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Bulimia nervosa - avaliação do padrão alimentar(1).pdf

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FCF / FEA / FSP Curso de Pós-Graduação em Interunidades Nutrição Humana Aplicada - PRONUT BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES MARLE DOS SANTOS ALVARENGA Tese para obtenção do grau de Doutor Orientadora: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi São Paulo 2001
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FCF / FEA / FSP Curso de Pós-Graduação em Interunidades Nutrição Humana Aplicada - PRONUT BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES MARLE DOS SANTOS ALVARENGA Tese para obtenção do grau de Doutor Orientadora: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi São Paulo 2001
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores. Assinatura: Data: Alvarenga, Marle dos Santos Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento Alimentares / Marle dos Santos Alvarenga. - São Paulo, 2001. --p. Anexos. Tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da USP. Faculdade de Saúde Pública da USP - Curso de Pós- Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada. 1. Transtornos Alimentares / 2. Bulimia Nervosa / 3. Padrão alimentar / 4. Comportamento alimentar / 5. Terapia Nutricional.I.T. II. Philippi, Sonia Tucunduva, orientador.
MARLE DOS SANTOS ALVARENGA BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES Comissão Julgadora Tese para obtenção do grau de Doutor Profa . Dra . Sonia Tucunduva Philippi Orientador/Presidente ____________________________ Orientador __________________________ 1o Examinador __________________________ 2o Examinador __________________________ 3o Examinador __________________________ 4o Examinador SÃO PAULO, de 2001.
Para meus pais, Osvaldo e Miriam, e meus irmãos, Marlon e Darlan.
AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi, por ser exemplo e fonte de inspiração para minha vida profissional e pessoal desde a graduação; e por ter aceitado o desafio de orientar trabalhos sobre Transtornos Alimentares dentro do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde pública da USP. Ao Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás, pela coragem de estudar e tratar Transtornos Alimentares no Brasil e por me convidar a trabalhar em sua equipe. À Prof Dra Patrícia Brunfentrinker Hochgraf, por sua orientação informal para este trabalho e, por sua amizade e cuidado sempre presentes. À amiga nutricionista, Cynthia Antonaccio, pela ajuda no atendimento das pacientes deste projeto, pelo apoio sempre presente para a execução deste trabalho e pela presença em outros projetos de vida. À Eliane Aguiar pela preciosa ajuda na revisão e estruturação de texto. À equipe de profissionais do AMBULIM pela oportunidade de atuar junto a eles e com eles aprender; especialmente ao Dr. Daniel S.B. Guimarães e demais pessoas que trabalharam em conjunto no projeto temático. À nutricionista Karin Lenz Dunker, pela ajuda com a tabulação dos dados e formatação do banco de dados. À estudante de Nutrição Cimani Cristina dos Santos, pela ajuda com coleta e tabulação dos dados. À estudante de Nutrição Roberta Coutinho, pela ajuda com a análise nutricional dos diários alimentares. À nutricionista Adriana Sayuri pela ajuda com os gráficos e tabelas. Ao Analista de sistemas Fernão Dias de Lima, pelo tratamento estatístico dos dados, e pela orientação e paciência. A educadora física Silmara Luz – colega do AMBULIM – por seu estímulo profissional constante e pela ajuda com a organização das referências bibliográficas deste trabalho.
Ao Dr. André Negrão, pelas sugestões e apoio a este trabalho, por aceitar escrever comigo e por acreditar na minha capacidade profissional. À amiga Alícia Weiz Cobelo, pelas sugestões no trabalho e por seu estímulo pessoal e profissional constantes. À amiga Beatriz Coimbra de Araújo, pelo apoio profissional e pessoal e amizade sempre presente. Às nutricionistas Érika Checon Blandino, Daniela Lima e Maria Aparecida Larino, - colegas de atuação no AMBULIM - pelo companheirismo no trabalho e apoio para realização desta pesquisa. À Alexandre Tróia, pela companhia, apoio, paciência e carinho que me permitiram “sobreviver” durante a execução deste trabalho. À Faculdade de Saúde Pública e seu Departamento de Nutrição, que são uma espécie de “casa” há mais de 10 anos. À Universidade de São Paulo, por me proporcionar meios e condições de um aprendizado de qualidade no Brasil.
SUMÁRIO PÁGINA RESUMO ABSTRACT LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ANEXOS LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO...................................................................... 1 Os transtornos alimentares.................................................. 12 Epidemiologia e características demográficas da BN.... 13 A bulimia nervosa............................................................... 14 Critérios diagnósticos..................................................... 14 Histórico da bulimia nervosa......................................... 15 Conseqüências médicas da bulimia nervosa.................. 18 Aspectos psicológicos e teoria etiológica...................... 21 O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico.... 26 Comportamento bulímico.................................................... 27 Padrão alimentar X comportamento alimentar.................... 36 O tratamento da bulimia nervosa......................................... 40 Terapia cognitivo comportamental................................ 41 Tratamento nutricional................................................... 44 Prognóstico e estudos de seguimento.................................. 52 METODOLOGIA Objetivos.............................................................................. 66 Objetivo geral................................................................ 66 Objetivos específicos..................................................... 66 Casuística e métodos Projeto temático............................................................. 66 Local de estudo.............................................................. 67 População de estudo...................................................... 68 Delineamento do estudo...................................................... 68 Triagem............................................................................... 69 Critérios de inclusão........................................................ 69 Critérios de exclusão...................................................... 69 Abandonos......................................................................... 70 Programa de tratamento..................................................... 70
Período de seguimento das pacientes................................. 72 Variáveis de estudo............................................................ 72 Material – instrumentos de pesquisa.................................. 74 Utilidade dos testes e sua codificação................................ 75 Aplicação de questionários – coleta de dados.................... 78 Análise dos dados.............................................................. 79 Análise estatística ............................................................. 81 Ética................................................................................... 83 RESULTADOS Resultados dos 3 grupos................................................................... Dados pessoais................................................................................. Comportamentos bulímicos............................................................. Escala de classificação nos testes ao longo das fases ..................... Variáveis de comportamento bulímico e os testes........................... Escalas dos testes e as variáveis comportamentais.......................... Dados de padrão e comportamento alimentares Refeições.............................................................................. Hábitos e crenças alimentares.............................................. Atividade física.................................................................... Relação com o alimento...................................................... Freqüência de consumo dos grupos de alimento................. Ingestão de calorias e nutrientes.......................................... Ingestão calórica e escalas de comportamento bulímico..... Micronutrientes.................................................................... DISCUSSÃO.................................................................................... CONCLUSÃO.................................................................................. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR............................................ ANEXOS
ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento alimentares; São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – FCF- FEA- FSP/USP]. RESUMO A Bulimia Nervosa é um quadro que apresenta profundas alterações do padrão e comportamento alimentares, com implicações etiológicas que passam por mudanças no perfil alimentar e no padrão de peso e corpo ideal. Objetivo: avaliar as alterações no padrão e comportamento alimentares durante abordagem multiprofissional, num estudo de seguimento de seis meses. Casuística e métodos: foram acompanhadas 20 pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa, no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM, que foram triadas para projeto temático do ambulatório. A avaliação foi realizada pelos testes de screening, pela Ficha de Atendimento Nutricional (FAN), Questionário de Hábitos alimentares e pelo Diário Alimentar. Resultados: diminuição de compulsões e vômitos, de modo que ao final de seis meses apenas uma paciente preenchia critério diagnóstico para doença. Quanto ao padrão alimentar observou-se mudança no número de refeições, horário e modo de realização das mesmas; a ingestão calórica e de macronutrientes não apresentou mudanças, e para os micronutrientes houve decréscimo na adequação ao longo das fases. Houve mudança positiva quanto ás crenças e o hábito de fazer dieta restritiva; os comportamentos alimentares mostraram também evolução positiva, mas, a maioria das pacientes continuou apresentando comportamentos e sensações inadequadas ao fim do seguimento. Conclusões: os comportamentos bulímicos tiveram melhora; o padrão alimentar mostrou alterações positivas; os comportamentos alimentares tiveram mudança sutil, apontando a dificuldade de alterar sentimentos em relação ao alimento. Descritores: Transtornos alimentares, Bulimia nervosa, Padrão alimentar, Comportamento alimentar, Terapia Nutricional.
ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento alimentares; [Bulimia Nervosa: Assessment of dietary patterns and behaviors]. São Paulo (BR); 2001. [Tese de Doutorado – FCF- FEA- FSP/USP]. ABSTRACT Bulimia Nervosa is a psychiatry illness with abnormal alterations in eating patterns and behaviors, in which etiological issues go through changes in eating habits and ideals of body and weight. Objective: evaluate eating patterns and behaviors modifications along with multiprofissional approach, in a 6-month follow-up study. Methodology: 20 bulimic women attending a treatment group at an Eating Disorders Ambulatory in Brazil (AMBULIM), have been classified for this scientific project. The evaluation was based on screening tests, a Nutritional File (FAN), an eating habits questionnaire and a food dairy. Results: fewer compulsive episodes and vomits have been seen and, at the final moment, after the 6-month period, only one patient has met diagnosis criteria for bulimia. Concerning eating patterns, there have been positive changes in frequency of meals, meal time, and the way the meals occurred; the caloric and macronutrient intake have showed no improvements. Instead, micronutrients seemed to be less adequate along the study. Some positive changes have been seen regarding eating beliefs and restrict diet behavior; eating behaviors also showed some positive changes, even though the majority of patients continued presenting inadequate behaviors and sensations at the end of this follow-up study. Conclusion: bulimic behaviors have improved, and so did eating patterns. However, eating behaviors have showed little positive changes, what points out some difficulty in changing feelings toward food. Descriptors: Eating disorders, Bulimia nervosa, Eating pattern, Eating behavior, Nutritional Therapy.
LISTA DE QUADROS PÁGINA QUADRO 1 – Resultados de diferentes tratamentos para bulimia nervosa encontrados em estudos de seguimento. QUADRO 2 – Escala sintomática de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 3 – Escala de gravidade de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 4 – Escala de distorção de imagem corporal de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 5 – Alimentos considerados saudáveis e não saudáveis nas diferentes fases. QUADRO 6 – Resultados obtidos após 12 semanas e após seis meses de seguimento, de acordo com diferentes parâmetros. QUADRO 7- Porcentagem dos macronutrientes dos episódios compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores encontrados em estudo de WOELL e col (1989). QUADRO 8 - Porcentagem dos macronutrientes sem os episódios compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores encontrados em estudos com pacientes bulímicas.
LISTA DE TABELAS PÁGINA TABELA 1 – Número de pacientes, por grupos e total, na triagem, abandonos, nas fases 1, 2 e 3 e que entregaram seus diários. TABELA 2 - Dados descritivos de idade, peso (atual, variação e desejado) e idade de início da dieta, compulsões e vômitos, das 20 pacientes no início do tratamento. TABELA 3 - Medidas dos testes durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 4 - Medidas de comportamento bulímico durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 5 – Medidas de peso e IMC durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 6 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do EAT da FASE 1 e distribuição por escala do EAT da FASE 3. TABELA 7 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BITE (sintoma) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE da FASE 3. TABELA 8 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BITE (gravidade) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE (gravidade) da FASE 3. TABELA 9 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BSQ da FASE 1 e distribuição por escala do BSQ da FASE 3. TABELA 10 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala de compulsões/semana da FASE 1 e distribuição por escala de compulsões/semana da FASE 3.
TABELA 11 – Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala de vômitos/semana da FASE 1 e distribuição por escala de vômitos/semana da FASE 3. TABELA 12 – Dados de padrão alimentar durante o seguimento (fases 1, 2 e 3). TABELA 13 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes (total e porcentagem), sem os episódios compulsivos seguidos de vômitos, nas três fases do programa. TABELA 14 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes (total e porcentagem), dos episódios compulsivos seguidos de vômitos, nas três fases do programa. TABELA 15 – Diferença das médias entre as refeições totais (com compulsão) e as refeições sem a compulsão. TABELA 16- Distribuição de pacientes por classe de ingestão de calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar sem episódios compulsivos seguidos de vômito. TABELA 17 – Distribuição de pacientes por classe de ingestão de calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar dos episódios compulsivos seguidos de vômito. TABELA 18 – Estatísticas descritivas dos micronutrientes, sem os episódios compulsivos seguidos de vômito, nas três fases do programa. TABELA 19 – Diferença das médias entre as refeições totais (com compulsão) e as refeições sem a compulsão seguida de vômito.
LISTA DE FIGURAS PÁGINA FIGURA 1 – Distribuição percentual de resposta sobre ingestão de calorias para manutenção de peso, nas diferentes fases. FIGURA 2 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (café da manhã, lanche da manhã), nas diferentes fases. FIGURA 3 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (almoço e lanche da tarde), nas diferentes fases. FIGURA 4 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (jantar e lanche da noite), nas diferentes fases. FIGURA 5 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para restrições alimentares, nas diferentes fases. FIGURA 6 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para sentimento de culpa após comer algum alimento restringido da dieta, nas diferentes fases. FIGURA 7 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para diferentes modos de fazer as refeições, nas diferentes fases. FIGURA 8 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para prazer em comer, nas diferentes fases. FIGURA 9 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para gostar de cozinhar, nas diferentes fases. FIGURA 10 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para consumo das preparações culinárias que faz, nas diferentes fases. FIGURA 11 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para colecionar livros e revistas de receitas, nas diferentes fases. FIGURA 12 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para uso de suplemento alimentar, nas diferentes fases.
FIGURA 13 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para mudança de comportamento admitida para ingestão de doces, fast foods, pizza, nas diferentes fases. FIGURA 14 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para diferentes sentimentos associados a fazer refeições em restaurantes e/ou fora de casa, nas diferentes fases. FIGURA 15 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para sensação de incômodo para comer na presença dos outros, nas diferentes fases. FIGURA 16 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença em alguma “combinação engordativa”, nas diferentes fases. FIGURA 17 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença em que “algo derreta gordura”, nas diferentes fases. FIGURA 18 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença de que comer a mais em uma refeição” engorde automaticamente”, nas diferentes fases. FIGURA 19 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença de que “ficar um dia sem comer possa emagrecer”, nas diferentes fases. FIGURA 20 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para associação de sentimentos aos alimentos, nas diferentes fases. FIGURA 21 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para afirmação de seguir alguma dieta, nas diferentes fases. FIGURA 22 – Distribuição percentual de respostas sobre a influência das matérias de revista, nas diferentes fases. FIGURA 23 – Distribuição percentual de respostas para prática de atividade física, nas diferentes fases. FIGURA 24 – Distribuição percentual de respostas sobre o motivo para prática de atividade física, nas diferentes fases. FIGURA 25 – Distribuição percentual de respostas para sensação relatada quando não praticava atividade física, nas diferentes fases.
FIGURA 26 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me preocupo com o quê comer todo tempo”, nas diferentes fases. FIGURA 27 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me preocupo com o meu peso todo tempo”, nas diferentes fases. FIGURA 28 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sinto- me gorda independente do que coma”, nas diferentes fases. FIGURA 29 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho raiva de sentir fome”, nas diferentes fases. FIGURA 30 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho dificuldade para selecionar o que comer”, nas diferentes fases. FIGURA 31 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não sinto o paladar dos alimentos”, nas diferentes fases. FIGURA 32 – Distribuição percentual de respostas para questão “Gostaria de não precisar me alimentar”, nas diferentes fases. FIGURA 33 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sonho com uma pílula que substitua a refeição”, nas diferentes fases. FIGURA 34 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não acredito que possa ter uma alimentação e um peso normal”, nas diferentes fases. FIGURA 35 – Distribuição percentual de respostas para questão “Em uma situação com alimentos em abundância - como festas e buffets - fico nervosa e/ou descontrolada”, nas diferentes fases. FIGURA 36 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sempre que tenho um problema procuro o alimento”, nas diferentes fases. FIGURA 37 – Distribuição percentual de respostas para questão “Meu jeito de comer interfere muito na minha vida como um todo”, nas diferentes fases. FIGURA 38 – Distribuição percentual de consumo referido, para sorvete, chocolate e biscoito, nas diferentes fases.
FIGURA 39 – Distribuição percentual de consumo referido, para balas e outros doces, nas diferentes fases. FIGURA 40 – Distribuição percentual de consumo referido, para arroz, massas e pães, nas diferentes fases. FIGURA 41 – Distribuição percentual de consumo referido, para salgadinhos e cereais matinais, nas diferentes fases. FIGURA 42 – Distribuição percentual de consumo referido, para carne, embutidos e frango, nas diferentes fases. FIGURA 43 - Distribuição percentual de consumo referido, para peixe, ovo e feijão, nas diferentes fases. FIGURA 44 – Distribuição percentual de consumo referido, para leite, iogurte e queijo, nas diferentes fases. FIGURA 45 – Distribuição percentual de consumo referido, para frutas, verduras e legumes, nas diferentes fases. FIGURA 46 – Distribuição percentual de consumo referido, para refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas, nas diferentes fases. FIGURA 47 – Distribuição percentual de consumo referido, para bebidas dietéticas e café, nas diferentes fases. FIGURA 48 – Distribuição percentual de consumo referido, para adoçantes e doces dietéticos, nas diferentes fases.
LISTA DE ABREVIATURAS ADA...........................................American Dietetic Association AMBULIM................................Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares AN..............................................Anorexia Nervosa APA............................................American Psychiatry Association BITE...........................................Bulimic Investigatory Test BN..............................................Bulimia Nervosa BSQ............................................Body Shape Questionnaire CAPPesp....................................Comissão de Ética para análise de Projetos de Pesquisa CONEP…………………...……Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde DRI…………………………….Diary Reference Intakes DSM-III......................................III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-III -R................................III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - revised DSM-IV......................................IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EAT-26.......................................Eating Attitudes Test FAO……………………………Food and Agriculture Organization GENTA………………………..Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos Alimentares HCFMUSP……………………Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IMC............................................Índice de Massa Corporal NRC............................................National Research Council OMS...........................................Organização Mundial de Saúde RDA............................................Recommended Dietary Allowances SPSS……………………......… Statistical Package for Social Sciences TA..............................................Transtorno Alimentar TANE.........................................Transtorno Alimentar Não Especificado TCC............................................Terapia Cognitivo Comportamental USDA..........................................United States Department of Agriculture
LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 – Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa, segundo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV, da American Psychiatry Association (APA). ANEXO 2 – Modelo de Diário Alimentar. ANEXO 3 – Programa de Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) de 12 semanas realizado pela equipe de psiquiatria do AMBULIM. ANEXO 4 – Termo de consentimento para pesquisa. ANEXO 5 – QST – Questionário de satisfação com o tratamento. ANEXO 6 – Programa de Abordagem Nutricional de 12 semanas realizado. pela equipe de Nutrição do AMBULIM. ANEXO 7 – Anamnese alimentar e hábitos alimentares. ANEXO 8 – Questões sobre relação com o alimento. ANEXO 9 – Ficha de Atendimento Nutricional – FAN. ANEXO 10 – Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh – BITE. ANEXO 11 – Questionário de Imagem Corporal – BSQ. ANEXO 12 – Teste de Atitudes Alimentares – EAT-26. ANEXO 13 – Ficha de Identificação do AMBULIM. ANEXO 14 – Contrato de Atendimento e esclarecimentos para o paciente. ANEXO 15 – Carta Aprovação da Comissão de Ética do Hospital das Clínicas FMUSP para projeto Temático. ANEXO 16 – Carta de Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Saúde Pública para projeto de tese. ANEXO 17 – Caracterização das pacientes, com relação a idade, IMC, anos de BN, histórico de AN, estado civil e profissão, no início do tratamento. ANEXO 18 – Distribuição de pacientes por escalas dos testes, FASE 1 x FASE 2 e FASE 2 x FASE 3. ANEXO 19 – Cruzamento entre as escalas e as variáveis comportamentais, pelo teste de Sperman-rho, para o nível de significância de 5% (p<0,05), nas FASES 1, 2 e 3.
“Você deve comer, não apenas para sua saúde cardiovascular, mas para o prazer do seu coração... Você deve se exercitar não apenas para se manter em forma, mas também para dançar com as batidas do seu coração... Você deve buscar não apenas os fatos científicos, mas também encontrar sentido em ouvir o som do seu coração...” (HERNES, 2000)
1 INTRODUÇÃO Para introduzir a bulimia nervosa, com suas características patológicas de padrão e comportamento alimentares, é importante considerar as mudanças no perfil alimentar, nos padrões de beleza e peso ao longo dos anos e a própria transição nutricional constatada epidemiologicamente. A alimentação tem mudado o seu significado para o ser humano ao longo dos anos, bem como tem orientado e demarcado cada etapa do processo civilizatório (COSTA e col, 1981). Primeiramente, a importância do alimento era essencialmente a subsistência da espécie. Com o avanço do conhecimento científico a importância nutricional se destaca: era preciso adquirir, através dos alimentos, todos os nutrientes necessários, nas quantidades e proporções corretas. Assim, o alimento deixou de ser “combustível” e passou a atuar diretamente na manutenção da saúde (TEUTEBERG & FLANDRIN, 1998). Ao mesmo tempo em que há maior disponibilidade de alimentos, nos defrontamos com a estimativa de 828 milhões de famintos no mundo, segundo a Food and Agriculture Organization (FAO,1998) e, ao mesmo tempo, a Organização Mundial de Saúde (OMS), citado por HERNES (2000), declarou a obesidade uma epidemia mundial. A questão é que, para o acesso ao alimento, a situação financeira e social do indivíduo é de real importância (COSTA e col, 1981; FISCHLER, 1998; FLANDRIN, 1998). A industrialização trouxe também uma série de mudanças de hábitos à mesa; alguns vêem nesta nova forma – rápida e “globalizada” de comer - uma necessidade; outros encontram nela realização e lazer (ORTIGOZA, 1997). Os estudiosos do assunto dão a este fenômeno o nome de “transição nutricional” (POPKIN, 1993; MONTEIRO e col, 1995), pois estamos mesmo mudando nosso jeito de comer. A partir daí, temos algumas conseqüências imediatas na saúde do ser humano e em seu estado
2 nutricional. As doenças nutricionais do passado, tais como desnutrição, beribéri, pelagra, escorbuto, eram carenciais, devido à falta de nutrientes. As doenças nutricionais atuais são causadas pelos excessos alimentares e pelos errôneos estilos de vida e alimentação adotados. Daí a alta incidência de obesidade, hipertensão, diabetes, arteriosclerose (MARTINS e col, 1993; GIGANTE e col, 1997; MONDINI & MONTEIRO, 1998). Segundo MONDINI & MONTEIRO (1998), a realidade da transição nutricional é muito complexa: os países denominados desenvolvidos e não desenvolvidos estão longe de constituírem unidades homogêneas para a desnutrição e obesidade, pois são constituídos por diferentes classes sociais e, dentro de cada uma destas, a magnitude da desnutrição ou obesidade pode ser diferente para crianças, adultos, homens e mulheres. Os autores concluem que há urgente necessidade de se rever os modelos de causalidade tradicionalmente admitidos no Brasil para os distúrbios da nutrição. As razões para o aumento da obesidade não são tão claras. Segundo HERNES (2000), a história humana como política de nutrição se moveu da dependência para a abundância, mas não existem informações detalhadas sobre tendências do consumo alimentar e da atividade física da população brasileira em geral. As alterações mais marcantes parecem estar no aumento da densidade energética das dietas e no aumento percentual proveniente das gorduras (MONTEIRO e col, 1995). Algumas pesquisas mostram alterações no perfil alimentar local e em alguns grupos, indicando consumo desproporcional de gordura saturada e colesterol (GALEAZZI e col,1997); consumo excessivo e freqüente de açúcar (AQUINO,1999); excesso de “guloseimas” (NUZZO,1998); consumo freqüente de frituras, refrigerantes e chocolates (DUNKER, 1999). Uma observação cuidadosa da realidade brasileira mostra, ainda, como temos aderido ao consumo de alimentos prontos ou semiprontos e como os “fast-food” se disseminaram e hoje fazem parte dos nossos hábitos de alimentação. Há algumas décadas, fazer refeições fora de casa, comer em pé rapidamente, abandonar
3 o “arroz e feijão” e adotar o hambúrguer, eram hábitos inconcebíveis para o brasileiro; hoje, esta nova realidade se instala no país (ORTIGOZA, 1997). Estas mudanças no perfil alimentar atingem crianças, adolescentes e adultos. Além das mudanças no perfil alimentar, a função que o alimento obteve, com o passar do tempo, ultrapassou os valores nutricionais e científicos; outros valores foram, cada vez mais, sendo incorporados e valorizados em relação à alimentação. Segundo FISCHLER (1998), nossa alimentação situa-se dentro de uma corrente tecnológica, industrial e funcional, mas reveste-se também de outras dimensões, como a do prazer. É importante entender, portanto, o que aconteceu para que o alimento se tornasse algo “ameaçador” por conter calorias e ser capaz de “engordar”. Nossa sociedade passou a valorizar a magreza e fazer da obesidade uma condição estigmatizada. As conseqüências psico-sociais da obesidade (compostas por uma ênfase cultural na magreza) são tão sérias quanto às conseqüências médicas, com muitos obesos experimentando discriminação e problemas psicológicos específicos à sua obesidade (STRIEGEL- MOORE e col, 1986; GAYLE, 1998). Muitos outros fatores podem ser discutidos para se tentar explicar o fenômeno da transição da desnutrição para a obesidade e as mudanças do perfil alimentar: transição da “função do corpo”, a pressão sociocultural pela magreza, contexto emocional e social do alimento. Entender a transição e o papel do corpo na atualidade é tarefa complicada, objeto de estudo de diversas áreas, levando a discussões profundas e complexas. O que é beleza? Quais atributos ditam o belo? Qual o papel da cultura, política, economia nesta definição? Em qual momento se nomeou o magro de belo? Segundo BAUDRILLARD (1991), quando o corpo foi recuperado como instrumento de prestígio, tornou-se objeto de um trabalho de investimento, representando um esforço ainda mais alienado que a exploração do corpo na força de trabalho. Apareceu o pensamento de que
4 ao não se cumprirem as devoções corporais, ao pecar por omissão, a pessoa seria castigada. A beleza se tornou, para a mulher, um imperativo absoluto e deixou de ser efeito da natureza e suplemento das qualidades morais. O autor afirma que a beleza constitui um imperativo tão absoluto, pelo simples fato de ser uma forma do capital: a ética da beleza reduz todos os valores concretos do corpo (energético, gestual e sexual) a um valor de permuta funcional. Neste raciocínio, o corpo e a beleza ajudam a vender, o erotismo promove o mercado; particularmente em relação à mulher, afirma-se que partilharam servidão e relegação ao longo da história ocidental e que, à medida que a mulher se liberta, se confunde mais com o próprio corpo. A redescoberta do corpo passa, assim, por muitos objetos: maquiagem, bronzeamento, ginástica, moda - uma dedicação para redescobrir o seu corpo. A indústria da beleza se expande, proliferando academias, “spas”, cirurgias estéticas, lipoaspiração, drogas, que criam “purgatórios da beleza”. E a beleza dos dias atuais manifesta-se indissociável da magreza, embora pareça óbvio que beleza e magreza não tenham afinidade natural. Questiona-se a magreza como um distintivo, na sociedade de superconsumo alimentar (BAUDRILLARD, 1991). O Homem atual mudou muito seu conceito de beleza (REISS, 1993), passando a valorizar um corpo cada vez mais magro, atlético, torneado, musculoso, ao contrário do corpo renascentista e cheio de curvas do passado. No entanto, apesar deste conceito de beleza ser, na verdade, virtual, os indivíduos, como seres sociais, sentem-se pressionados a corresponder ao “padrão” de beleza da sua cultura. Algumas pessoas, neste caminho, elegem o corpo como único representante de si mesmas e o controle do peso como única forma de viver; não percebem o quão tirânica a beleza pode ser e, diante de um universo de possibilidades como ser humano, deixam de acreditar em si em nome de um modelo que será sempre inexistente (ROSO, 1993). De qualquer forma, a cultura não causa a doença, é parte dela (REISS, 1993).
5 Alguns estudos demonstram a pressão sociocultural pela magreza da sociedade atual: MORRIS e col (1989) fizeram um exame do físico de modelos, na Inglaterra, entre 1967 e 1987; já nesta época os autores encontraram que as medidas confirmaram a tendência de corpos cada vez menos curvilíneos e, correspondentemente, mais tubulares. HALMI e col (1981), afirmaram que, considerando o local premiado da sociedade dado a magreza, não é surpresa que aproximadamente 5% de estudantes colegiais tenham admitido purgar refeições. BORZEKOWSKI e col (2000) fizeram uma pesquisa com 837 garotas da Califórnia e apontaram que há uma tendência da mídia em representar mulheres extremamente magras, que são freqüentemente as que têm mais sucesso nas representações. É comum, ainda, que as celebridades apareçam na mídia e que falem pelo povo, muitas vezes, promovendo o uso de planos de dieta ou produtos dietéticos. Os autores discutem que a freqüente exposição destas imagens pode contribuir para o estímulo à magreza do adolescente e afirmam que estudos correlacionais têm demonstrado que essa exposição crescente da mídia está associada com altos níveis de insatisfação corporal. AGRAS (1987) afirmou que, se esta mudança na forma corporal das mulheres está sendo apresentada em revistas de moda, está associada com o aumento da prevalência de dietas para alterar a forma corporal, e que esta mudança pode ser de significância no aparente aumento na prevalência dos transtornos alimentares nos últimos anos. Os transtornos alimentares estariam, então, relacionados à tirania da beleza; pois os indivíduos, em associação à procura pelo corpo ideal, procuram exaustivamente as dietas de emagrecimento. O termo dieta aparece inicialmente relacionado às dietas terapêuticas, que são modificações do padrão normal de dieta adequada, seguindo as “Recomended Dietary Allowances”, conforme sugestões do “National Research Council” (NRC, 1989). No contexto da ciência da nutrição, a dieta é entendida como um padrão de alimentação, e no nosso
6 contexto social, na seqüência da busca pela magreza, aparecem as dietas de emagrecimento, com privação parcial de alimentos. Essa privação é geralmente realizada sem fundamentação e sem a preocupação se elas levam ou não a bons resultados ou se são eficazes e cientificamente comprovadas. A preocupação básica restringe-se à perda de peso, se possível, às custas de um milagre. A disseminação e valorização das dietas restritivas estão intimamente ligadas ao conceito de beleza, não havendo nenhum progresso quanto aos princípios alimentares estabelecidos pela ciência da Nutrição que justifique esta proliferação das “dietas” na atualidade (MARCONDES, 1993). Nas sociedades contemporâneas, de acordo com BEUMONT e col (1990), a maioria das mulheres tem preocupações com peso, aparência e faz dieta restritiva, em algum momento da vida, porque deseja ser mais magra do que é. Uma minoria admite usar laxantes ou induzir o vômito para encontrar esta figura imaginária. CASH & HENRY (1995), em uma pesquisa com 803 mulheres adultas, nos Estados Unidos, encontraram que 48% tinham uma avaliação negativa de sua aparência, 63% estavam insatisfeitas com seu peso corporal e 49% estavam preocupadas com a possibilidade de ficarem acima do peso. Este fenômeno tão comum nas sociedades ocidentais tem sido denominado “descontentamento normativo” (RODIN e col,1984; STRIEGEL-MOORE e col, 1986). No Brasil, dados publicados no jornal Folha de São Paulo ilustram este “descontentamento normativo” em nossa sociedade. Pesquisa Datafolha de 1999, com 1080 pessoas de São Paulo e do Rio de Janeiro encontrou que, 83% dos homens estavam satisfeitos com a aparência, contra apenas 64% das mulheres; do total, estavam insatisfeitos com o peso 30% dos homens e 50% das mulheres; do total dos homens, 7% haviam feito dieta restritiva anterior ou estavam fazendo; das mulheres, 36% já haviam feito ou estavam em dieta (MARTINS & STYCER,1995). Uma pesquisa da agência DMB&B, de 1996, apontou que um dos maiores
7 medos da adolescente é ficar gorda (39%); sendo o medo de engordar igual ao de engravidar (DATAFOLHA,1996). Outra pesquisa da divisão de psicologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), em 1999, com 340 homens e mulheres, encontrou que 55% dos homens “gordinhos” se achavam dentro do peso, 33,6% das mulheres de peso saudável disseram se sentir gordas; 60% relataram algum sentimento negativo, de culpa, sensação de fracasso e frustração cada vez que desistiam de uma dieta e 62,4% afirmaram pretender continuar ou retomar uma dieta restritiva (BIANCARELLI,1999). Existe controvérsia sobre a freqüência exata e o grau de insatisfação corporal na sociedade contemporânea, mas há evidências de que tal insatisfação existe, de que é maior nas mulheres do que nos homens e começa em uma idade menor do que a observada em décadas passadas; paralelamente, a mídia faz disponível o que poderia ser chamado de “manuais para como desenvolver um transtorno alimentar” e as mulheres passam a ensinar umas as outras como fazer dieta restritiva, purgar e jejuar (STRIEGEL-MOORE e col, 1986; GARFINKEL e col, 1992). No entanto, mesmo sendo uma cultura das dietas restritivas, onde o indivíduo quer ser cada vez mais magro, a oferta de alimentos é cada vez maior. Com isso, a sensação natural é de frustração que pode caminhar para a obsessão. Algumas pessoas chegam a ficar severamente doentes por conta destas preocupações, apresentando transtornos alimentares: doenças psiquiátricas caracterizadas por extrema preocupação com o que se come e com a forma corporal. Normalmente, os pacientes com transtornos alimentares pertencem a “sub-cultura das dietas restritivas” (BEUMONT e col, 1990). Os quadros mais comuns dos transtornos alimentares são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A bulimia nervosa é o quadro mais prevalente (1- 4% em mulheres jovens – CORDÁS, 1995); é uma doença quase que exclusiva a jovens do sexo feminino. Suas principais características são os episódios do comer compulsivo ou episódios bulímicos, que são
8 caracterizados pela ingestão compulsiva e rápida de grandes quantidades de alimento, além dos comportamentos de compensação ou purgação para evitar o ganho de peso. Os indivíduos com bulimia nervosa são ainda excessivamente influenciados, em sua auto-avaliação, pelo peso e forma corporal (KIRLEY, 1986; APA, 1994; CORDÁS, 1994; CORDÁS, 1995). Um estudo prospectivo de KILLEN e col (1996), em uma amostra com 887 meninas de escola secundária, encontrou que uma medida de preocupações com o peso foi significantemente associada com o começo de um transtorno alimentar. Nas sociedades industrializadas, segundo HETHERINGTON (2000), há um acesso abundante e seguro de alimentos e a prevalência dos transtornos alimentares está aumentando. As garotas estão em auto-inanição para encontrar a imagem magra desejável, que é promovida pela mídia, aceita pela família e companheiros e recomendada por profissionais de saúde; e a dieta restritiva, como estratégia para encontrar a magreza ideal, está sendo colocada no centro do desenvolvimento e manutenção dos transtornos alimentares. A dieta restritiva é, portanto, uma precursora necessária para a doença, mas não é suficiente para explicar o acontecimento. O medo de ficar gordo seria, segundo HETHERINGTON (2000), central na cultura de dietas restritivas que caracteriza a experiência das mulheres. E sugere-se que os esforços para perder peso não são restritos aos adultos jovens e obesos apenas. Estudo de HUON e col (1999) descobriu que a competitividade entre adolescentes foi o maior preditor de dieta restritiva em um estudo seccional de 1644 deles. A decisão de fazer dieta para emagrecer parece estar associada com a pressão individual, interpessoal e sociocultural. Em associação às dietas restritivas, a ênfase atual no fitness pode, por si só, estar contribuindo para aumentar a incidência de transtornos alimentares, ensinando que atividade física em demasia, o chamado “malhação” pode levar a magreza, ao ideal saudável, e que isto é conseqüência direta dos esforços pessoais, merecendo orgulho e
9 admiração. A corrida pelo fitness se tornou, então, uma outra preocupação, compulsão e até obsessão. Um número cada vez maior de mulheres está procurando encontrar a beleza com procedimentos mais invasivos e caros. A mensagem parece ser que a beleza é resultado de esforço e que falhar em encontrar a beleza ideal faz a pessoa se sentir culpada pela sua aparência (STRIEGEL-MOORE e col, 1986). Sabe-se que os transtornos alimentares, invariavelmente, têm início com uma perda de peso resultante de doença física ou dieta para emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário (CORDÁS, 1993). O hábito de fazer dietas restritivas aparece, então, como importante fator de risco para o desenvolvimento destas doenças, especialmente em mulheres. Segundo HETHERINGTON (2000), as dietas restritivas severas aumentam, em 18 vezes, a probabilidade de um indivíduo desenvolver um transtorno alimentar, quando comparado com aqueles indivíduos que não fazem dieta (mesmo as dietas moderadas aumentariam o risco de desenvolver um transtorno alimentar). ANDERSON e col (1990) verificaram que o L-triptofano, um aminoácido precursor da serotonina (neurotransmissor cerebral), apresenta- se reduzido em mulheres que fazem dieta restritiva, mas não em homens; podendo assim indicar o maior número de casos do sexo feminino. NEGRÃO e col (1998) verificaram que, para manter um peso normal, as mulheres parecem requerer maior liberação de leptina (hormônio produzido pelas células brancas que leva informações sobre a quantidade de energia armazenada em forma de gordura para o cérebro e determina mudanças no comportamento alimentar e gasto energético), o que pode indicar que as mulheres são mais resistentes às ações da leptina do que os homens. Os níveis séricos de leptina encontram-se alterados em pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa. Como os transtornos alimentares são mais prevalentes em mulheres, sugere-se que há um dismorfismo sexual na gênese destas doenças. Estes dados parecem ser indicativos de que as mulheres correm mais risco de desenvolver transtornos alimentares
10 do que os homens quando realizam dietas para emagrecimento. E, de modo geral, as mulheres continuam a ser muito mais estimuladas do que os homens para fazerem dieta restritiva e buscarem toda forma de “tratamento” a fim de alcançarem a “aparência ideal”. Sabe-se que, após uma considerável perda de peso, o indivíduo começa a ficar obsessivamente preocupado com alimento e, à medida que a restrição se prolonga, episódios compulsivos podem acontecer; além de outros problemas clínicos, como alterações menstruais, infertilidade, dificuldades com a reprodução e parto e a osteoporose (KEYS e col, 1950; MARCONDES, 1993; TANNENHAUS, 1994; SLADE, 1995). No entanto, a situação de nossa sociedade é alarmante, pois há forte pressão para a utilização de dietas de emagrecimento apesar de todos os seus efeitos deletérios. A dieta para emagrecimento – entendida como restrição da ingestão calórica para perda de peso – tem se tornado uma recomendação controversa como estratégia de perda de peso; 95% ou mais das pessoas que se envolvem com as dietas restritivas retornam para seu peso de início dentro de cinco anos; e, em adição ao seu questionável efeito de longo prazo, as dietas restritivas têm sido questionadas por precipitar os quadros de transtornos alimentares; é preocupante o fato da dieta iniciar o comportamento compulsivo ou agravar um comportamento compulsivo pré-existente (GAYLE, 1998). Segundo VANDEREYCKEN (1994), as dietas de baixa caloria são seguidas por episódios compulsivos e mini episódios. E ainda, segundo GAYLE (1998), a dieta restritiva tem um importante papel na explicação da compulsão e serve como causa central ou fator de contribuição para as compulsões alimentares. O modelo proposto é o seguinte: a dieta restritiva crônica é muitas vezes acompanhada por freqüentes episódios de “falha na dieta” - não conseguir seguir as restrições propostas. As conseqüências desta dieta (fome, sensação de privação e preocupação com alimento) contribuem para estas falhas e precipitam a compulsão alimentar
11 resultando em baixa auto-estima, aumento das emoções negativas e aumento na susceptibilidade para não seguir restrições subseqüentes; levando a mais dietas para compensar o excesso de calorias consumidas; esta espiral negativa promove o desenvolvimento de um comportamento crônico de compulsão (GAYLE, 1998). A prática de dietas restritivas e de exercícios físicos na busca do modelo de beleza ocidental leva a entender os transtornos alimentares como um prolongamento do modo de comportamento socialmente aceito. Entretanto, antes de falar dos transtornos alimentares especificamente, é necessário entender que, para o ser humano, o alimento não constitui apenas um “combustível”. Os alimentos são, obviamente, nossa fonte de energia e nutrientes e sua adequada ingestão deve ser objeto de preocupação e estudo. O Homem tem ainda uma importante relação emocional e social com o alimento, que se inicia no aleitamento, ao receber alimento dos adultos e na perpetuação da relação de bem estar advinda do ato de ser alimentado, cuidado e presenteado com alimento. A relação emocional com o alimento começa nas relações primárias mãe- bebê, mas acompanha o indivíduo por toda a vida, em todas as suas relações afetivas. È de suma importância conhecer as relações com o alimento no ambiente familiar, que incluem desde os hábitos alimentares das pessoas que vivem juntas até o valor emocional e social atribuído ao alimento. Desde cedo, a alimentação é uma preocupação constante dos pais e o alimento pode ser usado como “arma” nas relações familiares; faz-se com o alimento manipulações afetivas, de poder, de barganha e de recompensa. O “não comer”, da anorexia nervosa (AN), ou o “comer em demasia”, da bulimia nervosa (BN), são formas de agressão ou punição ou, ainda, controle sobre si mesmo e sobre os outros. Especial atenção deve ser dada à alimentação nas primeiras relações, especialmente no vínculo mãe-filha e nas modalidades de resposta da mãe às necessidades emocionais da filha;
12 nos transtornos alimentares, o “não comer” aparece muitas vezes como uma forma de agressão direta à mãe (RUTSZTEIN, 1998). A relação do alimento com a vida social fica evidenciada no ato de participar de refeições em conjunto, de celebrar datas em torno de uma mesa, de servir alimento para visitas, de preparar refeições comemorativas, no fato de o “sair para jantar” ser um programa habitual e no crescente interesse pela culinária e gastronomia (FLANDRIN,1998). O alimento adquire também valores diferenciados conforme o país, a cultura e as influências de um povo. No Brasil de hoje, são vários os fatores que pesam nesta questão; podemos falar, também, da grande influência da cultura de massa e dos hábitos que são vendidos pela mídia em geral (COSTA e col, 1981). Situar, portanto, o alimento num contexto apenas científico e nutricional pode ser um erro. O alimento é cheio de simbologias e carregado de diferentes significados, no plano de comunidades, culturas, famílias e indivíduos. O ato de comer envolve muito mais do que selecionar o que é mais saudável, acessível, barato; envolve o prazer, a lembrança, a relação com algo ou alguém. É preciso entender a alimentação dentro de um contexto muito mais amplo: o alimento pode ser um refúgio, uma carícia, um vício. A partir desta visão, fica uma questão importante: o que nos leva a comer além da fome? É possível responder a tal pergunta conhecendo a história da pessoa e quais os valores e os significados do alimento e da alimentação ao longo de sua vida. Um estudo de caso completo deve incluir todas estas informações nutricionais. Os transtornos alimentares Interessante notar que a prevalência de obesidade não tem diminuído e a prevalência dos transtornos alimentares tem aumentado, embora haja intensa preocupação com saúde, pressão sociocultural pela
13 magreza e toda uma indústria de dietas restritivas (CORDÁS, 1995). Tal fato pode ser sinal de que as estratégias de saúde estão sendo pouco seletivas e eficazes. Segundo FISCHLER (1998), os conhecimentos nutricionais dos franceses são bem inferiores aos dos americanos ou escandinavos. No entanto, estudos epidemiológicos confirmam que os franceses são menos atingidos pela obesidade e que seu índice de mortalidade em decorrência de doenças coronárias é o mais baixo de todos países desenvolvidos, com exceção do Japão. Pode-se concluir, portanto, que apenas o conhecimento ou a divulgação de informação podem não fazer diferença. Como se verifica na literatura, os transtornos alimentares são doenças antigas. A primeira descrição da anorexia nervosa data de 1694 (RUSSELL, 1986) e a bulimia nervosa recebeu nomes alternativos ao longo da história por falta de uma definição diagnóstica, que só aconteceu em 1980 (RUSSELL, 1979; APA, 1980; THOMPSON, 1993). Essas são doenças de etiologia multifatorial, onde fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais se somam. A incidência aumentada das últimas décadas está estreitamente relacionada aos padrões estéticos atuais, que relacionam a magreza com sucesso e felicidade, principalmente, para as mulheres (CORDÁS, 1995). Um dos estudos sistemáticos sobre transtornos alimentares, no Brasil, começou a partir de 1992, com a criação do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - IpQ-HCFMUSP). Epidemiologia e características demográficas da bulimia nervosa Tanto a bulimia nervosa como a anorexia nervosa são mais comuns em mulheres do que em homens, sendo que menos de 10% dos casos são constituídos de homens. O início dos sintomas, na bulimia nervosa, ocorre
14 entre os 16 e 19 anos de idade, mas se observa que a procura por tratamento médico demora, em média, cinco anos. Esse fato decorre, freqüentemente, de sentimentos de culpa e vergonha, bem como da idéia de que este não seja um problema médico (CORDÁS & SEGAL, 1995; BECKER e col, 1999). A prevalência da bulimia nervosa, utilizando os critérios do "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” - DSM-III (APA, 1980), é de cerca de 1% a 4% nas mulheres em escolas secundárias e universidades em países do primeiro mundo; acredita-se em prevalências semelhantes no Brasil. Pouco, porém, se sabe de sua prevalência na população em geral (CORDÁS, 1995). Estudo de RAND & KULDAU (1992), utilizando os critérios do DSM-III em amostra randomizada de 2,115 adultos (18-96 anos), encontrou a prevalência de 1,1% de bulimia para a amostra total e 4,10% entre as mulheres de 18-30 anos. A mortalidade na bulimia, segundo HETHERINGTON (2000), é estimada em torno de 3%. Estudo demográfico da população atendida no AMBULIM, no período de 1992 a 1995 (n=130), encontrou que 78,68% dos pacientes atendidos tinham o diagnóstico de bulimia nervosa. De maneira geral, estes pacientes tinham características demográficas e sintomatológicas muito semelhantes as das outras populações de pacientes descritas na literatura: eram em sua maioria mulheres (97,70%), jovens (63,70% até 30 anos), sem companheiro (63,10%) e, 54,30% tinham grau de instrução superior (ALVARENGA, 1997). A bulimia nervosa Critérios diagnósticos A bulimia nervosa é caracterizada pela presença de episódios recorrentes do comer compulsivo, seguidos de comportamentos compensatórios recorrentes para controlar o peso -DSM-IV- (APA, 1994)
15 (ANEXO 1). Os episódios do comer compulsivo são caracterizados pela ingestão, em curto intervalo de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares, com sentimento de perda de controle sobre a alimentação. Os episódios do comer compulsivo são seguidos por comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes, para evitar o ganho de peso. São eles: vômito auto-induzido, abuso de laxantes e diuréticos, enemas (ou uso de outros medicamentos), jejum (ou períodos de restrição alimentar) e exercícios físicos excessivos. São citadas, ainda, dietas restritivas rigorosas (hipocalóricas), abuso de cafeína e uso de hormônios tiroideanos, drogas anorexígenas e, eventualmente, cocaína (CORDÁS & SEGAL, 1995). O vômito auto-induzido é muito comum, sendo encontrado em até 95% dos pacientes (CORDÁS, 1995). Para critério diagnóstico do DSM-IV, tanto os episódios do comer compulsivo como os comportamentos purgativos devem ocorrer com a freqüência mínima de duas vezes por semana, por no mínimo três meses (APA, 1994). O medo de ficar “gordo” é uma preocupação extrema, que se torna praticamente tema único da vida do paciente; ele tem prejuízo em sua auto-avaliação em conseqüência da forma e peso corporais (APA, 1994; CORDÁS, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). A amenorréia, que é critério diagnóstico para anorexia nervosa (AN), é observada em número menor de casos na bulimia nervosa, sendo mais freqüente, ciclos menstruais irregulares (APA, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). Assim como na AN, a bulimia nervosa também tem subtipos para diferenciar os métodos purgativos utilizados para compensar o episódio bulímico (APA, 1994): subtipo purgativo e subtipo não purgativo (ANEXO 1). Histórico da bulimia nervosa Evidências indiretas ao longo das décadas de 60 e 70 foram apontando que a incidência da bulimia nervosa aumentava (CASPER,
16 1982). Esta impressão foi comprovada por algumas pesquisas: STANGLER & PRINTZ (1980), estudando 500 estudantes, encontraram uma incidência de 3,8%, enquanto a pesquisa feita por HALMI e col (1981), encontrou que 13% da população de estudantes tinham experimentado todos os sintomas da bulimia nervosa como definido pelo critério DSM-III (APA, 1980). Admite-se um sub-registro porque as jovens têm, muitas vezes, vergonha do seu comportamento e são relutantes em admiti-lo. Como a bulimia nervosa foi apenas listada e operacionalmente definida em 1980 (com o DSM-III), e a maior parte da literatura sobre ela é recente, sua omissão dos sistemas de classificações prévias aumenta a dúvida se era ou não observada e se tinha existido como uma entidade clínica antes dos anos 60 e que tipo de fatores podem ter contribuído para o aumento dos casos. Na revisão da literatura, fica sugerido que a síndrome da bulimia nervosa tem origem recente, perto dos anos 40, e que os primeiros casos de ingestão compulsiva e vômito induzido estavam em conexão com a anorexia nervosa, sendo a “evolução atípica” de alguns pacientes. A idéia de que a bulimia podia ser uma síndrome separada da anorexia, da obesidade e de outros transtornos apareceu durante os anos 70, segundo VANDEREYCKEN (1994), com a descrição de diferentes autores, do transtorno acontecendo em pessoas de peso normal com superalimentação episódica com perda de controle, associada com uma variedade de questões psicológicas e comportamentais. As definições variaram assim como os nomes: hiperoxia nervosa, bulimarexia, bulivomia, síndrome do caos alimentar, síndrome do controle anormal do peso (RUSSELL, 1979; APA, 1980; THOMPSON, 1993). Questionando quais os fatores que podem ter tido importância no aparecimento da condição da bulimia nervosa, a maior mudança, perto dos anos 40, apontada nos trabalhos, é a respeito do formato corporal: a preocupação com as proporções corporais se tornou regra e não exceção (CASPER, 1982). Nos anos 40, os trabalhos começaram a referir o “desejo de ser magra” e o “medo de se tornar
17 gorda”. A aspiração pelo corpo magro tornou-se proeminente nos anos 50 e as explicações para reduzir a ingestão alimentar passaram a ser relacionadas com a sensação de um corpo “grande e gordo”. O caminho para magreza emerge como o motivo predominante só nos anos 60 (CASPER,1982). Esta preocupação com o corpo levou ao que BRUCH denominou de “perseguição da magreza” (1973), e SELVINI-PALAZZOLI (1978) de “necessidade desesperada de crescer magra”. Nos anos 60, parecia que a magreza havia se tornado um símbolo de independência, autonomia, inocência, vigor, frugalidade e excelência moral, no lugar de refletir meramente uma magreza inviável. Converter-se ao corpo magro tornou-se muito valorizável e simbolizava o auto-controle. Tal fato criou uma situação particularmente perigosa para o indivíduo que não só valorizava o controle de peso, mas adicionalmente tinha problemas com a regulação do afeto e do impulso. Uma combinação de fatores culturais, econômicos e psicológicos parecem ter contribuído, nos anos 40, para o crescimento da síndrome da bulimia nervosa dentro da anorexia nervosa. Uma dinâmica similar deve ter contribuído para que a bulimia nervosa seja, hoje, muito mais comum do que a anorexia nervosa. Postula-se que as mudanças nas condições econômicas e culturais promoveram uma preocupação aumentada sobre o peso corporal e atingiram principalmente mulheres de um perfil psicológico diferenciado daquelas com anorexia nervosa, em dieta restritiva. A dinâmica de particular vulnerabilidade e tendência à instabilidade afetiva pode ter promovido a síndrome da bulimia nervosa no final dos anos 50 e nos anos 60 (CASPER, 1982). Os níveis mais altos de insatisfação corporal na bulimia nervosa foram relacionados a um forte sentimento de “estar gorda”, a um maior peso atual e a um histórico de peso máximo maior. As medidas também foram relacionadas ao comportamento de dieta, medidas depreciativas do corpo e distorção visual da auto-percepção e vários índices de psicopatologia, especialmente auto-estima. A imagem corporal é um
18 conceito de grande interesse no entendimento dos transtornos alimentares; por isso, tem sido utilizada numa variedade de níveis, para descrever um fenômeno a amplificar dimensões de personalidade, e é geralmente considerada como tendo componente de percepção própria e um componente afetivo de atitude (GARFINKEL e col, 1992). Conseqüências médicas da bulimia nervosa A bulimia nervosa, diferente da anorexia, não é uma doença com características “visíveis aos olhos”; os pacientes têm invariavelmente peso normal e as alterações físicas são - pelo menos no início – sutis e observáveis apenas para os profissionais que conhecem a patologia. São três os sinais clínicos clássicos na observação do paciente com BN: a hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particularmente das parótidas, - cuja patofisiologia é de origem desconhecida; a lesão de pele no dorso da mão, conhecida como “sinal de Russell”, causada pela introdução da mão na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade à ulceração, e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes. Outros sinais e sintomas clínicos encontrados são: edema generalizado, queda de cabelo, equimoses na face e pescoço, descamação da pele, alterações menstruais, hipotermia, gengivite, fraqueza muscular e cãibras, assim como arritmias e poliúria (CASPER, 1986; CORDÁS, 1994; CORDÁS & SEGAL,1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas são as mais comuns, e as mais graves complicações encontradas. A desidratação, hipocalemia, hipomagnasemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose metabólica são encontradas em cerca de 25% dos pacientes, e são causadas por jejum, vômitos provocados e pelo abuso de laxantes e diuréticos. O abuso de outras drogas, como anfetaminas, hormônios tiroideanos e cocaína, podem levar a alterações clínicas ainda mais dramáticas. As alterações de
19 eletrólitos podem levar a alterações de eletrocardiograma e, em grau severo, à falência cardíaca; particularmente perigosa é a hipocalemia (CORDÁS, 1994). Estas alterações clínicas têm regressão rápida quando a doença é efetivamente tratada. Em relação aos achados laboratoriais, encontra-se freqüentemente hiperamilasemia discreta, de origem parotídea; são citados, ainda, alcalose metabólica, hipovolemia, nefropatia alcalêmica e hipotireoidismo (CORDÁS & SEGAL, 1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). Quanto às complicações do aparelho gastro-intestinal, o consumo de grandes quantidades de alimento leva à dilatação gástrica, podendo gerar, também, herniações de esôfago. O consumo irregular de alimento (muitas vezes associado ao abuso de laxantes) resulta em constipação crônica. O vômito repetido pode levar à complicações mais raras, como perfurações esofagianas, gástricas e pneumomediastino (CORDÁS, 1994). Em relação a outros órgãos, o prolongado hábito de vomitar e abusar de diuréticos pode lesar seriamente os rins e causar anormalidades na função do fígado (CASPER, 1986). Existe, também, a possibilidade de conseqüências clínicas por exercícios excessivos. Pouco se sabe a respeito, mas o exercício excessivo pode contribuir para disfunção reprodutora dessas pacientes e aumentar uma tendência à osteoporose (D´ELIA & CORDÁS, 1998); pode, ainda, implicar em lesões musculares e articulares (EISLER & GRANGE, 1990). A maior parte das bulímicas parece saudável, mas podem sofrer de seqüelas de desnutrição. Quando as pacientes bulímicas são comparadas a controles, normalmente não há diferença estatística de idade, altura, peso, IMC e percentual do IMC. Exames de sangue raramente mostram alterações importantes, e os pacientes usam tal fato para minimizar a importância de seu quadro clínico. A pesquisa de MARCOS e col (1993) avaliou a imunocompetência de pacientes com bulimia nervosa, apontando conclusões interessantes. O estado nutricional de pacientes bulímicos foi avaliado por parâmetros antropométricos, hematológicos e imunológicos.
20 Os bulímicos mostraram uma diminuição significante na maior parte dos índices relacionados à rotina clínica para as células vermelhas: os linfócitos CD2 e CD4 eram menores do que os controles, enquanto CD8 não se modificava, levando a uma relação CD4:CD8 baixa; esta relação baixa é um índice subclínico de malnutrição. Os bulímicos tiveram, ainda, os menores valores na maior parte dos índices de células vermelhas testados, mas ainda dentro da faixa normal. Isto pode ser conseqüência de uma meia-vida mais curta das células, como foi previamente detectado para sujeitos malnutridos, por causa do processo de hemólise. Os valores para leucócitos, linfócitos, neutrófilos e monócitos ficaram entre 20-45% abaixo dos controles. Quando a função imune célula-imediata passou pelo teste de hipersensibilidade cutânea, uma resposta reduzida foi encontrada nos pacientes bulímicos. Os autores concluíram que a imunidade inata foi prejudicada nos pacientes bulímicos, e, embora os parâmetros antropométricos e a maioria dos parâmetros clínicos estivessem dentro da faixa normal, estes resultados sugerem que uma depleção do sistema imune conta para o estado de desnutrição subclínico em pacientes bulímicos. Deve haver, portanto, uma inter-relação próxima entre o estado nutricional e o sistema complementar, porque quanto mais severa a desnutrição for, mais baixas serão a imunidade inata e as concentrações de fator sérico complementar (MARCOS e col,1993). A bulimia nervosa é, ainda, muitas vezes acompanhada de comorbidades psiquiátricas, como, depressão, doença afetiva bipolar, ciclotimia, distimia, transtorno ansioso, transtorno obsessivo compulsivo, transtornos de personalidade, ideação suicida, que podem levar a complicações clínicas e prejuízo na vida como um todo: social, sexual, trabalhista, familiar (VATH, 1992).
21 Aspectos psicológicos e teoria etiológica A análise da etiologia dos transtornos alimentares é feita pela psicologia, levando em conta diferentes planos e considerando diversos fatores. No plano individual, é preciso lembrar que a relação psicoafetiva mãe-filha apóia-se sobre vários planos, entre eles o da a alimentação. E este plano engloba os demais (contato físico, estimulação, satisfação dos desejos); na fase inicial de desenvolvimento, é um “canal” para expressão afetiva. Para que o processo de alimentação seja facilitado, é de suma importância o ambiente no qual se realiza, a tranqüilidade, o afeto colocado em dar o alimento. Com os primeiros alimentos, estabelecem-se jogos que cumprem uma dupla função: favorecer a relação com o alimento e a estimulação que ajudará no seu crescimento e desenvolvimento (GUARRERA, 1997). Segundo LOFRANO & LABLANCA (1995), pode- se dizer que as pessoas que sofrem de transtornos alimentares severos sofreram, nas primeiras fases do desenvolvimento, de uma falta de respostas adequadas às suas necessidades psicobiológicas: ou porque suas demandas foram extraordinárias (crianças muito exigentes do ponto de vista emocional) ou, mais provavelmente, por uma inadequação no cuidado das necessidades da criança nas relações primárias mãe-filha, ou por uma combinação de ambas. No plano familiar, é muito importante a idéia que a família tem sobre o aspecto físico e sobre sua relação com o alimento e com o ato de comer. As pacientes acompanhadas por GUARRERA (1997) começaram dietas de circulação popular, com o conhecimento de suas famílias. No momento em que a paciente ingressou no tratamento, uma alta porcentagem de mães estava realizando dietas de algum tipo e 100% das mães haviam feito dietas com fim estético em algum momento. No plano social, a imposição da magreza é divulgada maciçamente pelos meios de comunicação, e assim se pode detectar transtornos alimentares em todas classes sociais (GUARRERA,1997). São também as
22 mudanças, nada sutis, que acontecem na puberdade (no âmbito físico e psíquico) - de uma intensidade não reproduzível em qualquer outra época da vida - que provocam a erupção do cenário dos transtornos alimentares. Assim, a falta de respostas adequadas às necessidades do bebê na relação primária mãe-filha, uma dinâmica intrafamiliar com características especiais, um âmbito sociocultural com pressões intensas sobre o papel da mulher e, possivelmente, a participação de fatores genéticos, fazem com que algumas jovens transitem pelo período da adolescência e juventude com uma deficiente formação de identidade, baixa auto-estima e um sentimento muito confuso acerca dos objetivos que perseguem na vida (JOHNSON & MADDI, 1988). A bulimia nervosa é entendida como um transtorno psicossomático multideterminado; os fatores biológicos, socioculturais e de personalidade que predispõem predominantemente as mulheres adolescentes e jovens a desenvolverem bulimia são também focados pela psicologia. Dentre os fatores biológicos, alguns estudos sugerem que a bulimia nervosa possa ser a expressão sintomática de uma desordem afetiva, já que um grande número de pacientes informa sintomas característicos de depressão: estado de ânimo deprimido e variável, baixa tolerância à frustração, ansiedade e pensamentos suicidas. É possível que os sintomas depressivos sejam psicológicos secundários devido a repetidas exposições a modelos de pensamento ou conduta (além da alimentação inadequada, jejum, alteração de neurotransmissores) que provocam sentimentos de impotência, vergonha, culpa e ineficiência. Os estudos com as famílias mostram, também, alta porcentagem de transtornos afetivos em parentes de primeiro e segundo graus dos pacientes com bulimia nervosa (ao mesmo tempo em que se verifica alta incidência de dependências). Os estudos parecem mostrar que o grupo de pacientes com bulimia nervosa apresenta uma importante instabilidade afetiva que pode haver precedido a aparição dos sintomas bulímicos (JOHNSON & MADDI, 1988). Segundo HETHERINGTON (2000), a presença de uma comorbidade psiquiátrica
23 aumenta o risco de desenvolver transtorno alimentar em 7 vezes. Este autor aponta que dietas severas e morbidade psiquiátrica em adolescentes constituiriam os fatores de risco para desenvolver um transtorno alimentar. Outros eventos precipitantes da doença podem ser únicos do indivíduo, incluindo dinâmicas familiares e comentários negativos sobre aparência, peso ou forma vindos da família e amigos; alternativamente, estes eventos podem constituir marcos típicos do desenvolvimento, assim como mudanças físicas e emocionais que ocorrem na puberdade. Pensando nos fatores socioculturais, JOHNSON & MADDI (1988) sustentam que, após o movimento feminista, um subgrupo de mulheres passou a correr um maior risco de ficarem muito ansiosas ante as novas expectativas de papéis para a mulher na sociedade e demanda de maiores rendimentos. Outro aspecto sociocultural importante foi a ênfase na magreza surgida nos anos 60. Esta busca da magreza surgiu como um meio pelo qual as mulheres jovens podiam competir entre elas e demonstrar autocontrole. A magreza foi se tornando um atributo cada vez mais apreciado, que assegurava a evidência e o respeito entre mulheres da cultura atual. Por outro lado, a falta de controle de peso favorecia a discriminação social, o isolamento e a baixa auto-estima. Na adolescência e na vida adulta, as mulheres parecem ser mais afetadas do que os homens por este preconceito antigordura. Assim, a busca da magreza e a aversão à obesidade pareceram constituir uma atividade muito concreta através da qual mulheres jovens podiam competir e obter respostas sociais favoráveis que permitiam aumentar sua auto-estima. Os fatores de personalidade também devem ser levados em consideração para compreensão da etiologia da bulimia nervosa. Há evidências substanciais de que bulímicos experimentam uma significativa instabilidade afetiva, que se manifesta nos estados de ânimo deprimidos e muito variáveis e nas condutas impulsivas, assim como na baixa tolerância à frustração e na alta ansiedade. São pacientes com histórico de sentimentos de falta de controle e de impotência em relação à sua
24 experiência corporal, o que contribui para a baixa auto-estima. Muitos pacientes com bulimia nervosa têm dificuldade para identificar e articular diferentes estados emocionais internos. Esta dificuldade parece contribuir para o sentimento de indiferenciação, que conduz ao sentimento de ineficiência e incapacidade para controlar estados internos. Aqueles que experimentam dificuldades para regular seus estados internos podem sentir maior insatisfação - e até ódio - por um corpo que não pode conter seus afetos. Os bulímicos são muito sensíveis à rejeição e desenvolvem sentimentos de incômodo social e condutas inseguras. Também criam grandes expectativas a respeito de si mesmos. Isso tem como resultado permanente sensação de vergonha e culpa, assim como uma excessiva autocrítica (JOHNSON & MADDI, 1988). Com toda esta teoria etiológica, responder qual o papel de fatores psicológicos, físicos e socioculturais no desenvolvimento de um transtorno alimentar é problemático, porque as relações entre estes fatores são extremamente complexas e, ainda, a maior parte dos estudos é retrospectiva. Um estudo seguindo quase 2.000 estudantes de 14-15 anos, por mais de três anos, indicou que a severidade da dieta seria o mais importante preditor de novos casos de transtorno alimentar em garotas adolescentes (PATTON e col,1999). Segundo STRIEGEL-MOORE e col (1986), para entender os fatores de risco na bulimia nervosa, seria necessário fazer três perguntas: “Porque as mulheres? Que mulheres em particular? Porque agora?”. Respondendo a questão “por que a mulher”, os autores colocam que, desde a infância, as meninas aprendem que a aparência é especialmente importante para elas e que devem estar preocupadas com isto; que a televisão também ensina às garotas um ideal singular de magreza, beleza e juventude: quanto mais magra for uma menina, mais ela será considerada atraente, popular e com sucesso acadêmico. Já na adolescência - como nossa sociedade vê os esforços para perda de peso como um sinal de maturidade, a dieta pode refletir um desejo da menina de mostrar aos
25 outros, e a si própria, que ela está crescendo; perder peso pode representar um esforço para desafiar as mudanças corporais, sinalizando maturidade e vida adulta. Pensando em “que mulher em particular”, acredita-se que mulheres em alto risco para BN são aquelas que aceitam e internalizam mais profundamente as questões socioculturais sobre magreza e atratividade; quanto mais uma mulher acredita que “o que é gordo é feio, o que é magro é bonito e o que é bonito é bom” mais ela fará para alcançar a magreza e mais estressada será sobre gordura. E respondendo “por que agora”, seria porque as influências socioculturais correntes ensinam as mulheres não apenas como deve ser o corpo ideal, mas também como coneguí-lo, incluindo como fazer dieta, como purgar e se engajar em outros comportamentos irregulares. Sugere-se, portanto, que os fatores predisponentes para os transtornos alimentares incluem atributos específicos do indivíduo, da família, a interação entre o indivíduo e a família, características gerais do desenvolvimento na adolescência e meio cultural. A vulnerabilidade psicológica poderia ser expressa em características do indivíduo (perfeccionismo, auto-avaliação negativa, ansiedade, depressão) da família (história familiar de psicopatologia, estilos de comunicação entre a família). Não é bem entendido, contudo, como estes fatores se combinam para produzir os transtornos alimentares (HETHERINGTON, 2000). Pode- se resumir dizendo que, dentro de um modelo etiológico, tem-se uma situação em que os fatores biológicos, familiares, socioculturais e de personalidade se combinam para moldar um indivíduo que tem alto risco de sentir-se fundamentalmente fora de controle no que diz respeito à sua vida psíquica interna. É provável que essas pessoas comecem a buscar uma adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema interno. É interessante pensar por qual motivo a conduta relacionada ao alimento e à dieta em lugar de outras tantas possíveis (JOHNSON & MADDI, 1988).
26 O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico JOHNSON & MADDI (1988), discutindo a etiologia da bulimia nervosa, colocam de modo muito interessante porque o alimento é o “objeto de escolha”: para as pacientes com transtornos alimentares, o encontro da magreza e o controle da quantidade de distribuição de gordura significam que elas podem controlar aquilo que abriga seus afetos (o corpo). Assim, quando não podem determinar se têm ou não controle sobre si mesmas, podem recorrer à balança para obter um indicador externo e concreto do seu nível de controle. A magreza, para estas mulheres, não só aumenta a confiança nelas mesmas, mas também produz transformações sociais significativas, tanto que muitas mulheres falam de um aumento de popularidade importante devido à perda de peso. Os resultados na conduta alimentar, em função da semiinanição podem ser: uma maior obsessão em relação ao alimento, a superalimentação e as preferências peculiares que não respeitam sabores. O indivíduo interpreta a vivência interna de fome como um sinal de perda de controle e fracasso na sua missão. A conduta episódica da alimentação compulsiva pode ser “um mecanismo relativamente seguro de expressão de impulsos”, ou pode tornar-se um mecanismo eficaz para expressar sentimentos agressivos - porque estas pessoas têm dificuldade para expressá-los em suas relações interpessoais; pode ser utilizada para estar temporariamente fora de controle ou ter a experiência fenomenológica de se libertar, o que permite um alívio em relação a um mundo psicológico de extremo controle, pode servir como um mecanismo para se alimentar a si mesmo ou consumir, voraz e egoisticamente o alimento. Os pacientes revestem, portanto, o alimento e o ato de comer com qualidades de satisfação, tranqüilidade e gratificação - projetam no alimento a ilusão de receber apoio emocional de uma fonte distinta deles mesmos. A alimentação compulsiva pode também servir como um mecanismo para expressar oposição, (particularmente no caso de bulímicos que foram educados em famílias onde o controle de peso e as dietas tinham um lugar importante para os pais). Já a conduta da
27 purgação serviria para diferentes funções adaptativas: regulação da tensão, onde o vômito auto-induzido pode ser um ato bem mais violento e o procedimento físico de vomitar pode ser bastante catártico, no que diz respeito aos sentimentos agressivos; pode servir ainda, como um auto- castigo e um modo de anulação ou de penitência pelo crime da expressão dos impulsos e permite evitar a “encruzilhada psicológica da restrição alimentar”. O paciente usa o ciclo (superalimentação/purgação) para regular uma variedade de estados afetivos e cognitivos a fim de, finalmente, chegar a sentir-se dependente do processo e controlado pelo mesmo, o que novamente produz uma diminuição da auto-estima e uma maior instabilidade afetiva que leva a reiniciar o ciclo (JOHNSON & MADDI, 1988). Comportamento bulímico Não há um grande número de estudos sobre a seleção de alimentos na bulimia nervosa. Observa-se que variam de “evitar os carboidratos” à “excluir as gorduras”, dependendo da fase restritiva ou compensatória (WALLIN e col, 1995). O consumo alimentar descrito consiste basicamente de alimentos ricos em carboidratos, como doces, chocolates, leite condensado, biscoitos - alimentos que o paciente tende a excluir de sua dieta habitual por medo de ganho de peso. Segundo WALSH e col (1989), os pacientes bulímicos afirmam que as compulsões consistem primariamente de “junk-food” e que contém grandes quantidades de carboidrato. Mais raramente, o episódio pode se constituir de um longo ritual de várias horas ou uma noite inteira e, geralmente, os episódios bulímicos ocorrem às escondidas e são seguidos de uma sensação de culpa e vergonha (CORDÁS, 1994). Durante os episódios, observa-se que o paciente não dá atenção ao sabor e nem à textura do alimento: come sem nenhum critério.
28 WALLIN e col (1994) afirmam que a seleção de alimentos na bulimia nervosa se diferencia marcadamente entre as refeições não compulsivas e as compulsivas; os autores discutem que a energia consumida durante as compulsões poderia indicar que os bulímicos usam os episódios compulsivos para normalizar sua alimentação errônea. Neste estudo de 1994, com 46 pacientes (13 bulímicas e 33 anoréxicas do subtipo bulímico), foi utilizado o recordatório de 24 horas; em relação à seleção de alimentos, a compulsão mostrou-se como um desejo ou “urgência irresistível” por certos tipos de alimento (pão, sanduíche, tortas, pasta, chocolate, pizza e doces) de acordo com a descrição das pacientes. Conclui-se, portanto, que os alimentos da compulsão são aqueles considerados tabus durante as refeições não compulsivas. ELMORE & CASTRO (1991) afirmam que a ingestão alimentar na bulimia nervosa é regulada pelos episódios bulímicos e purgativos, e a bulimia se caracterizaria como um método de prevenir a absorção calórica. Pacientes com bulimia nervosa são simultaneamente capazes de ter uma ingestão altamente restritiva na maioria do tempo e terem episódios bulímicos que descrevem como incontroláveis e caóticos. Isto explica porque, nos estudos, encontra-se uma variabilidade tão grande na ingestão alimentar e porque em alguns estudos os bulímicos comeram menos do que os controles. O perfil da alimentação depende de uma série de fatores, incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento disponível e o humor (HETHERINGTON & ROLLS, 1991). A análise do consumo alimentar de pacientes com bulimia nervosa tem suas particularidades. Freqüentemente o padrão alimentar na doença é descrito como “caótico/bizarro”, isto porque os pacientes insistem em começar uma “nova dieta”, consumindo quantidades extremamente pequenas de alimentos (estes são também restringidos em sua qualidade e são chamados “alimentos proibidos”), o que acaba por desencadear um episódio bulímico, onde o valor calórico total ingerido é extremamente alto, com consumo dos alimentos “proibidos”. O exagero no consumo
29 calórico desencadeia extrema ansiedade e medo de engordar, levando aos recursos purgativos (vômito, medicamentos) e/ou aos recursos compensatórios como um novo período de restrição alimentar - uma “nova dieta”. Desta forma, instala-se o ciclo “dieta ⇒ episódio ⇒ purgação”, que serve para ilustrar o fluxo da patologia alimentar (REIFF, 1992, a). Este comportamento alimentar caótico na bulimia nervosa é tão estressante para o paciente, que ele necessita readquirir controle sobre isto antes de se envolver com outras abordagens psicoterápicas no tratamento. Ele entende que os problemas são as compulsões alimentares, mas não entende que estas acontecem em resposta às práticas de restrição alimentar. Além disto, o paciente tem uma série de medos e preconceitos em relação ao alimento e controle de peso que necessitam ser abordadas (BEUMONT e col, 1990). SUNDAY & HALMI (1996) afirmam que o padrão alimentar alterado de pacientes com bulimia nervosa não reflete apenas a restrição alimentar, havendo ainda outros aspectos que deveriam ser analisados; apontaram também que os bulímicos apresentam padrões de fome e saciedade anormais, além de maior urgência para comer. Ainda GARFINKEL e col (1992), falando da percepção de fome e saciedade na bulimia nervosa e revisando trabalhos da área, sugeriram que o paciente bulímico tem disfunções em suas capacidades de percepção, fisiologia interna e mecanismos de interação envolvidos na regulação do comportamento de ingestão alimentar. HETHERINGTON (2000) postula que os episódios repetidos de compulsão dilatam o estômago e reduzem as sensações de saciedade, junto com uma capacidade reduzida de secretar colecistoquinina e, que, portanto, o apetite de pacientes bulímicos pode estar exacerbado. HADIGAN e col (1989) postulam, ainda, que anormalidades no comportamento alimentar de bulímicos refletem um distúrbio no mecanismo responsável pela saciedade; o baixo consumo observado nas refeições normais pode ser visto como restrição consciente para compensar a deficiência na saciedade normal. Quanto isto envolve da bulimia não é claro, mas uma hipótese é que a introdução do vômito
30 previne o desenvolvimento da saciedade normal; outra hipótese é que a fisiologia normal da saciedade está intacta, mas mascarada pelo estado emocional do paciente; também é possível que haja anormalidade nos sistemas fisiológicos dos mecanismos da saciedade que podem ser intrínsecos ou desenvolvidos durante o curso da doença. HETHERINGTON e col (1993) colocam, na introdução do seu trabalho, que os estudos clínicos na bulimia nervosa identificaram “padrões de consumo caóticos, altas ingestões calóricas e ingestão rápida”. O estudo dos autores, com 11 bulímicas - filmadas em suas refeições - provou que, mesmo em refeições-teste (quando a paciente não estava em compulsão), comportamentos alimentares perturbados ainda eram evidentes, tais como expressiva repugnância, ficar selecionando os alimentos e uma ingestão anormalmente lenta. O padrão alimentar patológico, segundo estes autores, seria muito mais uma característica geral da bulimia nervosa do que restrito aos episódios bulímicos (o que explica a dificuldade de normalizar a alimentação das pacientes). Outros estudos analisaram o padrão alimentar na bulimia nervosa em laboratório, como o de HETHERINGTON & ROLLS (1991), com anoréxicos, bulímicos e voluntários normais, com refeições-teste. Os autores investigaram as razões subjetivas de fome, apetite e saciedade, seguindo três refeições-teste padronizadas, diferentes em calorias, peso e conotação. Todos os grupos, menos as bulímicas, diminuíram a ingestão subseqüente à refeição-teste mais alta em calorias. Os indivíduos bulímicos tenderam, ainda, a registrar maiores sensações de depressão após a refeição rica em calorias. Os autores concluíram que o alto consumo nas bulímicas estava relacionado ao grande efeito negativo produzido por consumir uma refeição muito rica em calorias, e também que as pacientes eram deficientes para detectar fome e saciedade. MITCHELL & LAINE (1985) estudaram seis bulímicas (DSM-III), de peso normal, hospitalizadas, que tinham seu comportamento alimentar monitorado durante 24 horas, a partir do segundo dia de internação (as
31 pacientes não eram diretamente observadas enquanto comiam). Os autores verificaram que as compulsões eram típicas, mas um pouco abreviadas comparadas com os episódios que aconteciam fora do hospital; a maioria comia mais, também, do que haviam indicado nas compulsões antes da internação. Houve grande variedade de padrões de compulsão e vômito (todas apresentavam vômitos como compensação); a média de calorias ingeridas por compulsão foi 4.394 kcal (com variação de 1.436 a 8.585), em episódios que demoravam em média 59 minutos. Os alimentos preferidos foram: donut´s, tortas, refrigerantes, sanduíches, chocolates, representando uma dieta moderada em carboidratos (49%), rica em gordura (43%) e baixa em proteínas (8%). Em situação de não compulsão, as pacientes consumiram uma média de 451kcal (69 - 10.620 kcal) em 24 horas. A média de ganho de peso associado com os episódios monitorados foi 2,5±1,0kg, seguido imediatamente por uma média de perda de 2,7 ±1,4kg depois do vômito. KISSILEFF e col (1986) utilizaram refeições-teste com oito mulheres bulímicas (DSM-III) de peso normal, em quatro diferentes condições e dias não consecutivos. Cinco pacientes mostraram anormalidades de comer excessivo ou aceleração na razão de alimentação. Todos pacientes comeram em excesso quando foi solicitado em um num período de 28-90 minutos, e consumiram uma média de 4.477kcal (2.083- 8.499kcal), com a composição de macronutrientes similar a da dieta americana; todas vomitaram depois. Os resultados deste trabalho e as baixas razões de saciedade encontradas depois das refeições sugeriram que pacientes bulímicos podiam ter um transtorno na saciedade. HADIGAN e col (1989), em mais um estudo de laboratório com refeições-teste, verificaram que os padrões dietéticos das pacientes diferiram dos controles na quantidade do alimento selecionado e na razão da alimentação. O estudo indicou que os distúrbios nas pacientes bulímicas não são confinados apenas aos episódios de compulsão. Enquanto cada um dos 10 controles comeu pelo menos uma sobremesa ou snak na refeição
32 não compulsiva, 6 das 11 pacientes não comeram nenhuma sobremesa ou snak na refeição não compulsiva. Já na compulsão, as pacientes comem sobremesas e snacks primeiro e gastam grande parte da refeição comendo estes alimentos. Ambos os grupos gastaram mais tempo comendo vegetais na refeição não compulsiva. Durante as compulsões de laboratório, as pacientes consumiram grandes quantidades de alimento, em tempo rápido, e maiores quantidades de sobremesas e snacks do que durante as refeições não compulsivas. O estudo mostrou que, quando não estão em compulsão, as pacientes bulímicas restringem deliberadamente suas calorias para evitar alto consumo. WALSH e col (1989) realizaram um estudo de laboratório com 12 bulímicas (DSM-III-R). Observaram que, depois das refeições, as razões de fome das pacientes foram significantemente maiores do que a dos controles, os pacientes foram menos responsivos ao sinal para terminarem as refeições. Comparando a composição de macronutrientes da compulsão e não compulsão, a maior diferença esteve na fração de proteínas da compulsão; embora os pacientes tenham referido desejo por carboidratos, a compulsão e não compulsão foram quase similares para este nutriente. O estudo mostrou variabilidade interindividual no grupo em quase todos os parâmetros. HETHERINGTON e col (1994) estudaram, também em laboratório, 10 bulímicas (DSM-III-R), por sete dias consecutivos. Foram registrados todos os líquidos e os alimentos ingeridos, bem como as freqüências de compulsão e purgação. As pacientes bulímicas mostraram padrões alimentares mais caóticos em relação aos controles, padrão este que variou intra e entre pacientes. Em média, os pacientes tiveram 1,6 compulsões/dia, purgaram três vezes/dia e comeram snaks ou refeição sem purgação 1vez/dia. A análise de macronutrientes mostrou significantemente menos energia na comparação com os controles. Na compulsão, apareceram os alimentos doces ricos em gordura, como sorvete, donuts, pudins, bolos, chocolate, cookies e tortas; e também snaks,
33 salgados como amendoins, pipoca e pickles, flocos de milho, batata chips e arrozinhos. Em média, as bulímicas tiveram 4 refeições/dia e consumiram 9.378 (+/-1.143) kcal/dia, no período de 7 dias. A freqüência dos episódios compulsivos foi 10,9 (+/-1,5) e ficou claro que a maioria das refeições era purgada, sendo ou não classificadas como episódios bulímicos. A maior parte das compulsões aconteceu à tarde e à noite. Sobre a quantidade e qualidade diferenciada nas compulsões e refeições, parece que os pacientes iniciam uma refeição, comem mais do que pretendiam e chamam isto mais de “refeição purgada” do que episódio bulímico. SUNDAY & HALMI (1996) estudaram 26 bulímicas, hospitalizadas com refeições monitoradas, e encontraram que as pacientes mostraram maior variabilidade na ingestão total de calorias do que os controles e apresentaram ou severa restrição ou super alimentação. O estudo verificou, ainda, que, quanto mais faminto estivesse o sujeito antes da refeição, quanto mais magro ele fosse e quanto mais rápido comesse, mais alimento ele era capaz de consumir. Os autores concluíram também que as diferenças encontradas no padrão de ingestão de pacientes com transtornos alimentares não refletem meramente a restrição alimentar; eles verificaram que, quando as bulímicas eram capazes de limitar sua ingestão de gordura na primeira refeição, elas eram capazes de restringir sua ingestão calórica (abaixo até dos controles); se, no entanto, não eram capazes de controlar a ingestão inicial de gordura, geralmente comiam demais. Os autores discutem que tal fato pode explicar o medo pronunciado que as bulímicas têm de alimentos ricos em gordura: a ingestão inicial de alimentos ricos em gordura pode levar a uma compulsão. Os autores afirmam que, “para mudar o comportamento alimentar alterado na bulimia nervosa, é imperativo que primeiro se caracterizem os comportamentos em detalhes para a resposta ao que é normal, uma refeição não compulsiva, já que estas são as refeições que elas farão depois de cessado o comportamento bulímico”.
34 A natureza artificial destas pesquisas, no entanto, deve ser assumida como exercendo influência sobre os padrões alimentares, as compulsões e purgações. Quanto aos estudos realizados fora de hospitais, ELMORE & de CASTRO (1991) estudaram 19 bulímicas não tratadas, 12 bulímicas recuperadas e 21 controles, comparando o tamanho das refeições (e tamanho das compulsões), freqüência das refeições, intervalos entre as refeições, razões de privação e saciedade, conteúdo estomacal e a composição das refeições e compulsões. Os autores verificaram que apenas 33% do total de calorias consumidos pelas bulímicas não tratadas não foram imediatamente seguidas de purgação - embora a ingestão registrada fosse normal. Ambos os episódios (purgados e os não purgados) foram duas vezes maiores que o tamanho das refeições que não diferiam do normal. Postula-se que a restrição calórica de bulímicas não tratadas é “compulsão-purgação” específica, e é usada como forma de controle de peso. As bulímicas tratadas mostraram perda de responsividade aos sinais que influenciam o tamanho da refeição e os intervalos entre refeições. Verificou-se também um “comer social” prejudicado com refeições maiores e com maior freqüência. Teoriza-se que bulímicas tratadas empregam outros significados não específicos a restrição alimentar, resultando num padrão de alimentação anormal. A bulimia nervosa poderia ser conceituada como um método de prevenir absorção calórica por purgação; o problema não seria comer demais e sim de menos, não se permitir comer o suficiente quando não vomitam. É necessário documentar a ingestão alimentar das bulímicas para determinar a normalidade ou anormalidade da sua regulação de ingestão e como esta regulação é afetada pelas compulsões e purgações (ELMORE & CASTRO 1991). ALVARENGA (1997) estudou o perfil demográfico e sintomatológico dos pacientes atendidos no AMBULIM, bem como analisou um grupo de trinta pacientes bulímicas acompanhadas no
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  • 1. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FCF / FEA / FSP Curso de Pós-Graduação em Interunidades Nutrição Humana Aplicada - PRONUT BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES MARLE DOS SANTOS ALVARENGA Tese para obtenção do grau de Doutor Orientadora: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi São Paulo 2001
  • 2. UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FCF / FEA / FSP Curso de Pós-Graduação em Interunidades Nutrição Humana Aplicada - PRONUT BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES MARLE DOS SANTOS ALVARENGA Tese para obtenção do grau de Doutor Orientadora: Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi São Paulo 2001
  • 3. Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta tese por processos fotocopiadores. Assinatura: Data: Alvarenga, Marle dos Santos Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento Alimentares / Marle dos Santos Alvarenga. - São Paulo, 2001. --p. Anexos. Tese (doutorado) – Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Faculdade de Economia, Administração e Contabilidade da USP. Faculdade de Saúde Pública da USP - Curso de Pós- Graduação Interunidades em Nutrição Humana Aplicada. 1. Transtornos Alimentares / 2. Bulimia Nervosa / 3. Padrão alimentar / 4. Comportamento alimentar / 5. Terapia Nutricional.I.T. II. Philippi, Sonia Tucunduva, orientador.
  • 4. MARLE DOS SANTOS ALVARENGA BULIMIA NERVOSA: AVALIAÇÃO DO PADRÃO E COMPORTAMENTO ALIMENTARES Comissão Julgadora Tese para obtenção do grau de Doutor Profa . Dra . Sonia Tucunduva Philippi Orientador/Presidente ____________________________ Orientador __________________________ 1o Examinador __________________________ 2o Examinador __________________________ 3o Examinador __________________________ 4o Examinador SÃO PAULO, de 2001.
  • 5. Para meus pais, Osvaldo e Miriam, e meus irmãos, Marlon e Darlan.
  • 6. AGRADECIMENTOS À minha orientadora, Profa. Dra. Sonia Tucunduva Philippi, por ser exemplo e fonte de inspiração para minha vida profissional e pessoal desde a graduação; e por ter aceitado o desafio de orientar trabalhos sobre Transtornos Alimentares dentro do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde pública da USP. Ao Prof. Dr. Táki Athanássios Cordás, pela coragem de estudar e tratar Transtornos Alimentares no Brasil e por me convidar a trabalhar em sua equipe. À Prof Dra Patrícia Brunfentrinker Hochgraf, por sua orientação informal para este trabalho e, por sua amizade e cuidado sempre presentes. À amiga nutricionista, Cynthia Antonaccio, pela ajuda no atendimento das pacientes deste projeto, pelo apoio sempre presente para a execução deste trabalho e pela presença em outros projetos de vida. À Eliane Aguiar pela preciosa ajuda na revisão e estruturação de texto. À equipe de profissionais do AMBULIM pela oportunidade de atuar junto a eles e com eles aprender; especialmente ao Dr. Daniel S.B. Guimarães e demais pessoas que trabalharam em conjunto no projeto temático. À nutricionista Karin Lenz Dunker, pela ajuda com a tabulação dos dados e formatação do banco de dados. À estudante de Nutrição Cimani Cristina dos Santos, pela ajuda com coleta e tabulação dos dados. À estudante de Nutrição Roberta Coutinho, pela ajuda com a análise nutricional dos diários alimentares. À nutricionista Adriana Sayuri pela ajuda com os gráficos e tabelas. Ao Analista de sistemas Fernão Dias de Lima, pelo tratamento estatístico dos dados, e pela orientação e paciência. A educadora física Silmara Luz – colega do AMBULIM – por seu estímulo profissional constante e pela ajuda com a organização das referências bibliográficas deste trabalho.
  • 7. Ao Dr. André Negrão, pelas sugestões e apoio a este trabalho, por aceitar escrever comigo e por acreditar na minha capacidade profissional. À amiga Alícia Weiz Cobelo, pelas sugestões no trabalho e por seu estímulo pessoal e profissional constantes. À amiga Beatriz Coimbra de Araújo, pelo apoio profissional e pessoal e amizade sempre presente. Às nutricionistas Érika Checon Blandino, Daniela Lima e Maria Aparecida Larino, - colegas de atuação no AMBULIM - pelo companheirismo no trabalho e apoio para realização desta pesquisa. À Alexandre Tróia, pela companhia, apoio, paciência e carinho que me permitiram “sobreviver” durante a execução deste trabalho. À Faculdade de Saúde Pública e seu Departamento de Nutrição, que são uma espécie de “casa” há mais de 10 anos. À Universidade de São Paulo, por me proporcionar meios e condições de um aprendizado de qualidade no Brasil.
  • 8. SUMÁRIO PÁGINA RESUMO ABSTRACT LISTA DE QUADROS LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS LISTA DE ANEXOS LISTA DE ABREVIATURAS INTRODUÇÃO...................................................................... 1 Os transtornos alimentares.................................................. 12 Epidemiologia e características demográficas da BN.... 13 A bulimia nervosa............................................................... 14 Critérios diagnósticos..................................................... 14 Histórico da bulimia nervosa......................................... 15 Conseqüências médicas da bulimia nervosa.................. 18 Aspectos psicológicos e teoria etiológica...................... 21 O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico.... 26 Comportamento bulímico.................................................... 27 Padrão alimentar X comportamento alimentar.................... 36 O tratamento da bulimia nervosa......................................... 40 Terapia cognitivo comportamental................................ 41 Tratamento nutricional................................................... 44 Prognóstico e estudos de seguimento.................................. 52 METODOLOGIA Objetivos.............................................................................. 66 Objetivo geral................................................................ 66 Objetivos específicos..................................................... 66 Casuística e métodos Projeto temático............................................................. 66 Local de estudo.............................................................. 67 População de estudo...................................................... 68 Delineamento do estudo...................................................... 68 Triagem............................................................................... 69 Critérios de inclusão........................................................ 69 Critérios de exclusão...................................................... 69 Abandonos......................................................................... 70 Programa de tratamento..................................................... 70
  • 9. Período de seguimento das pacientes................................. 72 Variáveis de estudo............................................................ 72 Material – instrumentos de pesquisa.................................. 74 Utilidade dos testes e sua codificação................................ 75 Aplicação de questionários – coleta de dados.................... 78 Análise dos dados.............................................................. 79 Análise estatística ............................................................. 81 Ética................................................................................... 83 RESULTADOS Resultados dos 3 grupos................................................................... Dados pessoais................................................................................. Comportamentos bulímicos............................................................. Escala de classificação nos testes ao longo das fases ..................... Variáveis de comportamento bulímico e os testes........................... Escalas dos testes e as variáveis comportamentais.......................... Dados de padrão e comportamento alimentares Refeições.............................................................................. Hábitos e crenças alimentares.............................................. Atividade física.................................................................... Relação com o alimento...................................................... Freqüência de consumo dos grupos de alimento................. Ingestão de calorias e nutrientes.......................................... Ingestão calórica e escalas de comportamento bulímico..... Micronutrientes.................................................................... DISCUSSÃO.................................................................................... CONCLUSÃO.................................................................................. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................. BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTAR............................................ ANEXOS
  • 10. ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento alimentares; São Paulo, 2001. [Tese de Doutorado – FCF- FEA- FSP/USP]. RESUMO A Bulimia Nervosa é um quadro que apresenta profundas alterações do padrão e comportamento alimentares, com implicações etiológicas que passam por mudanças no perfil alimentar e no padrão de peso e corpo ideal. Objetivo: avaliar as alterações no padrão e comportamento alimentares durante abordagem multiprofissional, num estudo de seguimento de seis meses. Casuística e métodos: foram acompanhadas 20 pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa, no Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM, que foram triadas para projeto temático do ambulatório. A avaliação foi realizada pelos testes de screening, pela Ficha de Atendimento Nutricional (FAN), Questionário de Hábitos alimentares e pelo Diário Alimentar. Resultados: diminuição de compulsões e vômitos, de modo que ao final de seis meses apenas uma paciente preenchia critério diagnóstico para doença. Quanto ao padrão alimentar observou-se mudança no número de refeições, horário e modo de realização das mesmas; a ingestão calórica e de macronutrientes não apresentou mudanças, e para os micronutrientes houve decréscimo na adequação ao longo das fases. Houve mudança positiva quanto ás crenças e o hábito de fazer dieta restritiva; os comportamentos alimentares mostraram também evolução positiva, mas, a maioria das pacientes continuou apresentando comportamentos e sensações inadequadas ao fim do seguimento. Conclusões: os comportamentos bulímicos tiveram melhora; o padrão alimentar mostrou alterações positivas; os comportamentos alimentares tiveram mudança sutil, apontando a dificuldade de alterar sentimentos em relação ao alimento. Descritores: Transtornos alimentares, Bulimia nervosa, Padrão alimentar, Comportamento alimentar, Terapia Nutricional.
  • 11. ALVARENGA, M. S. Bulimia Nervosa: Avaliação do padrão e comportamento alimentares; [Bulimia Nervosa: Assessment of dietary patterns and behaviors]. São Paulo (BR); 2001. [Tese de Doutorado – FCF- FEA- FSP/USP]. ABSTRACT Bulimia Nervosa is a psychiatry illness with abnormal alterations in eating patterns and behaviors, in which etiological issues go through changes in eating habits and ideals of body and weight. Objective: evaluate eating patterns and behaviors modifications along with multiprofissional approach, in a 6-month follow-up study. Methodology: 20 bulimic women attending a treatment group at an Eating Disorders Ambulatory in Brazil (AMBULIM), have been classified for this scientific project. The evaluation was based on screening tests, a Nutritional File (FAN), an eating habits questionnaire and a food dairy. Results: fewer compulsive episodes and vomits have been seen and, at the final moment, after the 6-month period, only one patient has met diagnosis criteria for bulimia. Concerning eating patterns, there have been positive changes in frequency of meals, meal time, and the way the meals occurred; the caloric and macronutrient intake have showed no improvements. Instead, micronutrients seemed to be less adequate along the study. Some positive changes have been seen regarding eating beliefs and restrict diet behavior; eating behaviors also showed some positive changes, even though the majority of patients continued presenting inadequate behaviors and sensations at the end of this follow-up study. Conclusion: bulimic behaviors have improved, and so did eating patterns. However, eating behaviors have showed little positive changes, what points out some difficulty in changing feelings toward food. Descriptors: Eating disorders, Bulimia nervosa, Eating pattern, Eating behavior, Nutritional Therapy.
  • 12. LISTA DE QUADROS PÁGINA QUADRO 1 – Resultados de diferentes tratamentos para bulimia nervosa encontrados em estudos de seguimento. QUADRO 2 – Escala sintomática de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 3 – Escala de gravidade de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 4 – Escala de distorção de imagem corporal de acordo com pontuação do BITE. QUADRO 5 – Alimentos considerados saudáveis e não saudáveis nas diferentes fases. QUADRO 6 – Resultados obtidos após 12 semanas e após seis meses de seguimento, de acordo com diferentes parâmetros. QUADRO 7- Porcentagem dos macronutrientes dos episódios compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores encontrados em estudo de WOELL e col (1989). QUADRO 8 - Porcentagem dos macronutrientes sem os episódios compulsivos seguidos de vômito encontrada na 3 diferentes fases, recomendação destes macronutrientes segundo RDA e, valores encontrados em estudos com pacientes bulímicas.
  • 13. LISTA DE TABELAS PÁGINA TABELA 1 – Número de pacientes, por grupos e total, na triagem, abandonos, nas fases 1, 2 e 3 e que entregaram seus diários. TABELA 2 - Dados descritivos de idade, peso (atual, variação e desejado) e idade de início da dieta, compulsões e vômitos, das 20 pacientes no início do tratamento. TABELA 3 - Medidas dos testes durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 4 - Medidas de comportamento bulímico durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 5 – Medidas de peso e IMC durante seguimento: média, mediana, desvio padrão, mínimo, máximo, número de observações e média dos postos, e testes de Freedman e Bonferoni entre as fases. TABELA 6 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do EAT da FASE 1 e distribuição por escala do EAT da FASE 3. TABELA 7 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BITE (sintoma) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE da FASE 3. TABELA 8 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BITE (gravidade) da FASE 1 e distribuição por escala do BITE (gravidade) da FASE 3. TABELA 9 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala do BSQ da FASE 1 e distribuição por escala do BSQ da FASE 3. TABELA 10 - Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala de compulsões/semana da FASE 1 e distribuição por escala de compulsões/semana da FASE 3.
  • 14. TABELA 11 – Cruzamento entre a distribuição de pacientes por escala de vômitos/semana da FASE 1 e distribuição por escala de vômitos/semana da FASE 3. TABELA 12 – Dados de padrão alimentar durante o seguimento (fases 1, 2 e 3). TABELA 13 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes (total e porcentagem), sem os episódios compulsivos seguidos de vômitos, nas três fases do programa. TABELA 14 – Estatísticas descritivas de calorias e macronutrientes (total e porcentagem), dos episódios compulsivos seguidos de vômitos, nas três fases do programa. TABELA 15 – Diferença das médias entre as refeições totais (com compulsão) e as refeições sem a compulsão. TABELA 16- Distribuição de pacientes por classe de ingestão de calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar sem episódios compulsivos seguidos de vômito. TABELA 17 – Distribuição de pacientes por classe de ingestão de calorias nas diferentes fases, para ingestão alimentar dos episódios compulsivos seguidos de vômito. TABELA 18 – Estatísticas descritivas dos micronutrientes, sem os episódios compulsivos seguidos de vômito, nas três fases do programa. TABELA 19 – Diferença das médias entre as refeições totais (com compulsão) e as refeições sem a compulsão seguida de vômito.
  • 15. LISTA DE FIGURAS PÁGINA FIGURA 1 – Distribuição percentual de resposta sobre ingestão de calorias para manutenção de peso, nas diferentes fases. FIGURA 2 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (café da manhã, lanche da manhã), nas diferentes fases. FIGURA 3 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (almoço e lanche da tarde), nas diferentes fases. FIGURA 4 – Distribuição percentual de resposta sobre tempo médio gasto para fazer as refeições (jantar e lanche da noite), nas diferentes fases. FIGURA 5 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para restrições alimentares, nas diferentes fases. FIGURA 6 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para sentimento de culpa após comer algum alimento restringido da dieta, nas diferentes fases. FIGURA 7 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para diferentes modos de fazer as refeições, nas diferentes fases. FIGURA 8 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para prazer em comer, nas diferentes fases. FIGURA 9 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para gostar de cozinhar, nas diferentes fases. FIGURA 10 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para consumo das preparações culinárias que faz, nas diferentes fases. FIGURA 11 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para colecionar livros e revistas de receitas, nas diferentes fases. FIGURA 12 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para uso de suplemento alimentar, nas diferentes fases.
  • 16. FIGURA 13 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para mudança de comportamento admitida para ingestão de doces, fast foods, pizza, nas diferentes fases. FIGURA 14 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para diferentes sentimentos associados a fazer refeições em restaurantes e/ou fora de casa, nas diferentes fases. FIGURA 15 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para sensação de incômodo para comer na presença dos outros, nas diferentes fases. FIGURA 16 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença em alguma “combinação engordativa”, nas diferentes fases. FIGURA 17 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença em que “algo derreta gordura”, nas diferentes fases. FIGURA 18 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença de que comer a mais em uma refeição” engorde automaticamente”, nas diferentes fases. FIGURA 19 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para crença de que “ficar um dia sem comer possa emagrecer”, nas diferentes fases. FIGURA 20 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para associação de sentimentos aos alimentos, nas diferentes fases. FIGURA 21 – Distribuição percentual de respostas afirmativas para afirmação de seguir alguma dieta, nas diferentes fases. FIGURA 22 – Distribuição percentual de respostas sobre a influência das matérias de revista, nas diferentes fases. FIGURA 23 – Distribuição percentual de respostas para prática de atividade física, nas diferentes fases. FIGURA 24 – Distribuição percentual de respostas sobre o motivo para prática de atividade física, nas diferentes fases. FIGURA 25 – Distribuição percentual de respostas para sensação relatada quando não praticava atividade física, nas diferentes fases.
  • 17. FIGURA 26 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me preocupo com o quê comer todo tempo”, nas diferentes fases. FIGURA 27 – Distribuição percentual de respostas para questão “Me preocupo com o meu peso todo tempo”, nas diferentes fases. FIGURA 28 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sinto- me gorda independente do que coma”, nas diferentes fases. FIGURA 29 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho raiva de sentir fome”, nas diferentes fases. FIGURA 30 – Distribuição percentual de respostas para questão “Tenho dificuldade para selecionar o que comer”, nas diferentes fases. FIGURA 31 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não sinto o paladar dos alimentos”, nas diferentes fases. FIGURA 32 – Distribuição percentual de respostas para questão “Gostaria de não precisar me alimentar”, nas diferentes fases. FIGURA 33 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sonho com uma pílula que substitua a refeição”, nas diferentes fases. FIGURA 34 – Distribuição percentual de respostas para questão “Não acredito que possa ter uma alimentação e um peso normal”, nas diferentes fases. FIGURA 35 – Distribuição percentual de respostas para questão “Em uma situação com alimentos em abundância - como festas e buffets - fico nervosa e/ou descontrolada”, nas diferentes fases. FIGURA 36 – Distribuição percentual de respostas para questão “Sempre que tenho um problema procuro o alimento”, nas diferentes fases. FIGURA 37 – Distribuição percentual de respostas para questão “Meu jeito de comer interfere muito na minha vida como um todo”, nas diferentes fases. FIGURA 38 – Distribuição percentual de consumo referido, para sorvete, chocolate e biscoito, nas diferentes fases.
  • 18. FIGURA 39 – Distribuição percentual de consumo referido, para balas e outros doces, nas diferentes fases. FIGURA 40 – Distribuição percentual de consumo referido, para arroz, massas e pães, nas diferentes fases. FIGURA 41 – Distribuição percentual de consumo referido, para salgadinhos e cereais matinais, nas diferentes fases. FIGURA 42 – Distribuição percentual de consumo referido, para carne, embutidos e frango, nas diferentes fases. FIGURA 43 - Distribuição percentual de consumo referido, para peixe, ovo e feijão, nas diferentes fases. FIGURA 44 – Distribuição percentual de consumo referido, para leite, iogurte e queijo, nas diferentes fases. FIGURA 45 – Distribuição percentual de consumo referido, para frutas, verduras e legumes, nas diferentes fases. FIGURA 46 – Distribuição percentual de consumo referido, para refrigerantes, sucos e bebidas alcoólicas, nas diferentes fases. FIGURA 47 – Distribuição percentual de consumo referido, para bebidas dietéticas e café, nas diferentes fases. FIGURA 48 – Distribuição percentual de consumo referido, para adoçantes e doces dietéticos, nas diferentes fases.
  • 19. LISTA DE ABREVIATURAS ADA...........................................American Dietetic Association AMBULIM................................Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares AN..............................................Anorexia Nervosa APA............................................American Psychiatry Association BITE...........................................Bulimic Investigatory Test BN..............................................Bulimia Nervosa BSQ............................................Body Shape Questionnaire CAPPesp....................................Comissão de Ética para análise de Projetos de Pesquisa CONEP…………………...……Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde DRI…………………………….Diary Reference Intakes DSM-III......................................III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-III -R................................III Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - revised DSM-IV......................................IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders EAT-26.......................................Eating Attitudes Test FAO……………………………Food and Agriculture Organization GENTA………………………..Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos Alimentares HCFMUSP……………………Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
  • 20. IMC............................................Índice de Massa Corporal NRC............................................National Research Council OMS...........................................Organização Mundial de Saúde RDA............................................Recommended Dietary Allowances SPSS……………………......… Statistical Package for Social Sciences TA..............................................Transtorno Alimentar TANE.........................................Transtorno Alimentar Não Especificado TCC............................................Terapia Cognitivo Comportamental USDA..........................................United States Department of Agriculture
  • 21. LISTA DE ANEXOS ANEXO 1 – Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa, segundo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM-IV, da American Psychiatry Association (APA). ANEXO 2 – Modelo de Diário Alimentar. ANEXO 3 – Programa de Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) de 12 semanas realizado pela equipe de psiquiatria do AMBULIM. ANEXO 4 – Termo de consentimento para pesquisa. ANEXO 5 – QST – Questionário de satisfação com o tratamento. ANEXO 6 – Programa de Abordagem Nutricional de 12 semanas realizado. pela equipe de Nutrição do AMBULIM. ANEXO 7 – Anamnese alimentar e hábitos alimentares. ANEXO 8 – Questões sobre relação com o alimento. ANEXO 9 – Ficha de Atendimento Nutricional – FAN. ANEXO 10 – Teste de Investigação Bulímica de Edinburgh – BITE. ANEXO 11 – Questionário de Imagem Corporal – BSQ. ANEXO 12 – Teste de Atitudes Alimentares – EAT-26. ANEXO 13 – Ficha de Identificação do AMBULIM. ANEXO 14 – Contrato de Atendimento e esclarecimentos para o paciente. ANEXO 15 – Carta Aprovação da Comissão de Ética do Hospital das Clínicas FMUSP para projeto Temático. ANEXO 16 – Carta de Aprovação da Comissão de Ética da Faculdade de Saúde Pública para projeto de tese. ANEXO 17 – Caracterização das pacientes, com relação a idade, IMC, anos de BN, histórico de AN, estado civil e profissão, no início do tratamento. ANEXO 18 – Distribuição de pacientes por escalas dos testes, FASE 1 x FASE 2 e FASE 2 x FASE 3. ANEXO 19 – Cruzamento entre as escalas e as variáveis comportamentais, pelo teste de Sperman-rho, para o nível de significância de 5% (p<0,05), nas FASES 1, 2 e 3.
  • 22. “Você deve comer, não apenas para sua saúde cardiovascular, mas para o prazer do seu coração... Você deve se exercitar não apenas para se manter em forma, mas também para dançar com as batidas do seu coração... Você deve buscar não apenas os fatos científicos, mas também encontrar sentido em ouvir o som do seu coração...” (HERNES, 2000)
  • 23. 1 INTRODUÇÃO Para introduzir a bulimia nervosa, com suas características patológicas de padrão e comportamento alimentares, é importante considerar as mudanças no perfil alimentar, nos padrões de beleza e peso ao longo dos anos e a própria transição nutricional constatada epidemiologicamente. A alimentação tem mudado o seu significado para o ser humano ao longo dos anos, bem como tem orientado e demarcado cada etapa do processo civilizatório (COSTA e col, 1981). Primeiramente, a importância do alimento era essencialmente a subsistência da espécie. Com o avanço do conhecimento científico a importância nutricional se destaca: era preciso adquirir, através dos alimentos, todos os nutrientes necessários, nas quantidades e proporções corretas. Assim, o alimento deixou de ser “combustível” e passou a atuar diretamente na manutenção da saúde (TEUTEBERG & FLANDRIN, 1998). Ao mesmo tempo em que há maior disponibilidade de alimentos, nos defrontamos com a estimativa de 828 milhões de famintos no mundo, segundo a Food and Agriculture Organization (FAO,1998) e, ao mesmo tempo, a Organização Mundial de Saúde (OMS), citado por HERNES (2000), declarou a obesidade uma epidemia mundial. A questão é que, para o acesso ao alimento, a situação financeira e social do indivíduo é de real importância (COSTA e col, 1981; FISCHLER, 1998; FLANDRIN, 1998). A industrialização trouxe também uma série de mudanças de hábitos à mesa; alguns vêem nesta nova forma – rápida e “globalizada” de comer - uma necessidade; outros encontram nela realização e lazer (ORTIGOZA, 1997). Os estudiosos do assunto dão a este fenômeno o nome de “transição nutricional” (POPKIN, 1993; MONTEIRO e col, 1995), pois estamos mesmo mudando nosso jeito de comer. A partir daí, temos algumas conseqüências imediatas na saúde do ser humano e em seu estado
  • 24. 2 nutricional. As doenças nutricionais do passado, tais como desnutrição, beribéri, pelagra, escorbuto, eram carenciais, devido à falta de nutrientes. As doenças nutricionais atuais são causadas pelos excessos alimentares e pelos errôneos estilos de vida e alimentação adotados. Daí a alta incidência de obesidade, hipertensão, diabetes, arteriosclerose (MARTINS e col, 1993; GIGANTE e col, 1997; MONDINI & MONTEIRO, 1998). Segundo MONDINI & MONTEIRO (1998), a realidade da transição nutricional é muito complexa: os países denominados desenvolvidos e não desenvolvidos estão longe de constituírem unidades homogêneas para a desnutrição e obesidade, pois são constituídos por diferentes classes sociais e, dentro de cada uma destas, a magnitude da desnutrição ou obesidade pode ser diferente para crianças, adultos, homens e mulheres. Os autores concluem que há urgente necessidade de se rever os modelos de causalidade tradicionalmente admitidos no Brasil para os distúrbios da nutrição. As razões para o aumento da obesidade não são tão claras. Segundo HERNES (2000), a história humana como política de nutrição se moveu da dependência para a abundância, mas não existem informações detalhadas sobre tendências do consumo alimentar e da atividade física da população brasileira em geral. As alterações mais marcantes parecem estar no aumento da densidade energética das dietas e no aumento percentual proveniente das gorduras (MONTEIRO e col, 1995). Algumas pesquisas mostram alterações no perfil alimentar local e em alguns grupos, indicando consumo desproporcional de gordura saturada e colesterol (GALEAZZI e col,1997); consumo excessivo e freqüente de açúcar (AQUINO,1999); excesso de “guloseimas” (NUZZO,1998); consumo freqüente de frituras, refrigerantes e chocolates (DUNKER, 1999). Uma observação cuidadosa da realidade brasileira mostra, ainda, como temos aderido ao consumo de alimentos prontos ou semiprontos e como os “fast-food” se disseminaram e hoje fazem parte dos nossos hábitos de alimentação. Há algumas décadas, fazer refeições fora de casa, comer em pé rapidamente, abandonar
  • 25. 3 o “arroz e feijão” e adotar o hambúrguer, eram hábitos inconcebíveis para o brasileiro; hoje, esta nova realidade se instala no país (ORTIGOZA, 1997). Estas mudanças no perfil alimentar atingem crianças, adolescentes e adultos. Além das mudanças no perfil alimentar, a função que o alimento obteve, com o passar do tempo, ultrapassou os valores nutricionais e científicos; outros valores foram, cada vez mais, sendo incorporados e valorizados em relação à alimentação. Segundo FISCHLER (1998), nossa alimentação situa-se dentro de uma corrente tecnológica, industrial e funcional, mas reveste-se também de outras dimensões, como a do prazer. É importante entender, portanto, o que aconteceu para que o alimento se tornasse algo “ameaçador” por conter calorias e ser capaz de “engordar”. Nossa sociedade passou a valorizar a magreza e fazer da obesidade uma condição estigmatizada. As conseqüências psico-sociais da obesidade (compostas por uma ênfase cultural na magreza) são tão sérias quanto às conseqüências médicas, com muitos obesos experimentando discriminação e problemas psicológicos específicos à sua obesidade (STRIEGEL- MOORE e col, 1986; GAYLE, 1998). Muitos outros fatores podem ser discutidos para se tentar explicar o fenômeno da transição da desnutrição para a obesidade e as mudanças do perfil alimentar: transição da “função do corpo”, a pressão sociocultural pela magreza, contexto emocional e social do alimento. Entender a transição e o papel do corpo na atualidade é tarefa complicada, objeto de estudo de diversas áreas, levando a discussões profundas e complexas. O que é beleza? Quais atributos ditam o belo? Qual o papel da cultura, política, economia nesta definição? Em qual momento se nomeou o magro de belo? Segundo BAUDRILLARD (1991), quando o corpo foi recuperado como instrumento de prestígio, tornou-se objeto de um trabalho de investimento, representando um esforço ainda mais alienado que a exploração do corpo na força de trabalho. Apareceu o pensamento de que
  • 26. 4 ao não se cumprirem as devoções corporais, ao pecar por omissão, a pessoa seria castigada. A beleza se tornou, para a mulher, um imperativo absoluto e deixou de ser efeito da natureza e suplemento das qualidades morais. O autor afirma que a beleza constitui um imperativo tão absoluto, pelo simples fato de ser uma forma do capital: a ética da beleza reduz todos os valores concretos do corpo (energético, gestual e sexual) a um valor de permuta funcional. Neste raciocínio, o corpo e a beleza ajudam a vender, o erotismo promove o mercado; particularmente em relação à mulher, afirma-se que partilharam servidão e relegação ao longo da história ocidental e que, à medida que a mulher se liberta, se confunde mais com o próprio corpo. A redescoberta do corpo passa, assim, por muitos objetos: maquiagem, bronzeamento, ginástica, moda - uma dedicação para redescobrir o seu corpo. A indústria da beleza se expande, proliferando academias, “spas”, cirurgias estéticas, lipoaspiração, drogas, que criam “purgatórios da beleza”. E a beleza dos dias atuais manifesta-se indissociável da magreza, embora pareça óbvio que beleza e magreza não tenham afinidade natural. Questiona-se a magreza como um distintivo, na sociedade de superconsumo alimentar (BAUDRILLARD, 1991). O Homem atual mudou muito seu conceito de beleza (REISS, 1993), passando a valorizar um corpo cada vez mais magro, atlético, torneado, musculoso, ao contrário do corpo renascentista e cheio de curvas do passado. No entanto, apesar deste conceito de beleza ser, na verdade, virtual, os indivíduos, como seres sociais, sentem-se pressionados a corresponder ao “padrão” de beleza da sua cultura. Algumas pessoas, neste caminho, elegem o corpo como único representante de si mesmas e o controle do peso como única forma de viver; não percebem o quão tirânica a beleza pode ser e, diante de um universo de possibilidades como ser humano, deixam de acreditar em si em nome de um modelo que será sempre inexistente (ROSO, 1993). De qualquer forma, a cultura não causa a doença, é parte dela (REISS, 1993).
  • 27. 5 Alguns estudos demonstram a pressão sociocultural pela magreza da sociedade atual: MORRIS e col (1989) fizeram um exame do físico de modelos, na Inglaterra, entre 1967 e 1987; já nesta época os autores encontraram que as medidas confirmaram a tendência de corpos cada vez menos curvilíneos e, correspondentemente, mais tubulares. HALMI e col (1981), afirmaram que, considerando o local premiado da sociedade dado a magreza, não é surpresa que aproximadamente 5% de estudantes colegiais tenham admitido purgar refeições. BORZEKOWSKI e col (2000) fizeram uma pesquisa com 837 garotas da Califórnia e apontaram que há uma tendência da mídia em representar mulheres extremamente magras, que são freqüentemente as que têm mais sucesso nas representações. É comum, ainda, que as celebridades apareçam na mídia e que falem pelo povo, muitas vezes, promovendo o uso de planos de dieta ou produtos dietéticos. Os autores discutem que a freqüente exposição destas imagens pode contribuir para o estímulo à magreza do adolescente e afirmam que estudos correlacionais têm demonstrado que essa exposição crescente da mídia está associada com altos níveis de insatisfação corporal. AGRAS (1987) afirmou que, se esta mudança na forma corporal das mulheres está sendo apresentada em revistas de moda, está associada com o aumento da prevalência de dietas para alterar a forma corporal, e que esta mudança pode ser de significância no aparente aumento na prevalência dos transtornos alimentares nos últimos anos. Os transtornos alimentares estariam, então, relacionados à tirania da beleza; pois os indivíduos, em associação à procura pelo corpo ideal, procuram exaustivamente as dietas de emagrecimento. O termo dieta aparece inicialmente relacionado às dietas terapêuticas, que são modificações do padrão normal de dieta adequada, seguindo as “Recomended Dietary Allowances”, conforme sugestões do “National Research Council” (NRC, 1989). No contexto da ciência da nutrição, a dieta é entendida como um padrão de alimentação, e no nosso
  • 28. 6 contexto social, na seqüência da busca pela magreza, aparecem as dietas de emagrecimento, com privação parcial de alimentos. Essa privação é geralmente realizada sem fundamentação e sem a preocupação se elas levam ou não a bons resultados ou se são eficazes e cientificamente comprovadas. A preocupação básica restringe-se à perda de peso, se possível, às custas de um milagre. A disseminação e valorização das dietas restritivas estão intimamente ligadas ao conceito de beleza, não havendo nenhum progresso quanto aos princípios alimentares estabelecidos pela ciência da Nutrição que justifique esta proliferação das “dietas” na atualidade (MARCONDES, 1993). Nas sociedades contemporâneas, de acordo com BEUMONT e col (1990), a maioria das mulheres tem preocupações com peso, aparência e faz dieta restritiva, em algum momento da vida, porque deseja ser mais magra do que é. Uma minoria admite usar laxantes ou induzir o vômito para encontrar esta figura imaginária. CASH & HENRY (1995), em uma pesquisa com 803 mulheres adultas, nos Estados Unidos, encontraram que 48% tinham uma avaliação negativa de sua aparência, 63% estavam insatisfeitas com seu peso corporal e 49% estavam preocupadas com a possibilidade de ficarem acima do peso. Este fenômeno tão comum nas sociedades ocidentais tem sido denominado “descontentamento normativo” (RODIN e col,1984; STRIEGEL-MOORE e col, 1986). No Brasil, dados publicados no jornal Folha de São Paulo ilustram este “descontentamento normativo” em nossa sociedade. Pesquisa Datafolha de 1999, com 1080 pessoas de São Paulo e do Rio de Janeiro encontrou que, 83% dos homens estavam satisfeitos com a aparência, contra apenas 64% das mulheres; do total, estavam insatisfeitos com o peso 30% dos homens e 50% das mulheres; do total dos homens, 7% haviam feito dieta restritiva anterior ou estavam fazendo; das mulheres, 36% já haviam feito ou estavam em dieta (MARTINS & STYCER,1995). Uma pesquisa da agência DMB&B, de 1996, apontou que um dos maiores
  • 29. 7 medos da adolescente é ficar gorda (39%); sendo o medo de engordar igual ao de engravidar (DATAFOLHA,1996). Outra pesquisa da divisão de psicologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo (HCFMUSP), em 1999, com 340 homens e mulheres, encontrou que 55% dos homens “gordinhos” se achavam dentro do peso, 33,6% das mulheres de peso saudável disseram se sentir gordas; 60% relataram algum sentimento negativo, de culpa, sensação de fracasso e frustração cada vez que desistiam de uma dieta e 62,4% afirmaram pretender continuar ou retomar uma dieta restritiva (BIANCARELLI,1999). Existe controvérsia sobre a freqüência exata e o grau de insatisfação corporal na sociedade contemporânea, mas há evidências de que tal insatisfação existe, de que é maior nas mulheres do que nos homens e começa em uma idade menor do que a observada em décadas passadas; paralelamente, a mídia faz disponível o que poderia ser chamado de “manuais para como desenvolver um transtorno alimentar” e as mulheres passam a ensinar umas as outras como fazer dieta restritiva, purgar e jejuar (STRIEGEL-MOORE e col, 1986; GARFINKEL e col, 1992). No entanto, mesmo sendo uma cultura das dietas restritivas, onde o indivíduo quer ser cada vez mais magro, a oferta de alimentos é cada vez maior. Com isso, a sensação natural é de frustração que pode caminhar para a obsessão. Algumas pessoas chegam a ficar severamente doentes por conta destas preocupações, apresentando transtornos alimentares: doenças psiquiátricas caracterizadas por extrema preocupação com o que se come e com a forma corporal. Normalmente, os pacientes com transtornos alimentares pertencem a “sub-cultura das dietas restritivas” (BEUMONT e col, 1990). Os quadros mais comuns dos transtornos alimentares são a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A bulimia nervosa é o quadro mais prevalente (1- 4% em mulheres jovens – CORDÁS, 1995); é uma doença quase que exclusiva a jovens do sexo feminino. Suas principais características são os episódios do comer compulsivo ou episódios bulímicos, que são
  • 30. 8 caracterizados pela ingestão compulsiva e rápida de grandes quantidades de alimento, além dos comportamentos de compensação ou purgação para evitar o ganho de peso. Os indivíduos com bulimia nervosa são ainda excessivamente influenciados, em sua auto-avaliação, pelo peso e forma corporal (KIRLEY, 1986; APA, 1994; CORDÁS, 1994; CORDÁS, 1995). Um estudo prospectivo de KILLEN e col (1996), em uma amostra com 887 meninas de escola secundária, encontrou que uma medida de preocupações com o peso foi significantemente associada com o começo de um transtorno alimentar. Nas sociedades industrializadas, segundo HETHERINGTON (2000), há um acesso abundante e seguro de alimentos e a prevalência dos transtornos alimentares está aumentando. As garotas estão em auto-inanição para encontrar a imagem magra desejável, que é promovida pela mídia, aceita pela família e companheiros e recomendada por profissionais de saúde; e a dieta restritiva, como estratégia para encontrar a magreza ideal, está sendo colocada no centro do desenvolvimento e manutenção dos transtornos alimentares. A dieta restritiva é, portanto, uma precursora necessária para a doença, mas não é suficiente para explicar o acontecimento. O medo de ficar gordo seria, segundo HETHERINGTON (2000), central na cultura de dietas restritivas que caracteriza a experiência das mulheres. E sugere-se que os esforços para perder peso não são restritos aos adultos jovens e obesos apenas. Estudo de HUON e col (1999) descobriu que a competitividade entre adolescentes foi o maior preditor de dieta restritiva em um estudo seccional de 1644 deles. A decisão de fazer dieta para emagrecer parece estar associada com a pressão individual, interpessoal e sociocultural. Em associação às dietas restritivas, a ênfase atual no fitness pode, por si só, estar contribuindo para aumentar a incidência de transtornos alimentares, ensinando que atividade física em demasia, o chamado “malhação” pode levar a magreza, ao ideal saudável, e que isto é conseqüência direta dos esforços pessoais, merecendo orgulho e
  • 31. 9 admiração. A corrida pelo fitness se tornou, então, uma outra preocupação, compulsão e até obsessão. Um número cada vez maior de mulheres está procurando encontrar a beleza com procedimentos mais invasivos e caros. A mensagem parece ser que a beleza é resultado de esforço e que falhar em encontrar a beleza ideal faz a pessoa se sentir culpada pela sua aparência (STRIEGEL-MOORE e col, 1986). Sabe-se que os transtornos alimentares, invariavelmente, têm início com uma perda de peso resultante de doença física ou dieta para emagrecimento em razão de excesso de peso real ou imaginário (CORDÁS, 1993). O hábito de fazer dietas restritivas aparece, então, como importante fator de risco para o desenvolvimento destas doenças, especialmente em mulheres. Segundo HETHERINGTON (2000), as dietas restritivas severas aumentam, em 18 vezes, a probabilidade de um indivíduo desenvolver um transtorno alimentar, quando comparado com aqueles indivíduos que não fazem dieta (mesmo as dietas moderadas aumentariam o risco de desenvolver um transtorno alimentar). ANDERSON e col (1990) verificaram que o L-triptofano, um aminoácido precursor da serotonina (neurotransmissor cerebral), apresenta- se reduzido em mulheres que fazem dieta restritiva, mas não em homens; podendo assim indicar o maior número de casos do sexo feminino. NEGRÃO e col (1998) verificaram que, para manter um peso normal, as mulheres parecem requerer maior liberação de leptina (hormônio produzido pelas células brancas que leva informações sobre a quantidade de energia armazenada em forma de gordura para o cérebro e determina mudanças no comportamento alimentar e gasto energético), o que pode indicar que as mulheres são mais resistentes às ações da leptina do que os homens. Os níveis séricos de leptina encontram-se alterados em pacientes com anorexia nervosa e bulimia nervosa. Como os transtornos alimentares são mais prevalentes em mulheres, sugere-se que há um dismorfismo sexual na gênese destas doenças. Estes dados parecem ser indicativos de que as mulheres correm mais risco de desenvolver transtornos alimentares
  • 32. 10 do que os homens quando realizam dietas para emagrecimento. E, de modo geral, as mulheres continuam a ser muito mais estimuladas do que os homens para fazerem dieta restritiva e buscarem toda forma de “tratamento” a fim de alcançarem a “aparência ideal”. Sabe-se que, após uma considerável perda de peso, o indivíduo começa a ficar obsessivamente preocupado com alimento e, à medida que a restrição se prolonga, episódios compulsivos podem acontecer; além de outros problemas clínicos, como alterações menstruais, infertilidade, dificuldades com a reprodução e parto e a osteoporose (KEYS e col, 1950; MARCONDES, 1993; TANNENHAUS, 1994; SLADE, 1995). No entanto, a situação de nossa sociedade é alarmante, pois há forte pressão para a utilização de dietas de emagrecimento apesar de todos os seus efeitos deletérios. A dieta para emagrecimento – entendida como restrição da ingestão calórica para perda de peso – tem se tornado uma recomendação controversa como estratégia de perda de peso; 95% ou mais das pessoas que se envolvem com as dietas restritivas retornam para seu peso de início dentro de cinco anos; e, em adição ao seu questionável efeito de longo prazo, as dietas restritivas têm sido questionadas por precipitar os quadros de transtornos alimentares; é preocupante o fato da dieta iniciar o comportamento compulsivo ou agravar um comportamento compulsivo pré-existente (GAYLE, 1998). Segundo VANDEREYCKEN (1994), as dietas de baixa caloria são seguidas por episódios compulsivos e mini episódios. E ainda, segundo GAYLE (1998), a dieta restritiva tem um importante papel na explicação da compulsão e serve como causa central ou fator de contribuição para as compulsões alimentares. O modelo proposto é o seguinte: a dieta restritiva crônica é muitas vezes acompanhada por freqüentes episódios de “falha na dieta” - não conseguir seguir as restrições propostas. As conseqüências desta dieta (fome, sensação de privação e preocupação com alimento) contribuem para estas falhas e precipitam a compulsão alimentar
  • 33. 11 resultando em baixa auto-estima, aumento das emoções negativas e aumento na susceptibilidade para não seguir restrições subseqüentes; levando a mais dietas para compensar o excesso de calorias consumidas; esta espiral negativa promove o desenvolvimento de um comportamento crônico de compulsão (GAYLE, 1998). A prática de dietas restritivas e de exercícios físicos na busca do modelo de beleza ocidental leva a entender os transtornos alimentares como um prolongamento do modo de comportamento socialmente aceito. Entretanto, antes de falar dos transtornos alimentares especificamente, é necessário entender que, para o ser humano, o alimento não constitui apenas um “combustível”. Os alimentos são, obviamente, nossa fonte de energia e nutrientes e sua adequada ingestão deve ser objeto de preocupação e estudo. O Homem tem ainda uma importante relação emocional e social com o alimento, que se inicia no aleitamento, ao receber alimento dos adultos e na perpetuação da relação de bem estar advinda do ato de ser alimentado, cuidado e presenteado com alimento. A relação emocional com o alimento começa nas relações primárias mãe- bebê, mas acompanha o indivíduo por toda a vida, em todas as suas relações afetivas. È de suma importância conhecer as relações com o alimento no ambiente familiar, que incluem desde os hábitos alimentares das pessoas que vivem juntas até o valor emocional e social atribuído ao alimento. Desde cedo, a alimentação é uma preocupação constante dos pais e o alimento pode ser usado como “arma” nas relações familiares; faz-se com o alimento manipulações afetivas, de poder, de barganha e de recompensa. O “não comer”, da anorexia nervosa (AN), ou o “comer em demasia”, da bulimia nervosa (BN), são formas de agressão ou punição ou, ainda, controle sobre si mesmo e sobre os outros. Especial atenção deve ser dada à alimentação nas primeiras relações, especialmente no vínculo mãe-filha e nas modalidades de resposta da mãe às necessidades emocionais da filha;
  • 34. 12 nos transtornos alimentares, o “não comer” aparece muitas vezes como uma forma de agressão direta à mãe (RUTSZTEIN, 1998). A relação do alimento com a vida social fica evidenciada no ato de participar de refeições em conjunto, de celebrar datas em torno de uma mesa, de servir alimento para visitas, de preparar refeições comemorativas, no fato de o “sair para jantar” ser um programa habitual e no crescente interesse pela culinária e gastronomia (FLANDRIN,1998). O alimento adquire também valores diferenciados conforme o país, a cultura e as influências de um povo. No Brasil de hoje, são vários os fatores que pesam nesta questão; podemos falar, também, da grande influência da cultura de massa e dos hábitos que são vendidos pela mídia em geral (COSTA e col, 1981). Situar, portanto, o alimento num contexto apenas científico e nutricional pode ser um erro. O alimento é cheio de simbologias e carregado de diferentes significados, no plano de comunidades, culturas, famílias e indivíduos. O ato de comer envolve muito mais do que selecionar o que é mais saudável, acessível, barato; envolve o prazer, a lembrança, a relação com algo ou alguém. É preciso entender a alimentação dentro de um contexto muito mais amplo: o alimento pode ser um refúgio, uma carícia, um vício. A partir desta visão, fica uma questão importante: o que nos leva a comer além da fome? É possível responder a tal pergunta conhecendo a história da pessoa e quais os valores e os significados do alimento e da alimentação ao longo de sua vida. Um estudo de caso completo deve incluir todas estas informações nutricionais. Os transtornos alimentares Interessante notar que a prevalência de obesidade não tem diminuído e a prevalência dos transtornos alimentares tem aumentado, embora haja intensa preocupação com saúde, pressão sociocultural pela
  • 35. 13 magreza e toda uma indústria de dietas restritivas (CORDÁS, 1995). Tal fato pode ser sinal de que as estratégias de saúde estão sendo pouco seletivas e eficazes. Segundo FISCHLER (1998), os conhecimentos nutricionais dos franceses são bem inferiores aos dos americanos ou escandinavos. No entanto, estudos epidemiológicos confirmam que os franceses são menos atingidos pela obesidade e que seu índice de mortalidade em decorrência de doenças coronárias é o mais baixo de todos países desenvolvidos, com exceção do Japão. Pode-se concluir, portanto, que apenas o conhecimento ou a divulgação de informação podem não fazer diferença. Como se verifica na literatura, os transtornos alimentares são doenças antigas. A primeira descrição da anorexia nervosa data de 1694 (RUSSELL, 1986) e a bulimia nervosa recebeu nomes alternativos ao longo da história por falta de uma definição diagnóstica, que só aconteceu em 1980 (RUSSELL, 1979; APA, 1980; THOMPSON, 1993). Essas são doenças de etiologia multifatorial, onde fatores genéticos, familiares, psicológicos e socioculturais se somam. A incidência aumentada das últimas décadas está estreitamente relacionada aos padrões estéticos atuais, que relacionam a magreza com sucesso e felicidade, principalmente, para as mulheres (CORDÁS, 1995). Um dos estudos sistemáticos sobre transtornos alimentares, no Brasil, começou a partir de 1992, com a criação do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - IpQ-HCFMUSP). Epidemiologia e características demográficas da bulimia nervosa Tanto a bulimia nervosa como a anorexia nervosa são mais comuns em mulheres do que em homens, sendo que menos de 10% dos casos são constituídos de homens. O início dos sintomas, na bulimia nervosa, ocorre
  • 36. 14 entre os 16 e 19 anos de idade, mas se observa que a procura por tratamento médico demora, em média, cinco anos. Esse fato decorre, freqüentemente, de sentimentos de culpa e vergonha, bem como da idéia de que este não seja um problema médico (CORDÁS & SEGAL, 1995; BECKER e col, 1999). A prevalência da bulimia nervosa, utilizando os critérios do "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” - DSM-III (APA, 1980), é de cerca de 1% a 4% nas mulheres em escolas secundárias e universidades em países do primeiro mundo; acredita-se em prevalências semelhantes no Brasil. Pouco, porém, se sabe de sua prevalência na população em geral (CORDÁS, 1995). Estudo de RAND & KULDAU (1992), utilizando os critérios do DSM-III em amostra randomizada de 2,115 adultos (18-96 anos), encontrou a prevalência de 1,1% de bulimia para a amostra total e 4,10% entre as mulheres de 18-30 anos. A mortalidade na bulimia, segundo HETHERINGTON (2000), é estimada em torno de 3%. Estudo demográfico da população atendida no AMBULIM, no período de 1992 a 1995 (n=130), encontrou que 78,68% dos pacientes atendidos tinham o diagnóstico de bulimia nervosa. De maneira geral, estes pacientes tinham características demográficas e sintomatológicas muito semelhantes as das outras populações de pacientes descritas na literatura: eram em sua maioria mulheres (97,70%), jovens (63,70% até 30 anos), sem companheiro (63,10%) e, 54,30% tinham grau de instrução superior (ALVARENGA, 1997). A bulimia nervosa Critérios diagnósticos A bulimia nervosa é caracterizada pela presença de episódios recorrentes do comer compulsivo, seguidos de comportamentos compensatórios recorrentes para controlar o peso -DSM-IV- (APA, 1994)
  • 37. 15 (ANEXO 1). Os episódios do comer compulsivo são caracterizados pela ingestão, em curto intervalo de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente superior ao que a maioria das pessoas conseguiria comer durante um período de tempo igual e sob circunstâncias similares, com sentimento de perda de controle sobre a alimentação. Os episódios do comer compulsivo são seguidos por comportamentos compensatórios, inadequados e recorrentes, para evitar o ganho de peso. São eles: vômito auto-induzido, abuso de laxantes e diuréticos, enemas (ou uso de outros medicamentos), jejum (ou períodos de restrição alimentar) e exercícios físicos excessivos. São citadas, ainda, dietas restritivas rigorosas (hipocalóricas), abuso de cafeína e uso de hormônios tiroideanos, drogas anorexígenas e, eventualmente, cocaína (CORDÁS & SEGAL, 1995). O vômito auto-induzido é muito comum, sendo encontrado em até 95% dos pacientes (CORDÁS, 1995). Para critério diagnóstico do DSM-IV, tanto os episódios do comer compulsivo como os comportamentos purgativos devem ocorrer com a freqüência mínima de duas vezes por semana, por no mínimo três meses (APA, 1994). O medo de ficar “gordo” é uma preocupação extrema, que se torna praticamente tema único da vida do paciente; ele tem prejuízo em sua auto-avaliação em conseqüência da forma e peso corporais (APA, 1994; CORDÁS, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). A amenorréia, que é critério diagnóstico para anorexia nervosa (AN), é observada em número menor de casos na bulimia nervosa, sendo mais freqüente, ciclos menstruais irregulares (APA, 1994; CORDÁS & SEGAL, 1995). Assim como na AN, a bulimia nervosa também tem subtipos para diferenciar os métodos purgativos utilizados para compensar o episódio bulímico (APA, 1994): subtipo purgativo e subtipo não purgativo (ANEXO 1). Histórico da bulimia nervosa Evidências indiretas ao longo das décadas de 60 e 70 foram apontando que a incidência da bulimia nervosa aumentava (CASPER,
  • 38. 16 1982). Esta impressão foi comprovada por algumas pesquisas: STANGLER & PRINTZ (1980), estudando 500 estudantes, encontraram uma incidência de 3,8%, enquanto a pesquisa feita por HALMI e col (1981), encontrou que 13% da população de estudantes tinham experimentado todos os sintomas da bulimia nervosa como definido pelo critério DSM-III (APA, 1980). Admite-se um sub-registro porque as jovens têm, muitas vezes, vergonha do seu comportamento e são relutantes em admiti-lo. Como a bulimia nervosa foi apenas listada e operacionalmente definida em 1980 (com o DSM-III), e a maior parte da literatura sobre ela é recente, sua omissão dos sistemas de classificações prévias aumenta a dúvida se era ou não observada e se tinha existido como uma entidade clínica antes dos anos 60 e que tipo de fatores podem ter contribuído para o aumento dos casos. Na revisão da literatura, fica sugerido que a síndrome da bulimia nervosa tem origem recente, perto dos anos 40, e que os primeiros casos de ingestão compulsiva e vômito induzido estavam em conexão com a anorexia nervosa, sendo a “evolução atípica” de alguns pacientes. A idéia de que a bulimia podia ser uma síndrome separada da anorexia, da obesidade e de outros transtornos apareceu durante os anos 70, segundo VANDEREYCKEN (1994), com a descrição de diferentes autores, do transtorno acontecendo em pessoas de peso normal com superalimentação episódica com perda de controle, associada com uma variedade de questões psicológicas e comportamentais. As definições variaram assim como os nomes: hiperoxia nervosa, bulimarexia, bulivomia, síndrome do caos alimentar, síndrome do controle anormal do peso (RUSSELL, 1979; APA, 1980; THOMPSON, 1993). Questionando quais os fatores que podem ter tido importância no aparecimento da condição da bulimia nervosa, a maior mudança, perto dos anos 40, apontada nos trabalhos, é a respeito do formato corporal: a preocupação com as proporções corporais se tornou regra e não exceção (CASPER, 1982). Nos anos 40, os trabalhos começaram a referir o “desejo de ser magra” e o “medo de se tornar
  • 39. 17 gorda”. A aspiração pelo corpo magro tornou-se proeminente nos anos 50 e as explicações para reduzir a ingestão alimentar passaram a ser relacionadas com a sensação de um corpo “grande e gordo”. O caminho para magreza emerge como o motivo predominante só nos anos 60 (CASPER,1982). Esta preocupação com o corpo levou ao que BRUCH denominou de “perseguição da magreza” (1973), e SELVINI-PALAZZOLI (1978) de “necessidade desesperada de crescer magra”. Nos anos 60, parecia que a magreza havia se tornado um símbolo de independência, autonomia, inocência, vigor, frugalidade e excelência moral, no lugar de refletir meramente uma magreza inviável. Converter-se ao corpo magro tornou-se muito valorizável e simbolizava o auto-controle. Tal fato criou uma situação particularmente perigosa para o indivíduo que não só valorizava o controle de peso, mas adicionalmente tinha problemas com a regulação do afeto e do impulso. Uma combinação de fatores culturais, econômicos e psicológicos parecem ter contribuído, nos anos 40, para o crescimento da síndrome da bulimia nervosa dentro da anorexia nervosa. Uma dinâmica similar deve ter contribuído para que a bulimia nervosa seja, hoje, muito mais comum do que a anorexia nervosa. Postula-se que as mudanças nas condições econômicas e culturais promoveram uma preocupação aumentada sobre o peso corporal e atingiram principalmente mulheres de um perfil psicológico diferenciado daquelas com anorexia nervosa, em dieta restritiva. A dinâmica de particular vulnerabilidade e tendência à instabilidade afetiva pode ter promovido a síndrome da bulimia nervosa no final dos anos 50 e nos anos 60 (CASPER, 1982). Os níveis mais altos de insatisfação corporal na bulimia nervosa foram relacionados a um forte sentimento de “estar gorda”, a um maior peso atual e a um histórico de peso máximo maior. As medidas também foram relacionadas ao comportamento de dieta, medidas depreciativas do corpo e distorção visual da auto-percepção e vários índices de psicopatologia, especialmente auto-estima. A imagem corporal é um
  • 40. 18 conceito de grande interesse no entendimento dos transtornos alimentares; por isso, tem sido utilizada numa variedade de níveis, para descrever um fenômeno a amplificar dimensões de personalidade, e é geralmente considerada como tendo componente de percepção própria e um componente afetivo de atitude (GARFINKEL e col, 1992). Conseqüências médicas da bulimia nervosa A bulimia nervosa, diferente da anorexia, não é uma doença com características “visíveis aos olhos”; os pacientes têm invariavelmente peso normal e as alterações físicas são - pelo menos no início – sutis e observáveis apenas para os profissionais que conhecem a patologia. São três os sinais clínicos clássicos na observação do paciente com BN: a hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particularmente das parótidas, - cuja patofisiologia é de origem desconhecida; a lesão de pele no dorso da mão, conhecida como “sinal de Russell”, causada pela introdução da mão na boca para estimular o reflexo do vômito, que pode variar de calosidade à ulceração, e o desgaste dentário provocado pelo suco gástrico dos vômitos, que leva à descalcificação dos dentes e aumenta o desenvolvimento de cáries, podendo levar até a perda de dentes. Outros sinais e sintomas clínicos encontrados são: edema generalizado, queda de cabelo, equimoses na face e pescoço, descamação da pele, alterações menstruais, hipotermia, gengivite, fraqueza muscular e cãibras, assim como arritmias e poliúria (CASPER, 1986; CORDÁS, 1994; CORDÁS & SEGAL,1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas são as mais comuns, e as mais graves complicações encontradas. A desidratação, hipocalemia, hipomagnasemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose metabólica são encontradas em cerca de 25% dos pacientes, e são causadas por jejum, vômitos provocados e pelo abuso de laxantes e diuréticos. O abuso de outras drogas, como anfetaminas, hormônios tiroideanos e cocaína, podem levar a alterações clínicas ainda mais dramáticas. As alterações de
  • 41. 19 eletrólitos podem levar a alterações de eletrocardiograma e, em grau severo, à falência cardíaca; particularmente perigosa é a hipocalemia (CORDÁS, 1994). Estas alterações clínicas têm regressão rápida quando a doença é efetivamente tratada. Em relação aos achados laboratoriais, encontra-se freqüentemente hiperamilasemia discreta, de origem parotídea; são citados, ainda, alcalose metabólica, hipovolemia, nefropatia alcalêmica e hipotireoidismo (CORDÁS & SEGAL, 1995; D´ELIA & CORDÁS, 1998). Quanto às complicações do aparelho gastro-intestinal, o consumo de grandes quantidades de alimento leva à dilatação gástrica, podendo gerar, também, herniações de esôfago. O consumo irregular de alimento (muitas vezes associado ao abuso de laxantes) resulta em constipação crônica. O vômito repetido pode levar à complicações mais raras, como perfurações esofagianas, gástricas e pneumomediastino (CORDÁS, 1994). Em relação a outros órgãos, o prolongado hábito de vomitar e abusar de diuréticos pode lesar seriamente os rins e causar anormalidades na função do fígado (CASPER, 1986). Existe, também, a possibilidade de conseqüências clínicas por exercícios excessivos. Pouco se sabe a respeito, mas o exercício excessivo pode contribuir para disfunção reprodutora dessas pacientes e aumentar uma tendência à osteoporose (D´ELIA & CORDÁS, 1998); pode, ainda, implicar em lesões musculares e articulares (EISLER & GRANGE, 1990). A maior parte das bulímicas parece saudável, mas podem sofrer de seqüelas de desnutrição. Quando as pacientes bulímicas são comparadas a controles, normalmente não há diferença estatística de idade, altura, peso, IMC e percentual do IMC. Exames de sangue raramente mostram alterações importantes, e os pacientes usam tal fato para minimizar a importância de seu quadro clínico. A pesquisa de MARCOS e col (1993) avaliou a imunocompetência de pacientes com bulimia nervosa, apontando conclusões interessantes. O estado nutricional de pacientes bulímicos foi avaliado por parâmetros antropométricos, hematológicos e imunológicos.
  • 42. 20 Os bulímicos mostraram uma diminuição significante na maior parte dos índices relacionados à rotina clínica para as células vermelhas: os linfócitos CD2 e CD4 eram menores do que os controles, enquanto CD8 não se modificava, levando a uma relação CD4:CD8 baixa; esta relação baixa é um índice subclínico de malnutrição. Os bulímicos tiveram, ainda, os menores valores na maior parte dos índices de células vermelhas testados, mas ainda dentro da faixa normal. Isto pode ser conseqüência de uma meia-vida mais curta das células, como foi previamente detectado para sujeitos malnutridos, por causa do processo de hemólise. Os valores para leucócitos, linfócitos, neutrófilos e monócitos ficaram entre 20-45% abaixo dos controles. Quando a função imune célula-imediata passou pelo teste de hipersensibilidade cutânea, uma resposta reduzida foi encontrada nos pacientes bulímicos. Os autores concluíram que a imunidade inata foi prejudicada nos pacientes bulímicos, e, embora os parâmetros antropométricos e a maioria dos parâmetros clínicos estivessem dentro da faixa normal, estes resultados sugerem que uma depleção do sistema imune conta para o estado de desnutrição subclínico em pacientes bulímicos. Deve haver, portanto, uma inter-relação próxima entre o estado nutricional e o sistema complementar, porque quanto mais severa a desnutrição for, mais baixas serão a imunidade inata e as concentrações de fator sérico complementar (MARCOS e col,1993). A bulimia nervosa é, ainda, muitas vezes acompanhada de comorbidades psiquiátricas, como, depressão, doença afetiva bipolar, ciclotimia, distimia, transtorno ansioso, transtorno obsessivo compulsivo, transtornos de personalidade, ideação suicida, que podem levar a complicações clínicas e prejuízo na vida como um todo: social, sexual, trabalhista, familiar (VATH, 1992).
  • 43. 21 Aspectos psicológicos e teoria etiológica A análise da etiologia dos transtornos alimentares é feita pela psicologia, levando em conta diferentes planos e considerando diversos fatores. No plano individual, é preciso lembrar que a relação psicoafetiva mãe-filha apóia-se sobre vários planos, entre eles o da a alimentação. E este plano engloba os demais (contato físico, estimulação, satisfação dos desejos); na fase inicial de desenvolvimento, é um “canal” para expressão afetiva. Para que o processo de alimentação seja facilitado, é de suma importância o ambiente no qual se realiza, a tranqüilidade, o afeto colocado em dar o alimento. Com os primeiros alimentos, estabelecem-se jogos que cumprem uma dupla função: favorecer a relação com o alimento e a estimulação que ajudará no seu crescimento e desenvolvimento (GUARRERA, 1997). Segundo LOFRANO & LABLANCA (1995), pode- se dizer que as pessoas que sofrem de transtornos alimentares severos sofreram, nas primeiras fases do desenvolvimento, de uma falta de respostas adequadas às suas necessidades psicobiológicas: ou porque suas demandas foram extraordinárias (crianças muito exigentes do ponto de vista emocional) ou, mais provavelmente, por uma inadequação no cuidado das necessidades da criança nas relações primárias mãe-filha, ou por uma combinação de ambas. No plano familiar, é muito importante a idéia que a família tem sobre o aspecto físico e sobre sua relação com o alimento e com o ato de comer. As pacientes acompanhadas por GUARRERA (1997) começaram dietas de circulação popular, com o conhecimento de suas famílias. No momento em que a paciente ingressou no tratamento, uma alta porcentagem de mães estava realizando dietas de algum tipo e 100% das mães haviam feito dietas com fim estético em algum momento. No plano social, a imposição da magreza é divulgada maciçamente pelos meios de comunicação, e assim se pode detectar transtornos alimentares em todas classes sociais (GUARRERA,1997). São também as
  • 44. 22 mudanças, nada sutis, que acontecem na puberdade (no âmbito físico e psíquico) - de uma intensidade não reproduzível em qualquer outra época da vida - que provocam a erupção do cenário dos transtornos alimentares. Assim, a falta de respostas adequadas às necessidades do bebê na relação primária mãe-filha, uma dinâmica intrafamiliar com características especiais, um âmbito sociocultural com pressões intensas sobre o papel da mulher e, possivelmente, a participação de fatores genéticos, fazem com que algumas jovens transitem pelo período da adolescência e juventude com uma deficiente formação de identidade, baixa auto-estima e um sentimento muito confuso acerca dos objetivos que perseguem na vida (JOHNSON & MADDI, 1988). A bulimia nervosa é entendida como um transtorno psicossomático multideterminado; os fatores biológicos, socioculturais e de personalidade que predispõem predominantemente as mulheres adolescentes e jovens a desenvolverem bulimia são também focados pela psicologia. Dentre os fatores biológicos, alguns estudos sugerem que a bulimia nervosa possa ser a expressão sintomática de uma desordem afetiva, já que um grande número de pacientes informa sintomas característicos de depressão: estado de ânimo deprimido e variável, baixa tolerância à frustração, ansiedade e pensamentos suicidas. É possível que os sintomas depressivos sejam psicológicos secundários devido a repetidas exposições a modelos de pensamento ou conduta (além da alimentação inadequada, jejum, alteração de neurotransmissores) que provocam sentimentos de impotência, vergonha, culpa e ineficiência. Os estudos com as famílias mostram, também, alta porcentagem de transtornos afetivos em parentes de primeiro e segundo graus dos pacientes com bulimia nervosa (ao mesmo tempo em que se verifica alta incidência de dependências). Os estudos parecem mostrar que o grupo de pacientes com bulimia nervosa apresenta uma importante instabilidade afetiva que pode haver precedido a aparição dos sintomas bulímicos (JOHNSON & MADDI, 1988). Segundo HETHERINGTON (2000), a presença de uma comorbidade psiquiátrica
  • 45. 23 aumenta o risco de desenvolver transtorno alimentar em 7 vezes. Este autor aponta que dietas severas e morbidade psiquiátrica em adolescentes constituiriam os fatores de risco para desenvolver um transtorno alimentar. Outros eventos precipitantes da doença podem ser únicos do indivíduo, incluindo dinâmicas familiares e comentários negativos sobre aparência, peso ou forma vindos da família e amigos; alternativamente, estes eventos podem constituir marcos típicos do desenvolvimento, assim como mudanças físicas e emocionais que ocorrem na puberdade. Pensando nos fatores socioculturais, JOHNSON & MADDI (1988) sustentam que, após o movimento feminista, um subgrupo de mulheres passou a correr um maior risco de ficarem muito ansiosas ante as novas expectativas de papéis para a mulher na sociedade e demanda de maiores rendimentos. Outro aspecto sociocultural importante foi a ênfase na magreza surgida nos anos 60. Esta busca da magreza surgiu como um meio pelo qual as mulheres jovens podiam competir entre elas e demonstrar autocontrole. A magreza foi se tornando um atributo cada vez mais apreciado, que assegurava a evidência e o respeito entre mulheres da cultura atual. Por outro lado, a falta de controle de peso favorecia a discriminação social, o isolamento e a baixa auto-estima. Na adolescência e na vida adulta, as mulheres parecem ser mais afetadas do que os homens por este preconceito antigordura. Assim, a busca da magreza e a aversão à obesidade pareceram constituir uma atividade muito concreta através da qual mulheres jovens podiam competir e obter respostas sociais favoráveis que permitiam aumentar sua auto-estima. Os fatores de personalidade também devem ser levados em consideração para compreensão da etiologia da bulimia nervosa. Há evidências substanciais de que bulímicos experimentam uma significativa instabilidade afetiva, que se manifesta nos estados de ânimo deprimidos e muito variáveis e nas condutas impulsivas, assim como na baixa tolerância à frustração e na alta ansiedade. São pacientes com histórico de sentimentos de falta de controle e de impotência em relação à sua
  • 46. 24 experiência corporal, o que contribui para a baixa auto-estima. Muitos pacientes com bulimia nervosa têm dificuldade para identificar e articular diferentes estados emocionais internos. Esta dificuldade parece contribuir para o sentimento de indiferenciação, que conduz ao sentimento de ineficiência e incapacidade para controlar estados internos. Aqueles que experimentam dificuldades para regular seus estados internos podem sentir maior insatisfação - e até ódio - por um corpo que não pode conter seus afetos. Os bulímicos são muito sensíveis à rejeição e desenvolvem sentimentos de incômodo social e condutas inseguras. Também criam grandes expectativas a respeito de si mesmos. Isso tem como resultado permanente sensação de vergonha e culpa, assim como uma excessiva autocrítica (JOHNSON & MADDI, 1988). Com toda esta teoria etiológica, responder qual o papel de fatores psicológicos, físicos e socioculturais no desenvolvimento de um transtorno alimentar é problemático, porque as relações entre estes fatores são extremamente complexas e, ainda, a maior parte dos estudos é retrospectiva. Um estudo seguindo quase 2.000 estudantes de 14-15 anos, por mais de três anos, indicou que a severidade da dieta seria o mais importante preditor de novos casos de transtorno alimentar em garotas adolescentes (PATTON e col,1999). Segundo STRIEGEL-MOORE e col (1986), para entender os fatores de risco na bulimia nervosa, seria necessário fazer três perguntas: “Porque as mulheres? Que mulheres em particular? Porque agora?”. Respondendo a questão “por que a mulher”, os autores colocam que, desde a infância, as meninas aprendem que a aparência é especialmente importante para elas e que devem estar preocupadas com isto; que a televisão também ensina às garotas um ideal singular de magreza, beleza e juventude: quanto mais magra for uma menina, mais ela será considerada atraente, popular e com sucesso acadêmico. Já na adolescência - como nossa sociedade vê os esforços para perda de peso como um sinal de maturidade, a dieta pode refletir um desejo da menina de mostrar aos
  • 47. 25 outros, e a si própria, que ela está crescendo; perder peso pode representar um esforço para desafiar as mudanças corporais, sinalizando maturidade e vida adulta. Pensando em “que mulher em particular”, acredita-se que mulheres em alto risco para BN são aquelas que aceitam e internalizam mais profundamente as questões socioculturais sobre magreza e atratividade; quanto mais uma mulher acredita que “o que é gordo é feio, o que é magro é bonito e o que é bonito é bom” mais ela fará para alcançar a magreza e mais estressada será sobre gordura. E respondendo “por que agora”, seria porque as influências socioculturais correntes ensinam as mulheres não apenas como deve ser o corpo ideal, mas também como coneguí-lo, incluindo como fazer dieta, como purgar e se engajar em outros comportamentos irregulares. Sugere-se, portanto, que os fatores predisponentes para os transtornos alimentares incluem atributos específicos do indivíduo, da família, a interação entre o indivíduo e a família, características gerais do desenvolvimento na adolescência e meio cultural. A vulnerabilidade psicológica poderia ser expressa em características do indivíduo (perfeccionismo, auto-avaliação negativa, ansiedade, depressão) da família (história familiar de psicopatologia, estilos de comunicação entre a família). Não é bem entendido, contudo, como estes fatores se combinam para produzir os transtornos alimentares (HETHERINGTON, 2000). Pode- se resumir dizendo que, dentro de um modelo etiológico, tem-se uma situação em que os fatores biológicos, familiares, socioculturais e de personalidade se combinam para moldar um indivíduo que tem alto risco de sentir-se fundamentalmente fora de controle no que diz respeito à sua vida psíquica interna. É provável que essas pessoas comecem a buscar uma adaptação externa como meio de ganhar o controle do problema interno. É interessante pensar por qual motivo a conduta relacionada ao alimento e à dieta em lugar de outras tantas possíveis (JOHNSON & MADDI, 1988).
  • 48. 26 O papel do alimento e da dieta no modelo etiológico JOHNSON & MADDI (1988), discutindo a etiologia da bulimia nervosa, colocam de modo muito interessante porque o alimento é o “objeto de escolha”: para as pacientes com transtornos alimentares, o encontro da magreza e o controle da quantidade de distribuição de gordura significam que elas podem controlar aquilo que abriga seus afetos (o corpo). Assim, quando não podem determinar se têm ou não controle sobre si mesmas, podem recorrer à balança para obter um indicador externo e concreto do seu nível de controle. A magreza, para estas mulheres, não só aumenta a confiança nelas mesmas, mas também produz transformações sociais significativas, tanto que muitas mulheres falam de um aumento de popularidade importante devido à perda de peso. Os resultados na conduta alimentar, em função da semiinanição podem ser: uma maior obsessão em relação ao alimento, a superalimentação e as preferências peculiares que não respeitam sabores. O indivíduo interpreta a vivência interna de fome como um sinal de perda de controle e fracasso na sua missão. A conduta episódica da alimentação compulsiva pode ser “um mecanismo relativamente seguro de expressão de impulsos”, ou pode tornar-se um mecanismo eficaz para expressar sentimentos agressivos - porque estas pessoas têm dificuldade para expressá-los em suas relações interpessoais; pode ser utilizada para estar temporariamente fora de controle ou ter a experiência fenomenológica de se libertar, o que permite um alívio em relação a um mundo psicológico de extremo controle, pode servir como um mecanismo para se alimentar a si mesmo ou consumir, voraz e egoisticamente o alimento. Os pacientes revestem, portanto, o alimento e o ato de comer com qualidades de satisfação, tranqüilidade e gratificação - projetam no alimento a ilusão de receber apoio emocional de uma fonte distinta deles mesmos. A alimentação compulsiva pode também servir como um mecanismo para expressar oposição, (particularmente no caso de bulímicos que foram educados em famílias onde o controle de peso e as dietas tinham um lugar importante para os pais). Já a conduta da
  • 49. 27 purgação serviria para diferentes funções adaptativas: regulação da tensão, onde o vômito auto-induzido pode ser um ato bem mais violento e o procedimento físico de vomitar pode ser bastante catártico, no que diz respeito aos sentimentos agressivos; pode servir ainda, como um auto- castigo e um modo de anulação ou de penitência pelo crime da expressão dos impulsos e permite evitar a “encruzilhada psicológica da restrição alimentar”. O paciente usa o ciclo (superalimentação/purgação) para regular uma variedade de estados afetivos e cognitivos a fim de, finalmente, chegar a sentir-se dependente do processo e controlado pelo mesmo, o que novamente produz uma diminuição da auto-estima e uma maior instabilidade afetiva que leva a reiniciar o ciclo (JOHNSON & MADDI, 1988). Comportamento bulímico Não há um grande número de estudos sobre a seleção de alimentos na bulimia nervosa. Observa-se que variam de “evitar os carboidratos” à “excluir as gorduras”, dependendo da fase restritiva ou compensatória (WALLIN e col, 1995). O consumo alimentar descrito consiste basicamente de alimentos ricos em carboidratos, como doces, chocolates, leite condensado, biscoitos - alimentos que o paciente tende a excluir de sua dieta habitual por medo de ganho de peso. Segundo WALSH e col (1989), os pacientes bulímicos afirmam que as compulsões consistem primariamente de “junk-food” e que contém grandes quantidades de carboidrato. Mais raramente, o episódio pode se constituir de um longo ritual de várias horas ou uma noite inteira e, geralmente, os episódios bulímicos ocorrem às escondidas e são seguidos de uma sensação de culpa e vergonha (CORDÁS, 1994). Durante os episódios, observa-se que o paciente não dá atenção ao sabor e nem à textura do alimento: come sem nenhum critério.
  • 50. 28 WALLIN e col (1994) afirmam que a seleção de alimentos na bulimia nervosa se diferencia marcadamente entre as refeições não compulsivas e as compulsivas; os autores discutem que a energia consumida durante as compulsões poderia indicar que os bulímicos usam os episódios compulsivos para normalizar sua alimentação errônea. Neste estudo de 1994, com 46 pacientes (13 bulímicas e 33 anoréxicas do subtipo bulímico), foi utilizado o recordatório de 24 horas; em relação à seleção de alimentos, a compulsão mostrou-se como um desejo ou “urgência irresistível” por certos tipos de alimento (pão, sanduíche, tortas, pasta, chocolate, pizza e doces) de acordo com a descrição das pacientes. Conclui-se, portanto, que os alimentos da compulsão são aqueles considerados tabus durante as refeições não compulsivas. ELMORE & CASTRO (1991) afirmam que a ingestão alimentar na bulimia nervosa é regulada pelos episódios bulímicos e purgativos, e a bulimia se caracterizaria como um método de prevenir a absorção calórica. Pacientes com bulimia nervosa são simultaneamente capazes de ter uma ingestão altamente restritiva na maioria do tempo e terem episódios bulímicos que descrevem como incontroláveis e caóticos. Isto explica porque, nos estudos, encontra-se uma variabilidade tão grande na ingestão alimentar e porque em alguns estudos os bulímicos comeram menos do que os controles. O perfil da alimentação depende de uma série de fatores, incluindo a oportunidade de purgação, o tipo de alimento disponível e o humor (HETHERINGTON & ROLLS, 1991). A análise do consumo alimentar de pacientes com bulimia nervosa tem suas particularidades. Freqüentemente o padrão alimentar na doença é descrito como “caótico/bizarro”, isto porque os pacientes insistem em começar uma “nova dieta”, consumindo quantidades extremamente pequenas de alimentos (estes são também restringidos em sua qualidade e são chamados “alimentos proibidos”), o que acaba por desencadear um episódio bulímico, onde o valor calórico total ingerido é extremamente alto, com consumo dos alimentos “proibidos”. O exagero no consumo
  • 51. 29 calórico desencadeia extrema ansiedade e medo de engordar, levando aos recursos purgativos (vômito, medicamentos) e/ou aos recursos compensatórios como um novo período de restrição alimentar - uma “nova dieta”. Desta forma, instala-se o ciclo “dieta ⇒ episódio ⇒ purgação”, que serve para ilustrar o fluxo da patologia alimentar (REIFF, 1992, a). Este comportamento alimentar caótico na bulimia nervosa é tão estressante para o paciente, que ele necessita readquirir controle sobre isto antes de se envolver com outras abordagens psicoterápicas no tratamento. Ele entende que os problemas são as compulsões alimentares, mas não entende que estas acontecem em resposta às práticas de restrição alimentar. Além disto, o paciente tem uma série de medos e preconceitos em relação ao alimento e controle de peso que necessitam ser abordadas (BEUMONT e col, 1990). SUNDAY & HALMI (1996) afirmam que o padrão alimentar alterado de pacientes com bulimia nervosa não reflete apenas a restrição alimentar, havendo ainda outros aspectos que deveriam ser analisados; apontaram também que os bulímicos apresentam padrões de fome e saciedade anormais, além de maior urgência para comer. Ainda GARFINKEL e col (1992), falando da percepção de fome e saciedade na bulimia nervosa e revisando trabalhos da área, sugeriram que o paciente bulímico tem disfunções em suas capacidades de percepção, fisiologia interna e mecanismos de interação envolvidos na regulação do comportamento de ingestão alimentar. HETHERINGTON (2000) postula que os episódios repetidos de compulsão dilatam o estômago e reduzem as sensações de saciedade, junto com uma capacidade reduzida de secretar colecistoquinina e, que, portanto, o apetite de pacientes bulímicos pode estar exacerbado. HADIGAN e col (1989) postulam, ainda, que anormalidades no comportamento alimentar de bulímicos refletem um distúrbio no mecanismo responsável pela saciedade; o baixo consumo observado nas refeições normais pode ser visto como restrição consciente para compensar a deficiência na saciedade normal. Quanto isto envolve da bulimia não é claro, mas uma hipótese é que a introdução do vômito
  • 52. 30 previne o desenvolvimento da saciedade normal; outra hipótese é que a fisiologia normal da saciedade está intacta, mas mascarada pelo estado emocional do paciente; também é possível que haja anormalidade nos sistemas fisiológicos dos mecanismos da saciedade que podem ser intrínsecos ou desenvolvidos durante o curso da doença. HETHERINGTON e col (1993) colocam, na introdução do seu trabalho, que os estudos clínicos na bulimia nervosa identificaram “padrões de consumo caóticos, altas ingestões calóricas e ingestão rápida”. O estudo dos autores, com 11 bulímicas - filmadas em suas refeições - provou que, mesmo em refeições-teste (quando a paciente não estava em compulsão), comportamentos alimentares perturbados ainda eram evidentes, tais como expressiva repugnância, ficar selecionando os alimentos e uma ingestão anormalmente lenta. O padrão alimentar patológico, segundo estes autores, seria muito mais uma característica geral da bulimia nervosa do que restrito aos episódios bulímicos (o que explica a dificuldade de normalizar a alimentação das pacientes). Outros estudos analisaram o padrão alimentar na bulimia nervosa em laboratório, como o de HETHERINGTON & ROLLS (1991), com anoréxicos, bulímicos e voluntários normais, com refeições-teste. Os autores investigaram as razões subjetivas de fome, apetite e saciedade, seguindo três refeições-teste padronizadas, diferentes em calorias, peso e conotação. Todos os grupos, menos as bulímicas, diminuíram a ingestão subseqüente à refeição-teste mais alta em calorias. Os indivíduos bulímicos tenderam, ainda, a registrar maiores sensações de depressão após a refeição rica em calorias. Os autores concluíram que o alto consumo nas bulímicas estava relacionado ao grande efeito negativo produzido por consumir uma refeição muito rica em calorias, e também que as pacientes eram deficientes para detectar fome e saciedade. MITCHELL & LAINE (1985) estudaram seis bulímicas (DSM-III), de peso normal, hospitalizadas, que tinham seu comportamento alimentar monitorado durante 24 horas, a partir do segundo dia de internação (as
  • 53. 31 pacientes não eram diretamente observadas enquanto comiam). Os autores verificaram que as compulsões eram típicas, mas um pouco abreviadas comparadas com os episódios que aconteciam fora do hospital; a maioria comia mais, também, do que haviam indicado nas compulsões antes da internação. Houve grande variedade de padrões de compulsão e vômito (todas apresentavam vômitos como compensação); a média de calorias ingeridas por compulsão foi 4.394 kcal (com variação de 1.436 a 8.585), em episódios que demoravam em média 59 minutos. Os alimentos preferidos foram: donut´s, tortas, refrigerantes, sanduíches, chocolates, representando uma dieta moderada em carboidratos (49%), rica em gordura (43%) e baixa em proteínas (8%). Em situação de não compulsão, as pacientes consumiram uma média de 451kcal (69 - 10.620 kcal) em 24 horas. A média de ganho de peso associado com os episódios monitorados foi 2,5±1,0kg, seguido imediatamente por uma média de perda de 2,7 ±1,4kg depois do vômito. KISSILEFF e col (1986) utilizaram refeições-teste com oito mulheres bulímicas (DSM-III) de peso normal, em quatro diferentes condições e dias não consecutivos. Cinco pacientes mostraram anormalidades de comer excessivo ou aceleração na razão de alimentação. Todos pacientes comeram em excesso quando foi solicitado em um num período de 28-90 minutos, e consumiram uma média de 4.477kcal (2.083- 8.499kcal), com a composição de macronutrientes similar a da dieta americana; todas vomitaram depois. Os resultados deste trabalho e as baixas razões de saciedade encontradas depois das refeições sugeriram que pacientes bulímicos podiam ter um transtorno na saciedade. HADIGAN e col (1989), em mais um estudo de laboratório com refeições-teste, verificaram que os padrões dietéticos das pacientes diferiram dos controles na quantidade do alimento selecionado e na razão da alimentação. O estudo indicou que os distúrbios nas pacientes bulímicas não são confinados apenas aos episódios de compulsão. Enquanto cada um dos 10 controles comeu pelo menos uma sobremesa ou snak na refeição
  • 54. 32 não compulsiva, 6 das 11 pacientes não comeram nenhuma sobremesa ou snak na refeição não compulsiva. Já na compulsão, as pacientes comem sobremesas e snacks primeiro e gastam grande parte da refeição comendo estes alimentos. Ambos os grupos gastaram mais tempo comendo vegetais na refeição não compulsiva. Durante as compulsões de laboratório, as pacientes consumiram grandes quantidades de alimento, em tempo rápido, e maiores quantidades de sobremesas e snacks do que durante as refeições não compulsivas. O estudo mostrou que, quando não estão em compulsão, as pacientes bulímicas restringem deliberadamente suas calorias para evitar alto consumo. WALSH e col (1989) realizaram um estudo de laboratório com 12 bulímicas (DSM-III-R). Observaram que, depois das refeições, as razões de fome das pacientes foram significantemente maiores do que a dos controles, os pacientes foram menos responsivos ao sinal para terminarem as refeições. Comparando a composição de macronutrientes da compulsão e não compulsão, a maior diferença esteve na fração de proteínas da compulsão; embora os pacientes tenham referido desejo por carboidratos, a compulsão e não compulsão foram quase similares para este nutriente. O estudo mostrou variabilidade interindividual no grupo em quase todos os parâmetros. HETHERINGTON e col (1994) estudaram, também em laboratório, 10 bulímicas (DSM-III-R), por sete dias consecutivos. Foram registrados todos os líquidos e os alimentos ingeridos, bem como as freqüências de compulsão e purgação. As pacientes bulímicas mostraram padrões alimentares mais caóticos em relação aos controles, padrão este que variou intra e entre pacientes. Em média, os pacientes tiveram 1,6 compulsões/dia, purgaram três vezes/dia e comeram snaks ou refeição sem purgação 1vez/dia. A análise de macronutrientes mostrou significantemente menos energia na comparação com os controles. Na compulsão, apareceram os alimentos doces ricos em gordura, como sorvete, donuts, pudins, bolos, chocolate, cookies e tortas; e também snaks,
  • 55. 33 salgados como amendoins, pipoca e pickles, flocos de milho, batata chips e arrozinhos. Em média, as bulímicas tiveram 4 refeições/dia e consumiram 9.378 (+/-1.143) kcal/dia, no período de 7 dias. A freqüência dos episódios compulsivos foi 10,9 (+/-1,5) e ficou claro que a maioria das refeições era purgada, sendo ou não classificadas como episódios bulímicos. A maior parte das compulsões aconteceu à tarde e à noite. Sobre a quantidade e qualidade diferenciada nas compulsões e refeições, parece que os pacientes iniciam uma refeição, comem mais do que pretendiam e chamam isto mais de “refeição purgada” do que episódio bulímico. SUNDAY & HALMI (1996) estudaram 26 bulímicas, hospitalizadas com refeições monitoradas, e encontraram que as pacientes mostraram maior variabilidade na ingestão total de calorias do que os controles e apresentaram ou severa restrição ou super alimentação. O estudo verificou, ainda, que, quanto mais faminto estivesse o sujeito antes da refeição, quanto mais magro ele fosse e quanto mais rápido comesse, mais alimento ele era capaz de consumir. Os autores concluíram também que as diferenças encontradas no padrão de ingestão de pacientes com transtornos alimentares não refletem meramente a restrição alimentar; eles verificaram que, quando as bulímicas eram capazes de limitar sua ingestão de gordura na primeira refeição, elas eram capazes de restringir sua ingestão calórica (abaixo até dos controles); se, no entanto, não eram capazes de controlar a ingestão inicial de gordura, geralmente comiam demais. Os autores discutem que tal fato pode explicar o medo pronunciado que as bulímicas têm de alimentos ricos em gordura: a ingestão inicial de alimentos ricos em gordura pode levar a uma compulsão. Os autores afirmam que, “para mudar o comportamento alimentar alterado na bulimia nervosa, é imperativo que primeiro se caracterizem os comportamentos em detalhes para a resposta ao que é normal, uma refeição não compulsiva, já que estas são as refeições que elas farão depois de cessado o comportamento bulímico”.
  • 56. 34 A natureza artificial destas pesquisas, no entanto, deve ser assumida como exercendo influência sobre os padrões alimentares, as compulsões e purgações. Quanto aos estudos realizados fora de hospitais, ELMORE & de CASTRO (1991) estudaram 19 bulímicas não tratadas, 12 bulímicas recuperadas e 21 controles, comparando o tamanho das refeições (e tamanho das compulsões), freqüência das refeições, intervalos entre as refeições, razões de privação e saciedade, conteúdo estomacal e a composição das refeições e compulsões. Os autores verificaram que apenas 33% do total de calorias consumidos pelas bulímicas não tratadas não foram imediatamente seguidas de purgação - embora a ingestão registrada fosse normal. Ambos os episódios (purgados e os não purgados) foram duas vezes maiores que o tamanho das refeições que não diferiam do normal. Postula-se que a restrição calórica de bulímicas não tratadas é “compulsão-purgação” específica, e é usada como forma de controle de peso. As bulímicas tratadas mostraram perda de responsividade aos sinais que influenciam o tamanho da refeição e os intervalos entre refeições. Verificou-se também um “comer social” prejudicado com refeições maiores e com maior freqüência. Teoriza-se que bulímicas tratadas empregam outros significados não específicos a restrição alimentar, resultando num padrão de alimentação anormal. A bulimia nervosa poderia ser conceituada como um método de prevenir absorção calórica por purgação; o problema não seria comer demais e sim de menos, não se permitir comer o suficiente quando não vomitam. É necessário documentar a ingestão alimentar das bulímicas para determinar a normalidade ou anormalidade da sua regulação de ingestão e como esta regulação é afetada pelas compulsões e purgações (ELMORE & CASTRO 1991). ALVARENGA (1997) estudou o perfil demográfico e sintomatológico dos pacientes atendidos no AMBULIM, bem como analisou um grupo de trinta pacientes bulímicas acompanhadas no