estudo de caso tce e hematoma subdural

1. ESTUDO DE CASO:
HEPATOESPLENOMEGALIA
E
NEFROPATIA PARENQUIMATOSA
BILATERAL
PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL
2010/01

2. ESTUDO DE CASO:
HEPATOESPLENOMEGALIA
E
NEFROPATIA PARENQUIMATOSA
BILATERAL
FUNDAÇÃO EDUCACIONAL JAYME DE ALTAVILA – FEJAL
CENTRO UNIVERSITÁRIO - CESMAC
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE - FCBS
CURSO DE GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM
PALMEIRA DOS ÍNDIOS/AL
2010/01

3. A Hepatomegalia é uma condição na qual o tamanho do fígado
está aumentado. Geralmente indica a existência de uma
hepatopatia (doença do fígado). No entanto, muitos indivíduos
com hepatopatia apresentam um fígado de tamanho normal ou
mesmo menor do que o normal.
Normalmente a hepatomegalia é assintomática (não produz
sintomas). Entretanto, quando o aumento de volume é acentuado,
ele pode causar desconforto abdominal ou uma sensação de
plenitude.
Quando o aumento de volume do fígado ocorre rapidamente, o
fígado pode tornasse sensível à palpação. O médico comumente
avalia o tamanho do fígado palpando-o através da parede
abdominal durante o exame físico. Ao palpar o fígado, o médico
também observa a sua textura. Quando aumentado de volume
devido a uma hepatite aguda, a uma infiltração gordurosa, a uma
congestão sangüínea ou a uma obstrução inicial das vias biliares,
o fígado normalmente é macio. Quando o aumento é causado por
uma cirrose, o fígado é firme e irregular. A presença de nódulos
bem definidos normalmente sugere um câncer.

4.  A Esplenomegalia, também denominada megalosplenia, consiste
no aumento do volume do baço, que normalmente pesa 150 g e tem
até 11 cm de comprimento em seu maior eixo. A esplenomegalia
pode ser causada por diversos motivos:
 Hipertrofia do baço por estímulo a resposta imune devido à infecção,
como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose
 Hipertrofia por aumento na destruição de eritrócitos como na
esferocitose hereditária ou talassemia maior
 Doença Mieloproliferativa
 Doença Infiltrativa, como a sarcoidose e algumas neoplasias
 Neoplasias como linfoma e leucemia linfocítica crônica
 Doença de Chagas
 Leishmaniose Viceral (Calazar)
 Aumento na pressão venosa, como na cirrose, no câncer de
pâncreas (que pode levar a trombose da veia esplênica) e na
insuficiência cardíaca congestiva.

5.  Hepatoesplenomegalia é o aumento do tamanho do
fígado e do baço, provocado geralmente por uma grande
atividade de defesa imunológica do organismo Esta doença
pode ser adquirida por crianças ainda em estágio fetal,
através do contágio pela mãe por uma doença denominada
toxoplasmose. Há também a presença desse sintoma em
outras doenças como a galactosemia.
 A disfunção hepática resulta do comprometimento das
células parenquimatosas hepáticas, a partir de doenças
hepáticas primárias, de obstrução do fluxo biliar, podendo
ser aguda ou crônica, sendo a fase crônica a mais
comum.Os processos patológicos que levam a essa
disfunção podem ser causados por agentes infecciosos
com bactérias, vírus , distúrbios metabólicos, toxinas ,
medicamentos, deficiências nutricionais, etc. A causa mais
comum da lesão parenquimatosa é a desnutrição em
especial o alcoolismo.


6.  Doenças Infecciosas
 Doenças do Colágeno
 Doenças Hematológicas
 Doenças Metabólicas
 Neoplasias
 Hipertensão Portal
 Outras causas

7.  Febre;
 Fadiga;
 Sangramentos;
 Emagrecimento Progressivo;
 Palidez Cutâneo-Mucosa;
 Anemia;
 Edema e icterícia.

8.  Doença renal que atinge principalmente o
parênquima renal, havendo aumento do volume do
plasma e vasoconstricção periférica.
 CAUSAS: várias patologias, como por exemplo:
 Pielonefrite- inflamação dos rins;
 Glomerulonefrites;
 Hemangiomas – tumores;
 Diabetes Mellitus;
 Doenças Auto-Imunes;
Ex: Lúpus Eritematoso Sistêmico, Hipertensão
Arterial que pode ser tanto causa como
conseqüência da doença, entre outras.

9. SINAIS E SINTOMAS:
O paciente pode apresentar diurese diminuída,febre,
disúria, dores epigástricas difusas, astenia, fadiga,
prurido intenso, pele cor de palha ( característica ), pode
ocorrer sangramentos, pressão arterial elevada,
edemas.
UREMIA: quando o paciente apresenta uremia, anemia,
creatinina sérica elevada, é submetido a
HEMOTRANSFUSÃO e DIÁLISE. A URÉIA plasmática
reflete o ritmo de filtração glomerular sendo seu valor
influenciado pelo estado de hidratação, dieta, débito
cardíaco e nível de catabolismo protéico. E de
fundamental importância a monitoralização da diurese.

10. DIAGNÓSTICO:
É baseado na Etiopatogenia
TRATAMENTO:
Depende do diagnóstico e deve-se realizar uma
pesquisa extensiva por causas reversíveis de
Nefropatia. As demais condutas baseiam-se no
estágio da doença independente do diagnóstico
específico. O tratamento é ANTIBIOTICOTERAPIA
E DIÁLISE.

11. ABORDAGEM TERAPÊUTICA
Inclui tratamento do diagnóstico específico,
identificação e controle das comorbidades,
medidas para evitar a progressão da
insuficiência renal, evitar e tratar doenças
cardiovasculares e outras complicações
decorrentes da queda da função renal, assim
como a substituição da função renal por diálise
ou transplante quando forem detectados sinais
e sintomas de UREMIA.

12. 11/05/2010,14:40 H
J.C.S, 31 anos,sexo masculino, cor morena, natural de Palmeira
dos Índios – AL,desempregado, alcoólatra, morador de rua.
Chegou à Unidade Hospitalar Santa Rita, acompanhado por um
senhor que reside na Travessa Baixa fria, s/n em Palmeira dos
Índios, apresentando febre, dor abdominal, emagrecimento,
sendo interno no dia 27 de abril do corrente ano com
diagnóstico provável de Hepatoesplenomegalia e Nefropatia
Parenquimatosa Bilateral.
Cliente encontra-se no 15º de internamento, consciente,
orientado, estado emocional abalado, semblante desanimado,
triste, colaborativo, respondendo verbalmente, eupnéico,
acianótico, hipocorado, afebril, desnutrido, desidratado,
sonolento, deambulando, sem edema, extremidades com boa
perfusão periférica, venóclise em veia braquial direita, sem
sinais flogisticos de infecção, diurese apresentando urina de
coloração amarelo turvo. Queixando-se de dor na região
abdominal, cansaço nas pernas e fraqueza.

13.  Ao exame físico: biotipo: normolíneo, calota craniana
simétrica, couro cabeludo apresentando uma lesão
cicatricial endurecida na região occipital, cabelos curtos
sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza, face
com distribuição uniforme de pêlos. Olhos
simétricos,pupilas isocóricas,escleras ictéricas, mucosa
conjuntival úmida e hipocorada,oclusão e movimentos
oculares presente, acuidade visual conservada. Orelhas
com boa implantação apresentando descamação de tecido,
presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade
auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas
desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à
palpação dos seios da face. Mucosa labial ressecada,
mucosa bucal úmida,normocorada,palatos íntegros,língua
úmida com coloração vermelho-claro,dentição incompleta
com presença de cáries,gengivas com
sangramento,orofaringe hiperemiada. Ausência de nódulos
ou massas à palpação do pescoço, tireóide não palpável,
ausculta traqueal normal.

14. Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera,
seca e descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos
simétricos, axilas íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em
AHT, ABD:globoso, à palpação dor difusa , ausculta : ruídos
hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem achados. MMSS
com movimentos de flexão e abdução preservados, mãos
ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade.
MMII ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força
prejudicada, pés com fissuras na região do
calcâneo,onicomicose nas unhas dos hálux.SSVV: PA=
100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC.
Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

15. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Dependência do Álcool Encaminhar para o CAPS
Reabilitação;
Promover a desintoxicação
e reintegração na sociedade
Dentição Incompleta com
Presença de Cárie
Orientar sobre a higiene
bucal;
Encaminhar ao dentista;
Proporcionar dentes limpos,
livres das cáries, bem-estar
ao cliente.
Micose nas Unhas *Solicitar avaliação médica Proporcionar unhas
saudáveis

16. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Pele Seca,Áspera e
Descamativa
Hidratação com óleo mineral
ou outro produto adequado
Proporcionar uma pele
íntegra
Fissuras nos Pés e
Ressecamento Hidratação e aumentar a
ingesta líquida;
Promover pés sem fissuras e
hidratados;
Mãos com Presença de
Fissuras
Hidratação
Higiene
Manter mãos hidratadas sem
fissuras

17. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Pele Amarelada com
Icterícia
Alimentação adequada;
Banho de sol;
Administrar os medicamentos
prescritos;
Proporcionar pele de coloração
normal
Gengivas com
Sangramento
Orientar a higienização
Procurar atendimento
odontológico no PSF;
Promover gengivas íntegras
Mucosa Labial Ressecada Hidratação com manteiga de
cacau
Manter a mucosa úmida

18. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Abdome
Globoso,Doloroso
Difusamente
Manter repouso no leito quando
experimenta desconforto abdominal;
Administrar med. Antiespasmódicos
e sedativos quando prescritos;
Proporcionar a ausência da
dor, conforto e bem-estar para o
cliente
Orofaringe Hiperemiada Orientar o gargarejo com
bicarbonato de sódio, Cepacol
e outros;
Proporcionar que a Orofaringe
tenha a coloração normal;
Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica
em carboidratos,lípidios,
proteinas,vitaminas.
Promover ganho de peso

19. DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE
ENFERMAGEM
RESULTADOS
ESPERADOS
Estado Emocional
Apático,Deprimido
Ajudar e encorajar o paciente
na tomada de decisões sobre
seu próprio cuidado;
Identificar os recursos que
fornecem apoio espiritual e
psicológico ao cliente;
Melhorar a auto estima obtendo
resultados satisfatórios no seu
diagnóstico
Baixo Peso Ofertar uma dieta nutritiva,rica
em carboidratos,lípidios,
proteinas,vitaminas.
Promover ganho de peso
Presença de Cerumen no
Ouvido
Orientar a fazer higiene; Manter ouvido limpo;

20. CASO CLÍNICO
IDENTIFICAÇÃO: J.C.S, 31 anos, solteiro,sexo masculino,
morador de rua, desempregado.
QUEIXA PRINCIPAL:
 Dor abdominal difusa ,febre e fraqueza

21.  -Interno no dia 27/04/10
 -Chegou a Unidade apresentando febre , astenia há cerca
de duas semanas, emagrecimento, edema generalizado,
abdome distendido, dores abdominais difusas, disúria ,
sendo iniciado antibioticoterapia. Após realização de
exames laboratoriais e complementares, foi realizada
Hemotransfusão. Continuou com episódios de febre
intermitente mesmo em uso de antitérmicos. Diurese
apresentando normalidades após alguns dias do
internamento. Apresenta desidratação e desnutrição com
peso:46.700 Kg
 - Medicamentos: Ranitidina injetável de12/12 h, Ampicilina
1g diluída em AD 6/6 h, Dipirona quando necessário.
 - O paciente em questão apresentou valores alterados no
Hemograma, Creatinina Sérica, TGO e TGP,
BILIRRUBINAS. Após dias de tratamento as taxas desses
exames tiveram um valor considerável

22.  Biotipo: normolíneo, calota craniana simétrica, couro cabeludo
apresentando uma lesão cicatricial endurecida na região occipital,
cabelos curtos sem sujidade. Fisionomia apática, desânimo e tristeza,
face com distribuição uniforme de pêlos. Olhos simétricos,pupilas
isocóricas,escleras ictéricas, mucosa conjuntival úmida e
hipocorada,oclusão e movimentos oculares presente, acuidade visual
conservada. Orelhas com boa implantação apresentando descamação
de tecido, presença de cerúmen, pavilhão auricular íntegro e acuidade
auditiva preservada,septo nasal sem desvio, narinas
desobstruídas,vibrissas sem sujidade,ausência de dor à palpação dos
seios da face. Mucosa labial ressecada, mucosa bucal
úmida,normocorada,palatos íntegros,língua úmida com coloração
vermelho-claro,dentição incompleta com presença de cáries,gengivas
com sangramento,oro hiperemiada. Ausência de nódulos ou massas à
palpação do pescoço, tireóide não palpável, ausculta traqueal normal.
Tórax de forma normal com coloração ictérica, pele áspera, seca e
descamativa com máculas esbranquiçadas, mamilos simétricos, axilas
íntegra, AC: RC 2T c/ BNF,AP:MV(+) em AHT, ABD:globoso, à palpação
dor difusa , ausculta : ruídos hidroaéreos. Exame pélvico realizado sem
achados. MMSS com movimentos de flexão e abdução preservados,
mãos ásperas, secas com fissuras, unhas curtas sem sujidade. MMII
ausência de edemas e varizes, pêlos escassos, força prejudicada, pés
com fissuras na região do calcâneo,onicomicose nas unhas dos
hálux.SSVV: PA= 100x60mmHg, R= 20rpm, Pulso= 62bpm, T= 36,5ºC.
Aferido Peso= 46,700kg e Altura= 1,62m.

23. HISTÓRIA PREGRESSA
 - Não sabe informar nenhum dado da sua infância;
 Relata não saber sobre vacinas e doenças da sua infância;
 Fugiu de casa ainda criança aos 12 anos de idade;
 Pais falecidos;
 Dois irmãos que relata não conhecer;
 Afirma internamento anterior por aparecimento de bolhas no
corpo;
HÁBITOS DE VIDA:
 Nega uso de drogas;
 Toma banho em açudes, rios e águas acumuladas em pneus
abandonados;
 Alimentação quando ofertam;
 Uso de álcool diariamente;

24. ANÁLISES
LABORATORIAIS
27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010
HEMOGRAMA:
LEUCÓCITOS
HEMATÓCRITOS
3,500
20,9
-----------------
Leucócitos bem
conservados discuta
amisocitose /
micositose discreta
hipocromia.
GLICOSE --------------- 69 mg/dL
------------------------
URÉIA ---------------- 43,9 mg/dL 16,90 mg/dL
CREATININA
----------------
1,1 0,70
TGO ----------------- 83 ------------------------

25. ANÁLISES
LABORATORIAIS
27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010
TGP
------------------
45
------------------------
FEBRE 38ºC 38ºC
-------------------------
BILIRRUBINA
TOTAL
----------------- 0,9
-------------------------
BILIRRUBINA
DIRETA -----------------------
0,2 -----------------------

26. ANÁLISES
LABORATORIAIS
27/04/2010 30/04/2010 07/05/2010
RAIO X DO
TÓRAX PA -------------------
--------------------
Nos limites da
normalidade (pulmões de
transparência normal,
seios costo-frênicos livres,
coração e vasos dentro
dos limites da
normalidade.
USG DO
ABDOME ------------------ ----------------------
Evidencia sinais
de Nefropatia
Parenquimatosa
Bilateral
DIAGNÓSTICO
------------------------ ---------------------
Hepatoesplenome
galia e Nefropatia
Parenquimatosa
Bilateral

27. Hepatoesplenomegalia
e
Nefropatia Parenquimatosa Bilateral.

28. O paciente em estudo foi interno no dia 27/04/10, não ficou
sob os nossos cuidados, só o avaliamos uma única vez, porém
podemos observar e levantar alguns problemas de
enfermagem, que futuramente poderemos interferir tanto
fisicamente, quanto emocionalmente. Perante o estudo
realizado, podemos também perceber que o diagnóstico
médico encontra-se preciso e completo, pois o paciente obteve
uma melhora significativa durante a terapia medicamentosa
hospitalar, porém sabemos que o quadro clinico dele é
complicado, pois além das patologias, é um ser humano que
vive completamente sozinho, sem ter sequer uma moradia.
Devido a alta hospitalar não foi possível observarmos o
resultado de alguns exames solicitados pela Nefrologia,
porém o diagnóstico médico foi confirmado através dos
exames complementares. Diante do quadro geral apresentado
por esse cliente, podemos concluir que a sua recuperação
será muito difícil e talvez não aconteça.

29. ANEXOS

38.  CYNTIA CAMILA
 DEÂNGELA LOPES
 MARIA NEIDE

39. OBRIGADA!!!!!