Ressincronização Cardíaca: O que há de novo
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Aula sobre as Novidades em Ressincronização Ventricular, ministrada pelo Dr. Alexander Dal Forno (CRM/SC 13143 – RQE 18814 / 9707), no I Simpósio Catarinense de Arritmia Cardíaca, realizado em Julho de 2017, em Florianópolis - SC. O evento, promovido pela Clínica Ritmo, clínica especializada no tratamento de Arritmias e Implante de Marcapasso, teve como objetivo abordar todas as formas de arritmias cardíacas e as possibilidades de tratamentos, com temas trazidos a partir de casos reais tratados pelos especialistas da Clínica Ritmo nos últimos cinco anos. Para saber mais sobre os procedimentos, acesse: http://www.clinicaritmo.com.br/
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- 1. Ressincronização Cardíaca O que há de novo? Alexander Dal Forno alexanderdalforno@gmail.com Florianópolis, 29.07.2017
- 2. BRE Alexander Dal Forno Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405 11.9 5.5 16.1 7.3 0 5 10 15 20 All Cause Sudden Cardiac All patients N=5517 LBBB N=1391 HR* 1.70 (1.41-2.05) HR * 1.58 (1.21-2.06) Cause of Death 1-YearMortality(%) * HR = Hazard Ratio
- 3. Fisiopatologia • a Alexander Dal Forno Ramo D e E His Nó AV 80ms x 200ms
- 4. Alterações elétricas e hemodinâmicas Alexander Dal Forno BRE/MPA
- 5. Ressincronização Cardíaca Cleland JGF. N Engl J Med. 2005;352:1539-1549. CARE-HF Cleland JGF et al MUSTIC SR Cazeau S. et al azeau S. et al. N Engl J Med. 2001;344:873-80. Tang A et al. N Engl J Med. 2010;363:2385-2395. RAFT Tang A. et al
- 6. Quem são os melhores candidatos • a Steffel and Ruschitzka. Circulation
- 7. Como otimizar o sucesso da terapia • Pré implante • Seleção do candidato ideal • Durante o implante • Posição do eletrodo do VD e do VE • Após o implante • Tto farmacológico • Tto não farmacológico • Exercícios/Orientação nutricional • Avaliação laboratorial • Perfil hematológico • Função renal e eletrólitos • Controle da posição dos eletrodos • Programação do ressincronizador • Intervalos AV e VV • Percentual de ressincronização • FA • Extrassístoles ventriculares • Resgate de não respondedores Alexander Dal Forno
- 8. Otimização... Mullens W, et al. JACC 2009;53:765
- 9. Otimização... Mullens W, et al. JACC 2009;53:765
- 10. Caso Clínico Alexander Dal Forno AGMA, 56 anos, feminino, procedente de POA HDA: Miocardiopatia dilatada não isquêmica de longa data (BRE, FE<35%, NYHA III) Em 2009 submetida implante de CDI com ressincronizador Melhora pequena inicial com piora há 2 anos e importante piora há 5 meses – NYHA III e internação em classe IV Eu uso de: Carvedilol 25mg 12/12hs Enalapril 10mg 12/12 hs Digoxina 0,25mg 1x ao dia Espironolactona 25mg 1x ao dia Furosemide 40mg 3cp 2x ao dia BNP 1500
- 11. ECG • a OAD 30º Alexander Dal Forno QRS 220ms
- 12. Ecocardiograma Alexander Dal Forno • AO 2,6 • AE 5,4 – volume 55ml/m2 • VD 3,24 • DDFVE 7,86 • DSFVE 6,91 • VDFVE 331ml • VSFVE 248ml • FE 25% - 20% Simpsom • IMI acentuada/importante • Pisa 47ml e orifício 0,33 • PAP 85mmHg • dP/DT 395 • Sincronismo Atrioventricular • Rel temp enchi/ciclo cardíaco 55% (N>40%) • Sincronismo Interventricular • Pré pulmonar: 111ms • Pré aórtico: 206ms • PPEAo-PPEPulm: 95ms (N<40ms) • Sincronismo intraventricular • Sep/lat: 222ms (N<65ms) • Inf/ant: 169ms (N<65ms) • Sinc AV NORMAL • Sinc INTERV ANORMAL • Sinc INTRAV ANORMAL
- 13. Caso Clínico Ajuste dos não respondedores Alexander Dal Forno Ausência de anemia Aderência ao tto não medicamentoso Tto medicamentoso otimizado Ajuste ecocardiográfico recente XXXXXXX
- 14. Rx de tórax Alexander Dal Forno VE QLV 170ms VD-VE 120ms
- 15. Pós reposicionamento do eletrodo Alexander Dal Forno QRS 150ms QRS 220ms
- 16. Evolução Alexander Dal Forno Ecocardiograma pré • AO 2,6 • AE 5,4 • VD 3,24 • DDFVE 7,86 • DSFVE 6,91 • VDFVE 331ml • VSFVE 248ml • FE 25% - 20% simpson • IMI acentuada/ importante • Pisa 47ml e orifício 0,33 • PAP 85mmHg • dP/DT 395 Ecocardiograma FU: 45 dias • AO 2,6 • AE 5,1 • VD 2,5 • DDFVE 7,50 • DSFVE 6,20 • VDFVE 298ml • VSFVE 194ml • FE 34% simpson • IMI moderada • PAP 43 mmHg Ecocardiograma FU: 6 meses • AO 2,6 • AE 4,5 • VD 2,5 • DDFVE 6,0 • DSFVE 4,9 • VDFVE 190ml • VSFVE 112ml • FE 43% simpson • IMI moderada • PAP 40 mmHg
- 17. Em pctes com FA? Alexander Dal Forno Mortalidade total Gasparini M. et al Mortalidade cardíaca N CRT SR 6.046 N CRT FA + drugs 895 N CRT FA + abl 443 FU 37 meses
- 18. Posição anatômica Singh JP, et al. Circ
- 19. Posição anatômica • a Thebault C, et al. Eur Heart J
- 20. Melhorando resultados • a Alexander Dal Forno Medidas ecocardiográficas TARGET study Kahn FZ et al
- 21. CRT Alexander Dal Forno Mortalidade e end point combinado Melhorando resultados TARGET study Kahn FZ et al Mortalidade e end point combinado
- 22. Presença de fibrose Alexander Dal Forno TARGET study Kahn FZ et al Presença de escara no local do eletrodo
- 23. Posição elétrica - QLV Ativação no BRE Alexander Dal Forno
- 24. QLV Gold M. et al. EHJ SMART AV Gold M. et al
- 25. Heart Rhythm 2016;13:1644-51 N110 pcts RETROSPECTIVO Convencional 54 QLV 36 QLV + MPP 20 FU 12 meses Respondedores NYHA ≥ 1 iESV ≥ 15% Escore de Packer AV 130ms BIV simultâneo MPP LV1 (>QLV) - 5ms - LV2 - 5ms - RV
- 26. Heart Rhythm 2016;13:1644-51 N110 pcts RETROSPECTIVO Convencional 54 QLV 36 QLV + MPP 20 FU 12 meses Respondedores NYHA ≥ 1 iESV ≥ 15% Escore de Packer
- 27. Heart Rhythm 2016;13:1644-51 N110 pcts RETROSPECTIVO Convencional 54 QLV 36 QLV + MPP 20 FU 12 meses Respondedores NYHA ≥ 1 iESV ≥ 15% Escore de Packer
- 28. N 32 pctes QRS médio 181ms dP/dtmax invasiva Média 2.9 veias/pcte e 6.4 locais/pcte Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:377-83
- 29. N 32 pctes QRS médio 181ms dP/dtmax invasiva Média 2.9 veias/pcte e 6.4 locais/pcte Circ Arrhythm Electrophysiol 2014;7:377-83 QLV > 95ms = 10% contratilidade cardíaca
- 30. N 144 pctes BRE 57% e n-BRE 43% EP HFH FU European Heart Journal 2013;34:2252-62 End Point Secundário: HFH - assistência circulatória – Tx – Mortalidade
- 31. N 144 pctes BRE 57% e n-BRE 43% EP HFH FU • a European Heart Journal 2013;34:2252-62 End Point Secundário: HFH - assistência circulatória – Tx – Mortalidade
- 32. N 144 pctes BRE 57% e n-BRE 43% EP HFH FU • a European Heart Journal 2013;34:2252-62 End Point Secundário: HFH - assistência circulatória – Tx – Mortalidade
- 33. Multisite Pacing Multisite PacingTriplo site - FA MPP – eletrodo multipolar 1RV + 2 LV2RV + 1 LV Manejo não respondedores Alexander Dal Forno
- 34. Manejo não respondedores N 138 (sucesso 89%) IC CRT pctes com falha da ressincronização ou anatomia não favorável FU 12 meses Morgan J, et al. EHJ 2016;37:2118-27
- 35. Manejo não respondedores N 138 (sucesso 89%) IC CRT pctes com falha da ressincronização ou anatomia não favorável FU 12 meses Morgan J, et al. EHJ 2016;37:2118-27 7% de AVE/AIT em uso de warfarina
- 36. Manejo não respondedores Alexander Dal Forno aaaa
- 37. Manejo não respondedores N 51 ñ-resp IM > 2 FU 14 meses EP NYHA, FE, IM, diâmetros VE Auricchio A, et al. JACC
- 38. Manejo não respondedores Auricchio A, et al. JACC N 51 ñ-resp IM > 2 FU 14 meses EP NYHA, FE, IM, diâmetros VE
- 39. CDI ? N: 1116 Id média: 64 anos QRS médio: 146ms 58% submetidos implante de ressincronização FU: 67 meses OAD 30º Kober L. et al. NEJM 2016;375:1221-30
- 40. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 41. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 42. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 43. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 44. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 45. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 46. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 47. CRT • a • a Alexander Dal Forno
- 48. CRT • a • a Alexander Dal Forno