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Dist. hemorrágicos do rn

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neonatologia

Publicada em: Saúde e medicina
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Dist. hemorrágicos do rn

  1. 1. 35 CAPÍTULO 5 Maria Francielze Holanda Lavor DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO As síndromes hemorrágicas no período neonatal podem resultar de alterações no mecanismo hemostático como integridade dos vasos sanguíneos, plaquetas e fatores de coagulação. ALTERAÇÕES VASCULARES Podemtercomoetiologiacausashereditárias(Telangiectasiahemorrágica familiar) ou adquiridas (como hipóxia grave, infecção, hipotermia e trauma). As adquiridas se associam frequentemente com alteração no número de plaquetas e nos fatores de coagulação. ALTERAÇÕES PLAQUETÁRIAS A trombocitopenia neonatal é definida como o número de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 e pode ocorrer devido a destruição aumentada das plaquetas (trombocitopenia imunomediadas e não-imunomediadas), diminuição na produção de plaquetas, esses dois fatores combinados ou disfunção plaquetária. TROMBOCITOPENIA POR DESTRUIÇÃO AUMENTADA DAS PLAQUETAS »» Púrpura trombocitopênica imunomediada: • Auto-imune – nesse caso a mãe é portadora de púrpura trombocitopênica idiopática ou pode estar associada a doenças maternas como lúpus eritematoso sistêmico, hipertireoidismo ou uso de drogas pela mãe como digoxina, sulfamida. A mãe produz anticorpos IgG que tem capacidade de atravessar a placenta e atingir as plaquetas do feto. Então a mãe apresenta plaquetopenia e história de sangramento e o RN saudável, sem clínica ou apenas um
  2. 2. Protocolos de Conduta - Área 36 quadro leve de sangramentos (petéquias) e um risco menor do RN apresentar sangramentos graves como a hemorragia intracraniana. • Aloimune – a mãe produz anticorpos contra as plaquetas fetais. A mãe apresenta plaquetas normais e o RN saudável com petéquias, ou hemorragia gastrointestinal ou do trato genitourinário e há um risco elevado do RN apresentar hemorragia intracraniana precoce. »» Púrpura trombocitopênica não-imunomediada: • Esta condição está associada a condições patológicas neonatais como: enterocolite necrosante, sepse, anemia hemolítica, policitemia exsanguíneotransfusão, retardo de crescimento intra-uterino, hiperesplenismo, hemangiomas (síndrome de Kasabach-Merrit), nutrição parenteral prolongada, hipertensão pulmonar persistente neonatal, Isoimunização Rh e erros inatos do metabolismo . TROMBOCITOPENIAPORDIMINUIÇÃONAPRODUÇÃODEPLAQUETAS Esta condição pode estar associada a várias doenças congênitas como:Anormalidades cromossômicas como as trissomias do 13 e 18, leucemia congênita, Anemia de Fanconi, Trombocitopenia com ausência de rádio, trombocitopenia amegacariocítica. DISFUNÇÃO PLAQUETÁRIA Nessacondiçãoasplaquetasapresentam-seemnúmeronormal,porémafunção como agregação encontram-se alterada. Podem ser adquiridas como é o caso de uso de drogasmaternascomoaspirina,penicilina,cefalosporinas,carbenecilinaeindometacina, também pode estar associada a desordens metabólicas relacionadas a fototerapia, diabetes materno e acidose. Também podem ser hereditárias como a tromboastenia de Glanzmann, Síndrome de Bernard-Soulier e Síndrome de Wiskott-Aldrich. DEFICIÊNCIA DOS FATORES DE COAGULAÇÃO »» Alterações Hereditárias nos Fatores de Coagulação • Hemofilia A- deficiência do fator VIII. • Hemofilia B – deficiência do fator IX. • Aproximadamente 10% dos casos de hemofilia apresentam manifestações no período neonatal tais como sangramentos leves a
  3. 3. 37 intensos em locais de punção, coto umbilical, em pós operatórios e hemorragia in tracraniana. • DoençadeVonWillebrand– éadeficiência dofatordeVonWillebrand que é um co-fator da adesão plaquetária e um carreador do fator VIII na circulação e exerce um papel importante na hemostasia. Alterações Adquiridas nos Fatores da Coagulação • Deficiência de Vitamina K - que leva à deficiência de produção dos fatores II, VII, IX e X, sendo responsável pela chamada “Doença Hemorrágica do Recém-Nascido” (ver detalhes na tabela 1). • Coagulaçãointravasculardisseminada(CIVD)–éumacoagulopatia adquirida que se carcteriza pelo consumo intravascular de fatores de coagulação, principalmente I,II,V,VIII e XI e de plaquetas. Pode ser desencadeada por: asfiiixia grave, hipotermia, sepse, choque hemorrágico, aspiração meconial, acidose, enterocolite necrosante e síndrome do desconforto respiratório neonatal. • Doença Hepática – que leva a deficiência do fator V Tabela 1. Doença Hemorrágica do Recém-Nascido Precoce Clássica Tardia Início < 24 horas de vida 2 a 7 dias de vida 2 a 12 semanas de vida Etiologia e fatores de risco Uso materno de anticonvulsivantes (barbitúricos e fenitoina), de anticoagulante oral (ACO), rifampicina, isoniazida e causa idiopática Oferta inadequada de vitamina K ao nascimento e aleitamento materno exclusivo Oferta inadequada de vitamina K ao nascimen- to e aleitamento materno exclusivo associado a situações de alteração na absorção da vitamina K como: diarréia,fibrose cística, hepatite, doença celíaca, deficiência de ἀ1 antitripsina e atresia de vias biliares Localização TGI, umbilical, intra-abdominal, HIC* (20%) e céfalo-hematoma TGI, umbilical, pós- circuncisão, ouvido, nariz, boca, pontos de punção e HIC HIC (50%), TGI**, pele, ouvido,nariz, boca, pontos de punção, TGU***, intratorácico
  4. 4. Protocolos de Conduta - Área 38 Profilaxia Se possível suspensão da medicação materna. Substituir o ACO por heparina no primeiro e no terceiro trimestres de gestação. E para todas indicar vitamina K1 - 5mg / diaVO Vitamina K1 – 1mg/ IM ao nascimento Vitamina K1 – 1mg/IM ao nascimento e a cada 4 semanas *HIC- hemorragia intracraniana ** TGI- trato gastrointestinal ***TGU- trato genito-urinário DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO CLÍNICO O diagnóstico clínico do recém-nascido que sangra baseia-se na história e no exame físico. »» História familiar – avaliar a existência familiar de coagulopatias como HemofiliaAe B, história materna de púrpura tombocitopênica idiopática. »» História obstétrica- dados sobre infecções maternas, uso de drogas comnoanticonvulsivante(fenitoina),anticoagulantesorais,rifampicina, isoniazida, hidralazina, indometacina, penicilinas e carbenicilinas em altas doses, cefalosporinas, sulfonamidas e quininas. »» Exame Físico do RN – avaliar os locais de sangramento, investigar a presença de icterícia, hepatoesplenomegalia, hemangiomas e sinais carcterísticos de infecções congênitos. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL »» Se o RN apresenta hemorragia do trato gastrointestinal (TGI) deve-se proceder o Teste deApt com NaOH 1% - para fazer o diagnóstico diferencial entre sangramento doTGI e deglutição de sangue materno.Para isso, mistura- se uma parte da secreção sanguinolenta do TGI do RN com cinco partes de água e centrifuga a mistura. Junta-se 5mL do sobrenadante com 1mL de NaOH 1% e então se a coloração for róseo indica sangue do RN (teste de Apt positivo) e de for marrom –amarelada indica sangue materno deglutido. »» Se o RN apresenta hemorragias em outros sítios e/ou teste de Apt
  5. 5. 39 positivo, realiza-se um screenig de coagulação : Hemograma com contagem de plaquetas, Tempo de Protrombina (PT), Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) eTempo de Trombina (TT) Se esses testes forem alterados, realiza-se a dosagem dos fatores de coagulação, dosagem dos produtos de degradação da fibrina (PDF), tempo de sangramento e testes de adesividade e agregação plaquetária. Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart) TP= tempo de protombina TTP= tempo de tromboplastina TT= tempo de trombina CIVD = Coagulação intravascular disseminada RN em bom estado geral que sangra Número de Plaquetas Diminuido -Doenças maternas -Drogas -Púrpura isoimune -Trombocitopenia hereditária Tempo de sangramento Tempo de Trombina Deficiência fator II e VII Administrar 2mg vitamina K Normal Prolongado Normal Prolongado Repetir TP e TTP após 4 horas Deficiência fator XIII Defeito qualitativo das plaquetas Von Willebrand Def. fator VII, IX, XI, XII, Von Willebrand Efeito heparínico TP normal TTP normal TP prolongado TTP normal Prolongado Afibrinogenemia Desfibrinogenemia TT Normal Def. fator V ou X Def. Vitamina K Normal TP e TTP TP prolongado TTP prolongado TP normal TTP normal TP normal TTP prolongado TP prolongado TTP normal
  6. 6. Protocolos de Conduta - Área 40 Roteiro Diagnóstico na Síndrome hemorrágica do RN (modificado de Gross & Stuart) TRATAMENTO »» Medidas Gerais • Manter vias aéreas pérvias e respiração efetiva, monitorização gasométrica e por oximetria de pulso. Evitar hipóxia, acidose respiratória e/ou metabólica. • Manter estabilidade hemodinâmica. • Lavagem gástrica com soro fisiológico em temperatura ambiente (evitar soro gelado. • Evitar injeções intramusculares, punções vasculares, capilares e procedimentos invasivos. • Corrigir anemia, manter hematócrito acima de 40%. »» Medidas especíificas • Tratar as causas específicas do sangramento de cada RN: • Púrpura trombocitopênica auto-imune – uma contagem inicial de plaquetas de 30.000 a 50.000/mm3 pode ser observada para se determinar uma tendência prévia a tratamento. As terapias atuais de primeira linha são dose elevada de imunoglobulina intravenosa (IV IgG) 1g/Kg/dia por 2 dias e/ou prednisona 3 a 4mg/kg/dia inicialmente. Acompanhar com contagem de plaquetas; pode-se repetir a IV IgG se o número de plaquetas aumentou no primeiro momento e caiu novamente mais tarde. RN em mau estado geral que sangra N◦ de Plaquetas diminuído TP e TTP TP normal TTP normal TP prolongado TTP prolongado TP= tempo de protombina TTP= tempo de tromboplastina CIVD = Coagulação intravascular
  7. 7. 41 Transfusão de plaquetas não tem nenhum efeito terapêutico porque as plaquetas de doadores aleatóripos irão reagir com os anticorpos plaquetários. • Púrpura trombocitopênica aloimune (isoimune)- Se plaquetas abaixo de 50.000/mm3, transfundir plaquetas maternas ou doador compatível antígeno-negativo Pla 1 negativo), lavadas e irradiadas, conforme tabela abaixo: Tabela 2. Indicações gerais para transfusão de plaquetas na ausência de hemorragia clínica Situação Clínica Indicação de Transfusão RN termo sadio <20.000/mm3 RN pré-termo sadio <30.000/mm3 Procedimentos invasivos (punção lombar, ou peque- na cirurgia ou RN doente) <50.000/mm3 Cirurgia grande <100.000/mm3 Dose usual: 1 unidade (1 unidade é usualmente igual a 20ml). Somente em circunstâncias excepcionais de restrição de volume deve ser administrado menos que uma unidade de plaquetas. Atenção: Plaquetas não devem ser administradas em um acesso arterial ou em acesso venoso central. Doença hemorrágica do recém-nascido – o tratamento do sangramento por deficiência de vitamina K , deve ser realizado com vitamina K1 2mg EV que deve ser administrado lentamente devido ao risco de anafilaxia. Deve ser evitada a administração intramuscular pelo risco de formação de hematoma. Após a administração da vitamina K, dentro de 2 horas ocorre o aumento dos níveis dos fatores de coagulação e da função, e a completa correção dentro de 24 horas. Diante de hemorragias severas deve-se administrar plasma fresco congelado 10 a 20mL/K. Nos casos de hemorragias ameaçadoras à vida (hemorragia intracraniana ou sangramentos intensos) pode-se utilizar concentrado de protrombina (II,IX,X) 50U/Kg+ vitamina K1 – 20mg subcutâneo. Coagulação intravascular disseminada – o principal objetivo do tratamento é resolver ou controlar a causa básica e promover a manutenção dos seguintes parâmetros: contagem de plaquetas superior a 50.000/mm3, concentração sérica de fibrinogênio acima de 100mg/dL, normalização de TP e TTP (ver tabela 3).
  8. 8. Protocolos de Conduta - Área 42 Tabela 3. Coagulação intarvascular disseminada – resultado de exames laboratoriais e tratamento Exames Resultados Tratamento TP e TTP Prolongados Plasma fresco congelado – 10 a 20mL/Kg a cada 12 a 24 horas Fibrinogênio < 100mg/dL Crioprecipitado 10mL/Kg a cada 12 a 24 horas Contagem de plaquetas < 50.000/mm3 Concentrado de plaquetas 10 a 20ml/Kg a cada 12 a 24 horas Produtos de degrada- ção da fibrina (PDF) Aumentados Plasma fresco congelado – 10 a 20mL/Kg a cada 12 a 24 horas Fatores II, V e VIII Baixos Crioprecipitado 10mL/Kg + Plasma fresco congelado – 10 a 20mL/Kg a cada 12 a 24 horas REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Balda,RCX. Distúrbios hemorrágicos no período neonatal. In: Kopelman BI et AL. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. Atheneu,São Paulo 2004, p. 413-21 2. Deutsch, ADA; Espiridião, S. Síndromes hemorrágicas. In: Rugolo, LMSS. Manial de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo. 2a Edição, São Paulo, 2000, p.178 -181 3. Gomella, TL; Cunninngham MD; eyal, FG: Zenk, KE. Neonatology: Management, Procedures, on-call Problems, Diseases and Drugs. 4th edition, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1999, p.330-34 4. Luchtman-Jones, L.;Schwartz,AL.; Wilson,DB.The Blood and Hematopoietic System.In: Fanaroff AA, Martin, RJ. Neonatal – perinatal medicine. Diseases of the fetus and infant. 7th Ed. Mosby, St Louis 2002; vol. 2, p. 1183-1254 5. Schmidt, BK; Whyte, RK. Hematologic disorders. In: Kirpalani, H.,Moore, A.,Perlman, M. Residents Handbook of Neonatology, Third edition, 2006, USA, p. 211-19

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