Análise de Custo-Efetividade do Exercício na Insuficiência Cardíaca

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Dissertação de Mestrado apresentada em dez-2009 na UFRGS

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Análise de Custo-Efetividade do Exercício na Insuficiência Cardíaca

  1. 1. Análise de Custo-Efetividade do Exercício Físico na Terapêutica da Insuficiência Cardíaca Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Dissertação de Mestrado Aluno: Eduardo Miguel Kühr Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009
  2. 2. Definição • Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica caracterizada pela presença de: • Sintomas típicos (dispnéia ao repouso ou durante esforço, fadiga) e • Sinais típicos (taquicardia, taquipnéia, congestão pulmonar, edema periférico, hepatomegalia) e • Evidência objetiva de anormalidade estrutural ou funcional do coração ao repouso (cardiomegalia, presença de terceira bulha, anormalidades ao ecocardiograma) Dickstein et al. Eur J Heart Fail 2008:933-89
  3. 3. • Dados de 2007 do Sistema Único de Saúde – 2,6% das internações hospitalares (293.473) – 6% dos óbitos (23.412) – 3% do custo total das internações (R$ 232 milhões) Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71
  4. 4. Tratamento da IC • Farmacológico – Beta-bloqueadores / Inibidores da ECA – Bloqueadores do receptor da Angiotensina II – Diuréticos / Digitálicos • Dispositivos de estimulação cardíaca artificial – Terapia de ressincronização cardíaca – Cardioversor desfibrilador implantável • Tratamento cirúrgico e Transplante cardíaco • Não farmacológico – Orientações alimentares – Clínicas de IC – Reabilitação cardíaca • Treinamento com exercício físico Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71
  5. 5. O Exercício Físico na Insuficiência Cardíaca Contra-indicação absoluta Aceitável Indicação segura McDonald et al Am J Med 1972;52:41 Coats et al Circulation 1992;85:2119 Piña et al Circulation 2003;107:1210
  6. 6. Potenciais efeitos do exercício físico na IC • Melhora discreta da função sistólica e disfunção diastólica Kiilavuori et al. Chest 1996;110:985-91 • Incremento do fluxo sangüíneo para musculatura periférica Hambrech et al. JACC 1995;25:1239-49 • Melhora do metabolismo oxidativo na musculatura esquelética Hambrech et al. JACC 1997;29:1067-73 • Melhora da disfunção endotelial Katz et al. J Appl Physiol 1997;82:1488-92 • Diminuição do tônus simpático Coats et al. Circulation 1992;85:2119-31 • Melhora da função da musculatura ventilatória Mancini et al. Circulation 1995;91:320-9
  7. 7. • Aumento da capacidade funcional em 13% • Aumento do distância percorrida no teste de 6 minutos em 11,6% • Aumento da qualidade de vida em 28% van Tol et al. Eur J Heart Fail 2006:841-50
  8. 8. internações mortalidade Efeitos do exercício na IC ativação neuroendócrina da capacidade funcional
  9. 9. Belardinelli et al. Circulation 1999;99:1173-82 Grupo exercício – 50 pacientes 60% do VO2max 3x/semana – 8 semanas 2x/semana após Seguimento: 14 meses Redução de Mortalidade (RR=0,37; IC 95% - 0,17-0,84) Redução de internações (RR=0,29; IC 95% - 0,11-0,88)
  10. 10. Exercício Controle n Exercício Controle Piepoli et al. BMJ 2004;328:189-92 • 9 estudos • 801 pacientes • Seguimento médio de 2 anos •Redução de mortalidade: 35% (IC 95%: 8 - 54%) •Redução de morte ou internação: 28% (IC 95%: 7 – 44%)
  11. 11. • 82 centros - 2331 pacientes • Após 36 sessões: prescrição de exercício em casa; reavaliações de 3-3 meses • Seguimento de 30 meses • 11% de redução com desfecho combinado (morte ou internação cardiovascular) após ajuste – (IC 95% 0,81- 0,99) O'Connor et al JAMA 2009;301:1439-50
  12. 12. Cenários de recursos finitos Demandas crescentes em saúde Necessidade de julgamento criterioso para adequada alocação de recursos Avaliação Econômica em saúde
  13. 13. Conseqüências A Análise de Custo-Efetividade é um método de comparação sistemática entre duas ou mais alternativas através da medida dos custos e conseqüências de cada uma Gold et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine,1996 Comparação Tratamento A Tratamento B Conseqüências B Custos A Custos B
  14. 14. ∆ Custo ∆ Efetividade ● Tratamento C ● Tratamento A ● Tratamento B K = Limiar de custo-efetividade (Williness-to-pay) Int$ 50.000/QALY 3 x PIB per capita (WHO) R$ 37.500/QALY (2008)
  15. 15. Custo-efetividade do Exercício Físico na IC Custo (US$ 1999) Efetividade Custo-Efetividade Incremental Anos de vida US$ / ano de vida Terapia convencional 1.336 7,96 - Terapia convencional + exercício físico 4.563 10,24 - 1.773 Georgiou et al. Am J Cardiol 2001;87:984-988
  16. 16. Justificativas • As estimativas de efetividade utilizadas nas análises de custo-efetividade existentes não são embasadas pelas atuais evidências • Existem diferenças entre culturas e países que restringem a extrapolação de resultados de estudos de custo-efetividade • Não existem estudos formais avaliando a relação de custo-efetividade desta intervenção no Brasil
  17. 17. Objetivo • Estimar a relação de custo-efetividade incremental do exercício físico supervisionado no tratamento da insuficiência cardíaca em relação ao tratamento convencional no Sistema Único de Saúde brasileiro.
  18. 18. • População Alvo: pacientes com Insuficiência Cardíaca em classe funcional II-III (NYHA) estáveis clinicamente, com idade média de 60 anos. • Assumindo perspectiva do pagador público, considerando despesas contempladas pelo SUS Materiais e métodos
  19. 19. Materiais e métodos • Delineamento: Modelo de decisão analítico para estimativa de custo e benefício de duas estratégias de tratamento na IC: – Sem Treinamento com Exercício Físico (tratamento convencional) – Com Treinamento com Exercício Físico (tratamento convencional + exercício físico)
  20. 20. Materiais e métodos
  21. 21. • Estimativa de sobrevida em 10 anos projetada a partir dos dados de coorte ambulatorial de insuficiência cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA). Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93 Materiais e métodos
  22. 22. Descrição da coorte de IC do HCPA Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93 Materiais e métodos Variável Valor n 318 Idade média 61 ± 13 anos Sexo masculino 68% Etiologia isquêmica 37% DM 30% HAS 41% Em uso de Beta-bloqueador 87% Taxa anual de internações 16%
  23. 23. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos de seguimento Sobrevida(%) Com internação Sem internação Global Materiais e métodos Sobrevida da coorte ambulatorial do HCPA
  24. 24. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos de seguimento ProbabilidadedeSobrevida(%) Modelo HCPA Sem internação=Exp(0,0004*(stage_))/1,0715 Com internação=Exp(0,00018*(stage_))/1,3627 Materiais e métodos Estimativa de sobrevida do modelo
  25. 25. Estimativas de efetividade Materiais e métodos • Pesquisa de estudos indexados no PubMed – “exercício físico” e “insuficiência cardíaca” – 1980 a 2009 • Critérios para inclusão na análise – Ensaios controlados randomizados – Programas de exercício com duração igual ou maior a 8 semanas, envolvendo centros de treinamento – Descrição de desfechos clínicos (morte e/ou hospitalização)
  26. 26. Estimativas de efetividade Materiais e métodos Artigos identificados = 169 ECR revisados = 37 Estudos incluídos = 13 Excluídos = 132 Pacientes sem IC 4 Revisões 5 Desenho de estudos 3 Intervenção em água 5 Não-randomizados 115 Sem descrição de desfechos clínicos 13 ECR – 2 modalidade de exercício 5 Estudos duplicados 4 Sem local de intervenção 2
  27. 27. Materiais e métodos Estimativas de efetividade Exercício Físico Controle Risco relativo n 1712 1746 Desfechos combinados 999 1082 0,88 (IC 95%: 0,80 – 0,96) Internação 771 834 0,90 (IC 95%: 0,83 – 0,97) Morte 229 248 0,96 (IC 95%: 0,86 – 1,06)
  28. 28. • Estimativas de custos do tratamento de insuficiência cardíaca no SUS a partir de coorte nacional1, atualizada para valores de 2008 pela inflação oficial; • Custos de internação adaptados ao sistema de faturamento do HCPA; • Os valores foram expressos em dólares internacionais (Int$), considerando-se conversão pelo poder de compra de 2008 ( Int$ 1,00 = R$ 1,36) Materiais e métodos Estimativas de custos 1Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27
  29. 29. • Custos do exercício físico supervisionado obtidos a partir de dados de um centro de reabilitação cardíaca em Itajaí, SC. Estimativas de custos Materiais e métodos
  30. 30. • Descrição do exercício físico supervisionado1 – Sessões com até uma hora de duração – Exercício aeróbico / fortalecimento muscular / flexibilidade – Grupos de 4 pacientes acompanhados por fisioterapeuta – Utilização de esteira e / ou cicloergômetro – Freqüência inicial : 3 vezes / semana por 3 meses – Após sessões semanais de manutenção – 72 sessões no primeiro ano; 50 sessões nos anos subsequentes – Custo por sessão = Int$ 8,33 – Aderência de 70% 1 Gil et al. Arq Bras Cardiol 2004;83(5):448-452 Materiais e métodos
  31. 31. Materiais e métodos Parâmetro Valor Variação na análise de sensibilidade Ref. Idade média no início (anos) 60 50 – 70 1 Redução de risco para internação no grupo exercício físico 0,90 0,83 – 0,97 2 Redução de risco de mortalidade no grupo exercício físico 0,96 0,86 – 1,06 2 Probabilidade anual de internação no grupo controle (%) 16 10 - 22 1 Utilidade na IC 0,80 0,78 – 0,82 3 Taxa de desconto (%) 5 3-7 2 Variáveis do modelo, valores e referências 1 Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93 2 Estimado 3 Gohler et al. Value Health. 2008. 12:185-7
  32. 32. Materiais e métodos Parâmetro Valor Variação na análise de sensibilidade Ref. Custo anual do exercício no primeiro ano de intervenção (Int$) 599 217 – 899 1 Custo do exercício nos anos 2 a 10 (Int$) 416 208 – 625 1 Custo anual total do tratamento (Int$) 3.752 1.876 – 5.628 2 Custo anual ambulatorial (Int$) 54 27 – 81 2 Custo anual de medicações (Int$) 1.538 769 – 2.306 2 Custo anual de exames (Int$) 363 182 – 545 2 Custo anual de internações (Int$) 1.798 899 – 2.697 2 Custo anual total do tratamento no grupo exercício (Int$) 4.187 2.093 – 6.280 1 Variáveis do modelo, valores e referências 1 Estimado 2 Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27
  33. 33. Análises de sensibilidade • Análises univariadas em todos os parâmetros de modelo e bi-variadas nos de maior impacto; • Simulações de Monte Carlo para avaliação de robustez do modelo (1.000 x) • Utilizado o software TreeAge Pro 2009 Materiais e métodos
  34. 34. Relação de custo-efetividade Custo (Int$) Efetividade Custo-Efetividade Incremental Anos de vida QALY Int$ / ano de vida Int$ / QALY Terapia convencional 12.720 5,45 4,36 - - Terapia convencional + exercício físico 15.331 5,58 4,46 - - 21.169 26.462 QALY = Quality adjusted life-year Resultados
  35. 35. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anos de seguimento ProbabilidadedeSobrevida(%) Exercício Convencional HCPA Resultados Estimativa de sobrevida do modelo
  36. 36. Comparação de coortes de Markov
  37. 37. Resultados Variáveis Menor RCEI (Int$ / AVAQ) Maior RCEI (Int$ / AVAQ) Redução de mortalidade com exercício ( 14 – -6%) 12.738 Dominada Redução de internações com exercício (17 – 3%) 20.856 36.245 Taxa anual de internação (10 – 22%) 24.499 30.350 Utilidade na IC (0,78 – 0,82) 25.816 27.140 Taxa de desconto (3 – 7 %) 25.155 27.832 Análise univariada
  38. 38. Resultados Variáveis Menor RCEI (Int$ / AVAQ) Maior RCEI (Int$ / AVAQ) Custos do exercício físico (Int$ 217 – 899) 13.501 52.056 Custos ambulatoriais (Int$ 27 – 81) 26.430 26.493 Custos com internações (Int$ 899 – 2.697) 25.945 26.977 Custos com exames complementares (Int $ 182 – 545) 26.251 26.672 Custos com medicações (Int$ 769 – 2.306) 25.571 27.353 Análise univariada
  39. 39. Int$ 27.500 Resultados Simulação de Monte Carlo
  40. 40. 55% 11% 34% Resultados Simulação de Monte Carlo Int$ 27.500
  41. 41. Resultados Análise bivariada – custo do exercício versus estimativa de mortalidade
  42. 42. Resultados Análise bivariada – custo do exercício versus estimativa de internação
  43. 43. Resultados Curva de aceitabilidade
  44. 44. Potenciais limitações • Modelo limitado por ampla variação na efetividade da intervenção exercício físico; • Custos do SUS diferente dos custos reais; • A aderência foi considerada constante durante todo o período de intervenção; • Não foram contemplados no modelos os custos associados ao deslocamento para o local de intervenção, assim como perdas indiretas de produtividade do indivíduo e seus familiares.
  45. 45. Conclusão Na perspectiva do Sistema Único de Saúde, a utilização do exercício físico supervisionado na abordagem dos pacientes portadores de insuficiência cardíaca apresenta uma aceitável relação de custo- efetividade, apesar da atual evidência de benefício restrito desta intervenção.
  46. 46. Perspectivas • O benefício obtido pelo exercício físico supervisionado em pequenos grupos de pacientes motivados não pode ser extrapolado para a população geral de pacientes com insuficiência cardíaca • Existem subgrupos de pacientes que podem ter maior benefício do exercício físico supervisionado, os quais devem ser identificados • É necessário identificar técnicas e modalidades de exercício físico que sejam eficazes, conciliando a disponibilidade de recursos com preferências do paciente, respeitando sua cultura e individualidade • Fatores preditores de aderência devem ser pesquisados e identificados
  47. 47. Análise de Custo-Efetividade do Exercício Físico na Terapêutica da Insuficiência Cardíaca Universidade Federal do Rio Grande do Sul Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia e Ciências Cardiovasculares Dissertação de Mestrado Aluno: Eduardo Miguel Kühr Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009

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