Apresentação de artigo

1. A Randomized Trial of Intensive versus
Standard Blood-Pressure Control
Grupo 1: Fernanda Bastos, Jesângeli Dias, Lídia Aragão, Tatiana Fernandez, Yasmin
Bittar
Universidade Federal da Bahia
Programa de Pós-graduação em Medicina e Saúde
Disciplina Metodologia Científica Aplicada
The New England Journal of Medicine
Vol. 373, N 22, pg 2103-2116
Novembro 2015

2. Introdução
A hipertensão arterial sistêmica afeta
aproximadamente um bilhão de pessoas no mundo.
Hipertensão sistólica isolada é comum em
indivíduos >50 anos, sendo um preditor de risco
cardiovascular mais importante do que a
hipertensão arterial diastólica.
O tratamento adequado reduz o risco de eventos
cardiovasculares. Os ensaios clínicos randomizados
recomendam que a meta seja manter a PAS <150
mmHg.
Este artigo descreve os dados primários do
estudo SPRINT, que compara os benefícios do
tratamento com meta de PAS <120mmHg em
relação ao tratamento com a meta PAS<140mmHg.

3. Métodos
• Desenho:
– Ensaio clínico randomizado, aberto, multicêntrico incluindo 102
centros clínicos (nos Estados Unidos incluindo Porto Rico)
organizados em 05 centros coordenados por unidade central.
• População de estudo:
• Critérios de inclusão: idade ≥ 50 anos com pressão arterial(PAS)
entre 130 e 180 mmHg e risco cardiovascular aumentado;
• Critérios de exclusão: pacientes com diabetes mellitus (DM) ou
acidente vascular cerebral (AVC) prévio.
• Aprovação pelos CEP locais. Assinatura do termo de consentimento
livre e esclarecido por todos os participantes.
O risco CVC aumentado foi definido pela presença de 1 ou mais:
doença CVC clínica ou subclínica diferente de AVC ou DRC, excluindo
rins policísticos com TFG de 20-60 ml (MDRD de quatro variáveis); risco
CVC em 10 anos de 15% ou mais (Framingham); ou uma idade de 75
anos ou mais.

4. Métodos
• Randomização:
–Os participantes foram alocados randomicamente em dois
grupos de acordo com alvo terapêutico:
 PAS < 120 mm Hg (tratamento intensivo);
PAS < 140 mmHg (tratamento padrão);
–A randomização foi realizada de forma estratificada em cada
centro.
• Cegamento apenas do pesquisador que analisou os resultados.

5. Métodos
• Sobre o tratamento:
– O algoritmo de tratamento utilizado foi semelhante ao do estudo ACCORD;
– Protocolo incentivou (não sendo obrigatório) o uso de classes de drogas com
a evidência mais forte para a redução de desfechos cardiovasculares;
– As principais classes de agentes anti-hipertensivos foram incluídos e
fornecidos gratuitamente aos participantes;
– Alguns dos fármacos utilizados foram doados por Takeda Pharmaceuticals
International e por Arbor Pharmaceuticals;
– Mudanças no estilo de vida foram incentivadas para os dois grupos.

6. Métodos
• Seguimento:
– Os participantes foram acompanhados mensalmente por três meses e depois
a cada 3 meses por até 06 anos;
– As medições da PA foram feitas seguindo protocolo pré estabelecido (03
medidas seguidas, após 05 minutos de repouso) e usando um tensiomêtro
automático (modelo 907, Omron Healthcare);
• Intervenção:
– Para o grupo com tratamento intensivo foram feitos ajustes mensais visando
PAS < 120 mmHg;
– Para grupo tratamento padrão PAS alvo foi de 135 a 139 mmHg, realizando
ajuste terapêutico se PAS< 130 mmHg em uma única visita ou se PAS < 135
mmHg em duas visitas consecutivas.

7. Métodos
• Coleta de dados
– Dados demográficos: coletados no primeiro encontro;
– Dados clínicos e laboratoriais: coletados no primeiro encontro e a cada três
meses;
– Entrevista estruturada para obter dados sobre eventos cardiovasculares auto
referidos : realizada a cada 03 meses (redução do viés de averiguação) ;
– Dados médicos e ECG: coletados para documentação dos eventos;
– No caso de mortes, foi usado protocolo padrão para obter informações.

8. Metodologia
• Hipótese primária:
– O grupo tratamento intensivo em comparação com grupo tratamento
padrão resultaria em uma taxa mais baixa de IAM, SCA, falência cardíaca
ou morte por causa cardiovascular.
• Eventos adversos graves foram monitorados pelo comitê de
segurança:
– Eventos fatais ou com risco de vida, exigiu ou prolongou hospitalização,
perigo clinicamente significativo ou dano ao participante com intervenção
médica ou cirúrgica.
– Condições monitoradas na emergência: Hipotensão, síncope, distúrbios
eletrolíticos, lesão renal e bradicardia.

9. Metodologia
• Resultados secundários:
– Foram analisados dados individuais referentes a IAM, SCA, morte por
evento cardiovascular, por outras causa, presença de desfecho
primário ou morte e também em relação a doença renal crônica
(DRC);
– Foram estabelecidos critérios referentes ao acompanhamento
de pacientes com doença renal (prévia ou durante estudo);
– Foram pré-especificados alguns subgrupos de interesse como
presença de DCV no início do estudo, status em relação a DRC, raça
(negra), idade (75 anos), PAS basal.

10. Metodologia
• Análise estatística:
– Foi previsto recrutamento por 2 anos, e acompanhamento máximo
de 6 anos, antecipando uma perda de seguimento de 2% ao ano;
– A inscrição alvo era de 9250 participantes;
– Poder do estudo estimado em 88,7% para detectar um efeito de 20%
em relação ao resultado primário, assumindo uma taxa de eventos de
2,2% ao ano no grupo de tratamento padrão;
-Análise primária comparou o tempo para primeira ocorrência de um
evento de resultado primário entre os dois grupos, para isso utilizou
regressão de risco proporcional de Cox com 5% de significância, com
estratificação de acordo com a clínica.

11. Métodos
• Análise estatística:
– Tempo de seguimento foi definido na data do último evento apurado.
– Interações entre o efeito do tratamento e subgrupos pré-
especificados foram avaliados com um teste de razão de
verossimilhança para a interação com o uso de valores P ajustados de
Hommel.
– As análises provisórias foram feitas para cada reunião do conselho de
monitoramento e segurança, usando os métodos de Lan-DeMets e a
de O’Brien-Fleming;
– A análise sensibilidade para o risco competitivo de morte foi feita
através do modelo Fine–Gray .

12. Resultados
• 9361 participantes preencheram os critérios de inclusão e foram
submetidas a randomização (Nov 2010- Mar 2013);
– 4678 foram alocadas para o tratamento intensivo;
– 4683 alocadas para o tratamento padrão;
• PAS média encontrada em um ano:
– 121.4 mmHg no grupo tratamento intensivo
– 136.2 mmHg no grupo de tratamento padrão
• O desfecho primário foi alcançado em 562 participantes
– 243 (1,65% ao ano) no grupo de tratamento intensivo e
– 319 (2,19% ao ano) no grupo de tratamento padrão
– (HR 0,75; 95% IC, 0,64 a 0,89; P <0,001)
• A diferença entre os grupos também foram consistentes nos desfechos
secundários pré-especificados.

14. Resultados
• Mortalidade por todas as causas foi significativamente menor no
grupo de tratamento intensivo (HR, 0.73; 95% IC, 0.60 a 0.90;
P=0.003);
• Referente a taxa de eventos adversos graves foram maiores no
grupo de tratamento intensivo do que no grupo de tratamento
padrão;
• A intervenção foi interrompida precocemente após
acompanhamento mediano de 3.26 anos devido a taxa
significativamente menor de desfechos primários no grupo de
tratamento intensivo. O NNT para prevenir um evento de desfecho
primário, morte por qualquer causa, e morte por
causas CVC, durante a média de 3,26 anos foi de 61,
90 e 172, respectivamente.

15. Resultados
• A análise do subgrupo em relação
ao desfecho primário evidencia que
há uma tendência que o tratamento
intensivo é melhor que o padrão;
• Não foi encontrada significância
estatística na comparação dentro
dos subgrupos.

16. Discussão
• O estudo SPRINT mostrou que entre adultos com HAS e sem DM, a meta
de PAS < que 120 mmHg, em comparação a meta padrão < que 140 mmHg
resultou em taxas significativamente mais baixas de eventos CVC fatais e
não fatais e morte por qualquer causa.
• Os resultados do SPRINT corroboram com a evidência de estudos prévios
de que há benefícios da redução da PAS <150mmHg, especialmente, nos
hipertensos idosos, apesar da controvérsia acerca da seleção da meta
pressórica nesta população.
• Em comparação ao estudo ACCORD (que incluiu exclusivamente pacientes
com DM), sob metas pressóricas idênticas utilizadas neste estudo, os
benefícios cardiovasculares e em mortalidade foram de menor magnitude
e não foram significativos. Uma diferença inerente nos benefícios CVC da
redução da PAS entre a população com DM e sem
DM, parece improvável, mas não pode ser

17. Discussão
• Em estudos com meta pressóricas menores, como o de Benavente et al
2013 (PAS <130 mmHg) e o ACCORD (PAS <120 mmHg), a PA alvo mais
baixa foi associada a redução incidência de AVC. Embora o SPRINT tenha
mostrado uma incidência menor de AVC (11%), não alcançou significância
estatística.
• O encontro de maiores taxas de IRA, deve ser pesado em relação aos casos
de CVC e morte, associadas ao controle intensivo da PAS.
• Os pontos fortes do estudo incluem: tamanho amostral, diversidade da
população (incluindo uma grande proporção de pacientes > 75 anos), e seu
sucesso em alcançar a separação pretendida na PAS entre os dois grupos
de intervenção.
• Limitação do estudo: exclusão de pessoas com DM, AVC prévio e aqueles
menores de 50 anos. Comprometendo a generalização dos achados deste
estudo para estas populações.

18. Conclusão
• Apesar de ter sido encontrado aumento significativo de
eventos adversos no grupo com tratamento intensivo.
Entre pacientes com alto risco para eventos cardiovasculares,
porém sem diabetes, estabelecer meta de PAS < 120 mmHg,
quando comparado com <140 mm Hg, resultou em:
– menor ocorrência de eventos cardiovasculares fatais e
não fatais e mortes por qualquer causa nesse mesmo
grupo.