O documento discute cirurgia endodôntica e fornece detalhes sobre: 1. As considerações gerais e etiologias do insucesso endodôntico, incluindo causas microbianas e não-microbianas. 2. Os exames clínicos e radiográficos necessários para planejamento cirúrgico. 3. Os princípios gerais da cirurgia, como incisão, divulsão, ostectomia e curetagem.

1. CirurgiaParaendodônticaEspecializaçãoemEndodontia

2. Considerações GeraisÉ o procedimento cirúrgico que visa a resolução de problemas criados pelo tratamento endodôntico ou não solucionáveis por ele.

3. Envolve a região periapical, a zona perirradicular e regiões adjacentes para as quais, às vezes, se estendem as complicações endodônticas.Etiologia do Insucesso Endodôntico1. MicrobianasInfecção intra-radicularInfecção extra-radicular60%Em alguns casos, a causa pode estar na reação de corpo estranho a materiais endodônticos ou em fatores intrínsecos como o acúmulo de degeneração tecidualNa maioria das vezes, o fracasso endodôntico é resultante da permanência de uma infecção instalada na porção apical do canal, mesmo nos casos em que os canais, aparentemente, foram tratados de forma adequada. 2. Não-MicrobianasEndógenoExógeno40%NAIR, 2006

4. Etiologia do Insucesso Endodôntico1. MicrobianasInfecção intra-radicularINFECÇÃO PRIMÁRIAInfecção mista (em média de 4 a 7) com relativo equilíbrio entre as bactérias gram-positivas e gram-negativas, predominando anaeróbias estritas.INFECÇÃO SECUNDÁRIAMonoinfecções, compostas, principalmente por bactérias gram-positivas, sem predomínio aparente de anaeróbios estritos ou facultativos, onde o tratamento endodôntico aparenta estar bem executado.LOPES & SIQUEIRA JR, 2004

5. Etiologia do Insucesso EndodônticoEnterococcusfaecalis

6. Fungos: Candidaalbicans, ActinomycesisraeliiINFECÇÃO SECUNDÁRIAM.O. extremamente resistentes a medicamentos e substâncias comumente empregados em Endodontia, como o hidróxido de cálcio.O fracasso atribuído a m.o que permaneceram viáveis, somente advirá se estes tiverem acesso aos tecidos perirradiculares, se foram patogênicos e se estiverem em número suficiente para induzir ou perpetuar uma lesão perirradicular.PERCOLAÇÃO DE FLUIDOS TECIDUAIS RICOS EM GLICOPROTEÍNAS PARA O INTERIOR DO SCR -> SUBSTRATO PARA M.O. RESIDUAIS -> PROLIFERAÇÃO .SELAMENTO MARGINAL (APICAL, LATERAL E CERVICAL)

7. LIMITE DA OBTURAÇÃO (SOBREOBTURAÇÃO)

8. RESTAURAÇÃO DENTAL (± 25 A 45 DIAS)

9. FRATURA DENTALEXTRUSÃO DE RASPAS DE DENTINA -> M.O. FISICAMENTE ISOLADOS DOS MECANISMOS DE DEFESA -> AGRESSÃO PERMANENTE1. MicrobianasInfecção intra-radicularLOPES & SIQUEIRA JR, 2004

10. Etiologia do Insucesso EndodônticoBASES BIOLÓGICAS

11. Etiologia do Insucesso EndodônticoBASES BIOLÓGICAS

12. Etiologia do Insucesso Endodôntico1. Microbianasb. Infecção extra-radicularINCIDÊNCIA DE BIOFILME PERIRRADICULAR: 4%DIAGNÓSTICO CLÍNICO IMPOSSÍVELBIOFILME: População microbiana aderida a um substrato orgânico ou inorgânico, estando envolvida por seus produtos extracelulares, os quais forma uma matriz intermicrobiana, apresentando maior resistência a agentes antimicrobianos e aos mecanismos de defesa do hospedeiro, encontrando-se fora do campo de atuação dos procedimentos endodônticosintracanas.NAIR, 2006ARAKI et al. 2006

13. Etiologia do Insucesso EndodônticoENDÓGENOCristais de colesterol (Reação de corpo estranho)

14. Cisto Periapical (epitélio cístico)2. Não-MicrobianasNAIR, 2006

15. Etiologia do Insucesso Endodôntico2. Não-MicrobianasEXÓGENOTalco (silicato de magnésio). Ex: Luva

16. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

17. Material obturadorNAIR, 2006

18. Etiologia do Insucesso Endodôntico2. Não-MicrobianasEXÓGENOTalco (silicato de magnésio). Ex: Luva

19. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

20. Material obturadorNAIR, 2006

21. Etiologia do Insucesso Endodôntico2. Não-MicrobianasEXÓGENOTalco (silicato de magnésio). Ex: Luva

22. Celulose (cone de papel, alimentos, algodão)

23. Material obturadorNAIR, 2006

24. Sucesso: Retratamento

25. Sucesso: Cirurgia

26. Sucesso: Cirurgia

27. Sucesso: Cirurgia

28. Sucesso Clínico

29. Falhas do TE Convencional1 ANO2 ANOS

30. IndicaçõesGERAIS Estabelecimento de drenagem Alívio de dor Complicações anatômicas Problemas Iatrogênicos Traumatismos Falha em tratamento prévio Problemas durante o tratamento Necessidade de biópsiaESPECÍFICAS (ENDODONTIA)Impossibilidade de retratamentoExtravasamento de material obturador causando lesão periapical ou sintomatologia dolorosaProcessos periapicais que não regridem após tratamento endodôntico (proservação)Fratura radicular com envolvimento pulparPerfurações radicularesReabsorções radiculares externasLesões periapicais de regressão duvidosa e difícil acompanhamentoRetirada de corpos estranhos na região periapicalPersistência de exsudato nos canais radiculares

31. Indicações

32. Indicações

33. Indicações

34. Indicações

35. Indicações

36. Indicações

37. Contra-IndicaçõesRELACIONADAS AO PACIENTE Estado geral de saúdeAlterações cárdio-vascularesAlterações hepáticasAlterações renais Condições psicológicas

38. Contra-IndicaçõesRELACIONADAS AO OPERADOR ConhecimentoHabilidadeMaterial / Instrumental

39. Contra-IndicaçõesRELACIONADAS AO DENTE Obturação deficientePerda óssea acentuadaRaiz curtaEnvolvimento periodontal avançadoTrauma oclusal (perda óssea)Proximidade de cavidades anatômicasInacessibilidade cirúrgica

40. Contra-Indicações

41. Contra-Indicações

42. Sucesso?

43. Exames Clínico-RadiográficoExame ClínicoAnamneseInspeção Palpação/PalpaçãoMobilidadeTeste de sensibilidadeExames laboratoriaisTempo de coagulaçãoTempo de sangramentoExames imaginológicosPeriapicalOclusalPanorâmicaTC Cone BeamTamanho e localização da lesãoRelação com estruturas vizinhasDente(s) envolvido(s)

44. Exames Clínico-Radiográfico

45. Exames Clínico-Radiográfico

46. Exames Clínico-Radiográfico

47. Exames Clínico-Radiográfico

48. Exames Clínico-Radiográfico

49. Exames Clínico-Radiográfico

50. Planejamento CirúrgicoÁREA A OPERAR (DENTE - RAIZ)ESTRUTURAS ANATÔMICAS PRESENÇA DE LESÃO (local, nível da incisão, extensão)

51. Planejamento CirúrgicoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS1. DENTES ÂNTERO-SUPERIORESCortical mais finaMaior facilidade de acessoPode haver íntima relação com a fossa nasal

52. Planejamento CirúrgicoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS2. DENTES PÓSTERO-SUPERIORESCortical finafacilidade de acesso (vestib.)Pode haver íntima relação com o seio maxilar

53. Planejamento CirúrgicoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS2. DENTES PÓSTERO-INFERIORESCortical espessaDificuldade de acessoRelação com NAI e mentoniano

54. Planejamento CirúrgicoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS2. DENTES PÓSTERO-INFERIORESCortical espessaDificuldade de acessoRelação com NAI e mentoniano

55. Cuidados Pré-OperatóriosAvaliar o paciente em seu aspecto físico e psicológicoAvaliar os riscos cirúrgicosSe necessário, verificar tempo de sangramento e coagulaçãoVerificar necessidade de medicamento tranquilizanteValium (diazepan) 5 mg 1 comp. à noite do dia anterior e um antes da cirurgia (potencializa o efeito do anestésico local)Realizar profilaxia dental e raspagem com remoção de lesões cariosas e selamento de cavidadesReduzir a contaminação oral com prescrição de soluções para bochecho (solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%)Prescrever anti-inflamatório + antibiótico com início 1 dia antes do procedimento (Diclofenaco 50 mg + Amoxilina 500 mg / Celecoxib 100 mg + Clindamicina 300 mg) (3 dias + 5 dias)

56. AnestesiaINCISIVO A CANINO SUPERIORTERMINAL INFILTRATIVABLOQUEIO REGIONALa) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)b) Forame Incisivo

57. AnestesiaPRÉ-MOLARES SUPERIORESTERMINAL INFILTRATIVA (palato)BLOQUEIO REGIONALa) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)

58. AnestesiaMOLARES SUPERIORESTERMINAL INFILTRATIVA (palato)BLOQUEIO REGIONALa) Forame Infra-Orbitário (NAS anterior e médio)b) NAS posteriorc) Forame Palatino Maior (Nervo Palatino Posterior)

59. AnestesiaDENTES INFERIORESBLOQUEIO REGIONALNAI, Lingual e BucalForame Mentoniano (nervo mentoniano e incisivo)TERMINAL INFILTRATIVA (pouco eficiente)

60. Assepsia CirúrgicaProfilaxia (consulta anterior)Assepsia Intra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,12%Assepsia Extra-Oral: Solução aquosa de digluconato de clorexidina 0,2%Paramentação

61. ParamentaçãoCOLOCAÇÃO DAS LUVAS CIRÚRGICAS ESTÉREIS

62. Assepsia CirúrgicaCOLOCAÇÃO DOS CAMPOS CIRÚRGICOS ESTERILIZADOS

63. Montagem da Mesa ClínicaSuturaRecipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, seringas, outros instrumentos auxiliaresAnestesiaIncisãoDivulsãoCuretagem

64. Montagem da Mesa Clínica

65. Montagem da Mesa ClínicaSuturaRecipientes metálicos, sugadores, afastadores, brocas, seringas, gaze, outros instrumentos auxiliaresDivulsãoCuretagemAnestesiaIncisão

66. Princípios Cirúrgicos Gerais Incisão (Diérese)DivulsãoOstectomia e curetagemSutura

67. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃOUse lâmina nº 15 em ângulo de 45° em relação à mucosa.Faça primeiro o traçado horizontal e em seguida o traçado vertical, de forma contínua.A base do retalho deve ser maior que na gengiva livreTraçado Vertical (relaxamento)TraçadoHorizontal (extensão)

68. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO4. A incisão deve estar apoiada em osso sadio e não em defeitos ósseos pré-existentes5. Sempre que possível, a incisão horizontal deve ser feita em gengiva inserida6. Extensão horizontal: pelo menos 1 dente para cada lado do elemento afetado7.Incisão Vertical: entre as eminências ósseas das raízes8. Evitar incisões verticais em nível de freios, bridas, orifício mentoniano ou outra estrutura anatômica importante.*

69. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃO8. Em nível de papila, o encontro da incisão horizontal com a vertical se faz lateralmente à raiz do dente, evitando-se a divisão da papila ao meio, o que dificultaria a sutura e, consequentemente, a reposição do retalho.

70. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃOTipos:LinearTriangularTrapezoidalDefinição:Compõe-se de apenas uma incisão horizontalLocal:Região palatina de molares e pré-molares

71. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃOTipos:LinearTriangularTrapezoidalDefinição:Compõe-se de 1 incisão horizontal e 1 vertical, normalmente na mesial.Tipos:Portland (Wustrow): Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.Neuman: Incisão horizontal em nível de papila.*

72. Princípios Cirúrgicos Gerais INCISÃOTipos:LinearTriangularTrapezoidal*Definição:Compõe-se de 1 incisão horizontal e 2 verticais.Tipos:Ochsenbein e Luebke: Incisão horizontal em nível de gengiva inserida.Neuman e Novak: Incisão horizontal em nível de papila.

73. Princípios Cirúrgicos Gerais

74. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃODefinição:É o afastamento ou rebatimento dos tecidos incisados, a fim de permitir acesso ao osso.Tipos:Total: levanta-se o periósteo junto com a mucosaDividido: não levanta o periósteo em nível de papila.Instrumento:Destaca periósteo de Molt

75. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃO

76. Princípios Cirúrgicos Gerais DIVULSÃO

77. Princípios Cirúrgicos Gerais OSTECTOMIA E CURETAGEMDefinição:É o corte e a remoção do osso o suficiente para permitir o acesso ao ápice radicular e às estruturas adjacentes.Cuidados:Estruturas anatômicasIntegridade do ossoLocalização do ápiceEspessura da corticalInstrumento:Broca esférica carbide nº 3 a 6 (peça reta) sob irrigação com soro fisiológico.

78. Princípios Cirúrgicos Gerais OSTECTOMIA E CURETAGEM

79. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE)Definição:É o ato de levar e manter em posição adequada os tecidos que foram incisados e divulcionados.Cuidados:Reposicionar o retalhoDesinserida ► InseridaInstrumento:Fio de sutura não-reabsorvível em nylon 6.0

80. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE)Tipos:SIMPLES – pode ser usada em qualquer tipo de incisão7 dias

81. Princípios Cirúrgicos Gerais SUTURA (SÍNTESE)Tipos:CONTENÇÃO (suspensório) – Quando a simples não permitir boa coaptação da incisão horizontal.

82. SUTURA (SÍNTESE)

83. Cuidados Pós-Cirúrgicos

84. Complicações Trans-CirúrgicasAnestesia: técnica ou tipo de anestésico LipotimiaHemorragia (tecido de granulação / pequenos vasos)Comunicação buco-sinusalComplicações Pós-CirúrgicasEdema (afastador de Farabeuf)HematomaRuptura de pontos (fio muito fino, nó mal executado, apoio errado na mucosa)Deiscência (erro de sutura)Confecção do TCLEhttp://www.forp.usp.br/images/stories/etica/doc7.doc

85. Complicações Trans-CirúrgicasCOMUNICAÇÃO SINUSALInforme ao paciente do ocorridoAvise-o da possibilidade de sangramento nasal ou sensação de gosto de sangueProceder sutura oclusiva ou superposição de membranaAdministrar descongestionante nasal (DescongexPlus, Naldecon, Fluviral - 3 a 4 inalações diárias ou quantas forem necessárias)Administrar antibióticoProceder sutura adequada da incisãoEvitar soar o nariz (tossir com a boca aberta)Não irrigar

86. Complicações Pós-CirúrgicasPARESTESIA (LESÃO NAI / MENTONIANO)Informe ao paciente do ocorridoTranquilize-o quanto a volta ao normalNão estabeleça tempo para istoDetermine a extensão da área afetada com um instrumento e anote para futura comparaçãoControle periodicamente o pacienteRecomendar uso de compressas quentesMedicação (Citoneurin 5000 – 2 a 4 comprimidos diários durante 15 dias (Vitaminas B1, B6 e B12)Em alguns casos, recomende terapia com Laser de Baixa Potência

87. Modalidades CirúrgicasDrenagem cirúrgicaTrefinaçãoCuretagem periradicularApicoplastia/ApicetomiaCirurgia com obturação simultânea do canalObturação retrógradaRetroinstrumentação com retrobturação e obturação retrógradaCanalizaçãoCirurgia de cistos radicularesRizectomiaOdontosecçãoReimplante intencionalTransfixação endodôntica

88. Modalidades Cirúrgicas3 mm

89. Equipamentos

90. Equipamentos

91. Equipamentos

92. Equipamentos

93. Equipamentos

94. Equipamentos

95. Caso ClínicoModalidade CirúrgicaApicetomia / Curetagem apical / Retrobturação

96. Caso ClínicoModalidade CirúrgicaApicetomia / Curetagem apical / Retrobturação2 ANOS

97. Caso ClínicoModalidade CirúrgicaApicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação1 ANO

98. Caso ClínicoModalidade CirúrgicaApicetomia / Curetagem apical / Retroinstrumentação / Retrobturação2 ½ ANOS