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FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS
     FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS




       ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO
        ELISANGELA FERREIRA SANTOS
            LUCIANE BALDISSERA
       MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO




PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS
        NA CIDADE DE FERNANDÓPOLIS




              FERNANDÓPOLIS

                   2012
ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO
              ELISANGELA FERREIRA SANTOS
                  LUCIANE BALDISSERA
             MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO




PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NA CIDADE DE
                    FERNANDÓPOLIS




                    Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca
                    Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia, da
                    Fundação Educacional de Fernandópolis, como exigência
                    parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia.


                    Orientador: Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli




                  FERNANDÓPOLIS – SP
                            2012
ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO
                      ELISÂNGELA FERREIRA SANTOS
                          LUCIANE BALDISSERA
                     MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO




    PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NA CIDADE DE
                              FERNANDÓPOLIS




                              Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como
                              requisito parcial para obtenção do título de bacharel
                              em Farmácia.

                              Aprovado em: __ de novembro de 20__.




          Banca examinadora                     Assinatura             Conceito
Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli
(orientador)
Prof. MSc. Ocimar de Castro
(Avaliador 1)
Prof. MSc. Reges Evandro Teruel
Barreto
(Avaliadora 2)




                      Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli
                       Presidente da Banca Examinadora
Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois
sem ele, nada seria possível, e nossos sonhos não
seriam concretizados.
E também às pessoas mais importantes de nossas
vidas: nossos pais, irmãos, esposos e namorados,
que confiaram no nosso potencial para esta
conquista. Não conquistaríamos nada se não
estivessem ao nosso lado. Obrigadas, por estarem
sempre presentes em todos os momentos, dando-
nos carinho, apoio, incentivo, determinação, fé, e
principalmente, o Amor de vocês.
AGRADECIMENTOS




       Agradeço primeiramente a Deus, por ter-me dado força nessa batalha
vencida.
       A meu esposo, pela compreensão da minha ausência.
       Aos meus pais, que lutaram e vibraram pela minha vitória.
       Em especial, ao meu filho que, junto comigo, sofreu nesta reta final.


                                              ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO
AGRADECIMENTOS




       Primeiramente a Deus, pois sem ele nada seria possível, por ter-me dado
força e fé para enfrentar as dificuldades encontradas no decorrer do caminho.
       Em especial, a meus pais que, mesmo distantes, sempre acreditaram que eu
seria capaz, dando-me apoio para nunca desistir.
       Ao meu esposo Helder, muito obrigada, porque sem ele já teria fraquejado;
pessoa que amo muito, pois ao seu lado percebi que sou capaz de lutar e vencer.
       A minha amada e querida irmã Vânia, às vezes que chorei com medo de não
conseguir, ela sempre me acolheu e mostrou que não era tão difícil assim.
       Por último, aos meus sogros, Oseias e Eliane, com quem aprendi muitas
coisas, uma delas é que a dificuldade vem para nos mostrar como a vida é bonita
depois da tempestade.
                               ELISANGELA DA SILVA FERREIRA DOS SANTOS
AGRADECIMENTOS


       Acima de tudo a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por
ter-me concedido força e discernimento ao longo dessa jornada.
       De maneira especial, aos meus pais, que me deram tanto carinho e coragem,
apoiando-me sempre nos momentos de dificuldades. Pela confiança e pelo amor
que me fortalecem todos os dias.
       Ao meu irmão, cunhada e sobrinho, pelo apoio e por terem acreditado em
mim.
       Ao meu namorado, por estar sempre ao meu lado, pelo carinho, por ter-me
aturado nos momentos de estresse e pelo apoio nos momentos difíceis.
       Também aos professores, pela paciência e ensinamentos que me conduziram
até aqui.


                                            LUCIANE BALDISSERA
AGRADECIMENTO


      A Deus, Senhor da minha vida, pelo seu imenso amor e presença constante
em toda a minha caminhada.
      A minha mãe, mulher esplêndida, meu exemplo de vida, que me incentivou e
sempre confiou na minha capacidade de superar obstáculos e vencer.
      Ao meu esposo Fabrício, pelo amor, carinho, companheirismo e apoio
incondicional, principalmente durante os momentos de maior trabalho, dificuldades e
ausências.
      Aos professores, pela orientação, empenho, diálogo e amizade.


                                      MARCIA BASLIO TAMBURU RANDO
Eu sei como ele conseguiu.
Todos perguntaram: - Pode nos dizer como?
- É simples, respondeu Einstein.
- Não havia ninguém ao seu redor, para lhe
dizer que não seria capaz.



                             Albert Einstein
RESUMO




         A descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, foi um dos
acontecimentos mais marcantes da história da ciência, da medicina e da farmácia do
século XX. Devido ao crescimento alarmante da resistência em todo o mundo, a
OMS decidiu, em 2011, chamar a atenção para o avanço da resistência microbiana.
As estratégias de combate ao crescimento da resistência bacteriana devem ser cen-
tradas nas pessoas, começando pela vigilância epidemiológica da suscetibilidade
bacteriana, pela adoção de boas práticas clínicas e de dispensação, pelo uso
racional e, principalmente, pela sensibilização da população para o problema. A
prescrição desses fármacos deve ocorrer apenas após cuidadosa revisão da relação
custo-benefício. Diante disso, foi decretada a resolução n°20/11, que dispõe sobre o
controle de medicamentos à base de antimicrobianos, na tentativa de diminuir o uso
irracional de antimicrobianos. O presente estudo objetivou verificar o perfil da
prescrição e dispensação de medicamentos antimicrobianos na cidade de
Fernandópolis, de acordo com a dispensação de medicamentos genéricos, similares
e referências. Para a realização desse estudo foi aplicado um questionário contendo
questões importantes para investigar o conhecimento dos prescritores e
farmacêuticos na cidade de Fernandópolis, no período de 10 à 20 de outubro de
2012, o questionário foi deixado nos consultórios de médicos e dentistas da cidade
de Fernandópolis, e recolhido após dois dias. Os profissionais foram questionados
sobre como é sua atuação na prescrição e dispensação de antimicrobiano e como é
promovido o uso racional desses medicamentos. Os resultados desse estudo
mostraram que falta orientação aos prescritores em relação ao medicamento
genérico, uma vez que 60% relataram prescrever medicamentos de referência,
baseados na eficácia e segurança que eles fornecem, embora apenas 16%
relatarem não ter presenciado problemas relacionados ao uso dos medicamentos
genéricos, já que acreditam no medicamento genérico, embora não confiem o
suficiente para prescrevê-los; também foi observado que mesmo os profissionais
entrevistados relatarem promover o uso racional de medicamentos, 72 % dos
entrevistados ainda não tem o hábito de realizar TSA antes da prescrição do
antimicrobiano, evidenciando assim a falta de conscientização sobre a resistência
microbiana, bem como a falta de orientação ao usuário de medicamentos sobre o
uso racional de antimicrobianos, já que mesmo os profissionais afirmarem que
realizam à atenção farmacêutica, 16 % dos entrevistados ainda admitiram dispensar
o medicamento sem a prescrição médica, fato este que colabora ainda mais para o
aumento da resistência microbiana. De acordo com a pesquisa realizada também
ficou evidente que é realizada a intercambialidade do medicamento referência, uma
vez que 89% dos entrevistados afirmaram fazer a troca do medicamento referência
pelo medicamento genérico, sendo levado em conta na hora da escolha do
medicamento a sua eficácia , em 63% das situações e o custo, em 43% das
situações.

Palavras-chave: Antimicrobiano. Uso racional de medicamentos. Prescrição.
Dispensação. Medicamento genérico.
ABSTRACT



The discovery of penicillin by Alexander Fleming in 1928 was one of the most
remarkable events in the history of science, medicine and pharmacy of the twentieth
century. Due to the alarming growth of resistance worldwide, WHO decided in 2011
to draw attention to the advancement of microbial resistance. Strategies to combat
the growth of bacterial resistance should be centered in people, starting with
epidemiological surveillance of bacterial susceptibility by adotion of good clinical
practice and dispensation, and the rational use mainly by raising public awareness to
the problem. The prescription of these drugs should occur only after careful review of
cost-benefit. Before that, he was decreed to Resolution No. 20/11, which provides for
the control of antimicrobial drugs based on in an attempt to decrease the irrational
use of antimicrobials. The present study aimed to investigate the profile of
prescription and dispensation of antimicrobials in the city of Fernandópolis, according
to the dispensation of generic drugs, and similar references. To conduct this study
was a questionnaire containing questions relevant to investigate the knowledge of
prescribers and pharmacists in the city of Fernandópolis, from 10 to 20 October
2012, the questionnaire was left in the offices of doctors and dentists in the city of
Fernandópolis and collected after two days. The professionals were asked about how
their actions in prescribing and dispensing of antimicrobial and is promoted as the
rational use of these medications. The results of this study showed that lack
guidance to prescribers in relation to generic medicine, since 60% reported
prescribing reference drugs based on efficacy and safety they provide, while only
16% reporting having seen no problems related to the use of medicines generic,
since they believe in generic drug, while not trust enough to prescribe them, it was
also observed that even the respondents reporting promote rational use of
medicines, 72% of respondents do not have the habit of TSA before prescribing the
antimicrobial, thus underlining the lack of awareness about antimicrobial resistance
and the lack of guidance to the user of drugs on the rational use of antimicrobials, as
even professionals assert that perform to pharmaceutical care, 16% of respondents
still admitted dispense the drug without a prescription, a fact that contributes further
to increased microbial resistance. According to the survey was also evident that
interchangeability is held drug reference, since 89% of respondents said they make
the switch from the reference drug generic drug, being taken into account when
choosing the drug to be effective, in 63% of cases and cost in 43% of situations.


Keywords: Antimicrobial. Rational use of medicines. Prescription. Dispensation.
Generic drug.
LISTA DE GRÁFICOS


Gráfico 1    Tipo de antimicrobiano mais prescrito na cidade de Fernandópolis   42
Gráfico 2    O que é levado em consideração na escolha do antimicrobiano a
             ser prescrito?                                                     43
Gráfico 3    Já teve complicações ao prescrever antimicrobianos genéricos?      44
Gráfico 4    O antimicrobiano de referência possui a mesma eficácia em
             relação ao medicamento genérico?                                   45
Gráfico 5    Orientação sobre o uso racional de antimicrobiano                  46
Gráfico 6    Realização de TSA antes da prescrição do antimicrobiano            47
Gráfico 7    Qual o tipo de antimicrobiano mais dispensado nas drogarias da
             cidade de Fernandópolis                                            48
Gráfico 8    Sobre a prática de intercambialidade de antimicrobianos            49
Gráfico 9    A intercambialidade é realizada por qual tipo de medicamento?      49
Gráfico 10   O que é levado em consideração quando é feita a
             intercambialidade de medicamentos?                                 50
Gráfico 11   Realização da atenção farmacêutica                                 51
Gráfico 12   Orientação sobre o uso racional de medicamentos                    52
Gráfico 13   Conhecimento dos farmacêuticos sobre a legislação vigente          53
Gráfico 14   Opinião dos farmacêuticos sobre a legislação vigente               54
Gráfico 15   A dispensação de antimicrobianos é feita somente com prescrição.   55
LISTA DE FIGURAS




Figura 1   Linha do tempo da terapia antimicrobiana
                                                             20
Figura 2   Relação entre fármaco, microrganismo e paciente   25
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS


ANVISA    Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BPC       Boas práticas clínica
BPFC      Boas práticas de fabricação e controle de qualidade
BPL       Boas práticas de laboratório
CFF       Conselho Federal de Farmácia
DCI       Denominação comum internacional
DCM       Denominação comum brasileira
DNA       Ácido desoxirribonucleico
FDA       Food and Drugs Administration
MG        Minas Gerais
MRSA      Staphylococcus aureus resistentes à meticilina
MS        Ministério da Saúde
OMS       Organização Mundial da Saúde
OPAS      Organização Pan-Americana de Saúde
PABA      Ácido para-aminobenzoico
PLP       Proteínas ligadoras de penicilina
RDC       Resolução da Diretoria Colegiada
RNA       Ácido ribonucleico
RS        Rio Grande do Sul
SC        Santa Catarina
SINITOX   Sistema nacional de informações tóxico-farmacológicas
TSA       Antibiograma
WHO       World Health Organization
SUMÁRIO




INTRODUÇÃO ............................................................................................... 16
1 A HISTÓRIA E O SURGIMENTO DOS ANTIMICROBIANOS .................... 18
1.1 Antibióticos, quimioterápicos e antimicrobianos: a nomenclatura e
sua história.................................................................................................... 21

1.2 Resistência microbiana .......................................................................... 22

1.3 Uso racional de antimicrobianos........................................................... 24

1.4 Bioequivalência e biodisponibilidade farmacêutica ............................ 26

1.5 Classificação dos antimicrobianos ....................................................... 29

         1.5.1 Classes farmacológicas dos antimicrobianos .............................. 29
1.6 Beta-lactâmicos ...................................................................................... 30

1.8 Tetraciclinas e anfenicóis ...................................................................... 31

         1.8.1 Tetraciclinas ................................................................................ 32
         1.8.2 Cloranfenicol ............................................................................... 32
1.9 Quinolonas .............................................................................................. 32

1.10 Glicopeptídios ....................................................................................... 33

1.11 Nitroimidazólicos .................................................................................. 34

1.12 Oxazolidinonas ..................................................................................... 35

1.13 Macrolídeos ........................................................................................... 35

1.14 Sulfonamidas ........................................................................................ 36

1.15 Lincosaminas ........................................................................................ 37

1.16 Polipeptídeos ........................................................................................ 37

1.17 Polimixinas ............................................................................................ 38

         1.17.1 Gramicidina ............................................................................... 38
         1.17.2 Rifamicina.................................................................................. 38
2 OBJETIVOS ................................................................................................ 39
2.1 Objetivo geral .......................................................................................... 39

2.2 Objetivos específicos ............................................................................. 39
3 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 40
      4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................. 41
      4.1 Respostas dos prescritores. .................................................................. 41

      4.2 Respostas dos dispensadores (Farmacêuticos)................................. 47

      5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 55
      REFERÊNCIAS .............................................................................................. 58
      APÊNDICE A - QUESTIONÁRIOS ............................................................... 65



                                             INTRODUÇÃO




       A humanidade sempre foi vítima de pandemias de cólera, peste, gripe, febre
tifoide, tuberculose e outras doenças infecciosas ao longo da história, doenças que,
muitas vezes, se tornavam as principais causas de óbito. Patologias como infecção
e ouvido, pele e garganta, frequentemente, resultavam em surdez, morte ou
sequelas devido às complicações, diante disso surgiram os antimicrobianos, que são
uma classe de fármacos consumida frequentemente e que podem ser obtidos
através de compostos naturais e sintéticos, e são capazes de impedir o crescimento
(bacteriostáticos) ou causar a morte de bactérias (bactericidas) (BRASIL, 2007;
OMS, 2012).
       Os antimicrobianos são uma classe de fármacos consumida frequentemente.
Tais fármacos podem ser obtidos através de compostos naturais e sintéticos,
capazes de impedir o crescimento (bacteriostáticos) ou causar a morte de bactérias
(bactericidas) (BRASIL, 2007). .
       A descoberta da penicilina abriu o caminho para novos investimentos
científicos e, com isso, houve o surgimento de novos antimicrobianos.
       Mesmo com o surgimento de vacinas e antimicrobianos eficazes, os micro-
organismos continuam ganhando a batalha na guerra contra as infecções. Esses
ainda acarretam expressiva morbimortalidade, especialmente em países em
desenvolvimento. Um dos principais motivos para essa situação é o crescimento da
resistência microbiana, que tende a aumentar com o uso indiscriminado de
antibióticos. Trata-se de um problema que afeta a saúde individual e coletiva e traz
17




grande preocupação a todos os profissionais envolvidos na assistência à saúde
(WHANNMACHER, 2004).
       Devido ao crescimento alarmante da resistência em todo o mundo, a OMS
decidiu, em 2011, chamar a atenção para o avanço da resistência microbiana. Com
a campanha “Sem ação hoje, não há cura amanhã”, convocou governos,
formuladores de planejamento e de políticas de saúde, autoridades sanitárias,
prescritores, farmacêuticos, representantes da indústria de medicamentos, pacientes
e o público em geral para pensar sobre o combate à resistência antimicrobiana, a
assumir sua responsabilidade, a agir e desenvolver práticas para prevenir e conter a
situação (MOGATO; DEY, 2012).
       A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, em 28 de
outubro de 2010, no Diário Oficial da União, a Resolução RDC nº 44, de 26 de
outubro de 2010, em que determinou o controle de medicamentos à base de
substâncias classificadas como antimicrobianos. Essa norma, posteriormente, foi
substituída pela RDC n° 20 de 05/05/11, que dispõe sobre o controle de
medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso
sob prescrição, isolado ou em associações. Para que essa medida tenha sucesso, é
preciso que todos os profissionais de saúde responsáveis por esse processo
estejam envolvidos. É necessário estabelecer não apenas mecanismos de controle,
mas também disponibilizar informações adequadas para a sociedade e os
profissionais de saúde (WHANNMACHER, 2004).
       O objetivo deste trabalho foi verificar o perfil da prescrição e dispensação de
antimicrobianos de acordo com a dispensação de medicamentos genéricos, similar e
referência, como é, e se é realizada a intercambialidade dos medicamentos
genéricos, similar e de referência e a atenção farmacêutica; como é promovido uso
racional de antimicrobianos. Também foi verificado o conhecimento e aceitação da
legislação vigente pelos profissionais de saúde diante da resolução n. 20/11, que
dispõe sobe o controle da dispensação de medicamentos à base de antimicrobianos.
Para isso, foi aplicado um questionário contendo questões importantes para
investigar o conhecimento dos prescritores e farmacêuticos da cidade de
Fernandópolis, no período de 10 à 20 de outubro de 2012, o questionário foi deixado
nos consultórios de médicos e dentistas da cidade de Fernandópolis, e recolhido
após dois dias e este continha questões sobre a atuação desses profissionais na
prescrição e dispensação de antimicrobiano.
18




1 A HISTÓRIA E O SURGIMENTO DOS ANTIMICROBIANOS




         Os antimicrobianos foram, inicialmente, definidos como substâncias
químicas produzidas por várias espécies de microrganismos, vegetais e animais,
que impedem o crescimento de outros. A síntese de antibióticos de origem
semissintética e sintética, porém, foi beneficiada pelo desenvolvimento da indústria
farmacêutica. Os antimicrobianos diferem entre si quanto às propriedades químicas,
seus espectros e mecanismos e ação e são classificados quimicamente como:
derivados de aminoácidos, açúcares, acetatos, propionatos entre outros (TAVARES,
1990).
         Os antimicrobianos são uma classe de fármacos utilizados frequentemente
em hospitais e na comunidade. Essa classe de fármacos são os únicos agentes
farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que fazem o uso desses
medicamentos, mas também interferem, de forma significativa, o ambiente hospitalar
por alteração da ecologia microbiana (BRASIL, 2007).
         Segundo Guimarães e Momesso (2010), os antimicrobianos são compostos
naturais ou sintéticos capazes de impedir o crescimento ou causar a morte de
fungos ou bactérias. Podem ser classificados como bactericidas, quando causam a
morte, ou bacteriostáticos, quando promovem a inibição do crescimento bacteriano.
         Em 1910, Paul Ehrlich desenvolveu o primeiro antimicrobiano de origem
sintética, o salvarsan, utilizado no tratamento da sífilis. Entretanto, o grande marco
no tratamento das infecções bacterianas ocorreu com a descoberta da penicilina, por
Alexander Fleming, no final da década de 20. Passariam, porém, mais de dez anos
para que a penicilina fosse introduzida como agente terapêutico. Nesse período,
Gerhard Domagk verificou que o corante vermelho prontosil apresentava atividade in
vivo contra infecções causadas por espécies de Streptococcus. O prontosil (pró-
fármaco) originou uma nova classe de antibióticos sintéticos: as sulfas ou
sulfonamidas, que constituem a primeira classe de agentes efetivos contra infecções
sistêmicas, sendo introduzidas no início dos anos 40. A descoberta da penicilina por
Alexander Fleming, em 1928, foi um dos acontecimentos mais marcantes da história
da ciência, da medicina e da farmácia do século XX. Conjugaram-se a inovação
científica com os benefícios em saúde pública e, consequentemente, os ganhos no
19




plano da economia civilizacional podem afirmar que a descoberta da penicilina foi
conquista mais relevante da história do século XX; assim, não foi mais um fármaco
novo nem mais um acontecimento científico isolado (PEREIRA, 2005).
        A descoberta da penicilina abriu o caminho para novos investimentos
científicos e o domínio da antibioticoterapia e, com isso, surgiram novos antibióticos.
Entre 1940 e 1960, vários antibióticos foram descobertos pela triagem de produtos
naturais microbianos, sendo a maioria deles eficazes para tratamento de bactérias
gram-positivas: beta-lactâmicos (cefalosporina), aminoglicosídeos (estreptomicina),
tetraciclina (clortetraciclina), macrolídeos (eritromicina), peptídeos (vancomicina) e
outros (cloranfenicol, rifamicina B, clindamicina e polimixina B). Nesse período,
apenas três derivados sintéticos foram introduzidos no mercado: isoniazida,
trimetoprima e metronidazol (GUIMARAES; MOMESSO, 2010; PEREIRA, 2005).
        Entre 1960 e 1980, foram lançados no mercado antibióticos semi-sintéticos
eficazes para o tratamento de bactérias gram-positivas e gram-negativas,
semelhantes aos antibióticos naturais já existentes. A maioria desses fármacos foi
obtida a partir de protótipos naturais antimicrobianos, como derivados beta-
lactâmicos (análogos à penicilina e cefalosporina, ácido clavulânico, azetreonam),
análogos à tetraciclina, derivados aminoglicosídicos (gentamicina, tobramicina,
amicacina) (FERNANDES, 2006).
        Entre 1980 e 2000, as principais ferramentas utilizadas para a busca de
novos antibióticos foram a genômica e as triagens de coleções de compostos.
Houve, porém, uma redução significativa na identificação de novos protótipos
antimicrobianos, ao mesmo tempo em que ocorreu um aumento na incidência da
resistência bacteriana. Esse período foi marcado pela modificação do mercado de
antimicrobianos e pela introdução da classe das fluoroquinolonas sintéticas na
metade dos anos 80, desenvolvidas a partir do ácido nalidixico. Alguns
antimicrobianos baseados em protótipos naturais, como imipenem (derivado beta-
lactâmico) e análogos à eritromicina (derivado macrolídeo), também foram lançados
no mercado no mesmo período (GUIMARAES; MOMESSO, 2010).
        Com o processo de obtenção de novas penicilinas, como a meticilina e a
oxacilina, foi gerado um período de intervalo, e as indústrias farmacêuticas
investiram em outras classes de medicamentos mais lucrativos. Isso fez com que
surgissem bactérias multirresistentes, impulsionando as indústrias farmacêuticas a
realizarem novas pesquisas com antimicrobiano. Esses estímulos vêm da grande
20




necessidade da descoberta de novos fármacos para o tratamento de infecções
causadas por cepas multirresistentes (FERREIRA, 2011).
        Assim, a produção de antimicrobianos sintetizados em laboratório, incluindo
fármacos como as oxazolidinonas (ex.: linezolide) e os lipopeptídeos (ex.:
daptomicina) tem sido estimulada, possibilitando o tratamento de infecções
causadas pelas chamadas superbactérias (FERREIRA, 2011).
         Peças fundamentais da vida moderna, os antibióticos são responsáveis pelo
aumento da expectativa e melhora na qualidade de vida da população mundial.
        Ao mesmo tempo, porém, eles trazem o risco à resistência bacteriana.




Figura 1 Linha do tempo da terapêutica antimicrobiana.
Fonte: Fiol, 2004.
21




1.1 Antibióticos, quimioterápicos e antimicrobianos: a nomenclatura e sua
    história

          A nomenclatura permite a utilização de diversos termos para a nomeação
dos   medicamentos       utilizados    no   combate      às   infecções    causadas    por
microrganismos.     Comumente         são   empregados    nomes     como    “antibióticos”,
“quimioterápicos” e “antimicrobianos”, cabendo uma breve reflexão sobre sua
origem.
          As expressões antimicrobianas e anti-infecciosas denotam todas as drogas
usadas contra agentes infecciosos (SILVA, 2006).
          No início do século XX, Paul Ehrlich designou o termo “quimioterapia” para
descrever o uso de substâncias químicas sintéticas utilizadas na destruição de
agentes infecciosos. Frequentemente, o termo quimioterapia tem sido usado em um
sentido mais amplo, designando a utilização de substâncias química no tratamento
de quaisquer doenças, inclusive doenças de origem não infecciosa, tais como as
doenças reumáticas e endócrinas (TAVARES, 2010).
          Os termos antibiótico e quimioterápico são usados como sinônimos. Devido
a isso, Tavares (1989) recomenda a utilização do termo quimioterapia para a
utilização sistêmica de substâncias de estrutura química definida, sintetizadas ou
extraídas de vegetais, para o combate específico de agentes patogênicos vivos, com
o mínimo de efeitos tóxicos para o hospedeiro (SILVA, 2006).
          Modernamente, o termo quimioterapia é empregado também na terapêutica
antineoplásica, baseado na analogia de que as células neoplásicas se comportam
como um verdadeiro parasita, e os medicamentos utilizados para o controle do
câncer possuem ação seletiva contra as células tumorais (RANG et al., 2007).
          Em 1942, Waksman utilizou a palavra “antibiótico”, dando nomes às
substâncias elaboradas por bactérias e fungos, capazes de agir como tóxicos
seletivos sobre outros microrganismos, em pequenas concentrações. Benedict e
Langlyke, em 1947, designaram o termo antibiótico para nomear o composto
químico derivado de qualquer organismo vivo (seres vivos em geral, tanto plantas
quanto animais), ou produzido por ele, capaz de inibir os processos vitais dos
microrganismos em baixas concentrações (KOROLKOVAS; BURCKHALTER, 1988).
          Na prática, o termo antibiótico denomina os fármacos de origem natural
(incluindo análogos e derivados) produzidos por seres vivos (fungos ou bactérias em
22




sua maioria) e eliminados no meio ambiente. Já o termo quimioterapia tem sido
utilizado como sinônimo de agentes que destroem ou inibem o crescimento das
células cancerígenas, devendo ser evitado para referir-se ao tratamento anti-
infeccioso. Comumente, opta-se pelo uso do termo “antimicrobiano”, pois representa
os fármacos que têm a capacidade de inibir o crescimento ou matar microrganismos
causadores de infecções, podendo ser naturais ou sintéticos (TAVARES, 2010).
         O quimioterápico ou antibiótico bacteriostático não destrói a bactéria, porém,
inibe a sua multiplicação. Com a suspensão desse tipo de droga, a bactéria volta a
crescer, portanto seu efeito é reversível. Já os quimioterápicos ou antibióticos
bactericidas exercem efeito letal e irreversível sobre as bactérias sensíveis (SILVA,
2006).


1.2 Resistência microbiana

         Desde 1970, não foi descoberta qualquer classe de antimicrobiano, contudo
a população conta com um arsenal de mais de 150 compostos. O desenvolvimento
de novos fármacos pode levar de dez a vinte anos, inclusive para esses serem
lançados no mercado, porém, a vida útil de um antimicrobiano pode ser reduzida
devido à resistência microbiana (OMS, 2000).
         A resistência microbiana não é um fenômeno recente. Desde o início foi
encarada como uma curiosidade cientifica, porém, tem-se tornado uma ameaça à
eficácia do tratamento terapêutico (OMS, 2001).
         O aumento da resistência microbiana se dá devido ao abuso, mau uso e
distribuição dos antimicrobianos em níveis inferiores aos recomendados em manuais
terapêuticos, bem como às más condições de higiene, fluxo contínuo de viajantes,
aumento de pacientes imunocomprometidos e demora no diagnóstico das infecções
bacterianas (GUIMARÃES; MOMESSO, 2010).
         O aumento da procura de antimicrobianos por pacientes pode ser resultado
da propaganda que também favorece o desenvolvimento de resistência. Em estudo
realizado na Europa em 1977, os médicos citaram pressão dos pacientes como a
razão número um para que eles prescrevessem os antibióticos errados. Nos Estados
Unidos, 95% dos médicos entrevistados tinham atendido, nos seis meses anteriores,
a média de sete pacientes que pediram medicamentos específicos em razão de
23




publicidade: 70% deles admitiram que houvesse pressão do paciente, forçando-os a
prescreverem medicamentos que poderiam ter evitado (OMS, 2001).
         O período necessário para a ocorrência da resistência microbiana mostra-se
surpreendentemente curto para muitos fármacos, enfatizando a imensa capacidade
de adaptação dos micro-organismos a ambientes hostis, artificialmente criados pelo
homem. Essas razões deveriam soar como um sinal de alerta para a necessidade
de se promover emprego terapêutico mais racional desses insumos; o que tem
ocorrido, na verdade, é exatamente o oposto. Em alguns países, por exemplo,
alguns antimicrobianos são utilizados sem receita médica em até dois terços das
ocasiões. Mesmo quando formalmente prescritos, sua indicação pode ser
desnecessária em ate 50% dos casos (WANNMACHER, 2004; OLIVEIRA, 2005).
         O consumo desmedido de antimicrobianos não possui uma evidência clara,
mas acredita-se que diversos fatores contribuam de forma crucial, tais como a
expectativa do paciente em receber tratamento eficaz, o tempo cada vez mais curto
das consultas médicas devido à demanda elevada e baixa remuneração, o medo de
litígio e as pressões da indústria farmacêutica e dos planos de saúde para redução
do número de reconsultas e de pedidos de exames diagnósticos (WANNMACHER,
2004).
         A falta de informação de muitos profissionais faz com que estes encarem o
risco de indução de resistência como algo essencialmente teórico ou pouco
provável. Assim, a promoção do uso racional de antimicrobianos é fundamental, já
que infecções causadas por bactérias comunitárias resistentes são de mais difícil
tratamento e se associam a maior morbidade (DANDOLINI, 2012).
         Cada vez mais se têm provas de que o mau uso de antimicrobianos é o
principal responsável pela seleção de resistência. O prescritor que trabalha no setor
de atenção primária à saúde lida, também, com infecções de menor gravidade, que
nem sempre são de etiologia bacteriana (por exemplo, infecções respiratórias altas
de origem viral em crianças), não necessitando de antimicrobianos, ou normalmente
se curam facilmente com antibióticos mais comuns e com menor potencial de
indução de resistência. A prescrição de antibióticos deve fundamentar-se em real
indicação, e sua seleção deve levar em conta os malefícios do emprego inadequado
desses fármacos (ZIMERMAM, 2010; BRASIL, 2007).
         Algumas observações evidenciam que o uso de antimicrobianos é a principal
força motora para desenvolvimento da resistência bacteriana como, por exemplo, o
24




fato de as taxas de resistência à antimicrobianos serem maiores quando o consumo
desses fármacos é mais intenso, ocorrendo frequentemente o surgimento da
resistência durante o curso da terapia e, consequentemente, a falha da terapêutica
empregada, universalmente correlacionada entre a comercialização de novos
agentes e o posterior desenvolvimento de resistência microbiana aos mesmos, as
vezes, após curto período de sua introdução no mercado (ZIMERMAM, 2010).
         As estratégias baseadas em menor uso de antimicrobianos podem ser
fundamentais para prevenir o surgimento de mais resistência microbiana, mesmo
não sendo o suficiente para combater a resistência microbiana já estabelecida.
Devido a esse fato, medidas nacionais destinadas a maior controle de uso desses
fármacos deveriam ser desenvolvidas e amplamente implantadas. Políticas
poderiam ser construídas, levando em consideração os problemas particulares
encontrados em diferentes locais do território nacional. As entidades governamentais
e a mídia também constituem peças fundamentais no processo de reeducação e
conscientização    da   população   para   se   evitar   o   consumo   excessivo   de
antimicrobianos, tanto por automedicação quanto por pressões desnecessárias
sobre os profissionais da saúde (ZIMERMAM, 2010; MACHADO, 2004).


1.3 Uso racional de antimicrobianos

         É real o risco de a resistência microbiana levar a humanidade de volta à era
pré-antibiótica, em um mundo de mortes prematuras e enfermidades crônicas (OMS,
2011).
         Dados nacionais e mundiais mostram como é numerosa a quantidade de
prescrições inadequadas desses medicamentos, além do uso sem prescrição
médica. O uso em pediatria (ate 10 anos de idade) atinge cerca de 30% da utilização
humana. A maioria dessas prescrições tem por objetivo a profilaxia ou a utilização,
consciente ou não, em infecções de etiologia viral, propriedades que esses fármacos
sabidamente não possuem. O uso desmedido e sem justificativa, associado ao uso
veterinário e agropecuário, tem levado a situações cada vez mais críticas em virtude
da seleção de micro-organismos multirresistentes. A literatura é farta em apontar
dados que mostram relação direta entre o uso e os índices de resistência bacteriana,
ou seja, quanto mais utilizado, maiores são os índices de resistência ao fármaco e,
portanto, menor sua eficácia. Países que adotaram restrições e maior controle para
25




o uso desses medicamentos observaram maior eficácia dos antimicrobianos. O uso
racional e adequado é indispensável para a manutenção da atividade dessa valiosa
classe terapêutica (MS, 2010).
        O conhecimento dos diferentes mecanismos de resistência, bem como sua
interpretação clínica-laboratorial é essencial para o sucesso da terapêutica
apropriada (MS, 2001).
       A figura abaixo, mostra que o sucesso da terapêutica antimicrobiana
depende de 3 elementos básicos que relacionam-se, são eles: fármaco, hospedeiro
e microrganismo. Durante a escolha do antimicrobiano o médico deve levar em
conta a sensibilidade que o microrganismo tem diante de um determinado fármaco,
deve se atentar ainda a patologia causada pelo microrganismo ao hospedeiro e o
conhecimento da farmacocinética do antimicrobiano. Se esses pontos não forem
cuidadosamente avaliados, o resultado do tratamento escolhido pode ser
comprometido. Fatores relacionados com os microrganismos compreendem sua
identificação e a sensibilidade que possui sobre determinado fármaco. Ao
hospedeiro relaciona-se sua condição imunológica, idade, função hepática e renal,
possibilidade de gravidez e ainda o local da infecção, já ao fármaco é necessário o
conhecimento das propriedades farmacocinéticas como: seu mecanismo de ação e
toxicidade seletiva (BRASIL, 2010).




Figura 2 Relação entre fármaco, microrganismo e paciente.
Fonte: Fiol, 2004.
26




       A Resolução 44/10 do CFF, no artigo 3º, prolata: “A atuação do farmacêutico
é requisito essencial para a dispensação de antimicrobianos ao paciente usuário,
sendo esta uma atividade privativa e que deve constar de orientações sobre o
correto uso desses medicamentos”.
       E mais: a resolução prevê que, no ato da dispensação de qualquer
antimicrobiano, o farmacêutico explique, clara e detalhadamente, ao paciente o
benefício do tratamento e se certifique de que ele (o paciente) não apresenta
dúvidas a respeito do motivo da prescrição, contraindicações e precauções,
posologia (dosagem, dose, forma farmacêutica, técnica, via e horários de
administração), modo de ação, reações adversas e interações, duração do
tratamento, condições de conservação, guarda e descarte. A Resolução observa
que o farmacêutico, no ato da dispensação de antimicrobianos, leve em conta que a
educação e orientação ao paciente usuário são fundamentais, não só para a adesão
ao tratamento, como para a minimização de ocorrências de resistência bacteriana
(PHARMACIA BRASILEIRA, 2011).


1.4 Bioequivalência e biodisponibilidade farmacêutica

       Segundo a ANVISA (BRASIL, 2006):


                    A equivalência farmacêutica entre dois medicamentos relaciona-se à
                    comprovação de que ambos contêm o mesmo fármaco (mesma
                    base, sal ou éster da mesma molécula terapeuticamente ativa), na
                    mesma dosagem e forma farmacêutica, o que pode ser avaliado por
                    meio de testes in vitro. Além dos estudos in vitro, são necessários
                    também estudos de biodisponibilidade e de bioequivalência que
                    comprovem a eficácia e a segurança do medicamento. A
                    biodisponibilidade de um fármaco é a quantidade e velocidade na
                    qual o princípio ativo é absorvido e se torna disponível no seu sítio de
                    ação.


       Após a expiração da patente de um medicamento de referência, os
laboratórios e as indústrias farmacêuticas que produzem genéricos solicitam
autorização para produzirem cópias desse medicamento de referência. Nenhum
genérico pode ser introduzido no mercado antes que os órgãos reguladores, Food
and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos e a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil, estabeleçam que o medicamento genérico
possua a mesma eficácia e eficiência que o medicamento de referência, com base
27




em uma série de critérios, entre eles, um teste de bioequivalência. Considerar que
um medicamento genérico é bioequivalente a um medicamento de referência é
afirmar que eles terão efeitos terapêuticos equivalentes (LOPES, 2010).
         Para que um medicamento seja registrado como genérico, a legislação
brasileira estabelece que seja necessária a comprovação de sua equivalência
farmacêutica e bioequivalência em relação ao medicamento de referência indicado
pela ANVISA (BRASIL, 2003).
         O medicamento de referência é aquele inovador, cuja biodisponibilidade foi
determinada durante o processo de desenvolvimento do fármaco e teve sua eficácia
e segurança comprovadas por meio de ensaios clínicos, antes mesmo da obtenção
do registro junto ao órgão federal para comercialização (STORPIRTIS et al.,2004).
         Em 1999, com o intuito de assegurar a oferta de medicamentos de qualidade
e de baixo custo ao mercado e de fomentar o acesso da população a esses
produtos, foram estabelecidos os medicamentos genéricos, proporcionando ainda
sua intercambiabilidade com o medicamento de referência, que é assegurada
através de testes de equivalência farmacêutica e de bioequivalência (QUENTAL,
2006).
         De acordo com a ANVISA (BRASIL, 2007), o medicamento genérico é
similar a um produto de referência, que pode ser intercambiável e geralmente
produzido após a expiração ou a renúncia da proteção patentária ou de outros
direitos de exclusividade, sendo necessárias ainda a comprovação de sua eficácia,
segurança e qualidade.
         Para que um laboratório possa produzir um medicamento genérico, ele deve
investir no desenvolvimento farmacotécnico do produto, que deve cumprir as
mesmas especificações in vitro em relação ao medicamento de referência. A
formulação e o processo de fabricação não precisam ser os mesmos, porque cada
laboratório possuí diferentes equipamentos e fornecedores de matérias-primas,
entretanto essas diferenças não podem comprometer a biodisponibilidade entre os
medicamentos (BRASIL, 2003).
         O teste de bioequivalência é realizado em voluntários sadios, de acordo com
as Boas Práticas de Clínica (BPC) e de Laboratório (BPL); o teste é fundamental
para assegurar que dois medicamentos que comprovaram a equivalência
farmacêutica apresentaram o mesmo resultado no organismo em relação à
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biodisponibilidade, comprovada a partir da quantidade absorvida do fármaco e da
velocidade do processo de absorção (STORPIRTIS, 2004; STORPIRTIS, 1999).
         De acordo com a definição legal:


                      Medicamento similar é aquele que contém o mesmo ou os mesmos
                      princípios ativos, apresenta mesma concentração, forma
                      farmacêutica, via de administração, posologia e indicação
                      terapêutica, e que é equivalente ao medicamento registrado no órgão
                      federal responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente
                      em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de
                      validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículo, devendo
                      sempre ser identificado por nome comercial ou marca. (BRASIL,
                      2012)


         Existem dois tipos de medicamentos similares no mercado brasileiro
atualmente: aqueles cujos registros já estão de acordo com a nova legislação e
aqueles que ainda estão no processo de adequação, que ocorre por ocasião da
renovação do registro sanitário. Até 2014, estima-se que os critérios de adequação
serão atendidos pelos fabricantes de medicamentos genéricos (STORPIRTIS et al.,
2008).
         O similar que for aprovado no teste de biodisponibilidade relativa poderá ser
considerado bi-equivalente ao respectivo medicamento de referência. Porém, não
será intercambiável, por questões legais, a menos que a legislação seja futuramente
alterada. A intercambialidade, de acordo com a atual regulamentação técnica, é
prevista apenas para o genérico bioequivalente ao medicamento de referência,
sendo exigida sua comercialização com o nome genérico de acordo com a
denominação comum brasileira (DCB) ou, na sua falta, com a denominação comum
internacional (DCI) (STORPIRTIS; BUENO, 2009).
         Até 2014, deverá ocorrer a adequação de todos os medicamentos similares
no Brasil. Por essa razão, a ANVISA adotou o termo biodisponibilidade relativa,
podendo diferenciar. Assim, os similares já existentes dos genéricos intercambiáveis,
cujo termo bioequivalência está consagrado e aceito internacionalmente. É
importante destacar que houve um contexto social e político que favoreceu as
mudanças das regulamentações técnicas já mencionadas (STORPIRTIS, 2008).
29




1.5 Classificação dos antimicrobianos


         Os antimicrobianos são classificados de acordo com os seguintes critérios:
estrutura química, mecanismo de ação, tipos dos microrganismos-alvo, espectro de
atividade, tipo de ação, fontes de origem e organelas celulares atingidas (SILVA,
2006).


1.5.1 Classes farmacológicas dos antimicrobianos
         Segundo Silva (2006), mencionam-se:
        Sulfamidas
         - Sulfanilamida, trimetropina - sulfametoxazol e sulfadiazina
        Lincosaminas
         - Lincomicina e Clindamicina.
        Quinolonas
         - ácido nalidíxico, norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino,
         ofloxacino e gatifloxacino.
        Beta-lactâmicos
         - Penicilinas: benzi penicilinas, ampicilina, amoxicilina e oxacilina
         - Cefalosporinas: cefazolina, cefalexina, cefadroxil, cefaclor, ceftriaxona
         - Carbapenêmicos: imipinem e meropenem
         - Monopenêmicos: Aztreonam.
         - Inibidores da beta-lactamase: sulbactam e ácido clavulânico
        Tetraciclinas
         - Tetraciclinas, oxitetracicllina, minociclina e doxiclina
        Anfenicóis
         - Cloranfenicol
        Aminoglicosídeos
         - Estreptomicina, gentamicina, neomicina, tobramicina e amicacina
        Macrolídeos
         - Eritromicina, azitromicina e claritromicina
        Polipeptídios
         - Bacitracina, polimixinas
        Glicopeptídeos
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          - Vancomicina e teicoplanina
         Oxozolidona
          - Linezolida
         Nitroimidazóis
          - Metronidazol.
         Derivados azólicos
          - Miconazol, fluconazol, cetoconazol e clotrimazol
         Outros
          - Rifamicina e gramicidina.


1.6 Beta-lactâmicos


          O grupo de antimicrobianos pertencentes à classe denominada de ß-
lactâmicos possui em comum, no seu núcleo estrutural, o anel ß-lactâmico, que
confere aos fármacos dessa classe atividade bactericida. Conforme a característica
da cadeia lateral, definem-se seu espectro de ação e suas propriedades
farmacológicas. Pertencem a esse grupo: penicilinas, cefalosporinas, carbapenens,
monobactans (BRASIL, 2007).
          Os fármacos pertencentes a essa classe agem interferindo na síntese de
peptideoglicano, responsável pela integridade da parede celular bacteriana, inibindo
a ligação cruzada das cadeias laterais responsáveis pela estrutura da parede celular
da bactéria (CLIVE et al., 2004).
         Indicação clinica: pneumonias, otites, sinusites, faringites, infecções cutânea,
meningites bacterianas, infecções do aparelho reprodutor, sepse, piodermites,
endocardites bacterianas, profilaxia (BRASIL, 2007).


1.7 Aminoglicosídeos


          Essa classe de antimicrobianos é parte importante do arsenal fármaco-
terapêutico desde a década de 1940. O poder terapêutico dos fármacos
pertencentes a essa classe contrasta com efeitos adversos significativos e com o
surgimento de fatores de resistência que puseram à prova sua real eficácia (SILVA,
2006).
31




       O primeiro aminoglicosídio obtido foi a estreptomicina, a partir do
fungo Streptomyces griséus, em 1944. As principais drogas utilizadas, atualmente,
além da estreptomicina, são: gentamicina, tobramicina, neomicina, amicacina,
netilmicina, paramomicina e espectinomicina (BRASIL, 2007).
       Devido à elevada toxicidade desses fármacos, foram desenvolvidos novos
antimicrobianos, menos tóxicos, com isso o uso dos aminoglicosídios tem sido
questionado. No entanto, por sua comprovada eficácia, eles continuam sendo
largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com
infecções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbicas (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA; 2006).
       O termo aminoglicosídio resulta de ligações glicosídicas entre o anel
aminociclitol, que é a estrutura essencial do fármaco, e dois ou mais grupamentos
amino ou amino açúcares. A estrutura dos aminoglicosídios possui agentes que
penetram a célula bacteriana através de um sistema de transporte dependente de
oxigênio, inexistente nas bactérias anaeróbicas e nos estreptococos. Assim,
estreptococos e anaeróbicos são resistentes aos aminoglicosídios. Uma vez na
célula bacteriana, os aminoglicosídeos ligam-se irreversivelmente á subunidade 30S
nos ribossomos, inibindo a síntese proteica (SILVA, 2006).
       Indicação clinica: infecções bacterianas externas dos olhos, conjuntivites,
infecções bacterianas da pele e mucosas, piodermites, furúnculos, endocardites,
infecções sistêmicas severas devido a microrganismos gram-negativos e outros
(NEOMICINA, 2011).


1.8 Tetraciclinas e anfenicóis


       As tetracilcinas e os anfenicóis surgiram no final da década de 1940, tendo
espectro parcialmente compartilhado e mecanismo de ação similar.               Eles
representam importante avanço em relação à penicilina e estreptomicina, suas
antecessoras, devido a seus espectros de ação que abrangeram muitos
microrganismos a     elas   naturalmente   resistentes.   Com   isso,   os fármacos
pertencentes a essa classe se tornaram os primeiros antimicrobianos de amplo
espectro, vantagem discutível atualmente, pois a taxa de resistência de muitos
microrganismos,     originalmente    sensíveis,     aumentou      muito    (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
32




1.8.1 Tetraciclinas
        Os antimicrobianos, pertencentes à classe das tetraciclinas, possuem ação
bacteriostática, dependendo das concentrações terapêuticas, e     amplo espectro.
Seu mecanismo de ação deve-se à capacidade de essas drogas se ligarem à
subunidade 30S dos ribossomos microbianos, bloqueando a ligação da RNA
aminoacil transferase e inibindo a síntese de proteínas, pois impede a adição de
novos aminoácidos na cadeia polipeptídica em formação (SILVA, 2006).
         Indicação clínica: atuam contra a Helicobacter pylori, linfogranuloma
venéreo (C. Trachamatis), periodontites, requetsioses, leptospirose e infecções do
trato urinário (CLORIDRATO DE OXITETRACICLINA, 2011).


1.8.2 Cloranfenicol
        Isolado originalmente do Streptomyces venezuelae, em 1948, o cloranfenicol
é um antimicrobiano da classe dos anfenicóis, de amplo espectro e altamente efetivo
(SILVA, 2006).
        O cloranfenicol é um fármaco antimicrobiano de espectro relativamente
amplo e bacteriostático, que se liga reversivelmente à subunidade ribossômica 50S,
impedindo a síntese proteica (CLIVE et al, 2004).
        Indicação clínica: febre tifoide, requitsioses, infecções por clamídias e
micoplasmas, meningites por S. penumoniae e N. meningintidies; atuam contra
microorganismos resistentes à vancomicina, infecção ocular e salmonelose
(CLORANFENICOL, 2011).


1.9 Quinolonas


        Os antimicrobianos pertencentes à classe das quinolonas são fármacos
sintéticos que possuem um núcleo com dois anéis fusionados de seis membros. A
primeira droga descoberta dessa classe foi o ácido nalidíxico, que tem uso clínico
limitado em função da relativa inatividade e do rápido surgimento de resistência. A
adição de um átomo de flúor na posição seis do núcleo da quinolona potencializou a
atividade contras as bactérias gram-negativas, surgindo, dessa forma, uma nova
geração de drogas, conhecidas por fluoroquinolonas (CLIVE et al, 2004).
33




        A criação de fármacos mais recentes, como levofloxacina, gatifloxacina,
moxifloxacina e gemifloxacina, denominadas de as novas quinolonas, representou
importantes avanços terapêuticos e permitiu a obtenção de compostos de maior
atividade bacteriana, espectro de ação mais amplo e menor incidência de efeitos
colaterais (SIlVA, 2006).
        As quinolonas têm como mecanismo de ação à inibição da atividade da DNA
girase ou topoisomerase II, enzima essencial à sobrevivência bacteriana,
determinando assim a morte das bactérias (BRASIL, 2007).
        Indicação clínica: os fármacos antimicrobianos pertencentes à classe das
quinolonas possuem ação terapêutica no tratamento de infecções do trato urinário;
prostatites, infecções gastrintestinais e abdominais e infecções ósseas e dos tecidos
moles (GOODMAN; GILMAN, 2006).


1.10 Glicopeptídios


        Os glicopeptídeos têm sua estrutura formada por açúcares e aminoácidos,
sendo drogas de alto peso molecular (CLIVE et al., 2004).
        Diversos fármacos glicopeptídeos estão em fase de pesquisa clínica e ainda
não estão disponíveis no mercado nacional. Os principais representantes desse
grupo são: vancomicina e teicoplanina (BRASL, 2007)
        Em 1958, a vancomicina foi introduzida para uso clínico, mas sua utilização
em maior escala se iniciou nos anos 80, devido ao surgimento de infecções por
estafilococos resistentes à oxacilina. É um antibiótico bactericida de espectro estreito
que, devido à sua toxicidade, foi relegado como antibiótico de reserva, porém, com o
avanço das pesquisas, as preparações atuais são altamente purificadas e parecem
menos tóxicas do que as preparações antigas (BRASIL, 2007; SILVA, 2006).
        A teicoplanina tem espectro de ação parecido com a vancomicina, mas
alguns microrganismos resistentes a uma podem ser sensíveis à outra (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
        Apesar da semelhança química com a vancomicina, a teicoplanina
apresenta importantes diferenças responsáveis pelas propriedades físicas e
químicas peculiares. Ela possui maior lipossolubilidade que a vancomicina,
proporcionando uma rápida e excelente penetração nos tecidos e em fagócitos
(SILVA, 2006).
34




         Essa classe de antimicrobianos apresenta um múltiplo mecanismo de ação,
inibindo a síntese do peptideoglicano, além de alterar a permeabilidade da
membrana citoplasmática e interferir na síntese de RNA citoplasmático. Dessa
forma, inibe a síntese da parede celular bacteriana (BRASIL, 2007).
         Indicação clínica: endocardite bacteriana (prevenção e tratamento), infecção
articular, infecções graves por estafilococos em pacientes que não podem receber
penicilinas ou cefalosporinas, infecção óssea, septicemia bacterianas, pneumonias e
infecção da pele e tecidos moles (CLORIDRATO DE VANCOMICINA, 2011).


1.11 Nitroimidazólicos


         Os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos são
predominantemente bactericidas, com atividade microbiana restrita aos anaeróbicos
estritos e certos protozoários, possuindo uma boa absorção (CLIVE et al., 2004).
         O principal representante dessa classe de fármacos é o metronidazol, que
foi introduzido em 1959 para o tratamento da tricomoníase vaginal. Sendo um
bactericida potente, o metronidazol, possui excelente atividade contra bactérias
anaeróbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram-
positivos) e certos protozoários como amebíase, tricomoníase e giardíase (BRASIL,
2007).
         Quanto ao seu mecanismo de ação os nitroimidazólicos agem inibindo a
síntese do DNA bacteriano, impedindo assim a síntese enzimática das bactérias
(BRASIL, 2007).
         Indicação clínica: tricomoníase vaginal, infecções por bactérias anaeróbicas
e profilaxia e tratamento de infecções cirúrgicas (METRONIDAZOL, 2011).
35




1.12 Oxazolidinonas


        As oxazodilinonas são a classe mais recente de antimicrobianos para
utilização em seres humanos, sendo inteiramente sintéticos. Os fármacos
pertencentes a essa classe de antimicrobianos atuam na fase tardia da síntese
proteica, tendo um efeito bacteriostático sobre a célula bacteriana (CLIVE et al.,
2004; CAIERÃO, 2004).
        Devido ao alto custo, o único representante dessa classe de antimicrobianos
é a linezolida, sendo o único membro da classe a ser comercializado. Esse fármaco
possui excelente atividade contra cocos gram-positivos, não apresentando atividade
contra bactérias gram-negativas (BRASIL, 2007).
        A linezolida está disponível, atualmente, em formulação oral e intravenosa e,
em função de seu mecanismo singular de ação, não existe resistência cruzada com
outra classe de antibióticos (CLIVE et al., 2004).
        O mecanismo de ação das oxazolidinonas é por inibição da síntese de
proteínas das bactérias por ligação à fração 50S dos ribossomas (FUCHS;
WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
        Indicação clínica: infecção por enterococos (resistentes à vancomicina),
pneumonia hospitalar e susceptíveis a grasm-positivos e S. penumoniae e infecções
de pele e tecidos moles (LINEZOLIDA, 2008).


1.13 Macrolídeos


        Os   antimicrobianos     pertencentes    à   classe   dos   macrolídeos   são
quimicamente constituídos por um anel macrocíclico de lactona, ao qual se ligam um
ou mais açúcares. Pertencem a este grupo a azitromicina, claritromicina,
eritromicina, espiramicina, miocamicina, roxitromicina etc. O espectro de ação
desses fármacos é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns
microrganismos (BRASIL, 2007).
        A droga percursora dessa classe é a eritromicina, que possui boa atividade
contra os Streptococcus pneumoniae suscetíveis à penicilina e contra a Moxarella
catarrhalis, mas ação limitada contra o Haemophillus influenzae. Os fármacos
macrolídeos, como a claritromicina e azitromicina, apresentam melhor atividade
contra o Haemophillus influenzae, melhor tolerabilidade gástrica e meia vida mais
36




prolongada, possibilitando a administração em duas doses diárias para a
claritromicina e em dose única para a azitromicina, ao invés das quatro doses da
eritromicina. Devido à facilidade posológica à melhor tolerabilidade, houve aumento
do consumo crescente dessas drogas em diversos países (LABRO, 2001; GILIO,
2003).
         Os fármacos dessa classe de antimicrobianos ligam-se, irreversivelmente, à
subunidade 50S do ribossomo e bloqueiam a síntese proteica das bactérias(CLIVE
et al., 2004).
         Indicação   clínica:   os   fármacos   pertencentes   a   essa   classe   de
antimicrobianos são usados em infecções do trato respiratório como pneumonia,
exacerbação bacteriana aguda de bronquite crônica, sinusite aguda, otites médias,
tonsilites e faringites (GUIMARÃES; MOMESSO, 2010).


1.14 Sulfonamidas


         As sulfonamidas são antimicrobianos eficazes que representam o primeiro
grupo de agentes utilizados para o tratamento de infecções bacterianas. O termo
sulfonamidas, ou simplesmente sulfas, é frequentemente empregado como
denominação genérica dos derivados da sulfanilamida, cuja estrutura é similar à do
ácido para amino benzoico (SILVA, 2006).
         Em 1935, a sulfacrisoidina foi o primeiro agente antimicrobiano dessa classe
a ser utilizado clinicamente, marcando o início da nova era da quimioterapia
antimicrobiana. A classe das sulfonamidas compreende seis drogas principais:
sulfanilamida, sulfisoxazol, sulfacetamida, ácido para-amino benzoico, sulfadiazina e
sulfametoxazol, sendo as duas últimas de maior importância clínica (BRASIL, 2007).
         Os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos bloqueiam,
competitivamente, a enzima bacteriana responsável pela incorporação de PABA e
ácido diidropteróico, fator essencial ao crescimento celular; impedindo a síntese do
DNA da bactéria (SILVA, 2006; FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
         Os últimos 20 anos, devido ao progresso da antibioticoterapia, assistiram à
redução do emprego de sulfas no tratamento de algumas infecções ambulatoriais e,
atualmente, essa classe de antimicrobianos não se constitui primeira escola para
qualquer infecção bacteriana (SILVA, 2006).
37




       Indicação clínica: bronquite crônica, infecções genitais, infecção renal,
infecções do trato respiratório e prevenção da toxoplasmose (SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA, 2012).


1.15 Lincosaminas


       Como constituintes desse grupo de antibacterianos, têm-se a clindamicina e
a lincomicina, que possuem farmacodinâmica similar à dos macrolídeos, embora
com estrutura química muito diferente. A lincomicina foi isolada em 1962, a partir
do Streptomyces lincolmensis. Posteriormente, modificações químicas produziram a
clindamicina, com espectro de ação bem mais amplo e com melhor absorção oral
(WANNMACKER, 1998).
       As lincosaminas são bacteriostáticas se ligam à subunidadade 50S dos
ribossomos e inibem a síntese proteica bacteriana (BRASIL, 2007).
       Indicação clínica: infecções do trato genito-urinário, infecção articular,
infecção da pele e dos tecidos moles, osteomelite, septicemia (CLORIDRATO DE
CLINDAMICINA, 2011).


1.16 Polipeptídeos


       A bacitracina é um representante dos polipeptídios. Esse fármaco foi
descoberto em 1945 e, até 1960, a bacitracina foi utilizada sistemicamente no
tratamento de infecções estafilocócicas graves. Atualmente, devido à sua
nefrotoxidade e ao desenvolvimento de novos antimicrobianos, a bacitracina
somente é indicada para uso tópico, pois, quando usada localmente, não provoca,
praticamente, efeitos adversos. A bacitracina tem como mecanismo de ação a
interferência na biossíntese da parede celular bacteriana (SILVA, 2006).
       Indicação clinica: tratamento e prevenção de infecções na pele (pequenos
cortes, feridas, queimaduras ou escoriações), piodermites, infecções da mucosa
nasal, otite externa e outros (SULFATO DE NEOMICINA+BACITRACINA, 2012).
38




1.17 Polimixinas


        Os fármacos que representam esse grupo são antimicrobianos produzidos
pelo Bacillus polymyxa, que vive no solo. Esses fármacos caracterizam-se como
bactericidas e têm como mecanismo de ação inibição da síntese da parede celular
bacteriana (SILVA, 2006).


1.17.1 Gramicidina


        A origem da gramicidina se deu em 1939, quando Dubos isolou um
antibiótico do Bacillus brevis, que passou a ser chamado de tirotricina.
Posteriormente, observou-se que se tratava da mistura de dois antibióticos, a
gramicidina e tirocidina. Devido à sua alta toxicidade por via sistêmica, a gramicidina
só é indicada para uso local. Quanto ao seu mecanismos de ação, a gramicidina age
através da alteração da membrana citoplasmática da bactéria (SILVA, 2006).
        Indicação clinica: manifestações inflamatórias e pruriginosas de dermatoses
(GRAMICIDINA, 2012).


1.17.2 Rifamicina


        A rifamicina é um fármaco semissintético derivado da rifamicina B, produto
natural híbrido de policetídeos e peptídeos não ribossomos. É o único fármaco em
uso clínico que bloqueia a transcrição bacteriana. Tem como alvo a inibição da
síntese de RNA. Atualmente, a rifamicina é utilizada clinicamente como parte da
combinação de fármacos empregados no tratamento da tuberculose (GUIMARÃES;
MOMESSO, 2010).
        Indicação    clínica:   tratamento   de   ferimentos   e   feridas   infectadas,
queimaduras, furúnculos, piodermites, dermatoses infectadas, úlceras varicosas,
pós-flebíticas, ateroscleróticas e diabéticas; dermatites eczematóides, curativos de
feridas pós-cirúrgicas infectadas (adenites, panarícios, supurações de parede
(RIFAMICINA, 2011).
39




2 OBJETIVOS




2.1 Objetivo geral


        Verificar   o   perfil   da   prescrição   e   dispensação   de   medicamentos
antimicrobianos na cidade de Fernandópolis.


2.2 Objetivos específicos


        Determinação do perfil da prescrição e dispensação de antimicrobiano
mediante a:
        a) dispensação e intercambialidade de medicamentos genéricos, similares e
referências.
        b) Atenção farmacêutica;
        c) Uso racional de antimicrobiano;
        d) Conhecimento e aceitação da legislação vigente, que dispõe do controle
da dispensação de medicamentos à base de antimicrobianos, por parte de
prescritores e farmacêuticos;
40




3 MATERIAIS E MÉTODOS


        Aplicou-se uma pesquisa exploratória, através de entrevistas padronizadas a
partir de um questionário com perguntas simples e objetivas sobre a atuação dos
profissionais de saúde da cidade de Fernandópolis na prescrição e dispensação de
antimicrobiano.
        A pesquisa foi aplicada durante 10 dias no período de 10 à 20 de outubro de
2012, participaram da pesquisa 32 profissionais prescritores (médicos e dentistas) e
30 dispensadores (farmacêuticos).
        Os questionários continham questões de múltipla escolha, que permitiam
que o entrevistado respondesse mais de uma alternativa em algumas questões, e
foram deixados nos consultórios de médicos e dentistas e recolhidos após um prazo
de dois dias.
41




4 RESULTADOS E DISCUSSÃO




4.1 Respostas dos prescritores.


 Gráfico 1Tipo de antimicrobiano mais prescrito na cidade de Fernandópolis.




                                            34%                           GENÉRICO

                                                                          SIMILAR

                                                                          REFERÊNCIA
                   60%

                                                  6%

 Fonte: Elaboração própria.


        De acordo com o gráfico 1 da pesquisa realizada na cidade de
Fernandópolis (SP), 60% dos profissionais entrevistados optam por prescrever o
medicamento antimicrobiano de referência, 34% pelo genérico e apenas 6% optam
pelo medicamento similar.
        Dados diferentes foram encontrados na região de Belo horizonte (MG), onde
64% dos profissionais entrevistados optam por prescrever antimicrobianos na forma
genérica (ABRANTES et al., 2007).
42




 Gráfico 2 O que é levado em consideração na escolha do antimicrobiano a ser prescrito.
       90%

       80%
   Q
       70%
   U
   A   60%
   N
   T
       50%
   I   40%        81%
   D
   A   30%
   D   20%                                             41%
   E                                31%
       10%                                                               22%
       0%
                EFICÁCIA            CUSTO           SEGURANÇA         LABORATÓRIO
                                                                     FARMACÊUTICO

Fonte: Elaboração própria.


        Conforme ao gráfico 2, em relação ao que se leva em consideração ao
prescrever o medicamento, os entrevistados consideram como fator importante na
escolha do antimicrobiano a ser prescrito       a eficácia em 81% dos casos           do
prescrição , segurança em segundo lugar com 41% das opiniões, e sendo o custo
também um fator de relevância com 31% da preferência dos entrevistados na hora
da escolha do medicamento.
        Um estudo realizado na região norte de Florianópolis (SC) levanta que a
marca é um elemento de identificação cultural do produto: existem produtos ou
serviços que são vendidos simplesmente porque a marca é tradicional no mercado,
justificando, assim, o motivo das prescrições dos medicamentos de referência de
laboratórios consolidados no mercado farmacêutico (COBRA, 1992).
43




 Gráfico 3 Já teve complicações ao prescrever antimicrobiano genérico.




                                            16%
                                                                          SIM
                                                                          NÃO
                          84%




 Fonte: Elaboração própria.


        Segundo o gráfico 3 da pesquisa realizada, 84% dos entrevistados não
relataram complicações ao prescrever medicamentos antimicrobianos genéricos. Um
estudo realizado por Bermudez (1994) aponta como nítida a produção de
medicamentos genéricos, que representa uma tendência observada tanto em países
desenvolvidos como em países em desenvolvimento, uma vez que possuem a
mesma bioequivalência e biodisponibilidade dos medicamentos de referência, não
acarretando complicações ao paciente usuário. A não utilização dos medicamentos
genéricos se deve ao fato de as indústrias multinacionais no Brasil fazerem críticas e
restrições ao decreto dos genéricos, alegando problemas com sua qualidade.
44




Gráfico 4 Respostas dos prescritores quando indagados se o antimicrobiano genérico
          possui a mesma eficácia dos antimicrobianos de referência.




                   34%
                                                                                SIM
                                                       66%                      NÃO




 Fonte: Elaboração própria.


        Quanto à opinião dos entrevistados sobre a mesma eficiência do
medicamento genérico em relação ao medicamento referência, pelo gráfico 4, 66%
disseram acreditar que o medicamento genérico possui a mesma eficácia do
medicamento referência, e apenas 34% não acreditam na eficácia do medicamento
genérico.
        Segundo a legislação brasileira, o medicamento genérico é produzido de
acordo com as Boas Práticas de Fabricação e Controle de Qualidade (BPFC) e
fornece as bases técnicas e científicas para a intercambialidade entre o genérico e
seu medicamento de referência, uma vez que, nesse caso, ambos podem ser
considerados equivalentes terapêuticos, ou seja, medicamentos que apresentam a
mesma eficácia clínica e o mesmo potencial para gerar efeitos adversos
(STORPIRTIS, 1999).
45




Gráfico 5 Orienta sobre o uso racional de antimicrobiano.


                                     0%


                                                                     SIM
                                                                     NÃO
                                   100%




 Fonte: Elaboração própria.


        De acordo com o gráfico 5 da pesquisa, 100% dos entrevistados orientam
sobre o uso racional de antimicrobianos. Segundo Abrantes (2007), essa prática
exercida pelos prescritores é muito importante na promoção do uso racional de
medicamentos, de modo que a análise de seus hábitos de prescrição proporciona o
conhecimento de aspectos da qualidade da terapia.
46




Gráfico 6 Realização de TSA antes da prescrição do antimicrobiano.




                                                 28%
                                                                            SIM
                                                                            NÃO

                         72%



 Fonte: Elaboração própria.


        Pelo gráfico 6 da pesquisa realizada, 72% dos entrevistados relataram não
realizar antibiograma antes da prescrição do antimicrobiano, contra 28% que
responderam realizar o exame antes da prescrição de antimicrobianos.
        Os dados obtidos na pesquisa sugerem interesse, pois pesquisadores
recomendam o uso de um antimicrobiano posterior à realização de um antibiograma,
racionalizando, assim, o uso de medicamentos; descreve também que a não
identificação do patógeno pode mascarar o diagnóstico e causar toxicidade grave,
bem como selecionar microrganismos resistentes (BRASIL, 2001).
        Um estudo anteriormente realizado na cidade de Fernandópolis mostra que
a escolha do fármaco para o tratamento de diagnósticos estabelecidos nem sempre
são os adequados, e ressalta que vários antimicrobianos são prescritos sem real
necessidade ou indicação. E que essas situações são decorrentes da falta de
padrão nas prescrições de antimicrobianos e da necessidade de atualização e
educação continuada por parte dos prescritores, principalmente para combater o
aumento dos índices de resistência a antimicrobianos (BARRETO, 2011).
47




4.2 Respostas dos dispensadores (Farmacêuticos)



Gráfico 7 Tipo de antimicrobiano mais dispensado nas drogarias da cidade de Fernandópolis.

      80%

      70%
  Q
  U
      60%
  A
  N
  T   50%
  I
      40%
  D
  A                 70%
      30%
  D
  E
      20%

      10%                                                            20%
                                             10%
      0%
                   GENÉRICO                 SIMILAR                REFERÊNCIA
 Fonte: Elaboração própria.


        O tipo de antimicrobianos mais dispensados nas drogarias da cidade de
Fernandópolis foi o genérico com 70% das opiniões dos profissionais entrevistados,
segundo mostra o gráfico 7 da pesquisa.
        É importante destacar que houve um contexto social e político favorável às
mudanças causadas pelas recomendações técnicas dos medicamentos genéricos
(ARAÚJO et al., 2010).
        No Brasil, como na Europa e nos Estados Unidos, a política de incentivo ao
registro e ao uso de genéricos tem-se mostrado eficaz na regulação dos preços dos
medicamentos: favorece o direito de escolha do consumidor e, ao mesmo tempo,
fornece uma alternativa aos profissionais de não prescreverem apenas pelos nomes
comerciais impostos por multinacionais farmacêuticas (DIAS; ROMANO-LIEBER,
2006; ANTUNES; MAGALHÃES, 2008).
48




Gráfico 8 Prática de intercambialidade de antimicrobianos pelos dispensadores.



                              10%

                                                                                 SIM
                                                                                 NÃO
                                          90%



 Fonte: Elaboração própria.


 Gráfico 9 Tipo de medicamento para realizar a intercambialidade com o medicamento
 prescrito.




                          11%



                                                                      GENÉRICO
                                                                      REFERÊNCIA

                                    89%




 Fonte: Elaboração própria.


        Segundo os dados dos gráficos 8 e 9, 90% dos dispensadores
(farmacêuticos) entrevistados praticam a intercambialidade entre medicamentos;
89% preferem fazer a intercambialidade pelo medicamento genérico, e 11% optam
por fazer pelo medicamento de referência.
        Estudos apontam que a aprovação de um medicamento genérico se dá por
testes de bioequivalência, possibilitando a intercambialidade entre o genérico
especifico da empresa X com o medicamento de referência. Apesar disso, a entrada
49




no mercado de novas moléculas para mesmos fins terapêuticos, acompanhada de
grande publicidade, interfere no processo decisório do prescritor, assim como
práticas de bonificações da indústria para venda nos balcões das farmácias
repercutem na decisão pela dispensação de determinado medicamento (RUMEL;
NISHIOKA; SANTOS, 2006).

Gráfico 10 Fatores levados em consideração na intercambiliade de medicamentos.
      70%
  Q
  U   60%
  A   50%
  N
  T   40%
  I
      30%        63%
  D
  A   20%                     43%
  D
  E   10%
                                             13%           13%            13%
  S    0%




 Fonte: Elaboração própria.


        Na pesquisa realizada, a eficácia foi um dos fatores predominantes para se
fazer a intercambialidade dos medicamentos genéricos pelo de referência,
alcançando 10, 3% das opiniões dos entrevistados, conforme mostra o gráfico; 43%
dos profissionais levam em consideração o custo, 13% consideram que a segurança
também é um fator primordial, seguido do laboratório farmacêutico e indicação
clínica como fatores para se fazer a intercambialidade de medicamento.
        A inclusão do medicamento genérico no Brasil objetiva o aumento do acesso
da população a medicamentos eficazes, seguros e de qualidade a preços reduzidos
(VALENTE; STORPITIS, 2001).
        Uma pesquisa realizada em 2002, com médicos de todo país, mostra que
84% dos profissionais aprovam a eficácia terapêutica dos genéricos e 95% levam
50




em consideração o preço do medicamento no momento da prescrição (OPAS,
2003).

  Gráfico 11 Realização da atenção farmacêutica.

                                   0%


                               100%                                     SIM
                                                                        NÃO




  Fonte: Elaboração própria.


         A pesquisa realizada, segundo o gráfico 11, mostrou que 100% dos
entrevistados praticam a atenção farmacêutica na dispensação de antimicrobianos.
         Dentro desse novo contexto da prática farmacêutica no qual a preocupação
com o bem-estar do paciente passa a ser a viga mestra das ações, o farmacêutico
assume papel fundamental, somando seus esforços aos dos outros profissionais de
saúde e aos da comunidade para a promoção da saúde. O farmacêutico volta a
cumprir o seu papel perante a sociedade, co-responsabilizando-se pelo bem-estar
do paciente e trabalhando para que este não tenha sua qualidade de vida
comprometida por um problema evitável decorrente de uma terapia farmacológica
(VIEIRA, 2007).
51




 Gráfico 12 Orientação sobre o uso racional de medicamentos.

                                       3%




                                                                           SIM
                                                                           NÃO



                                       97%


 Fonte: Elaboração própria.


        Segundo o gráfico, da pesquisa realizada, 12,97% dos entrevistados
afirmaram que orientam o paciente sobre o uso racional de antimicrobianos, e
apenas uma pequena porcentagem (3%) relataram não orientar seus pacientes.
        Os dados sobre o uso racional de medicamentos no Brasil são preocupantes
e mostram que 2/3 das internações ocorridas no país tem como origem o uso
incorreto dos medicamentos. Estatísticas da Fundação Osvaldo Cruz revelam que
os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e 16% dos casos
de mortes por intoxicações são causados por fármaco(SINITOX, 2002).
         Em um estudo realizado na cidade de Fernandópolis em 2011, mostrou que
falta informações ao paciente sobre a prescrição do antimicrobiano e que
informações essenciais sobre o uso do medicamento deixam de ser passadas ao
paciente, ficando evidente assim que a população necessita de informação e que a
ocorrência de campanhas educativas poderiam contribuir para a eficácia da
terapêutica antimicrobiana, diminuindo assim os níveis de resistência antimicrobiana
(BARRETO, 2011).
52




Gráfico 13 Conhecimento dos farmacêuticos sobre a legislação vigente.




                                                  0%


                                                                        SIM
                                   100%                                 NÃO




 Fonte: Elaboração própria.


        O gráfico 13 mostra que 100% dos entrevistados afirmaram conhecer a
legislação vigente sobre a dispensação de antimicrobiano.
      Um estudo realizado por Azevedo e Oliveira (2012) na cidade de Salvador –
BA, apontou que a legislação vigente que dispõe do controle de medicamentos a
base de antimicrobianos, influenciou positivamente para a redução do uso irracional
de antimicrobianos dispensados naquela região, mostrando que essa medida de
controle é uma importante ferramenta para evitar a automedicação e promover o uso
racional de antimicrobianos.
53




Gráfico 14 Opinião dos farmacêuticos sobre a legislação vigente.




                3%            7%            13%
                                                                      EXCELENTE
                                                              4%
                                                                      BOA
                                                                      REGULAR

                              43%                                     RUIM
                                                                      PÉSSIMA




 Fonte: Elaboração própria.


        O gráfico 14 da pesquisa revela que a nova legislação de antimicrobianos
não tem muita aceitação por parte dos profissionais farmacêuticos: 43% opinaram
que a legislação é regular, 13% excelente, 7% péssima, 4% boa e 3% ruim.
        A RDC 20/11 (BRASIL, 2011) dispõe de regras que visam acabar com a
venda ilegal de antimicrobianos sem prescrição no país, promover o uso racional de
medicamento e contribuir para o combate à resistência bacteriana, evitando, assim,
os riscos da automedicação.
54




Gráfico 15 A dispensação de antimicrobiano é feita somente com prescrição.




                              16%

                                                                             SIM
                                                                             NÃO




                                                84%


 Fonte: Elaboração própria.


        Pelo gráfico 15 da pesquisa realizada, 84% dos profissionais entrevistados
fazem a dispensação de antimicrobianos apenas com apresentação de prescrição
medica, mas 16% afirmaram que dispensam antimicrobianos sem prescrição.
        Segundo a OMS (2001), 2/3 dos antibióticos são utilizados sem prescrição
médica em muitos países, e 75% das prescrições contendo antibióticos são
errôneas; com isso, cresce cada vez mais a resistência microbiana causadora de
enfermidades.
55




5 CONSIDERAÇÕES FINAIS



        Para a OMS, as práticas, intervenções e políticas de saúde apenas são
efetivas se corretamente implementadas e controladas.
        Diante dos fatos analisados pelo presente estudo, verifica-se que a lei dos
genéricos ainda não é completamente esclarecida pela classe médica, bem como a
RDC 20/11 não é bem aceita pelos farmacêuticos.
        A prescrição, dispensação e utilização de antibióticos têm sido foco de
discussão dos profissionais e dos órgãos regulamentadores de saúde no mundo
todo, o que se deve ao impacto da utilização desses produtos na saúde individual,
coletiva e no meio ambiente. Oferecer educação continuada aos prescritores e
dispensadores, bem como favorecer a interlocução entre eles, além de buscar apoio
dos órgãos regulamentadores e fiscalizadores das ações em saúde, e fornecer
informações aos usuários de medicamentos sobre os riscos inerentes ao uso de
antimicrobianos podem ser estratégias para reduzir a resistência microbiana e
preservar a eficácia dos antibióticos disponíveis.
        Nos últimos anos, também tem sido realizada a inclusão de temas
importantes e de debates com as principais agências mundiais, visando atualizar e
ampliar as normatizações dos testes necessários ao cumprimento dos requisitos de
equivalência farmacêutica, bioequivalência, biodisponibilidade do medicamento
genérico, com a finalidade de se promover o aumento da aceitação do medicamento
genérico pela classe médica.
        Um trabalho de conscientização da população deve ser realizado, pois outro
aspecto que mostra a não aderência à política de genéricos é o baixo índice de
solicitação por parte da população para que o médico o prescreva.
        Outro aspecto importante na implantação da política dos medicamentos
genéricos e     promoção    do   uso   racional de   antimicrobianos deve   ser a
conscientização dos grandes laboratórios farmacêuticos, para que visem à eficácia
do medicamento, mesmo que isso venha a reduzir os lucros.
        A melhora da saúde publica no Brasil e a diminuição do tempo de espera
pelas consultas médicas permitiria ao paciente um acesso rápido à prescrição
medica, contendo o medicamento adequado e eficaz para a sua patologia,
56




diminuindo o índice de automedicação e, consequentemente, favorecendo o uso
racional de medicamentos.
       No que diz respeito à função do farmacêutico no ato dispensação do
medicamento genérico, a adesão e conscientização desse profissional quanto à
legislação que dispõe do controle de medicamento à base de antimicrobianos seriam
de fundamental importância.
57




6 Conclusão


        O presente estudo permitiu verificar o padrão das prescrições de
antimicrobianos, bem como a dispensação desses medicamentos na cidade de
Fernandópolis.
        De acordo com o estudo realizado pode ser observado que devido a
implantação da política de genéricos no Brasil, os consumidores passaram a contar
com a oportunidade de comprar medicamentos a preços mais acessíveis, com
garantia de qualidade, segurança, eficácia, pode-se realizar a   intercambialidade
com os medicamentos de referência.
        Nas condições que o presente trabalho foi realizado pode ser observado que
existe falta de orientação aos prescritores em relação à eficácia do medicamento
genérico, uma vez que 60% relataram prescrever medicamentos de referência,
baseados na eficácia e segurança que eles fornecem; mesmo esses profissionais
afirmarem que acreditam no medicamento genérico, embora não confiem o
suficiente para prescrevê-los.
        Fica evidenciado de acordo com a pesquisa realizada, que mesmo os
profissionais prescritores afirmarem promover o uso racional de antimicrobiano,
ainda não se habituaram a utilizar antibiograma antes da prescrição do
medicamento, desfavorecendo o uso racional de antimicrobianos e     favorecendo o
aumento da resistência microbiana .
        Quanto ao conhecimento da RDC 20/11, que dispõe sobre controle de
medicamentos à base de antimicrobiano, os farmacêuticos, apesar de serem
favoráveis à legislação, demonstram insatisfação devido a alguns profissionais
serem resistentes às adequações solicitadas; tais profissionais insistem, ainda, em
dispensar antimicrobianos sem prescrição médica, alegando que a legislação é falha
em alguns pontos, pois muitos prescritores desconhecem a lei, e a saúde publica
ainda é carente no país.
        Com base na pesquisa efetuada, os profissionais farmacêuticos admitiram
realizar a atenção farmacêutica e promover o uso racional de antimicrobianos;
todavia, sabe-se que o índice de automedicação é grande pela população devido a
alguns profissionais ainda dispensarem medicamento sem prescrição, não
realizando a atenção farmacêutica e não orientando sobre o uso abusivo desses
medicamentos e suas complicações geradas pelo uso indiscriminado.
58




                                   REFERÊNCIAS



ABRANTES, P. M. et al. Avaliação da qualidade das prescrições de antibióticos
dispensados em unidades publicadas de Saúde de Belo Horizonte (MG). Cdd.
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ARAÚJO, L. V.: ALBUQUERQUE, K. T.; KATO, K. C.; SILVEIRA, G. S.; MACIEL,
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BARRETO, R.E.T. Perfil de utilização de antimicrobianos em usuários o sistema
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______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução nº 20/2011.
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______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
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Brasília: Ministério da Saúde, 2010b.
59




______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. RDC n. 44, de 26 de
outubro de 2010. Dispõe sobre o controle de medicamentos a base de substâncias
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______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução - RDC n. 16,
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60




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  • 1. FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DE FERNANDÓPOLIS ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO ELISANGELA FERREIRA SANTOS LUCIANE BALDISSERA MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NA CIDADE DE FERNANDÓPOLIS FERNANDÓPOLIS 2012
  • 2. ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO ELISANGELA FERREIRA SANTOS LUCIANE BALDISSERA MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NA CIDADE DE FERNANDÓPOLIS Trabalho de conclusão de curso apresentado à Banca Examinadora do Curso de Graduação em Farmácia, da Fundação Educacional de Fernandópolis, como exigência parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia. Orientador: Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli FERNANDÓPOLIS – SP 2012
  • 3. ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO ELISÂNGELA FERREIRA SANTOS LUCIANE BALDISSERA MÁRCIA BASILIO TAMBURU RANDO PRESCRIÇÃO E DISPENSAÇÃO DE ANTIMICROBIANOS NA CIDADE DE FERNANDÓPOLIS Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Farmácia. Aprovado em: __ de novembro de 20__. Banca examinadora Assinatura Conceito Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli (orientador) Prof. MSc. Ocimar de Castro (Avaliador 1) Prof. MSc. Reges Evandro Teruel Barreto (Avaliadora 2) Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli Presidente da Banca Examinadora
  • 4. Dedicamos este trabalho primeiramente a Deus, pois sem ele, nada seria possível, e nossos sonhos não seriam concretizados. E também às pessoas mais importantes de nossas vidas: nossos pais, irmãos, esposos e namorados, que confiaram no nosso potencial para esta conquista. Não conquistaríamos nada se não estivessem ao nosso lado. Obrigadas, por estarem sempre presentes em todos os momentos, dando- nos carinho, apoio, incentivo, determinação, fé, e principalmente, o Amor de vocês.
  • 5. AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por ter-me dado força nessa batalha vencida. A meu esposo, pela compreensão da minha ausência. Aos meus pais, que lutaram e vibraram pela minha vitória. Em especial, ao meu filho que, junto comigo, sofreu nesta reta final. ALEXANDRA MONTEIRO GALVINO
  • 6. AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, pois sem ele nada seria possível, por ter-me dado força e fé para enfrentar as dificuldades encontradas no decorrer do caminho. Em especial, a meus pais que, mesmo distantes, sempre acreditaram que eu seria capaz, dando-me apoio para nunca desistir. Ao meu esposo Helder, muito obrigada, porque sem ele já teria fraquejado; pessoa que amo muito, pois ao seu lado percebi que sou capaz de lutar e vencer. A minha amada e querida irmã Vânia, às vezes que chorei com medo de não conseguir, ela sempre me acolheu e mostrou que não era tão difícil assim. Por último, aos meus sogros, Oseias e Eliane, com quem aprendi muitas coisas, uma delas é que a dificuldade vem para nos mostrar como a vida é bonita depois da tempestade. ELISANGELA DA SILVA FERREIRA DOS SANTOS
  • 7. AGRADECIMENTOS Acima de tudo a Deus, o centro e o fundamento de tudo em minha vida, por ter-me concedido força e discernimento ao longo dessa jornada. De maneira especial, aos meus pais, que me deram tanto carinho e coragem, apoiando-me sempre nos momentos de dificuldades. Pela confiança e pelo amor que me fortalecem todos os dias. Ao meu irmão, cunhada e sobrinho, pelo apoio e por terem acreditado em mim. Ao meu namorado, por estar sempre ao meu lado, pelo carinho, por ter-me aturado nos momentos de estresse e pelo apoio nos momentos difíceis. Também aos professores, pela paciência e ensinamentos que me conduziram até aqui. LUCIANE BALDISSERA
  • 8. AGRADECIMENTO A Deus, Senhor da minha vida, pelo seu imenso amor e presença constante em toda a minha caminhada. A minha mãe, mulher esplêndida, meu exemplo de vida, que me incentivou e sempre confiou na minha capacidade de superar obstáculos e vencer. Ao meu esposo Fabrício, pelo amor, carinho, companheirismo e apoio incondicional, principalmente durante os momentos de maior trabalho, dificuldades e ausências. Aos professores, pela orientação, empenho, diálogo e amizade. MARCIA BASLIO TAMBURU RANDO
  • 9. Eu sei como ele conseguiu. Todos perguntaram: - Pode nos dizer como? - É simples, respondeu Einstein. - Não havia ninguém ao seu redor, para lhe dizer que não seria capaz. Albert Einstein
  • 10. RESUMO A descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, foi um dos acontecimentos mais marcantes da história da ciência, da medicina e da farmácia do século XX. Devido ao crescimento alarmante da resistência em todo o mundo, a OMS decidiu, em 2011, chamar a atenção para o avanço da resistência microbiana. As estratégias de combate ao crescimento da resistência bacteriana devem ser cen- tradas nas pessoas, começando pela vigilância epidemiológica da suscetibilidade bacteriana, pela adoção de boas práticas clínicas e de dispensação, pelo uso racional e, principalmente, pela sensibilização da população para o problema. A prescrição desses fármacos deve ocorrer apenas após cuidadosa revisão da relação custo-benefício. Diante disso, foi decretada a resolução n°20/11, que dispõe sobre o controle de medicamentos à base de antimicrobianos, na tentativa de diminuir o uso irracional de antimicrobianos. O presente estudo objetivou verificar o perfil da prescrição e dispensação de medicamentos antimicrobianos na cidade de Fernandópolis, de acordo com a dispensação de medicamentos genéricos, similares e referências. Para a realização desse estudo foi aplicado um questionário contendo questões importantes para investigar o conhecimento dos prescritores e farmacêuticos na cidade de Fernandópolis, no período de 10 à 20 de outubro de 2012, o questionário foi deixado nos consultórios de médicos e dentistas da cidade de Fernandópolis, e recolhido após dois dias. Os profissionais foram questionados sobre como é sua atuação na prescrição e dispensação de antimicrobiano e como é promovido o uso racional desses medicamentos. Os resultados desse estudo mostraram que falta orientação aos prescritores em relação ao medicamento genérico, uma vez que 60% relataram prescrever medicamentos de referência, baseados na eficácia e segurança que eles fornecem, embora apenas 16% relatarem não ter presenciado problemas relacionados ao uso dos medicamentos genéricos, já que acreditam no medicamento genérico, embora não confiem o suficiente para prescrevê-los; também foi observado que mesmo os profissionais entrevistados relatarem promover o uso racional de medicamentos, 72 % dos entrevistados ainda não tem o hábito de realizar TSA antes da prescrição do antimicrobiano, evidenciando assim a falta de conscientização sobre a resistência microbiana, bem como a falta de orientação ao usuário de medicamentos sobre o uso racional de antimicrobianos, já que mesmo os profissionais afirmarem que realizam à atenção farmacêutica, 16 % dos entrevistados ainda admitiram dispensar o medicamento sem a prescrição médica, fato este que colabora ainda mais para o aumento da resistência microbiana. De acordo com a pesquisa realizada também ficou evidente que é realizada a intercambialidade do medicamento referência, uma vez que 89% dos entrevistados afirmaram fazer a troca do medicamento referência pelo medicamento genérico, sendo levado em conta na hora da escolha do medicamento a sua eficácia , em 63% das situações e o custo, em 43% das situações. Palavras-chave: Antimicrobiano. Uso racional de medicamentos. Prescrição. Dispensação. Medicamento genérico.
  • 11. ABSTRACT The discovery of penicillin by Alexander Fleming in 1928 was one of the most remarkable events in the history of science, medicine and pharmacy of the twentieth century. Due to the alarming growth of resistance worldwide, WHO decided in 2011 to draw attention to the advancement of microbial resistance. Strategies to combat the growth of bacterial resistance should be centered in people, starting with epidemiological surveillance of bacterial susceptibility by adotion of good clinical practice and dispensation, and the rational use mainly by raising public awareness to the problem. The prescription of these drugs should occur only after careful review of cost-benefit. Before that, he was decreed to Resolution No. 20/11, which provides for the control of antimicrobial drugs based on in an attempt to decrease the irrational use of antimicrobials. The present study aimed to investigate the profile of prescription and dispensation of antimicrobials in the city of Fernandópolis, according to the dispensation of generic drugs, and similar references. To conduct this study was a questionnaire containing questions relevant to investigate the knowledge of prescribers and pharmacists in the city of Fernandópolis, from 10 to 20 October 2012, the questionnaire was left in the offices of doctors and dentists in the city of Fernandópolis and collected after two days. The professionals were asked about how their actions in prescribing and dispensing of antimicrobial and is promoted as the rational use of these medications. The results of this study showed that lack guidance to prescribers in relation to generic medicine, since 60% reported prescribing reference drugs based on efficacy and safety they provide, while only 16% reporting having seen no problems related to the use of medicines generic, since they believe in generic drug, while not trust enough to prescribe them, it was also observed that even the respondents reporting promote rational use of medicines, 72% of respondents do not have the habit of TSA before prescribing the antimicrobial, thus underlining the lack of awareness about antimicrobial resistance and the lack of guidance to the user of drugs on the rational use of antimicrobials, as even professionals assert that perform to pharmaceutical care, 16% of respondents still admitted dispense the drug without a prescription, a fact that contributes further to increased microbial resistance. According to the survey was also evident that interchangeability is held drug reference, since 89% of respondents said they make the switch from the reference drug generic drug, being taken into account when choosing the drug to be effective, in 63% of cases and cost in 43% of situations. Keywords: Antimicrobial. Rational use of medicines. Prescription. Dispensation. Generic drug.
  • 12. LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Tipo de antimicrobiano mais prescrito na cidade de Fernandópolis 42 Gráfico 2 O que é levado em consideração na escolha do antimicrobiano a ser prescrito? 43 Gráfico 3 Já teve complicações ao prescrever antimicrobianos genéricos? 44 Gráfico 4 O antimicrobiano de referência possui a mesma eficácia em relação ao medicamento genérico? 45 Gráfico 5 Orientação sobre o uso racional de antimicrobiano 46 Gráfico 6 Realização de TSA antes da prescrição do antimicrobiano 47 Gráfico 7 Qual o tipo de antimicrobiano mais dispensado nas drogarias da cidade de Fernandópolis 48 Gráfico 8 Sobre a prática de intercambialidade de antimicrobianos 49 Gráfico 9 A intercambialidade é realizada por qual tipo de medicamento? 49 Gráfico 10 O que é levado em consideração quando é feita a intercambialidade de medicamentos? 50 Gráfico 11 Realização da atenção farmacêutica 51 Gráfico 12 Orientação sobre o uso racional de medicamentos 52 Gráfico 13 Conhecimento dos farmacêuticos sobre a legislação vigente 53 Gráfico 14 Opinião dos farmacêuticos sobre a legislação vigente 54 Gráfico 15 A dispensação de antimicrobianos é feita somente com prescrição. 55
  • 13. LISTA DE FIGURAS Figura 1 Linha do tempo da terapia antimicrobiana 20 Figura 2 Relação entre fármaco, microrganismo e paciente 25
  • 14. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BPC Boas práticas clínica BPFC Boas práticas de fabricação e controle de qualidade BPL Boas práticas de laboratório CFF Conselho Federal de Farmácia DCI Denominação comum internacional DCM Denominação comum brasileira DNA Ácido desoxirribonucleico FDA Food and Drugs Administration MG Minas Gerais MRSA Staphylococcus aureus resistentes à meticilina MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde OPAS Organização Pan-Americana de Saúde PABA Ácido para-aminobenzoico PLP Proteínas ligadoras de penicilina RDC Resolução da Diretoria Colegiada RNA Ácido ribonucleico RS Rio Grande do Sul SC Santa Catarina SINITOX Sistema nacional de informações tóxico-farmacológicas TSA Antibiograma WHO World Health Organization
  • 15. SUMÁRIO INTRODUÇÃO ............................................................................................... 16 1 A HISTÓRIA E O SURGIMENTO DOS ANTIMICROBIANOS .................... 18 1.1 Antibióticos, quimioterápicos e antimicrobianos: a nomenclatura e sua história.................................................................................................... 21 1.2 Resistência microbiana .......................................................................... 22 1.3 Uso racional de antimicrobianos........................................................... 24 1.4 Bioequivalência e biodisponibilidade farmacêutica ............................ 26 1.5 Classificação dos antimicrobianos ....................................................... 29 1.5.1 Classes farmacológicas dos antimicrobianos .............................. 29 1.6 Beta-lactâmicos ...................................................................................... 30 1.8 Tetraciclinas e anfenicóis ...................................................................... 31 1.8.1 Tetraciclinas ................................................................................ 32 1.8.2 Cloranfenicol ............................................................................... 32 1.9 Quinolonas .............................................................................................. 32 1.10 Glicopeptídios ....................................................................................... 33 1.11 Nitroimidazólicos .................................................................................. 34 1.12 Oxazolidinonas ..................................................................................... 35 1.13 Macrolídeos ........................................................................................... 35 1.14 Sulfonamidas ........................................................................................ 36 1.15 Lincosaminas ........................................................................................ 37 1.16 Polipeptídeos ........................................................................................ 37 1.17 Polimixinas ............................................................................................ 38 1.17.1 Gramicidina ............................................................................... 38 1.17.2 Rifamicina.................................................................................. 38 2 OBJETIVOS ................................................................................................ 39 2.1 Objetivo geral .......................................................................................... 39 2.2 Objetivos específicos ............................................................................. 39
  • 16. 3 MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................... 40 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................. 41 4.1 Respostas dos prescritores. .................................................................. 41 4.2 Respostas dos dispensadores (Farmacêuticos)................................. 47 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 55 REFERÊNCIAS .............................................................................................. 58 APÊNDICE A - QUESTIONÁRIOS ............................................................... 65 INTRODUÇÃO A humanidade sempre foi vítima de pandemias de cólera, peste, gripe, febre tifoide, tuberculose e outras doenças infecciosas ao longo da história, doenças que, muitas vezes, se tornavam as principais causas de óbito. Patologias como infecção e ouvido, pele e garganta, frequentemente, resultavam em surdez, morte ou sequelas devido às complicações, diante disso surgiram os antimicrobianos, que são uma classe de fármacos consumida frequentemente e que podem ser obtidos através de compostos naturais e sintéticos, e são capazes de impedir o crescimento (bacteriostáticos) ou causar a morte de bactérias (bactericidas) (BRASIL, 2007; OMS, 2012). Os antimicrobianos são uma classe de fármacos consumida frequentemente. Tais fármacos podem ser obtidos através de compostos naturais e sintéticos, capazes de impedir o crescimento (bacteriostáticos) ou causar a morte de bactérias (bactericidas) (BRASIL, 2007). . A descoberta da penicilina abriu o caminho para novos investimentos científicos e, com isso, houve o surgimento de novos antimicrobianos. Mesmo com o surgimento de vacinas e antimicrobianos eficazes, os micro- organismos continuam ganhando a batalha na guerra contra as infecções. Esses ainda acarretam expressiva morbimortalidade, especialmente em países em desenvolvimento. Um dos principais motivos para essa situação é o crescimento da resistência microbiana, que tende a aumentar com o uso indiscriminado de antibióticos. Trata-se de um problema que afeta a saúde individual e coletiva e traz
  • 17. 17 grande preocupação a todos os profissionais envolvidos na assistência à saúde (WHANNMACHER, 2004). Devido ao crescimento alarmante da resistência em todo o mundo, a OMS decidiu, em 2011, chamar a atenção para o avanço da resistência microbiana. Com a campanha “Sem ação hoje, não há cura amanhã”, convocou governos, formuladores de planejamento e de políticas de saúde, autoridades sanitárias, prescritores, farmacêuticos, representantes da indústria de medicamentos, pacientes e o público em geral para pensar sobre o combate à resistência antimicrobiana, a assumir sua responsabilidade, a agir e desenvolver práticas para prevenir e conter a situação (MOGATO; DEY, 2012). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou, em 28 de outubro de 2010, no Diário Oficial da União, a Resolução RDC nº 44, de 26 de outubro de 2010, em que determinou o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos. Essa norma, posteriormente, foi substituída pela RDC n° 20 de 05/05/11, que dispõe sobre o controle de medicamentos à base de substâncias classificadas como antimicrobianos, de uso sob prescrição, isolado ou em associações. Para que essa medida tenha sucesso, é preciso que todos os profissionais de saúde responsáveis por esse processo estejam envolvidos. É necessário estabelecer não apenas mecanismos de controle, mas também disponibilizar informações adequadas para a sociedade e os profissionais de saúde (WHANNMACHER, 2004). O objetivo deste trabalho foi verificar o perfil da prescrição e dispensação de antimicrobianos de acordo com a dispensação de medicamentos genéricos, similar e referência, como é, e se é realizada a intercambialidade dos medicamentos genéricos, similar e de referência e a atenção farmacêutica; como é promovido uso racional de antimicrobianos. Também foi verificado o conhecimento e aceitação da legislação vigente pelos profissionais de saúde diante da resolução n. 20/11, que dispõe sobe o controle da dispensação de medicamentos à base de antimicrobianos. Para isso, foi aplicado um questionário contendo questões importantes para investigar o conhecimento dos prescritores e farmacêuticos da cidade de Fernandópolis, no período de 10 à 20 de outubro de 2012, o questionário foi deixado nos consultórios de médicos e dentistas da cidade de Fernandópolis, e recolhido após dois dias e este continha questões sobre a atuação desses profissionais na prescrição e dispensação de antimicrobiano.
  • 18. 18 1 A HISTÓRIA E O SURGIMENTO DOS ANTIMICROBIANOS Os antimicrobianos foram, inicialmente, definidos como substâncias químicas produzidas por várias espécies de microrganismos, vegetais e animais, que impedem o crescimento de outros. A síntese de antibióticos de origem semissintética e sintética, porém, foi beneficiada pelo desenvolvimento da indústria farmacêutica. Os antimicrobianos diferem entre si quanto às propriedades químicas, seus espectros e mecanismos e ação e são classificados quimicamente como: derivados de aminoácidos, açúcares, acetatos, propionatos entre outros (TAVARES, 1990). Os antimicrobianos são uma classe de fármacos utilizados frequentemente em hospitais e na comunidade. Essa classe de fármacos são os únicos agentes farmacológicos que não afetam somente aos pacientes que fazem o uso desses medicamentos, mas também interferem, de forma significativa, o ambiente hospitalar por alteração da ecologia microbiana (BRASIL, 2007). Segundo Guimarães e Momesso (2010), os antimicrobianos são compostos naturais ou sintéticos capazes de impedir o crescimento ou causar a morte de fungos ou bactérias. Podem ser classificados como bactericidas, quando causam a morte, ou bacteriostáticos, quando promovem a inibição do crescimento bacteriano. Em 1910, Paul Ehrlich desenvolveu o primeiro antimicrobiano de origem sintética, o salvarsan, utilizado no tratamento da sífilis. Entretanto, o grande marco no tratamento das infecções bacterianas ocorreu com a descoberta da penicilina, por Alexander Fleming, no final da década de 20. Passariam, porém, mais de dez anos para que a penicilina fosse introduzida como agente terapêutico. Nesse período, Gerhard Domagk verificou que o corante vermelho prontosil apresentava atividade in vivo contra infecções causadas por espécies de Streptococcus. O prontosil (pró- fármaco) originou uma nova classe de antibióticos sintéticos: as sulfas ou sulfonamidas, que constituem a primeira classe de agentes efetivos contra infecções sistêmicas, sendo introduzidas no início dos anos 40. A descoberta da penicilina por Alexander Fleming, em 1928, foi um dos acontecimentos mais marcantes da história da ciência, da medicina e da farmácia do século XX. Conjugaram-se a inovação científica com os benefícios em saúde pública e, consequentemente, os ganhos no
  • 19. 19 plano da economia civilizacional podem afirmar que a descoberta da penicilina foi conquista mais relevante da história do século XX; assim, não foi mais um fármaco novo nem mais um acontecimento científico isolado (PEREIRA, 2005). A descoberta da penicilina abriu o caminho para novos investimentos científicos e o domínio da antibioticoterapia e, com isso, surgiram novos antibióticos. Entre 1940 e 1960, vários antibióticos foram descobertos pela triagem de produtos naturais microbianos, sendo a maioria deles eficazes para tratamento de bactérias gram-positivas: beta-lactâmicos (cefalosporina), aminoglicosídeos (estreptomicina), tetraciclina (clortetraciclina), macrolídeos (eritromicina), peptídeos (vancomicina) e outros (cloranfenicol, rifamicina B, clindamicina e polimixina B). Nesse período, apenas três derivados sintéticos foram introduzidos no mercado: isoniazida, trimetoprima e metronidazol (GUIMARAES; MOMESSO, 2010; PEREIRA, 2005). Entre 1960 e 1980, foram lançados no mercado antibióticos semi-sintéticos eficazes para o tratamento de bactérias gram-positivas e gram-negativas, semelhantes aos antibióticos naturais já existentes. A maioria desses fármacos foi obtida a partir de protótipos naturais antimicrobianos, como derivados beta- lactâmicos (análogos à penicilina e cefalosporina, ácido clavulânico, azetreonam), análogos à tetraciclina, derivados aminoglicosídicos (gentamicina, tobramicina, amicacina) (FERNANDES, 2006). Entre 1980 e 2000, as principais ferramentas utilizadas para a busca de novos antibióticos foram a genômica e as triagens de coleções de compostos. Houve, porém, uma redução significativa na identificação de novos protótipos antimicrobianos, ao mesmo tempo em que ocorreu um aumento na incidência da resistência bacteriana. Esse período foi marcado pela modificação do mercado de antimicrobianos e pela introdução da classe das fluoroquinolonas sintéticas na metade dos anos 80, desenvolvidas a partir do ácido nalidixico. Alguns antimicrobianos baseados em protótipos naturais, como imipenem (derivado beta- lactâmico) e análogos à eritromicina (derivado macrolídeo), também foram lançados no mercado no mesmo período (GUIMARAES; MOMESSO, 2010). Com o processo de obtenção de novas penicilinas, como a meticilina e a oxacilina, foi gerado um período de intervalo, e as indústrias farmacêuticas investiram em outras classes de medicamentos mais lucrativos. Isso fez com que surgissem bactérias multirresistentes, impulsionando as indústrias farmacêuticas a realizarem novas pesquisas com antimicrobiano. Esses estímulos vêm da grande
  • 20. 20 necessidade da descoberta de novos fármacos para o tratamento de infecções causadas por cepas multirresistentes (FERREIRA, 2011). Assim, a produção de antimicrobianos sintetizados em laboratório, incluindo fármacos como as oxazolidinonas (ex.: linezolide) e os lipopeptídeos (ex.: daptomicina) tem sido estimulada, possibilitando o tratamento de infecções causadas pelas chamadas superbactérias (FERREIRA, 2011). Peças fundamentais da vida moderna, os antibióticos são responsáveis pelo aumento da expectativa e melhora na qualidade de vida da população mundial. Ao mesmo tempo, porém, eles trazem o risco à resistência bacteriana. Figura 1 Linha do tempo da terapêutica antimicrobiana. Fonte: Fiol, 2004.
  • 21. 21 1.1 Antibióticos, quimioterápicos e antimicrobianos: a nomenclatura e sua história A nomenclatura permite a utilização de diversos termos para a nomeação dos medicamentos utilizados no combate às infecções causadas por microrganismos. Comumente são empregados nomes como “antibióticos”, “quimioterápicos” e “antimicrobianos”, cabendo uma breve reflexão sobre sua origem. As expressões antimicrobianas e anti-infecciosas denotam todas as drogas usadas contra agentes infecciosos (SILVA, 2006). No início do século XX, Paul Ehrlich designou o termo “quimioterapia” para descrever o uso de substâncias químicas sintéticas utilizadas na destruição de agentes infecciosos. Frequentemente, o termo quimioterapia tem sido usado em um sentido mais amplo, designando a utilização de substâncias química no tratamento de quaisquer doenças, inclusive doenças de origem não infecciosa, tais como as doenças reumáticas e endócrinas (TAVARES, 2010). Os termos antibiótico e quimioterápico são usados como sinônimos. Devido a isso, Tavares (1989) recomenda a utilização do termo quimioterapia para a utilização sistêmica de substâncias de estrutura química definida, sintetizadas ou extraídas de vegetais, para o combate específico de agentes patogênicos vivos, com o mínimo de efeitos tóxicos para o hospedeiro (SILVA, 2006). Modernamente, o termo quimioterapia é empregado também na terapêutica antineoplásica, baseado na analogia de que as células neoplásicas se comportam como um verdadeiro parasita, e os medicamentos utilizados para o controle do câncer possuem ação seletiva contra as células tumorais (RANG et al., 2007). Em 1942, Waksman utilizou a palavra “antibiótico”, dando nomes às substâncias elaboradas por bactérias e fungos, capazes de agir como tóxicos seletivos sobre outros microrganismos, em pequenas concentrações. Benedict e Langlyke, em 1947, designaram o termo antibiótico para nomear o composto químico derivado de qualquer organismo vivo (seres vivos em geral, tanto plantas quanto animais), ou produzido por ele, capaz de inibir os processos vitais dos microrganismos em baixas concentrações (KOROLKOVAS; BURCKHALTER, 1988). Na prática, o termo antibiótico denomina os fármacos de origem natural (incluindo análogos e derivados) produzidos por seres vivos (fungos ou bactérias em
  • 22. 22 sua maioria) e eliminados no meio ambiente. Já o termo quimioterapia tem sido utilizado como sinônimo de agentes que destroem ou inibem o crescimento das células cancerígenas, devendo ser evitado para referir-se ao tratamento anti- infeccioso. Comumente, opta-se pelo uso do termo “antimicrobiano”, pois representa os fármacos que têm a capacidade de inibir o crescimento ou matar microrganismos causadores de infecções, podendo ser naturais ou sintéticos (TAVARES, 2010). O quimioterápico ou antibiótico bacteriostático não destrói a bactéria, porém, inibe a sua multiplicação. Com a suspensão desse tipo de droga, a bactéria volta a crescer, portanto seu efeito é reversível. Já os quimioterápicos ou antibióticos bactericidas exercem efeito letal e irreversível sobre as bactérias sensíveis (SILVA, 2006). 1.2 Resistência microbiana Desde 1970, não foi descoberta qualquer classe de antimicrobiano, contudo a população conta com um arsenal de mais de 150 compostos. O desenvolvimento de novos fármacos pode levar de dez a vinte anos, inclusive para esses serem lançados no mercado, porém, a vida útil de um antimicrobiano pode ser reduzida devido à resistência microbiana (OMS, 2000). A resistência microbiana não é um fenômeno recente. Desde o início foi encarada como uma curiosidade cientifica, porém, tem-se tornado uma ameaça à eficácia do tratamento terapêutico (OMS, 2001). O aumento da resistência microbiana se dá devido ao abuso, mau uso e distribuição dos antimicrobianos em níveis inferiores aos recomendados em manuais terapêuticos, bem como às más condições de higiene, fluxo contínuo de viajantes, aumento de pacientes imunocomprometidos e demora no diagnóstico das infecções bacterianas (GUIMARÃES; MOMESSO, 2010). O aumento da procura de antimicrobianos por pacientes pode ser resultado da propaganda que também favorece o desenvolvimento de resistência. Em estudo realizado na Europa em 1977, os médicos citaram pressão dos pacientes como a razão número um para que eles prescrevessem os antibióticos errados. Nos Estados Unidos, 95% dos médicos entrevistados tinham atendido, nos seis meses anteriores, a média de sete pacientes que pediram medicamentos específicos em razão de
  • 23. 23 publicidade: 70% deles admitiram que houvesse pressão do paciente, forçando-os a prescreverem medicamentos que poderiam ter evitado (OMS, 2001). O período necessário para a ocorrência da resistência microbiana mostra-se surpreendentemente curto para muitos fármacos, enfatizando a imensa capacidade de adaptação dos micro-organismos a ambientes hostis, artificialmente criados pelo homem. Essas razões deveriam soar como um sinal de alerta para a necessidade de se promover emprego terapêutico mais racional desses insumos; o que tem ocorrido, na verdade, é exatamente o oposto. Em alguns países, por exemplo, alguns antimicrobianos são utilizados sem receita médica em até dois terços das ocasiões. Mesmo quando formalmente prescritos, sua indicação pode ser desnecessária em ate 50% dos casos (WANNMACHER, 2004; OLIVEIRA, 2005). O consumo desmedido de antimicrobianos não possui uma evidência clara, mas acredita-se que diversos fatores contribuam de forma crucial, tais como a expectativa do paciente em receber tratamento eficaz, o tempo cada vez mais curto das consultas médicas devido à demanda elevada e baixa remuneração, o medo de litígio e as pressões da indústria farmacêutica e dos planos de saúde para redução do número de reconsultas e de pedidos de exames diagnósticos (WANNMACHER, 2004). A falta de informação de muitos profissionais faz com que estes encarem o risco de indução de resistência como algo essencialmente teórico ou pouco provável. Assim, a promoção do uso racional de antimicrobianos é fundamental, já que infecções causadas por bactérias comunitárias resistentes são de mais difícil tratamento e se associam a maior morbidade (DANDOLINI, 2012). Cada vez mais se têm provas de que o mau uso de antimicrobianos é o principal responsável pela seleção de resistência. O prescritor que trabalha no setor de atenção primária à saúde lida, também, com infecções de menor gravidade, que nem sempre são de etiologia bacteriana (por exemplo, infecções respiratórias altas de origem viral em crianças), não necessitando de antimicrobianos, ou normalmente se curam facilmente com antibióticos mais comuns e com menor potencial de indução de resistência. A prescrição de antibióticos deve fundamentar-se em real indicação, e sua seleção deve levar em conta os malefícios do emprego inadequado desses fármacos (ZIMERMAM, 2010; BRASIL, 2007). Algumas observações evidenciam que o uso de antimicrobianos é a principal força motora para desenvolvimento da resistência bacteriana como, por exemplo, o
  • 24. 24 fato de as taxas de resistência à antimicrobianos serem maiores quando o consumo desses fármacos é mais intenso, ocorrendo frequentemente o surgimento da resistência durante o curso da terapia e, consequentemente, a falha da terapêutica empregada, universalmente correlacionada entre a comercialização de novos agentes e o posterior desenvolvimento de resistência microbiana aos mesmos, as vezes, após curto período de sua introdução no mercado (ZIMERMAM, 2010). As estratégias baseadas em menor uso de antimicrobianos podem ser fundamentais para prevenir o surgimento de mais resistência microbiana, mesmo não sendo o suficiente para combater a resistência microbiana já estabelecida. Devido a esse fato, medidas nacionais destinadas a maior controle de uso desses fármacos deveriam ser desenvolvidas e amplamente implantadas. Políticas poderiam ser construídas, levando em consideração os problemas particulares encontrados em diferentes locais do território nacional. As entidades governamentais e a mídia também constituem peças fundamentais no processo de reeducação e conscientização da população para se evitar o consumo excessivo de antimicrobianos, tanto por automedicação quanto por pressões desnecessárias sobre os profissionais da saúde (ZIMERMAM, 2010; MACHADO, 2004). 1.3 Uso racional de antimicrobianos É real o risco de a resistência microbiana levar a humanidade de volta à era pré-antibiótica, em um mundo de mortes prematuras e enfermidades crônicas (OMS, 2011). Dados nacionais e mundiais mostram como é numerosa a quantidade de prescrições inadequadas desses medicamentos, além do uso sem prescrição médica. O uso em pediatria (ate 10 anos de idade) atinge cerca de 30% da utilização humana. A maioria dessas prescrições tem por objetivo a profilaxia ou a utilização, consciente ou não, em infecções de etiologia viral, propriedades que esses fármacos sabidamente não possuem. O uso desmedido e sem justificativa, associado ao uso veterinário e agropecuário, tem levado a situações cada vez mais críticas em virtude da seleção de micro-organismos multirresistentes. A literatura é farta em apontar dados que mostram relação direta entre o uso e os índices de resistência bacteriana, ou seja, quanto mais utilizado, maiores são os índices de resistência ao fármaco e, portanto, menor sua eficácia. Países que adotaram restrições e maior controle para
  • 25. 25 o uso desses medicamentos observaram maior eficácia dos antimicrobianos. O uso racional e adequado é indispensável para a manutenção da atividade dessa valiosa classe terapêutica (MS, 2010). O conhecimento dos diferentes mecanismos de resistência, bem como sua interpretação clínica-laboratorial é essencial para o sucesso da terapêutica apropriada (MS, 2001). A figura abaixo, mostra que o sucesso da terapêutica antimicrobiana depende de 3 elementos básicos que relacionam-se, são eles: fármaco, hospedeiro e microrganismo. Durante a escolha do antimicrobiano o médico deve levar em conta a sensibilidade que o microrganismo tem diante de um determinado fármaco, deve se atentar ainda a patologia causada pelo microrganismo ao hospedeiro e o conhecimento da farmacocinética do antimicrobiano. Se esses pontos não forem cuidadosamente avaliados, o resultado do tratamento escolhido pode ser comprometido. Fatores relacionados com os microrganismos compreendem sua identificação e a sensibilidade que possui sobre determinado fármaco. Ao hospedeiro relaciona-se sua condição imunológica, idade, função hepática e renal, possibilidade de gravidez e ainda o local da infecção, já ao fármaco é necessário o conhecimento das propriedades farmacocinéticas como: seu mecanismo de ação e toxicidade seletiva (BRASIL, 2010). Figura 2 Relação entre fármaco, microrganismo e paciente. Fonte: Fiol, 2004.
  • 26. 26 A Resolução 44/10 do CFF, no artigo 3º, prolata: “A atuação do farmacêutico é requisito essencial para a dispensação de antimicrobianos ao paciente usuário, sendo esta uma atividade privativa e que deve constar de orientações sobre o correto uso desses medicamentos”. E mais: a resolução prevê que, no ato da dispensação de qualquer antimicrobiano, o farmacêutico explique, clara e detalhadamente, ao paciente o benefício do tratamento e se certifique de que ele (o paciente) não apresenta dúvidas a respeito do motivo da prescrição, contraindicações e precauções, posologia (dosagem, dose, forma farmacêutica, técnica, via e horários de administração), modo de ação, reações adversas e interações, duração do tratamento, condições de conservação, guarda e descarte. A Resolução observa que o farmacêutico, no ato da dispensação de antimicrobianos, leve em conta que a educação e orientação ao paciente usuário são fundamentais, não só para a adesão ao tratamento, como para a minimização de ocorrências de resistência bacteriana (PHARMACIA BRASILEIRA, 2011). 1.4 Bioequivalência e biodisponibilidade farmacêutica Segundo a ANVISA (BRASIL, 2006): A equivalência farmacêutica entre dois medicamentos relaciona-se à comprovação de que ambos contêm o mesmo fármaco (mesma base, sal ou éster da mesma molécula terapeuticamente ativa), na mesma dosagem e forma farmacêutica, o que pode ser avaliado por meio de testes in vitro. Além dos estudos in vitro, são necessários também estudos de biodisponibilidade e de bioequivalência que comprovem a eficácia e a segurança do medicamento. A biodisponibilidade de um fármaco é a quantidade e velocidade na qual o princípio ativo é absorvido e se torna disponível no seu sítio de ação. Após a expiração da patente de um medicamento de referência, os laboratórios e as indústrias farmacêuticas que produzem genéricos solicitam autorização para produzirem cópias desse medicamento de referência. Nenhum genérico pode ser introduzido no mercado antes que os órgãos reguladores, Food and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) no Brasil, estabeleçam que o medicamento genérico possua a mesma eficácia e eficiência que o medicamento de referência, com base
  • 27. 27 em uma série de critérios, entre eles, um teste de bioequivalência. Considerar que um medicamento genérico é bioequivalente a um medicamento de referência é afirmar que eles terão efeitos terapêuticos equivalentes (LOPES, 2010). Para que um medicamento seja registrado como genérico, a legislação brasileira estabelece que seja necessária a comprovação de sua equivalência farmacêutica e bioequivalência em relação ao medicamento de referência indicado pela ANVISA (BRASIL, 2003). O medicamento de referência é aquele inovador, cuja biodisponibilidade foi determinada durante o processo de desenvolvimento do fármaco e teve sua eficácia e segurança comprovadas por meio de ensaios clínicos, antes mesmo da obtenção do registro junto ao órgão federal para comercialização (STORPIRTIS et al.,2004). Em 1999, com o intuito de assegurar a oferta de medicamentos de qualidade e de baixo custo ao mercado e de fomentar o acesso da população a esses produtos, foram estabelecidos os medicamentos genéricos, proporcionando ainda sua intercambiabilidade com o medicamento de referência, que é assegurada através de testes de equivalência farmacêutica e de bioequivalência (QUENTAL, 2006). De acordo com a ANVISA (BRASIL, 2007), o medicamento genérico é similar a um produto de referência, que pode ser intercambiável e geralmente produzido após a expiração ou a renúncia da proteção patentária ou de outros direitos de exclusividade, sendo necessárias ainda a comprovação de sua eficácia, segurança e qualidade. Para que um laboratório possa produzir um medicamento genérico, ele deve investir no desenvolvimento farmacotécnico do produto, que deve cumprir as mesmas especificações in vitro em relação ao medicamento de referência. A formulação e o processo de fabricação não precisam ser os mesmos, porque cada laboratório possuí diferentes equipamentos e fornecedores de matérias-primas, entretanto essas diferenças não podem comprometer a biodisponibilidade entre os medicamentos (BRASIL, 2003). O teste de bioequivalência é realizado em voluntários sadios, de acordo com as Boas Práticas de Clínica (BPC) e de Laboratório (BPL); o teste é fundamental para assegurar que dois medicamentos que comprovaram a equivalência farmacêutica apresentaram o mesmo resultado no organismo em relação à
  • 28. 28 biodisponibilidade, comprovada a partir da quantidade absorvida do fármaco e da velocidade do processo de absorção (STORPIRTIS, 2004; STORPIRTIS, 1999). De acordo com a definição legal: Medicamento similar é aquele que contém o mesmo ou os mesmos princípios ativos, apresenta mesma concentração, forma farmacêutica, via de administração, posologia e indicação terapêutica, e que é equivalente ao medicamento registrado no órgão federal responsável pela vigilância sanitária, podendo diferir somente em características relativas ao tamanho e forma do produto, prazo de validade, embalagem, rotulagem, excipientes e veículo, devendo sempre ser identificado por nome comercial ou marca. (BRASIL, 2012) Existem dois tipos de medicamentos similares no mercado brasileiro atualmente: aqueles cujos registros já estão de acordo com a nova legislação e aqueles que ainda estão no processo de adequação, que ocorre por ocasião da renovação do registro sanitário. Até 2014, estima-se que os critérios de adequação serão atendidos pelos fabricantes de medicamentos genéricos (STORPIRTIS et al., 2008). O similar que for aprovado no teste de biodisponibilidade relativa poderá ser considerado bi-equivalente ao respectivo medicamento de referência. Porém, não será intercambiável, por questões legais, a menos que a legislação seja futuramente alterada. A intercambialidade, de acordo com a atual regulamentação técnica, é prevista apenas para o genérico bioequivalente ao medicamento de referência, sendo exigida sua comercialização com o nome genérico de acordo com a denominação comum brasileira (DCB) ou, na sua falta, com a denominação comum internacional (DCI) (STORPIRTIS; BUENO, 2009). Até 2014, deverá ocorrer a adequação de todos os medicamentos similares no Brasil. Por essa razão, a ANVISA adotou o termo biodisponibilidade relativa, podendo diferenciar. Assim, os similares já existentes dos genéricos intercambiáveis, cujo termo bioequivalência está consagrado e aceito internacionalmente. É importante destacar que houve um contexto social e político que favoreceu as mudanças das regulamentações técnicas já mencionadas (STORPIRTIS, 2008).
  • 29. 29 1.5 Classificação dos antimicrobianos Os antimicrobianos são classificados de acordo com os seguintes critérios: estrutura química, mecanismo de ação, tipos dos microrganismos-alvo, espectro de atividade, tipo de ação, fontes de origem e organelas celulares atingidas (SILVA, 2006). 1.5.1 Classes farmacológicas dos antimicrobianos Segundo Silva (2006), mencionam-se:  Sulfamidas - Sulfanilamida, trimetropina - sulfametoxazol e sulfadiazina  Lincosaminas - Lincomicina e Clindamicina.  Quinolonas - ácido nalidíxico, norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, ofloxacino e gatifloxacino.  Beta-lactâmicos - Penicilinas: benzi penicilinas, ampicilina, amoxicilina e oxacilina - Cefalosporinas: cefazolina, cefalexina, cefadroxil, cefaclor, ceftriaxona - Carbapenêmicos: imipinem e meropenem - Monopenêmicos: Aztreonam. - Inibidores da beta-lactamase: sulbactam e ácido clavulânico  Tetraciclinas - Tetraciclinas, oxitetracicllina, minociclina e doxiclina  Anfenicóis - Cloranfenicol  Aminoglicosídeos - Estreptomicina, gentamicina, neomicina, tobramicina e amicacina  Macrolídeos - Eritromicina, azitromicina e claritromicina  Polipeptídios - Bacitracina, polimixinas  Glicopeptídeos
  • 30. 30 - Vancomicina e teicoplanina  Oxozolidona - Linezolida  Nitroimidazóis - Metronidazol.  Derivados azólicos - Miconazol, fluconazol, cetoconazol e clotrimazol  Outros - Rifamicina e gramicidina. 1.6 Beta-lactâmicos O grupo de antimicrobianos pertencentes à classe denominada de ß- lactâmicos possui em comum, no seu núcleo estrutural, o anel ß-lactâmico, que confere aos fármacos dessa classe atividade bactericida. Conforme a característica da cadeia lateral, definem-se seu espectro de ação e suas propriedades farmacológicas. Pertencem a esse grupo: penicilinas, cefalosporinas, carbapenens, monobactans (BRASIL, 2007). Os fármacos pertencentes a essa classe agem interferindo na síntese de peptideoglicano, responsável pela integridade da parede celular bacteriana, inibindo a ligação cruzada das cadeias laterais responsáveis pela estrutura da parede celular da bactéria (CLIVE et al., 2004). Indicação clinica: pneumonias, otites, sinusites, faringites, infecções cutânea, meningites bacterianas, infecções do aparelho reprodutor, sepse, piodermites, endocardites bacterianas, profilaxia (BRASIL, 2007). 1.7 Aminoglicosídeos Essa classe de antimicrobianos é parte importante do arsenal fármaco- terapêutico desde a década de 1940. O poder terapêutico dos fármacos pertencentes a essa classe contrasta com efeitos adversos significativos e com o surgimento de fatores de resistência que puseram à prova sua real eficácia (SILVA, 2006).
  • 31. 31 O primeiro aminoglicosídio obtido foi a estreptomicina, a partir do fungo Streptomyces griséus, em 1944. As principais drogas utilizadas, atualmente, além da estreptomicina, são: gentamicina, tobramicina, neomicina, amicacina, netilmicina, paramomicina e espectinomicina (BRASIL, 2007). Devido à elevada toxicidade desses fármacos, foram desenvolvidos novos antimicrobianos, menos tóxicos, com isso o uso dos aminoglicosídios tem sido questionado. No entanto, por sua comprovada eficácia, eles continuam sendo largamente utilizados, especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infecções graves causadas por bactérias gram-negativas aeróbicas (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA; 2006). O termo aminoglicosídio resulta de ligações glicosídicas entre o anel aminociclitol, que é a estrutura essencial do fármaco, e dois ou mais grupamentos amino ou amino açúcares. A estrutura dos aminoglicosídios possui agentes que penetram a célula bacteriana através de um sistema de transporte dependente de oxigênio, inexistente nas bactérias anaeróbicas e nos estreptococos. Assim, estreptococos e anaeróbicos são resistentes aos aminoglicosídios. Uma vez na célula bacteriana, os aminoglicosídeos ligam-se irreversivelmente á subunidade 30S nos ribossomos, inibindo a síntese proteica (SILVA, 2006). Indicação clinica: infecções bacterianas externas dos olhos, conjuntivites, infecções bacterianas da pele e mucosas, piodermites, furúnculos, endocardites, infecções sistêmicas severas devido a microrganismos gram-negativos e outros (NEOMICINA, 2011). 1.8 Tetraciclinas e anfenicóis As tetracilcinas e os anfenicóis surgiram no final da década de 1940, tendo espectro parcialmente compartilhado e mecanismo de ação similar. Eles representam importante avanço em relação à penicilina e estreptomicina, suas antecessoras, devido a seus espectros de ação que abrangeram muitos microrganismos a elas naturalmente resistentes. Com isso, os fármacos pertencentes a essa classe se tornaram os primeiros antimicrobianos de amplo espectro, vantagem discutível atualmente, pois a taxa de resistência de muitos microrganismos, originalmente sensíveis, aumentou muito (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006).
  • 32. 32 1.8.1 Tetraciclinas Os antimicrobianos, pertencentes à classe das tetraciclinas, possuem ação bacteriostática, dependendo das concentrações terapêuticas, e amplo espectro. Seu mecanismo de ação deve-se à capacidade de essas drogas se ligarem à subunidade 30S dos ribossomos microbianos, bloqueando a ligação da RNA aminoacil transferase e inibindo a síntese de proteínas, pois impede a adição de novos aminoácidos na cadeia polipeptídica em formação (SILVA, 2006). Indicação clínica: atuam contra a Helicobacter pylori, linfogranuloma venéreo (C. Trachamatis), periodontites, requetsioses, leptospirose e infecções do trato urinário (CLORIDRATO DE OXITETRACICLINA, 2011). 1.8.2 Cloranfenicol Isolado originalmente do Streptomyces venezuelae, em 1948, o cloranfenicol é um antimicrobiano da classe dos anfenicóis, de amplo espectro e altamente efetivo (SILVA, 2006). O cloranfenicol é um fármaco antimicrobiano de espectro relativamente amplo e bacteriostático, que se liga reversivelmente à subunidade ribossômica 50S, impedindo a síntese proteica (CLIVE et al, 2004). Indicação clínica: febre tifoide, requitsioses, infecções por clamídias e micoplasmas, meningites por S. penumoniae e N. meningintidies; atuam contra microorganismos resistentes à vancomicina, infecção ocular e salmonelose (CLORANFENICOL, 2011). 1.9 Quinolonas Os antimicrobianos pertencentes à classe das quinolonas são fármacos sintéticos que possuem um núcleo com dois anéis fusionados de seis membros. A primeira droga descoberta dessa classe foi o ácido nalidíxico, que tem uso clínico limitado em função da relativa inatividade e do rápido surgimento de resistência. A adição de um átomo de flúor na posição seis do núcleo da quinolona potencializou a atividade contras as bactérias gram-negativas, surgindo, dessa forma, uma nova geração de drogas, conhecidas por fluoroquinolonas (CLIVE et al, 2004).
  • 33. 33 A criação de fármacos mais recentes, como levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina e gemifloxacina, denominadas de as novas quinolonas, representou importantes avanços terapêuticos e permitiu a obtenção de compostos de maior atividade bacteriana, espectro de ação mais amplo e menor incidência de efeitos colaterais (SIlVA, 2006). As quinolonas têm como mecanismo de ação à inibição da atividade da DNA girase ou topoisomerase II, enzima essencial à sobrevivência bacteriana, determinando assim a morte das bactérias (BRASIL, 2007). Indicação clínica: os fármacos antimicrobianos pertencentes à classe das quinolonas possuem ação terapêutica no tratamento de infecções do trato urinário; prostatites, infecções gastrintestinais e abdominais e infecções ósseas e dos tecidos moles (GOODMAN; GILMAN, 2006). 1.10 Glicopeptídios Os glicopeptídeos têm sua estrutura formada por açúcares e aminoácidos, sendo drogas de alto peso molecular (CLIVE et al., 2004). Diversos fármacos glicopeptídeos estão em fase de pesquisa clínica e ainda não estão disponíveis no mercado nacional. Os principais representantes desse grupo são: vancomicina e teicoplanina (BRASL, 2007) Em 1958, a vancomicina foi introduzida para uso clínico, mas sua utilização em maior escala se iniciou nos anos 80, devido ao surgimento de infecções por estafilococos resistentes à oxacilina. É um antibiótico bactericida de espectro estreito que, devido à sua toxicidade, foi relegado como antibiótico de reserva, porém, com o avanço das pesquisas, as preparações atuais são altamente purificadas e parecem menos tóxicas do que as preparações antigas (BRASIL, 2007; SILVA, 2006). A teicoplanina tem espectro de ação parecido com a vancomicina, mas alguns microrganismos resistentes a uma podem ser sensíveis à outra (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006). Apesar da semelhança química com a vancomicina, a teicoplanina apresenta importantes diferenças responsáveis pelas propriedades físicas e químicas peculiares. Ela possui maior lipossolubilidade que a vancomicina, proporcionando uma rápida e excelente penetração nos tecidos e em fagócitos (SILVA, 2006).
  • 34. 34 Essa classe de antimicrobianos apresenta um múltiplo mecanismo de ação, inibindo a síntese do peptideoglicano, além de alterar a permeabilidade da membrana citoplasmática e interferir na síntese de RNA citoplasmático. Dessa forma, inibe a síntese da parede celular bacteriana (BRASIL, 2007). Indicação clínica: endocardite bacteriana (prevenção e tratamento), infecção articular, infecções graves por estafilococos em pacientes que não podem receber penicilinas ou cefalosporinas, infecção óssea, septicemia bacterianas, pneumonias e infecção da pele e tecidos moles (CLORIDRATO DE VANCOMICINA, 2011). 1.11 Nitroimidazólicos Os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos são predominantemente bactericidas, com atividade microbiana restrita aos anaeróbicos estritos e certos protozoários, possuindo uma boa absorção (CLIVE et al., 2004). O principal representante dessa classe de fármacos é o metronidazol, que foi introduzido em 1959 para o tratamento da tricomoníase vaginal. Sendo um bactericida potente, o metronidazol, possui excelente atividade contra bactérias anaeróbicas estritas (cocos gram-positivos, bacilos gram-negativos, bacilos gram- positivos) e certos protozoários como amebíase, tricomoníase e giardíase (BRASIL, 2007). Quanto ao seu mecanismo de ação os nitroimidazólicos agem inibindo a síntese do DNA bacteriano, impedindo assim a síntese enzimática das bactérias (BRASIL, 2007). Indicação clínica: tricomoníase vaginal, infecções por bactérias anaeróbicas e profilaxia e tratamento de infecções cirúrgicas (METRONIDAZOL, 2011).
  • 35. 35 1.12 Oxazolidinonas As oxazodilinonas são a classe mais recente de antimicrobianos para utilização em seres humanos, sendo inteiramente sintéticos. Os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos atuam na fase tardia da síntese proteica, tendo um efeito bacteriostático sobre a célula bacteriana (CLIVE et al., 2004; CAIERÃO, 2004). Devido ao alto custo, o único representante dessa classe de antimicrobianos é a linezolida, sendo o único membro da classe a ser comercializado. Esse fármaco possui excelente atividade contra cocos gram-positivos, não apresentando atividade contra bactérias gram-negativas (BRASIL, 2007). A linezolida está disponível, atualmente, em formulação oral e intravenosa e, em função de seu mecanismo singular de ação, não existe resistência cruzada com outra classe de antibióticos (CLIVE et al., 2004). O mecanismo de ação das oxazolidinonas é por inibição da síntese de proteínas das bactérias por ligação à fração 50S dos ribossomas (FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006). Indicação clínica: infecção por enterococos (resistentes à vancomicina), pneumonia hospitalar e susceptíveis a grasm-positivos e S. penumoniae e infecções de pele e tecidos moles (LINEZOLIDA, 2008). 1.13 Macrolídeos Os antimicrobianos pertencentes à classe dos macrolídeos são quimicamente constituídos por um anel macrocíclico de lactona, ao qual se ligam um ou mais açúcares. Pertencem a este grupo a azitromicina, claritromicina, eritromicina, espiramicina, miocamicina, roxitromicina etc. O espectro de ação desses fármacos é semelhante, diferindo apenas na potência contra alguns microrganismos (BRASIL, 2007). A droga percursora dessa classe é a eritromicina, que possui boa atividade contra os Streptococcus pneumoniae suscetíveis à penicilina e contra a Moxarella catarrhalis, mas ação limitada contra o Haemophillus influenzae. Os fármacos macrolídeos, como a claritromicina e azitromicina, apresentam melhor atividade contra o Haemophillus influenzae, melhor tolerabilidade gástrica e meia vida mais
  • 36. 36 prolongada, possibilitando a administração em duas doses diárias para a claritromicina e em dose única para a azitromicina, ao invés das quatro doses da eritromicina. Devido à facilidade posológica à melhor tolerabilidade, houve aumento do consumo crescente dessas drogas em diversos países (LABRO, 2001; GILIO, 2003). Os fármacos dessa classe de antimicrobianos ligam-se, irreversivelmente, à subunidade 50S do ribossomo e bloqueiam a síntese proteica das bactérias(CLIVE et al., 2004). Indicação clínica: os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos são usados em infecções do trato respiratório como pneumonia, exacerbação bacteriana aguda de bronquite crônica, sinusite aguda, otites médias, tonsilites e faringites (GUIMARÃES; MOMESSO, 2010). 1.14 Sulfonamidas As sulfonamidas são antimicrobianos eficazes que representam o primeiro grupo de agentes utilizados para o tratamento de infecções bacterianas. O termo sulfonamidas, ou simplesmente sulfas, é frequentemente empregado como denominação genérica dos derivados da sulfanilamida, cuja estrutura é similar à do ácido para amino benzoico (SILVA, 2006). Em 1935, a sulfacrisoidina foi o primeiro agente antimicrobiano dessa classe a ser utilizado clinicamente, marcando o início da nova era da quimioterapia antimicrobiana. A classe das sulfonamidas compreende seis drogas principais: sulfanilamida, sulfisoxazol, sulfacetamida, ácido para-amino benzoico, sulfadiazina e sulfametoxazol, sendo as duas últimas de maior importância clínica (BRASIL, 2007). Os fármacos pertencentes a essa classe de antimicrobianos bloqueiam, competitivamente, a enzima bacteriana responsável pela incorporação de PABA e ácido diidropteróico, fator essencial ao crescimento celular; impedindo a síntese do DNA da bactéria (SILVA, 2006; FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2006). Os últimos 20 anos, devido ao progresso da antibioticoterapia, assistiram à redução do emprego de sulfas no tratamento de algumas infecções ambulatoriais e, atualmente, essa classe de antimicrobianos não se constitui primeira escola para qualquer infecção bacteriana (SILVA, 2006).
  • 37. 37 Indicação clínica: bronquite crônica, infecções genitais, infecção renal, infecções do trato respiratório e prevenção da toxoplasmose (SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA, 2012). 1.15 Lincosaminas Como constituintes desse grupo de antibacterianos, têm-se a clindamicina e a lincomicina, que possuem farmacodinâmica similar à dos macrolídeos, embora com estrutura química muito diferente. A lincomicina foi isolada em 1962, a partir do Streptomyces lincolmensis. Posteriormente, modificações químicas produziram a clindamicina, com espectro de ação bem mais amplo e com melhor absorção oral (WANNMACKER, 1998). As lincosaminas são bacteriostáticas se ligam à subunidadade 50S dos ribossomos e inibem a síntese proteica bacteriana (BRASIL, 2007). Indicação clínica: infecções do trato genito-urinário, infecção articular, infecção da pele e dos tecidos moles, osteomelite, septicemia (CLORIDRATO DE CLINDAMICINA, 2011). 1.16 Polipeptídeos A bacitracina é um representante dos polipeptídios. Esse fármaco foi descoberto em 1945 e, até 1960, a bacitracina foi utilizada sistemicamente no tratamento de infecções estafilocócicas graves. Atualmente, devido à sua nefrotoxidade e ao desenvolvimento de novos antimicrobianos, a bacitracina somente é indicada para uso tópico, pois, quando usada localmente, não provoca, praticamente, efeitos adversos. A bacitracina tem como mecanismo de ação a interferência na biossíntese da parede celular bacteriana (SILVA, 2006). Indicação clinica: tratamento e prevenção de infecções na pele (pequenos cortes, feridas, queimaduras ou escoriações), piodermites, infecções da mucosa nasal, otite externa e outros (SULFATO DE NEOMICINA+BACITRACINA, 2012).
  • 38. 38 1.17 Polimixinas Os fármacos que representam esse grupo são antimicrobianos produzidos pelo Bacillus polymyxa, que vive no solo. Esses fármacos caracterizam-se como bactericidas e têm como mecanismo de ação inibição da síntese da parede celular bacteriana (SILVA, 2006). 1.17.1 Gramicidina A origem da gramicidina se deu em 1939, quando Dubos isolou um antibiótico do Bacillus brevis, que passou a ser chamado de tirotricina. Posteriormente, observou-se que se tratava da mistura de dois antibióticos, a gramicidina e tirocidina. Devido à sua alta toxicidade por via sistêmica, a gramicidina só é indicada para uso local. Quanto ao seu mecanismos de ação, a gramicidina age através da alteração da membrana citoplasmática da bactéria (SILVA, 2006). Indicação clinica: manifestações inflamatórias e pruriginosas de dermatoses (GRAMICIDINA, 2012). 1.17.2 Rifamicina A rifamicina é um fármaco semissintético derivado da rifamicina B, produto natural híbrido de policetídeos e peptídeos não ribossomos. É o único fármaco em uso clínico que bloqueia a transcrição bacteriana. Tem como alvo a inibição da síntese de RNA. Atualmente, a rifamicina é utilizada clinicamente como parte da combinação de fármacos empregados no tratamento da tuberculose (GUIMARÃES; MOMESSO, 2010). Indicação clínica: tratamento de ferimentos e feridas infectadas, queimaduras, furúnculos, piodermites, dermatoses infectadas, úlceras varicosas, pós-flebíticas, ateroscleróticas e diabéticas; dermatites eczematóides, curativos de feridas pós-cirúrgicas infectadas (adenites, panarícios, supurações de parede (RIFAMICINA, 2011).
  • 39. 39 2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral Verificar o perfil da prescrição e dispensação de medicamentos antimicrobianos na cidade de Fernandópolis. 2.2 Objetivos específicos Determinação do perfil da prescrição e dispensação de antimicrobiano mediante a: a) dispensação e intercambialidade de medicamentos genéricos, similares e referências. b) Atenção farmacêutica; c) Uso racional de antimicrobiano; d) Conhecimento e aceitação da legislação vigente, que dispõe do controle da dispensação de medicamentos à base de antimicrobianos, por parte de prescritores e farmacêuticos;
  • 40. 40 3 MATERIAIS E MÉTODOS Aplicou-se uma pesquisa exploratória, através de entrevistas padronizadas a partir de um questionário com perguntas simples e objetivas sobre a atuação dos profissionais de saúde da cidade de Fernandópolis na prescrição e dispensação de antimicrobiano. A pesquisa foi aplicada durante 10 dias no período de 10 à 20 de outubro de 2012, participaram da pesquisa 32 profissionais prescritores (médicos e dentistas) e 30 dispensadores (farmacêuticos). Os questionários continham questões de múltipla escolha, que permitiam que o entrevistado respondesse mais de uma alternativa em algumas questões, e foram deixados nos consultórios de médicos e dentistas e recolhidos após um prazo de dois dias.
  • 41. 41 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Respostas dos prescritores. Gráfico 1Tipo de antimicrobiano mais prescrito na cidade de Fernandópolis. 34% GENÉRICO SIMILAR REFERÊNCIA 60% 6% Fonte: Elaboração própria. De acordo com o gráfico 1 da pesquisa realizada na cidade de Fernandópolis (SP), 60% dos profissionais entrevistados optam por prescrever o medicamento antimicrobiano de referência, 34% pelo genérico e apenas 6% optam pelo medicamento similar. Dados diferentes foram encontrados na região de Belo horizonte (MG), onde 64% dos profissionais entrevistados optam por prescrever antimicrobianos na forma genérica (ABRANTES et al., 2007).
  • 42. 42 Gráfico 2 O que é levado em consideração na escolha do antimicrobiano a ser prescrito. 90% 80% Q 70% U A 60% N T 50% I 40% 81% D A 30% D 20% 41% E 31% 10% 22% 0% EFICÁCIA CUSTO SEGURANÇA LABORATÓRIO FARMACÊUTICO Fonte: Elaboração própria. Conforme ao gráfico 2, em relação ao que se leva em consideração ao prescrever o medicamento, os entrevistados consideram como fator importante na escolha do antimicrobiano a ser prescrito a eficácia em 81% dos casos do prescrição , segurança em segundo lugar com 41% das opiniões, e sendo o custo também um fator de relevância com 31% da preferência dos entrevistados na hora da escolha do medicamento. Um estudo realizado na região norte de Florianópolis (SC) levanta que a marca é um elemento de identificação cultural do produto: existem produtos ou serviços que são vendidos simplesmente porque a marca é tradicional no mercado, justificando, assim, o motivo das prescrições dos medicamentos de referência de laboratórios consolidados no mercado farmacêutico (COBRA, 1992).
  • 43. 43 Gráfico 3 Já teve complicações ao prescrever antimicrobiano genérico. 16% SIM NÃO 84% Fonte: Elaboração própria. Segundo o gráfico 3 da pesquisa realizada, 84% dos entrevistados não relataram complicações ao prescrever medicamentos antimicrobianos genéricos. Um estudo realizado por Bermudez (1994) aponta como nítida a produção de medicamentos genéricos, que representa uma tendência observada tanto em países desenvolvidos como em países em desenvolvimento, uma vez que possuem a mesma bioequivalência e biodisponibilidade dos medicamentos de referência, não acarretando complicações ao paciente usuário. A não utilização dos medicamentos genéricos se deve ao fato de as indústrias multinacionais no Brasil fazerem críticas e restrições ao decreto dos genéricos, alegando problemas com sua qualidade.
  • 44. 44 Gráfico 4 Respostas dos prescritores quando indagados se o antimicrobiano genérico possui a mesma eficácia dos antimicrobianos de referência. 34% SIM 66% NÃO Fonte: Elaboração própria. Quanto à opinião dos entrevistados sobre a mesma eficiência do medicamento genérico em relação ao medicamento referência, pelo gráfico 4, 66% disseram acreditar que o medicamento genérico possui a mesma eficácia do medicamento referência, e apenas 34% não acreditam na eficácia do medicamento genérico. Segundo a legislação brasileira, o medicamento genérico é produzido de acordo com as Boas Práticas de Fabricação e Controle de Qualidade (BPFC) e fornece as bases técnicas e científicas para a intercambialidade entre o genérico e seu medicamento de referência, uma vez que, nesse caso, ambos podem ser considerados equivalentes terapêuticos, ou seja, medicamentos que apresentam a mesma eficácia clínica e o mesmo potencial para gerar efeitos adversos (STORPIRTIS, 1999).
  • 45. 45 Gráfico 5 Orienta sobre o uso racional de antimicrobiano. 0% SIM NÃO 100% Fonte: Elaboração própria. De acordo com o gráfico 5 da pesquisa, 100% dos entrevistados orientam sobre o uso racional de antimicrobianos. Segundo Abrantes (2007), essa prática exercida pelos prescritores é muito importante na promoção do uso racional de medicamentos, de modo que a análise de seus hábitos de prescrição proporciona o conhecimento de aspectos da qualidade da terapia.
  • 46. 46 Gráfico 6 Realização de TSA antes da prescrição do antimicrobiano. 28% SIM NÃO 72% Fonte: Elaboração própria. Pelo gráfico 6 da pesquisa realizada, 72% dos entrevistados relataram não realizar antibiograma antes da prescrição do antimicrobiano, contra 28% que responderam realizar o exame antes da prescrição de antimicrobianos. Os dados obtidos na pesquisa sugerem interesse, pois pesquisadores recomendam o uso de um antimicrobiano posterior à realização de um antibiograma, racionalizando, assim, o uso de medicamentos; descreve também que a não identificação do patógeno pode mascarar o diagnóstico e causar toxicidade grave, bem como selecionar microrganismos resistentes (BRASIL, 2001). Um estudo anteriormente realizado na cidade de Fernandópolis mostra que a escolha do fármaco para o tratamento de diagnósticos estabelecidos nem sempre são os adequados, e ressalta que vários antimicrobianos são prescritos sem real necessidade ou indicação. E que essas situações são decorrentes da falta de padrão nas prescrições de antimicrobianos e da necessidade de atualização e educação continuada por parte dos prescritores, principalmente para combater o aumento dos índices de resistência a antimicrobianos (BARRETO, 2011).
  • 47. 47 4.2 Respostas dos dispensadores (Farmacêuticos) Gráfico 7 Tipo de antimicrobiano mais dispensado nas drogarias da cidade de Fernandópolis. 80% 70% Q U 60% A N T 50% I 40% D A 70% 30% D E 20% 10% 20% 10% 0% GENÉRICO SIMILAR REFERÊNCIA Fonte: Elaboração própria. O tipo de antimicrobianos mais dispensados nas drogarias da cidade de Fernandópolis foi o genérico com 70% das opiniões dos profissionais entrevistados, segundo mostra o gráfico 7 da pesquisa. É importante destacar que houve um contexto social e político favorável às mudanças causadas pelas recomendações técnicas dos medicamentos genéricos (ARAÚJO et al., 2010). No Brasil, como na Europa e nos Estados Unidos, a política de incentivo ao registro e ao uso de genéricos tem-se mostrado eficaz na regulação dos preços dos medicamentos: favorece o direito de escolha do consumidor e, ao mesmo tempo, fornece uma alternativa aos profissionais de não prescreverem apenas pelos nomes comerciais impostos por multinacionais farmacêuticas (DIAS; ROMANO-LIEBER, 2006; ANTUNES; MAGALHÃES, 2008).
  • 48. 48 Gráfico 8 Prática de intercambialidade de antimicrobianos pelos dispensadores. 10% SIM NÃO 90% Fonte: Elaboração própria. Gráfico 9 Tipo de medicamento para realizar a intercambialidade com o medicamento prescrito. 11% GENÉRICO REFERÊNCIA 89% Fonte: Elaboração própria. Segundo os dados dos gráficos 8 e 9, 90% dos dispensadores (farmacêuticos) entrevistados praticam a intercambialidade entre medicamentos; 89% preferem fazer a intercambialidade pelo medicamento genérico, e 11% optam por fazer pelo medicamento de referência. Estudos apontam que a aprovação de um medicamento genérico se dá por testes de bioequivalência, possibilitando a intercambialidade entre o genérico especifico da empresa X com o medicamento de referência. Apesar disso, a entrada
  • 49. 49 no mercado de novas moléculas para mesmos fins terapêuticos, acompanhada de grande publicidade, interfere no processo decisório do prescritor, assim como práticas de bonificações da indústria para venda nos balcões das farmácias repercutem na decisão pela dispensação de determinado medicamento (RUMEL; NISHIOKA; SANTOS, 2006). Gráfico 10 Fatores levados em consideração na intercambiliade de medicamentos. 70% Q U 60% A 50% N T 40% I 30% 63% D A 20% 43% D E 10% 13% 13% 13% S 0% Fonte: Elaboração própria. Na pesquisa realizada, a eficácia foi um dos fatores predominantes para se fazer a intercambialidade dos medicamentos genéricos pelo de referência, alcançando 10, 3% das opiniões dos entrevistados, conforme mostra o gráfico; 43% dos profissionais levam em consideração o custo, 13% consideram que a segurança também é um fator primordial, seguido do laboratório farmacêutico e indicação clínica como fatores para se fazer a intercambialidade de medicamento. A inclusão do medicamento genérico no Brasil objetiva o aumento do acesso da população a medicamentos eficazes, seguros e de qualidade a preços reduzidos (VALENTE; STORPITIS, 2001). Uma pesquisa realizada em 2002, com médicos de todo país, mostra que 84% dos profissionais aprovam a eficácia terapêutica dos genéricos e 95% levam
  • 50. 50 em consideração o preço do medicamento no momento da prescrição (OPAS, 2003). Gráfico 11 Realização da atenção farmacêutica. 0% 100% SIM NÃO Fonte: Elaboração própria. A pesquisa realizada, segundo o gráfico 11, mostrou que 100% dos entrevistados praticam a atenção farmacêutica na dispensação de antimicrobianos. Dentro desse novo contexto da prática farmacêutica no qual a preocupação com o bem-estar do paciente passa a ser a viga mestra das ações, o farmacêutico assume papel fundamental, somando seus esforços aos dos outros profissionais de saúde e aos da comunidade para a promoção da saúde. O farmacêutico volta a cumprir o seu papel perante a sociedade, co-responsabilizando-se pelo bem-estar do paciente e trabalhando para que este não tenha sua qualidade de vida comprometida por um problema evitável decorrente de uma terapia farmacológica (VIEIRA, 2007).
  • 51. 51 Gráfico 12 Orientação sobre o uso racional de medicamentos. 3% SIM NÃO 97% Fonte: Elaboração própria. Segundo o gráfico, da pesquisa realizada, 12,97% dos entrevistados afirmaram que orientam o paciente sobre o uso racional de antimicrobianos, e apenas uma pequena porcentagem (3%) relataram não orientar seus pacientes. Os dados sobre o uso racional de medicamentos no Brasil são preocupantes e mostram que 2/3 das internações ocorridas no país tem como origem o uso incorreto dos medicamentos. Estatísticas da Fundação Osvaldo Cruz revelam que os medicamentos respondem por 27% das intoxicações no Brasil e 16% dos casos de mortes por intoxicações são causados por fármaco(SINITOX, 2002). Em um estudo realizado na cidade de Fernandópolis em 2011, mostrou que falta informações ao paciente sobre a prescrição do antimicrobiano e que informações essenciais sobre o uso do medicamento deixam de ser passadas ao paciente, ficando evidente assim que a população necessita de informação e que a ocorrência de campanhas educativas poderiam contribuir para a eficácia da terapêutica antimicrobiana, diminuindo assim os níveis de resistência antimicrobiana (BARRETO, 2011).
  • 52. 52 Gráfico 13 Conhecimento dos farmacêuticos sobre a legislação vigente. 0% SIM 100% NÃO Fonte: Elaboração própria. O gráfico 13 mostra que 100% dos entrevistados afirmaram conhecer a legislação vigente sobre a dispensação de antimicrobiano. Um estudo realizado por Azevedo e Oliveira (2012) na cidade de Salvador – BA, apontou que a legislação vigente que dispõe do controle de medicamentos a base de antimicrobianos, influenciou positivamente para a redução do uso irracional de antimicrobianos dispensados naquela região, mostrando que essa medida de controle é uma importante ferramenta para evitar a automedicação e promover o uso racional de antimicrobianos.
  • 53. 53 Gráfico 14 Opinião dos farmacêuticos sobre a legislação vigente. 3% 7% 13% EXCELENTE 4% BOA REGULAR 43% RUIM PÉSSIMA Fonte: Elaboração própria. O gráfico 14 da pesquisa revela que a nova legislação de antimicrobianos não tem muita aceitação por parte dos profissionais farmacêuticos: 43% opinaram que a legislação é regular, 13% excelente, 7% péssima, 4% boa e 3% ruim. A RDC 20/11 (BRASIL, 2011) dispõe de regras que visam acabar com a venda ilegal de antimicrobianos sem prescrição no país, promover o uso racional de medicamento e contribuir para o combate à resistência bacteriana, evitando, assim, os riscos da automedicação.
  • 54. 54 Gráfico 15 A dispensação de antimicrobiano é feita somente com prescrição. 16% SIM NÃO 84% Fonte: Elaboração própria. Pelo gráfico 15 da pesquisa realizada, 84% dos profissionais entrevistados fazem a dispensação de antimicrobianos apenas com apresentação de prescrição medica, mas 16% afirmaram que dispensam antimicrobianos sem prescrição. Segundo a OMS (2001), 2/3 dos antibióticos são utilizados sem prescrição médica em muitos países, e 75% das prescrições contendo antibióticos são errôneas; com isso, cresce cada vez mais a resistência microbiana causadora de enfermidades.
  • 55. 55 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Para a OMS, as práticas, intervenções e políticas de saúde apenas são efetivas se corretamente implementadas e controladas. Diante dos fatos analisados pelo presente estudo, verifica-se que a lei dos genéricos ainda não é completamente esclarecida pela classe médica, bem como a RDC 20/11 não é bem aceita pelos farmacêuticos. A prescrição, dispensação e utilização de antibióticos têm sido foco de discussão dos profissionais e dos órgãos regulamentadores de saúde no mundo todo, o que se deve ao impacto da utilização desses produtos na saúde individual, coletiva e no meio ambiente. Oferecer educação continuada aos prescritores e dispensadores, bem como favorecer a interlocução entre eles, além de buscar apoio dos órgãos regulamentadores e fiscalizadores das ações em saúde, e fornecer informações aos usuários de medicamentos sobre os riscos inerentes ao uso de antimicrobianos podem ser estratégias para reduzir a resistência microbiana e preservar a eficácia dos antibióticos disponíveis. Nos últimos anos, também tem sido realizada a inclusão de temas importantes e de debates com as principais agências mundiais, visando atualizar e ampliar as normatizações dos testes necessários ao cumprimento dos requisitos de equivalência farmacêutica, bioequivalência, biodisponibilidade do medicamento genérico, com a finalidade de se promover o aumento da aceitação do medicamento genérico pela classe médica. Um trabalho de conscientização da população deve ser realizado, pois outro aspecto que mostra a não aderência à política de genéricos é o baixo índice de solicitação por parte da população para que o médico o prescreva. Outro aspecto importante na implantação da política dos medicamentos genéricos e promoção do uso racional de antimicrobianos deve ser a conscientização dos grandes laboratórios farmacêuticos, para que visem à eficácia do medicamento, mesmo que isso venha a reduzir os lucros. A melhora da saúde publica no Brasil e a diminuição do tempo de espera pelas consultas médicas permitiria ao paciente um acesso rápido à prescrição medica, contendo o medicamento adequado e eficaz para a sua patologia,
  • 56. 56 diminuindo o índice de automedicação e, consequentemente, favorecendo o uso racional de medicamentos. No que diz respeito à função do farmacêutico no ato dispensação do medicamento genérico, a adesão e conscientização desse profissional quanto à legislação que dispõe do controle de medicamento à base de antimicrobianos seriam de fundamental importância.
  • 57. 57 6 Conclusão O presente estudo permitiu verificar o padrão das prescrições de antimicrobianos, bem como a dispensação desses medicamentos na cidade de Fernandópolis. De acordo com o estudo realizado pode ser observado que devido a implantação da política de genéricos no Brasil, os consumidores passaram a contar com a oportunidade de comprar medicamentos a preços mais acessíveis, com garantia de qualidade, segurança, eficácia, pode-se realizar a intercambialidade com os medicamentos de referência. Nas condições que o presente trabalho foi realizado pode ser observado que existe falta de orientação aos prescritores em relação à eficácia do medicamento genérico, uma vez que 60% relataram prescrever medicamentos de referência, baseados na eficácia e segurança que eles fornecem; mesmo esses profissionais afirmarem que acreditam no medicamento genérico, embora não confiem o suficiente para prescrevê-los. Fica evidenciado de acordo com a pesquisa realizada, que mesmo os profissionais prescritores afirmarem promover o uso racional de antimicrobiano, ainda não se habituaram a utilizar antibiograma antes da prescrição do medicamento, desfavorecendo o uso racional de antimicrobianos e favorecendo o aumento da resistência microbiana . Quanto ao conhecimento da RDC 20/11, que dispõe sobre controle de medicamentos à base de antimicrobiano, os farmacêuticos, apesar de serem favoráveis à legislação, demonstram insatisfação devido a alguns profissionais serem resistentes às adequações solicitadas; tais profissionais insistem, ainda, em dispensar antimicrobianos sem prescrição médica, alegando que a legislação é falha em alguns pontos, pois muitos prescritores desconhecem a lei, e a saúde publica ainda é carente no país. Com base na pesquisa efetuada, os profissionais farmacêuticos admitiram realizar a atenção farmacêutica e promover o uso racional de antimicrobianos; todavia, sabe-se que o índice de automedicação é grande pela população devido a alguns profissionais ainda dispensarem medicamento sem prescrição, não realizando a atenção farmacêutica e não orientando sobre o uso abusivo desses medicamentos e suas complicações geradas pelo uso indiscriminado.
  • 58. 58 REFERÊNCIAS ABRANTES, P. M. et al. Avaliação da qualidade das prescrições de antibióticos dispensados em unidades publicadas de Saúde de Belo Horizonte (MG). Cdd. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 23(3), p. 95-104, jan. 2007. ANTUNES, A.; MAGALHÃES, J. L. (orgs.). Oportunidades em medicamentos genéricos - a indústria farmacêutica brasileira. Rio de Janeiro : Interciência, 2008. ARAÚJO, L. V.: ALBUQUERQUE, K. T.; KATO, K. C.; SILVEIRA, G. S.; MACIEL, N.R.; SPÓSITO, P. A. et al. Medicamentos genéricos no Brasil: panorama histórico e legislação. Rev. Panam Salud Publica, 28(6), p. 480-92, 2010. AZEVEDO, L.F., OLIVEIRA, A.S.Uso indiscriminado de antimicrobianos e redução da dispensação. Disponível em: < http: // portal.saude.gov.br /portal /arquivos/ pdf/ Poster82.pdf>. Acesso em: 30 de dez. de 2012. BARRETO, R.E.T. Perfil de utilização de antimicrobianos em usuários o sistema único de saúde de uma cidade do interior paulista. Tese de mestrado. UNISO - Universidade de Sorocaba. Sorocaba – SP, 2011. BERMUDEZ, J. Medicamentos genéricos: uma alternativa para o mercado brasileiro. Cad. Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10(3), p. 368-378, jul./set. 1994. ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Curso online: Uso racional de antimicrobianos para prescritores. Modulo 3 - Resistência microbiana: mecanismos e impacto clinico. Anvisa/OPAS. Disponível em: <www.anvisa.gov.br/serviçosaúde/ controle/rederm/cursos/ rm_controle /opas-web/ modúlo3/mec-enzimático.html>. Acesso em: 02 set. 2012. ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução nº 20/2011. Dispõe do controle de medicamentos a base de antimicrobianos. Lex : Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2011a. ______. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (MS). Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Formulário terapêutico nacional 2010: Rename, 2010. 7. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2010b.
  • 59. 59 ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. RDC n. 44, de 26 de outubro de 2010. Dispõe sobre o controle de medicamentos a base de substâncias classificadas como antimicrobianos de uso sob prescrição médica, isoladas ou em associação e dá outras providências. Lex : Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2010a. ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução - RDC n. 16, de 02 de março de 2007. Aprova o Regulamento Técnico para Medicamentos Genéricos. Diário Oficial da União, Brasília (DF), 2007. ______. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA. Resolução RE N. 898, de 29 de maio de 2003. Guia para planejamento e realização da etapa estatística de estudos de biodisponibilidade relativa e bioequivalência. Brasília (DF) : Diário Oficial da União, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Unidade de Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Consenso sobre o uso racional de antimicrobianos. Brasília (DF), 2001. 36p. BUENO, M. M.; STORPIRTS, S. Aspectos regulatórios e perspectivas para o registro e o pós-registro de medicamentos genéricos e similares no Brasil. In: STORPIRTIS, S.; GONÇALVES, J. E.; CHIANN, C.; GAI, M.N. Biofarmacotécnica Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2009. p. 231–43. CLORANFENICOL: comprimidos. Farmacêutico responsável Marco Aurélio Limirio G. Filho – CRF 3.524. Anápolis (GO) : Neoquímica, 2011. Bula de remédio. COBRA, M. Administração de marketing. 2. ed. São Paulo : Atlas, 1992. 800p. CLORIDRATO DE VANCOMICINA: ampola. Farmacêutico Responsável Sônia Albano Badaró CRF – SP 19.258. São Paulo : Roche, 2011. Bula de remédio. CLIVE, P.; CURTIS, M.; SUTTER, M.; WALKER, M.; HOFFMAN, B. Farmacologia integrada. 2. ed. São Paulo : Manole, 2004. CLORIDRATO DE OXITETRACICLINA: cápsulas. Farmacêutica responsável Raquel Oppermann CRF – SP 36.144. São Paulo : Pfizer, 2011. Bula de remédio.
  • 60. 60 CAIERÃO, J. et al. Novos antimicrobianos: a realidade e perspectiva. Newslab. Ed. 66, Porto Alegre, 2004. DIAS, C. R. C.; ROMANO-LIEBER, N. S. Processo da implantação da política de medicamentos genéricos no Brasil. Cad. Saúde Pública. 22(8), p. 1661-69, 2006. DANDOLINI, B. W. Uso racional de antibióticos: uma experiência para a educação em saúde escolares. Rev. Cienc. E Saúde Coletiva. v. 17. n. 5. Rio de Janeiro, 2012. FERREIRA, B. L. A. Compostos Sintéticos: Identificação da atividade antibacteriana na perspectiva de formação de nanopartículas. Tese de doutorado. Universidade Federal Fluminense. Niterói, 2011. FIOL, F. S. Linha do tempo da terapêutica antimicrobiana. Wenzel RP. NEJM, 351, p. 523-526, 2004. ______. Relação entre fármaco, microrganismo e paciente. Wenzel RP. NEJM, 351, p. 523-526, 2004. FUCHS, D.; WANNMACHER, L.; FERREIRA, M. B. Farmacologia clínica: fundamentos da terapêutica racional. 3. ed. Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2006. GILIO, E. A.; LO, S. D. Uso de macrolídeos nas infecções de vias áreas superiors da criança. Rev. Pediatria, 28 (3):81-3. São Paulo, 2003. GUIMARÃES, D. O; MOMESSO, L. S.; PUPO, M. T. Antibióticos: importância terapêutica e perspectivas para a descoberta e desenvolvimento de novos agentes. Quím-nova, v. 33, n. 3, p. 1-13.São Paulo, 2010. GRAMICIDINA: creme dermatológico. Farmacêutico responsável Alexandre Leandro Slixas CRF – SP 41.501. Hortolândia (SP) : EMS/AS, 2012. Bula de remédio. GOODMAN; GILMAN. As bases farmacológicas da terapêutica. 11ed. McGraw- Hill Interamericana do Brasil, 2006. KOROLKOVAS, A; BURCKHALTER, J. H. Química farmacêutica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1988.