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Lipoaspiração
Histórico
 Dujarrier (1921) – Foi o primeiro a utilizar uma cânula para remover
tecido adiposo (técnica de curetagem). Obteve resultado desastroso;
 Schrude (1970) – utilizou curetas afiadas e pressão negativa, método por
ele denominado de lipoexerése;
 Arpad e Fischer (1976) e Kesselring e Mayer (1978) – Preconizavam
amplo descolamento e curetagem do tecido celular subcutâneo e
aspiração do material curetado. Esse método produziu muitos
hematomas e seromas locais, com resultados desfavoráveis;
 Illouz (1980) – Apresentou a técnica de lipoaspiração, até hoje muito
utilizada;
 Illouz (1983) – Preconizou a infiltração prévia do tecido celular
subcutâneo com solução hipotônica acrescida de vasoconstritor;
 Fournier (1987) – Introduziu a técnica chamada “seca”. A vantagem
seria a não distorção dos tecidos e, portanto, melhor avaliação do volume
aspirado, assim como a diminuição do tempo cirúrgico;
 Klein (1987) – Descreveu a técnica “tumescente” que determina
infiltração de solução salina no tecido adiposo em quantidades acima de
2 litros, associado a anestésico e vasoconstritor, visando diminuir a perda
sangüínea.
Introdução
O tecido adiposo é considerado um tipo de tecido conjuntivo especializado,
formado predominantemente por células gordurosas (adipócitos).
No indivíduo de peso normal, corresponde a 20% - 25% do peso corporal na
mulher e 15% - 20% no homem e forma uma camada praticamente contínua sob a pele,
chamada de panículo adiposo ou hipoderme. A espessura da camada de gordura nas
diferentes partes do corpo varia de acordo com o sexo, raça, idade, biótipo e é
responsável, em parte, pelas diferenças de contorno corporal nos diversos indivíduos.
Sua principal função é o armazenamento de energia sob a forma de gordura,
contida dentro dos adipócitos. Além disso, o tecido adiposo funciona como um bom
isolante térmico, além de preencher espaços, dando sustentação e protegendo estruturas.
Nas palmas das mãos, na planta dos pés e nas órbitas, apresenta uma evidente função de
amortecedor.
Distribuição Anatômica da Gordura – Homens e mulheres geralmente
acumulam gordura em padrões distintos e previsíveis os quais estão genética e
hormonalmente relacionados.
A distribuição em homens é primariamente ao redor do abdômen e do dorso
(padrão androgênico). As mulheres acumulam gordura ao redor dos quadris e das coxas
(padrão ginecóide).
A gordura do tronco é composta de duas camadas, superficial e profunda. A
camada superficial é densa e compacta. A camada profunda é mais frouxa e areolar
com poucos septos. As camadas profundas são mais desenvolvidas ao redor do umbigo,
na região lombar, glúteos e regiões mediais das coxas.
Indicações
A lipoaspiração funciona melhor para tratamento de gordura localizada que não
responde a dietas tradicionais e a exercícios. As áreas tratadas permanecem com o novo
contorno a menos que o paciente tenha um ganho de peso significativo.
A lipoaspiração não é um tratamento para obesidade. As pacientes com
problemas médicos significativos, as que têm uma pele com tônus ruim ou inelástica e
as que usam anticoagulantes não devem se submeter à lipoaspiração.
Resumidamente as indicações são (Trott e cols.):
 Remoção de gordura localizada;
 Tratamento da ginecomastia;
 Emagrecimento de retalhos.
Contra-indicações relativas:
 Obesidade (>30% do peso ideal);
 Diabéticos;
 Excesso de pele.
Contra-indicações absolutas:
 obesidade mórbida;
 Doença pulmonar obstrutiva crônica;
 Doença cardíaca avançada;
 Pacientes com histórico de trombose venosa profunda ou
tromboembolismo pulmonar recidivados;
 Portadores de doenças sistêmicas graves.
Existem, ainda, situações de controvérsia quanto à indicação, como por exemplo
lipoaspirar o parênquima mamário. Este procedimento pode provocar calcificações que,
no exame de mamografia, poderiam simular a presença de neoplasias. Já a
lipoaspiração do retalho abdominal nas abdominoplastias, pode comprometer sua
irrigação. No caso de lipomas o índice de recidiva é alto, mas como contra-peso, há a
vantagem de se ter uma incisão pequena. Em pacientes acima de 60 anos, a retração de
pele deve ser avaliada caso a caso.
Técnica
Várias técnicas de lipoaspiração vêm sendo desenvolvidas, até hoje nenhuma se
mostrou superior em resultados ou complicações.
O método de aspiração pode ser :
 Mecânico (aparelho de aspiração);
 Seringa;
 US;
 Vibro-Lipo;
 Laser.
A aspiração com seringa de 60 ml produz uma pressão de vácuo de cerca de 200
a 300 mmHg, isso diminui a lesão tecidual e permite maior controle do volume
aspirado. É o método mais barato. Tem como desvantagem o aumento do tempo
cirúrgico.
Os defensores da lipoaspiração
ultrassônica advogavam que uma de
suas vantagens era que proporcionava
menor perda sanguínea. Karmo e cols.,
em 2001, comprovaram que esta
afirmativa não é verdadeira.
Entretanto esta técnica proporciona maior formação de seroma. A grande
indicação de seu uso é em áreas que apresentem maior concentração de tecido
conjuntivo denso.
Quanto ao tipo de infiltração realizada pode ser:
 Seca;
 “Wet” – infiltração de 200 a 300ml por área aspirada;
 “Superwet” – 1ml infiltrado : 1ml aspirado;
 Tumescente – 2 a 3ml infiltrado : 1ml aspirado.
A lipoaspiração seca está cada vez mais sendo abandonada. Os que ainda a
utilizam advogam que o fato de não infiltrar, torna os parâmetros de lipoaspiração mais
confiáveis. Poucos realizam a lipoaspiração “wet”. As técnicas tumescente e
“superwet” são muito utilizadas, sendo a última a mais popular.
A técnica “superwet” é bastante eficaz pois a epinefrina promove
vasoconstricção e o grande volume comprime as paredes dos vasos, diminuindo a perda
sanguínea. A hidratação e emulsificação da gordura tornam o procedimento da
lipoaspiração mais fácil técnicamente. Existe também um menor risco de
hiperhidratação quando comparada à tumescente.
A composição da Solução utilizada na maioria das lipoaspirações realizadas sob
anestesia local é a solução de Klein. A lidocaína é o agente anestésico local, a
epinefrina tem a função de vasoconstritor. O Bicarbonato de Sódio é utilizado com a
finalidade de aumentar o PH do meio para aumentar a velocidade de absorção da
lidocaína, diminuindo a dor no momento da injeção da solução. O soro fisiológico tem
a finalidade de fornecer o volume para compressão dos vasos.
Solução de Klein:
1. Lidocaína 50ml a 1%
2. Epinefrina 1ml a 1:1.000u
3. Bicarbonato de sódio – 1,25ml a 8,4%
4. Soro Fisiológico 0,9% - 1000ml
A lidocaína é o principal problema desta solução e merece destaque na discussão
sobre seu uso. O limite sérico é de 5 ug/ml. Sua dose farmacológica máxima de
administração é de 7 mg /kg de peso. Entretanto esta dose foi calculada baseada em uso
peridural. A dose máxima no subcutâneo foi estudada recentemente com o uso cada vez
mais freqüente de infiltração para lipoaspiração. Chegou-se a uma dose máxima de 35
mg/kg de peso, quando a droga é infiltrada no subcutâneo. O pico sérico, quando
infiltrada no subcutâneo, é de 6 a 14 horas.
O local de infiltração é importante na velocidade de absorção. A infiltração de
subcutâneo da face terá um nível sérico mais alto quando comparado ao tronco. O pico
sérico irá depender do volume da diluição já que há menor contato da droga com os
vasos. A concentração da droga também é determinante, já que ficou comprovado que
lidocaína em baixas doses atua como vasoconstrictor.
O uso de epinefrina diminui a absorção da Lidocaína pela vasoconstrição, assim
como a compressão da parede dos vasos pelo volume. Estudos verificaram que
aproximadamente 30% da Lidocaína injetada é aspirada durante a lipoaspiração. Além
disto, no pico sérico, boa parte da Lidocaína já foi reabsorvida.
A velocidade de injeção de uma droga no tecido subcutâneo aumenta seu nível
sérico. Vários autores sugerem que a solução anestésica para lipoaspiração deva ser
infiltrada muito lentamente. Butterwick e cols. Em 1999 testaram diferentes
velocidades de infusão e verificaram que a injeção de Lidocaína a uma velocidade de
200mg/minuto, pode-se manter o nível sérico com segurança. Isto equivale, em um
exemplo prático, a injetar 300 ml da solução de Klein em 1 minuto, o que é
relativamente rápido.
Alguns cirurgiões incentivam o uso de Lidocaína mesmo em pacientes
submetidos a anestesia geral como forma de controlar a dor pós-operatória. Entretanto,
há o risco de intoxicação após a cirurgia. Perry e cols., em 1999, compararam uma série
de 10 pacientes nos quais utilizou-se a mesma solução, sendo que de um dos lados não
havia Lidocaína. Verificaram que não houve diferença entre os dois grupos em relação
à dor, o que levou à conclusão de que não é necessário incluir esta droga em anestesia
geral. Na anestesia peridural o uso de lidocaína é contra-indicado devido ao maior nível
sérico da droga produzido por essa via de anestesia, o que aumenta o risco de
intoxicação.
Tipos de cânulas
As cânulas variam quanto a forma da ponta, comprimento e diâmetro.
Os principais tipos disponíveis no mercado são:
Mercedes Ewaldo Bolívar para enxetia
Mercedes dupla
Ewaldo para celulite
Mercedes americana Ewaldo para depressão
Mercedes bico de pato Nishimura
Tubarão Cânula dois furos
Cobra Toledo Farah
Toledo Celulite
Cânula para Vibro-lipoaspiração
O diâmetro varia de 1 a 6mm.
Complicações:
 Perda significativa de sangue;
 Hematomas;
 Seromas;
 Infecção;
 Assimetrias e deformidades de contorno;
 TVP e TEP;
 Perfuração de cavidade;
 Necrose da pele;
 Óbito.
Grazer e Jong realizaram um estudo com 917 cirurgiões plásticos de 1994 a 1998
e verificaram que estes tiveram 95 óbitos nos 500.000 pacientes submetidos à
lipoaspiração. Ou seja, a taxa de mortalidade foi de aproximadamente 1: 5.000 pacientes
operados. As principais causas foram:
1. Tromboembolismo (34,8%)
2. Perfuração Abdominal (22,1%)
3. Anestesia/Sedação/Medicação (15,1%)
4. Hemorragia (7%)
Os fatores de risco que levam ao aumento do número de óbitos são:
procedimento realizado em nível ambulatorial, infiltração excessiva de fluídos, excesso
de remoção de gordura com perda para o 3o. espaço, múltiplas cirurgias, depressão
respiratória pós anestésica e alta precoce.

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Lipoaspiração: Histórico, Técnicas e Complicações

  • 1. Lipoaspiração Histórico  Dujarrier (1921) – Foi o primeiro a utilizar uma cânula para remover tecido adiposo (técnica de curetagem). Obteve resultado desastroso;  Schrude (1970) – utilizou curetas afiadas e pressão negativa, método por ele denominado de lipoexerése;  Arpad e Fischer (1976) e Kesselring e Mayer (1978) – Preconizavam amplo descolamento e curetagem do tecido celular subcutâneo e aspiração do material curetado. Esse método produziu muitos hematomas e seromas locais, com resultados desfavoráveis;  Illouz (1980) – Apresentou a técnica de lipoaspiração, até hoje muito utilizada;  Illouz (1983) – Preconizou a infiltração prévia do tecido celular subcutâneo com solução hipotônica acrescida de vasoconstritor;  Fournier (1987) – Introduziu a técnica chamada “seca”. A vantagem seria a não distorção dos tecidos e, portanto, melhor avaliação do volume aspirado, assim como a diminuição do tempo cirúrgico;  Klein (1987) – Descreveu a técnica “tumescente” que determina infiltração de solução salina no tecido adiposo em quantidades acima de 2 litros, associado a anestésico e vasoconstritor, visando diminuir a perda sangüínea.
  • 2. Introdução O tecido adiposo é considerado um tipo de tecido conjuntivo especializado, formado predominantemente por células gordurosas (adipócitos). No indivíduo de peso normal, corresponde a 20% - 25% do peso corporal na mulher e 15% - 20% no homem e forma uma camada praticamente contínua sob a pele, chamada de panículo adiposo ou hipoderme. A espessura da camada de gordura nas diferentes partes do corpo varia de acordo com o sexo, raça, idade, biótipo e é responsável, em parte, pelas diferenças de contorno corporal nos diversos indivíduos. Sua principal função é o armazenamento de energia sob a forma de gordura, contida dentro dos adipócitos. Além disso, o tecido adiposo funciona como um bom isolante térmico, além de preencher espaços, dando sustentação e protegendo estruturas. Nas palmas das mãos, na planta dos pés e nas órbitas, apresenta uma evidente função de amortecedor. Distribuição Anatômica da Gordura – Homens e mulheres geralmente acumulam gordura em padrões distintos e previsíveis os quais estão genética e hormonalmente relacionados. A distribuição em homens é primariamente ao redor do abdômen e do dorso (padrão androgênico). As mulheres acumulam gordura ao redor dos quadris e das coxas (padrão ginecóide). A gordura do tronco é composta de duas camadas, superficial e profunda. A camada superficial é densa e compacta. A camada profunda é mais frouxa e areolar com poucos septos. As camadas profundas são mais desenvolvidas ao redor do umbigo, na região lombar, glúteos e regiões mediais das coxas. Indicações A lipoaspiração funciona melhor para tratamento de gordura localizada que não responde a dietas tradicionais e a exercícios. As áreas tratadas permanecem com o novo contorno a menos que o paciente tenha um ganho de peso significativo. A lipoaspiração não é um tratamento para obesidade. As pacientes com problemas médicos significativos, as que têm uma pele com tônus ruim ou inelástica e as que usam anticoagulantes não devem se submeter à lipoaspiração.
  • 3. Resumidamente as indicações são (Trott e cols.):  Remoção de gordura localizada;  Tratamento da ginecomastia;  Emagrecimento de retalhos. Contra-indicações relativas:  Obesidade (>30% do peso ideal);  Diabéticos;  Excesso de pele. Contra-indicações absolutas:  obesidade mórbida;  Doença pulmonar obstrutiva crônica;  Doença cardíaca avançada;  Pacientes com histórico de trombose venosa profunda ou tromboembolismo pulmonar recidivados;  Portadores de doenças sistêmicas graves. Existem, ainda, situações de controvérsia quanto à indicação, como por exemplo lipoaspirar o parênquima mamário. Este procedimento pode provocar calcificações que, no exame de mamografia, poderiam simular a presença de neoplasias. Já a lipoaspiração do retalho abdominal nas abdominoplastias, pode comprometer sua irrigação. No caso de lipomas o índice de recidiva é alto, mas como contra-peso, há a vantagem de se ter uma incisão pequena. Em pacientes acima de 60 anos, a retração de pele deve ser avaliada caso a caso. Técnica Várias técnicas de lipoaspiração vêm sendo desenvolvidas, até hoje nenhuma se mostrou superior em resultados ou complicações. O método de aspiração pode ser :  Mecânico (aparelho de aspiração);  Seringa;  US;  Vibro-Lipo;  Laser. A aspiração com seringa de 60 ml produz uma pressão de vácuo de cerca de 200 a 300 mmHg, isso diminui a lesão tecidual e permite maior controle do volume aspirado. É o método mais barato. Tem como desvantagem o aumento do tempo cirúrgico. Os defensores da lipoaspiração ultrassônica advogavam que uma de suas vantagens era que proporcionava menor perda sanguínea. Karmo e cols., em 2001, comprovaram que esta afirmativa não é verdadeira.
  • 4. Entretanto esta técnica proporciona maior formação de seroma. A grande indicação de seu uso é em áreas que apresentem maior concentração de tecido conjuntivo denso. Quanto ao tipo de infiltração realizada pode ser:  Seca;  “Wet” – infiltração de 200 a 300ml por área aspirada;  “Superwet” – 1ml infiltrado : 1ml aspirado;  Tumescente – 2 a 3ml infiltrado : 1ml aspirado. A lipoaspiração seca está cada vez mais sendo abandonada. Os que ainda a utilizam advogam que o fato de não infiltrar, torna os parâmetros de lipoaspiração mais confiáveis. Poucos realizam a lipoaspiração “wet”. As técnicas tumescente e “superwet” são muito utilizadas, sendo a última a mais popular. A técnica “superwet” é bastante eficaz pois a epinefrina promove vasoconstricção e o grande volume comprime as paredes dos vasos, diminuindo a perda sanguínea. A hidratação e emulsificação da gordura tornam o procedimento da lipoaspiração mais fácil técnicamente. Existe também um menor risco de hiperhidratação quando comparada à tumescente. A composição da Solução utilizada na maioria das lipoaspirações realizadas sob anestesia local é a solução de Klein. A lidocaína é o agente anestésico local, a epinefrina tem a função de vasoconstritor. O Bicarbonato de Sódio é utilizado com a finalidade de aumentar o PH do meio para aumentar a velocidade de absorção da lidocaína, diminuindo a dor no momento da injeção da solução. O soro fisiológico tem a finalidade de fornecer o volume para compressão dos vasos. Solução de Klein: 1. Lidocaína 50ml a 1% 2. Epinefrina 1ml a 1:1.000u 3. Bicarbonato de sódio – 1,25ml a 8,4% 4. Soro Fisiológico 0,9% - 1000ml A lidocaína é o principal problema desta solução e merece destaque na discussão sobre seu uso. O limite sérico é de 5 ug/ml. Sua dose farmacológica máxima de administração é de 7 mg /kg de peso. Entretanto esta dose foi calculada baseada em uso peridural. A dose máxima no subcutâneo foi estudada recentemente com o uso cada vez mais freqüente de infiltração para lipoaspiração. Chegou-se a uma dose máxima de 35 mg/kg de peso, quando a droga é infiltrada no subcutâneo. O pico sérico, quando infiltrada no subcutâneo, é de 6 a 14 horas. O local de infiltração é importante na velocidade de absorção. A infiltração de subcutâneo da face terá um nível sérico mais alto quando comparado ao tronco. O pico sérico irá depender do volume da diluição já que há menor contato da droga com os vasos. A concentração da droga também é determinante, já que ficou comprovado que lidocaína em baixas doses atua como vasoconstrictor. O uso de epinefrina diminui a absorção da Lidocaína pela vasoconstrição, assim como a compressão da parede dos vasos pelo volume. Estudos verificaram que aproximadamente 30% da Lidocaína injetada é aspirada durante a lipoaspiração. Além disto, no pico sérico, boa parte da Lidocaína já foi reabsorvida. A velocidade de injeção de uma droga no tecido subcutâneo aumenta seu nível sérico. Vários autores sugerem que a solução anestésica para lipoaspiração deva ser
  • 5. infiltrada muito lentamente. Butterwick e cols. Em 1999 testaram diferentes velocidades de infusão e verificaram que a injeção de Lidocaína a uma velocidade de 200mg/minuto, pode-se manter o nível sérico com segurança. Isto equivale, em um exemplo prático, a injetar 300 ml da solução de Klein em 1 minuto, o que é relativamente rápido. Alguns cirurgiões incentivam o uso de Lidocaína mesmo em pacientes submetidos a anestesia geral como forma de controlar a dor pós-operatória. Entretanto, há o risco de intoxicação após a cirurgia. Perry e cols., em 1999, compararam uma série de 10 pacientes nos quais utilizou-se a mesma solução, sendo que de um dos lados não havia Lidocaína. Verificaram que não houve diferença entre os dois grupos em relação à dor, o que levou à conclusão de que não é necessário incluir esta droga em anestesia geral. Na anestesia peridural o uso de lidocaína é contra-indicado devido ao maior nível sérico da droga produzido por essa via de anestesia, o que aumenta o risco de intoxicação. Tipos de cânulas As cânulas variam quanto a forma da ponta, comprimento e diâmetro. Os principais tipos disponíveis no mercado são: Mercedes Ewaldo Bolívar para enxetia Mercedes dupla Ewaldo para celulite Mercedes americana Ewaldo para depressão Mercedes bico de pato Nishimura Tubarão Cânula dois furos Cobra Toledo Farah Toledo Celulite Cânula para Vibro-lipoaspiração O diâmetro varia de 1 a 6mm.
  • 6. Complicações:  Perda significativa de sangue;  Hematomas;  Seromas;  Infecção;  Assimetrias e deformidades de contorno;  TVP e TEP;  Perfuração de cavidade;  Necrose da pele;  Óbito. Grazer e Jong realizaram um estudo com 917 cirurgiões plásticos de 1994 a 1998 e verificaram que estes tiveram 95 óbitos nos 500.000 pacientes submetidos à lipoaspiração. Ou seja, a taxa de mortalidade foi de aproximadamente 1: 5.000 pacientes operados. As principais causas foram: 1. Tromboembolismo (34,8%) 2. Perfuração Abdominal (22,1%) 3. Anestesia/Sedação/Medicação (15,1%) 4. Hemorragia (7%) Os fatores de risco que levam ao aumento do número de óbitos são: procedimento realizado em nível ambulatorial, infiltração excessiva de fluídos, excesso de remoção de gordura com perda para o 3o. espaço, múltiplas cirurgias, depressão respiratória pós anestésica e alta precoce.