Dissertação de Mestrado apresentada em dez-2009 na UFRGS

1. Análise de Custo-Efetividade
do Exercício Físico na Terapêutica da
Insuficiência Cardíaca
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
Dissertação de Mestrado
Aluno: Eduardo Miguel Kühr
Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk
Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009

2. Definição
• Insuficiência Cardíaca (IC) é uma síndrome clínica
caracterizada pela presença de:
• Sintomas típicos
(dispnéia ao repouso ou durante esforço, fadiga)
e
• Sinais típicos
(taquicardia, taquipnéia, congestão pulmonar, edema periférico,
hepatomegalia)
e
• Evidência objetiva de anormalidade estrutural ou funcional do
coração ao repouso
(cardiomegalia, presença de terceira bulha, anormalidades ao
ecocardiograma)
Dickstein et al. Eur J Heart Fail 2008:933-89

3. • Dados de 2007 do Sistema Único de Saúde
– 2,6% das internações hospitalares (293.473)
– 6% dos óbitos (23.412)
– 3% do custo total das internações (R$ 232 milhões)
Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71

4. Tratamento da IC
• Farmacológico
– Beta-bloqueadores / Inibidores da ECA
– Bloqueadores do receptor da Angiotensina II
– Diuréticos / Digitálicos
• Dispositivos de estimulação cardíaca artificial
– Terapia de ressincronização cardíaca
– Cardioversor desfibrilador implantável
• Tratamento cirúrgico e Transplante cardíaco
• Não farmacológico
– Orientações alimentares
– Clínicas de IC
– Reabilitação cardíaca
• Treinamento com exercício físico
Bocchi et al. Arq Bras Cardiol 2009;93(S1):1-71

5. O Exercício Físico na
Insuficiência Cardíaca
Contra-indicação absoluta
Aceitável
Indicação segura
McDonald et al Am J Med 1972;52:41
Coats et al Circulation 1992;85:2119
Piña et al Circulation 2003;107:1210

6. Potenciais efeitos do exercício físico na IC
• Melhora discreta da função sistólica e disfunção diastólica
Kiilavuori et al. Chest 1996;110:985-91
• Incremento do fluxo sangüíneo para musculatura periférica
Hambrech et al. JACC 1995;25:1239-49
• Melhora do metabolismo oxidativo na musculatura esquelética
Hambrech et al. JACC 1997;29:1067-73
• Melhora da disfunção endotelial
Katz et al. J Appl Physiol 1997;82:1488-92
• Diminuição do tônus simpático
Coats et al. Circulation 1992;85:2119-31
• Melhora da função da musculatura ventilatória
Mancini et al. Circulation 1995;91:320-9

7. • Aumento da capacidade
funcional em 13%
• Aumento do distância
percorrida no teste de 6
minutos em 11,6%
• Aumento da qualidade de
vida em 28%
van Tol et al. Eur J Heart Fail 2006:841-50

8. internações
mortalidade
Efeitos do exercício na IC
ativação neuroendócrina
da capacidade funcional

9. Belardinelli et al. Circulation 1999;99:1173-82
Grupo exercício – 50 pacientes
60% do VO2max
3x/semana – 8 semanas
2x/semana após
Seguimento: 14 meses
Redução de Mortalidade
(RR=0,37; IC 95% - 0,17-0,84)
Redução de internações
(RR=0,29; IC 95% - 0,11-0,88)

10. Exercício
Controle
n
Exercício
Controle
Piepoli et al. BMJ 2004;328:189-92
• 9 estudos
• 801 pacientes
• Seguimento médio de 2 anos
•Redução de mortalidade:
35% (IC 95%: 8 - 54%)
•Redução de morte ou internação:
28% (IC 95%: 7 – 44%)

11. • 82 centros - 2331 pacientes
• Após 36 sessões: prescrição
de exercício em casa;
reavaliações de 3-3 meses
• Seguimento de 30 meses
• 11% de redução com
desfecho combinado (morte
ou internação cardiovascular)
após ajuste – (IC 95% 0,81-
0,99)
O'Connor et al JAMA 2009;301:1439-50

12. Cenários de
recursos
finitos
Demandas
crescentes em
saúde
Necessidade de julgamento
criterioso para adequada alocação
de recursos
Avaliação
Econômica em
saúde

13. Conseqüências A
Análise de Custo-Efetividade é um método de
comparação sistemática entre duas ou mais alternativas
através da medida dos custos e conseqüências de cada
uma
Gold et al. Cost-Effectiveness in Health and Medicine,1996
Comparação
Tratamento A
Tratamento B
Conseqüências B
Custos A
Custos B

14. ∆ Custo
∆ Efetividade
● Tratamento C
● Tratamento A
● Tratamento B
K = Limiar de custo-efetividade (Williness-to-pay)
Int$ 50.000/QALY
3 x PIB per capita (WHO)
R$ 37.500/QALY (2008)

15. Custo-efetividade do Exercício Físico na IC
Custo
(US$
1999)
Efetividade Custo-Efetividade
Incremental
Anos de vida US$ / ano de vida
Terapia
convencional
1.336 7,96 -
Terapia
convencional +
exercício físico
4.563 10,24 -
1.773
Georgiou et al. Am J Cardiol 2001;87:984-988

16. Justificativas
• As estimativas de efetividade utilizadas nas análises de
custo-efetividade existentes não são embasadas pelas
atuais evidências
• Existem diferenças entre culturas e países que
restringem a extrapolação de resultados de estudos de
custo-efetividade
• Não existem estudos formais avaliando a relação de
custo-efetividade desta intervenção no Brasil

17. Objetivo
• Estimar a relação de custo-efetividade incremental do
exercício físico supervisionado no tratamento da
insuficiência cardíaca em relação ao tratamento
convencional no Sistema Único de Saúde brasileiro.

18. • População Alvo: pacientes com Insuficiência Cardíaca
em classe funcional II-III (NYHA) estáveis clinicamente,
com idade média de 60 anos.
• Assumindo perspectiva do pagador público,
considerando despesas contempladas pelo SUS
Materiais e métodos

19. Materiais e métodos
• Delineamento: Modelo de decisão analítico para
estimativa de custo e benefício de duas estratégias
de tratamento na IC:
– Sem Treinamento com Exercício Físico
(tratamento convencional)
– Com Treinamento com Exercício Físico
(tratamento convencional + exercício físico)

20. Materiais e métodos

21. • Estimativa de sobrevida em 10 anos projetada a partir
dos dados de coorte ambulatorial de insuficiência
cardíaca do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
(HCPA).
Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93
Materiais e métodos

22. Descrição da coorte de IC do HCPA
Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93
Materiais e métodos
Variável Valor
n 318
Idade média 61 ± 13 anos
Sexo masculino 68%
Etiologia isquêmica 37%
DM 30%
HAS 41%
Em uso de Beta-bloqueador 87%
Taxa anual de internações 16%

23. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anos de seguimento
Sobrevida(%)
Com internação Sem internação Global
Materiais e métodos
Sobrevida da coorte ambulatorial do HCPA

24. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anos de seguimento
ProbabilidadedeSobrevida(%)
Modelo HCPA
Sem internação=Exp(0,0004*(stage_))/1,0715
Com internação=Exp(0,00018*(stage_))/1,3627
Materiais e métodos
Estimativa de sobrevida do modelo

25. Estimativas de efetividade
Materiais e métodos
• Pesquisa de estudos indexados no PubMed
– “exercício físico” e “insuficiência cardíaca”
– 1980 a 2009
• Critérios para inclusão na análise
– Ensaios controlados randomizados
– Programas de exercício com duração igual ou maior a 8
semanas, envolvendo centros de treinamento
– Descrição de desfechos clínicos (morte e/ou hospitalização)

26. Estimativas de efetividade
Materiais e métodos
Artigos identificados = 169
ECR revisados = 37
Estudos incluídos = 13
Excluídos = 132
Pacientes sem IC 4
Revisões 5
Desenho de estudos 3
Intervenção em água 5
Não-randomizados 115
Sem descrição de desfechos clínicos 13
ECR – 2 modalidade de exercício 5
Estudos duplicados 4
Sem local de intervenção 2

27. Materiais e métodos
Estimativas de efetividade
Exercício
Físico
Controle Risco relativo
n 1712 1746
Desfechos
combinados
999 1082 0,88
(IC 95%: 0,80 – 0,96)
Internação 771 834 0,90
(IC 95%: 0,83 – 0,97)
Morte 229 248 0,96
(IC 95%: 0,86 – 1,06)

28. • Estimativas de custos do tratamento de insuficiência
cardíaca no SUS a partir de coorte nacional1, atualizada
para valores de 2008 pela inflação oficial;
• Custos de internação adaptados ao sistema de
faturamento do HCPA;
• Os valores foram expressos em dólares internacionais
(Int$), considerando-se conversão pelo poder de compra
de 2008 ( Int$ 1,00 = R$ 1,36)
Materiais e métodos
Estimativas de custos
1Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27

29. • Custos do exercício físico supervisionado obtidos a partir
de dados de um centro de reabilitação cardíaca em
Itajaí, SC.
Estimativas de custos
Materiais e métodos

30. • Descrição do exercício físico supervisionado1
– Sessões com até uma hora de duração
– Exercício aeróbico / fortalecimento muscular / flexibilidade
– Grupos de 4 pacientes acompanhados por fisioterapeuta
– Utilização de esteira e / ou cicloergômetro
– Freqüência inicial : 3 vezes / semana por 3 meses
– Após sessões semanais de manutenção
– 72 sessões no primeiro ano; 50 sessões nos anos subsequentes
– Custo por sessão = Int$ 8,33
– Aderência de 70%
1 Gil et al. Arq Bras Cardiol 2004;83(5):448-452
Materiais e métodos

31. Materiais e métodos
Parâmetro Valor
Variação na
análise de
sensibilidade
Ref.
Idade média no início (anos) 60 50 – 70 1
Redução de risco para internação no
grupo exercício físico
0,90 0,83 – 0,97 2
Redução de risco de mortalidade no
grupo exercício físico
0,96 0,86 – 1,06 2
Probabilidade anual de internação no
grupo controle (%)
16 10 - 22 1
Utilidade na IC 0,80 0,78 – 0,82 3
Taxa de desconto (%) 5 3-7 2
Variáveis do modelo, valores e referências
1 Rohde et al. J Card Fail. 2006;12:587-93 2 Estimado
3 Gohler et al. Value Health. 2008. 12:185-7

32. Materiais e métodos
Parâmetro Valor
Variação na
análise de
sensibilidade
Ref.
Custo anual do exercício no primeiro ano de
intervenção (Int$)
599 217 – 899 1
Custo do exercício nos anos 2 a 10 (Int$) 416 208 – 625 1
Custo anual total do tratamento (Int$) 3.752 1.876 – 5.628 2
Custo anual ambulatorial (Int$) 54 27 – 81 2
Custo anual de medicações (Int$) 1.538 769 – 2.306 2
Custo anual de exames (Int$) 363 182 – 545 2
Custo anual de internações (Int$) 1.798 899 – 2.697 2
Custo anual total do tratamento no grupo
exercício (Int$)
4.187 2.093 – 6.280 1
Variáveis do modelo, valores e referências
1 Estimado
2 Araujo et al. Arq Bras Cardiol 2005;84:422-27

33. Análises de sensibilidade
• Análises univariadas em todos os parâmetros de modelo
e bi-variadas nos de maior impacto;
• Simulações de Monte Carlo para avaliação de robustez
do modelo (1.000 x)
• Utilizado o software TreeAge Pro 2009
Materiais e métodos

34. Relação de custo-efetividade
Custo
(Int$)
Efetividade
Custo-Efetividade
Incremental
Anos
de
vida
QALY
Int$ / ano
de vida
Int$ /
QALY
Terapia
convencional
12.720 5,45 4,36 - -
Terapia
convencional
+ exercício
físico
15.331 5,58 4,46 - -
21.169 26.462
QALY = Quality adjusted life-year
Resultados

35. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Anos de seguimento
ProbabilidadedeSobrevida(%)
Exercício Convencional HCPA
Resultados
Estimativa de sobrevida do modelo

36. Comparação de coortes de Markov

37. Resultados
Variáveis Menor RCEI
(Int$ / AVAQ)
Maior RCEI
(Int$ / AVAQ)
Redução de mortalidade com exercício
( 14 – -6%)
12.738 Dominada
Redução de internações com exercício
(17 – 3%)
20.856 36.245
Taxa anual de internação
(10 – 22%)
24.499 30.350
Utilidade na IC
(0,78 – 0,82)
25.816 27.140
Taxa de desconto
(3 – 7 %)
25.155 27.832
Análise univariada

38. Resultados
Variáveis Menor RCEI
(Int$ / AVAQ)
Maior RCEI
(Int$ / AVAQ)
Custos do exercício físico
(Int$ 217 – 899)
13.501 52.056
Custos ambulatoriais
(Int$ 27 – 81)
26.430 26.493
Custos com internações
(Int$ 899 – 2.697)
25.945 26.977
Custos com exames complementares
(Int $ 182 – 545)
26.251 26.672
Custos com medicações
(Int$ 769 – 2.306)
25.571 27.353
Análise univariada

39. Int$ 27.500
Resultados
Simulação de Monte Carlo

40. 55%
11% 34%
Resultados
Simulação de Monte Carlo
Int$ 27.500

41. Resultados
Análise bivariada – custo do exercício
versus estimativa de mortalidade

42. Resultados
Análise bivariada – custo do exercício
versus estimativa de internação

43. Resultados
Curva de aceitabilidade

44. Potenciais limitações
• Modelo limitado por ampla variação na efetividade da
intervenção exercício físico;
• Custos do SUS diferente dos custos reais;
• A aderência foi considerada constante durante todo o
período de intervenção;
• Não foram contemplados no modelos os custos
associados ao deslocamento para o local de
intervenção, assim como perdas indiretas de
produtividade do indivíduo e seus familiares.

45. Conclusão
Na perspectiva do Sistema Único de Saúde, a
utilização do exercício físico supervisionado na
abordagem dos pacientes portadores de insuficiência
cardíaca apresenta uma aceitável relação de custo-
efetividade, apesar da atual evidência de benefício
restrito desta intervenção.

46. Perspectivas
• O benefício obtido pelo exercício físico supervisionado em
pequenos grupos de pacientes motivados não pode ser extrapolado
para a população geral de pacientes com insuficiência cardíaca
• Existem subgrupos de pacientes que podem ter maior benefício do
exercício físico supervisionado, os quais devem ser identificados
• É necessário identificar técnicas e modalidades de exercício físico
que sejam eficazes, conciliando a disponibilidade de recursos com
preferências do paciente, respeitando sua cultura e individualidade
• Fatores preditores de aderência devem ser pesquisados e
identificados

47. Análise de Custo-Efetividade
do Exercício Físico na Terapêutica da
Insuficiência Cardíaca
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde:
Cardiologia e Ciências Cardiovasculares
Dissertação de Mestrado
Aluno: Eduardo Miguel Kühr
Orientadora: Profa. Carísi Anne Polanczyk
Porto Alegre, 02 de dezembro de 2009