Apresentação

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Distúrbios do sódio corporal (água)

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Apresentação

  1. 1. DISTÚBIOS DO SÓDIO CORPORAL<br />
  2. 2. Introdução e definições<br /><ul><li>Osmolaridade: é uma propriedade vital, sendo definida como a [ ] de solutos em um meio aquoso; quando o oranismo está em equilíbrio consegue manter Osm do espaço IC = EC ~ 285-295 mOsm/L; </li></li></ul><li>Tonicidade<br /><ul><li>Quando duas soluçõe são separadas por uma membrana que permite a passagem de água mas não de solutos, a água passa da solução com menor atividade osmótica para a solução com maior atividade osmótica.
  3. 3. A diferença de atividade osmotica entre essa duas soluções é chamada de osmolaridade efetiva ou tonicidade.
  4. 4. Quando essa membrana é permeável a um soluto, este tende a se equilibra em nas duas soluções. Ex: Uréia</li></li></ul><li>Osmolaridade plasmática<br /><ul><li>A osmolaridade dos líquidos extracelulares pode ser calculada usando as concentrações de Na, Cl, glicose e uréia
  5. 5. Osm pl = 2x [Sódio] + [Glicose] + [Uréia] </li></ul> 18 6<br /><ul><li>Tonicidade efetiva
  6. 6. Gap Osmalar</li></li></ul><li>Hormônio antidiurético (ADH)<br />Déficit H2O   [Na+]   osm   ADH<br />  excreção de água livre pelos rins<br /> Sede<br />Defesas contra hipernatremia / hipertonicidade<br />Excesso H2O   [Na+]   osm   ADH<br />  excreção de água livre pelos rins<br />Defesa contra hiponatremia / hipotonicidade<br />
  7. 7. Hormônio antidiurético (ADH)<br /><br />Osm. Ur. 1200mosm/L<br />8001200 = 670 ml<br />ADH<br /><br />Osm. Ur. 50mosm/L<br />80050 = 16 L<br />Excreção normal de solutos: 600 – 900 mosm/d<br />(sais de sódio, potássio e uréia)<br />
  8. 8. Hiponatremia X Hipernatremia<br />
  9. 9. Hipernatremia<br />A concentração plamática sérica normal de Na é 135 a 145 mEq/L.<br />O aumento da concentração de sódio pode ocorrer pela perda de substâncias de concentração <135 mEq/L ou ganho de soluções de concentração >145mEq/L<br />Achados clínicos: desidratação, sede intensa, fraqueza muscular, confusão, déficit neurológica focal, convulções e coma<br />>320 Mosm/L: Há confusão mental<br />>340 mOsm/L: paciente em coma<br />>360 mOsm/L: pode levar o paciente a apnéia<br />
  10. 10. Hipernatremia<br />Volume extracelular<br />Se não houver hiponatremia o VIV=VEC<br />VEC baixo: Perda de líquidos hipotônicos; Ex: Vômitos, diurese excessiva e diarréia<br />VEC normal: perda de água livre. Ex: diabetes insípido, ou quando a perda de líquidos hipotônicos é tratada com líquidos isotônicos<br />VEC alto: ganho de líquidos hipertônicos<br />
  11. 11. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Causa mais comum: Perda de líquidos hipotônicos<br />A perda desses líquidos será acompanhada de deficits de Na corporal total bem como água corporal total<br />
  12. 12. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Consequências<br />Hipovolemia<br />A ameaça inicial a perda de líquidos hipotônicos é a hipovolemia.<br />Não é tão grave quanto a perda de sangue total, pois há retirada de água das células para manter a volemia<br />Hipertonicidade<br />A perda de líquidos hipertônicos predispões à desidratação celular, pode ter como consequencia uma encefalopatia metabólica.<br />
  13. 13. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Reposição de volume<br />A preocupação imediata é repor os déficits de volume e manter o débito cardíaco.<br />Pode ser guiada pelas pressões de enchimento cardíaco, débito cardíaco, débito urinário<br />Para a ressucitação recomenda-se usar líquidos isotônicos pelo menor risco de edema celular<br />
  14. 14. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Reposição de áqua livre<br />Realizado depois de corrigida a hipovolemia<br />O calculo basea-se no fato do produto ACT pelo Na plamático se constante:<br />ACT atual x PNa = ACT x PNa x ACT normal<br />ACT atual= ACT normal x (140/PNa atual)<br />Déficit de ACT= ACT normal – ACT atual<br />Em um homem a ACT é 50% do peso e em mulheres 40% do peso.<br />Ex: ♀ de 60 kg, PNa =160<br />ACT normal: 0,4 x 60= 24L; ACT atual = 24x140/160=21<br />Déficit de ACT= 24 – 21 = 3L<br />
  15. 15. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Reposição de áqua livre<br />O volume a necessário para a corrigir o déficit é determinado pela concentração de sódio do líquido de reposição.<br />Volume de reposição (L)= déficit de ACT x (1/1-X)<br />Onde X é a relção da concentração do líquido de ressucitação pela concentração de sódio na salina isotônica.<br />Solução isotônica=154 mEq/L<br />Continuação do Exemplo: <br />VR solução SF-0.45% (75mEq/L)= 3 x (1/1-0,5*) = 6L<br />
  16. 16. Hipernatremia Hipovolêmica<br />Reposição de áqua livre<br />Edema Cerebral<br />As células cerebrais inicialmente encolhem quando LEC hipertônico, mas se restauram em algumas horas graças asmóis idogênicos.<br />Consequencia de uma reposição agressiva > Edema cerebral e convulsões<br />Para limitar o risco, diminuir sódio sérico em 0,5 mEq/L por hora<br />
  17. 17. Síndromes Hipertônicas<br />Diabete insípido (DI)<br />Hipernatremia sem déficit de volume aparente<br />O problema subjacente está relacionado ao hormônio antidiurético (ADH).<br />DI central: Lesão cerebral traumática, encefalopatia anóxica, meningite e morte cerebral<br />DI nefrogênico: Anfotericina, dopamina, lítio, radiocontraste, hipocalemia, aminoglicosídeos e fase poliúrica da NTA<br />
  18. 18. Síndromes Hipertônicas<br />Diabete insípido (DI)<br />Diagnóstico<br />Urina diluída e plasma hipertônico<br />Osmolaridade urinária baixa.<br />Resposta a vasopressina<br />Falha em concentra a urina em >30mOsm/L e quando em restrição hídrica confirma o diagnóstico<br />Manejo<br />No DI o déficit é de água pura<br />Corrigir lentamente 2 a 3 dias<br />Quando DI central usar vasopressina (2 e 5u)<br />Monitorar Na sérico para evitar intoxicação por água e hiponatremia<br />
  19. 19. Síndromes Hipertônicas<br />Hiperglicemia não-cetótica<br />Aumento da tonicidade plasmática pela hiperglicemia<br />Quando não há cetose a principal complicação e a encefalopatia hipertônica<br />Manifestações clínicas<br />Alteração no estado mental, convulões, sinais de hipovolemia.<br />Progreção para coma qundo a tonicidade plasmática estiver acima da 330 mOsm/kg H2O<br />
  20. 20. Síndromes Hipertônicas<br />Hiperglicemia não-cetótica<br />Manejo líquido<br />Restaurar a euvolemia<br />Os déficits tendem a ser maiores que na hipernatremia hipovolêmica devido a diurese osmótica pela glicosúria<br />Déficit de água livre<br />Calcular o sódio corrigido<br />Sódio corrigido = [Na] + 1,6 {(glicemia) – 100 ÷ 100}<br />Repor lentamente o déficit de água livre<br />Insulinaterapia<br />A insulina envia tanto glicose quanto água para dentro das células<br />Monitorar a volemia<br />
  21. 21. Hipernatremia hipervolêmica<br />Ressucitação volêmica com salina hipertônica, infusões de bicarbonato<br />Manejo<br />Em pacientes com função renal normal, os excesso de sódio e água são excretados rapidamente.<br />Quando reduzida a função renal pode ser necessário aumentá-la com diurético.<br />A diurese com furosamida é hipotônica em relação ao plasma, deve repor com líquido hipotônico.<br />
  22. 22. Hiponatremia<br />É definida como sódio sérico <135 mEq/L. Geralmente inplicando na queda da osmolaridade plasmática, embora algumas vezes a hiponatremia pode cursar com aumento da osmolaridade sérica (Ex: hipoglicemia).<br />Achados Clínicos:<br />Sintomas Sitêmicos: fraqueza adinamia, anorexia, fadiga, vômitos e mal-estar<br />Manifestações neurológicas: Sonolência, convulsão e coma<br />Exames laboratóriais:<br />Sódio sérico, sódio urinário, glicemia, cortisol sérico basal, Rx de tórax, TC de crânios<br />
  23. 23. Hiponatremia Hipotônica<br />A hiponatremia verdadeira é aquela em que acontece aumento da áqua livre, não representato necessáriamente aumendo do LEC<br />
  24. 24. Hiponatremia Hipotônica<br />Hiponatremia Hipovolêmica<br /> caracterizada por perdas líquidas combinadas com reposição de volume usando líquido hipotônico em relação ao líquido perdido.<br />A concentração de Na na urina pode ajudar a determinar se a origem da perda é renal ou extrarenal<br />As perdas renais de sódio são vistas no uso excessivo de diuréticos, na insuficiência adrenal e na síndrome perdedora de sl cerebral<br />
  25. 25. Hiponatremia Hipotônica<br />Hiponatremia Isovolêmica<br />Ganho de pequeno volume de água livre m mas não o sufiente para ser clinicamente detectado<br />Considerar liberação inapropriada de ADH e intoxicação pela água<br />Liberação inapropriada de ADH é caracterizada por uma urina inapropriadamente concentrada ante um plasma hipotônico<br />
  26. 26. Hiponatremia Hipotônica<br />Hiponatremia hipervolêmica<br />Ganho de água excedento o ganho de sódio<br />O sódio urinário pode ser falseado pelo uso de diuréticos<br />O quadro clínico é útil para diferenciação<br />
  27. 27. Hiponatremia<br />Avaliação do VEC<br />(Baixo)<br />(Alto)<br />(Normal)<br />Osmolaridade <br />Urinária<br />Na+ urinário<br />Na+ urinário<br />>20 mEq/L<br /><20 mEq/L<br />>100<br />mOsm/L<br />>100<br />mOsm/L<br />>20 mEq/L<br /><20 mEq/L<br />Diurese<br />Insuficiência<br />adrenal<br />Diarréia<br />SIADH<br />Diarréia<br />Insuficiência<br />renal<br />ICC<br />Cirrose<br />
  28. 28. Hiponatremia Hipotônica<br />Encefalopatia hiponatrêmica<br />Edema cerebral aumento da PIC, convulções e síndrome da angústia respiratória do adulto<br />A correção do sódio rapidamente pode cauzar lesões desmielinizantes, como a mielose pontina central<br />
  29. 29. Hiponatremia<br />Estratégias de manejo<br />A estratégia é determinada pelo VEC epela presença ou ausência de sintomas neurológicos<br />A hiponatremia requer correção mais agressiva <br />Porém, a velocidade de aumento do sódio plasmático não deve exceder 0,5 mEq/l por hora, e a concentração plasmática final de sódio não deve exceder 130mEq/L<br />
  30. 30. Hiponatremia<br />Condução<br />VEC baixo: Infundir solução salina hipertônica (NaCl 3%) nos sintomáticos e isotônica nos assintomáticos.<br />VEC normal: Induzir diurese com furosamida e infundir solução salina hipertônica ou isotônica nos assintomáticos<br />VEC alto: Furosamida; Nos sintomáticos: Furosamida + Salina hipertônica<br />
  31. 31. Hiponatremia<br />Reposição de Sódio<br />A terapia de reposição deve ser orientada pelo déficit de sódio calculado<br />Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna atual)<br />Em homens a ACT é 60% do peso, em mulheres 50% do peso<br />
  32. 32. Hiponatremia<br />Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna atual)<br />Exemplo:<br />♀ 60kg, Na+=120mEq/L -> <br />Déficit de Na+=0,5 x 60 x (130-120) -> 300mEq/L<br />Um solução de SF a 3% possui 513mEq/L, então serão necessários 585ml para repor 300 mEq de sódio.<br />A diferença entre o sódio atual e o sódio a ser alcaçado é de 10 mEq/L (130-120). Para corrigir esse déficit na velocidade de 0,5 mEq/L serão necessárias 20h, ou seja, 585ml administrados em 20h, 29mL/h<br />
  33. 33.
  34. 34. CASO CLÍNICO<br />
  35. 35. Caso <br />Mulher de 81 anos admitida devido a rebaixamento do nível de consciência há dois dias.<br />Familiares referem que ela estava bem até 30 dias atrás, quando passou a ter sonolência excessiva, episódios de confusão e desorientação, que pioraram nas últimas 48 horas. A família negou febre, diarréia ou vômitos.<br />Antecedentes pessoais: não fumava ou fazia uso de bebida alcoólica. Família negou cirurgias prévias ou transfusões. Ela era portadora de HAS e fazia uso de clortalidona e atenolol.Adicionalmente, ela não era diabética e nunca teve AVC ou IAM.<br />
  36. 36. Caso <br />Exame Físico<br />Mau estado geral, desidratada (4+/4+), perfusão periférica ruim, afebril, anictérica.<br />Glicemia capilar: 88 mg/dL.<br />PA: 60 x 40 mmHg, FC: 132 bpm, FR: 24 ipm, T: 37º C, Oximetria: 91%, peso: 60 kg.<br />Ritmo cardíaco regular, taquicárdica, em 2 tempos, sem sopros; MV audíveis bilateralmente, sem estertores.<br />Abdome: normal.<br />Escala de coma de Glasgow: 9 (AO: 2; MRV: 2; MRM: 5); sem déficits localizatórios.<br />Membros: ausência de edema. Pulsos periféricos palpáveis.<br />
  37. 37. Caso <br />Qual a conduta correta imediata?<br />Glicemia capilar (dextro) para descartar hipoglicemia.<br />Monitorização, <br />Dois acessos periféricos calibrosos;<br />Fornecido oxigênio.<br />Exames complementares, gasometria, radiografia de tórax e ECG.<br />Sonda vesical de demora, colhida amostra para urina tipo 1 e urocultura.<br />
  38. 38. Caso <br />Quais são os diagnósticos sindrômicos?<br />Estado confusional agudo<br />Choque hipovolêmico<br />
  39. 39. Caso <br />Quais exames complementares devem ser solicitados inicialmente?<br /><ul><li>Urina tipo 1 mostrou intensa leucocitúria (> 100 leuc/campo), sendo iniciada a cefriaxona IV.</li></li></ul><li>Caso <br />Qual sua conduta diante do quadro clínico e deste resultados?<br />
  40. 40. Caso <br />Após os resultados dos exames complementares iniciais, quais são os diagnósticos etiológicos?<br />Hipernatremia e desidratação.<br />Insuficiência renal aguda pré-renal.<br />Sepse grave.<br />Infecção do trato urinário.<br />Delirium<br />
  41. 41. Caso <br />Evolução do paciente...<br />Após 4 litros de soro fisiológico em 4 horas, a pressão arterial foi restaurada, a paciente passou a ter diurese e apresentou melhora do nível de consciência (escala de Glasgow: 13). Nesse momento, um novo sódio foi colhido e foi de 167 mEq/L.A variação de sódio foi então calculada (soro ao meio; NaCl a 0,45% = 77 mEq/L):<br />77 – 167 / 60 x 0,45 + 1<br />nVariação de sódio com 1 litro de soro ao meio = -90 / 28 = -3,2<br />Como a faixa segura é de até 12 mEq/L em 24 horas, foi prescrito 3 litros de soro ao meio em 24 horas (espera-se que o sódio passe de 167 – 9,6).<br />Após 24 horas, um novo sódio foi colhido e foi de 160 mEq/L, sendo mantido a solução e o volume da infusão. A diurese foi de 1.200 mL em 24 horas, houve melhora da gasometria, queda do lactato e do nível de consciência (Glasgow: 14).A tomografia de crânio mostrou atrofia cortical difusa e o ultrassom de vias urinárias não mostrou obstrução.<br />

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