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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
    FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




          BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO
        PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA
          RIANE BERTOLASSI PEREIRA
    VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA




TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E
                PREGABALINA




               FERNANDÓPOLIS
                    2011
BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO
           PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA
            RIANE BERTOLASSI PEREIRA
       VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA




TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E
                 PREGABALINA




                 Trabalho de conclusão de curso apresentado à
                 Banca Examinadora do Curso de Graduação em
                 Farmácia      da    Fundação       Educacional  de
                 Fernandópolis como exigência parcial para obtenção
                 do título de bacharel em farmácia.


                 Orientadora: Prof.ª Esp. Rosana Matsumi Kagesawa
                 Motta




     FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
               FERNANDÓPOLIS – SP
                        2011
BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO
                      PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA
                        RIANE BERTOLASSI PEREIRA
                 VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA




      TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E
                               PREGABALINA



                              Trabalho de conclusão de curso aprovado como
                              requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                              em farmácia.

                              Aprovado em __ de novembro de 2011.




       Banca examinadora                    Assinatura               Conceito
Prof.ª Esp. Rosana Matsumi
Kagesawa Motta
Prof.ª MSc. Luciana Estevam
Simonato
Farmacêutica Daniele Cristina Dan




                 Prof.ª Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta
                       Presidente da Banca Examinadora
À minha mãe, que sempre acreditou e cuja presença
me acompanha em todos os momentos. Ao meu pai,
pelos momentos de compreensão e apoio
incondicional. A minha família, porque acreditaram,
investiram e ajudaram, e sem os quais a minha
existência perde o significado.

                                  (Bruno Favaretto)


Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que
iluminou nosso caminho, dando-nos paciência e
sabedoria. Aos meus pais, Sueli e Milton, que
sempre estiveram ao meu lado e acreditaram no
meu potencial, me dando força e garra para seguir
enfrente, sem nunca desanimar. E aos meus amigos
que batalharam e sofreram junto comigo para que
fosse possível chegar até aqui.

                      (Priscila Carolina de Almeida)


Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me
proporciona tudo na vida. À minha mãe Leila, pela
vida, educação e incentivo que me deu para que
pudesse me tornar a pessoa que sou hoje. Aos
meus irmãos Lerissa e Filipi que me ajudaram e
estiveram ao meu lado. Ao meu sobrinho Luca pela
alegria e diversão. Em especial ao meu namorado
Rodolfo pelo apoio, carinho, compreensão e
companheirismo. À todos muito obrigada por tudo,
principalmente por estarem presentes em mais esta
conquista.

                          (Riane Bertolassi Pereira)

Dedico este trabalho de conclusão de curso
primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria
possível. Aos meus pais Sílvia e Antonio, pelo
esforço, dedicação e compreensão, em todos os
momentos desta importante etapa em minha vida. A
meus irmãos e amigos que de muitas maneiras me
incentivaram e ajudaram para que fosse possível a
concretização deste trabalho.

                  (Valéria Ap. Penha Evangelista)
AGRADECIMENTOS


      Agradecemos em primeiro lugar a Deus que iluminou o nosso caminho
durante esta caminhada.
      À professora orientadora Rosana, pelo seu empenho, dedicação nas diversas
análises deste trabalho e por acreditar em nossa capacidade.
      Aos nossos pais: que foram à base de tudo pra nós, apoiando nos momentos
difíceis com força, confiança, amor, ensinando-nos a persistir nos nossos objetivos e
ajudando a alcançá-los.
      A todos os professores do curso de Farmácia pela maneira com que nos
incentivaram a trilhar esse caminho repleto de novos saberes.
      Enfim a todos que contribuíram para o sucesso deste trabalho e para garantir
nosso aprendizado. Muito obrigada.
"Chegar ao fim é um privilégio para quem tem
coragem de começar e persistência para não
desistir" (Cardoso).
RESUMO


Com base em estudos, este trabalho foi em busca de esclarecimentos onde o uso
de antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) e anticonvulsivantes (Pregabalina) no
tratamento de fibromialgia possa alcançar a melhoria da dor visando também
melhoria na qualidade de vida dos portadores dessa doença. A fibromialgia é uma
síndrome reumática caracterizada por dor difusa, referida nos ossos, músculos,
tendões e fáscias, de caráter crônico, um processo patológico que se manifesta por
dores em partes específicas do corpo como: parte traseira da cabeça, entre as
omoplatas, top de ombros, os lados frontal do pescoço, parte superior do tórax,
cotovelos exterior, nos lados superior e dos quadris e joelhos Interior. Buscando um
entendimento sobre o uso de antidepressivo tricíclico e do anticonvulsivante,
apresentamos neste trabalho um estudo mostrando todos os efeitos benéficos e
maléficos no uso dos mesmos; apresentando toda a farmacologia de cada um dos
fármacos como: mecanismos de ação, interações, reações adversas. Este estudo
conta também com uma pequena base de outros tipos de tratamentos da
fibromialgia como acupuntura, massoterapia, exercícios físicos, terapia cognitiva
comportamental, alongamento muscular e programas educacionais.
Palavras-chaves: Fibromialgia. Amitriptilina. Pregabalina. Tratamento.
ABSTRACT


Based on previous studies, this research sought to clear up how to use tricyclic
antidepressants (Amitriptyline) and anticonvulsants (Pregabalin) in treatment of
fibromyalgia in which can relief pain and beside that, it decrease the patient
morbidity. Fibromyalgia is a chronic disorder characterized by widespread pain and
usually it’s constant dull ache, typically arising from bones and muscles. Patients feel
pain especially when firm pressure is applied to specific areas of our bodies like:
Back of the head, Between shoulder blades, Top of shoulders, Front sides of neck,
Upper chest, Outer elbows, Upper and Sides of hips and Inner knees. Therefore, in
order to better understand the use of tricyclic antidepressants and anticonvulsants,
we will display in this research all the beneficial and the side effects on these drugs;
in addition to that, we provide all the pharmacokinetic and pharmacodynamic of each
drug as: mechanism of action, interactions, and adverse reactions. This study has
also other options of fibromyalgia treatment, such as acupuncture, massage therapy,
physical exercise, behavioral cognitive therapy, muscle stretching and educational
programs.

Key words: Fibromyalgia. Amitriptyline. Pregabalin. Treatment.
LISTA DE FIGURAS


Figura 1   Representação dos tender points      20
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS




ATM – Articulação Temporo-mandibular
FDA – Food and Drug Administration
FM − Fibromialgia
GABA – Ácido Gama Aminobutírico
OMS − Organização Mundial da Saúde
FEF – Fundação Educacional de Fernandópolis
FUNEC – Fundação Municipal de Ensino e Cultura
UNIFESP – Universidade Federal do Estado de São Paulo
GABA A e GABA B – Receptores do neurotransmissor ácido gama aminobutírico
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12


1 OBJETIVOS .......................................................................................................... 14
1.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 14
1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 14


2 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. .... 15


3 DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 16
3.1 DEFINIÇÃO ........................................................................................................ 16
3.2 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................ 17
3.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 19


4 TRATAMENTOS ................................................................................................... 23
4.1 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ............................................................. 23
4.1.1 Analgésicos simples ..................................................................................... 23
4.1.2 Analgésicos opióides.................................................................................... 24
4.1.3 Anticonvulsivantes ....................................................................................... 24
4.1.4 Antidepressivos tricíclicos ........................................................................... 25
4.1.5 Ansiolíticos .................................................................................................... 25
4.1.6 Indutores do sono ......................................................................................... 26
4.1.7 Miorrelaxantes ............................................................................................... 26
4.2 TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS .................................................... 26
4.2.1 Exercícios físicos .......................................................................................... 26
4.2.2 Acupuntura .................................................................................................... 27
4.2.3 Ioga ................................................................................................................. 27
4.2.4 Terapia cognitiva-comportamental .............................................................. 28
4.2.5 Alongamento muscular................................................................................. 28
4.2.6 Programas educacionais .............................................................................. 28
4.2.7 Massoterapia ................................................................................................. 29
5 MEDICAMENTOS DE ESCOLHA ........................................................................ 30
5.1 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO MÉDICA ....................................................... 30
5.2 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO LITERÁRIA .................................................. 32


6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 35


REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 36
12


INTRODUÇÃO


      A patologia hoje conhecida como fibromialgia (FM) não é nova (BATES e
HANSON, 1998 apud MAIA, 2006).
      Esta síndrome reumática representa desde a antiguidade, um importante
segmento da fenomenologia dolorosa do ser humano, através das queixas de dor
profunda, exaustão e distúrbios do sono (HELFENSTEIN e FELDMAN, 2002 apud
MAIA, 2006).
      Sendo atualmente uma síndrome de grande incidência, representada por 5 a
8% da população geral e responsável por 25% das consultas nos ambulatórios de
reumatologia. Nos ambulatórios de ortopedia as queixas dolorosas músculo-
esqueléticas representam 26% dos casos novos atendidos, onde 55 a 88%
preenchem critérios de FM (SILVA et al., 1997 apud MAIA, 2006).
      Anteriormente denominada fibrosite, a FM não era considerada uma entidade
clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os
primeiros   relatos   sobre   os   distúrbios   do   sono,   incluindo   os   achados
polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação
etiopatogênica (WEIDEBACH, 2002).
      De acordo com Heymann (2006a), Smythe e Moldofsky elaboraram em
1977 o conceito de fibromialgia que prevalece até hoje, onde relatam a presença de
pontos anatômicos específicos, com aumento da sensibilidade dolorosa a
digitopressão (os chamados Tender Points) e alterações do sono (MARQUES e
COVRE, 2009).
      Trata-se de uma síndrome muito frequente entre mulheres de 30 a 60 anos
(há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica
é a amplificação dolorosa. A expressão "dói tudo" é uma constante na anamnese
dessas pacientes e é caracterizada por dores musculares difusas crônicas e sítios
dolorosos específicos, associados frequentemente a distúrbios do sono, fadiga,
cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (WEIDEBACH, 2002).
      É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações
clínicas (MARTINEZ et al., 1992 apud ZANINI, 2004).
      De acordo com Heymann (2006b) o reconhecimento da fibromialgia como
uma entidade nosológica real propiciou um grande avanço no entendimento
dos mecanismos de geração e perpetuação da dor (MARQUES e COVRE, 2009)
13

                      O reconhecimento das vias excitatórias e inibitórias da dor, as ações e
                      interações de diversos neurotransmissores, tais como a serotonina,
                      substância P, glutamato, com seus respectivos receptores, possibilitaram
                      uma melhor compreensão dos mecanismos de amplificação dolorosa,
                      neuroplasticidade e sensibilização central e periférica, que explicam muitos
                      dos seus sintomas (HEYMANN 2006b apud MARQUES e COVRE, 2009,
                      p.12).



         Apesar de a determinação dos “pontos dolorosos” ter sido de grande utilidade,
ainda não são considerados suficientes para o diagnóstico da FM (MARTINEZ,
2006a). Mas, Provenza et al. (2004) destaca que o número de tender
points está relacionado com a avaliação global da gravidade das manifestações
clínicas, fadiga, distúrbio do sono, depressão e ansiedade (MARQUES e COVRE,
2009).
         De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) a dor crônica
agride grande parte da humanidade, firmando-se como uma das principais causas
de incapacidade física para o trabalho e como um forte empecilho para a boa
qualidade de vida do homem atual. Esses dados ainda mostram que 10% da
população mundial, incluindo crianças e adultos, sofrem de dor crônica difusa, sendo
que destes 3% a 5% estão relacionados à casos de FM (HEYMANN, 2006b apud
MARQUES e COVRE, 2009).
14


1 OBJETIVOS


1.1 OBJETIVO GERAL


       Este trabalho tem por objetivo trazer esclarecimentos sobre os tratamentos
farmacológicos para fibromialgia (FM), envolvendo o uso dos medicamentos
amitriptilina e pregabalina.


1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS


       Em estudos com base na literatura o trabalho tem como foco:
       a) O tratamento da patologia visando o alívio da dor com o uso de
       antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) e anticonvulsivantes (Pregabalina),
       visando também à melhoria na qualidade de vida dos pacientes portadores
       dessa doença.
       b)   Buscar     um   entendimento   sobre   o   uso   desses   medicamentos,
       apresentando os efeitos benéficos e maléficos no uso dos mesmos, e sua
       farmacologia.
       c) Apresentar tratamentos complementares que permitam alcançar resultados
       positivos no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida dos pacientes
       que apresentam essa doença.
15


2 MATERIAIS E MÉTODOS


      Através de uma revisão literária, nosso trabalho buscou conhecimento e o
tratamento farmacológico da doença. Mostrando os tipos de tratamentos e
enfocando   no   tratamento   farmacológico   com   antidepressivos   tricíclicos   e
anticonvulsivantes.
      Após a escolha do tema do trabalho foram feitas buscas em bibliotecas como
a da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF), e a Fundação Municipal de
Ensino e Cultura (FUNEC), em bibliotecas computadorizadas, em sites de buscas e
sites especializados e em revistas médicas.
      Apoio da Dr.ª Silvia H. Farão Sandin especialista em reumatologia, com seu
conhecimento clínico e convívio com pacientes portadores da doença.
16




3 DESENVOLVIMENTO


3.1 DEFINIÇÃO


         Define-se fibromialgia (FM) como uma síndrome reumática, caracterizada por
dor difusa, referida nos ossos, músculos, tendões e fáscias, de caráter crônico, e
que apresenta pontos muito dolorosos à palpação em locais predeterminados
chamados “pontos dolorosos ou tender points” (FELDMAN, 1998; GASHU, et al.,
2001). Não há qualquer indício de processo inflamatório articular ou muscular
(LIPHAUS et al., 2006). As dores podem ser desencadeadas por outras algias, frio,
excesso de atividades, fadiga e estresse (XHARDEZ, 2001 apud ZANINI, 2004).
         A sinonímia de FM é variada, encontrando-se na literatura outras
denominações como: fibrosite, fibromiosite, síndrome fibromiálgica, síndrome da
fibrosite e síndrome de modulação da dor reumática (REIMÃO, 1994 apud ZANINI,
2004).
         Sabe-se que a FM é uma doença relacionada ao funcionamento do sistema
nervoso central e ao mecanismo de supressão da dor. Pesquisas apontam para um
desequilíbrio nessa regulação da dor, embora permaneça de etiologia desconhecida.
Na    fibromialgia     esse   desequilíbrio   acontece     em    neurotransmissores     e
neuroreceptores relacionados à dor, que se tornam aumentados e hiper-reativos,
fazendo com que sinais que não seriam considerados dolorosos passem a ser. Esse
processo é conhecido como sensibilização central a dor. A síndrome de FM não é
uma      doença      psicossomática   nem     do   foro    psiquiátrico;   não    provoca
comprometimento de articulações, nem deformações. Os sintomas, algumas vezes,
iniciam após trauma físico, psíco, cirúrgico, infeccioso ou estresse psicológico
significante (MACHADO, 2011).
         A característica clínica mais constante na FM é, sem dúvida, a presença de
distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As
pacientes         invariavelmente      referem       que        acordam          cansadas.
Outros achados freqüentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas
compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), déficit de
memória, desatenção, obstipação ou diarréia (sintomas compatíveis com síndrome
17


do cólon irritável), distúrbios funcionais da articulação temporo-mandibular (ATM)
secundários ao bruxismo, boca seca, cefaléia tensional ou enxaqueca. O perfil
psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à
busca obsessiva do detalhe (WEIDEBACH, 2002).
         Segundo um trabalho realizado por Kuchinad e colaboradores, que foi
publicado no The Journal of Neuroscience no ano de 2007, apresentou evidências
de que pacientes com FM sofrem um envelhecimento acelerado do cérebro. A
pesquisa conclui que 1 ano de vida de pacientes portadores de FM equivale a 9
anos de vida de uma pessoa normal e quanto maior o tempo de instalação da
doença, menor é a quantidade de massa no cérebro desses indivíduos (YENG,
2008).
         Atualmente, sabe-se que a FM é uma forma de reumatismo associada à da
sensibilidade do indivíduo frente a um estímulo doloroso. O termo reumatismo pode
ser justificado pelo fato de a FM envolver músculos, tendões e ligamentos. O que
não quer dizer que acarrete deformidade física ou outros tipos de sequela. No
entanto, a FM pode prejudicar a qualidade de vida e o desempenho profissional,
motivos que plenamente justificam que o paciente seja levado a sério em suas
queixas. Como não existem exames complementares que por si só confirmem o
diagnóstico, a experiência clínica do profissional que avalia o paciente com FM é
fundamental para o sucesso do tratamento (BRAVIM, 2000).


3.2 QUADRO CLÍNICO


         O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo uma
anamnese cuidadosa e exames físicos detalhados. Uma proporção dos pacientes
relata que a dor é inicialmente mais localizada em uma determinada região,
principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não o trapézio, outras vezes inicia-
se com uma cervicobraquialgia ou uma cervicodorsalgia. Já outra parte dos
pacientes alega que o quadro doloroso inicia-se de maneira difusa, afetando
segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores (PROVENZA et al.,
2004 apud BADKE; CAPPELLESO; POLETTO, 2006).
         Caracteristicamente, o quadro clínico da FM é de dores intensas pelo corpo
inteiro, predominando na região da coluna vertebral, com pelo menos três meses de
18


duração. Estes sintomas são acompanhados de rigidez matinal, cansaço ou fadiga
fácil e aos mínimos esforços, perturbação do sono (insônia, sonolência e/ou sono
não-restaurador), depressão e ansiedade, enxaqueca, mucosas secas, parestesias
em mãos e pés, retenção de líquidos, dor torácica, podendo também apresentar
cefaléia, cólon irritável, síndrome da tensão pré-menstrual, síndrome das pernas e
fenômeno de Raynaud. Alguns pacientes referem ainda sensação de edema nas
partes moles, sobretudo em território periarticular (PAIVA et al., 2003 apud BADKE;
CAPPELLESO; POLETTO, 2006).
        A dor difusa crônica e a hiperalgesia são os principais marcadores da FM. O
paciente relata piora do quadro álgico mediante lesões de partes moles, privação do
sono,    estresse   emocional,   exposição   ao    frio,   dentre   outros.   A   dor   é
predominantemente axial, mas mão e pés podem também ser acometidos, por
vezes levando a hipótese diagnóstica de um quadro de artrite reumatóide "inicial".
Segundo estudo realizado na Universidade da Flórida, pelo Dr. Roland Staud e
colaboradores, pacientes fibromiálgicos possuem memória para a sensação
dolorosa. Os pesquisadores aplicaram estímulos de calor intenso em diferentes
partes das mãos de pacientes controles e fibromiálgicos com intervalos variando de
2 a 5 segundos entre as aplicações. Os pacientes fibromiálgicos apresentaram
respostas mais intensas que persistiram durante os intervalos entre as aplicações,
além de sentirem dor em áreas maiores em relação ao grupo controle. Esses
resultados segundo os autores representam problemas com o processamento
central da dor o que nesse estudo, não foi esclarecido (BRAVIM, 2000).
        Sintomas-satélite associados à FM são comuns e marcam a maior
sensibilidade do paciente em outras áreas e funções do organismo. Entre estes
encontramos a síndrome do intestino irritável, a cistite intersticial, a dor pélvica
crônica, cefaléias, a disfunção da ATM e hipotensão postural (PAIVA, 2006).
        Segundo Russel (1995), a deficiência relativa da serotonina pode acarretar
depressão, distúrbios do sono e amplificação da dor (MOLDOFSKY, 1989)
presentes nessa entidade. Quando ocorre diminuição da serotonina, observa-se
redução    do   sono   de   ondas   lentas   e    aumento    das    queixas   dolorosas,
psicossomáticas e depressivas (RUSSEL, 1995). Além disso, a redução dos níveis
de serotonina na musculatura lisa pode estar relacionada com o aumento da
prevalência na FM, de manifestações semelhantes às da síndrome de Raynaud e da
19


síndrome do cólon irritável (JACOBSEN et al., 1990 apud ZANINI, 2004).
        No exame físico também podem ser encontrados espasmos musculares
localizados referidos como nódulos e sensibilidade cutânea ao pregueamento
(alodíneas). A disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento
até   agulhadas    sentidas   nas   extremidades   (PEREA,     2003     apud   BADKE;
CAPPELLESO; POLLETO, 2006).
        Sabe-se ainda, que a diminuição de serotonina e outros neurotransmissores
provocam maior sensibilidade aos estímulos dolorosos e podem estar implicados na
diminuição do fluxo de sangue que ocorre nos músculos e tecidos superficiais
encontrados na FM (PAIVA, 2006 apud REIS, 2005).


3.3 DIAGNÓSTICO


        A FM pode ser vista como uma síndrome constituída de um núcleo central de
manifestações que são essenciais para o diagnóstico, superimpostas a um número
variável de manifestações subsidiárias frequentemente notadas em associação,
porém    não   imprescindíveis   para   o   diagnóstico   final desta   condição.   As
manifestações principais são: dor generalizada e dolorimento difuso sobre áreas
designadas como tender points (ANTÔNIO, 2001 apud BADKE; CAPPELLESO;
POLLETO, 2006).
        Segundo Bennett (2005) dificilmente a FM irá surgir do nada, ela normalmente
está associada a uma lesão aguda, uma carga de trabalho repetitivo, estresse,
infecções e toxinas antes ou durante seu início. Da mesma forma, é normal que um
estado doloroso regional evolua para FM. Estudos comprovam uma prevalência de
22% de FM um ano depois de se ter sofrido lesões parecidas com as de chicotadas
(MARQUES; COVRE, 2009).
        A dor pode aparecer como queimação, pontada, peso, cansaço pela manhã
acompanhado de dor devido à sensação de não ter repousado à noite, ou então
contusão. O frio, a umidade, alterações climáticas, tensão emocional ou por esforço
físico são fatores que podem levar à piora da dor (PROVENZA et al., 2006 apud
MARQUES; COVRE, 2009).
        Provenza et al. (2006) destaca a possibilidade de existir uma associação
20


entre a dor e uma sensação subjetiva de edema e parestesias, onde o paciente se
queixa de inchaço em mãos e antebraços, mas que, porém, o médico não
diagnostica e nem está associado a nenhum processo inflamatório (MARQUES;
COVRE, 2009).
      Uma vez que ainda não existe exame laboratorial que comprove a doença, o
diagnóstico tem de ser feito a partir de sintomas relatados pelo paciente e de um
exame clínico que mede a sensibilidade à dor em 18 pontos espalhados pelo corpo.
Segundo Jamil Natur, reumatologista da Universidade Federal do Estado de São
Paulo (UNIFESP), para um paciente ser diagnosticado como fibromiálgico, ele
precisa queixar-se de dor difusa há mais de três meses, ter distúrbio na qualidade do
sono e apresentar sensibilidade à dor em pelo menos 11 dos 18 pontos do exame
clínico (BRAVIM, 2000).


      De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares
de pontos:
                     1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal;
                     2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo,
                     no ligamento intertransverso C5-C7;
                     3. Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do
                     músculo;
                     4. Supra-espinhoso - acima da escápula, próximo à borda medial, na
                     origem do músculo supra-espinhoso;
                     5. Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do
                     músculo grande peitoral;
                     6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
                     7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na
                     porção anterior do músculo glúteo médio;
                     8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter;
                     9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do
                     joelho (PROVENZA et al., 2004).


      A pressão exercida nos pontos deve ser de 4 Kg/cm², o que, do ponto de vista
prático, é a pressão necessária para que o leito ungueal do polegar fique
esbranquiçado (BRAVIM, 2000).
      O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral,
sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular,
sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força
21


muscular preservada, apesar dos sintomas citados. O único achado clínico
importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios
anatômicos, chamados de tender points. É importante ressaltar que estes “pontos
dolorosos” não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se
situam na zona central de dor por eles referida (PROVENZA et al., 2004).


                       Figura 1: Representação dos tender points.




       Fonte: ZAMBONE, Fibromialgia: Tratamento Medicamentoso, 2004, p.01.




      Devemos ter cuidado em diferenciar os tender points (pontos dolorosos) da
FM dos trigger points (pontos gatilhos) presentes na síndrome dolorosa miofascial. A
palpação dos primeiros produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor
em locais proximais ou distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou
contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, apresentam,
caracteristicamente,   dor   referida   e   sua   irradiação   pode   ser   previsível   e
anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, segundo descrições
22


de Simmons (1988), sendo considerado como especificidade e sensibilidade para a
síndrome dolorosa miofascial (SHRIWISE, 1997; MAEDA et al., 2006 apud MAIA,
2006).
         As doenças mais suceptíveis de causar confusões diagnósticas são:
miopatias      endócrinas      (hipotireoidismo,    hiperparatireoidismo      primário,
hipertireoidismo e insuficiência adrenal), osteomalácia, polimialgia reumática e artrite
de células gigantes, polimiosites, algumas doenças auto-imunes do colágeno como
a artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Sjögren, a
síndrome paraneoplásica, o reumatismo psicogênico e extra-articular, a síndrome
miofascial, neoplasias e doença de Parkinson (PROVENZA et al., 2004;
HELFENSTEIN, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
         Além de doenças, algumas reações adversas a determinados medicamentos
também podem dar origem à mialgias difusas, principalmente bloqueadores de
receptores H2, fibratos, estatinas e corticosteróides (HELFENSTEIN, 2006 apud
MARQUES; COVRE, 2009).
         Devido a esta série de fatores, a FM é uma doença que não há como
prevenir, mas, parece que aqueles indivíduos que realizam exercícios físicos
regularmente e não passam por situações de estresse tem uma incidência de
fibromialgia menor do que aqueles indivíduos sedentários e que vivem em situações
de estresse emocional. Vale ressaltar que ficar alerta aos fatores de risco é uma
forma de prevenção (FELDMAN, 2009 apud MARQUES; COVRE, 2009).
23




4 TRATAMENTOS


4.1 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS


      A procura pelo tratamento medicamentoso da FM é muito variada, isso ocorre
devido ao fato de a intensidade dos sintomas e a amplitude de sistemas acometidos
serem diferentes de pessoa para pessoa, por isso encontramos indivíduos que não
procuram o serviço médico para se tratar, enquanto encontramos aqueles que estão
gravemente limitados pela enfermidade, tendo que ser submetidos a diversos
tratamentos (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
      A FM deve ser tratada visando alguns pontos como a melhoria da qualidade
do sono do paciente, nos quadros de stress, ansiedade, humor e também o controle
dos sintomas dolorosos (WEIDEBACH, 2002 apud MARQUES; COVRE, 2009).
      A abordagem de tratamento mais divulgada para a FM envolve o uso de
diversos agentes farmacológicos e é útil avaliar os resultados dos estudos sobre a
sua eficácia. O medicamento antidepressivo tricíclico aumenta a quantidade de
serotonina no sistema nervoso central e aumenta a fase de sono da onda delta; é
utilizado consistentemente para melhorar os sintomas de FM, entretanto, não agindo
como um antidepressivo e nem em todos os pacientes tratados (CHAITOW, 2002
apud ZANINI, 2004).
      Segundo Pollak (2006), no tratamento da FM são usadas algumas classes
farmacológicas dentre as quais cita-se: analgésicos simples; analgésicos opióides;
anticonvulsivantes; antidepressivos tricíclicos; ansiolíticos; indutores do sono;
miorrelaxantes.


4.1.1 Analgésicos simples


      Um dos pontos mais importantes no tratamento da FM é a de cessar a dor
sentida pelo paciente, embora os analgésicos não sejam os únicos recursos para a
melhoria da dor eles são essenciais. Os analgésicos correspondem a um grupo de
24


medicamentos com um uso mais amplo, pois são utilizados para o alívio da dor, sua
disponibilidade fora dos estabelecimentos farmacêuticos é muito grande, podendo
ser encontrados em mercearias, armazéns, levando em conta os veículos de
comunicação que nos induzem ao seu uso. Dentre os analgésicos simples utilizados
para o tratamento da FM, encontram-se o paracetamol, a dipirona e alguns
antiinflamatórios como o diclofenaco (TIERLING et al., 2004 apud MARQUES;
COVRE, 2009).


4.1.2 Analgésicos opióides


      O corpo humano possui naturalmente peptídeos opióides endógenos como
por exemplo, as endorfinas, que ativam sistemas de supressão da dor no cérebro e
na medula espinhal, os analgésicos opióides agem da mesma forma, imitando a
ação desses compostos endógenos, ligando-se aos mesmos receptores opióides
para que a dor cesse. O mecanismo de ação dos analgésicos opióides é devido à
ocupação de receptores como o mu, kappa e delta localizados no sistema nervoso
central, inibindo a liberação de neuromediadores da dor como a substância P.
Dentre a classe dos analgésicos opióides, os mais utilizados no tratamento da FM
são a morfina e o tramadol (JARDIM, 2007 apud MARQUES; COVRE, 2009).


4.1.3 Anticonvulsivantes


      Os anticonvulsivantes fazem parte de uma classe de medicamentos usados
no tratamento de convulsões, porém eles também são usados no tratamento da FM,
alguns medicamentos como a gabapentina e a carbamazepina apresentam
propriedades analgésicas quando usadas diariamente (POLLAK, 2006 apud
MARQUES; COVRE, 2009).
      O primeiro medicamento a ser aprovado pelo órgão governamental americano
Food and Drug Administration (FDA), e também aprovado no Brasil, para a síndrome
da FM é a pregabalina, um modulador do canal de cálcio que atua em neurônios
hiperexcitados, promovendo a diminuição da liberação de vários neuro-hormônios
estimulantes da dor, como o glutamato e a substância P. Diversos estudos
mostraram eficácia no combate a dor, na qualidade do sono, na fadiga e nas
25


avaliações globais de melhora dos pacientes com síndrome da FM (HELFENSTEIN,
2006).



4.1.4 Antidepressivos tricíclicos


         Os antidepressivos são fármacos bastante estudados no tratamento da FM,
especialmente porque eles melhoram a dor, o sono e a fadiga em 30 a 40% dos
pacientes, as doses usuais pelos pacientes portadores desta síndrome são menores
quando comparadas com as doses necessárias para pacientes com depressão.
Pacientes que utilizam antidepressivos muitas vezes reclamam de certos efeitos
adversos como sonolência excessiva, ganho de peso, constipação intestinal e falta
de libido. Os antidepressivos tricíclicos mais utilizados em pacientes com FM são a
amitriptilina e a imipramina. O uso de antidepressivos de segunda geração por
pacientes com FM também são eficazes, dentre eles estão a fluoxetina, a sertralina
e a paroxetina (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
         No geral, antidepressivos tricíclicos atuam modificando o metabolismo de
certos neurotransmissores como a serotonina e a noradrenalina, promovendo uma
analgesia periférica central, aumentando também os efeitos dos analgésicos
opióides endógenos, age também melhorando os distúrbios do sono com o aumento
da fase 4 (PROVENZA et al., 2004 apud MARQUES; COVRE, 2009).


4.1.5 Ansiolíticos


         Os benzodiazepínicos é uma classe de medicamentos utilizados no
tratamento da FM, dentre essa classe o alprazolam é um dos fármacos de escolha
para o tratamento da FM, ficou-se comprovado que doses entre 0,5 a 3,0mg na
terapêutica, age melhorando tanto os sintomas dolorosos, como também os
problemas relacionados ao sono. O alprazolam é um potencializador do ácido gama
aminobutírico (GABA), seu uso contínuo poderá levar o paciente a uma dependência
química (BENITEZ FILHO; MOLINARI, 2006; POLLAK, 2006 apud MARQUES;
COVRE, 2009).
26


4.1.6 Indutores do sono


         Dentre as classes farmacológicas de medicamentos utilizados no tratamento
da FM, os anti-histamínicos e os hipnóticos são classificados como indutores do
sono (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
         Conforme   a   elucidação   de   Benitez   (2006)   um   dos   medicamentos
pertencentes à classe dos hipnóticos e utilizados no tratamento da FM é o zolpidem,
um hipnótico sintético, considerado um agente clinicamente seletivo devido ao seu
caráter agonista dos receptores ômega-1 (MARQUES; COVRE, 2009).


4.1.7 Miorrelaxantes


         Os miorrelaxantes também são usados no tratamento da FM, dentre os mais
utilizados estão a tizanidina e o baclofeno (POLLAK, 2006 apud MARQUES;
COVRE, 2009).


4.2 TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS


         Na FM, por ser uma doença que envolve diversas causas até hoje não
completamente elucidadas, o tratamento medicamentoso isolado não tem se
mostrado totalmente suficiente no controle dos seus sintomas, por isso é necessário
a agregação de outras terapias como exercícios aeróbios, alongamento muscular,
massoterapia, hidroterapia, ioga, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental,
programas educacionais, etc (BRESSAN et al., 2008 apud MARQUES; COVRE,
2009).


4.2.1 Exercícios físicos


         Os benefícios dos exercícios físicos na FM, segundo Valim (2006) são de
grande relevância, pois esses pacientes geralmente apresentam uma diminuição da
capacidade cardiorrespiratória, existe também uma relação da dor com a atividade
física, sendo ela muito importante no controle da dor em pacientes portadores da
27


FM. Alguns estudos mostraram que pessoas que tiveram seu sono privado e eram
sedentárias, apresentavam uma percepção da dor maior quando comparada a
pessoas que praticavam exercícios físicos, dessa forma, ficou-se comprovado que
os exercícios físicos diminuem as sensações dolorosas (MARQUES; COVRE, 2009).
      A atividade física pode ajudar o paciente com FM, pois ele pode apresentar
um efeito analgésico, com a estimulação da liberação de hormônios como a
endorfina na corrente sanguínea durante a atividade física, que é a responsável pela
nossa analgesia endógena, proporcionando não só um efeito analgésico como
também bem-estar. Os exercícios também induzem o relaxamento, esse efeito é
conseqüente da elevação da temperatura corporal durante a prática dos exercícios
físicos (PRANDO; ROGATTO, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).


4.2.2 Acupuntura


      A acupuntura de acordo com Magalhães e Rocha (2007) é um método muito
apropriado no tratamento da dor crônica, sendo usada para tratar inúmeras
condições dolorosas. O tratamento da FM com a acupuntura visa interferir sobre
neurotransmissores que estão interligados com a depressão e a dor, a base do
tratamento com esse método é no reequilíbrio energético dos meridianos, que são
os canais que transportam a energia vital pelo nosso organismo (MARQUES;
COVRE, 2009).


4.2.3 Ioga


      A ioga traz benefícios aos pacientes com FM pois, através das posturas de
alongamento, a pessoa aumenta a sua flexibilidade, pois esses pacientes
normalmente possuem rigidez e encurtamento muscular que consequentemente
aumentam os quadros de fadiga e dor (SILVA; LAGE, 2006 apud MARQUES;
COVRE, 2009).
      O exercício da ioga pode levar o paciente com FM à uma redução da
atividade cerebral em áreas relacionadas com as sensações dolorosas, sendo que
alguns pacientes durante a meditação relatam não sentirem dor. O tratamento com
ioga também diminui os quadros de ansiedade e depressão, características que na
28


maioria das vezes estão presentes nos pacientes com FM e que podem influenciar
os componentes emocionais da dor (MARQUES; COVRE, 2009).


4.2.4 Terapia cognitiva-comportamental


         A terapia cognitiva-comportamental tem como finalidade modificar as
características comportamentais e emocionais do paciente com FM que as levam a
piorar seu quadro doloroso.


                     Padrões cognitivos mal adaptados, que dificultam a melhora da dor e da
                     qualidade de vida do paciente, são identificados na reestruturação cognitiva
                     com o objetivo de aumentar a habilidade de lidar com a condição dolorosa
                     crônica e acelerar a melhora clínica (LAGE e VALIM 2006 apud MARQUES e
                     COVRE, 2009, p.55).



4.2.5 Alongamento muscular


         O alongamento muscular exerce um papel muito importante no tratamento,
melhorando os sintomas da dor através do fortalecimento da musculatura
(BRESSAN et al., 2008 apud MARQUES; COVRE, 2009).
         O alongamento tem por finalidade equilibrar e restaurar estruturas como o
músculo, o tendão e o ligamento, pois os mesmo podem apresentar certa rigidez, ele
altera o comprimento dos músculos facilitando assim os movimentos. O
alongamento provoca uma deformação elástica no tecido, assim o tecido irá
recuperar sua elasticidade original (SANTOS, 2003 apud MARQUES; COVRE,
2009).


4.2.6 Programas educacionais


         Programas de educação para pacientes com FM têm por objetivo esclarecer
diversos pontos sobre a doença como, sua epidemiologia, os seus mecanismos e
fatores desencadeantes, os seus sintomas, o diagnóstico, o papel do paciente no
tratamento, seu tratamento medicamentoso e não-medicamentoso, exercícios
físicos, etc (LAGE; VALIM, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
29


      A educação do paciente pode ser tanto individual como em grupo, e tem se
mostrado muito eficiente na melhora dos sintomas, isso se comprova através de
estudos comparando pacientes que participaram dos programas educacionais com
os que não participaram, os que participaram disseram que a educação melhorou
sintomas como a dor, o sono, a fadiga e a sua qualidade de vida (LAGE; VALIM,
2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).


4.2.7 Massoterapia


      A massoterapia também tem mostrado grande eficácia no tratamento da FM,
a massagem proporcionou aos pacientes uma diminuição significativa da dor e da
depressão, sendo assim os pacientes diminuíram a ingestão de analgésicos, isso se
deve ao fato da massagem possuir propriedades analgésicas devido aos estímulos
aplicados à pele, pois quando ocorre um estimulo sensorial como coçar e
pressionar, que são transmitidos por fibras grossas, essas podem dificultar a
transmissão dos impulsos nervosos pelas fibras finas, que estão relacionadas com a
dor. A massagem também proporciona um relaxamento podendo ajudar na
diminuição dos quadros de dor, pois estimulam mecanismos de modulação da dor
com a secreção de peptídeos opióides endógenos (LAGE; VALIM, 2006 apud
MARQUES; COVRE, 2009).
30


5 MEDICAMENTOS DE ESCOLHA


5.1 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO MÉDICA


      Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o
humor e, consequentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global
(BALLONE, 2005).
      Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de 40 anos e
constituem a primeira escolha na abordagem da FM. Trazem benefício a curto
prazo, em geral nas duas primeiras semanas de tratamento (ZAMBONE, 2004).
      Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam
dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de
neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Isso resulta em
aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal
mediada por serotonina, potencialização da ação analgésica das endorfinas e
relaxamento muscular (ZAMBONE, 2004).
      Segundo Silva (2006), essa classe de antidepressivos produz uma diminuição
do número de receptores pós-sinápticos, tanto beta-adrenérgicos pós-sinápticos
quanto alfa-adrenérgicos pré-sinápticos. Esse fenômeno recebe o nome de
dessensibilização ou infra-regulação. Como a dessensibilização dos receptores pós-
sinápticos é semelhante ao tempo habitualmente necessário para o efeito
terapêutico, alguns autores sugerem que esse fenômeno seja o suporte bioquímico
explicativo da ação terapêutica dos antidepressivos.
      A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico da classe das aminas terciárias,
que inibe de maneira não seletiva a recaptação de serotonina e noradrenalina no
sistema nervoso central (PAIVA, 2010).
      As ações dos antidepressivos tricíclicos semelhantes à imipramina incluem
diversas adaptações complexas secundárias as suas ações iniciais confirmadas
como inibidores do transporte neuronial (recaptação) da norepinefrina e o bloqueio
variável do transporte da serotonina (GOODMAN; GILMAN, 2006).
      A depressão está presente em 30% dos pacientes no momento do
diagnóstico e em 50% dos pacientes ao longo da vida. Considerar a FM como uma
condição secundária à depressão é errado, sob o ponto de vista fisiopatológico.
31


Ignorá-la e deixar de tratar também é um erro grave, pois a depressão piora a
percepção da dor, altera o sono e desmotiva o paciente para a prática de exercícios
físicos (PAIVA, 2006).
      As dores crônicas, como as cefaléias e a FM, podem ser aliviadas com baixas
doses de antidepressivos tricíclicos, principalmente a amitriptilina. Estes agentes
inibem, de forma não específica, a recaptação central da serotonina e da
noradrenalina,   potencializando   o   efeito   de   ambos    os   neurotransmissores,
influenciando as vias descendentes inibitórias que modulam a transmissão aferente
de dor (PAIVA, 2010).
      Para melhor entendimento da ação dos antidepressivos é bom lembrar que a
serotonina é uma substância chamada de neurotransmissor, existe naturalmente em
nosso cérebro e, como tal, serve para conduzir a transmissão de uma célula nervosa
(neurônio) para outra, ela é responsável pela sensação de bem-estar no ser humano
(BALLONE, 2005).
      Baixos níveis de serotonina caracterizam tanto a FM como a depressão,
portanto os antidepressivos agem de forma a aumentar a concentração desse
neurotransmissor no corpo. Dessa forma, este tipo de medicamento é usado na
fibromialgia em função de seu efeito nos níveis de serotonina, e têm se mostrado
eficaz no tratamento da dor (ARAÚJO, 2004).
      Os antidepressivos tricíclicos são rapidamente absorvidos após administração
oral. Normalmente, após um período de quatro horas, a absorção é virtualmente
completa. Essa classe de medicamentos liga-se em altas proporções às proteínas
sanguíneas (75-97%). Concentrações elevadas são encontradas tanto no cérebro
como em outros órgãos (SILVA, 2006).
      As doses mais indicadas para pacientes com FM são de 12,5 à 50 mg de
amitriptilina, sempre em dose única e a noite, já que este medicamento age somente
no sono (CHAHADE, 2010).
      De acordo com Ballone (2005), ela é bem e rapidamente absorvida por via
oral. Metaboliza-se exclusivamente no fígado e seu metabólito ativo é a nortriptilina.
      Chahade (2010) afirma que, a efetividade destas drogas não é muito
impressionante, cerca de 30% dos pacientes consegue usar amitriptilina por um
longo tempo. As doses iniciais devem ser sempre pequenas. Efeitos como sedação
excessiva, boca seca e constipação muitas vezes não são toleráveis pelos
pacientes. Existe descrito para amitriptilina um efeito de taquifilaxia (perda de efeito
32


com o tempo) e alguns autores sugerem a troca rotineira por outra medicação.
      Os antidepressivos tricíclicos têm uma forte tendência em ligar-se às
proteínas plasmáticas, embora a fração livre tenha também uma grande importância
na ação terapêutica. Apenas 5% da dose ingerida é excretada em sua forma original
(BALLONE, 2005).
      Ainda segundo Ballone (2005), a união da amitriptilina as proteínas é elevada
no plasma e em tecidos (96%). A eliminação é principalmente renal e ocorre durante
vários dias. Sua meia-vida é de 10 a 50 horas.
      A amitriptilina pode causar algumas reações adversas como visão turva,
movimentos incontrolados das pernas ou braços, confusão, delírio, alucinações,
constipação (principalmente em idosos), dificuldade ao falar ou engolir, nervosismo,
agitação,   rigidez   muscular,   fotossensibilidade,   crises   convulsivas,   sudorese
excessiva, vômitos. Sendo que as seguintes reações indicarão a suspensão do
tratamento, náuseas, vômitos, diarréia, excitação não habitual e perturbações do
sono (BALLONE, 2005).
      Segundo Ballone (2005), algumas das interações apresentadas por esse tipo
de medicação são as seguintes: aumenta a ação dos anticoagulantes por inibição do
metabolismo enzimático do anticoagulante. Potencializa a depressão do sistema
nervoso central, o que diminui o limiar das crises convulsivas a doses elevadas e
diminui os efeitos da medicação anticonvulsiva. Os corticóides, anti-histamínicos ou
antimuscarínicos potencializam os efeitos antimuscarínicos; principalmente os de
confusão mental, alucinações e pesadelos. Os efeitos dos antidepressivos tricíclicos
podem ser diminuídos quando usados com barbitúricos. A cimetidina inibe o
metabolismo da amitriptilina e aumenta sua concentração plasmática. Outros
depressores do sistema nervoso central potencializam sua ação. Não é
recomendado seu uso com inibidores da monoamina oxidase devido ao aumento do
risco de convulsões graves e crises hipertensivas.


5.2 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO LITERÁRIA


      Anticonvulsivantes foram alvos de estudos para o tratamento da dor na FM. A
pregabalina é uma bloqueadora dos canais de cálcio voltagem-dependentes,
inibindo a neurotransmissão da dor (PAIVA, 2010).
      O FDA já havia aprovado o medicamento para a epilepsia, a neuropatia
33


diabética e a neuralgia pós-herpética, em 21 de junho de 2007 ele aprovou a
pregabalina como a primeira droga com indicação para o tratamento medicamentoso
da FM (PAIVA, 2010; OWEN, 2007; COSTA, 2008).
         Apesar de ser estruturalmente similar ao GABA, a pregabalina não tem efeitos
sobre o GABAA, GABAB ou sobre os receptores da benzodiazepina. Ela não altera
as concentrações do GABA no cérebro e não tem efeitos agudos na absorção ou
degradação do GABA. Atualmente, acredita-se que a proteína da subunidade alfa-2-
delta de canais de cálcio operados por voltagem média os efeitos ansiolíticos,
convulsivos e antinociceptivos da pregabalina. Esta ação pré-sinapticamente
mediada reduz a descarga da substancia P pelo neurotransmissor excitatório, o
peptídeo de calcitonina relacionado ao gene, glutamato e neurotransmissores
monoaminérgicos. Estudos pré-clinicos observaram esses efeitos com constância
em concentrações terapêuticas relevantes. É provável que os efeitos da pregabalina
sobre a fibromialgia possam ser principalmente explicados por suas ações na
proteína da subunidade alfa-2-delta de canais de cálcio operados por voltagem
embora um efeito ansiolítico não seja um pré-requisito para o alivio eficaz da dor
(OWEN, 2007).
         O U.S. Prescribing Information (Informação para prescrição – EUA) afirma
que a dose recomendada de pregabalina na FM deve ser de 300 mg/dia a 450
mg/dia. Doses de 600 mg/dia conferiram pouco benefício adicional, porém
aumentaram as taxas de eventos adversos (OWEN, 2007).
         Ainda segundo Owen (2007), devido a natureza desafiadora dos sintomas da
FM, é provável que uma proporção de pacientes necessitará de terapia combinada.
A pregabalina demonstrou ser eficaz em tratar tanto a dor quanto os sintomas que
acompanham esta patologia. Foi bem tolerada e não há novos eventos adversos
que tenham sido relatados após seu uso para outras indicações.
         A pregabalina tem mostrado um perfil de eficácia superior a amitriptilina, pois
é rapidamente absorvida através do trato digestivo, com uma biodisponibilidade de
90%, uma farmacocinética altamente previsível e linear com baixa variabilidade e
meia-vida longa; permitindo assim uma administração de duas vezes ao dia (RÍOS,
2010).
         Segundo Ríos (2010), a pregabalina não se liga às proteínas plasmáticas e é
excretada inalterada na urina quase que totalmente, por isso tem pouca interação
34


com outras drogas.
      As interações medicamentosas com a pregabalina foram pouco expressivas,
inclusive   com   medicamentos    utilizados   no   tratamento   da   dor,   como
anticonvulsivantes. Dessa forma, a pregabalina é um produto limpo, puro, com
pouca interação medicamentosa e eficácia comprovada por vários estudos.
35


6 CONSIDERAÇÕES FINAIS


      Hoje para o tratamento da FM, buscam-se alternativas que melhorem a
qualidade de vida dos pacientes, podendo ser utilizado o tratamento farmacológico,
embasado na literatura que nos informa sobre a utilização de medicamentos
anticonvulsivantes, ou então, a uma indicação clínica através do uso de
antidepressivos tricíclicos. Seja qual for o tratamento farmacológico escolhido, ele
sempre deverá estar acompanhado de um tratamento alternativo, que inclui
principalmente exercícios físicos.
      Ao realizarmos uma revisão baseada na literatura podemos analisar que o
tratamento medicamentoso mais indicado e comprovado para o tratamento da FM é
o uso da Pregabalina, um anticonvulsivante, modulador do canal de cálcio que atua
em neurônios hiperexcitados, promovendo a diminuição da liberação de vários
neuro-hormônios estimulantes da dor, como o glutamato e a substância P.
      Por outro lado, quando falamos na síndrome da dor difusa, a indicação clínica
mais utilizada, conforme relatado pela Dr.ª Silvia H. Farao Sandin, médica
reumatologista especializada em FM é a Amitriptilina, um antidepressivo tricíclico
que age inibindo a noradrenalina e a serotonina que são os causadores da dor.
      A literatura embasa a Pregabalina, pois quando utilizada por muito tempo,
apresenta propriedade analgésica, melhorando os sintomas da dor. A indicação de
Amitriptilina é devido à melhoria do sono, fadiga e também da dor.
      Assim, podemos ter uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes
optando por um desses dois tipos de tratamento farmacológico, onde os mesmos
promovem a melhora da dor.
36

                                 REFERÊNCIAS


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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA RIANE BERTOLASSI PEREIRA VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E PREGABALINA FERNANDÓPOLIS 2011
  • 2. BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA RIANE BERTOLASSI PEREIRA VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E PREGABALINA Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia da Fundação Educacional de Fernandópolis como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Orientadora: Prof.ª Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS – SP 2011
  • 3. BRUNO VINÍCIUS FAVARETTO PRISCILA CAROLINA DE ALMEIDA RIANE BERTOLASSI PEREIRA VALÉRIA APARECIDA PENHA EVANGELISTA TRATAMENTO DE FIBROMIALGIA COM AMITRIPTILINA E PREGABALINA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em farmácia. Aprovado em __ de novembro de 2011. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof.ª Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Prof.ª MSc. Luciana Estevam Simonato Farmacêutica Daniele Cristina Dan Prof.ª Esp. Rosana Matsumi Kagesawa Motta Presidente da Banca Examinadora
  • 4. À minha mãe, que sempre acreditou e cuja presença me acompanha em todos os momentos. Ao meu pai, pelos momentos de compreensão e apoio incondicional. A minha família, porque acreditaram, investiram e ajudaram, e sem os quais a minha existência perde o significado. (Bruno Favaretto) Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que iluminou nosso caminho, dando-nos paciência e sabedoria. Aos meus pais, Sueli e Milton, que sempre estiveram ao meu lado e acreditaram no meu potencial, me dando força e garra para seguir enfrente, sem nunca desanimar. E aos meus amigos que batalharam e sofreram junto comigo para que fosse possível chegar até aqui. (Priscila Carolina de Almeida) Dedico este trabalho primeiramente a Deus, que me proporciona tudo na vida. À minha mãe Leila, pela vida, educação e incentivo que me deu para que pudesse me tornar a pessoa que sou hoje. Aos meus irmãos Lerissa e Filipi que me ajudaram e estiveram ao meu lado. Ao meu sobrinho Luca pela alegria e diversão. Em especial ao meu namorado Rodolfo pelo apoio, carinho, compreensão e companheirismo. À todos muito obrigada por tudo, principalmente por estarem presentes em mais esta conquista. (Riane Bertolassi Pereira) Dedico este trabalho de conclusão de curso primeiramente a Deus, pois sem Ele, nada seria possível. Aos meus pais Sílvia e Antonio, pelo esforço, dedicação e compreensão, em todos os momentos desta importante etapa em minha vida. A meus irmãos e amigos que de muitas maneiras me incentivaram e ajudaram para que fosse possível a concretização deste trabalho. (Valéria Ap. Penha Evangelista)
  • 5. AGRADECIMENTOS Agradecemos em primeiro lugar a Deus que iluminou o nosso caminho durante esta caminhada. À professora orientadora Rosana, pelo seu empenho, dedicação nas diversas análises deste trabalho e por acreditar em nossa capacidade. Aos nossos pais: que foram à base de tudo pra nós, apoiando nos momentos difíceis com força, confiança, amor, ensinando-nos a persistir nos nossos objetivos e ajudando a alcançá-los. A todos os professores do curso de Farmácia pela maneira com que nos incentivaram a trilhar esse caminho repleto de novos saberes. Enfim a todos que contribuíram para o sucesso deste trabalho e para garantir nosso aprendizado. Muito obrigada.
  • 6. "Chegar ao fim é um privilégio para quem tem coragem de começar e persistência para não desistir" (Cardoso).
  • 7. RESUMO Com base em estudos, este trabalho foi em busca de esclarecimentos onde o uso de antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) e anticonvulsivantes (Pregabalina) no tratamento de fibromialgia possa alcançar a melhoria da dor visando também melhoria na qualidade de vida dos portadores dessa doença. A fibromialgia é uma síndrome reumática caracterizada por dor difusa, referida nos ossos, músculos, tendões e fáscias, de caráter crônico, um processo patológico que se manifesta por dores em partes específicas do corpo como: parte traseira da cabeça, entre as omoplatas, top de ombros, os lados frontal do pescoço, parte superior do tórax, cotovelos exterior, nos lados superior e dos quadris e joelhos Interior. Buscando um entendimento sobre o uso de antidepressivo tricíclico e do anticonvulsivante, apresentamos neste trabalho um estudo mostrando todos os efeitos benéficos e maléficos no uso dos mesmos; apresentando toda a farmacologia de cada um dos fármacos como: mecanismos de ação, interações, reações adversas. Este estudo conta também com uma pequena base de outros tipos de tratamentos da fibromialgia como acupuntura, massoterapia, exercícios físicos, terapia cognitiva comportamental, alongamento muscular e programas educacionais. Palavras-chaves: Fibromialgia. Amitriptilina. Pregabalina. Tratamento.
  • 8. ABSTRACT Based on previous studies, this research sought to clear up how to use tricyclic antidepressants (Amitriptyline) and anticonvulsants (Pregabalin) in treatment of fibromyalgia in which can relief pain and beside that, it decrease the patient morbidity. Fibromyalgia is a chronic disorder characterized by widespread pain and usually it’s constant dull ache, typically arising from bones and muscles. Patients feel pain especially when firm pressure is applied to specific areas of our bodies like: Back of the head, Between shoulder blades, Top of shoulders, Front sides of neck, Upper chest, Outer elbows, Upper and Sides of hips and Inner knees. Therefore, in order to better understand the use of tricyclic antidepressants and anticonvulsants, we will display in this research all the beneficial and the side effects on these drugs; in addition to that, we provide all the pharmacokinetic and pharmacodynamic of each drug as: mechanism of action, interactions, and adverse reactions. This study has also other options of fibromyalgia treatment, such as acupuncture, massage therapy, physical exercise, behavioral cognitive therapy, muscle stretching and educational programs. Key words: Fibromyalgia. Amitriptyline. Pregabalin. Treatment.
  • 9. LISTA DE FIGURAS Figura 1 Representação dos tender points 20
  • 10. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ATM – Articulação Temporo-mandibular FDA – Food and Drug Administration FM − Fibromialgia GABA – Ácido Gama Aminobutírico OMS − Organização Mundial da Saúde FEF – Fundação Educacional de Fernandópolis FUNEC – Fundação Municipal de Ensino e Cultura UNIFESP – Universidade Federal do Estado de São Paulo GABA A e GABA B – Receptores do neurotransmissor ácido gama aminobutírico
  • 11. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 12 1 OBJETIVOS .......................................................................................................... 14 1.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................ 14 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................. 14 2 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................................. .... 15 3 DESENVOLVIMENTO .......................................................................................... 16 3.1 DEFINIÇÃO ........................................................................................................ 16 3.2 QUADRO CLÍNICO ............................................................................................ 17 3.3 DIAGNÓSTICO ................................................................................................... 19 4 TRATAMENTOS ................................................................................................... 23 4.1 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS ............................................................. 23 4.1.1 Analgésicos simples ..................................................................................... 23 4.1.2 Analgésicos opióides.................................................................................... 24 4.1.3 Anticonvulsivantes ....................................................................................... 24 4.1.4 Antidepressivos tricíclicos ........................................................................... 25 4.1.5 Ansiolíticos .................................................................................................... 25 4.1.6 Indutores do sono ......................................................................................... 26 4.1.7 Miorrelaxantes ............................................................................................... 26 4.2 TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS .................................................... 26 4.2.1 Exercícios físicos .......................................................................................... 26 4.2.2 Acupuntura .................................................................................................... 27 4.2.3 Ioga ................................................................................................................. 27 4.2.4 Terapia cognitiva-comportamental .............................................................. 28 4.2.5 Alongamento muscular................................................................................. 28 4.2.6 Programas educacionais .............................................................................. 28 4.2.7 Massoterapia ................................................................................................. 29
  • 12. 5 MEDICAMENTOS DE ESCOLHA ........................................................................ 30 5.1 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO MÉDICA ....................................................... 30 5.2 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO LITERÁRIA .................................................. 32 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 35 REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 36
  • 13. 12 INTRODUÇÃO A patologia hoje conhecida como fibromialgia (FM) não é nova (BATES e HANSON, 1998 apud MAIA, 2006). Esta síndrome reumática representa desde a antiguidade, um importante segmento da fenomenologia dolorosa do ser humano, através das queixas de dor profunda, exaustão e distúrbios do sono (HELFENSTEIN e FELDMAN, 2002 apud MAIA, 2006). Sendo atualmente uma síndrome de grande incidência, representada por 5 a 8% da população geral e responsável por 25% das consultas nos ambulatórios de reumatologia. Nos ambulatórios de ortopedia as queixas dolorosas músculo- esqueléticas representam 26% dos casos novos atendidos, onde 55 a 88% preenchem critérios de FM (SILVA et al., 1997 apud MAIA, 2006). Anteriormente denominada fibrosite, a FM não era considerada uma entidade clinicamente bem definida até a década de 70, quando foram publicados os primeiros relatos sobre os distúrbios do sono, incluindo os achados polissonográficos, que deram margem a um aprofundamento na investigação etiopatogênica (WEIDEBACH, 2002). De acordo com Heymann (2006a), Smythe e Moldofsky elaboraram em 1977 o conceito de fibromialgia que prevalece até hoje, onde relatam a presença de pontos anatômicos específicos, com aumento da sensibilidade dolorosa a digitopressão (os chamados Tender Points) e alterações do sono (MARQUES e COVRE, 2009). Trata-se de uma síndrome muito frequente entre mulheres de 30 a 60 anos (há uma relação de 20 mulheres para cada homem) em que a principal característica é a amplificação dolorosa. A expressão "dói tudo" é uma constante na anamnese dessas pacientes e é caracterizada por dores musculares difusas crônicas e sítios dolorosos específicos, associados frequentemente a distúrbios do sono, fadiga, cefaléia crônica, distúrbios psíquicos e intestinais funcionais (WEIDEBACH, 2002). É considerada uma síndrome porque engloba uma série de manifestações clínicas (MARTINEZ et al., 1992 apud ZANINI, 2004). De acordo com Heymann (2006b) o reconhecimento da fibromialgia como uma entidade nosológica real propiciou um grande avanço no entendimento dos mecanismos de geração e perpetuação da dor (MARQUES e COVRE, 2009)
  • 14. 13 O reconhecimento das vias excitatórias e inibitórias da dor, as ações e interações de diversos neurotransmissores, tais como a serotonina, substância P, glutamato, com seus respectivos receptores, possibilitaram uma melhor compreensão dos mecanismos de amplificação dolorosa, neuroplasticidade e sensibilização central e periférica, que explicam muitos dos seus sintomas (HEYMANN 2006b apud MARQUES e COVRE, 2009, p.12). Apesar de a determinação dos “pontos dolorosos” ter sido de grande utilidade, ainda não são considerados suficientes para o diagnóstico da FM (MARTINEZ, 2006a). Mas, Provenza et al. (2004) destaca que o número de tender points está relacionado com a avaliação global da gravidade das manifestações clínicas, fadiga, distúrbio do sono, depressão e ansiedade (MARQUES e COVRE, 2009). De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) a dor crônica agride grande parte da humanidade, firmando-se como uma das principais causas de incapacidade física para o trabalho e como um forte empecilho para a boa qualidade de vida do homem atual. Esses dados ainda mostram que 10% da população mundial, incluindo crianças e adultos, sofrem de dor crônica difusa, sendo que destes 3% a 5% estão relacionados à casos de FM (HEYMANN, 2006b apud MARQUES e COVRE, 2009).
  • 15. 14 1 OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GERAL Este trabalho tem por objetivo trazer esclarecimentos sobre os tratamentos farmacológicos para fibromialgia (FM), envolvendo o uso dos medicamentos amitriptilina e pregabalina. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS Em estudos com base na literatura o trabalho tem como foco: a) O tratamento da patologia visando o alívio da dor com o uso de antidepressivos tricíclicos (Amitriptilina) e anticonvulsivantes (Pregabalina), visando também à melhoria na qualidade de vida dos pacientes portadores dessa doença. b) Buscar um entendimento sobre o uso desses medicamentos, apresentando os efeitos benéficos e maléficos no uso dos mesmos, e sua farmacologia. c) Apresentar tratamentos complementares que permitam alcançar resultados positivos no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida dos pacientes que apresentam essa doença.
  • 16. 15 2 MATERIAIS E MÉTODOS Através de uma revisão literária, nosso trabalho buscou conhecimento e o tratamento farmacológico da doença. Mostrando os tipos de tratamentos e enfocando no tratamento farmacológico com antidepressivos tricíclicos e anticonvulsivantes. Após a escolha do tema do trabalho foram feitas buscas em bibliotecas como a da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF), e a Fundação Municipal de Ensino e Cultura (FUNEC), em bibliotecas computadorizadas, em sites de buscas e sites especializados e em revistas médicas. Apoio da Dr.ª Silvia H. Farão Sandin especialista em reumatologia, com seu conhecimento clínico e convívio com pacientes portadores da doença.
  • 17. 16 3 DESENVOLVIMENTO 3.1 DEFINIÇÃO Define-se fibromialgia (FM) como uma síndrome reumática, caracterizada por dor difusa, referida nos ossos, músculos, tendões e fáscias, de caráter crônico, e que apresenta pontos muito dolorosos à palpação em locais predeterminados chamados “pontos dolorosos ou tender points” (FELDMAN, 1998; GASHU, et al., 2001). Não há qualquer indício de processo inflamatório articular ou muscular (LIPHAUS et al., 2006). As dores podem ser desencadeadas por outras algias, frio, excesso de atividades, fadiga e estresse (XHARDEZ, 2001 apud ZANINI, 2004). A sinonímia de FM é variada, encontrando-se na literatura outras denominações como: fibrosite, fibromiosite, síndrome fibromiálgica, síndrome da fibrosite e síndrome de modulação da dor reumática (REIMÃO, 1994 apud ZANINI, 2004). Sabe-se que a FM é uma doença relacionada ao funcionamento do sistema nervoso central e ao mecanismo de supressão da dor. Pesquisas apontam para um desequilíbrio nessa regulação da dor, embora permaneça de etiologia desconhecida. Na fibromialgia esse desequilíbrio acontece em neurotransmissores e neuroreceptores relacionados à dor, que se tornam aumentados e hiper-reativos, fazendo com que sinais que não seriam considerados dolorosos passem a ser. Esse processo é conhecido como sensibilização central a dor. A síndrome de FM não é uma doença psicossomática nem do foro psiquiátrico; não provoca comprometimento de articulações, nem deformações. Os sintomas, algumas vezes, iniciam após trauma físico, psíco, cirúrgico, infeccioso ou estresse psicológico significante (MACHADO, 2011). A característica clínica mais constante na FM é, sem dúvida, a presença de distúrbios do sono, bruxismo, sono não-reparador, interrompido, superficial. As pacientes invariavelmente referem que acordam cansadas. Outros achados freqüentes são os estados depressivos, ansiedade, sintomas compatíveis com síndrome do pânico, fadiga (em especial pela manhã), déficit de memória, desatenção, obstipação ou diarréia (sintomas compatíveis com síndrome
  • 18. 17 do cólon irritável), distúrbios funcionais da articulação temporo-mandibular (ATM) secundários ao bruxismo, boca seca, cefaléia tensional ou enxaqueca. O perfil psicológico dos pacientes está associado ao perfeccionismo, à autocrítica severa, à busca obsessiva do detalhe (WEIDEBACH, 2002). Segundo um trabalho realizado por Kuchinad e colaboradores, que foi publicado no The Journal of Neuroscience no ano de 2007, apresentou evidências de que pacientes com FM sofrem um envelhecimento acelerado do cérebro. A pesquisa conclui que 1 ano de vida de pacientes portadores de FM equivale a 9 anos de vida de uma pessoa normal e quanto maior o tempo de instalação da doença, menor é a quantidade de massa no cérebro desses indivíduos (YENG, 2008). Atualmente, sabe-se que a FM é uma forma de reumatismo associada à da sensibilidade do indivíduo frente a um estímulo doloroso. O termo reumatismo pode ser justificado pelo fato de a FM envolver músculos, tendões e ligamentos. O que não quer dizer que acarrete deformidade física ou outros tipos de sequela. No entanto, a FM pode prejudicar a qualidade de vida e o desempenho profissional, motivos que plenamente justificam que o paciente seja levado a sério em suas queixas. Como não existem exames complementares que por si só confirmem o diagnóstico, a experiência clínica do profissional que avalia o paciente com FM é fundamental para o sucesso do tratamento (BRAVIM, 2000). 3.2 QUADRO CLÍNICO O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo uma anamnese cuidadosa e exames físicos detalhados. Uma proporção dos pacientes relata que a dor é inicialmente mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não o trapézio, outras vezes inicia- se com uma cervicobraquialgia ou uma cervicodorsalgia. Já outra parte dos pacientes alega que o quadro doloroso inicia-se de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores (PROVENZA et al., 2004 apud BADKE; CAPPELLESO; POLETTO, 2006). Caracteristicamente, o quadro clínico da FM é de dores intensas pelo corpo inteiro, predominando na região da coluna vertebral, com pelo menos três meses de
  • 19. 18 duração. Estes sintomas são acompanhados de rigidez matinal, cansaço ou fadiga fácil e aos mínimos esforços, perturbação do sono (insônia, sonolência e/ou sono não-restaurador), depressão e ansiedade, enxaqueca, mucosas secas, parestesias em mãos e pés, retenção de líquidos, dor torácica, podendo também apresentar cefaléia, cólon irritável, síndrome da tensão pré-menstrual, síndrome das pernas e fenômeno de Raynaud. Alguns pacientes referem ainda sensação de edema nas partes moles, sobretudo em território periarticular (PAIVA et al., 2003 apud BADKE; CAPPELLESO; POLETTO, 2006). A dor difusa crônica e a hiperalgesia são os principais marcadores da FM. O paciente relata piora do quadro álgico mediante lesões de partes moles, privação do sono, estresse emocional, exposição ao frio, dentre outros. A dor é predominantemente axial, mas mão e pés podem também ser acometidos, por vezes levando a hipótese diagnóstica de um quadro de artrite reumatóide "inicial". Segundo estudo realizado na Universidade da Flórida, pelo Dr. Roland Staud e colaboradores, pacientes fibromiálgicos possuem memória para a sensação dolorosa. Os pesquisadores aplicaram estímulos de calor intenso em diferentes partes das mãos de pacientes controles e fibromiálgicos com intervalos variando de 2 a 5 segundos entre as aplicações. Os pacientes fibromiálgicos apresentaram respostas mais intensas que persistiram durante os intervalos entre as aplicações, além de sentirem dor em áreas maiores em relação ao grupo controle. Esses resultados segundo os autores representam problemas com o processamento central da dor o que nesse estudo, não foi esclarecido (BRAVIM, 2000). Sintomas-satélite associados à FM são comuns e marcam a maior sensibilidade do paciente em outras áreas e funções do organismo. Entre estes encontramos a síndrome do intestino irritável, a cistite intersticial, a dor pélvica crônica, cefaléias, a disfunção da ATM e hipotensão postural (PAIVA, 2006). Segundo Russel (1995), a deficiência relativa da serotonina pode acarretar depressão, distúrbios do sono e amplificação da dor (MOLDOFSKY, 1989) presentes nessa entidade. Quando ocorre diminuição da serotonina, observa-se redução do sono de ondas lentas e aumento das queixas dolorosas, psicossomáticas e depressivas (RUSSEL, 1995). Além disso, a redução dos níveis de serotonina na musculatura lisa pode estar relacionada com o aumento da prevalência na FM, de manifestações semelhantes às da síndrome de Raynaud e da
  • 20. 19 síndrome do cólon irritável (JACOBSEN et al., 1990 apud ZANINI, 2004). No exame físico também podem ser encontrados espasmos musculares localizados referidos como nódulos e sensibilidade cutânea ao pregueamento (alodíneas). A disestesia é a sensação desagradável que varia desde amortecimento até agulhadas sentidas nas extremidades (PEREA, 2003 apud BADKE; CAPPELLESO; POLLETO, 2006). Sabe-se ainda, que a diminuição de serotonina e outros neurotransmissores provocam maior sensibilidade aos estímulos dolorosos e podem estar implicados na diminuição do fluxo de sangue que ocorre nos músculos e tecidos superficiais encontrados na FM (PAIVA, 2006 apud REIS, 2005). 3.3 DIAGNÓSTICO A FM pode ser vista como uma síndrome constituída de um núcleo central de manifestações que são essenciais para o diagnóstico, superimpostas a um número variável de manifestações subsidiárias frequentemente notadas em associação, porém não imprescindíveis para o diagnóstico final desta condição. As manifestações principais são: dor generalizada e dolorimento difuso sobre áreas designadas como tender points (ANTÔNIO, 2001 apud BADKE; CAPPELLESO; POLLETO, 2006). Segundo Bennett (2005) dificilmente a FM irá surgir do nada, ela normalmente está associada a uma lesão aguda, uma carga de trabalho repetitivo, estresse, infecções e toxinas antes ou durante seu início. Da mesma forma, é normal que um estado doloroso regional evolua para FM. Estudos comprovam uma prevalência de 22% de FM um ano depois de se ter sofrido lesões parecidas com as de chicotadas (MARQUES; COVRE, 2009). A dor pode aparecer como queimação, pontada, peso, cansaço pela manhã acompanhado de dor devido à sensação de não ter repousado à noite, ou então contusão. O frio, a umidade, alterações climáticas, tensão emocional ou por esforço físico são fatores que podem levar à piora da dor (PROVENZA et al., 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). Provenza et al. (2006) destaca a possibilidade de existir uma associação
  • 21. 20 entre a dor e uma sensação subjetiva de edema e parestesias, onde o paciente se queixa de inchaço em mãos e antebraços, mas que, porém, o médico não diagnostica e nem está associado a nenhum processo inflamatório (MARQUES; COVRE, 2009). Uma vez que ainda não existe exame laboratorial que comprove a doença, o diagnóstico tem de ser feito a partir de sintomas relatados pelo paciente e de um exame clínico que mede a sensibilidade à dor em 18 pontos espalhados pelo corpo. Segundo Jamil Natur, reumatologista da Universidade Federal do Estado de São Paulo (UNIFESP), para um paciente ser diagnosticado como fibromiálgico, ele precisa queixar-se de dor difusa há mais de três meses, ter distúrbio na qualidade do sono e apresentar sensibilidade à dor em pelo menos 11 dos 18 pontos do exame clínico (BRAVIM, 2000). De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos: 1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal; 2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C7; 3. Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo; 4. Supra-espinhoso - acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso; 5. Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral; 6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral; 7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio; 8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter; 9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho (PROVENZA et al., 2004). A pressão exercida nos pontos deve ser de 4 Kg/cm², o que, do ponto de vista prático, é a pressão necessária para que o leito ungueal do polegar fique esbranquiçado (BRAVIM, 2000). O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força
  • 22. 21 muscular preservada, apesar dos sintomas citados. O único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points. É importante ressaltar que estes “pontos dolorosos” não são geralmente conhecidos pelos pacientes, e normalmente não se situam na zona central de dor por eles referida (PROVENZA et al., 2004). Figura 1: Representação dos tender points. Fonte: ZAMBONE, Fibromialgia: Tratamento Medicamentoso, 2004, p.01. Devemos ter cuidado em diferenciar os tender points (pontos dolorosos) da FM dos trigger points (pontos gatilhos) presentes na síndrome dolorosa miofascial. A palpação dos primeiros produz dor localizada não irradiada, portanto não ocorre dor em locais proximais ou distais às áreas examinadas, não havendo enduração ou contratura nítida dos pontos. Os trigger points, por sua vez, apresentam, caracteristicamente, dor referida e sua irradiação pode ser previsível e anatomicamente mapeada, seguindo um padrão estereotipado, segundo descrições
  • 23. 22 de Simmons (1988), sendo considerado como especificidade e sensibilidade para a síndrome dolorosa miofascial (SHRIWISE, 1997; MAEDA et al., 2006 apud MAIA, 2006). As doenças mais suceptíveis de causar confusões diagnósticas são: miopatias endócrinas (hipotireoidismo, hiperparatireoidismo primário, hipertireoidismo e insuficiência adrenal), osteomalácia, polimialgia reumática e artrite de células gigantes, polimiosites, algumas doenças auto-imunes do colágeno como a artrite reumatóide e o lúpus eritematoso sistêmico, a síndrome de Sjögren, a síndrome paraneoplásica, o reumatismo psicogênico e extra-articular, a síndrome miofascial, neoplasias e doença de Parkinson (PROVENZA et al., 2004; HELFENSTEIN, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). Além de doenças, algumas reações adversas a determinados medicamentos também podem dar origem à mialgias difusas, principalmente bloqueadores de receptores H2, fibratos, estatinas e corticosteróides (HELFENSTEIN, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). Devido a esta série de fatores, a FM é uma doença que não há como prevenir, mas, parece que aqueles indivíduos que realizam exercícios físicos regularmente e não passam por situações de estresse tem uma incidência de fibromialgia menor do que aqueles indivíduos sedentários e que vivem em situações de estresse emocional. Vale ressaltar que ficar alerta aos fatores de risco é uma forma de prevenção (FELDMAN, 2009 apud MARQUES; COVRE, 2009).
  • 24. 23 4 TRATAMENTOS 4.1 TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS A procura pelo tratamento medicamentoso da FM é muito variada, isso ocorre devido ao fato de a intensidade dos sintomas e a amplitude de sistemas acometidos serem diferentes de pessoa para pessoa, por isso encontramos indivíduos que não procuram o serviço médico para se tratar, enquanto encontramos aqueles que estão gravemente limitados pela enfermidade, tendo que ser submetidos a diversos tratamentos (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). A FM deve ser tratada visando alguns pontos como a melhoria da qualidade do sono do paciente, nos quadros de stress, ansiedade, humor e também o controle dos sintomas dolorosos (WEIDEBACH, 2002 apud MARQUES; COVRE, 2009). A abordagem de tratamento mais divulgada para a FM envolve o uso de diversos agentes farmacológicos e é útil avaliar os resultados dos estudos sobre a sua eficácia. O medicamento antidepressivo tricíclico aumenta a quantidade de serotonina no sistema nervoso central e aumenta a fase de sono da onda delta; é utilizado consistentemente para melhorar os sintomas de FM, entretanto, não agindo como um antidepressivo e nem em todos os pacientes tratados (CHAITOW, 2002 apud ZANINI, 2004). Segundo Pollak (2006), no tratamento da FM são usadas algumas classes farmacológicas dentre as quais cita-se: analgésicos simples; analgésicos opióides; anticonvulsivantes; antidepressivos tricíclicos; ansiolíticos; indutores do sono; miorrelaxantes. 4.1.1 Analgésicos simples Um dos pontos mais importantes no tratamento da FM é a de cessar a dor sentida pelo paciente, embora os analgésicos não sejam os únicos recursos para a melhoria da dor eles são essenciais. Os analgésicos correspondem a um grupo de
  • 25. 24 medicamentos com um uso mais amplo, pois são utilizados para o alívio da dor, sua disponibilidade fora dos estabelecimentos farmacêuticos é muito grande, podendo ser encontrados em mercearias, armazéns, levando em conta os veículos de comunicação que nos induzem ao seu uso. Dentre os analgésicos simples utilizados para o tratamento da FM, encontram-se o paracetamol, a dipirona e alguns antiinflamatórios como o diclofenaco (TIERLING et al., 2004 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.1.2 Analgésicos opióides O corpo humano possui naturalmente peptídeos opióides endógenos como por exemplo, as endorfinas, que ativam sistemas de supressão da dor no cérebro e na medula espinhal, os analgésicos opióides agem da mesma forma, imitando a ação desses compostos endógenos, ligando-se aos mesmos receptores opióides para que a dor cesse. O mecanismo de ação dos analgésicos opióides é devido à ocupação de receptores como o mu, kappa e delta localizados no sistema nervoso central, inibindo a liberação de neuromediadores da dor como a substância P. Dentre a classe dos analgésicos opióides, os mais utilizados no tratamento da FM são a morfina e o tramadol (JARDIM, 2007 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.1.3 Anticonvulsivantes Os anticonvulsivantes fazem parte de uma classe de medicamentos usados no tratamento de convulsões, porém eles também são usados no tratamento da FM, alguns medicamentos como a gabapentina e a carbamazepina apresentam propriedades analgésicas quando usadas diariamente (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). O primeiro medicamento a ser aprovado pelo órgão governamental americano Food and Drug Administration (FDA), e também aprovado no Brasil, para a síndrome da FM é a pregabalina, um modulador do canal de cálcio que atua em neurônios hiperexcitados, promovendo a diminuição da liberação de vários neuro-hormônios estimulantes da dor, como o glutamato e a substância P. Diversos estudos mostraram eficácia no combate a dor, na qualidade do sono, na fadiga e nas
  • 26. 25 avaliações globais de melhora dos pacientes com síndrome da FM (HELFENSTEIN, 2006). 4.1.4 Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos são fármacos bastante estudados no tratamento da FM, especialmente porque eles melhoram a dor, o sono e a fadiga em 30 a 40% dos pacientes, as doses usuais pelos pacientes portadores desta síndrome são menores quando comparadas com as doses necessárias para pacientes com depressão. Pacientes que utilizam antidepressivos muitas vezes reclamam de certos efeitos adversos como sonolência excessiva, ganho de peso, constipação intestinal e falta de libido. Os antidepressivos tricíclicos mais utilizados em pacientes com FM são a amitriptilina e a imipramina. O uso de antidepressivos de segunda geração por pacientes com FM também são eficazes, dentre eles estão a fluoxetina, a sertralina e a paroxetina (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). No geral, antidepressivos tricíclicos atuam modificando o metabolismo de certos neurotransmissores como a serotonina e a noradrenalina, promovendo uma analgesia periférica central, aumentando também os efeitos dos analgésicos opióides endógenos, age também melhorando os distúrbios do sono com o aumento da fase 4 (PROVENZA et al., 2004 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.1.5 Ansiolíticos Os benzodiazepínicos é uma classe de medicamentos utilizados no tratamento da FM, dentre essa classe o alprazolam é um dos fármacos de escolha para o tratamento da FM, ficou-se comprovado que doses entre 0,5 a 3,0mg na terapêutica, age melhorando tanto os sintomas dolorosos, como também os problemas relacionados ao sono. O alprazolam é um potencializador do ácido gama aminobutírico (GABA), seu uso contínuo poderá levar o paciente a uma dependência química (BENITEZ FILHO; MOLINARI, 2006; POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
  • 27. 26 4.1.6 Indutores do sono Dentre as classes farmacológicas de medicamentos utilizados no tratamento da FM, os anti-histamínicos e os hipnóticos são classificados como indutores do sono (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). Conforme a elucidação de Benitez (2006) um dos medicamentos pertencentes à classe dos hipnóticos e utilizados no tratamento da FM é o zolpidem, um hipnótico sintético, considerado um agente clinicamente seletivo devido ao seu caráter agonista dos receptores ômega-1 (MARQUES; COVRE, 2009). 4.1.7 Miorrelaxantes Os miorrelaxantes também são usados no tratamento da FM, dentre os mais utilizados estão a tizanidina e o baclofeno (POLLAK, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.2 TRATAMENTOS NÃO-FARMACOLÓGICOS Na FM, por ser uma doença que envolve diversas causas até hoje não completamente elucidadas, o tratamento medicamentoso isolado não tem se mostrado totalmente suficiente no controle dos seus sintomas, por isso é necessário a agregação de outras terapias como exercícios aeróbios, alongamento muscular, massoterapia, hidroterapia, ioga, acupuntura, terapia cognitivo-comportamental, programas educacionais, etc (BRESSAN et al., 2008 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.1 Exercícios físicos Os benefícios dos exercícios físicos na FM, segundo Valim (2006) são de grande relevância, pois esses pacientes geralmente apresentam uma diminuição da capacidade cardiorrespiratória, existe também uma relação da dor com a atividade física, sendo ela muito importante no controle da dor em pacientes portadores da
  • 28. 27 FM. Alguns estudos mostraram que pessoas que tiveram seu sono privado e eram sedentárias, apresentavam uma percepção da dor maior quando comparada a pessoas que praticavam exercícios físicos, dessa forma, ficou-se comprovado que os exercícios físicos diminuem as sensações dolorosas (MARQUES; COVRE, 2009). A atividade física pode ajudar o paciente com FM, pois ele pode apresentar um efeito analgésico, com a estimulação da liberação de hormônios como a endorfina na corrente sanguínea durante a atividade física, que é a responsável pela nossa analgesia endógena, proporcionando não só um efeito analgésico como também bem-estar. Os exercícios também induzem o relaxamento, esse efeito é conseqüente da elevação da temperatura corporal durante a prática dos exercícios físicos (PRANDO; ROGATTO, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.2 Acupuntura A acupuntura de acordo com Magalhães e Rocha (2007) é um método muito apropriado no tratamento da dor crônica, sendo usada para tratar inúmeras condições dolorosas. O tratamento da FM com a acupuntura visa interferir sobre neurotransmissores que estão interligados com a depressão e a dor, a base do tratamento com esse método é no reequilíbrio energético dos meridianos, que são os canais que transportam a energia vital pelo nosso organismo (MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.3 Ioga A ioga traz benefícios aos pacientes com FM pois, através das posturas de alongamento, a pessoa aumenta a sua flexibilidade, pois esses pacientes normalmente possuem rigidez e encurtamento muscular que consequentemente aumentam os quadros de fadiga e dor (SILVA; LAGE, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). O exercício da ioga pode levar o paciente com FM à uma redução da atividade cerebral em áreas relacionadas com as sensações dolorosas, sendo que alguns pacientes durante a meditação relatam não sentirem dor. O tratamento com ioga também diminui os quadros de ansiedade e depressão, características que na
  • 29. 28 maioria das vezes estão presentes nos pacientes com FM e que podem influenciar os componentes emocionais da dor (MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.4 Terapia cognitiva-comportamental A terapia cognitiva-comportamental tem como finalidade modificar as características comportamentais e emocionais do paciente com FM que as levam a piorar seu quadro doloroso. Padrões cognitivos mal adaptados, que dificultam a melhora da dor e da qualidade de vida do paciente, são identificados na reestruturação cognitiva com o objetivo de aumentar a habilidade de lidar com a condição dolorosa crônica e acelerar a melhora clínica (LAGE e VALIM 2006 apud MARQUES e COVRE, 2009, p.55). 4.2.5 Alongamento muscular O alongamento muscular exerce um papel muito importante no tratamento, melhorando os sintomas da dor através do fortalecimento da musculatura (BRESSAN et al., 2008 apud MARQUES; COVRE, 2009). O alongamento tem por finalidade equilibrar e restaurar estruturas como o músculo, o tendão e o ligamento, pois os mesmo podem apresentar certa rigidez, ele altera o comprimento dos músculos facilitando assim os movimentos. O alongamento provoca uma deformação elástica no tecido, assim o tecido irá recuperar sua elasticidade original (SANTOS, 2003 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.6 Programas educacionais Programas de educação para pacientes com FM têm por objetivo esclarecer diversos pontos sobre a doença como, sua epidemiologia, os seus mecanismos e fatores desencadeantes, os seus sintomas, o diagnóstico, o papel do paciente no tratamento, seu tratamento medicamentoso e não-medicamentoso, exercícios físicos, etc (LAGE; VALIM, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
  • 30. 29 A educação do paciente pode ser tanto individual como em grupo, e tem se mostrado muito eficiente na melhora dos sintomas, isso se comprova através de estudos comparando pacientes que participaram dos programas educacionais com os que não participaram, os que participaram disseram que a educação melhorou sintomas como a dor, o sono, a fadiga e a sua qualidade de vida (LAGE; VALIM, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009). 4.2.7 Massoterapia A massoterapia também tem mostrado grande eficácia no tratamento da FM, a massagem proporcionou aos pacientes uma diminuição significativa da dor e da depressão, sendo assim os pacientes diminuíram a ingestão de analgésicos, isso se deve ao fato da massagem possuir propriedades analgésicas devido aos estímulos aplicados à pele, pois quando ocorre um estimulo sensorial como coçar e pressionar, que são transmitidos por fibras grossas, essas podem dificultar a transmissão dos impulsos nervosos pelas fibras finas, que estão relacionadas com a dor. A massagem também proporciona um relaxamento podendo ajudar na diminuição dos quadros de dor, pois estimulam mecanismos de modulação da dor com a secreção de peptídeos opióides endógenos (LAGE; VALIM, 2006 apud MARQUES; COVRE, 2009).
  • 31. 30 5 MEDICAMENTOS DE ESCOLHA 5.1 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO MÉDICA Os antidepressivos são drogas que aumentam o tônus psíquico melhorando o humor e, consequentemente, melhorando a psicomotricidade de maneira global (BALLONE, 2005). Os antidepressivos tricíclicos estão disponíveis há mais de 40 anos e constituem a primeira escolha na abordagem da FM. Trazem benefício a curto prazo, em geral nas duas primeiras semanas de tratamento (ZAMBONE, 2004). Os antidepressivos tricíclicos possuem ação analgésica indireta, não causam dependência e não possuem efeito narcótico. Promovem aumento da quantidade de neurotransmissores como serotonina, dopamina e norepinefrina. Isso resulta em aumento na quantidade de sono profundo, favorecimento da transmissão neuronal mediada por serotonina, potencialização da ação analgésica das endorfinas e relaxamento muscular (ZAMBONE, 2004). Segundo Silva (2006), essa classe de antidepressivos produz uma diminuição do número de receptores pós-sinápticos, tanto beta-adrenérgicos pós-sinápticos quanto alfa-adrenérgicos pré-sinápticos. Esse fenômeno recebe o nome de dessensibilização ou infra-regulação. Como a dessensibilização dos receptores pós- sinápticos é semelhante ao tempo habitualmente necessário para o efeito terapêutico, alguns autores sugerem que esse fenômeno seja o suporte bioquímico explicativo da ação terapêutica dos antidepressivos. A amitriptilina é um antidepressivo tricíclico da classe das aminas terciárias, que inibe de maneira não seletiva a recaptação de serotonina e noradrenalina no sistema nervoso central (PAIVA, 2010). As ações dos antidepressivos tricíclicos semelhantes à imipramina incluem diversas adaptações complexas secundárias as suas ações iniciais confirmadas como inibidores do transporte neuronial (recaptação) da norepinefrina e o bloqueio variável do transporte da serotonina (GOODMAN; GILMAN, 2006). A depressão está presente em 30% dos pacientes no momento do diagnóstico e em 50% dos pacientes ao longo da vida. Considerar a FM como uma condição secundária à depressão é errado, sob o ponto de vista fisiopatológico.
  • 32. 31 Ignorá-la e deixar de tratar também é um erro grave, pois a depressão piora a percepção da dor, altera o sono e desmotiva o paciente para a prática de exercícios físicos (PAIVA, 2006). As dores crônicas, como as cefaléias e a FM, podem ser aliviadas com baixas doses de antidepressivos tricíclicos, principalmente a amitriptilina. Estes agentes inibem, de forma não específica, a recaptação central da serotonina e da noradrenalina, potencializando o efeito de ambos os neurotransmissores, influenciando as vias descendentes inibitórias que modulam a transmissão aferente de dor (PAIVA, 2010). Para melhor entendimento da ação dos antidepressivos é bom lembrar que a serotonina é uma substância chamada de neurotransmissor, existe naturalmente em nosso cérebro e, como tal, serve para conduzir a transmissão de uma célula nervosa (neurônio) para outra, ela é responsável pela sensação de bem-estar no ser humano (BALLONE, 2005). Baixos níveis de serotonina caracterizam tanto a FM como a depressão, portanto os antidepressivos agem de forma a aumentar a concentração desse neurotransmissor no corpo. Dessa forma, este tipo de medicamento é usado na fibromialgia em função de seu efeito nos níveis de serotonina, e têm se mostrado eficaz no tratamento da dor (ARAÚJO, 2004). Os antidepressivos tricíclicos são rapidamente absorvidos após administração oral. Normalmente, após um período de quatro horas, a absorção é virtualmente completa. Essa classe de medicamentos liga-se em altas proporções às proteínas sanguíneas (75-97%). Concentrações elevadas são encontradas tanto no cérebro como em outros órgãos (SILVA, 2006). As doses mais indicadas para pacientes com FM são de 12,5 à 50 mg de amitriptilina, sempre em dose única e a noite, já que este medicamento age somente no sono (CHAHADE, 2010). De acordo com Ballone (2005), ela é bem e rapidamente absorvida por via oral. Metaboliza-se exclusivamente no fígado e seu metabólito ativo é a nortriptilina. Chahade (2010) afirma que, a efetividade destas drogas não é muito impressionante, cerca de 30% dos pacientes consegue usar amitriptilina por um longo tempo. As doses iniciais devem ser sempre pequenas. Efeitos como sedação excessiva, boca seca e constipação muitas vezes não são toleráveis pelos pacientes. Existe descrito para amitriptilina um efeito de taquifilaxia (perda de efeito
  • 33. 32 com o tempo) e alguns autores sugerem a troca rotineira por outra medicação. Os antidepressivos tricíclicos têm uma forte tendência em ligar-se às proteínas plasmáticas, embora a fração livre tenha também uma grande importância na ação terapêutica. Apenas 5% da dose ingerida é excretada em sua forma original (BALLONE, 2005). Ainda segundo Ballone (2005), a união da amitriptilina as proteínas é elevada no plasma e em tecidos (96%). A eliminação é principalmente renal e ocorre durante vários dias. Sua meia-vida é de 10 a 50 horas. A amitriptilina pode causar algumas reações adversas como visão turva, movimentos incontrolados das pernas ou braços, confusão, delírio, alucinações, constipação (principalmente em idosos), dificuldade ao falar ou engolir, nervosismo, agitação, rigidez muscular, fotossensibilidade, crises convulsivas, sudorese excessiva, vômitos. Sendo que as seguintes reações indicarão a suspensão do tratamento, náuseas, vômitos, diarréia, excitação não habitual e perturbações do sono (BALLONE, 2005). Segundo Ballone (2005), algumas das interações apresentadas por esse tipo de medicação são as seguintes: aumenta a ação dos anticoagulantes por inibição do metabolismo enzimático do anticoagulante. Potencializa a depressão do sistema nervoso central, o que diminui o limiar das crises convulsivas a doses elevadas e diminui os efeitos da medicação anticonvulsiva. Os corticóides, anti-histamínicos ou antimuscarínicos potencializam os efeitos antimuscarínicos; principalmente os de confusão mental, alucinações e pesadelos. Os efeitos dos antidepressivos tricíclicos podem ser diminuídos quando usados com barbitúricos. A cimetidina inibe o metabolismo da amitriptilina e aumenta sua concentração plasmática. Outros depressores do sistema nervoso central potencializam sua ação. Não é recomendado seu uso com inibidores da monoamina oxidase devido ao aumento do risco de convulsões graves e crises hipertensivas. 5.2 MEDICAMENTO DE INDICAÇÃO LITERÁRIA Anticonvulsivantes foram alvos de estudos para o tratamento da dor na FM. A pregabalina é uma bloqueadora dos canais de cálcio voltagem-dependentes, inibindo a neurotransmissão da dor (PAIVA, 2010). O FDA já havia aprovado o medicamento para a epilepsia, a neuropatia
  • 34. 33 diabética e a neuralgia pós-herpética, em 21 de junho de 2007 ele aprovou a pregabalina como a primeira droga com indicação para o tratamento medicamentoso da FM (PAIVA, 2010; OWEN, 2007; COSTA, 2008). Apesar de ser estruturalmente similar ao GABA, a pregabalina não tem efeitos sobre o GABAA, GABAB ou sobre os receptores da benzodiazepina. Ela não altera as concentrações do GABA no cérebro e não tem efeitos agudos na absorção ou degradação do GABA. Atualmente, acredita-se que a proteína da subunidade alfa-2- delta de canais de cálcio operados por voltagem média os efeitos ansiolíticos, convulsivos e antinociceptivos da pregabalina. Esta ação pré-sinapticamente mediada reduz a descarga da substancia P pelo neurotransmissor excitatório, o peptídeo de calcitonina relacionado ao gene, glutamato e neurotransmissores monoaminérgicos. Estudos pré-clinicos observaram esses efeitos com constância em concentrações terapêuticas relevantes. É provável que os efeitos da pregabalina sobre a fibromialgia possam ser principalmente explicados por suas ações na proteína da subunidade alfa-2-delta de canais de cálcio operados por voltagem embora um efeito ansiolítico não seja um pré-requisito para o alivio eficaz da dor (OWEN, 2007). O U.S. Prescribing Information (Informação para prescrição – EUA) afirma que a dose recomendada de pregabalina na FM deve ser de 300 mg/dia a 450 mg/dia. Doses de 600 mg/dia conferiram pouco benefício adicional, porém aumentaram as taxas de eventos adversos (OWEN, 2007). Ainda segundo Owen (2007), devido a natureza desafiadora dos sintomas da FM, é provável que uma proporção de pacientes necessitará de terapia combinada. A pregabalina demonstrou ser eficaz em tratar tanto a dor quanto os sintomas que acompanham esta patologia. Foi bem tolerada e não há novos eventos adversos que tenham sido relatados após seu uso para outras indicações. A pregabalina tem mostrado um perfil de eficácia superior a amitriptilina, pois é rapidamente absorvida através do trato digestivo, com uma biodisponibilidade de 90%, uma farmacocinética altamente previsível e linear com baixa variabilidade e meia-vida longa; permitindo assim uma administração de duas vezes ao dia (RÍOS, 2010). Segundo Ríos (2010), a pregabalina não se liga às proteínas plasmáticas e é excretada inalterada na urina quase que totalmente, por isso tem pouca interação
  • 35. 34 com outras drogas. As interações medicamentosas com a pregabalina foram pouco expressivas, inclusive com medicamentos utilizados no tratamento da dor, como anticonvulsivantes. Dessa forma, a pregabalina é um produto limpo, puro, com pouca interação medicamentosa e eficácia comprovada por vários estudos.
  • 36. 35 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Hoje para o tratamento da FM, buscam-se alternativas que melhorem a qualidade de vida dos pacientes, podendo ser utilizado o tratamento farmacológico, embasado na literatura que nos informa sobre a utilização de medicamentos anticonvulsivantes, ou então, a uma indicação clínica através do uso de antidepressivos tricíclicos. Seja qual for o tratamento farmacológico escolhido, ele sempre deverá estar acompanhado de um tratamento alternativo, que inclui principalmente exercícios físicos. Ao realizarmos uma revisão baseada na literatura podemos analisar que o tratamento medicamentoso mais indicado e comprovado para o tratamento da FM é o uso da Pregabalina, um anticonvulsivante, modulador do canal de cálcio que atua em neurônios hiperexcitados, promovendo a diminuição da liberação de vários neuro-hormônios estimulantes da dor, como o glutamato e a substância P. Por outro lado, quando falamos na síndrome da dor difusa, a indicação clínica mais utilizada, conforme relatado pela Dr.ª Silvia H. Farao Sandin, médica reumatologista especializada em FM é a Amitriptilina, um antidepressivo tricíclico que age inibindo a noradrenalina e a serotonina que são os causadores da dor. A literatura embasa a Pregabalina, pois quando utilizada por muito tempo, apresenta propriedade analgésica, melhorando os sintomas da dor. A indicação de Amitriptilina é devido à melhoria do sono, fadiga e também da dor. Assim, podemos ter uma melhoria na qualidade de vida dos pacientes optando por um desses dois tipos de tratamento farmacológico, onde os mesmos promovem a melhora da dor.
  • 37. 36 REFERÊNCIAS ANTONIO, S. F. Fibromialgia. Revista Brasileira de Medicina, São Paulo, v. 58, s/n, 2001. ARAÚJO, T. C. Antidepressivos: Fibromialgia & Fadiga Crônica. Dez/2004. Disponível em: <http://www.fibromialgiabrasil.com.br/antidepre.htm> Acesso em: 26 set. 2011. BADKE, A.; CAPPELLESO, P. C.; POLETTO, F. Verificar a eficácia do método de relaxamento Ai-Chi durante atendimentos hidroterapêuticos em pacientes com fibromialgia. 2006. Monografia (conclusão do curso de fisioterapia) - Faculdade Assis Gurgacz – FAG, Paraná. Disponível em: <http://www.fag.edu.br/tcc/2006/ Fisioterapia/verificar_a_eficacia_da_musica_erudita_aplicando-a_ao_metodo_de_ relaxamento_ai_chi_durante_atendimentos_hidroterapeuticos_em_pacientes_com_fi bromialgia.pdf> Acesso em: 26 set. 2011. BALLONE, G. J. Serotonina. PsiqWeb. 2005. Disponível em: <http://virtualpsy. locaweb.com.br/index.php?sec=61&art=295> Acesso em: 27 set. 2011. BALLONE, G. J. Antidepressivos Tricíclicos. PsiqWeb. 2005. Disponível em: <http://virtualpsy.locaweb.com.br/index.php?art=261&sec=61> Acesso em: 26 set. 2011. BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Manole, 1998. BENITEZ, S.; FILHO, R. M. O.; MOLINARI, H. Vade-mécum de substâncias de uso terapêutico. 12. ed. São Paulo: Soriak Comércio e Produções S.A., 2006. BENNET, R. M. Fibromialgia, In: CECIL, R. l. Tratado de medicina interna. 22. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005. Cap.289, p.1994-1997. BRAVIM, F. Fibromialgia. Revista Brasileira de Medicina. vol. 57, Edição Especial, páginas 45-48; Dez/2000. Disponível em: <http://drfranciscobravim.site.med.br/ index.asp?PageName=Fibromialgia> Acesso em: 27 set . 2011. BRESSAN, L. R.; MATSUTANI, L. A.; ASSUMPÇÃO, A.; MARQUES, A. P.; CABRAL, C.M. N. Efeitos do alongamento muscular e condicionamento físico no tratamento fisioterápico de pacientes com fibromialgia. Rev. Bras. Fisioter., São Carlos, v.12, n.2, abr. 2008.
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