AS DOENÇAS, OS DOENTES E OS         MÉDICOS         Profa. Dra. Tânia C. Oliveira Valente
VÍDEO 1
QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA         MÉDICA?
Relação médico-pacienteTEMA COMPLEXO         Subjetividade        o número pequeno de pesquisas nessa área        dificult...
A essência da relação médico-paciente é plenamente inserida nocampo das ciências humanas, que lhe oferecem amplo referenci...
A ARTE DE CURAR SE BASEAVA    •HOSPITAISNO CONTATO COM O CORPO        •MONOPÓLIO DO EXERCÍCIO DAE A SUBJETIVIDADE         ...
SEC XIX EM DIANTE• Urbanização , mudanças sociais e  demográficas• Desenvolvimento científico e tecnológico• Mercados cons...
Medicina Técnico-Científica• Início da Era Hospitalar• Medicina preventiva• Medicina sanitária                      Fatore...
SEC XX/XXI?• “CRISE” DA MEDICINA:  – Plano institucional – adequação de modelos  – Plano ético – mercantilização e objetiv...
Abraham Flexner (1866-1959)           Educador norte-americano que publicou um relatório           (1910) em que propõe pr...
Cuida do corpo como se fosse um conjunto de                              peças a serem consertadas      MODELO BIOMÉDICO  ...
Relação Médico-Paciente                    •     Dra. Ressonância       Novos              Magnética      ATORES          ...
Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea    terapêuticos       MÉTODOS              diagnósticos           ...
Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea• Altos custos• Acentua diferenças socioeconômicas• Não democrática...
IMPACTO DA TECNOLOGIA APLICADA À    MEDICINA CONTEMPORÂNEA• Iatrogenia diagnóstica e terapêutica• Visão focada na doença, ...
DIAGNÓSTICO = “anos” de teoria, internet,                  recurso aos “universitários”(celular),“pular”                  ...
DOENÇA?
O QUE É DOENÇA?• As doenças são “coisas” influenciadas por  fatores culturais, econômicos e sociais  relativos ao médico e...
AS DOENÇAS SÃO ABSTRAÇÕES(CONSTRUÇÕES DO PENSAMENTO,TRANSFORMAÇÃO DE INFERÊNCIASEM VERDADES), QUE EXCLUEM OS INDIVÍDUOS AC...
Os doentes e seu sofrimento são dados da    realidade, com o que o médico lida                diariamente.    Para o doent...
Para o médico o sofrimento é irrelevante e o paciente, fonte   de distorções. A relação do médico se dá com a doença e o  ...
xCatalogação           SofrimentoClassificação         Illness/SicknessDisease               Mal estar“Ciência”           ...
• Ciência não é sinônimo de real nem de verdadeiro.• Procedimento de construção de modelos que nos  permitem interferir em...
• Diagnóstico – “escuta” do paciente• Formulação de hipóteses que vão sendo incluídas ou  descartadas ao longo da consulta...
Do que estamos falando?SOFRIMENTO             Busca de ajuda          Não encontro                          médica        ...
Psicossomática• A psicossomática tem como substrato o  sofrimento humano, que necessariamente é  influenciado por fatores ...
A psicossomática não é exclusiva da Psiquiatria  e/ou Psicanálise. Sua abordagem deveria estar  inserida na grade curricul...
A abordagem do paciente em        Psicossomática• 2 tipos de pacientes:  – Pacientes sem componente físico    constatável ...
SISTEMA             SEM ALTERAÇÕES FÍSICAS                        COM ALTERAÇÕES FÍSICAS                            SOMATO...
Se você tivesse fraqueza nas pernas e seus exames fossem normais, você se sentiria ofendido se seu              médico dis...
Sintomas comuns na prática médica em nível  primário:1000 pacientes, 3 anos, custos  – 567 queixas relacionas a dor no pei...
Exames realizados para a investigação diagnóstica              em 73 pacientes portadores de Transtorno de Pânico         ...
Você não tem nada!Diálogomédico-paciente                   rasgo meu                                                      ...
Diagnósticos• Existem vários instrumentos de diagnóstico  positivo de somatização• Duas condições são necessárias para se ...
Características sugestivas de diagnóstico              de somatização• Múltiplos sintomas, muitas vezes ocorrendo em  dife...
Condutas          paciente somatizadorCuidar, não procurar curar• Não tentar eliminar completamente os  sintomas• Concentr...
Condutas         paciente somatizadorConservadorismo diagnóstico e terapêutico• Analisar fichas antigas antes de pedir exa...
Condutas           paciente somatizadorValidação do sofrimento• Não refutar ou negar os sintomas• Não basear a relação méd...
Condutas           paciente somatizadorDando um diagnóstico• Enfatizar a disfunção, e não a patologia  estrutural• Descrev...
Condutas          paciente somatizadorConsulta psiquiátrica• Diagnosticar comorbidade psiquiátrica• Recomendar opções de f...
Condutas             paciente somatizador• Evitar procedimentos e hospitalizações• Tratamento como bem sucedido:  paciente...
Enfoque Biopsicossocial                                                                    Mente    Corpo                 ...
PARA FINALIZAR...
VÍDEO 2
TODO ENCONTRO MÉDICO-PACIENTE É SIGNIFICATIVO PARA         O PACIENTE.
QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA         MÉDICA?
O OBJETIVO DAPRÁTICA MÉDICA É O    ALÍVIO DO   SOFRIMENTO
Equação da Ajuda  Habilidades técnicas+ Habilidades interpessoais+ Empatia+ Disponibilidade =   AJUDA
illness                               subjetivo                                                     disease            sic...
Da primeira vez em que me assassinaramPerdi um jeito de sorrir que eu tinha...Depois, de cada vez que me mataram,Foram lev...
FINALMENTE   A AULA ACABOU!!!!!
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Aula 5 as doenças os doentes e os medicos

  1. 1. AS DOENÇAS, OS DOENTES E OS MÉDICOS Profa. Dra. Tânia C. Oliveira Valente
  2. 2. VÍDEO 1
  3. 3. QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA MÉDICA?
  4. 4. Relação médico-pacienteTEMA COMPLEXO Subjetividade o número pequeno de pesquisas nessa área dificulta a determinação de princípios claros, objetivos e bem fundamentados que norteiam a relação com o paciente dizendo-nos a cada momento: isto está errado, aquilo está certo
  5. 5. A essência da relação médico-paciente é plenamente inserida nocampo das ciências humanas, que lhe oferecem amplo referencialteórico.Assim, esta relação tem bases tão científicas quanto a medicina do corpo edas doenças orgânicas, podendo ser ensinada e aprendida, agregandoQUALIDADE, HUMANIDADE e EFICÁCIA ao ato médico. Costa Ferreira et al, 2001 A Ciência e a Relação Médico-PacienteFase inicial: mágico-religiosa, exercida por magos e sacerdotes
  6. 6. A ARTE DE CURAR SE BASEAVA •HOSPITAISNO CONTATO COM O CORPO •MONOPÓLIO DO EXERCÍCIO DAE A SUBJETIVIDADE MEDICINA PELOS MÉDICOSDO DOENTE E NO RESGATE •INTERPOSIÇÃO DE TECNOLOGIASDO EQUILÍBRIO “PERDIDO” ENTRE O DOENTE E O MÉDICO Saúde X DOENÇA ATÉ SEC XVII SEC XVIII EM DIANTE REVOLUÇÃO INDUSTRIAL
  7. 7. SEC XIX EM DIANTE• Urbanização , mudanças sociais e demográficas• Desenvolvimento científico e tecnológico• Mercados consumidores de serviços médicos e de tecnologias• Monopólio do exercício da profissão• Pactuação entre representantes formais da medicina e representantes do Estado
  8. 8. Medicina Técnico-Científica• Início da Era Hospitalar• Medicina preventiva• Medicina sanitária Fatores externos ao• Conceito bacteriológico homem como fator causal das doenças• Impacto da II Guerra Mundial aceleração dos progressos técnico-científicos
  9. 9. SEC XX/XXI?• “CRISE” DA MEDICINA: – Plano institucional – adequação de modelos – Plano ético – mercantilização e objetivização das relações – Plano da eficácia institucional médica – perda do papel milenar terapêutico da medicina em função da investigação sofisticada de patologias – Bioética – até onde vamos? – Plano corporativo e das relações com a sociedade – Plano pedagógico – quem estamos formando?
  10. 10. Abraham Flexner (1866-1959) Educador norte-americano que publicou um relatório (1910) em que propõe profundas reformas na educação médica nos Estados Unidos. Sua ampla repercussão deu suporte intelectual à atuação dos profissionais de saúde na maioria dos países do mundo ocidental
  11. 11. Cuida do corpo como se fosse um conjunto de peças a serem consertadas MODELO BIOMÉDICO As dimensões psicológicasRacional e socioeconômicas das doenças eCientífico exploração das emoções do paciente são desestimuladas,Mecânico negligenciadas
  12. 12. Relação Médico-Paciente • Dra. Ressonância Novos Magnética ATORES • Dr. Incor • Dr. Bradesco/saúde • Dra. Internet • Dr. Fantástico
  13. 13. Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea terapêuticos MÉTODOS diagnósticos imagens laboratoriais Expressiva melhora na qualidade de vida e aumento da sobrevida dos seres humanos
  14. 14. Impacto da Tecnologia Aplicada à Medicina Contemporânea• Altos custos• Acentua diferenças socioeconômicas• Não democrática• Dificuldade de acesso aos grandes centros tecnológicos• Reforça o modelo organicista• Médicos adictos da tecnologia• Dificulta a relação médico-paciente
  15. 15. IMPACTO DA TECNOLOGIA APLICADA À MEDICINA CONTEMPORÂNEA• Iatrogenia diagnóstica e terapêutica• Visão focada na doença, desviando da pessoa doente• Falsa expectativa do paciente• Diminuição do prestígio da figura do médico
  16. 16. DIAGNÓSTICO = “anos” de teoria, internet, recurso aos “universitários”(celular),“pular” (encaminhamentos),“cartas” (palm). Anamnese, exame físico, investigação de órgãos, aparelhos e sistemas do paciente. Devo examinar com mais atenção este abdome? Peço ou não peço exames? Entro com medicação agora ou espero o resultado dos exames? CAUSA DA DOENÇAMODELO BIOMÉDICONo modelo biomédico, a tarefa do médico é buscar a causa das doenças.Remove-se a causa, cessa-se a doença.E quando não se acha a causa? Não há doença?
  17. 17. DOENÇA?
  18. 18. O QUE É DOENÇA?• As doenças são “coisas” influenciadas por fatores culturais, econômicos e sociais relativos ao médico e ao paciente.• Tem um caráter “convencional”• Clínica = “coisas” semelhantes entre as doenças de vários indivíduos• Epidemiologia = “coisas” semelhantes entre as populações
  19. 19. AS DOENÇAS SÃO ABSTRAÇÕES(CONSTRUÇÕES DO PENSAMENTO,TRANSFORMAÇÃO DE INFERÊNCIASEM VERDADES), QUE EXCLUEM OS INDIVÍDUOS ACOMETIDOS E QUE AGRUPAM PROCESSOS QUE NA VERDADE SÃO INDIVIDUAIS
  20. 20. Os doentes e seu sofrimento são dados da realidade, com o que o médico lida diariamente. Para o doente o sofrimento é um fato concreto, incapacitante de uma forma que transcende sua capacidade de auto-cuidado,tornando necessária a intervenção de alguém legitimado socialmente para este cuidado.
  21. 21. Para o médico o sofrimento é irrelevante e o paciente, fonte de distorções. A relação do médico se dá com a doença e o paciente é um mero canal de acesso a ela. Canal “ruim”, por sinal, uma vez que produz“ruídos” em níveis insuportáveis.
  22. 22. xCatalogação SofrimentoClassificação Illness/SicknessDisease Mal estar“Ciência” SubjetividadeVerdadeiro ???? Falso ????
  23. 23. • Ciência não é sinônimo de real nem de verdadeiro.• Procedimento de construção de modelos que nos permitem interferir em determinados problemas com um mínimo de previsibilidade dos resultados das nossas ações.• Medicina = “ofício”• Habilidades aprendidas com um mestre, na qual a experiência tem um papel fundamental.• A habilidade individual da prática médica não pode ser copiada. O que pode ser copiado é a repetição mecânica de condutas padronizadas.
  24. 24. • Diagnóstico – “escuta” do paciente• Formulação de hipóteses que vão sendo incluídas ou descartadas ao longo da consulta• Terapeutica – Não é simples decorrência do diagnóstico• Therapeutike – ato de curar, ato de servir, ato de culto religioso• O tratamento continua sendo uma instância individual, quer se pense em termos de médicos (cada médico tem a sua conduta), quer se pense em termos de pacientes (cada paciente adoece de uma forma particular)
  25. 25. Do que estamos falando?SOFRIMENTO Busca de ajuda Não encontro médica de alterações Encontro de Insatisfação das alterações expectativas fisiológicas Médico: Ajuda para Doente Sensação de a resolução Reforço da Impotencia do sofrimento condição Angústia/ de sofrimento Ansiedade Angustia, depressão ansiedade, depressão
  26. 26. Psicossomática• A psicossomática tem como substrato o sofrimento humano, que necessariamente é influenciado por fatores não só biológicos, mas psíquicos, econômicos, ideológicos , sociais e espirituais entre outros.• Sendo assim, este sofrimento não pode ser completamente explicado e solucionado com o aparato científico atualmente disponível.
  27. 27. A psicossomática não é exclusiva da Psiquiatria e/ou Psicanálise. Sua abordagem deveria estar inserida na grade curricular de todas os cursos de graduação e pós-graduação na área da saúde.Sendo uma ideologia da saúde, a compreensão das relações psique-corpo, as formas de vulnerabilidade e os mecanismos de produção de sofrimento são os aspectos chave da Psicossomática.Ou seja, a Psicossomática é de todos (e não é de ninguém!)
  28. 28. A abordagem do paciente em Psicossomática• 2 tipos de pacientes: – Pacientes sem componente físico constatável por exames = TRANSTORNOS SOMATOFORMES – Pacientes com componente físico constatável por exames = DOENÇA PSICOSSOMÁTICA
  29. 29. SISTEMA SEM ALTERAÇÕES FÍSICAS COM ALTERAÇÕES FÍSICAS SOMATOFORMES PSICOSSOMÁTICASCARDIOVASCULAR Palpitações ,dor, sensação de opressão, Doença coronária, hipertensão arterial, tonturas arritmiasRESPIRATÓRIO Falta de ar, suspiro, tosse emocional, bolo Asma, rinite alérgica, síndrome de na garganta hiperventilaçãoENDÓCRINO Sintomas de hipoglicemia Hiper ou hipotireoidismo, hipo ou hiperfunção de paratireóides, hipoglicemia, diabetesGINECOLÓGICO Alterações no ritmo e no fluxo menstrual, Displasia mamária, vaginites, herpes cólicas menstruais, vaginismo, genital, endometriose dispareunia, dor pélvicaGASTROINTESTINAL Enjôo, má digestão, cólicas abdominais, Transtornos esofágicos, dispepsia, queimação, boca amarga, acidez úlceras, sind. Colon irritável, retocolite ulcerativaDERMATOLÓGICO Prurido essencial, queimação, Hiperhidrose, urticária, dermatite atópica, formigamentos alopécia, herpes, vitiligo, caspaREUMATOLÓGICO Dores nas costas, mãos, pernas ArtritesIMUNOLÓGICO Rinite, lupus, psoríaseOTORRINO Zumbido, tonturas, pigarro LabirintitesDOR CRÔNICA Dores generalizadas Fibromialgia, enxaqueca
  30. 30. Se você tivesse fraqueza nas pernas e seus exames fossem normais, você se sentiria ofendido se seu médico dissesse que... DIAGNÓSTICO “OFFENSE” SCORE (%) “Coisa da sua cabeça” 93 Fraqueza histérica 52 Fraqueza psicossomática 42 Fraqueza sem explicação médica 35 Fraqueza associada à depressão 33 Fraqueza relacionada ao stress 20 Fadiga crônica 15 Fraqueza funcional 12 AVC 12 Esclerose múltipla 5 Stone et al. BMJ 325: 1449-50)
  31. 31. Sintomas comuns na prática médica em nível primário:1000 pacientes, 3 anos, custos – 567 queixas relacionas a dor no peito, fadiga, tontura, dor de cabeça, edema, dor nas costas, dispneia, insonia, dor abdominal, impotencia, perda de peso, tosse e constipação – 38 % dos pacientes – Dor de cabeça ($7,778), dor nas costas ($7,263) – Tratamento em 55% – 53 % dos sintomas pioraram – Prognóstico favorável: etiologia organica, duração menor que quatro meses e dois ou menos sintomas (Kroenke K Mangelsdorff AD AnnIntern Med 2001)
  32. 32. Exames realizados para a investigação diagnóstica em 73 pacientes portadores de Transtorno de Pânico (exames normais)58 40 31 21 12 24 16 11 20 16ECG ECO ERGO HOLTER MAPA EEG TOMO AUDIO ENDO OUTROS
  33. 33. Você não tem nada!Diálogomédico-paciente rasgo meu ECG, diploma! TCE, — Você não tem nada! Eco, Não encontramos nada Tiltest, de anormal no seu coração Cintilografia C.A.M. Miocárdica, 45 anos nem nos exames. Mapa, fem. 10.06. Função 2000 — O que devo fazer ? Pulmonar, CINE — Quando apresentar a crise, tome um Lexotan. aperto no peito
  34. 34. Diagnósticos• Existem vários instrumentos de diagnóstico positivo de somatização• Duas condições são necessárias para se estabelecer esse diagnóstico:• a presença de vários (mais de 3) sintomas vagos ou exagerados em sistemas orgânicos diferentes• essas queixas tenham uma evolução crônica de mais de 2 anos.• Normalmente procuram o médico clínico• Muitas vezes querem ser encaminhados para especialistas.
  35. 35. Características sugestivas de diagnóstico de somatização• Múltiplos sintomas, muitas vezes ocorrendo em diferentes sistemas orgânicos• Sintomas que sejam vagos ou que excedam os achados objetivos• Evolução crônica• Presença de um transtorno psiquiátrico• História de extensos exames para diagnóstico• Rejeição de médicos anteriores
  36. 36. Condutas paciente somatizadorCuidar, não procurar curar• Não tentar eliminar completamente os sintomas• Concentrar na convivência e nas funções
  37. 37. Condutas paciente somatizadorConservadorismo diagnóstico e terapêutico• Analisar fichas antigas antes de pedir exames• Responder a solicitações como para os que não têm preocupações somáticas• Marcar consultas e exames físicos freqüentes (4 a 6 sem)• Não alterar a freqüência das consultas• Pensar em remédios benignos
  38. 38. Condutas paciente somatizadorValidação do sofrimento• Não refutar ou negar os sintomas• Não basear a relação médico-paciente nos sintomas• Concentrar na história socialObs.: Dar aos sinais físicos maior peso do que aos sintomas relatados.
  39. 39. Condutas paciente somatizadorDando um diagnóstico• Enfatizar a disfunção, e não a patologia estrutural• Descrever o processo de amplificação e fornecer exemplo específico• Tranqüilizar com cautela
  40. 40. Condutas paciente somatizadorConsulta psiquiátrica• Diagnosticar comorbidade psiquiátrica• Recomendar opções de farmacoterapia• Providenciar psicoterapiaTerapia cognitivo-comportamental• Melhorar a convivência
  41. 41. Condutas paciente somatizador• Evitar procedimentos e hospitalizações• Tratamento como bem sucedido: paciente mantido fora do hospital/ pronto-socorro diminuição de sua exposição a complicações iatrogênicas
  42. 42. Enfoque Biopsicossocial Mente Corpo ProcessosMorfologia mentais ou atividadee filosofia O psíquica,das células, níveis de processostecidos,órgãos e sistemas, SER cognitivos (funções intelectuais)incluindoo Sistema Nervoso TOTAL e níveis de processos afetivos (funções integradas com a vidaCentral como vegetativa).estrutura. Meio externo, aspectos socioculturais e meio físico
  43. 43. PARA FINALIZAR...
  44. 44. VÍDEO 2
  45. 45. TODO ENCONTRO MÉDICO-PACIENTE É SIGNIFICATIVO PARA O PACIENTE.
  46. 46. QUAL É OBJETIVO DA PRÁTICA MÉDICA?
  47. 47. O OBJETIVO DAPRÁTICA MÉDICA É O ALÍVIO DO SOFRIMENTO
  48. 48. Equação da Ajuda Habilidades técnicas+ Habilidades interpessoais+ Empatia+ Disponibilidade = AJUDA
  49. 49. illness subjetivo disease sickness objetivo socialculturais SOFRIMENTO econômicas temporais políticas ambientais ideológicas psíquicas filosóficas espirituais
  50. 50. Da primeira vez em que me assassinaramPerdi um jeito de sorrir que eu tinha...Depois, de cada vez que me mataram,Foram levando qualquer coisa minha...E hoje, dos meus cadáveres, eu souO mais desnudo, o que não tem mais nada...Arde um toco de vela amarelada...Como o único bem que me ficou!Vinde, corvos, chacais, ladrões da estrada!Ah! Desta mão, avaramente adunca,Ninguém há de arrancar-me a luz sagrada!Aves da noite! Asas do Horror! Voejai!Que luz, trêmula e triste como um ai,A luz do morto não se apaga nunca! Mário Quintana
  51. 51. FINALMENTE A AULA ACABOU!!!!!

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