio, não se deve usar muita força para não
promover alterações nos tecidos.
Os pontos-gatilho e os padrões de dor referida
são iguais para todos os pacientes?
Geralmente sim, entretanto pode haver variação dependendo dos seguintes fatores:
• Idade;
• Postura;
• Obesidade;
• Anorexia;
• Tecido cicatricial;
• Padrões de distensão miofascial;
• Anormalidades congênitas;
• Tipo de fibra muscular;
• Direção/orientação das fibras musculares;
• Tipo de morfologia do músculo (fusiforme etc.);
• Cronicidade do ponto-gatilho.

PONTOS-GATILHO: Uma abordagem concisa

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