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Medresumos 2016 anatomia topográfica - membro inferior

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Medresumos 2016 anatomia topográfica - membro inferior

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 1 www.medresumos.com.br ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO MEMBRO INFERIOR (Professor Roberto Guimarães Maia † e Francisco Limeira Júnior) Os membros inferiores são extensões do tronco que apresentam uma função especial: sustentar o peso do corpo, a fim de permitir a locomoção, que corresponde à capacidade de se deslocar de um lugar para outro e manter o equilíbrio. O desenvolvimento do membro inferior acontece semelhantemente ao do membro superior, embora ocorra cerca de uma semana depois. Durante a 5ª semana, brotos do membro inferior salientam-se da face lateral dos segmentos L2-S2 do tronco (uma base mais larga do que para os membros superiores). Ambos os membros inicialmente estendem-se do tronco com os polegares e háluces em desenvolvimento voltados para cima e as palmas e plantas voltadas anteriormente. Os dois membros então sofrem torção ao redor de seus eixos longitudinais, mas em direções opostas. A rotação medial e a pronação permanente do membro inferior explicam (1) como o joelho, ao contrário das articulações superiores a ele, estende-se anteriormente e é fletido posteriormente, assim como as articulações inferiores ao joelho; (2) como o pé está orientado com o hálux com relação a sua face medial, enquanto que a mão (em posição anatômica) está orientada com o polegar em sua face lateral; (3) o padrão espiral de inervação segmentar da pele (dermátomos) do membro inferior. Para estudo anatômico, o membro inferior apresenta seis partes ou regiões principais:  Região glútea: é a região de transição entre o tronco e o membro inferior propriamente dito, apresentando duas partes: a região arredondada e proeminente posterior – as nádegas – e o quadril ou região do quadril, mais lateral, geralmente menos proeminente, que se superpõe à articulação do quadril. A região glútea é delimitada superiormente pela crista ilíaca, medialmente pela fenda interglútea e inferiormente pela prega (sulco) infraglúteo.  Coxa (região femoral): essa parte/região do membro inferior livre está situada entre as regiões glútea, abdominal e perineal na parte proximal e a região do joelho na parte distal. O limite entre as regiões da coxa e abdominal é demarcado pelo ligamento inguinal.  Joelho: essa parte inclui as proeminências (côndilos) da parte distal do fêmur e da parte proximal da tíbia, a cabeça da fíbula e a patela (situada anterior à extremidade distal do fêmur), bem como as articulações entre essas estruturas. A parte posterior do joelho inclui uma cavidade bem definida, cheia de gordura e que dá passagem a estruturas neurovasculares, denominada de fossa poplítea.  Perna: é a parte situada entre o joelho e as proeminências arredondadas medial e lateral (maléolos) da articulação do tornozelo. A perna contém os ossos tíbia e fíbula e une o joelho e o pé. A panturrilha é a proeminência muscular posterior da perna.  Tornozelo (região talocrural): inclui a parte distal e estreita da perna e os maléolos.  Pé: é o segmento mais distal do membro inferior, contendo o tarso, metatarso e falanges (ossos dos dedos). A superfície superior é o dorso do pé, e a superfície inferior, planta do pé. Os artelhos são os dedos do pé. Arlindo Ugulino Netto. ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO MEMBRO INFERIOR 2016
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 2 www.medresumos.com.br OSSOS DO MEMBRO INFERIOR  Raiz: – Osso do Quadril  Extremidade Livre: – Fêmur – Tíbia + Fíbula – Ossos do tarso – Ossos do metatarso – Ossos dos dedos OSSO DO QUADRIL É formado pela união de três ossos que, durante a via embrionária e a infância, encontram-se separados: o O. Ílio (ou ilíaco), O. Púbis e O. Ísquio. Posição Anatômica: para fora a face do osso que apresenta uma ampla depressão articular (acetábulo), para baixo e para diante uma ampla abertura (forame obturado). DIVISÃO ANATÔMICA  Face lateral  Face medial  Margens: superior; inferior; anterior; posterior.  Ângulos: anterossuperior e inferior; póstero-superior e inferior. FACE LATERAL  Acetábulo  Face semilunar  Fossa do acetábulo  Face glútea: linhas glúteas, anterior, inferior e posterior (entre as linhas, se inserem os Mm. Glúteos máximo, médio e mínimo).  Forame obturado. FACE MEDIAL  Linha Arqueada: acima do referido elemento descritivo encontramos:  Fossa Ilíaca: presta inserção ao músculo homônimo (M. Ilíaco).  Face Auricular: articula o osso do quadril ao osso sacro.  Tuberosidade Ilíaca: presta inserção aos ligamentos sacro-ilíacos.
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 3 www.medresumos.com.br MARGEM SUPERIOR Lembra o formato da letra “s”.  Crista Ilíaca: presta inserção aos músculos largos da parede abdominal. MARGEM INFERIOR  Ramo Ísquio-Púbico: junção do ramo do ísquio e do ramo inferior do púbis. MARGEM ANTERIOR Nesta margem descreveremos, de superior para inferior, os seguintes elementos descritivos:  Espinha Ilíaca Anterossuperior: prestando inserção aos seguintes elementos anatômicos: Ligamento Inguinal, Mm. Sartório; Tensor Fáscia Lata.  Espinha Ilíaca Anteroinferior  Eminência Iliopúbica  Tubérculo Púbico: presta inserção ao ligamento inguinal. MARGEM POSTERIOR Nesta margem descreveremos de cima para baixo os seguintes elementos descritivos:  Espinhas ilíacas posterossuperior e posteroinferior  Espinha Isquiática: insere o M. Gêmeo Superior (corresponde, para a Obstetrícia, ao ponto de referência que marca o Plano 0 de DeLee e ao Plano III de Hodge, sendo pontos de referência de apresentação fetal durante o parto).  Incisura Isquiática Maior (através desta incisura atravessa o Nervo isquiático principal nervo motor do membro inferior)  Incisura Isquiática Menor ÂNGULO ANTEROSSUPERIOR  Espinha Ilíaca Anterossuperior ÂNGULO ANTEROINFERIOR  Corpo da Pube  Face Sinfisal: articula por diante os ossos dos quadris entre si. PÓSTERO-SUPERIOR  Espinha Ilíaca Posterossuperior PÓSTERO-INFERIOR  Túber Isquiático: presta inserção aos músculos do períneo; coxa e pelve.
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 4 www.medresumos.com.br
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 5 www.medresumos.com.br FÊMUR O fêmur é o mais longo e pesado osso do corpo. O fêmur consiste em uma diáfise e duas epífises. Articula-se proximalmente com o osso do quadril e distalmente com a patela e a tíbia. Posição Anatômica: para cima e para o plano mediano a extremidade do osso que apresenta uma ampla saliência articular; para trás a face do osso que apresenta uma margem rugosa.
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 6 www.medresumos.com.br  Divisão Anatômica  Corpo  Epífise proximal  Epífise distal  Epífise Proximal  Cabeça do Fêmur - é lisa e arredondada.  Fôvea da Cabeça do Fêmur - localiza-se na cabeça do fêmur.  Colo Anatômico - liga a cabeça com o corpo.  Trocanter Maior - eminência grande, irregular e quadrilátera localizada na borda superior do fêmur.  Trocanter Menor - localiza-se posteriormente na base do colo. É uma eminência cônica que pode variar de tamanho.  Linha Intetrocantérica - se dirige do trocanter maior para o trocanter menor na face anterior.  Crista Intetrocantérica - crista proeminente localizada na face posterior, correndo numa curva oblíqua do topo do trocanter maior para o menor.  Epífise Distal  Face Patelar - articula-se com a patela  Côndilo Medial - articula-se com a tíbia medialmente  Côndilo Lateral - articula-se com a tíbia lateralmente  Fossa Intercondilar - localiza-se entre os côndilos  Epicôndilo Medial - proeminência áspera localizada medialmente ao côndilo medial  Epicôndilo Lateral - proeminência áspera localizada lateralmente ao côndilo lateral  Corpo  Linha Áspera - localiza-se na face posterior do fêmur. Distalmente, a linha áspera se bifurca limitando a superfície poplítea e proximalmente se trifurca em: linha glútea, linha pectínea e linha espiral. PATELA A patela é um osso pequeno e triangular, localizado anteriormente à articulação do joelho. É considerado um osso sesamoide. É dividida em: base (larga e superior) e ápice (pontiaguda e inferior). Articula-se somente com o fêmur.  Face Anterior: é convexa  Face Posterior: apresenta uma área articular lisa e oval.  Margem Proximal: é espessa e pode ser chamada de base.  Margem Medial: é fina e converge distalmente.  Margem Lateral: é fina e converge distalmente. A patela articula-se com o fêmur. TÍBIA Exceto pelo fêmur, a tíbia é o maior osso no corpo que suporta peso. Está localizada no lado ântero-medial da perna. Apresenta duas epífises e uma diáfise. Articula-se proximalmente com o fêmur e a fíbula e distalmente com o tálus e a fíbula.  Epífise Proximal  Côndilo Lateral - eminência que articula com o côndilo lateral do fêmur  Côndilo Medial - eminência que articula com o côndilo medial do fêmur  Eminência Intercondilar - localiza-se entre os dois côndilos  Tuberosidade da Tíbia - grande elevação oblonga que se insere o ligamento patelar  Fóvea Fibular - depressão articular responsável por articular este osso à fíbula.
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 7 www.medresumos.com.br  Epífise Distal  Maléolo Medial - processo piramidal  Fossa para o Tálus - articula-se com o tálus  Incisura Fibular - local de articulação com a fíbula  Corpo  Borda Anterior - crista (mais proeminente)  Borda Medial - lisa e arredondada  Borda Lateral - crista interóssea (fina e proeminente)  Face Posterior - apresenta a linha do músculo sóleo  Face Lateral - mais estreita que a medial  Face Medial - lisa, convexa e larga FÍBULA A fíbula é um fino osso que se situa póstero-lateralmente à tíbia e serve principalmente para fixação de músculos. Não possui função de sustentação de peso. Articula-se com a tíbia (proximalmente e distalmente) e o tálus distalmente.  Epífise Proximal  Cabeça da Fíbula - forma irregular  Face ou faceta articular para a Tíbia - face plana que se articula com o côndilo lateral da tíbia.  Epífise Distal  Maléolo Lateral: expansão distal da fíbula.  Face Articular para o Tálus
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 8 www.medresumos.com.br  Corpo (Diáfise)  Borda Anterior - espessa e áspera  Borda Interóssea - crista interóssea  Borda Posterior - inicia no ápice e termina na borda posterior do maléolo lateral  Face Medial - estreita e plana. Constitui o intervalo entre as bordas anterior e interóssea. Apresenta a crista medial.  Face Lateral - é convexa e localiza-se entre as bordas anterior e posterior  Face Posterior - entre as bordas posterior e interóssea OSSOS DO PÉ O pé se divide em: tarso, metatarso e falanges.  Ossos do Tarso: São em número de 7 divididos em duas fileiras: proximal e distal. o Fileira Proximal: Calcâneo (túber do calcâneo) e Tálus (tróclea). o Fileira Distal: Navicular, Cuboide, Cuneiforme Medial, Cuneiforme Intermédio(Médio) e Cuneiforme Lateral.  Metatarso: é constituído por 5 ossos metatarsianos que são numerados no sentido medial para lateral em I, II, III, IV e V e correspondem aos dedos do pé, sendo o I denominado hálux e o V mínimo. Considerados ossos longos. Apresentam uma epífise proximal que é a base e uma epífise distal que é a cabeça.  Dedos do Pé: Apresentam 14 falanges: o Do 2º ao 5º dedos:1ª falange (Proximal); 2ª falange (Média); 3ª falange (Distal). o Hálux: 1ª falange (Proximal); 2ª falange (Distal).
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 9 www.medresumos.com.br PLEXO LOMBO-SACRAL O plexo lombo-sacral é um amplo plexo nervoso formado na intimidade do M. psoas maior, pelos ramos ventrais dos NN. Espinais de L2 a S4. O plexo responsável pela inervação do membro inferior está dividido em duas porções: parte lombar e parte sacral. OBS: L1 não faz parte do plexo, porém é descrito junto por razões didáticas uma vez que sua união com L2 originará nervos sensitivos. PLEXO LOMBRO-SACRAL (PARTE LOMBAR)  N. Ílio-hipogástrico (divisão anterior de L1, e ocasionalmente T12): Natureza sensitiva. Passa paralelo a crista ilíaca, onde se divide em ramos cutâneo lateral e anteriores, que suprem o quadrante súpero-lateral da nádega e região púbica.  N. Ílio-Inguinal (divisão anterior de L1, e ocasionalmente T12): Natureza sensitiva. Atravessa o canal inguinal, onde se divide em ramos cutâneo femoral (supre a pele medial superior da coxa – parte medial do trígono femoral) e labial/escrotal (pele da região do podendo).  N. Gênito-femoral (divisões anteriores de L1 e L2): Natureza mista. Desce a face anterior do M. psoas maior, onde se divide em ramos genital (supre a pele anterior do escroto ou lábios maiores e o M. Cremáster) e femoral (supre a pele sobre o trígono femoral).  N. Obturatório (divisões anteriores de L2, L3 e L4): Natureza mista. Dirige-se da pelve para a face medial da coxa, emergindo na margem medial do M. psoas. Divide-se então em ramos anterior e posterior que atravessam o forame obturado.  Ramo Anterior (motricidade): Mm. Pectíneo (fibras mediais), Adutor Longo, Adutor Curto (os três realizam a adução da coxa; auxiliam da flexão e rotação lateral na articulação do quadril) e Grácil (adução da coxa; flexão na articulação do joelho; gira a perna medialmente).  Ramo Anterior (cutâneo): pele da face medial da coxa.  Ramo Posterior (motricidade): parte adutora do M. Adutor Magno (adução, extensão e rotação lateral da coxa) e o M. Obturador Externo (único inervado pelo N. obturatório que não tem função adutora da coxa).  N. Femoral (divisões posteriores de L2, L3 e L4): Natureza mista. De trajeto descendente, passa entre os Mm. Ilíaco e Psoas, sob o ligamento inguinal, ao lateralmente aos vasos femorais (no trígono femoral). Divide-se em ramos musculares e cutâneos:  Motricidade: com ramos ainda no abdome, inerva os Mm. Pectíneo (fibras laterais; adutor da coxa), Psoas maior e Ilíaco (os dois últimos: flexão da coxa). Com ramos já oriundos na coxa, inerva o M. Quadríceps Femoral (extensor da perna e ajuda a flexão realizada pelo M. Íliopsoas) e M. Sartório
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 10 www.medresumos.com.br (maior músculo do corpo humano; flexão, abdução e rotação lateral da coxa; flexão da perna; gira medialmente a perna fletida).  Sensitivo: o N. femoral inerva a pele da região anteromedial da coxa. Este nervo se continua, ao passar pelo hiato dos adutores, como N. Safeno (cutâneo), que supre a pele da região medial da perna e pé. OBS: somente dois nervos inervam músculos da região anterior e medial da coxa: N. femoral e obturatório. Lembrar que a inervação do M. Tensor da Fáscia Lata (região anterolateral da coxa) é oriunda do N. Glúteo Superior.  N. Cutâneo Lateral da Coxa (divisões posteriores de L2 e L3): Cruza anteriormente o M. Ilíaco, e penetra na coxa passando sob o ligamento inguinal, alcançando a espinha ilíaca anterossuperior. Inerva a pele da região lateral da coxa. PLEXO LOMBRO-SACRAL (PARTE SACRAL)  N. Isquiático (Tronco Lombo-sacral – ramos ventrais de L4 e L5 junto à S1, S2 e S3): Nervo mais calibroso e principal nervo misto para o membro inferior (na coxa, apenas no compartimento posterior). Ele é constituído por um componente fibular e outro tibial. O N. isquiático penetra na região glútea passando pelo forame isquiático maior por de baixo do M. Piriforme (porção infra-pirifome). Porém, há variações em que o componente fibular perfure ou passe a cima do M. Piriforme, seguindo separados até a perna. Normalmente, esses componentes só se dividem em N. Tibial e N. Fibular Comum no ápice da fossa poplítea. a) Componentes do Nervo Isquiático: ainda na coxa, o componente tibial do N. Isquiático inerva os Mm. Semitendíneo (flexão da perna da articulação do joelho e rotação medial; extensão da coxa na articulação do quadril), Semimembranáceo (flexão da perna e rotação medial na articulação do joelho; extensão da coxa na articulação do quadril), porção extensora do M. Adutor Magno (extensão e rotação lateral da coxa) e Porção Longa do M. Bíceps Femoral (flexão da perna na articulação do joelho e rotação lateral; extensão e rotação lateral da coxa na articulação do quadril). A Porção Curta do M. Bíceps Femoral é inervada pelo componente fibular do N. isquiático. b) N. Tibial: ramo terminal do N. Isquiático que desce pela fossa poplítea e, na perna, desce sobre os Mm. Tibial Posterior e flexor longos dos dedos, acompanhando a artéria tibial posterior. No retináculo dos flexores, o N. Tibial divide-se em N. Plantar Medial e Lateral. Além deles, fornece o ramo sural medial para formar o N. Sural.  Todos os músculos do compartimento posterior da perna: M. Sóleo, M. Gastrocnêmio, Plantar, Tibial Posterior (responsáveis, principalmente, pela flexão plantar), Poplíteo (flexão da perna), Flexor longo do Hálux e Flexor Longo dos Dedos. Os ramos terminais do N. Tibial (NN. Plantar Medial e Lateral) são responsáveis pela sensibilidade da planta do pé e por motricidade em músculos do pé.  N. Plantar Medial: pele da planta do pé, desde a linha axial do 4º dedo até o hálux. Supre os Mm. Abdutor do Hálux, Flexor Curto dos dedos, Flexor curto do Hálux e Primeiro Lumbrical.
  11. 11. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 11 www.medresumos.com.br  N. Plantar Lateral: pele da planta do pé, lateral a linha axial no 4º dedo. Supre os Mm. Quadrado Plantar, Abdutor do dedo Mínimo, Flexor Curto do Dedo Mínimo, Mm. Interósseos dorsais e plantares, três lumbricais laterais e Adutor do Hálux. c) N. Fibular Comum: outro nervo terminal do N. Isquiático, que acompanha a borda medial do M. Bíceps Femoral, cruza superficialmente a porção lateral do M. Gastrocnêmio e atinge a face posterior da cabeça da fíbula (onde poderá ser lesado). Divide-se então em NN. Fibular Superficial e Profundo. Porém, antes dessa divisão, emite o ramo sural lateral para formar o N. Sural.  N. Fibular Superficial: na perna, situa-se entre os músculos Fibulares e Extensor longo dos dedos. Inerva os Mm. Fibulares longo e curto (eversão do pé; auxilia da flexão plantar), tornando-se cutâneo no 1/3 distal da perna. Inerva a pele da região antero-lateral da perna, do dorso do pé e dos dedos, com exceção da pele adjacente do Hálux e 2º dedo (N. Fibular Profundo), e o lado lateral do 5º dedo (N. Sural).  N. Fibular Profundo: na perna, perfura o músculo extensor longo dos dedos, passando pela membrana interóssea próximo, também, ao M. Extensor longo do Hálux. Inerva todos os músculos da região anterior da perna: tibial anterior (dorsiflexão e inversão do pé), extensor longo dos dedos e do Hálux, e fibular terceiro (dorsiflexão e eversão do pé). No dorso do pé, inerva o M extensor curto dos dedos e do Halux. É cutâneo na pele dos lados adjacente do hálux e 2º dedo. OBS: Nervo Sural: é originado do ramo sural medial do N. Tibial e do ramo sural lateral (ramo comunicante fibular) do N. Fibular Comum. Supre a pele nas faces posterior e lateral da perna e na face lateral do pé.  N. Pudendo (ramos de S2, S3 e S4): inerva principalmente o períneo, mas exerce funções na região glútea. Fornece os seguintes ramos: a) N. Retal Inferior: inerva o esfíncter externo do ânus, pele perianal e parte inferior do canal anal. b) N. Perineal: contribui para inervar o esfíncter externo do ânus e m. levantador do ânus. c) N. Dorsal do Pênis/clitóris: distribuem-se para a pele do prepúcio e glande (no homem) e clitóris (na mulher).  N. Cutâneo Posterior da Coxa (ramos de S1, S2 e S3): fornece ramos para a pele da nádega e genitália externa, e se continua inferiormente para inervar a pele da região posterior da coxa.  N. Glúteo Superior (L4, L5 e S1): Inerva músculos abdutores: os Mm. Glúteo Médio e Mínimo (abdução e rotação medial da coxa) e o M. Tensor da Fáscia Lata (estende a fáscia lata; ajuda na flexão da coxa e na abdução da articulação do quadril).  N. Glúteo Inferior (L5, S1 e S2): inerva o M. Glúteo Máximo (extensão e rotação lateral da coxa).
  12. 12. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 12 www.medresumos.com.br
  13. 13. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 13 www.medresumos.com.br
  14. 14. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 14 www.medresumos.com.br
  15. 15. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 15 www.medresumos.com.br MUSCULATURA E INERVAÇÃO DOS MEMBROS INFERIORES Os membros superiores e inferiores apresentam notórias semelhanças, contudo, possuem diferenças tanto morfológicas quanto embrionárias, e que dizem respeito à função de cada um deles. Os membros inferiores se especializaram na estabilidade e na locomoção; passaram a sustentar o peso corporal, a controlar o equilíbrio e a postura ereta. Os membros inferiores são mais fortes e mais pesados que os membros superiores e seus movimentos são mais simétricos, mais grosseiros. Os membros superiores, ao contrário, perderam a estabilidade e a locomoção, passando a se especializar na realização de movimentos assimétricos, tornando-se hábeis na apreensão de objetos e manipulação de instrumentos. Os 3 (três) músculos mais potentes do corpo localizam-se nos membros inferiores: 1º músculo quadríceps, 2º músculo glúteo máximo, 3º músculo tríceps da perna ou sural. São comuns traumatismos (fraturas) e processos degenerativos dos membros inferiores. Como vimos na introdução deste Capítulo, no que diz respeito à embriogênese dos membros, durante a formação do embrião, os membros superiores sofrem uma rotação lateral de 90º, enquanto que os membros inferiores sofrem uma rotação medial de 90º. Por isso, enquanto a flexão da perna é para trás, a flexão do braço é para frente, ou seja, flexão e extensão se dão em sentidos contrários nos membros superior e inferior. Isso faz com que os músculos anteriores da perna sejam extensores e os músculos posteriores sejam flexores, ao contrário dos músculos do braço. FÁSCIA DA COXA OU FÁSCIA LATA A fáscia de todo o corpo é um ponto de referência para sabermos o que é superficial e o que é profundo. Tudo o que está acima da fáscia é superficial e tudo o que está abaixo da fáscia é profundo. Assim, se um indivíduo leva um corte e este não atinge a fáscia, dizemos que este corte é superficial. Caso, contrário, se o corte perfura a fáscia e atinge o músculo, ele é dito como sendo profundo. A fáscia lata é uma membrana fibrosa, formada por tecido conjuntivo denso que envolve a musculatura da coxa, é uma fáscia de contenção da musculatura, esbranquiçada e altamente resistente. A fáscia lata se fixa no ligamento inguinal, na crista ilíaca, no ligamento sacrotuberal, na face dorsal do sacro e do cóccix, no túber isquiático e no púbis. A fáscia lata tem continuidade com a fáscia glútea e a fáscia da perna ou fáscia crural. TRACTO ÍLIO-TIBIAL Na região lateral, a fáscia lata se espessa, formando o tracto ílio-tibial, que se localiza em cima do músculo vasto lateral. O tracto ílio-tibial se fixa no côndilo lateral da tíbia, tendo, portanto, um papel importante na extensão do joelho, mantendo-o estendido quando na posição ereta e recebe fibras da aponeurose glútea e do músculo glúteo máximo, além do espessamento da fáscia lata. TRÍGONO OU TRIÂNGULO FEMORAL O trígono femoral está localizado no 1 /3 súpero-medial da coxa. O conteúdo do trígono femoral é, látero- medialmente: nervo, artéria e veia femorais (NAV). Os limites do trígono femoral são: lateralmente, a borda medial do músculo sartório; superiormente (base), o ligamento inguinal; e, medialmente, a margem medial do músculo adutor longo. O assoalho do trígono femoral é muscular, sendo composto látero-medialmente pelos músculos: ílio-psoas, pectíneo e porção lateral do adutor longo. O teto do trígono femoral é fascial, sendo formado pelas fáscias: lata e crivosa (mais profunda). OBS: O trígono femoral é muito importante tanto física como cirurgicamente, porque é uma área vital do corpo humano e, sendo assim, se um instrumento pérfuro-cortante entrar nele, haverá grandes danos, como: hemorragias agudas, causando dentro de 10 a 15 minutos o choque hipovolêmico pela diminuição do volume de sangue e, consequentemente, da pressão arterial; OBS: O trígono femoral também é importante porque é através dele que se pode sentir a pulsação da artéria femoral ao comprimi-la por pressão digital contra a cabeça do fêmur, já que a artéria passa anteriormente à cabeça do fêmur. REGIÃO GLÚTEA A inervação superficial sensitiva cutânea da região glútea é feita pelos nervos clúneos superiores, médios e inferiores. Os nervos clúneos superiores são ramos dos nervos isquiáticos lombares, os nervos clúneos médios são ramos dos nervos isquiáticos sacrais e os nervos clúneos inferiores são ramos dos nervos cutâneos posteriores da coxa. RECESSOS PIRIFORMES Passando no forame isquiático maior, o músculo piriforme forma acima e abaixo do músculo dois espaços, denominados, respectivamente recessos supra-piriforme e infra-piriforme. Ou seja, os recessos supra e infra- piriformes são espaços do forame isquiático maior. No recesso supra-piriforme passam o nervo e os vasos glúteos superiores (para os músculos glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata). No recesso infra-piriforme passam o nervo isquiático (lateralmente, nervo fibular comum e medialmente, nervo tibial), o ramo perineal do nervo cutâneo posterior da coxa (mais medialmente), o nervo e
  16. 16. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 16 www.medresumos.com.br os vasos glúteos inferiores (para o músculo glúteo máximo), o nervo pudendo e os vasos pudendos internos (que vão para o períneo através do forame isquiático menor). OBS: Os ligamentos sacroespinhal e sacrotuberal completam as incisuras isquiática maior e menor e formam os forames. OBS: Como já foi dito, em alguns casos a porção fibular comum do nervo isquiático pode perfurar o músculo piriforme pelo meio ou até, mais raramente, passar pelo recesso supra-piriforme, ficando vulnerável à lesão durante injeções intramusculares glúteas. FACE POSTERIOR DA COXA A inervação superficial sensitiva cutânea da face posterior da coxa é feita pelo nervo cutâneo posterior da coxa, o qual dá os nervos clúneos inferiores, responsável pela inervação da cútis posterior. O nervo cutâneo posterior da coxa, após emitir estes ramos passa pelo meio da tela subcutânea e depois termina mergulhando na fossa poplítea (por isso também é considerado conteúdo da fossa poplítea). FOSSA POPLÍTEA A fossa poplítea é uma região em forma de losango atrás do joelho. A fossa poplítea é delimitada súpero- lateralmente pelo músculo bíceps femoral, súpero-medialmente pelos músculos semitendíneo e semimembranáceo, ínfero-lateralmente pela cabeça lateral do músculo gastrocnêmio e músculo plantar delgado e ínfero-medialmente pela cabeça medial do músculo gastrocnêmio. Esta fossa é importante também por conta de sua letalidade, porque ela contém os vasos poplíteos, os quais se forem lesados por um instrumento pérfuro-cortante, por exemplo, causa hemorragia aguda, levando ao choque hipovolêmico. No seu assoalho há a face poplítea do fêmur, a fáscia do músculo poplíteo, parte do músculo poplíteo e o ligamento poplíteo oblíquo do joelho. O teto é formado pela fáscia poplítea, que é a fáscia lata que passa atrás do joelho (diferente da fáscia do músculo poplíteo e da face poplítea do fêmur) e que não é distensível (inextensível). Não há comunicação entre a fossa poplítea e a cavidade articular do joelho. Contudo, se a quantidade de líquido sinovial for muito grande, pode haver uma comunicação forçada pelo aumento de pressão. Portanto, se houver excesso de líquido na fossa poplítea, por um extravasamento anormal da cavidade articular sinovial do joelho que permita uma comunicação com a fossa poplítea, por exemplo, o líquido se infiltrará nos músculos e não haverá protusão nem saliência da fáscia poplítea devido a sua inelasticidade. O cisto sinovial poplíteo é justamente essa entrada de líquido sinovial na fossa poplítea devido a este aumento de pressão. A parte fibular comum do nervo isquiático passa superficialmente pela fossa poplítea, acompanhando superficialmente o tendão do bíceps da coxa e depois contorna o colo da fíbula. O nervo fibular comum ainda divide-se em superficial e profundo. É por este motivo que “entrar de sola” pode fraturar o colo da fíbula, lesando o nervo fibular comum ou o ramo profundo do nevo fibular comum, o que acontece com frequência. Já o nervo tibial, passa pela fossa poplítea mais profundamente, sendo por isso considerado conteúdo dela. De superficial para profundo, o conteúdo que passa pela fossa poplítea o nervo tibial e os vasos poplíteos, mas passam também por ela o término do nervo cutâneo posterior da coxa, o término da veia safena parva (que entra na fossa poplítea para desembocar na veia poplítea), o ramo articular do nervo obturatório, as artérias geniculares (que são ramos da artéria poplítea) e o ramo genicular do nervo obturatório; a fossa ainda possui muita gordura e alguns linfonodos poplíteos. REGIÃO DA PERNA A inervação superficial sensitiva cutânea da parte posterior da perna é feita pelos nervos surais: o medial e lateral. O nervo sural medial acompanha medialmente a veia safena parva e é um ramo do nervo tibial. O nervo sural lateral acompanha lateralmente a veia safena parva e é um ramo que o nervo fibular comum emite antes de se dividir em superficial e profundo. Os nervos surais podem descer pela perna separadamente ou unirem-se. Se houver a união (o que é mais frequente), esta acontece de forma parcial, da seguinte forma: o nervo sural medial une-se ao ramo comunicante do nervo sural lateral, formando o nervo sural comum, mais frequentemente no 1 /3 superior da perna, mas podendo ocorrer em qualquer parte (ou até mesmo não ocorrer). MUSCULATURA DA FACE ANTERIOR DA COXA Os músculos da parte anterior da coxa estão divididos em dois grupos: anterior e medial. MUSCULATURA ANTERIOR DA COXA O grupo de músculos anteriores é formado pelos músculos: sartório, quadríceps e ílio-psoas. A rigor, o grupo anterior é formado pelos músculos sartório e quadríceps, pois o músculo ílio-psoas, na verdade, faz parte dos músculos da parede posterior do abdome, contudo, por ter uma grande atuação na flexão da coxa, é estudado junto com os músculos da coxa.
  17. 17. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 17 www.medresumos.com.br 1. Músculo sartório: é o músculo mais longo do corpo humano e cruza látero-medialmente a coxa, sendo um dos músculos componentes da “pata de ganso”.  Origem: Na espinha ilíaca anterossuperior;  Inserção: Na tuberosidade anterior da tíbia (onde a patela se insere) e um pouco da face medial da tíbia;  Ação: Flexão da perna, abdução da coxa e rotação lateral da coxa, podendo também rotacionar discretamente a perna medialmente quando o joelho está fletido (também por causa da “pata de ganso”);  Inervação: Nervo femoral. OBS: A “pata de ganso” ou “pata ranserina” é a junção dos tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo, a qual se curva, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da “pata de ganso”, e isso possibilita a flexão da tíbia (perna). No entanto, se a “pata de ganso” passasse pela frente do eixo transverso do joelho, o movimento seria o de extensão da perna. Com o joelho flexionado, a “pata de ganso” consegue rotacionar a perna medialmente; OBS: O nervo femoral inerva todos os músculos anteriores da coxa. 2. Músculo quadríceps da coxa ou femoral: é o 1º (primeiro) músculo mais potente do corpo humano, possui quatro cabeças de origem, sendo composto pelos músculos: reto anterior da coxa ou reto femoral e vastos lateral, medial e intermédio. Possui uma inserção comum presa à patela e, por extensão, à tuberosidade da tíbia, através do ligamento da patela ou tendão patelar. 2.1. Músculo reto anterior da coxa ou femoral  Origem: Na espinha ilíaca anteroinferior e na margem do acetábulo;  Inserção: Na borda da patela, se estendendo até a tuberosidade anterior da tíbia (após passar por cima da patela e dando continuidade ao ligamento patelar);  Ação: Extensor da perna e fraca flexão da coxa, porque apenas esta cabeça cruza a articulação do quadril;  Inervação: Nervo femoral. 2.2. Músculo vasto lateral  Origem: No fêmur, na tuberosidade glútea, no lábio lateral da linha áspera, no septo intermuscular lateral, na linha intertrocantérica e no trocanter maior do fêmur;  Inserção: Na borda lateral da patela e na tuberosidade anterior da tíbia;  Ação: Extensão da perna.  Inervação: Nervo femoral. 2.3. Músculo vasto medial  Origem: No fêmur, no lábio medial da linha áspera, no septo intermuscular medial, na linha intertrocantérica e na linha espiral;  Inserção: Na borda medial da patela e tuberosidade anterior da tíbia;  Ação: Extensão da perna.  Inervação: Nervo femoral. 2.4. Músculo vasto intermédio  Origem: No fêmur, nos 2 /3 superiores da face anterior do corpo do fêmur;  Inserção: Na borda superior da patela e tuberosidade anterior da tíbia;  Ação: Extensão da perna;  Inervação: Nervo femoral. OBS: A patela funciona como um ponto de apoio e de rolamento, dando mais tração, e faz um ângulo no tendão, aumentando o movimento e permitindo a extensão da perna e aumentando o poder de alavanca (potencialidade) do quadríceps; OBS: O músculo reto femoral é o único que cruza a articulação do quadril. Apenas o músculo reto femoral é que passa por cima da patela; é o músculo do chute, ao tracionar a patela para cima e contrair (puxar) o ligamento patelar, estendendo a perna; OBS: Quando os músculos vastos se prendem nas bordas da patela e daí, vão para a tuberosidade tibial, há a formação dos retináculos lateral e medial da patela, através do desprendimento dos músculos vastos lateral e medial, respectivamente, que são projeções ou espessamento de quando os vastos lateral e medial ultrapassam a patela. Porém, o ligamento patelar é o mais importante dentre esses tendões, visto que ele potencializa a ação do músculo quadríceps através da inserção da patela que possui; OBS: O músculo quadríceps é o músculo responsável nos atos de pular, correr, escalar, levantar de uma cadeira, subir escada e outros; OBS: A lesão unilateral do nervo femoral provocará a chamada marcha alemã, caracterizada pelo indivíduo que fica jogando a coxa para frente para que ela puxe a perna, já que a extensão da perna foi inativada;
  18. 18. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 18 www.medresumos.com.br OBS: A lesão bilateral do nervo femoral provocará a marcha em passo curto, que fará com que o indivíduo não consiga levantar-se de uma cadeira sozinho, e para ficar em pé ou andar é necessário encostar um joelho no outro (mais raro e ocorrente em zonas de guerra); OBS: Se houver uma atrofia ou lesão do músculo quadríceps, a parte do músculo que dará mais trabalho e levará mais tempo para se recuperar será o músculo vasto medial; OBS: Algumas fibras do músculo vasto intermédio podem formar o músculo articular do joelho, cujas fibras se prendem na cápsula articular do joelho. 3. Músculo ílio-psoas: possui duas cabeças de origem (bíceps), sendo formado pelos músculos psoas maior e ilíaco e pertence, na verdade, à parede posterior do abdome, onde tem forte apoio. É na coxa que estes músculos se unem formando um só, o qual passa pelo compartimento muscular, junto com o nervo femoral.  Origem:  Psoas maior: Na última vértebra torácica (T12) e nas vértebras lombares (L1 – L4) e nos discos intervertebrais;  Ilíaco: Na fossa ilíaca;  Inserção: No trocanter menor do fêmur;  Ação: Principal flexor da coxa sobre o tronco e, além disso, também faz a flexão do tronco para frente, pois tem a coluna vertebral e o osso ilíaco como apoio;  Inervação: Nervo femoral. OBS: A diferença na inervação deste músculo e dos demais do grupo anterior da coxa é que, numa lesão do trígono femoral, a inervação do músculo ílio-psoas é preservada, porque os ramos do nervo femoral que o inervam são emitidos logo no início da formação do nervo femoral no plexo lombo-sacral, ainda no abdome, não prejudicando, portanto, a flexão da coxa, mas tendo que ser adotada a marcha alemã ou a marcha em passo curto para andar; OBS: Às vezes, também existe o músculo psoas menor, mas é raro.
  19. 19. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 19 www.medresumos.com.br MUSCULATURA MEDIAL DA COXA OU GRUPO DOS MÚSCULOS ADUTORES O grupo de músculos mediais é formado pelos músculos: pectíneo, adutor longo, adutor curto, adutor magno e grácil. Estes músculos são adutores da coxa porque cruzam a articulação do quadril. O músculo obturatório externo pertence ao grupo de músculos mediais da coxa, mas devido às suas funções ele é estudado junto com a região glútea. 1. Músculo pectíneo  Origem: Na linha pectínea do púbis;  Inserção: Na linha pectínea do fêmur;  Ação: Adução da coxa, além de também ser flexor da coxa;  Inervação: Nervo femoral e/ou nervo obturatório (vem pelo forame obturatório). 2. Músculo adutor longo  Origem: No corpo do púbis;  Inserção: Na parte mais baixa da linha pectínea do fêmur e na parte mais alta da linha áspera do fêmur (este músculo fica mais baixo que o músculo pectíneo);  Ação: Adução da coxa, além de também ser flexor da coxa;  Inervação: Nervo obturatório (ramo anterior). OBS: A formação do chamado “osso de cavaleiro” é resultado do endurecimento e ossificação do tendão de origem do músculo adutor longo, e que é comum nas pessoas que andam muito a cavalo. 3. Músculo adutor curto  Origem: No corpo e no ramo inferior do púbis;  Inserção: Na linha pectínea do fêmur e na parte da linha áspera do fêmur (este músculo fica anterior ao músculo adutor magno e posterior ao músculo adutor longo);  Ação: Adução da coxa, além de também ser um fraco flexor da coxa;  Inervação: Nervo obturatório (ramo anterior). 4. Músculo adutor magno O músculo adutor magno possui duas porções: uma superior, que é adutora e é menor, e uma inferior, que é extensora e é maior.  Origem:  Porção superior (adutora): No ramo inferior do púbis;  Porção inferior (extensora): Atrás do túber isquiático (junto com a musculatura do jarrete), possuindo fibras mais verticais;  Inserção:  Porção superior (adutora): Nas linhas pectínea e áspera do fêmur; parte mais baixa da linha pectínea do fêmur;  Porção inferior (extensora): Na linha supracondilar medial e no tubérculo adutor do côndilo medial do fêmur (não cruza a articulação do joelho);  Ação:  Porção superior: Adução da coxa, além de também ser flexor da coxa;  Porção inferior: Grande extensão da coxa (para trás), junto com a musculatura do jarrete;  Inervação:  Porção superior (adutora): Nervo obturatório (ramo posterior);  Porção inferior (extensora): Nervo tibial. OBS: O músculo adutor magno não cruza a articulação do joelho; OBS: No tendão de inserção do músculo adutor magno encontra-se um orifício denominado hiato tendíneo do músculo adutor magno, pelo qual passam os vasos femorais para trás da coxa, passando a serem denominados vasos poplíteos; OBS: O ventre da parte extensora do músculo adutor magno é perfurado pelas artérias perfurantes, que, para irrigar a parte posterior da coxa, não passam pelo hiato; elas atravessam o próprio músculo. 5. Músculo grácil  Origem: No corpo e no ramo inferior do púbis;  Inserção: Na tuberosidade da tíbia (este músculo é o mais medial deste grupo);  Ação: Adução da coxa, além de também fazer a flexão da perna, por fazer parte da “pata de ganso”;  Inervação: Variável, sendo inervado pelo nervo obturatório acessório, no caso de sua existência, e, no caso de sua não existência, pode ser inervado tanto pelo nervo femoral quanto pelo nervo obturatório.
  20. 20. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 20 www.medresumos.com.br OBS: O músculo grácil é o único músculo do grupo medial que cruza duas articulações: a do quadril e a do joelho. OBS: Como o nervo obturatório inerva toda a musculatura medial da coxa, por completo, se ele for lesado, a adução da coxa será inativada e a tendência será a perna ser puxada para fora pelos músculos abdutores, caracterizando um andar com arcos, denominado de marcha ceifante (semelhante a uma foice); anda-se puxando a perna para fora. OBS: Todo o conjunto do grupo medial se origina do púbis quase que por um tendão comum e é por isso que quando o indivíduo abre demais a perna é comum haver distensão no púbis dessa musculatura adutora, o que é chamado de distensão da virilha. MUSCULATURA DA REGIÃO GLÚTEA 1. Músculo tensor da fáscia lata  Origem: Na espinha ilíaca anterossuperior (do mesmo lugar do músculo sartório);  Inserção: No tracto ílio-tibial, o qual se prende no côndilo lateral da tíbia.  Ação: Abdução, rotação medial (ao contrário do sartório) e flexão da coxa e, ao cruzar a articulação do joelho lateralmente, sua principal função é, junto com o músculo glúteo máximo, manter o joelho estendido quando em posição ereta ou ortostática (é o que acontece diariamente com os soldados do quartel);  Inervação: Nervo glúteo superior (a mesma inervação dos músculos glúteos médio e mínimo). OBS: O tracto ílio-tibial recebe fibras aponeuróticas dos músculos glúteos médio e máximo; OBS: Quando o indivíduo fica muito tempo na posição ortostática (= em pé), o joelho começa a dobrar, pois os músculos tensor da fáscia lata e glúteo máximo entram em fadiga; OBS: O nervo glúteo superior inerva os abdutores: glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata. 2. Músculo glúteo máximo: é um músculo do tipo largo, sendo o 2º (segundo) músculo mais potente do corpo humano. Dentre os músculos da região glútea este é o único relacionado com a articulação do joelho.  Origem: Na parte ilíaca do osso coxal (ilíaco), logo atrás da linha glútea posterior; nas faces dorsais do sacro e do cóccix; do ligamento sacrotuberal, da aponeurose do músculo eretor da espinha (na região lombar); e da aponeurose glútea (que recobre o músculo glúteo máximo);  Inserção: Na tuberosidade glútea do fêmur, na linha áspera do fêmur e no tracto ílio-tibial (que se insere no côndilo lateral da tíbia);  Ação: Principal extensor da coxa, além de ser um rotador lateral da coxa; mantém o joelho estendido quando em posição ortostática (junto com o músculo extensor da fáscia lata) e também faz a extensão do tronco contra a resistência quando em decúbito ventral;  Inervação: Nervo glúteo inferior (praticamente com exclusividade). OBS: Os músculos do jarrete também fazem a extensão da coxa, mas são mais eficazes na flexão da perna. OBS: O músculo glúteo máximo também é importante na prática hospitalar, porque a aplicação de injeção deve-se dar em seu quadrante súpero-lateral, no glúteo médio, portanto, para que não atinja o nervo isquiático, já que o nervo isquiático normalmente sai pelo recesso infra-piriforme. Mas há casos em que sua divisão lateral, o nervo fibular comum, passa perfurando o músculo piriforme (10 a 15%), ou ainda casos em que o nervo fibular comum passa pelo recesso supra-piriforme (1 a 2%). 3. Músculo glúteo médio: é coberto pela aponeurose glútea e cobre o músculo glúteo mínimo, junto com o qual faz abdução da coxa (junto também com o músculo tensor da fáscia lata e um pouco do músculo glúteo máximo).  Origem: Entre as linhas glúteas anterior e posterior e também na parte ilíaca do osso coxal;  Inserção: No trocanter maior do fêmur;  Ação: Abdução e rotação medial da coxa;  Inervação: Nervo glúteo superior (inerva os músculos abdutores: glúteos médio e mínimo e tensor da fáscia lata). 4. Músculo glúteo mínimo  Origem: Entre as linhas glúteas anterior e inferior do ilíaco;  Inserção: No trocanter maior do fêmur (assim como o músculo glúteo médio);  Ação: Abdução e rotação medial da coxa;  Inervação: Nervo glúteo superior. OBS.: Além de fazerem a abdução e rotação medial da coxa, os músculos glúteos médio e mínimo também são responsáveis pelo caráter oscilante da marcha (rebolado) à medida que ao tirar uma perna do chão de apoio, o lado oposto da musculatura glútea responsável segura a bacia pélvica para ela não cair.
  21. 21. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 21 www.medresumos.com.br MUSCULATURA ROTADORA LATERAL DA COXA O grupo dos músculos rotadores laterais da coxa é composto por 6 (seis) pequenos músculos: piriforme, gêmeo superior, obturatório interno (passa por dentro do forame obturatório), gêmeo inferior, quadrado da coxa e, por baixo, obturtório externo. Os músculos rotadores laterais da coxa agem em conjunto e são inervados diretamente por ramúsculos do plexo lombo-sacral, que são ramos que o nervo isquiático emite antes de se dividir (um ramo para o músculo piriforme, um ramo para os músculos gêmeo superior e obturatório interno e um ramo para os músculos gêmeo inferior e quadrado da coxa); a única exceção é o músculo obturatório externo, que é inervado pelo nervo obturatório. 1. Músculo piriforme: dentre os músculos rotadores laterais, é o mais importante topograficamente, porque se localiza superficialmente ao forame isquiático maior.  Origem: Na parte pélvica do sacro;  Inserção: No trocanter maior do fêmur.  Ação: Rotação lateral da coxa estendida e abdução da coxa fletida;  Inervação: Nervo para o músculo piriforme (ramúsculos do plexo lombo-sacral). OBS: O tendão do músculo obturatório interno e o nervo que o supre também passam pelo forame isquiático menor. OBS: Os músculos obturatórios também fecham parcialmente o forame obturatório; por dento (músculo obturatório interno) e por fora (músculo obturatório externo), assim como a membrana obturatória. 2. Músculo gêmeo superior  Origem: Na espinha isquiática;  Inserção: No trocanter maior do fêmur.  Ação: Rotação lateral da coxa estendida e abdução da coxa fletida;  Inervação: Nervo para o músculo obturador interno (ramúsculos do plexo lombo-sacral). 3. Músculo gêmeo inferior  Origem: No túber isquiático;  Inserção: No trocanter maior do fêmur;  Ação: Rotação lateral da coxa estendida e abdução da coxa fletida;  Inervação: Nervo para o músculo obturador interno (ramúsculos do plexo lombo-sacral). 4. Músculo obturador ou obturatório interno  Origem: Na superfície do forame obturatório e na membrana obturatória;  Inserção: No trocanter maior do fêmur.  Ação: Rotação lateral da coxa estendida e abdução da coxa fletida;  Inervação: Nervo para o músculo obturador interno (ramúsculos do plexo lombo-sacral). 5. Músculo obturador ou obturatório externo  Origem: No lado medial do forame obturatório e na membrana obturatória;  Inserção: Na fossa trocantérica do fêmur.  Ação: Rotação lateral da coxa;  Inervação: Nervo obturatório. 6. Músculo quadrado da coxa ou femoral  Origem: Na borda externa do túber isquiático;  Inserção: No tubérculo quadrado da crista intertrocantérica;  Ação: Rotação lateral da coxa;  Inervação: Nervo para o músculo quarado da coxa (ramúsculos do plexo lombo-sacral). MUSCULATURA DA FACE POSTERIOR DA COXA OU MUSCULATURA DO JARRETE O grupo de músculos posteriores da coxa possui um único tendão de origem no túber isquiático e é chamado de musculatura do jarrete. O grupo de músculos posteriores corresponde, na perna, aos músculos da panturrilha e é inervado pelo nervo tibial, diferentemente dos outros grupos que são inervados pelo nervo fibular comum: o ramo superficial inerva o grupo muscular lateral e o ramo profundo passa pelo colo da fíbula (sujeitando-se a lesões por fraturas), não perfura a membrana interóssea, e inerva o grupo muscular anterior. A musculatura do jarrete é formada pelos músculos: bíceps femoral, lateralmente; semitendíneo, medialmente; e pelo semimembranáceo, mais profundamente (coberto pelo semitendíneo). A musculatura do jarrete age em conjunto, fazendo a flexão da perna, já que se opõe ao quadríceps e já que o músculo semitendíneo faz parte da “pata de ganso”, e também ajudando a estender a coxa, junto com o músculo glúteo máximo, e ainda, por fazer parte da “pata de ganso” (passa atrás do eixo transverso do joelho), faz uma discreta rotação medial da perna com o joelho fletido.
  22. 22. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 22 www.medresumos.com.br 1. Músculo bíceps da coxa ou femoral: possui duas cabeças de origem, que o dividem em duas porções: longa e curta.  Origem:  Porção longa: No túber isquiático;  Porção curta: No septo intermuscular lateral;  Inserção: Na cabeça da fíbula (as duas porções);  Ação: Flexão da perna em conjunto com a “pata de ganso” e extensão da coxa (com os músculos glúteo máximo, semitendíneo e semimembranáceo);  Inervação:  Porção longa: Nervo tibial (divisão medial do nervo isquiático);  Porção curta: Nervo fibular comum (divisão lateral do nervo isquiático). 2. Músculo semitendíneo  Origem: No túber isquiático;  Inserção: Na tuberosidade anterior da tíbia (assim como os outros componentes da pata anserina);  Ação: Flexão da perna e rotação medial da perna com o joelho fletido e extensão da coxa com o músculo glúteo máximo;  Inervação: Nervo tibial. 3. Músculo semimembranáceo ou semimembranoso  Origem: No túber isquiático;  Inserção: Nos côndilos mediais da tíbia e do fêmur, na parte mais alta da borda medial da tíbia e na linha solear da tíbia;  Ação: Flexão da perna, rotação medial da perna com o joelho fletido e extensão da coxa com o músculo glúteo máximo;  Inervação: Nervo tibial. OBS: A parte extensora do músculo adutor magno age em conjunto com a musculatura do jarrete, tendo as mesmas origens, inserção e inervação, mas como não atravessa a articulação do joelho, não participa da flexão da perna, apenas da extensão da coxa, pois esta porção se insere no tubérculo adutor do côndilo medial do fêmur. OBS: A principal função da musculatura do jarrete (flexão da perna) é antagônica à função do músculo quadríceps (extensão da perna). OBS: Quando, em partidas de futebol ou em corridas de 100 m rasos, o tendão de origem dessa musculatura se rompe no túber isquiático, é chamado de distensão do jarrete, ou seja, a distensão da musculatura posterior da coxa na sua origem. OBS: A denominação musculatura do jarrete vem de Jarram, onde os prisioneiros de guerra tinham os tendões dos músculos bíceps da coxa, semitendíneo e semimembranáceo cortados.
  23. 23. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 23 www.medresumos.com.br MUSCULATURA DA PERNA Como foi visto, os músculos da perna estão divididos em 3 (três) grupos de músculos: anterior, lateral e posterior (superficial e profundo). MUSCULATURA POSTERIOR SUPERFICIAL DA PERNA O grupo de músculos posteriores superficiais da perna é composto pelos músculos tríceps da perna, e plantar delgado. 1. Músculo tríceps da perna ou sural: é o 3º (terceiro) músculo mais potente do corpo humano, sendo formado pelos dois músculos gastrocnêmios (lateral e medial), antigos músculos gêmeos, os quais cruzam a articulação do joelho, e músculo sóleo (por baixo, mais profundo). Estes músculos se inserem comumente, formando um tendão único denominado tendão calcâneo ou do tríceps (tendão de Aquiles).  Origem:  Gastrocnêmio medial: No epicôndilo medial do fêmur e na face poplítea do fêmur;  Gastrocnêmio lateral: No epicôndilo lateral do fêmur;  Sóleo: Na face posterior da cabeça da fíbula e na linha solear da tíbia;  Inserção: No tendão calcâneo, fixado na tuberosidade do calcâneo;  Ação: Flexão da perna, devido às origens dos gastrocnêmios, cruzando a articulação do joelho, e ajudando a musculatura do jarrete e a “pata de ganso”; é o principal flexor da planta do pé (para baixo), devido a sua inserção do tendão calcâneo; é importante para levantar o calcanhar contra o peso de todo o corpo no ato de andar; realiza ainda uma leve inversão do pé (para dentro);  Inervação: Nervo tibial. OBS: Caso o tendão calcâneo seja lesado, o músculo tríceps sural encolhe e o calcanhar não levanta mais; o ato de flexão da perna é afetado, bem como o ato de inversão do pé e o indivíduo adota a marcha calcânea (sobre os calcanhares). OBS: O músculo sóleo é o único que não cruza a articulação do joelho e por isso não flete a perna. OBS: A bomba da panturrilha é devida à contração do músculo tríceps sural e é um mecanismo que auxilia no retorno venoso do sangue que esta nos membros inferiores. OBS: O nervo tibial passa atrás do músculo sóleo e se for lesado provoca a marcha calcânea, na qual o pé fica dorsifletido porque o calcanhar não levanta mais. OBS: Se houver uma inflamação do músculo sóleo, haverá compressão do nervo tibial, pois este passa atrás deste músculo, caracterizando o problema do Romário na copa de 1998. OBS: O nervo tibial inerva toda a musculatura posterior da perna. 2. Músculo plantar delgado: é um músculo pequeno, com um ventre muscular pequeno e um tendão comprido e tem função igual à do tríceps sural, sendo, por isso, insignificante.  Origem: No côndilo e epicôndilo laterais do fêmur e do ligamento poplíteo oblíquo do joelho;  Inserção: Na tuberosidade do calcâneo através da fusão do seu fino tendão ao tendão do músculo tríceps sural;  Ação: Flexão da perna, fraca flexão plantar (para baixo) e levanta o calcanhar;  Inervação: Nervo tibial. OBS: O músculo plantar delgado cruza articulação do joelho e muitas vezes não está presente na perna, sendo inconstante. MUSCULATURA POSTERIOR PROFUNDA DA PERNA O grupo de músculos posteriores profundos da perna é composto pelos músculos poplíteo (superiormente), tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. 1. Músculo poplíteo: cruza a articulação do joelho por trás.  Origem: No côndilo e epicôndilo laterais do fêmur;  Inserção: Na face posterior da tíbia, acima da linha solear;  Ação: Flexão da perna; rotação medial da perna com o joelho fletido (se sua parte inferior estiver fixa e sua parte superior estiver móvel), contribuindo com a “pata de ganso”; rotação lateral da perna com o joelho fletido (se sua parte inferior estiver móvel e sua parte superior estiver fixa); também pode fazer a sustentação da flexão do joelho (estabilização da articulação do joelho) com capacidade para destravar a articulação do joelho;  Inervação: Nervo tibial. 2. Músculo tibial posterior  Origem: Nas faces posteriores da tíbia, da membrana interóssea e da fíbula;  Inserção: Na tuberosidade do osso navicular, nas faces plantares dos cuneiformes, no osso cubóide e nas bases dos 2º, 3º e 4º metatarsos;
  24. 24. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 24 www.medresumos.com.br  Ação: Principal inversor do pé (para dentro) e flexão plantar;  Inervação: Nervo tibial. 3. Músculo flexor longo do hálux  Origem: Nos 2 /3 inferiores da face posterior da fíbula e na membrana interóssea;  Inserção: Na base da falange distal do hálux;  Ação: Flexão da falange distal do hálux, flexão plantar e supinação (inversão) do pé;  Inervação: Nervo tibial. 4. Músculo flexor longo ou comum dos dedos  Origem: Na face posterior e margem interóssea da tíbia;  Inserção: Na base das falanges distais dos quatro dedos laterais;  Ação: Flexão dos quatro dedos laterais, flexão plantar, supinação (inversão) do pé;  Inervação: Nervo tibial. OBS: Os músculos flexores longos do hálux e dos dedos localizam-se invertidamente na perna para que a ação deles seja potencializada ao haver o cruzamento dos tendões deles no pé, ou seja, um músculo serve de alavanca para o outro. MUSCULATURA ANTERIOR DA PERNA O grupo de músculos anteriores da perna é composto pelos músculos tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro. 1. Músculo tibial anterior  Origem: No epicôndilo lateral do fêmur e na metade superior da face lateral da tíbia;  Inserção: Nas faces medial e plantar do osso cuneiforme e na base do 1º metatarso;  Ação: Inversão do pé e principal dorsiflexor (flexor dorsal) do pé (para cima);  Inervação: Nervo fibular profundo. 2. Músculo extensor longo do hálux  Origem: Na face medial da fíbula e na membrana interóssea;  Inserção: Na falange distal do hálux;  Ação: Extensão do hálux e dorsiflexão do pé;  Inervação: Nervo fibular profundo. 3. Músculo extensor longo ou comum dos dedos  Origem: No côndilo lateral da tíbia, na face anterior da fíbula e na membrana interóssea;  Inserção: Nas articulações metatarsofalângicas e nas falanges médias e distais dos quatro dedos laterais;  Ação: Extensão dos quatro dedos laterais do pé e dorsiflexão do pé;  Inervação: Nervo fibular profundo. 4. Músculo fibular terceiro  Origem: No 1 /3 inferior da face anterior da fíbula e na membrana interóssea;  Inserção: Na face dorsal da base do 5º metatarso;  Ação: Fraco eversor do pé (junto com os fibulares longo e curto) e dorsiflexão do pé;  Inervação: Nervo fibular profundo. OBS: Este músculo pode faltar e é todo tendinoso, como se fosse o quinto tendão do músculo extensor comum dos dedos. OBS: O nervo safeno, ramo do nervo femoral, inerva superficialmente a região ântero-medial da perna e a região medial do pé, mas o dorso do pé é inervado pelo nervo fibular superficial, que também inerva o grupo muscular lateral da perna; OBS: O nervo fibular profundo contorna o colo da fíbula, perfurando o septo intermuscular lateral para atingir a porção anterior da perna; OBS: Se o nervo fibular profundo for lesado, o principal músculo afetado será o músculo tibial anterior, que faz a dorsiflexão do pé, e assim o pé ficará caído (flexão plantar), caracterizando a marcha equina, marcha em passo alto ou marcha do pé caído (o indivíduo anda na ponta do pé). MUSCULATURA LATERAL DA PERNA O grupo de músculos laterais da perna é composto pelos músculos fibular longo e fibular curto, que estão superpostos.
  25. 25. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 25 www.medresumos.com.br 1. Músculo fibular longo O músculo fibular longo é mais superficial, seu tendão se afina embaixo e, junto com os músculos fibular curto e fibular terceiro (se existir) são os músculos eversores do pé.  Origem: Na cabeça e nos 2 /3 superiores da face posterior e margem posterior da fíbula;  Inserção: Na base do 1º metatarso e osso cuneiforme;  Ação: Eversão do pé e pequena flexão plantar;  Inervação: Nervo fibular superficial. 2. Músculo fibular curto O músculo fibular curto é mais profundo e seu tendão, junto com o tendão do músculo fibular longo, passa por trás do maléolo lateral e formam duas retináculas: uma superior em forma de fita e uma inferior em forma de “Y” (estas duas formas de retináculas são as dos músculos extensores).  Origem: Nos 2 /3 distais da face lateral e margem posterior da fíbula;  Inserção: Na tuberosidade da base do 5º metatarsiano;  Ação: Eversão do pé e pequena flexão plantar;  Inervação: Nervo fibular superficial. OBS: O tendão do músculo fibular curto não é distensível; por isso, em caso de lesão por fratura, este tendão arranca a tuberosidade do dedo, isso é chamado de avulsão da tuberosidade do 5º metatarso; OBS: Se houver lesão do nervo fibular superficial, o pé ficará invertido, não havendo mais a eversão, caracterizando a marcha invertida, na qual o indivíduo anda apoiado na margem lateral do pé; OBS: Existem na perna 5 (cinco) retináculas: 2 dos músculos extensores (anterior), 2 dos músculos fibulares (lateral) e 1 dos músculos flexores, do lado medial do pé (posterior).
  26. 26. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 26 www.medresumos.com.br VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DOS MEMBROS INFERIORES A artéria aorta deixa o ventrículo esquerdo e começa a subir através do ramo ascendente da aorta, o qual gira formando o cajado da aorta, que depois começa a descer, sendo chamado de ramo descendente da aorta. O ramo descendente da aorta desce pelo tórax e pelo abdome e, ao nível de L4, divide-se em duas artérias: as artérias ilíacas comuns (direita e esquerda). Cada artéria ilíaca comum se divide em duas artérias: ilíaca interna e ilíaca externa. Os membros inferiores apresentam dois sistemas de irrigação. O sistema principal é formado pela artéria ilíaca externa ou artéria femoral (ramos extra-pélvicos). O sistema secundário é formado por ramos da artéria ilíaca interna (ramos intra-pélvicos). A artéria ilíaca externa é mais calibrosa que a artéria ilíaca interna e, após passar por trás do ligamento inguinal, passa a ser chamada de artéria femoral. Os principais ramos da artéria ilíaca interna são: artéria glútea superior, artéria glútea inferior e artéria obturatória. As artéria glútea superior passa pelo recesso supra-piriforme e a artéria glútea inferior passa pelo recesso infra-piriforme. A artéria obturatória dá dois ramos: o ramo safeno e o ramo acetabular (supre a região medial e superior da coxa) e continua. A artéria ilíaca interna supre vísceras pélvicas, o períneo (conjunto de partes moles que fecham por baixo a pelve), a região glútea, parte superior e medial da coxa e genitais externos. OBS.: Na região glútea também é possível, embora raramente, que se encontrem hérnias, causadas pela abertura do recesso supra-piriforme ou do recesso infra-piriforme (não acontece hérnia somente na virilha ou na raiz da coxa). ARTÉRIA FEMORAL A artéria femoral começa posteriormente ao ligamento inguinal e termina quando passa pelo músculo adutor magno. Posteriormente ao ligamento inguinal, a artéria femoral passa medialmente ao septo iliopectíneo (depois do septo está o nervo femoral) e lateralmente à veia femoral. Após passar pelo ligamento inguinal ela é superficial, tanto é que pode ser facilmente atingida numa lesão de raiz de coxa e é utilizada no exame de cineangiocoronariografia. Depois, a artéria femoral passa a se aprofundar, primeiro, porque começa a ser recoberta pelo músculo sartório e, depois, porque passa pelo canal dos adutores. Os principais ramos iniciais da artéria femoral são: a artéria circunflexa superficial do ílio, a artéria epigástrica superficial e as artérias pudendas externas (superficial e profunda). A artéria circunflexa superficial do ílio sai lateralmente e vai para a pele e região subcutânea ou inguinal, a artéria epigástrica superficial sai também lateralmente e tem direção ascendente e as artérias pudendas externas vão para a região pudenda. Em seguida, a artéria femoral dá a artéria femoral profunda, que é o seu principal ramo. Por fim, antes de entrar no canal dos adutores, a artéria femoral fornece o seu último ramo, que é a artéria descendente do joelho. A artéria descendente do joelho dá 2 (dois) ramos: um ramo articular e um ramo safeno (mais longo). O ramo safeno acompanha o nervo safeno e a veia safena magna. Depois que a artéria femoral entra no canal adutor, ela termina ao atravessar para o lado posterior da coxa, através do hiato tendíneo do músculo adutor magno (hiato dos adutores), onde passa a se chamar artéria poplítea. ARTÉRIA FEMORAL PROFUNDA A artéria femoral profunda sai póstero-lateralmente e supre toda a musculatura da coxa. A artéria femoral profunda apresenta os seguintes ramos: a artéria circunflexa lateral e a artéria circunflexa medial; em seguida, a artéria femoral profunda continua e dá três artérias perfurantes em seu término. A artéria circunflexa lateral dá 3 (três) ramos: um ramo ascendente, um ramo transverso e um ramo descendente. A artéria circunflexa medial, à medida que vai girando, dá 6 (seis) ramos: um ramo descendente, um ramo superficial, um ramo profundo, um ramo acetabular, um ramo ascendente e um ramo transverso. As artérias perfurantes normalmente perfuram o músculo adutor magno e vão suprir a região do jarrete e da 2ª artéria perfurante é que sai a artéria nutrícia do fêmur. OBS: A artéria circunflexa lateral pode sair da artéria femoral e não da artéria femoral profunda; OBS: O ramo transverso da artéria circunflexa medial trajeta entre os músculos adutores curto e magno; OBS: O ramo acetabular da artéria circunflexa medial supre a cabeça do fêmur e é lesado nas fraturas do colo do fêmur, causando um hematoma na coxa. ARTÉRIA POPLÍTEA A artéria poplítea inicia no hiato do adutor e termina na borda inferior do músculo poplíteo, que corresponde ao anel do sóleo. Assim como a femoral, a artéria poplítea emite vários ramos musculares, mas os ramos mais importantes que ela possui são: os ramos geniculares superiores (lateral e medial), a artéria média do joelho, as
  27. 27. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 27 www.medresumos.com.br artérias surais (lateral e medial) e as artérias geniculares inferiores (lateral e medial). A artéria poplítea termina na borda inferior do músculo poplíteo, dividindo-se em artéria tibial anterior e tronco tibiofibular. A artéria tibial anterior perfura a membrana interóssea e passa para a região anterior da perna. Do tronco tibiofibular saem 2 (duas) artérias: a tibial posterior e a fibular. OBS: A artéria média do joelho também pode sair das artérias geniculares superiores, da lateral ou da medial. OBS: Todos os ramos da artéria poplítea que vão para o joelho (geniculares superiores e inferiores e média do joelho) fazem anastomose entre si. OBS: As artérias surais lateral e medial suprem as cabeças lateral e medial, respectivamente, do músculo gastrocnêmio e, por isso, se forem lesadas podem causar a necrose deste músculo, já que são artérias ou ramos terminais. OBS: Apesar de a artéria poplítea só emitir cinco ramos para o joelho (geniculares superiores, geniculares inferiores e média do joelho) e a artéria femoral superficial, apenas um (ramo articular da artéria descendente do joelho), há muitas outras artérias que irrigam o joelho, por causa das anastomoses (que serão citadas mais adiante). ARTÉRIA TIBIAL ANTERIOR A artéria tibial anterior se origina posteriormente, sendo o seu primeiro ramo a artéria recorrente posterior. Depois, ela atravessa a membrana interóssea e passa para a região anterior da perna. Na região anterior, o primeiro ramo que ela dá é a artéria recorrente anterior. Depois, a artéria tibial anterior dá vários ramos musculares. A artéria tibial anterior é acompanhada pelo nervo fibular profundo. Quando a artéria tibial anterior chega aos maléolos, ela dá as artérias maleolares anteriores (medial e lateral, mais desenvolvida), as quais formam uma rede arterial em torno dos maléolos. Em seguida, a artéria tibial anterior cruza a articulação do tornozelo e passa a ser chamada de artéria dorsal do pé (artéria pediosa), a qual pode ser palpada e está situada ao lado entre os tendões dos músculos extensor longo dos dedos e extensor longo do hálux. OBS: É por conta da rede arterial formada pelas artérias maleolares que um ferimento na região maleolar sangra muito. OBS: A artéria dorsal do pé, por ser facilmente palpável, é utilizada em clínica para a avaliação de lesões na artéria tibial anterior, na artéria poplítea ou na artéria femoral. ARTÉRIA DORSAL DO PÉ OU PEDIOSA A artéria dorsal do pé dá 2 (duas) artérias társicas (medial e lateral, que é maior) e em seguida termina fornecendo a 1ª artéria metatársica dorsal, depois o ramo plantar profundo e depois a artéria arqueada. O ramo plantar profundo perfura o dorso e vai para a região plantar. A artéria arqueada recebe uma contribuição da artéria társica lateral e é da artéria arqueada que saem a 2ª, 3 ª e 4ª artérias metatársicas dorsais, as quais ocupam os espaços entre os dedos e dão as artérias digitais dorsais. Portanto, a artéria dorsal do pé é a responsável pela irrigação da região dorsal do pé e as suas artérias (ramos), a exemplo do ramo plantar profundo, perfuram o dorso e vão para a região plantar do pé. ARTÉRIA FIBULAR Do tronco tibiofibular saem 2 (duas) artérias: a tibial posterior medialmente e a fibular, lateralmente. A artéria fibular, que é menos calibrosa, fornece pequenos ramos musculares, ramos comunicantes: a artéria nutrícia da fíbula, que supre este osso; ao nível do maléolo lateral, ela dá a artéria maleolar posterior lateral; e ao nível do calcanhar ela termina quando dá a artéria lateral do calcanhar (calcânea lateral). OBS.: Os ramos comunicantes (musculares) das artérias fibular e tibial posterior comunicam-se entre si. ARTÉRIA TIBIAL POSTERIOR A artéria tibial posterior fornece ramos musculares, ramos comunicantes: artéria nutrícia da tíbia, que supre este osso; ao nível do maléolo medial dá a artéria maleolar posterior medial; ao nível do calcanhar dá a artéria medial do calcanhar (calcânea média); e não termina aí. Passa para a região plantar, dividindo-se em duas: artérias plantares (medial e lateral, maior). A artéria plantar lateral recebe contribuição do ramo plantar profundo da artéria dorsal do pé e, juntamente com este ramo e com as artérias perfurantes (ramos laterais ao ramo plantar profundo), forma o arco plantar. Ou seja, o arco plantar é formado pelas artérias dorsal do pé (ramo da artéria tibial anterior), plantar lateral (ramo da artéria tibial posterior) e perfurantes (ramos laterais da artéria plantar profunda). Do arco plantar saem as quatro artérias metatársicas plantares, das quais saem as artérias digitais plantares. OBS: Se um indivíduo tiver uma lesão no arco plantar e o médico arrancar a artéria tibial anterior (por causa da artéria arqueada), o sangramento voltará devido à anastomose grande que há entre as artérias tibiais anterior e posterior, na
  28. 28. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 28 www.medresumos.com.br qual no caso, o sangue viria pela artéria tibial posterior, atingiria o arco plantar e iria para o dorso do pé através do ramo plantar profundo e das perfurantes, chegando a artéria dorsal do pé e à tibial anterior; OBS: As artérias perfurantes são ramos da artéria dorsal do pé e arqueada (são ramos profundos). ANASTOMOSES Entre a artéria ilíaca interna e a artéria ilíaca externa  Artéria glútea superior  Ramo ascendente da artéria circunflexa lateral;  Artéria glútea inferior  1ª artéria perfurante (ramo da artéria femoral profunda);  Ramo acetabular da artéria obturatória  Ramo acetabular da artéria circunflexa medial;  Ramo transverso da artéria circunflexa lateral  Ramo transverso da artéria circunflexa medial. (ramos da artéria femoral profunda) OBS.1: Há mais ou menos seis anastomoses ainda que não são muito importantes, mas uma parte dessas anastomoses acima (2ª e 4ª) é chamada de anastomose cruciforme, a qual é formada: superiormente pela artéria glútea inferior, inferiormente pela 1ª artéria perfurante, lateralmente pelo ramo transverso da artéria circunflexa lateral e medialmente pelo ramo transverso da artéria circunflexa medial; OBS.2: Se o indivíduo tiver obstrução da artéria femoral abaixo da artéria femoral profunda, ele terá sérios problemas e se não for tratado haverá necrose da perna porque não haverá quantidade adequada de sangue no membro para suprir a musculatura. Contudo, se a obstrução for antes da artéria femoral profunda o indivíduo não terá necrose da perna, pois será ativada a circulação colateral e as anastomoses ajudarão a levar uma quantidade limitada de sangue à perna, mas o indivíduo poderá ter uma atrofia, que é tratada com fisioterapia. Observe dois exemplos de como o sangue poderia chegar na artéria femoral profunda, mesmo com uma obstrução acima dela:  Artéria ilíaca externa   Artéria glútea superior   Artéria femoral profunda Artéria ilíaca interna Ramo ascendente da artéria circunflexa lateral  Artéria ilíaca externa   Artéria glútea inferior   Artéria femoral profunda Artéria ilíaca interna 1ª artéria perfurante Entre os ramos da artéria poplítea e femoral (profunda) que vão para o joelho:  Artéria genicular superior medial  Ramo articular da artéria descendente do joelho; (ramo da artéria poplítea) (ramo da artéria femoral)  Artéria genicular superior lateral  Ramo descendente da artéria circunflexa lateral; (ramo da artéria poplítea) (ramo da artéria femoral profunda)  Artérias geniculares superiores  Artérias geniculares inferiores  Artéria média do joelho. (ramos da artéria poplítea que vão para o joelho) OBS.: Se a artéria poplítea for obstruída e não for tratada, haverá necrose da perna porque o sangue não passará devido à insuficiência das anastomoses entre as artérias genicular superior lateral e o ramo descendente da artéria circunflexa lateral e entre a artéria genicular superior medial e o ramo articular da artéria descendente do joelho (o 1/3 inferior da coxa e a perna terão de ser amputados). Entre ramos da artéria tibial anterior (ramo da artéria poplítea) e ramos diretos da artéria poplítea:  Artéria recorrente posterior  Artéria genicular inferior lateral;  Artéria recorrente anterior  Artérias geniculares inferiores; Entre os maléolos, constituindo a rede maleolar que é formada por estas quatro artérias maleolares:  Artéria maleolar anterior medial  Artéria maleolar anterior lateral (ramos da artéria tibial anterior)   Artéria maleolar posterior medial  Artéria maleolar posterior lateral (ramo da artéria fibular) (ramo da artéria tibial posterior) Por fim, entre os ramos das artérias tibiais anterior e posterior, na região entre os dedos:  Artéria digitais dorsais  Artérias digitais plantares
  29. 29. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 29 www.medresumos.com.br
  30. 30. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 30 www.medresumos.com.br DRENAGEM VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES A drenagem venosa é feita por três tipos de veias: veias superficiais, veias profundas e veias comunicantes. As veias superficiais são responsáveis por 10% do retorno de sangue ao coração, enquanto que as veias mais profundas drenam 90% de sangue. As veias comunicantes são veias que unem as superficiais às profundas. O “mapa” corporal das veias é igual ao das artérias, contudo, de sentido contrário, de baixo para cima e lembrando que para cada artéria há duas veias, com exceção apenas das artérias poplítea e femoral, que só possuem uma veia as acompanhando. VEIAS PROFUNDAS A veia poplítea é formada pela junção das veias: tibiais anteriores, tibiais posteriores e fibulares. Contundo, esta junção é extremamente variável; por exemplo, as veias tibiais posteriores podem se juntar às veias tibiais anteriores e formarem a veia poplítea e só depois receberem as veias fibulares. IPC.: As veias soleares e as veias surais, ao drenarem os músculos sóleo e gastrocnêmio, respectivamente, participam da “bomba da panturrilha”. Essa bomba atua da seguinte maneira: na contração muscular da panturrilha o sangue é empurrado em sentido ascendente, abrindo as válvulas destas veias; no relaxamento, quando cessa a contração, o sangue volta, ficando retido nas válvulas, que fecham e, além disso, essas veias aspiram sangue das veias superficiais. A “bomba da panturrilha” está dentro da musculatura dos gastrocnêmios e sóleo, formando os seios venosos. OBS.: Quando o indivíduo passa muito tempo sentado ou deitado pode haver a formação de um trombo ou coágulo. Quando o indivíduo se levantar e acionar a “bomba da panturrilha”, esse coágulo poderá ser levado adiante através da circulação sanguínea e obstruir alguma veia importante, como a veia femoral, a qual, se for obstruída, leva o indivíduo à morte. Porém, o mais comum é haver trombose venosa nas veias surais e soleares em indivíduo acamados por muito tempo, por isso é que se recomenda fisioterapia a essas pessoas, para trabalhar a musculatura. Enfim, as veias soleares drenam para as veias tibiais posteriores e, em menor quantidade, para as veias fibulares Já as veias surais drenam diretamente para a veia poplítea. VEIAS SUPERFICIAIS A parte superficial da região plantar é extremamente vascularizada. As veias superficiais se originam na ponta do pé, onde existem duas redes venosas bem desenvolvidas: uma na base dos metatarsos (= arco venoso cutâneo plantar) e outra em torno do calcanhar (= rede venosa do calcanhar). Essas duas redes venosas se comunicam entre si e com as veias profundas. Juntamente com as veias profundas do pé formam o coração pedioso (venoso) de Lejar. IPC.: O coração de Lejar é formado pelo arco venoso cutâneo plantar, pela rede venosa do calcanhar e pelas veias profundas do pé, o qual funciona do seguinte modo: cada vez que o indivíduo pisa, tanto as veias superficiais quanto as veias profundas do pé, são comprimidas e forçam o retorno venoso. É por este motivo que quando o indivíduo passa muito tempo sem andar o pé incha – porque há êxtase venosa. As veias do arco venoso plantar e da rede venosa do calcanhar drenam para as veias que ficam nas margens do pé: as veias marginais (medial e lateral). No dorso do pé, existe o arco venoso dorsal, que recebe veias do dorso dos dedos e dos espaços intercapitulares (interdigitais). A primeira veia superficial encontrada é a veia safena magna, que é formada anteriormente ao maléolo medial, pela junção do arco venoso dorsal a veia marginal medial. A veia safena magna é a veia mais comprida do corpo humano. A veia safena magna sobe em direção à raiz da coxa, passando pela parte medial da perna, acompanhada do nervo safeno e do ramo safeno da artéria descendente do joelho, cruza a articulação do joelho medialmente e desemboca na veia femoral, tendo que passar pela fossa oval ou hiato safeno. A veia safena magna recebe os seguintes afluentes: a veia acessória medial, a veia acessória lateral, a veia circunflexa superficial do ílio, a veia epigástrica superficial e as veias pudendas externas. A veia safena magna possui entre 16 e 18 válvulas e é utilizada para a “ponte” de safena. A segunda veia superficial encontrada é a veia safena parva ou menor, que é formada ao nível do maléolo lateral, pela junção do arco venoso dorsal com a veia marginal lateral. A veia safena parva, após sua formação, toma direção posterior na perna e sobe acompanhada do nervo sural comum, desembocando na fossa poplítea. VEIAS COMUNICANTES As veias comunicantes fazem a comunicação entre as veias superficiais e as veias profundas. Quando a comunicação é direta, a veia é chamada de veia comunicante direta, mas quando a comunicação entre as veias superficiais e profundas é indireta, feita através de uma via muscular (superficial  muscular  profunda), a veia é chamada de veia comunicante indireta. O fluxo de sangue normalmente se dá das veias superficiais para as veias profundas e este mecanismo se dá através de válvulas, as quais dirigem o fluxo nesta direção. Contudo, quando as válvulas tornam-se insuficientes ocorre a inversão do fluxo, ou seja, o sangue vai passar das veias profundas para as veias superficiais, e as veias superficiais tendem a se dilatar, causando as varizes. Este é o primeiro tipo de varizes, causada por insuficiência das válvulas de veias comunicantes.
  31. 31. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 31 www.medresumos.com.br Se houver insuficiência das válvulas das veias safena magna ou parva, a coluna líquida não será fragmentada, haverá êxtase e a veia se dilatará, sendo este o segundo tipo de varizes, causado por insuficiência das válvulas da própria veia. Por fim, se o indivíduo tiver obstrução de veia profunda, o sangue voltará para as veias superficiais através de veias comunicantes, e também haverá dilatação das veias superficiais, sendo este o terceiro tipo de varizes, causado por obstrução de uma veia profunda. OBS.: Nestes três casos de varizes é necessário conhecer a causa para fazer o tratamento, pois nos dois primeiro casos (varizes primárias) o tratamento consiste na retirada da veia safena magna ou safena parva, mas no terceiro caso (varizes secundárias), se a safena for retirada, o sangue voltará mais lento dos membros inferiores, portanto o tratamento tem de ser diferente. OBS: Se o indivíduo for acometido por uma lesão de perna é necessário primeiro saber como é o sangramento, porque se for contínuo e escuro é resultado de uma lesão na veia, mas se for em jatos e mais claro é consequência de uma lesão na artéria. Se a lesão for de uma artéria é necessário prender antes da lesão (na coxa) e se for uma lesão na veia, prende-se depois da lesão (no tornozelo); mas se a lesão tiver atingido a artéria e a veia, prende-se sobre a lesão.
  32. 32. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 32 www.medresumos.com.br
  33. 33. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANATOMIA TOPOGRÁFICA 33 www.medresumos.com.br

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