Revista Enfermagem Profissional

Valentim ALE, Paes GO, Carvalho SM. Utilizando serviços de emergência do...
Rev. Enf. Profissional 2014. jan/abr, 1(1):194-204. 194
Utilizando serviços de emergência do sistema único de saúde mediante simple triage
and rapid treatment
Acess and use of urgence services of health unique system across simple triage and rapid
treatment
El acceso y uso de los servícios de urgencia del sistema único de salud mediante el simple
triage and rapid treatment
Anne Lisse Ennes Valentim1
, Graciele Oroski Paes2
, Simone Mendes Carvalho3
Objective: To discuss the applicability of the method Simple Triage And Rapid Treatment ( START )
stratification victims, before the reality of the hospitals managed by the National Health System.
Method: this is reflective critical article. The reflection will focus the discussion on the increased
demand in the use of these services and inequalities in access. The text will address questions about
the implementation of START as a method of risk stratification and triage considering aspects
related to inequalities in access to and use of such services. Results: it is necessary that services and
emergency organize themselves in order to provide continuity of care -hospital equitably.
Conclusion: The levels of organization of healthcare networks is fundamental to ensuring access and
reducing inequities in the use of services. Descriptors: Disaster . Disaster relief . Natural disasters.
Access to health service.
Objetivo: discutir a aplicabilidade do método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de
estratificação de vítimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema Único de Saúde .
Método: trata-se de artigo crítico reflexivo. A reflexão terá como foco a discussão sobre o aumento
da demanda na utilização desses serviços e as desigualdades no acesso. O texto abordará questões
acerca da aplicação do S.T.A.R.T como método de estratificação de risco e de triagem considerando
aspectos referentes às desigualdades no acesso e na utilização desses serviços. Resultados: é
necessário que os serviços de urgência e emergência se organizem de forma que proporcionem a
continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equânime. Conclusão: a organização dos níveis de
atenção à saúde em redes é fundamental para a garantia do acesso e a redução das iniquidades na
utilização dos serviços. Descritores: Desastre. Socorro em desastres. Desastres naturais. Acesso aos
serviços de saúde.
Objetivo: discutir la aplicabilidad del método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de las
víctimas de estratificación, delante de la realidad actual de los hospitales gestionados por el Sistema
Único de Salud (SUS). Método: es un artículo crítico reflexivo. La reflexión se centrará en el debate
sobre el aumento de la demanda en el uso de estos servicios y las desigualdades en el acceso. En el
texto se abordarán cuestiones relativas a la aplicación del triage simple y de los tratamientos,
teniendo en cuenta los aspectos referentes a las desigualdades en el acceso y en la utilización de
estos servicios. Resultados: es necesario que haya una organización en los servicios de urgéncia y
emergéncia y que se organizen para proporcionar una continuidad del cuidado intra-hospitalar de
forma ecuánime. Conclusión: los niveles de organización de las redes de salud, es fundamental para
garantizar el acceso y la reducción de las iniquidades en la utilización de los servicios. Discriptores:
Desastres. Socorro en los desastres. Los desastres naturales. El acceso a los servicios de salud.
1
Enfermeira Residente do programa Cardiovascular HUPE-UERJ. E-mail: anne.ennes@yahoo.com.br.
2
Prof Adjunto da EEAN/UFRJ. Doutora em Enfermagem. Orientadora da Liga de Trauma e Emergência
da UFRJ. E-mail: gracieleoroski@gmail.com. 3
Prof. Adjunta da UFMG. Doutora em Ciências da Saúde.
ENSP/Fiocruz. E-mail: smendescarvalho@gmail.com.
RESUMO
RESUMEN
ABSTRACT

As causas externas são reconhecidas, atualmente, como um importante
problema de saúde pública. No Brasil ocorrem aproximadamente 130 mil mortes
por ano decorrentes de causas externas e cerca de quatro a cada dez leitos
hospitalares são ocupados por vítimas de trauma. Para cada óbito em acidentes
de trânsito, existem cerca de quatro vítimas com sequelas graves e quinze
feridos¹. Essa situação reflete em um aumento na demanda dos serviços de
urgência e emergência, gerando problemas no acesso e na utilização desses
serviços.
Um estudo sobre violência e mortes por causas externas, fez uma
avaliação do coeficiente de mortalidade por acidentes de trânsito em
comparação com países como Estados Unidos, México, Chile, Canadá e Suécia,
onde o Brasil ocupa o segundo lugar em relação aos coeficientes de
mortalidade².
Portanto, diante do contexto atual, referente ao aumento do número de
ocorrências envolvendo múltiplas vítimas no Brasil, a discussão sobre os
modelos vigentes pré-estabelecidos de estratificação e classificação de vítimas se
torna relevante ao discutir a ótica do acesso e utilização dos serviços de urgência
e emergência hospitalares do estado do Rio de Janeiro.
Este texto aborda questões acerca da aplicação do S.T.A.R.T (Simple
Triage And Rapid Treatment) como método de estratificação de risco e de
triagem considerando aspectos referentes às desigualdades no acesso e na
utilização desses serviços. Teve como objetivo discutir a aplicabilidade do
método Simple Triage And Rapid Treatment (START) de estratificação de
vítimas, diante da realidade dos hospitais geridos pelo Sistema Único de Saúde .
REFERENCIAL TEMÁTICO -Entrelaçando as redes de cuidado no SUS
Na década de 70 iniciou-se o movimento de Reforma Sanitária, que teve
como base de discussão a implementação de uma agenda para a Saúde com
fundamentos de um sistema público participativo e universal. Iniciou-se,
portanto, o processo de implantação e municipalização do SUS (Sistema Único
de Saúde).
INTRODUÇÃO

O SUS é definido constitucionalmente como um sistema que presta
assistência a toda a população brasileira de forma universal, equânime e
hierarquizada. A equidade no acesso e na utilização dos serviços de saúde
mostra-se como um dos desafios do SUS. Portanto, a formulação,
implementação e avaliação das políticas de saúde devem ser direcionadas para a
redução das desigualdades nos serviços de saúde oferecidos³.
A situação de iniquidade em saúde nos países da América Latina reitera a
necessidade de se optar por novas alternativas na ação de saúde pública,
orientadas a combater o sofrimento causado pelas enfermidades do atraso e da
pobreza, ao que se sobrepõe o causado pelas enfermidades da urbanização e
industrialização4
.
Para contextualizar a situação dos serviços de emergência no país, é
preciso falar do acesso a esses serviços e reiterar o avanço do setor saúde no
Brasil, em termos de ampliação da cobertura e níveis de atendimento.
Em um estudo recente sobre as redes de atenção hospitalar, mostrou que
a atenção hospitalar básica está disponível em praticamente todo o território
nacional e poucos são os municípios desconectados. Entretanto, persiste a
desigualdade regional no acesso, que é ainda mais marcada em relação aos
serviços mais complexos, como a cirurgia cardíaca, por exemplo. Acesso aqui
está sendo entendido como o grau de ajuste entre as necessidades dos usuários
e a oferta de serviços de saúde5
.
A mercantilização dos serviços de nível secundário e terciário onde cerca
de 70% da oferta está na iniciativa privada, resulta em uma grande precarização
dos vínculos de trabalho no setor público com consequente terceirização de
grande parte dos serviços assistenciais e terapêuticos.
Essa dificuldade de acesso à atenção ambulatorial especializada e à
atenção hospitalar causa um impacto nos serviços de urgência e emergência,
que passa a ser a principal referência de acesso para especialidades e
tecnologias médicas, transformando a emergência em um depósito de problemas
não resolvidos nas outras redes de atenção.
A assistência hospitalar às vítimas de acidentes e violência reúne de
forma complexa a estrutura física; a disponibilidade de insumos, o aporte
tecnológico e os recursos humanos especializados para intervir em situações
adversas e inesperadas. As emergências são as principais portas de entrada
desses pacientes no hospital. Dependendo da gravidade das lesões, a assistência
demandará ações de diferentes serviços e níveis de complexidade, podendo

exigir um tempo considerável de internação, acarretando em alto custo a ser
financiado pelo SUS5.
O atendimento de emergência deve ser contextualizado no atual modelo
assistencial de saúde. Em geral, esses serviços não estão amparados por um
sistema integrado de informações da rede ambulatorial e os registros produzidos
no pronto atendimento não estão disponíveis para a continuidade da assistência.
Além da constatação da pouca conexão entre o atendimento prestado na
emergência e o atendimento possível em todo e qualquer nível de atenção na
rede pública, existe uma dificuldade de absorção pelo próprio hospital
responsável por assistir este cliente na unidade de urgência e emergência
clínica6
.
A reorganização do modelo assistencial tem como referência a atenção
básica através da expansão e consolidação da Estratégia Saúde da Família (ESF).
Porém, os níveis de atenção primário, secundário e terciário; sobrepostos de
forma piramidal se constituem num modelo fragmentado e ainda hegemônico no
atual contexto. A nova proposta é que os níveis de atenção sejam organizados
em redes, onde a atenção básica possa ser o eixo central e condutor para que
haja uma atenção contínua à população.
Os níveis de atenção primária, secundária e terciária não se
intercomunicam, isolando também os sistemas logísticos e de apoio7
. As redes
de atenção à saúde são organizadas de forma coordenada e integrada para
prestar uma assistência contínua e integral a uma população adstrita.
Nesse sentido os atendimentos nos serviços de urgência e emergência
devem ser pautados na resolutividade e na integralidade do cuidado. Para que
isso ocorra, essa atuação deve ser conjunta a um sistema de regulação com
referência e contra-referência, organizado em rede e voltado para o atendimento
ambulatorial e à triagem intra-hospitalar, proporcionando locais de seguimento
após o atendimento de emergência no âmbito do cuidado longitudinal.
Programa de acolhimento e estratificação de risco no SUS
O Programa Nacional de Humanização¹ possibilitou a criação do Programa
de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Riscos do Ministério da Saúde,
termos que podem ser confundidos, equivocadamente, como sinônimos de
triagem.

Segundo a cartilha da PNH8 sobre acolhimento e classificação de riscos, o
acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética, não
pressupondo de hora ou profissional específico para fazê-lo. Implica
compartilhamento de saberes, necessidades, possibilidades, angústias e
invenções. Desse modo é que o diferenciamos de triagem, pois ele não se
constitui como uma etapa do processo, mas como ação que deve ocorrer em
todos os locais e momentos do serviço de saúde.
A tecnologia de avaliação com classificação de riscos entende a
determinação de agilidade no atendimento a partir da análise, sob a ótica de
protocolo pré-estabelecido, do grau de necessidade do usuário, proporcionando
atenção centrada no nível de complexidade e não na ordem de chegada. Desta
maneira exerce-se uma análise (avaliação) e uma ordenação (classificação) da
necessidade, distanciando-se do conceito tradicional de triagem e suas práticas
de exclusão, já que todos serão atendidos8
.
Triagem é a classificação das vítimas em categorias, não exclusivamente
em relação à gravidade, mas sim às situações em que mais se beneficiarão do
socorro prestado. O objetivo é otimizar a ação de socorro, salvando o maior
número possível de vítimas. A partir da triagem, as vítimas recebem o socorro
no local e depois são transportadas para o atendimento hospitalar9
.
A Secretaria Nacional de Defesa Civil10
define classificação de vítimas
estabelecendo prioridades para tratamento e evacuação, com a finalidade de
salvar o maior número possível de vítimas.
Em qualquer tipo de ambiente, pré ou intra-hospitalar, existem
divergências e adaptações no processo de triagem que variam de acordo com o
cenário e a preparação dos profissionais que a executam. Portanto, não existe
um critério perfeito de triagem, ele varia de um sistema para outro, e dependem
de fatores como magnitude, tipo e área de abrangência do desastre.
O destino final de um atendimento pré-hospitalar é o hospital, que é o
local responsável por avaliar com maior propriedade e possibilitar intervenções
nas necessidades orgânicas das vítimas afetadas pelas lesões traumáticas e
distúrbios orgânicos.
MÉTODO –Elucidando o START
O método S.T.A.R.T foi desenvolvido em 1983 no Hoag Hospital localizado
na cidade de Newport Beach- Califórnia (E.U.A.) para viabilizar uma rotina
sistemática de atendimento, sendo um método de triagem simples e rápido.

Este método foi atualizado em 1994 e passou a ser usado no Brasil em 19999.
A triagem é o foco central da aplicabilidade do S.T.A.R.T. Trata-se de um
processo de classificação de vítimas em grupos, baseado em sua necessidade ou
beneficio de um tratamento médico imediato11
. É um processo reiterativo em
que vítimas são priorizadas para tratamento e evacuação, feita repetidamente
em todos os níveis de atenção. Triar consiste numa avaliação rápida das
condições clinicas das vítimas para estabelecer prioridades de tratamento
médico. É uma tática que determina prioridades de ação que, quando bem
utilizada, determinam sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das
vítimas de acidentes coletivos.
Utilizado em grande parte do mundo, esse tipo de triagem avalia
condições fisiológicas básicas que devem ser mantidas para preservação da vida:
Respiração, Perfusão sanguínea e nível de consciência. Por meio de um
fluxograma que seleciona as vítimas, é possível classificá-las em cores e cada
uma recebe um cartão com a cor correspondente ao seu nível de gravidade e
necessidade de atendimento. As vítimas são re-alocadas para as chamadas
zonas de prioridade que são dividas em cores, assim como o cartão de
identificação10
.
Trata-se de um método confiável que vem sendo utilizado mundialmente.
No entanto, assim como o S.T.A.R.T, existem outros métodos de estratificação
de múltiplas vítimas que são utilizados por países que não o tem como modelo
padrão, são eles: SHORT; JUMP START – utilizado em crianças; MASS; CRAMP;
MRCC e SIEVE.
Diante da realidade brasileira em termos de quantitativo de vítimas fatais
por causas externas, podemos inferir a necessidade de constante atualização das
Centrais de Regulação quanto à disponibilidade dos hospitais gerais de
referência, receberem vítimas politraumatizadas. Com esse dado preciso, a
vítima poderá ser direcionada a uma unidade que melhor poderá lhe oferecer
atendimento adequado, sendo ele clínico, intensivo ou cirúrgico.
É importante que a elaboração de um plano de ação para situações de
desastres, catástrofes e múltiplas vítimas, bem como um eficiente sistema de
controle que não transfira o caos do local da catástrofe para o hospital - o que é
muito comum em eventos dessa magnitude12
.
Estas centrais tratam de estratégias previamente estabelecidas pelos
envolvidos nos eventos no que tange ao plano de contingência de insumos e
suprimentos de ordem material e potencial (recursos humanos) com vista ao

preparo para eventos surpresa.
Nem sempre o direcionamento a esses serviços é realizado para uma
unidade hospitalar que esteja preparada para receber esta vítima em padrões
ideais de atendimento, no que tange ao seu espaço físico, recursos humanos e
materiais.
RESULTADOS – Iniquidades no atendimento e na continuidade dos
cuidados nos serviços de emergência
Os hospitais de referência são aqueles que recebem primeiramente os
casos de emergência de uma localidade. Estes devem estar preparados para
receber as vítimas, de acordo com os planos previamente estabelecidos, e
mobilizar os recursos humanos, a área física, recursos materiais e os serviços de
apoio necessários para possibilitar um atendimento organizado e eficaz.
No entanto, ao aplicarmos a teoria do atendimento pré-hospitalar e
estratificação de vítimas utilizando o método S.T.A.R.T à realidade do Sistema
Único de Saúde, podemos observar que o atendimento pré-hospitalar iniciado
pela equipe de resgate, não possui continuidade adequada no ambiente
hospitalar.
O hospital escolhido para receber a vítima de trauma, nem sempre é o
mais adequado naquele momento. Diversos são os motivos para essa
inadequação, que vão desde carência de especialidades médicas até falta de
recursos, materiais e tecnológicos para prestar assistência, de modo que são
abrangidas todas as lesões e danos instalados pelo acidente.
Quando um hospital recebe uma vítima que a instituição não tem
estrutura para atender em tempo hábil, esta vítima se torna apenas uma a mais
dentre diversas outras que, pelo mesmo erro, aguardam por uma transferência
ou uma avaliação mais específica que será buscada em outra unidade. Assim,
temos a necessidade de disponibilidade de ambulâncias, que, em geral,
pertencem aos grupamentos de resgate para transportar de um hospital para o
outro, uma vítima que poderia ter sido diretamente encaminhada para a unidade
correta.
Ao falar de acidente com múltiplas vítimas e dos conceitos em preparação
de desastres, objetiva-se a necessidade de se criar, previamente, um plano de
atendimento que viabilize uma resposta rápida e eficaz14-15
. Sendo assim, o
autor reafirma a necessidade de discussão sobre esses eventos/desastres, de

modo que sejam conhecidos por todos devido às várias etiologias que o
promovem.
O autor chama a atenção para as situações de desastres quando diz
serem ocorrências comuns, porém, sem um planejamento prévio, não há chance
de sucesso. A preparação prévia dos hospitais é que definirá a qualidade e
rapidez no atendimento definitivo às vítimas.
O plano/preparo e os cuidados prestados devem determinar as ações de
quem vai se responsabilizar pela triagem hospitalar, quem ficará na receptação,
quem assumirá uma área de tratamento, como direcionar os fluxos internos de
exames laboratoriais e de imagem, transporte interno, envolvimento de todas as
unidades do hospital cedendo profissionais para um remanejamento e
providenciando liberação de leitos para receber as vítimas que necessitam de
internação.
O hospital deve delinear com clareza as responsabilidades da equipe que
trabalha nos serviços de emergência, além de outros departamentos da
instituição15
. O mesmo autor destaca ainda, que um plano para o atendimento
em situações de desastres é a combinação de instalações, serviços,
equipamentos, profissionais, procedimentos e operações com comunicação
necessária para garantir assistência de qualidade ao paciente durante o
incidente. A meta desse plano é manter operações seguras facilitando os
cuidados de saúde para a comunidade durante um incidente com proporções de
desastre.
É de extrema importância ter uma equipe de apoio que solicite vagas
para outros hospitais de referência, providenciando a transferência dos pacientes
que não consigam ser absorvidos, justificando-se com isso, que para um
atendimento a múltiplas vítimas, além da importância do preparo da unidade de
emergência, ampliamos as responsabilidades para os vários profissionais de um
hospital.
A assistência em situações de emergência e urgência se caracteriza pela
necessidade de um cliente ser atendido em um curtíssimo espaço de tempo, não
podendo haver protelação no atendimento, devendo o mesmo ser imediato16
.
O processo de cuidar não pode ocorrer isoladamente, pois se trata de
uma ação e de um processo interativo entre ser quem cuida para com o ser que
é ou será cuidado. Caso contrário, o cuidado não ocorre. Assim entendemos que
se não houver planejamento e o preparo do ambiente, não ocorrerá o cuidado
para vítimas de acidentes múltiplos17
.

Em múltiplas vítimas, também é primordial a abordagem de um
fluxograma de atendimento para, justamente, priorizar o cuidado ao paciente
mais viável. O que difere de um atendimento individualizado e a capacidade de
tomada de decisão através da triagem, visando o melhor atendimento ao maior
número de pessoas possíveis.
Quando observamos a realidade dos hospitais regidos pelo Sistema Único
de Saúde, podemos notar que a tão desejada e idealizada preparação para
atendimento às vítimas de um desastre, não ocorre. Encontramos corredores
encharcados com macas, pacientes sendo atendidos em cadeiras sem ao menos
o direito de um repouso pleno.
Diante desse contexto é necessário que as instituições hospitalares
estejam familiarizadas com os protocolos de triagem, reconhecendo a
classificação feita pelo atendimento pré-hospitalar, dando continuidade à
assistência para o estabelecimento de uma ação interna, com o objetivo de
reduzir a morbi-mortalidade das vítimas por lesões e distúrbios, organizando-se
com recursos humanos e materiais já existentes em seu ambiente.
O método START foi descrito como melhor e mais utilizado método de
estratificação de múltiplas vítimas em todo o mundo. Porém a sua aplicabilidade
à realidade vivida pelos usuários do Sistema Único de Saúde torna-se bastante
complexa.
A transição epidemiológica e a mudança no perfil de morbi-mortalidade
da população brasileira com ênfase nas causas externas retrata a necessidade da
reorganização dos níveis de atenção em redes que garantam o atendimento e a
continuidade dos cuidados.
A priori, devemos enaltecer a importância do processo de gestão
hospitalar para o controle e mudança deste quadro atual. Porém há necessidade
que os serviços de urgência e emergência se organizem de forma que
proporcionem a continuidade do cuidado intra-hospitalar de forma equânime. A
organização dos níveis de atenção à saúde em redes é fundamental para a
garantia do acesso e a redução das iniquidades na utilização dos serviços.
CONCLUSÃO

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Dicionário da educação profissional. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2006. p.173-7.
Recebido em: 07/08/2013
Revisão requerida: Não
Aprovado em: 00/00/2014
Publicado em: 31/02/2014
Contato do autor correspondente:
Av. Atlântica nº 928 Apto. 511 Copacabana- Rio de Janeiro
CEP 20010-000
E-mail: rsoliver@hotmail.com

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