Nefrectomia laparoscópica do doador vivo

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Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais

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  • 3 vs. 2 arteris no  at UM
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  • 3 vs. 2 arteris no  at UM
  • 3 vs. 2 arteris no  at UM
  • Univ. Maryland. Atualização da série. Jacobs F et al. Laparoscopic donor nephrectomy: the University of Maryland 6-year experience. J Urol , v. 171, p. 47-51, 2004. 738 casos de NTL TIQ: 2.8 minutos Transfusão: 1.2% Conversão: 1.6% (10 de 12 conversões por lesão vascular) Complicações trans-op: 6.8% ( 1.35%- lesões vasculares por falha do stapler) Tempo operatório maior com IMC >33 Função renal retardada: 2.6%
  • De forma geral, o observado é que o tempo cirúrgico é menor quando a nefrectomia é realizada pelo método aberto convencional quando comparada com a técnica laparoscópica17,18,38,47 (Quadros 1 e 2).
  • Por outro lado, a taxa de sangramento trans-operatório e de analgesia pós-operatória, bem como o tempo médio para a alta hospitalar e de retorno às atividades normais são menores na NL que na NA17,18,38,45. Historicamente, a taxa global de complicações em doadores vivos submetidos a nefrectomia convencional, varia de 8% a 47%37. Vários autores têm demonstrado que as taxas de complicações obtidas com a NL são menores que as obtidas com as séries de NA. Gill et al.48 relataram taxa de complicação global e conversão de 16% e 5%, respectivamente, em estudo multi-institucional com 185 pacientes submetidos à NL. Keeley et al.49 relataram uma taxa de 3% de complicações maiores e de 5% de conversões nas primeiras 100 NL. Chan et al.50 revisaram os prontuários dos primeiros 175 doadores renais submetidos à NL e observaram uma taxa de 4% de complicações maiores e de 1,7% de conversões. Siqueira Jr et al.51, evidenciaram taxa de complicações maiores e de conversões de 7,5% e 6,1%, respectivamente, estudando 213 casos submetidos à NL, dentre os quais 84 foram submetidos a NLDV. Esse subgrupo apresentou 50% das complicações dessa série, bem como a maioria das conversões de urgência. Vallancien et al.52 avaliaram as complicações observadas em 1.311 cirurgias laparoscópicas transperitoneais e observaram um total de 0,5% a 1% de lesões intestinais.
  • Em relação aos receptores, vários estudos têm demonstrado que tanto a função renal dos enxertos, quanto as taxas de função renal retardada e de rejeição são semelhantes entre NA e NL4,16,17,18,22,44
  • Por outro lado, a incidência de complicações ureterais no receptor é maior quando a técnica laparoscópica é empregada, apesar de alguns autores terem demonstrado que estes níveis caem quando a curva de aprendizado é ultrapassada4,16.
  • Após a introdução da técnica laparoscópica, têm se notado um aumento significante na doação renal intervivos nos Estados Unidos da América. Schweizer et al.49 relataram aumento de 100% na doação renal na Universidade de Maryland, após o início do programa de NLDV. Ratner et al.50 observaram que 25% dos doadores, submetidos a nefrectomia laparoscópica no Hospital Johns Hopkins, não teriam doado o rim caso a cirurgia convencional fosse a única opção. Atualmente, estes dois centros apresentam as maiores casuísticas mundiais, a Universidade de Maryland51 tendo mais de 738 casos e o Hospital Johns Hopkins52, mais de 353 casos.
  • Univ. Maryland. Atualização da série. Jacobs F et al. Laparoscopic donor nephrectomy: the University of Maryland 6-year experience. J Urol , v. 171, p. 47-51, 2004. 738 casos de NTL TIQ: 2.8 minutos Transfusão: 1.2% Conversão: 1.6% (10 de 12 conversões por lesão vascular) Complicações trans-op: 6.8% ( 1.35%- lesões vasculares por falha do stapler) Tempo operatório maior com IMC >33 Função renal retardada: 2.6%
  • Nefrectomia laparoscópica do doador vivo

    1. 1. Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais Tibério Moreno de Siqueira Jr. Serviço de Transplante Renal- HC-UFPE Medico Urologista- Hospital Getúlio Vargas
    2. 2. Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais <ul><li>Nefrectomia à direita </li></ul><ul><li>Anomalias vasculares </li></ul><ul><li>Tempo de isquemia quente prolongado </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul>
    3. 3. Nefrectomia do doador vivo <ul><li>Regra geral: </li></ul><ul><ul><li>Deixar o melhor rim com o doador </li></ul></ul><ul><ul><li>Rins iguais: nefrectomia à esquerda </li></ul></ul>
    4. 5. Nefrectomia laparoscópica à direita <ul><li>Evitar sempre que possível: </li></ul><ul><ul><li>Grampeador endovascular: Perda 1.0-1.5 cm no comprimento do vaso (Ratner LE et al., 1999) </li></ul></ul><ul><ul><li>Veia renal direita é curta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lee BR et al. J Endourol, 14: 811-820, 2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>24 casos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Extensa mobilização dos vasos ilíacos do receptor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Difícil anastomose no receptor </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>2 tromboses venosas no receptor (8.3%) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Santos et al. Int. Braz. J. Urol; 29 (1): 11-17, 2003 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>26 casos Nx auxiliada com a mão </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>9 Nx à direita: 01 trombose de VR (11.2%) » perda do enxerto </li></ul></ul></ul></ul>
    5. 6. Nefrectomia laparoscópica à direita <ul><li>Mandal AK et al. Transplantation; 71(5): 660-64, 2001 (Jonhs Hopkins) </li></ul><ul><ul><li>227 casos: 17 à direita (7.5%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados: primeiros 8 casos: 3 tromboses venosas (37.5%)->perda do enxerto </li></ul></ul><ul><ul><li>Modificação técnica: incisão subcostal + Satinsky->últimos 9 casos sem complicações </li></ul></ul>
    6. 7. Nefrectomia laparoscópica à direita <ul><li>Swartz DE et al. Surg Endosc 15:1390-94, 2001 (U. Maryland) </li></ul><ul><ul><li>564 casos: 20 à direita </li></ul></ul><ul><ul><li>Indicações: anomalias vasc. à esquerda </li></ul></ul><ul><ul><li> cistos, cálculos e adenoma D </li></ul></ul><ul><ul><li>Técnica cirúrgica: stapler articulado (interposição de enxerto em 5 casos-25%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados: semelhantes entre RE e RD </li></ul></ul><ul><ul><li>nenhuma perda de enxerto </li></ul></ul>
    7. 8. Nakada SY. Techniques in Endourology: Hand-assisted Laparoscopic Nephrectomy. J. Endourol; 13(1): 9-15, 1999 <ul><li>Vantagens: </li></ul><ul><ul><li>Sensação tátil </li></ul></ul><ul><ul><li>Dissecção digital </li></ul></ul><ul><ul><li>Ajuda no controle vascular: < complicações </li></ul></ul><ul><li>Desvantagens: </li></ul><ul><ul><li>Dificuldade em aplicar o dispositivo </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade visual do abdome: mão </li></ul></ul><ul><ul><li>Custo: U$$ 495 </li></ul></ul>
    8. 9. Wolf, Jr. JS. et al. J Urol; 160: 22-27, 1998
    9. 10. Laparoscopia assistida com a mão Dispositivos Pneumosleeve Hand port Intromit Omniport Gelport LapDisc
    10. 11. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão RD abaixo do fígado
    11. 12. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão Linha avascular de Toldt
    12. 13. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão RIM Ligamento coronário
    13. 14. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão Ligamento triangular
    14. 15. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão Veia renal direita
    15. 16. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão Artéria e veia renal direita
    16. 17. Nefrectomia à direita auxiliada com a mão
    17. 18. Buell JF, Abreu SC, Hanaway MJ et al. Right donor nephrectomy: a comparison of hand-assisted transperitoneal and retroperitoneal laparoscopic approaches. Transplantation; 77(4): 521-25, 2004 <ul><li>59 casos: 31 hand-assist (U. Cincinnati) </li></ul><ul><li> 28 retroperitoneal (Cleveland Clinic) </li></ul><ul><li>Técnica cirúrgica: </li></ul><ul><ul><li>HA: Stapler articulado + Lap Disc </li></ul></ul><ul><ul><li>Retrop: Balão dilatador + Stapler articulado </li></ul></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico menor na retrop: 3.4h vs 3h (p<0.04) </li></ul></ul><ul><ul><li>TIQ menor na HA: 3.55min vs 4.55min (p<0.001) </li></ul></ul><ul><ul><li>Comprimento dos vasos semelhantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Taxa de complicações semelhantes: 10% (HA) vs 7% (retrop) </li></ul></ul><ul><ul><li>Função renal dos enxertos semelhantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma perda de enxerto </li></ul></ul>
    18. 19. Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais <ul><li>Nefrectomia à direita </li></ul><ul><li>Anomalias vasculares </li></ul><ul><li>Tempo de isquemia quente prolongado </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul>
    19. 20. Anomalias vasculares <ul><li>Hsu THS et al. Urology; 61(2): 323-27, 2003 (Jonhs Hopkins) </li></ul><ul><ul><li>353 casos: 1 artéria- 277 (78.5%) </li></ul></ul><ul><ul><li>2 artérias- 71 (20.1%) </li></ul></ul><ul><ul><li>3 artérias- 5 (1.4%) </li></ul></ul><ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico e TIQ >> com o n° artérias, mas sem significado estatístico </li></ul></ul><ul><ul><li>Anatomia arterial sem assoc. com perda sang. e complicações </li></ul></ul><ul><ul><li>Funções renais similares nos receptores </li></ul></ul>
    20. 21. Anomalias vasculares <ul><li>Kuo PC et al. Am J Surg; 176: 559-63, 1998 (U. Maryland) </li></ul><ul><ul><li>124 casos: 1 artéria- 83 </li></ul></ul><ul><ul><li>2 artérias- 33 (26.6%) </li></ul></ul><ul><ul><li>3 artérias- 8 (6.45%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: artérias múltiplas não alterou sobrevida do enxerto e do paciente </li></ul></ul><ul><li>Mandal AK et al. Transplantation; 71(5): 660-64, 2001 (Jonhs Hopkins) </li></ul><ul><ul><li>210 Nx lap E -> 50 anomalias vasculares (26%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma complicação vascular </li></ul></ul>
    21. 25. Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais <ul><li>Nefrectomia à direita </li></ul><ul><li>Anomalias vasculares </li></ul><ul><li>Tempo de isquemia quente prolongado </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul>
    22. 26. TIQ prolongado Abreu SC, Goldfarb DA, Derweesh I et al. Factors related to delayed graft function after laparoscopic live donor nephrectomy. J Urol , 171, 52-7, 2004 <ul><li>100 NLDV </li></ul><ul><ul><li>Critérios: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diálise na 1ª sem. PO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cr ≥ DPO 5, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>t½ no DPO 5 > 12.2’ (1-12.2) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pico de atividade DPO 5 > 6.5’ (2.1-6.5) </li></ul></ul></ul>
    23. 27. TIQ prolongado Abreu SC, Goldfarb DA, Derweesh I et al. Factors related to delayed graft function after laparoscopic live donor nephrectomy. J Urol , 171, 52-7, 2004 <ul><li>Conclusão: </li></ul><ul><ul><li>Pneumoperitônio prolongado, TIQ, comprimento da artéria renal e uso do rim direito, não afetaram a função dos rins transplantados. </li></ul></ul>
    24. 28. TIQ prolongado Buzdon MM, Cho E, Jacobs SC et al. Warm ischemia time does not correlate with recipient graft function in laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc ,17, 746-9, 2003. <ul><ul><li>640 pacientes (Março/1996 à Agosto/2001) </li></ul></ul><ul><ul><li>TIQ: Tempo entre oclusão art. renal até imersão no gelo </li></ul></ul><ul><ul><li>Cr 1, 3, 6, 12 meses </li></ul></ul>
    25. 29. TIQ prolongado Buzdon MM, Cho E, Jacobs SC et al. Warm ischemia time does not correlate with recipient graft function in laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc ,17, 746-9, 2003. <ul><li>Resultados: </li></ul><ul><ul><li>TIQ: 2.5 minutos (0.6-12) </li></ul></ul><ul><ul><li>Cr recipiente: POD 7: 1.94 mg/dl; POD 30: 1.68 mg/dl; POD 90: 1.60 mg/dl; PO 6m: 1.63 mg/dl; PO 12m: 1.70 mg/dl </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma correlação entre TIQ e Cr do recipiente nos períodos estudados </li></ul></ul>
    26. 30. TIQ prolongado Buzdon MM, Cho E, Jacobs SC et al. Warm ischemia time does not correlate with recipient graft function in laparoscopic donor nephrectomy. Surg Endosc ,17, 746-9, 2003. <ul><li>Conclusões: </li></ul><ul><ul><li>TIQ não se correlacionou com a função renal do enxerto até o tempo estudado </li></ul></ul><ul><ul><li>TIQ mais curtos obtidos com NA ou NLAM não necessariamente oferecem vantagem em relação à função renal do enxerto </li></ul></ul>
    27. 31. Nefrectomia laparoscópica do doador vivo Situações especiais <ul><li>Nefrectomia à direita </li></ul><ul><li>Anomalias vasculares </li></ul><ul><li>Tempo de isquemia quente prolongado </li></ul><ul><li>Obesidade </li></ul>
    28. 32. Obesidade <ul><li>Jacobs SC et al. Urology; 56(6):926-9, 2000 </li></ul><ul><ul><li>431 casos: 41 pacientes com IMC>35 vs 41 com IMC<30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico: 40 minutos maior no grupo c/IMC>35. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perda sanguínea maior com IMC>35 (sem significância estatística) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais e maiores portais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> taxa de conversão </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: NLDV c/IMC>35 é mais difícil. Morbidade do doador e função renal do receptor semelhantes. </li></ul></ul>
    29. 33. Obesidade <ul><li>Jacobs SC et al. Urology; 56(6):926-9, 2000 </li></ul><ul><ul><li>431 casos: 41 pacientes com IMC>35 vs 41 com IMC<30 </li></ul></ul><ul><ul><li>Resultados: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tempo cirúrgico: 40 minutos maior no grupo c/IMC>35. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perda sanguínea maior com IMC>35 (sem significância estatística) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mais e maiores portais </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>> taxa de conversão </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: NLDV c/IMC>35 é mais difícil. Morbidade do doador e função renal do receptor semelhantes. </li></ul></ul>
    30. 34. Obesidade <ul><li>Jacobs F et al. J Urol, v. 171, p. 47-51, 2004 </li></ul><ul><ul><li>738 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo operatório maior com IMC > 33 </li></ul></ul><ul><li>Kuo PC et al. Transplantation; 69(1):180-2,2000 </li></ul><ul><ul><li>IMC≤31 vs IMC>31 </li></ul></ul><ul><ul><li>Nenhuma diferença estatística nos parâmetros avaliados </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusão: NLDV em obesos não tem aumento na morbimortalidade </li></ul></ul>
    31. 35. Resultados funcionais
    32. 36. Revisão da Literatura Doadores <ul><li>Tempo cirúrgico menor na NA que na NL </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leventhal JR et al. Transplantation, v. 70, p. 602-6, 2000 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Siqueira Jr. TM et al. Int Braz J Urol, v. 28, p. 394-402, 2002 </li></ul></ul></ul>
    33. 37. Revisão da Literatura Doadores <ul><li>Sangramento, analgesia, taxa de complicações, alta hospitalar e retorno às atividades normais menores na NL que na NA </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Siqueira Jr. TM et al. Int Braz J Urol, v. 28, p. 394-402, 2002 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stifelman MD et al. J Urol, v. 166, p. 444-8, 2001 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Gill IS et al. .; J Urol, v. 154, p. 479, 1995. </li></ul></ul><ul><ul><li>Keeley FX et al. Br J Urol, v. 82, p. 615, 1998. </li></ul></ul><ul><ul><li>Chan DY et al. Transplant Proc, v. 32, p. 778, 2000. </li></ul></ul><ul><ul><li>Siqueira Jr TM et al. J Urol, v. 168, p.1361-65, 2002. </li></ul></ul>
    34. 38. Revisão da Literatura Receptores <ul><li>Função renal dos enxertos, taxas de necrose tubular aguda e de rejeição semelhantes entre NA e NL </li></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplant Proc, v. 29, p. 138-9, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Transplantation, v. 69, p. 2319-23, 2000. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flowers et al. Ann Surg, v. 226, p. 483-90, 1997 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Philosophe et al. Transplantation, v. 68, p. 497-502, 1999 Ruiz-Deya G et al. J Urol, v. 166, p. 1270-74, 2001 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Velidedeoglu E et al. Transplantation, v. 74, p. 169-72, 2002 </li></ul></ul>
    35. 39. Revisão da Literatura <ul><li>Taxa de complicações ureterais no receptor é maior na NL que na NA </li></ul><ul><li> Ratner LE et al. Transplantation, v. 69, p. 2319-23, 2000 </li></ul><ul><ul><ul><li>Philosophe et al. Transplantation, v. 68, p. 497-502, 1999 </li></ul></ul></ul><ul><li>A curva de aprendizado na NLDV varia de 20-30 casos </li></ul><ul><li> Higashihara et al. J Urol, v. 159, p. 650-53, 1998 </li></ul><ul><ul><li>Leventhal JR et al. Transplantation, v. 70, p. 602-6, 2000 </li></ul></ul><ul><li>O custo de sala cirúrgica é maior na NL que na NA </li></ul><ul><li>Wolf Jr. JS et al. Transplantation, v. 72, p. 284-90, 2001 </li></ul><ul><li>Velidedeoglu E et al. Transplantation, v. 74, p. 169-72, 2002 </li></ul>
    36. 40. Revisão da Literatura Efeito no montante de doações <ul><li>University of Maryland: 100% </li></ul><ul><li>Schweitzer EJ et al. Ann Surg, 232: 392-400, 2000 </li></ul><ul><li>Johns Hopkins: 25% </li></ul><ul><ul><li>Ratner LE et al. Nephrol Dial Transplant, 14: 2090-2093, 1999 </li></ul></ul>
    37. 41. Revisão da Literatura University of Maryland <ul><li>738 pacientes </li></ul><ul><ul><li>TIQ: 2.8 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Transfusão: 1,2% </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão: 1,6% </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações trans-op: 6,8% </li></ul></ul><ul><ul><li>Tempo operatório maior com IMC > 33 </li></ul></ul><ul><ul><li>Função renal retardada: 2,6% </li></ul></ul>Jacobs F et al. J Urol, v. 171, p. 47-51, 2004
    38. 42. OBRIGADO

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