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- 1. TRAUMA ABDOMINAL R1 Terapia IntensivaPaula C. Breda Colpani
- 2. INTRODUÇÃO ▰ Lesões abdominaise pélvicas não reconhecidas são uma causa de morte evitável pós trauma ▰ A ruptura de um órgão e o sangramento de um órgão sólido ou da pelve podem não ser facilmente reconhecidos Uma quantidade significativa de sangue pode estar ‘oculta’ na cavidade abdominal, sem sinais iniciais óbvios de irritação peritoneal ▰ A avaliação do paciente geralmente é prejudicada por intoxicações alcoólicas ou por drogas, lesão ao sistema nervoso e por outras lesões graves em órgãos adjacentes ▰ Por isso: Sempre considerar lesões viserais, vasculares e pélvicas em pacientes politraumatizados!! 2
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- 4. ANATOMIA ▰ Abdome anterior:entre as margens costais superiormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente e as linhas axilares laterais. Contém grande parte das visceras ocas ▰ Toracoabdome: área inferior à linha mamilar anteriormente e à linha infraescapular posteriormente e superior às margens costais. Abrange o diafragma, fígado, baço e estômago, e é um pouco protegida pelo tórax ósseo ▰ Dorso: área localizada posterior às linhas axilares posteriores, da ponta da escápula às cristas ilíacas. Isso inclui o toracoabdome posterior. A musculatura da região do flanco, costas e paraespinhal atua como uma proteção parcial contra lesões viscerais. 4
- 5. ANATOMIA ▰ Flanco: áreaentre as linhas axilares anterior e posterior, do sexto espaço intercostal à crista ilíaca ▰ Espaço retroperitoneal: contido em flanco e dorso ▰ O retroperitoneo contém a aorta abdominal; veia cava inferior; a maioria do duodeno, pâncreas, rins e ureteres; os aspectos posteriores do cólon ascendente e descendente; e os componentes retroperitoneais da cavidade pélvica. ▰ Cavidade pélvica: área circundada pelos ossos pélvicos, contendo a parte inferior dos espaços retroperitoneal e intraperitoneal. Contém reto, bexiga, vasos ilíacos e órgãos reprodutores internos femininos. 5
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- 8. LESÕES CONTUSAS ▰ Lesãopor ‘’golpe direto’’ compressão e esmagamento nas vísceras e ossos pélvicos ▻ Trauma com volante, guidão de motocicleta, dispositivos de contenção ▻ Hemorragia secundária a ruptura de órgãos ocos / deformação de órgãos sólidos ▻ Contaminação da cavidade por conteúdo visceral ▰ Lesão por desaceleração movimento diferencial entre órgãos fixos e móveis ▻ Colisões; quedas... ▻ Laceração de fígado e baço, lesão em ‘’alça de balde’’ ▰ Órgãos mais frequentemente lesados ▻ Baço (44% - 55%) – Fígado (35 – 45%) – Intestino delgado (5% - 10%) ▻ Hematoma retroperitoneal (15%) 8
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- 10. LESÕES PENETRANTES ▰ Ferimentospor arma branca – lesão por laceração ▻ Fígado (40%) ▻ Intestino delgado (30%) ▻ Diafragma (20%) ▻ Cólon (15%) ▰ Ferimentos por arma de fogo – lesão por laceração + lesão adicional com base na trajetória, efeito de cavitação e possível fragmentação da bala ▻ Intestino delgado (50%) ▻ Cólon (40%) ▻ Fígado (30%) ▻ Estruturas vasculares abdominais (25%) 10
- 11. LESÃO POR EXPLOSÃO ▰Mecanismos combinados de lesão ▰ Lesão contusa quando o paciente é arremessado ou atingido por um objeto grande ▰ Lesão por fragmentos penetrantes ▰ Lesões relacionadas a pressão da explossão ▻ Lesões timpânicas, lesões pulmonares e lesões intestinais 11
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- 13. HISTÓRIA ▰ Acidente automobilístico ▻Velocidade do veículo ▻ Tipo de colisão – impacto frontal, lateral ou traseiro, capotamento ▻ Tipo de dispositivos de restrição – cinto de segurança; airbags ▻ Posição do paciente no veículo e condição dos outros ocupantes ▰ Quedas ▻ Altura da queda – importante para estimar a lesão por desaceleração 13
- 14. HISTÓRIA ▰ Trauma penetrante ▻Tempo da lesão e tipo de arma ▻ Distância do agressor ▻ Número de facadas/tiros ▻ Quantidade de sangramento externo observado no local ▻ Magnitude e localização da dor abdominal ▰ Explosões ▻ Distância do paciente ao local da explosão ▻ Explosão em local aberto / fechado 14
- 15. EXAME FÍSICO ▰ Sequênciasistemática: inspeção, ausculta, percussão e palpação ▰ Ao concluir o exame físico , cubra o paciente com cobertores aquecidos para ajudar a prevenir a hipotermia ▰ Avaliação pélvica – hemorragia grave pode ocorrer rapidamente evitar manipulação procurar sinais de instabilidade mecânica do anel pélvico: ▻ Evidência de ruptura de uretra (sangramento uretral; hematoma escrotal) ▻ Discrepância de comprimento dos membros ou deformidade rotacional 15
- 16. EXAME FÍSICO ▰ Avaliaçãouretral, perineal, retal, vaginal e glútea ▻ Sangue no meato uretral , equimose de escroto e períneo ▻ Exame retal – avaliação de tônus e integridade da mucosa, identificação de fraturas palpáveis de pelve ▻ Exame vaginal – quando houver suspeita de lesão, como na presença de laceração perineal complexa, fratura pélvica ou ferimento por arma de fogo transpélvica ▻ Região glútea – lesões penetrantes estão associadas a uma incidência de até 50% de lesões intra-abdominais significativas, incluindo lesões retais abaixo da reflexão peritoneal. 16
- 17. AUXILIARES NO EXAMEFÍSICO ▰ Sondagem gástrica ▻ Descompressão do estômago; diagnóstico de sangramentos ▻ Podem causar reflexo de vômito ▻ Passar sonda orogástrica se o paciente tiver fratura facial ou possibilidade de fratura de base de crânio ▰ Sondagem vesical ▻ Alivia a retenção urinária e descomprime a bexiga ▻ Permite a monitorização do débito urinário ▻ Dificulta as imagens do FAST (adiar a passagem da SVD) ▻ Não passar se suspeita/possibildade de lesão uretral 17
- 18. EXAMES COMPLEMENTARES ▰ Radiografia ▰Tórax – pacientes politraumatizados; pacientes com suspeita de lesão toracoabdominal ▰ Abdome – para demonstrar o trajeto de projeteis (usando clipes nas feridas de entrada e saída); para procurar pneumoperitônio ▰ Pelve AP – pacientes com dor ou sensibilidade pélvica 18
- 19. EXAMES COMPLEMENTARES ▰ FAST ▰FAST é um estudo aceito, rápido e confiável para identificar o líquido intraperitoneal ▰ Quatro regiões ▻ Espaço pericárdico ▻ Fossa hepatorrenal ▻ Fossa esplenorrenal ▻ Pelve ▰ O exame pode ser repetido diversas vezes, na procura de hemoperitônio progressivo ▰ Exame realizado a beira-leito, no momento da ressuscitação inicial e juntamente com outros procedimentos diagnósticos e terapêuticos 19
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- 21. FAST 21 VANTAGENS Determinação cirúrgicaprecoce; não invasivo; exame rápido; possível ser repetido; não há necessidade de transportar o paciente DESVANTAGENS Operador dependente; ar no estômago e subcutâneo distorce as imagens; pode não ver lesões em estômago, diafragma e pâncreas; não acessa completamente as estruturas retroperitoneais; não identifica bem vísceras ocas INDICAÇÕES Paciente com trauma abdominal contuso Trauma abdominal penetrante sem indicação de laparotomia
- 22. EXAMES COMPLEMENTARES ▰ LAVADOPERITONEAL DIAGNÓSTICO ▰ Exame rápido para detectar hemorragia ou contaminação da cavidade ▰ É recomendado que o exame seja realizado pela equipe cirúrgica ▰ Mais útil em pacientes hemodinamicamente instáveis, com trauma abdominal contuso ou com trauma penetrante com múltiplas trajetórias tangenciais aparentes ▰ Pode ser usado em pacientes estáveis em locais onde o FAST e a TC não estão disponíveis ▰ Em locais onde a TC e / ou o FAST estão disponíveis, o LPD raramente é usado porque é invasivo e requer conhecimento cirúrgico 22
- 23. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO 23 VANTAGENSDeterminação cirúrgica precoce; rápido de ser realizado; pode detectar lesões no intestino; não necessita transportar o paciente DESVANTAGENS Invasivo; risco de lesão em decorrência do procedimento; requer descompressão urinária e gástrica prévias; não deve ser repetido; interfere na interpretação subsequente da tomografia ou FAST; baixa especificidade; ruim para lesões diafragmaticas INDICAÇÕES Paciente hemodinamicamente instável com trauma abdominal contuso Trauma abdominal penetrante sem indicações de laparotomia
- 24. EXAMES COMPLEMENTARES ▰ TOMOGRAFIACOMPUTADORIZADA ▰ Fornece informações relativas à lesão de órgãos específicos e pode diagnosticar lesões nos órgãos pélvicos e retroperitoneais que são difíceis de avaliar com um exame físico, FAST e LPD ▰ Requer o transporte do paciente e exposição a radiação ▰ Necessita contraste na maior parte dos casos ▰ Não é indicada em pacientes instáveis e agitados ▰ Na ausência de lesões hepáticas ou esplênicas, a presença de líquido livre na cavidade abdominal sugere lesão no trato gastrointestinal e / ou no mesentério 24
- 25. ESTUDOS CONTRASTADOS ▰ Uretrografia:deve ser realizada antes da inserção de um cateter urinário quando houver suspeita de lesão uretral ▰ Cistografia: método para diagnosticar uma ruptura da bexiga. É injetado contraste diluído pela sonda vesical (350ml) e em seguida são realizadas radiografias em sequência. Também pode ser realizada a tomografia adicionalmente ▰ Pielografia intravenosa: injeção de alta dose de contraste renal EV. Após 2 minutos inicia-se a visualização dos cálices renais na radiografia 25
- 26. AVALIAÇÃO E MANEJO DASLESÕES 26 4
- 27. LESÕES PENETRANTES ▰ Emtodos os casos de trauma penetrante, pode ser necessária cirurgia imediata para diagnóstico e tratamento ▻ Hipotensão; peritonite; evisceração do omento ou intestino delgado ▰ O manejo não cirúrgico pode ser considerado em pacientes hemodinamicamente estáveis, sem sinais peritoneais ou evisceração ▻ Exame físico seriado por 24 horas (taxa de precisão de 94%) ▻ TC com contraste duplo ou triplo (via oral, retal e EV) – diagnóstico precoce de lesões ▻ FAST – ajuda se for positivo, mas não exclui lesão quando negativo ▻ Laparoscopia | LPD 27
- 28. LESÕES PENETRANTES ▰ FAFs ▻Maioria tratados com laparotomia exploradora – a incidência de lesão intraperitoneal chega a 98% ▰ FABs ▻ Aproximadamente 30% causam lesão intraperitoneal ▻ Podem ser tratadas de maneira mais seletiva ▰ As lesões em flanco e dorso são mais protegidas pela musculatura local ▻ Nos casos sem lesões aparentes é obrigatório uma observação por 24horas, com exame físico seriado e exame de imagem ▻ Certas lesões de cólon tem apresentação inicial sutil 28
- 29. INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA ▰Trauma abdominal contuso com hipotensão, com FAST positivo ou evidência clínica de sangramento intraperitoneal ou sem outra fonte de sangramento ▰ Hipotensão com ferida abdominal que penetra na fáscia anterior ▰ Ferimentos por arma de fogo que atravessam a cavidade peritoneal ▰ Evisceração ▰ Sangramento do estômago, reto ou trato geniturinário após trauma penetrante ▰ Peritonite ▰ Ar livre, ar retroperitoneal ou ruptura do hemidiafragma ▰ TC com contraste que demonstra ruptura do trato gastrointestinal, lesão da bexiga intraperitoneal, lesão do pedículo renal ou lesão do parênquima visceral grave ▰ Trauma abdominal contuso ou penetrante com aspiração de conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais, sangue ou bile no LPD 29
- 30. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS ▰Diafragma: mais comum a lesão de hemidiafragma esquerdo ▻ Ocorre elevação ou ‘’desfoque’’ do diafragma no raio X ▰ Duodeno: ▻ Aspirado gástrico com sangue ou ar retroperitoneal em um RX abdominal ou TC deve levantar suspeitas sobre essa lesão ▻ Comum em motoristas/motociclistas envolvidos em colisão frontal – impacto direto com guidão; volante... ▰ Pâncreas: ▻ Golpe epigástrico direto que comprime o pâncreas contra a coluna vertebral 30
- 31. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS ▰Lesões genitourinárias ▻ Contusão, hematoma e equimose em dorso e flanco potencial lesão renal justificam uma tomografia ou pielografia ▻ A hematúria também indica exame de imagem ▻ Trombose da artéria renal e ruptura do pedículo renal secundária à desaceleração são lesões raras, mas causam dor intensa ▻ Lesões uretrais geralmente estão associadas ao trauma pélvico 31
- 32. OUTRAS LESÕES ESPECÍFICAS ▰Lesão em órgãos ocos ▻ Geralmente causadas por desaceleração súbita ▻ Lesão por dispositivos de contenção (sinto de segurança) ▻ O diagnóstico pode ser difícil e retardado pela ausência de hemorragia local ▰ Lesão em órgãos sólidos ▻ Fígado, baço e rim se anormalidade hemodinâmica ou evidência de hemorragia laparotomia de urgências ▻ Se hemodinâmica estiver estável pode-se gerenciar essas lesões sem necessidade de cirurgia, com reavaliação constante 32
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- 34. LESÕES PELVICAS ▰ Fraturaspélvicas são lesões de alta importância ▰ A mortalidade de todos os tipos de fratura pélvica varia entre 5 a 30% ▰ Essa mortalidade aumenta para 10 a 42% em pacientes com hipotensão associada ▰ Já em fraturas pélvicas abertas a mortalidade chega a 50% A hemorragia é o principal fator Potencialmente reversível A boa tomada de decisão é crucial para uma boa evolução 34
- 35. MECANISMOS DE LESÃO ▰Lesão por compressão AP ▻ Geralmente associada a acidentes automobilísticos ▻ Rotação externa da hemipélvis, com separação da sínfise púbica e ruptura do complexo ligamentar posterior ▻ Alargamento do anel pélvio ruptura do sistema venoso posterior e os ramos do sistema arterial ilíaco interno ▻ Hemorragia grave com risco a vida 35
- 36. MECANISMOS DE LESÃO ▰Lesão por compressão lateral ▻ Comum em colisões ▻ A hemipélve gira internamente, reduzindo o volume pélvico e a tensão nas estruturas vasculares ▻ Maior risco de lesões vesicais e uretrais ▻ Raramente causa hemorragia que leva a morte ▰ Deslocamento vertical da articulação sacroilíaca ▻ Ocorre geralmente em quedas de nível ▻ Força de cisalhamento de alta energia ruptura dos ligamentos sacroespinhoso e sacrotuberoso ▻ Também pode causar hemorragia grave 36
- 37. MANEJO ▰ Ressuscitação volêmica ▰Controle da hemorragia ▻ Estabilização mecânica do anel pélvico e contrapressão externa 37 Rotação interna dos membros inferiores Imobilização da pelve com um lençol ou atadura a nível dos trocanteres maiores do fêmur Tração longitudinal nos casos de lesões por cisalhamento vertical
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- 39. MANEJO ▰ Correção cirúrgica ▰Embolização angiográfica ▰ Mais de uma técnica pode ser necessária para o controle bem sucedido da hemorragia ▰ É necessário que se tenha uma equipe cirúrgica experiente (cirurgião do trauma; ortopedista; cirurgião vascular; radiologista intervencionista...) 39
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