1. DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS DE RELEVÂNCIA PARA A SAÚDE PÚBLICA
HANSENÍASE
Wanderson Kleber de Oliveira
Epidemiologista
Agosto de 2012
2. HISTÓRICO
Uma das doenças mais antigas , referências datam de 600 a.C. e procedem da
Ásia, que, juntamente com a África, podem ser consideradas o berço da doença.
A hanseníase tem este nome em homenagem a Gerhard Armauer Hansen (1841-
1912), médico norueguês que descobriu, em 1873, o micróbio causador da infecção.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
O termo hanseníase está oficialmente adotado no Brasil desde 1976.
A palavra lepra significa escamoso em grego e designava, na antiguidade, doenças
que hoje conhecemos por psoríase, eczema e outras dermatoses.
À medida em que suas causas foram descobertas, essas
doenças passaram a ter uma denominação apropriada.
As palavras lepra e leproso estão associadas a ideias de
impureza, podridão, nojeira e repugnância, é anticientífico
e desumano considerá-las como sinônimos de hanseníase
e de portador de hanseníase
Elaboração: 2
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3. DESCRIÇÃO DA DOENÇA
Doença crônica granulomatosa, proveniente de infecção causada pelo bacilo
Mycobacterium leprae.
Alta infectividade - capacidade de infectar grande número de indivíduos
Baixa patogenicidade - poucos adoecem
O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doença, embora
CARACTERÍSTICAS GERAIS
ainda existam lacunas quanto ao ambiente social.
O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder
imunogênico do M. leprae.
A melhoria das condições de vida e o avanço do conhecimento científico
modificaram significativamente o quadro da hanseníase, que atualmente tem
tratamento e cura.
No Brasil, cerca de 47.000 casos novos são detectados a cada ano, sendo 8% deles
em menores de 15 anos.
Elaboração: 3
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4. AGENTE E RESERVATÓRIO
Agente etiológico
O M. leprae é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete.
É um parasita intracelular, sendo a única espécie de micobactéria que infecta nervos
periféricos, especificamente células de Schwann.
Esse bacilo não cresce em meios de cultura artificiais, ou seja, in vitro.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Reservatório
O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados – o tatu, macaco mangabei e o
chimpanzé.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB) sem tratamento – hanseníase
virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de
bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos
presentes na mucosa nasal).
Elaboração: 4
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5. MODO DE TRANSMISSÃO
A hanseníase se pega somente de uma pessoa infectada apresentando forma
multibacilar - MB (virchowianos e dimorfos), isto é, que esteja eliminando os bacilos
de Hansen pelas vias respiratórias (secreções nasais, tosses, espirros) e que não
esteja fazendo tratamento
o trato respiratório a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.
CARACTERÍSTICAS GERAIS
Uma vez iniciado, a doença deixa de ser transmitida imediatamente, mesmo antes
da cura.
NÃO se transmite por:
Meio de copos, pratos e talheres, portanto não há necessidade de separar utensílios
domésticos do paciente;
Assentos, como cadeiras e bancos;
Apertos de mão, abraço, beijo e contatos rápidos em transportes coletivos ou
serviços de saúde;
Picada de inseto;
Relação sexual;
Aleitamento materno;
Doação de sangue;
Herança genética ou congênita (gravidez).
Elaboração: 5
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6. INCUBAÇÃO, TRANSMISSIBILIDADE E IMUNIDADE
Período de incubação
Em média, de 2 a 7 anos (intervalo: 7 meses a 10 anos)
Período de transmissibilidade
Paucibacilares (PB), indeterminados e tuberculóides (poucos bacilos) - não são
CARACTERÍSTICAS GERAIS
importantes, devido à baixa carga bacilar.
Multibacilares (MB) - constituem o principal grupo, mantendo-se como fonte de
infecção, enquanto o tratamento específico não for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
Depende de interações entre fatores individuais do hospedeiro, ambientais e do
próprio M. leprae.
Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em
menores de 15 anos, contudo, em áreas mais endêmicas, a exposição precoce, em
focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária.
Embora acometa ambos os sexos, observa-se predominância do sexo masculino.
Elaboração: 6
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7. TAXA DE PREVALÊNCIA NOTIFICADA À OMS COM
INÍCIO EM JANEIRO DE 2011
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Elaboração: 7
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8. PREVALÊNCIA DE HANSENÍASE E NÚMERO DE CASOS NOVOS
DETECTADOS EM 130 PAÍSES OU TERRITÓRIOS DA OMS EM
2010 ATÉ FINAL DO PRIMEIRO QUADRIMESTRE DE 2011
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Elaboração: 8
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9. Coeficiente de prevalência de hanseníase por 10 mil habitantes
Brasil, *2011
*Prevalência 2011
1,44 casos/10 mil habitantes
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Registro ativo - 27.507 pacientes
Em 2010 foi de 1,56 (- 7,7%)
Registro ativo por UF em 2011.
Os estados de
AL, SE, RN, MG, RJ, SP, PR, SC, RS e DF
com prevalência abaixo de 1,00 por 10
mil habitantes. AL, SE alcançaram
eliminação em 2011.
Dados preliminares
Fonte: SINAN/SVS/MS 08/03/12
Elaboração: 9
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10. Coeficiente de detecção geral de hanseníase por 100 mil habitantes.
UF – Brasil, *2011.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Coeficiente de detecção 15,9/100 mil hab.
com 33.277 casos novos (2.341 em
crianças) distribuídos em 3.197/5.565
municípios. Redução de 4,6% para 2010.
Dados preliminares
Fonte: SINAN/SVS/MS 08/03/12
Elaboração: 10
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11. INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E OPERACIONAIS DE HANSENÍASE.
BRASIL, 2000 A 2011
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Parâmetros
Elaboração: 11
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12. Percentual de curados nas coortes de hanseníase em 31 de dezembro.
UF – Brasil, *2011.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Elaboração: 12
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13. Percentual de contatos examinados entre os registros de casos novos de
hanseníase. UF – Brasil, *2011.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Elaboração: 13
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14. Percentual de contatos examinados entre os registros de casos novos de
hanseníase. UF – Brasil, *2011.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
INDICADOR - PORTARIA Nº 2.556,
2011*
DE 28 DE OUTUBRO DE 2011
43,6%
Proporção de contatos intradomiciliares examinados entre
(253 municípios
os contatos registrados dos casos novos de hanseníase.
prioritários)
78,6%
Proporção de cura de hanseníase entre os casos novos
(253 municípios
diagnosticados nos anos das coortes
prioritários)
*Dados preliminares
Elaboração: 14
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15. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da
história e condições de vida do paciente, do exame dermatoneurológico, para identificar
lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos
periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
ASPECTOS CLÍNICOS
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de
hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou
autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para
unidades de saúde de maior complexidade para confirmação diagnóstica.
Recomenda-se que nessas unidades os mesmos sejam submetidos novamente ao exame
dermatoneurológico criterioso, à coleta de material (baciloscopia ou histopatologia
cutânea ou de nervo periférico sensitivo), a exames eletrofisiológicos e/ou outros mais
complexos, para identificar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para
diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.
Elaboração: 15
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16. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame criterioso, diante da dificuldade de
aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Nesse caso, recomenda-se utilizar o
“Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores
de 15 Anos” (Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março de 2009).
O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras doenças
ASPECTOS CLÍNICOS
curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto a quem adoeceu quanto aos familiares ou
pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe
de saúde, que permita a aceitação do problema, superação das dificuldades e maior adesão
aos tratamentos.
Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do
tratamento da doença e, se necessária, após a alta.
A classificação operacional do caso de hanseníase, visando o tratamento com
poliquimioterapia é baseada no número de lesões cutâneas de acordo com os seguintes
critérios:
Paucibacilar (PB) – casos com até 5 lesões de pele;
Multibacilar (MB) – casos com mais de 5 lesões de pele.
Elaboração: 16
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17. CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DA
HANSENÍASE
ASPECTOS CLÍNICOS
Notas:
Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem também lesões viscerais.
Na hanseníase tuberculóide, o comprometimento dos nervos é mais precoce e intenso.
Os casos não classificados quanto à forma clínica serão considerados, para fins de tratamento, como
multibacilares.
Elaboração: 17
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18. FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL: PAUCIBACILAR (PB)
INDETERMINADA TUBERCULÓIDE
ASPECTOS CLÍNICOS
Fonte: Atlas de hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima, 2002.
Elaboração: 18
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19. FORMAS CLÍNICAS DA HANSENÍASE
CLASSIFICAÇÃO OPERACIONAL: MULTIBACILAR (MB)
DIMORFA VIRCHOWIANA
ASPECTOS CLÍNICOS
Fonte: Atlas de hanseníase. Bauru: Instituto Lauro de Souza Lima, 2002.
Elaboração: 19
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20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Algumas dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem
segura diferenciação. Exemplos:
Leishmaniose
Vitiligo Esclerose Tuberosa Nevo acrômico Tegumentar Granuloma anular
ASPECTOS CLÍNICOS
Sífilis Terciária Tinha do corpo
Elaboração: 20
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21. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exame baciloscópico
A baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando disponível, deve ser utilizada como
exame complementar para a classificação dos casos em PB ou MB.
A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do número de lesões.
O resultado negativo da baciloscopia não exclui o diagnóstico de hanseníase.
ASPECTOS CLÍNICOS
Exame histopatológico
indicado como suporte na elucidação diagnóstica e em pesquisas.
Procedimentos Realizados pela Unidade Básica
Cabe aos profissionais da unidade acolher, identificar e coletar as amostras dos casos
indicados, para que não se perca a oportunidade da detecção e do rastreamento de novos
casos.
A baciloscopia é um procedimento de fácil execução e de baixo custo, permitindo que
qualquer laboratório da UBS possa executá-la, não devendo, porém ser considerada como
critério de diagnóstico da hanseníase.
Elaboração: 21
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23. AVALIAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE E DA FUNÇÃO
NEURAL
Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos
olhos, mãos e pés.
É recomendada a utilização do conjunto de monofilamentos de Semmes-Weinstein (6
monofilamentos: 0.05g, 0.2g, 2g, 4g, 10g e 300g), nos pontos de avaliação de sensibilidade
ASPECTOS CLÍNICOS
em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos.
Considera-se, grau 1 de incapacidade, ausência de resposta ao filamento igual ou mais pesado
que o de 2g (cor violeta).
Elaboração: 23
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24. AVALIAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE E DA FUNÇÃO
NEURAL
O formulário para avaliação do grau de incapacidade física (Anexo III da Portaria SVS/SAS/MS nº
125, de 26 de março de 2009), deverá ser preenchido conforme critérios expressos no Quadro.
ASPECTOS CLÍNICOS
Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural
Elaboração: Wanderson Oliveira - Epidemiologista - www.epilibertas.blogspot.com.br
24
25. AVALIAÇÃO DO GRAU DE INCAPACIDADE E DA FUNÇÃO
NEURAL
Para verificar a integridade da função neural recomenda-se a utilização do formulário de
Avaliação Neurológica Simplificada (Anexo IV da Portaria SVS/SAS/MS nº 125, de 26 de março
de 2009).
Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força
muscular, a partir da unidade músculo-tendinosa durante o movimento e da capacidade de
ASPECTOS CLÍNICOS
oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente a um
nervo específico.
Exemplo: Prova da força
muscular do tibial anterior
Critérios de graduação da força muscular
Elaboração: 25
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27. TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS
O tratamento é eminentemente ambulatorial;
No início do tratamento a transmissão da doença é interrompida e, se realizado de forma
completa e correta, garante a cura da doença;
A PQT/OMS é constituída pela administração associada de:
Rifampicina: antibacteriano (ação contra bactérias Gram-negativas e Gram-positivas)
ASPECTOS CLÍNICOS
Dapsona: antibacteriano e antiparasitário
Clofazimina: antibacteriano
Essa associação evita a resistência medicamentosa do bacilo que ocorre, com
frequência, quando se utiliza apenas um medicamento, impossibilitando a cura da doença.
É administrada através de esquema padrão, de acordo com a classificação operacional do
doente em paucibacilar e multibacilar
Em caso de intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados
esquemas alternativos
A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado pelo esquema
terapêutico, dentro do prazo recomendado.
Elaboração: 27
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31. TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS
SEGUIMENTO DE CASOS
Agendar retorno a cada 28 dias para receber dose supervisionada e nova cartela;
Para evitar abando, visitar os pacientes que não comparecerem à dose supervisionada
em, no máximo, 30 dias;
ASPECTOS CLÍNICOS
Em cada consulta deve-se submeter à revisão sistemática pelo médico
Mais de 25 milhões de pessoas já utilizaram a PQT, nos últimos 25 anos.
Os efeitos adversos às medicações que compõem a PQT não são frequentes, que, em
geral, são bem toleradas. No entanto, se ocorrer, deve-se suspender temporariamente e
encaminhá-lo para unidade de média ou alta complexidade;
Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas
(AIDS, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser
encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação
Elaboração: 31
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32. TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS
EM GESTANTE
Mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas devem receber aconselhamento
para planejar a gestação após a finalização do tratamento de hanseníase.
O tratamento da hanseníase, têm sua utilização recomendada mesmo no 1º trimestre;
ASPECTOS CLÍNICOS
As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular
Em gestantes os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam
durante a gravidez e no puerpério, quando também podem ocorrer os estados reacionais e
os episódios de recidivas.
A gestação, nas mulheres portadoras de hanseníase, tende a apresentar poucas
complicações, exceto pela anemia, comum em doenças crônicas.
Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele hiperpigmentada pela
clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação.
Elaboração: 32
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33. TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS
COINFECÇÃO: TUBERCULOSE
Paciente com tuberculose e hanseníase deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para
a tuberculose (lembrando que, nesse caso, a dose de Rifampicina, de 600mg, será administrada
diariamente), acrescido dos medicamentos específico para a hanseníase, nas doses e tempos
previstos no esquema padrão PQT/OMS:
ASPECTOS CLÍNICOS
para os casos Paucibacilares, acrescenta-se a Dapsona;
para os casos multibacilares, acrescenta-se a Dapsona e a Clofazimina até o término do
tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a Rifampicina do esquema padrão da
hanseníase;
para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicação dessa droga, utilizar o esquema substitutivo próprio para estes casos, na
hanseníase;
para os casos que não utilizam a Rifampicina no tratamento da tuberculose por resistência do
Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utilizar o esquema padrão PQT/OMS da hanseníase.
Elaboração: 33
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34. TRATAMENTO POLIQUIMIOTERÁPICO – PQT/OMS
COINFECÇÃO: HIV/AIDS OU OUTRAS
Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou Aids – para o paciente com infecção pelo HIV e/ou aids e
hanseníase, deve ser mantido o esquema PQT/OMS, de acordo com a classificação operacional.
ASPECTOS CLÍNICOS
Hanseníase e outras doenças – em casos de associação da hanseníase com doenças
hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a
hanseníase deverá ser discutida com especialistas das referidas áreas.
Elaboração: 34
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35. CRITÉRIOS PARA ALTA POR CURA
O encerramento da PQT deve ser estabelecido segundo os critérios de regularidade ao
tratamento:
número de doses e
tempo de tratamento
avaliação neurológica simplificada
avaliação do grau de incapacidade física o
ASPECTOS CLÍNICOS
orientação para os cuidados após a alta.
Situações a serem observadas:
Condutas para pacientes irregulares que não completaram o tratamento preconizado:
PB (6 doses, em até 9 meses)
MB (12 doses, em até 18 meses)
Avaliar quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de aproveitamento de doses
anteriores.
Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento:
Pacientes MB – sem melhora clínica ao final das 12 doses PQT/OMS, a indicação de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá ser baseada na associação de sinais de
atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia e, se
indicada, histopatologia), em unidades de referência
Elaboração: 35
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36. DEFINIÇÃO DE CASO E NOTIFICAÇÃO
Definição de caso: pessoa que apresenta um
ou mais dos seguintes sinais cardinais e que
necessita de tratamento poliquimioterápico:
lesão e/ou área da pele com
diminuição ou alteração de
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
sensibilidade;
acometimento de nervo
periférico, com ou sem
espessamento associado a
alterações sensitivas e/ou motoras
e/ou autonômicas; e
baciloscopia positiva de esfregaço
intradérmico.
Notificação: doença de notificação
compulsória em todo território nacional e de
investigação obrigatória.
Ficha: www.saude.gov.br/sinanweb
Elaboração: 36
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37. FICHA DE NOTIFICAÇÃO
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Hanseniase.pdf
Elaboração: 37
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38. FICHA DE NOTIFICAÇÃO
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/fichas/Hanseniase.pdf
Elaboração: 38
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39. FICHA DE ACOMPANHAMENTO - SIAB
A Ficha B-HAN serve para o cadastramento e acompanhamento mensal de
pessoas com hanseníase.
A cada visita os dados desta ficha devem ser atualizados.
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
Ela fica de posse do ACS e deve ser revisada periodicamente pelo
instrutor/supervisor. Sempre que cadastrar um caso novo de hanseníase, o
agente comunitário de saúde deve discutir com o instrutor/supervisor o
acompanhamento do mesmo.
Elaboração: 39
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40. FICHA DE ACOMPANHAMENTO - SIAB
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
Elaboração: 40
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41. AÇÕES ESTRATÉGICAS
ESTRATÉGIA PÚBLICO NECESSIDADES
Mobilização de gestores
AÇÕES DE VIGILÂNCIA
Equipes da ESF
mobilizadas/capacitadas
Busca ativa de População escolar da faixa etária
para diagnóstico e
sintomáticos de 5 a 14 anos, na rede pública de
tratamento
dermatológicos ensino
Professores treinados
Medicamentos /insumos
Exame de comunicantes Comunicantes dos casos novos
Mídia
Material para “espelho”
Material para estudantes
Elaboração: 41
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42. PREVENÇÃO DE DEFICIÊNCIAS E INCAPACIDADES
A principal forma de prevenir a instalação de deficiências e incapacidades físicas é o
diagnóstico precoce.
A prevenção de deficiências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser
dissociada do tratamento PQT.
As ações de prevenção de incapacidades e deficiências fazem parte da rotina dos serviços de
ASPECTOS CLÍNICOS
saúde e recomendadas para todos os pacientes.
A avaliação neurológica deve ser realizada:
no início do tratamento;
a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza
muscular, início ou piora de queixas parestésicas;
no controle periódico de pacientes em uso de corticóides, em estados reacionais e
neurites;
na alta do tratamento;
no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
Elaboração: 42
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43. VACINAÇÃO BCG (BACILO DE CALMETTE-GUËRIN)
Calendário Vacinal: dose única - deve ser administrada o mais precocemente possível,
preferencialmente logo após o nascimento. Nos prematuros com menos de 36 semanas,
administrar a vacina após a criança atingir 2 Kg e ao completar 1 mês de vida.
Contatos intradomiciliares:
A vacina BCG-ID deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares, sem presença de sinais e
sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem contatos
ASPECTOS CLÍNICOS
de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue as
recomendações do Quadro
Todo contato de hanseníase deve receber orientação de que a BCG não é uma vacina
específica para este agravo e, nesse grupo, é destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Recomendações para aplicação de BCG-ID nos contatos intradomiciliares
Elaboração: 43
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44. www.saude.gov.br/svs - Vigilância de A a Z
http://hansen.bvs.br/php/index.php - Biblioteca Virtual em Saúde - Hanseníase
www.morhan.org.br/ - Movimento de reintegração das pessoas atingidas pela
hanseníase
www.novartis.com.br - Indústria farmacêutica
REFERÊNCIAS
Cadernos da Atenção Básica -
http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad21.pdf
www.who.int
Apresentação gentilmente cedida pela Dra. Rosa Castália França Ribeiro Soares –
Coordenação Geral de Hanseníase e Doenças em Eliminação – CGHDE
45. OBRIGADO!
ACESSE O BLOG EPILIBERTAS
www.epilibertas.blogspot.com.br/
Blog destinado ao compartilhamento de materiais sobre
epidemiologia, vigilância em saúde e informática de conteúdo
livre.