O documento apresenta um resumo sobre técnica de tratamento endodôntico em molares, abordando: 1) sistemas de canais radiculares complexos com múltiplos canais e ramificações; 2) importância da instrumentação, irrigação e obturação de todos os canais; 3) possíveis variações anatômicas nos molares.

1. APOSTILA DE ENDODONTIA II
Rayssa Mendonça Vitorino – 8º SEMESTRE

2. ENDODONTIA II
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TÉCNICA DE CANAIS ACHATADOS
1. Anestesia
2. Remoção TOTAL da cárie e/ou restauração
3. Acesso coronário
Ponto de eleição (broca esférica – 1014, 1016 ou carbide 3)
Forma de contorno/ conveniência – (Broca de ponta inativa – 3082)
4. Isolamento absoluto (Super bonder e monômero de acrílico – obrigatoriamente!)
5. Irrigação com a substância química auxiliar
6. Cateterismo com as limas #10 OU #15 – ATÉ O CPT (Comprimento provisório de trabalho)
CATETERISMO com a lima #10 ou #15 no comprimento CAD-2 a 3mm.
Objetivo: Evitar perder o canal.
Irrigação com substância química auxiliar.
Atenção: Não ir somente até os 2/3 e sim até o CPT para não perder o canal.
Instrumentar (Sem forçar as limas) os 2/3 do canal com limas #15, #20, #25, #30, #35 e entre elas colocar a #15 (ou#10) até o CPT – Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima.
7. Brocas de Largo 2 – Desgaste anti-curvatura (Terminar a forma de conveniência)
Sentir segurança de que está visualizando a entrada dos canais e o sentindo a inclinação do canal
8. Usar as Gates até os 2/3 ou até antes da Curvatura
Uso das Gates 5
Gates 4
Gates 3
Gates 2
Entre as GG voltar com #15 no CPT.
Irrigação com substância química auxiliar a cada gates.
Cateterismo inical até o CPT
Fazer a 1º fase – Instrumentação até os 2/3 com as limas sem forçar
9. Odontometria: Localizador apical e Técnica de Clark. Depois radiografar.
Depois confima o CT – 1mm aquém do ápice radiográfico.
OBS: A lima que usou na odontometria com localizador será a lima de patência.
10. Encontrar a DA (Lima anatômica inicial) no CT. (Comprimento de trabalho – 1 mm aquém do forame)
11. Instrumentar três limas acima da DA no comprimento de trabalho (1mm aquém do forame).
Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência no forame a cada troca de lima. Sempre: Irrigação com substância química auxiliar.
12. Realizar o recuo progressivo até 3 a 4 limas acima. Irrigação com substância química auxiliar a cada troca de lima e utilizar a lima de patência/memória.
Não esquecer de colocar hipoclorito no tamborel.
13. Colocar a DA na medida da patência – LIMPEZA DO FORAME
14. Fazer a conometria. Técnica de Clark (Se precisar diferenciar os canais)
15. Uso do EDTA por 3 minutos, com trocas a cada 1 min. Lembre-se de fazer a desinfecção dos cones de guta-percha (Placa de Petrick)
16. Irrigar com SORO FISIOLÓGICO - Secar o canal com as capilares tips e papel absorvente
17. Obturação
18. Restauração provisória/ definitiva com resina e RX final.

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RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
o Qual a incidência radiográfica de 1º escolha para a dissociação dos canais do dente 46 no momento da odontometria? Disto-radial
o A alteração na angulagem estabelecida na questão anterior está indicada objetivando dissociar os canais mésio-vestibular e mésio-lingual no dente 46.
o Sabendo que o dente 16 possui quatro canais radiculares, nomeie-os.
Mésio- vestibular
Disto- vestibular
Mésio- palatino
Palatino
o Para a realização da odontometria, pelo método de Ingle, do dente 36, portador de três canais radiculares, responda: Qual a incidência de 1º escolha do feixe de raios X a ser empregada? Disto-radial
o Essa alteração na incidência do feixe de raios X objetiva dissociar os canais mésio- vestibular e mésio-lingual presentes na raiz mesial .
o Qual a finalidade da técnica de Le Master? Evitar sobreposição do arco zigomático sobre as raízes dos molares superiores. Utiliza-se um rolete de algodão no túber da maxila.
o Dissociação de canais e raízes – Incidência de raios X:
1PMS (Dissociar canais V e P das raízes V e P) – Incidência de 1º escolha: Mésio- radial
Molares superiores (Canais MV e MP – Raízes MV) – Incidência de 1º escolha: Orto-radial/Disto-radial (Se for de quatro canais)
Molares inferiores (Canais MV e ML – Raízes M) – Incidência de 1º escolha: Disto- radial

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PATOLOGIA DE POLPA
o Hipersensibilidade dentinária:
Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor
Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser Nd:YAG
Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio.
o Pulpite reversível:
 Dor provocada
 Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)
 Percussão: Dor
 Palpação: Resposta negativa
 TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo
 Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
 História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.
 Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc)
o Pulpite irreversível:
É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.
Dor espontânea
Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta quando em decúbito.
Percussão: Negativo / Positivo
Palpação: Negativo
TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)
Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento periodontal.
História clínica: Restaurações extensas em cavidades profundas resultantes de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.
Conduta: Tratamento endodôntico.
o Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):
Acomete principalmente pacientes jovens.
É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.
Pólipos pulpares.
Sem sintomas característicos.
Dor à mastigação, difusa e mal definida.
Exposição da cavidade pulpar.

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Conduta: Tratamento endodôntico.
Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.
o Necrose pulpar:
Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)
Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)
TVP: Negativo
Cor alterada
Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.
Na presença de dor:
 À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal
 Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases
COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.
Conduta: Tratamento endodôntico.

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PATOLOGIA DE PERIÁPICE
o Periodontite Apical Aguda:
Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.
É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.
Dor intensa e espontânea.
Sensação de dente crescido ou extrusão dental.
Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare- ups e traumas oclusais.
Percussão: Resultado positivo.
Dor à mastigação.
Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.
Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical Agudo.
Sintomática traumática:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
 TVP: Positivo
 Rx: Aumento do espaço pericementário
 Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.
 Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação analgésica/antiinflamatória
Sintomática infecciosa:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente
 TVP: Negativo
 Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão perirradicular.
 Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)
o Abcesso Apical Agudo:
Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.
Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.
Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.
Palpação/ Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.
TVP: Negativo
Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão crônica preexistente.
Qual melhor tratamento?
 Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.
o Abcesso Apical Crônico:
Há presença de fístula

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TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM MOLARES
o Sistema de canais radiculares:
Erro: Pensar que o cimento quanto mais fluido melhor, está errado, pois ele fica só na coroa e não tem força para extravasar.
O coto pulpar é quando há uma instrumentação além do ápice, e é um tecido que se removido e selado, ele vai se recuperar novamente.
O ideal é obturar até o ápice. Mas, deve chegar apenas o cimento até o ápice, a guta-percha deve sempre ficar 1mm aquém.
Ramificação do canal principal: A comunicação entre a polpa e os tecidos periodontais pode ocorrer por meio de canais laterais, secundários ou acessórios. A presença de canais laterais contaminados e não preenchidos pela obturação pode ocasionar e perpetuar uma lesão periodontal.
Uma boa instrumentação, irrigação e uma boa técnica de obturação são importantes para limpar as ramificações.
Existe também o canal cavo inter radicular, presente em molares superiores e inferiores. Ele se encontra no assoalho da câmara pulpar, saindo deste e percorrendo a dentina inter radicular até alcançar o ligamento periodontal.
o Variações anatômicas:
Quanto ao número de canais
Quanto à direção das raízes
Quanto ao calibre
o Fatores que alteram a anatomia:
Modificações relacionadas à idade
Cárie
Desgastes dentais
Reabsorções
Deposição anormal de cemento
Calcificações
Trauma

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o Anatomia dos molares:
Molares de três raízes: Palatina, Mésio-vestibular, Disto-vestibular.
Molares de quatro raízes: Palatina, Mésio-palatino, Mésio-vestibular, Disto- vestibular.

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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
o Previsibilidade do tratamento – Alto índice de sucesso (94%).
o Estudos revelam que o T.E. tem cerca de 90% de sucesso, porém eles variam de acordo com o profissional que está realizando.
o As indicações de um T.E. é basicamente quando um dente tem uma infecção ou uma inflamação, e devemos remover esse tecido pulpar e preencher com material para selar a entrada coronária para que tenha uma resposta favorável dos tecidos periapicais.
o “POR QUE OS T.E. FALHAM?”
Existem algumas situações que mesmo que sejam bem-sucedidos (Dentro dos parâmetros técnicos que é exigido, com técnica bem feita, instrumentos de boa qualidade e isolamento absoluto), dentro desses critérios eles ainda podem falhar, porque eles não foram realizados com os nossos parâmetros clínicos aceitáveis. Um dente que foi realizado uma intervenção prévia, porém ela não foi suficiente para remover essa infecção dentro dos canais radiculares, tendo assim o insucesso endodôntico. Devendo-se assim, reintervir nesse dente com uma nova e rigorosa instrumentação para remover a maior quantidade possível de microrganismos para promover a saúde periapical dos tecidos para obter-se sucesso.
o Conceitos de Retratamento Endodôntico:
A Associação Americana de Endodontia caracteriza como “Um procedimento para remover materiais obturadores dos canais e novamente modelar, limpar e obturar os canais. Usualmente o tratamento original pode ser inadequado, pode ter falhado, ou haver exposição do canal via oral por tempo prolongado.”
A Associação Européia de Endodontia caracteriza como “São dentes com canais inadequadamente obturados, com sinais de desenvolvimento e resistência de Periodontite Apical, tanto aguda quanto crônica, e para dentes os quais a restauração coronária precisa ser trocada ou o clareamento foi indicado.” (No entanto, este conceito não está totalmente completo, pois há casos não somente remover o material obturador não irá solucionar, pois há casos que dentes não tem sucesso porque a entrada de algum canal se quer foi encontrado, por está calcificado. Assim, vê-se a importância do uso do microscópio para esses casos.)
“ O Retratamento Endodôntico é um procedimento realizado em um dente que recebeu tentativa anterior de tratamento definitivo que resultou em uma condição que requer um novo tratamento endodôntico adicional para a obtenção de um resultado bem sucedido.”
o Como tratar?
Via canal – Remover a restauração coronária, onde vai ter acesso à entrada dos canais, e vai intervir de coronário para apical.
Reintervenção cirúrgica – Faz um acesso na região apical do dente, onde tem um acesso a esse tratamento de apical para coronário (Cirurgia Parendodôntica).
o Resolução dos casos:
Reintervenção não-cirúrgica
Reintervenção cirúrgica
Extração do elemento dental

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o Reintervenção convencional:
1 º escolha
Não- cirúrgica (Via canal)
Menos invasivo
Protocolos de tratamento são realizados via canal em casos de tratamentos iniciais
A cirurgia é indicada quando o tratamento convencional já não obtém-se mais sucesso, e também quando há coroas protéticas, pontes fixas ou qualquer trabalhos reabilitadores extensos.
o Quando retratar?
Avaliar sinais – Presença de fístula.
Analisar Rx – Áreas radiolúcidas, tratamento endodôntico inadequado com lesão, ausência de um tratamento restaurador adequado.
o Critérios clínicos:
o Critérios radiográficos:
Espaço do ligamento periodontal
Lesão periapical
Comparação radiográfica
Reabsorção radicular
Áreas radiolúcidas
Tratamento endodôntico inadequado com lesão
Microinfiltração do material obturador do canal radicular
Tratamento insatisfatório e assintomático há necessidade de nova restauração?
o T.E. inadequado, assintomático, presença de lâmina dura:
NÃO há necessidade de novo tratamento restaurador.
o Retratamento conservador:
Risco de contaminação pela saliva
Pino
o Quando não retratar?
Dentes com fratura
 Etiologia: Remoção excessiva de dentina; Condensação densa; Pinos volumosos; Forças oclusais não balanceadas/hábitos oclusais.
 Sinais e sintomas: Dor à mastigação; fístulas e edemas; próteses que se soltam com facilidade; bolsas periodontais; aumento do ligamento periodontal.
Dentes com estrutura dental comprometida e sem condições de ser restaurado
Dentes sem função (Exemplo: 3º Molar).
Devem estar de forma presente marcante e persistente, para ser indicativo de reintervenção.
Dor – Dor à percussão e/ou palpação. Não é mais de origem pulpar, pois a polpa já foi removida. Assim, não necessita mais fazer teste térmico. A dor é de origem periapical.
Edema intra e/ou extra-oral
Fístula – Pode indicar se há fratura
Perda da função mastigatória
Aumento do volume do fundo de saco de vestíbulo

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o Etiologia do insucesso endodôntico:
Infecção primária: Regiões que não foram alcançadas pelo preparo químico- mecânico; Bactérias remanescentes; Monoinfecções.
Infecção extra-radicular: Não é uma ocorrência comum; Ocorre quando há permanência de bactérias no interior dos tecidos periradiculares.
Iatrogenias
Condição periodontal
Controle asséptico inadequado
Anatomia: Variações anatômicas
Limpeza e modelagem inadequados
Falhas na obturação
o Medidas para reduzir a contaminação
o Diagnóstico diferencial:
Dor não-odontogênica:
 Dor miofacial
 Disfunção temporomandibular
Dor odontogênica de origem não-endodôntica:
 Trauma oclusal
 Doença periodontal
o Tratamento Endodôntico:
Insucesso confirmado:
 Acesso viável → Não → Cirurgia
 Acesso viável → Sim → Considerações → Retratamento
Insucesso potencial:
 Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Sim → Considerações → Retratamento
 Qualidade da obturação → Insatisfatória → Nova restauração → Não → Controle
 Qualidade da obturação → Satisfatória → Controle
o Sequência Clínica:
Avaliação: Diagnóstico
Remoção da restauração coronária:
 Remoção de pino e coroa ou restaurações
 Desgaste com brocas
 Utilização de ultra-som
 Tração: Daca-prótese ou saca-pino
 Combinação
 Remoção do material restaurador
 Abertura da cavidade de acesso
 Respeitar inclinação do dente
 Forma e tamanho da câmara pulpar
 Remoção de interferências
Acesso coronário
Desobturação/ Remoção do material obturador:

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 Técnicas:
 Manual: Hedstroem
 Manual e mecânica
 Motores rotatórios: Gattes e Largo
 Solventes:
 Clorofórmio: Muito volátil; Tóxico; Não biocompatível com os tecidos apicais e periradiculares; Potencial cancerígeno.
 Xilol: Baixa solubilidade da guta-percha; Evaporação lenta; Pode ser empregado entre as sessões.
 Eucaliptol: MUITO USADO. Menos efetivo que o clorofórmio (Exceto quando aquecido a 30ºC); Menos irritante que o clorofórmio; Efeito antibacteriano e anti-inflamatório; Não apresenta potencial cancerígeno.
 Óleo de laranja: MUITO USADO. Desintegrar cimentos de óxido de zinco e eugenol; Solvente de cone de guta-percha semelhante ao Xilol; Não é tóxico.
Reinstrumentação
 Desobturação do conduto
 Reinstrumentação completa
 Limpeza e modelagem
Obturação/ Selamento
o Papel do cirurgião-dentista:
Avaliar necessidade de retratamento
Determinar a etiologia e o planejamento do caso
Possibilidade de contornar dificuldades do tratamento anterior
Incorporar tecnologias
Proceder boa técnica de preparo
Selamento coronário imediato
Conversar com paciente sobre prognóstico
Proservar

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RETRATAMENTO ENDODÔNTICO
o 85% das emergências em consultório são dores provenientes da polpa ou periápice.
o Diagnóstico do problema está relacionado com o tratamento. É imprescindível uma boa anamnese para poder solucionar o problema.
o Há três momentos que o paciente pode sentir dor:
Pré- tratamento endodôntico
Flare- ups
Pós- tratamento endodôntico
o Ressaltando novamente a realização de uma boa anamnese, pois o paciente pode relatar o mesmo tipo de dor e não sabermos identificar em qual das fases anteriores ele se encontra. Assim, vem à importância dos exames radiográficos e testes de vitalidade pulpar, palpação e percussão.
o Exame clínico:
Anamnese:
 Queixa principal
 História pregressa
 História atual
Exames radiográficos
o Exame físico:
Inspeção
Percussão: Fazer com um cabo de espelho, mas primeiramente no contralateral. Paciente que relata dor à mastigação, no teste de percussão o paciente sentirá dor, pois o ligamento periodontal está inflamado.
Palpação: Movimentos circulares, primeiramente no contralateral.
o Teste de sensibilidade:
Teste a frio:
 Deve-se fazer primeiro o isolamento relativo e secar bem o local, para não ter interferência da saliva na obtenção do resultado no teste. Visto que a saliva tem 36,5ºC.
 Fazer primeiro no dente contralateral.
 Materiais usados: Tetrafluoretano (-23ºC) e Gás carbônico (-78ºC)
DIAGNÓSTICO
DOR
ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal
Sem dor
Resposta normal/Cessa rapidamente.
Pulpite reversível
Leve
Resposta um pouco mais intensa/Cessa rapidamente.
Pulpite irreversível
Dor espontânea/Esporádica
Resposta exacerbada com demora
INFORMAÇÕES SUBJETIVAS
História, estímulo, frequência, intensidade, duração, espontaneidade, localização e característica da dor
+
INFORMAÇÕES OBJETIVAS
Exame visual, percussão, palpação, cáries e restaurações fraturadas, fraturas, fístulas, restaurações extensas, dentina exposta, doença periodontal
+
AVALIAÇÃO RADIOGRÁFICA
Comprimento do dente, número de raízes e canais, calcificações, lesões, reabsorções
+
TESTES COMPLEMENTARES
Testes térmicos, teste de anestesia, transluminação e biópsia
DIAGNÓSTICO → PLANO DE TRATAMENTO

15. ENDODONTIA II
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para cessar.
Necrose pulpar
Ausente/Intensa na percussão
Ausência de resposta.
Teste a quente:
 Teste pouco realizado, porque tem uma resposta tardia, e pode levar a algum tipo de alteração na polpa, agravando o quadro em que se encontra.
 Material utilizado: Bastão de guta-percha aquecido.
 Deve passar vaselina antes para não fixar a guta-percha no elemento dentário.
DIAGNÓSTICO
DOR
ESTÍMULO TÉRMICO
Polpa normal
Sem dor
Dor (Resposta tardia). Fibras C em alto limiar.
Pulpite reversível
Leve
Dor imediata e pouca duração.
Pulpite irreversível
Dor espontânea/Esporádica
Dor imediata e longa duração.
Necrose pulpar
Ausente/Intensa na percussão
Ausência de resposta.
o Exame radiográfico:
Presença de alguma patologia
Alterações volumétricas e morfológicas da cavidade pulpar
Região óssea: Aspectos periapicais e periodontais
Dentes com polpa necrótica não estão necessariamente associados a lesões visíveis
Lesões perirradiculares de origem pulpar demonstrarão perda da lâmina dura apical em associação com a lesão
Dentes com pulpite irreversível frequentemente não demonstram alterações perirradiculares, às vezes um ligeiro espessamento.
Se uma lesão está associada a algum dente e não dá para distinguir qual o dente associado, alterar a angulação horizontal da tomada radiográfica identifica a que dente pertence à lesão.
o Diagnóstico diferencial:
Existem lesões de origem endodôntica e outras de origem não-endodônticas, que na radiografia se assemelham muito.
Para diferenciá-las, é necessário fazer teste de vitalidade pulpar.
Para ter lesão, a polpa já deve estar necrosada. Assim, com o teste de vitalidade pulpar, se a polpa estiver viva, significa que a lesão não é de origem endodôntica.
Displasia cementária (TVP +) X Osteite condensante (TVP -)
Abcesso periodontal (TVP +) X Abcesso endodôntico (TVP -):
 Abcesso endodôntico – Presença de fístula – Sinal de doença crônica do periápice
o Origem da dor:
Dor odontogênica:
 Hipersensibilidade dentinária
 Pulpite reversível
 Pulpite irreversível
 Periodontite apical aguda

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 Abcesso apical agudo
Dor não-odontogênica:
 Muscular: Dor miofascial – Alterações DTM
 Bruxismo
 Apertamento
Outras neuropatias:
 Nefralgia do trigêmeo
o Diagnóstico da polpa:
Resposta do processo inflamatório
Conhecer anatomia e patologia: Diagnóstico diferencial
Saber ouvir o paciente
Fazer uma série de perguntas ao paciente
Na maioria das vezes os pacientes aliviam a dor com medicação
Identificar a etiologia da queixa principal, se a origem é pulpar ou periradicular
Associar exame clínico com exames complementares, fechar o diagnóstico e propor um plano de tratamento adequado.
O sucesso está relacionado com diagnóstico correto, medicamento correto e com o tratamento correto.
o Controle da dor:
Reduzir número de bactérias
Reduzir a pressão do tecido
Aliviar a dor/trismo
Melhorar a circulação
Prevenir a propagação da infecção
Acelerar cicatrização
Controle da ansiedade
Técnicas anestésicas adequadas
 Em pulpites: Diminuição do pH tecidual, diminuindo a capacidade do anestésico de passar na bainha nervosa.
o Tratamento emergencial:
Não cirúrgico:
 Hipersensibilidade dentinária
 Capeamento pulpar indireto/direto
 Pulpotomia
 Pulpectomia parcial
 Pulpectomia completa
Cirúrgico:
 Incisão para drenagem
 Trepanação/Fenestração apical
o DIAGNÓSTICO DA POLPA:
Hipersensibilidade dentinária:
 Dentina exposta e túbulos dentinários expostos havendo presença de dor
 Aplicação de dessensibilizantes, fluoreto de sódio, oxalatos de potássio; laser Nd:YAG

17. ENDODONTIA II
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 Utilização de dentifrícios a base de cloreto e estrôncio denominada Sensodyne ou Colgate sensitive pro-alívio.
Pulpite reversível:
 Dor provocada
 Duração: Momentânea (Desaparece rapidamente com a remoção do estímulo)
 Percussão: Dor
 Palpação: Resposta negativa
 TVP: Reposta positiva e cessa ao remover o estímulo
 Rx: Normal, mas pode evidenciar restaurações ou pequenas cáries.
 História clínica: Presença de cárie, procedimento odontológico recente, trauma oclusal.
 Conduta: Tratamento conservador; Remoção da causa (Dentina exposta, restauração defeituosa, cárie, etc)
Pulpite irreversível:
 É quando há presença de um agente que está causando dor e ele não é removido. Assim, ele faz com que a polpa entre em um processo inflamatório e passe a ser irreversível.
 Dor espontânea
 Duração: Contínua, intermitente, dor espontânea de longa duração e que aumenta quando em decúbito.
 Percussão: Negativo / Positivo
 Palpação: Negativo
 TVP: Positivo(1º fase) / Negativo(2º fase)
 Rx: Não há alteração, no máximo o periápice com espessamento do ligamento periodontal.
 História clínica: Restaurações extensas em cavidades profunas resultantes de lesões muito próximas da polpa; Capeamento pulpar direto ou indireto, trauma oclusal crônico; Lesões periodontais crônicas, pulpite associada à lesão periapical. Cor alterada. Pode sofrer alteração decorrente da lise do tecido pulpar ou hemorragias intra-pulpares.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Urgência:
 Remoção da polpa coronária
 Limpeza e irrigação da câmara pulpar
 Instrumentação do canal mais volumoso (MS é palatino e do MI é o distal) – 2/3 do canal mais volumoso
 Medicação intracanal (Colocar hidróxido de cálcio na entrada dos canais com uma bolinha de algodão) + Restauração provisória.
 EM CASOS DE QUE HÁ DOR À PERCUSSÃO: Se houver tempo, fazer instrumentação total da lima #20 a #25.
Pulpite irreversível assintomática (Pulpite crônica ulcerativa e hiperplásica):
 É assintomático, mas pode vir a sentir dor, devido à compressão.
 Pólipos pulpares.
 Sem sintomas característicos.

18. ENDODONTIA II
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 Dor à mastigação, difusa e mal definida.
 Exposição da cavidade pulpar.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Avaliar casos de rizogênese incompleta, deve-se primeiro estimular a apicegênese com uma pulpotomia. Remove primeiro a polpa contaminada e depois aplica pasta de hidróxido de cálcio.
Necrose pulpar:
 Liquefação ou isquêmica (Trauma dental)
 Assintomático – Dor espontânea ou dor à pressão (Sensação de dente crescido)
 TVP: Negativo
 Cor alterada
 Rx: Periápice normal, com espessamento do ligamento periodontal ou presença de lesão periapical.
 Na presença de dor:
 À percussão: Inflamação das fibras do ligamento periodontal
 Desequilíbrio entre o organismo e as bactérias: Produção de gases
 COMO SE FORMA UMA LESÃO? É decorrente da invasão bacteriana e de suas toxinas via lesão de cárie. Estes chegam a lus do canal e penetram nos túbulos dentinários e se propagam em todos os sistemas de canais radiculares, alcançando assim chegar à região periapical, se formando as periodontites apicais.
 Conduta: Tratamento endodôntico.
 Urgência:
 Remoção da polpa coronária
 Limpeza e irrigação da câmara pulpar
 Instrumentação do canal mais volumoso – 2/3 do canal
 Instrumentação do canal mais volumoso – 2 à 3mm aquém do ápice – se houver tempo
 Medicação intracanal + restauração provisória
Protocolo – Medicação Sistêmica:
 Medicação pós-operatória:
 Analgésicos:
 Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg. Tomar dose inicial ao final dos efeitos da anestesia local por 24h. Persistência da dor, reavaliar se há necessidade de complementação do tratamento endodôntico.
 Dipirona sódica, paracetamol/codeína e tramadol são indicados para o controle da dor pós-operatória de grau leve a moderado, isto é, são ativos contra a dor induzida.
 Necrose sem envolvimento periapical:
 Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.
 Necrose com envolvimento periapical:

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 Opcional: Medicação pré-operatória – Dexametasona 4mg via oral.
 Medicação pós-operatória: Analgésicos – Dipirona sódica 500 a 800mg ou paracetamol 750mg.
 Não há necessidade do uso de antibióticos.
o DIAGNÓSTICO DO PERIÁPICE:
Periodontite Apical Aguda:
 Resposta inflamatória aguda limitada ao ligamento periodontal e osso vizinho caracterizada por discreta extrusão dentária e sensibilidade a percussão.
 É uma inflamação dolorosa em torno do ápice.
 Dor intensa e espontânea.
 Sensação de dente crescido ou extrusão dental.
 Causas: Evolução da doença pulpar, sobreinstrumentação, sobreobturação, flare-ups e traumas oclusais.
 Percussão: Resultado positivo.
 Dor à mastigação.
 Rx: Presença ou não de espessamento no ligamento periodontal.
 Persistência do agente agressor, a PAA pode passar a ser um Abcesso Apical Agudo.
 Sintomática traumática:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
 TVP: Positivo
 Rx: Aumento do espaço pericementário
 Causa: Trauma, contato prematuro, movimentação ortodôntica.
 Conduta: Remoção da causa, ajuste oclusal, medicação analgésica/antiinflamatória
 Sintomática infecciosa:
 Sensação de dente crescido, dor localizada e permanente.
 TVP: Negativo
 Rx: Aumento do espaço pericementário; Presença ou não de lesão perirradicular.
 Conduta: Tratamento endodôntico (Necrose pulpar)
 Na urgência: Mesmo procedimento para dentes com necrose pulpar.
 Protocolo – Medicação sistêmica:
 Medicação pós-operatória: Dipirona 500mg ou antiinflamatórios AINES (Diclofenaco sódico, diclofenaco potássico, nimesulida, etc) ou Costicosteróides (Betametasona e dexametasona)
 Contra-indicações dos AINES:
o Pacientes que tomam anticoagulantes, pois favorecem a hemorragia.
o Pacientes que tomam medicamentos anti-hipertensivos, pois podem aumentar a pressão arterial.
o Podem chegar a competir com os hipoglicemiantes orais.

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o Pacientes com disfunção hepática.
 Corticosteróides:
o Prescrito em dose única ou por 24h.
o Causa imunossupressão por 7 dias.
Abcesso Apical Agudo:
 Acúmulo de secreção purulenta, constituído por neutrófilos e bactérias.
Abcesso Dento Alveolar Agudo:
 Queixa principal: Dor intensa e espontânea ou não; Edema facial.
 Inspeção intra-oral: Cárie, restauração, edema e mobilidade.
 Palpação/Percussão: Resposta positica, dor exacerbada.
 TVP: Negativo
 Rx: Ruptura da lâmina dura, rarefação óssea periapical, agudização da lesão crônica preexistente.
 Qual melhor tratamento?
 Analisar extensão do edema, a severidade da dor, estabelecer uma drenagem e verificar resposta do paciente ao tratamento inicial.
 Protocolo – Atendimento de urgência:
 1º etapa: Drenagem com incisão nos tecidos moles. Se necessário, inserir um dreno cirúrgico.
 2º etapa: Após 24h da drenagem, deve-se realizar o tratamento endodôntico.
 Em casos de inchaço não visível, pode-se fazer uma drenagem via canal, em que a coleção purulenta pode sair de forma espontânea ou após a instrumentação.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Intra-ósseo):
 Dor severa
 Inchaço intra-oral: Ausente
 Edema extra-oral: Ausente
 Localização: Apical
 Palpação: Negativo
 Percussão: Positivo
 TVP: Negativo
 Rx: Presença ou não de lesão periapical
 Protocolo – Atendimento de urgência:
o Abertura do acesso coronário
o Debridamento do sistema de canais – Inicia com ampliação cervical (ODM + instrumentação + trefinação do forame)
o Medicação intracanal e selamento da cavidade
o Alívio da oclusão
o Medicação analgésica
 Quando a drenagem via canal fracassa, há necessidade de fazer uma complementação cirúrgica.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subperióstea):
 Dor severa, intensa e pulsátil.

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 Inchaço intra-oral: Presente no fundo de sulco e pouco visível
 Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)
 Localização: Tecido subperiósteo
 Palpação/Percussão: Positivos
 Podem agredir os tecidos moles, formando edema, porém sem pús.
 Protocolo – Atendimento de urgência:
o 1º opção: Drenagem cirúrgica com medicação sistêmica e após 24h fazer tratamento endodôntico e medicação sistêmica novamente.
o 2º opção (Paciente com muita dor): Medicação sistêmica e tratamento endodôntico. Acompanhar e fazer drenagem, caso haja formação de pús.
 Protocolo – Drenagem Cirúrgica:
o 1º sessão (Dose de ataque do antibiótico):
 Anti-sepsia intra e extra-oral com clorexidina 0,2% e 2% respectivamente
 Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial
 Realizar incisão com bisturi até sentir resistência óssea
 Deslocar o tecido para ocorrer a drenagem
 Dependendo da localização e volume, seja necessário um dreno cirúrgico.
 Orientação do paciente: Antibiótico + Analgésico, acompanhando 48h o retorno.
o 2º sessão:
 Remover o dreno
 Verificar melhora do quadro clínico
 Tratamento endodôntico associado à medicação sistêmica durante 5 dias.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Submucoso):
 Dor severa
 Inchaço intra-oral: Presente e bem evidente podendo estar localizado ou difuso.
 Edema extra-oral: Ausente/Presente (Depende da disseminação da infecção)
 Localização: Tecido submucoso
 Protocolo – Tratamento de urgência:
o Anestesia regional com infiltrativas para promover isquemia superficial.
FUNÇÕES DO DRENO:
 Favorecer a oxigenação tecidual
 Permite a manutenção da via de drenagem

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o Incisão próxima à gengiva inserida no sentido horizontal no local do ponto de flutuação.
o Divulsão da mucosa com pinça hemostática ou descolador.
o Dependendo do volume, colocar ou não o dreno cirúrgico e associar com medicação sistêmica.
 Drenagem + Tratamento endodôntico
 Abcessos delimitados não necessitam de antibióticos. EXCETO: Quando devemos prescrever antibióticos no caso de abcessos delimitados?
o Pacientes diabéticos ou com insuficiência renal
o Pacientes fazendo uso contínuo de drogas imunossupressoras
o Alto risco de endocardite bacteriana
o Pode haver complicações, que é quando os sistemas de defesa não estão controlando a infecção:
 Trombose do seio cavernoso
 Abcesso de órbita
 Abcesso cerebral
 Uso racional de antibióticos – Protocolo de Medicação sistêmica – Alterações periapicais:
o O uso de antibióticos por via sistêmica, somente é recomendado quando há presença de sinais locais de disseminação do processo infeccioso (Ex: Linfadenite, celulite, trismo, etc) ou sinais e sintomas de ordem sistêmica (Febre, taquicardia, falta de apetite, mal-estar geral, etc).
o Indicação da Medicação sistêmica:
 Abcessos difusos
 Febre
 Mal-estar
 Prostração
 Pacientes com alterações metabólicas
 Pacientes imunossuprimidos
 Previamente ao procedimento de drenagem e como terapia de manutenção
o Se associarmos antibióticos aos antiinflamatórios, provavelmente iremos reduzir o aporte dos antibióticos ao local desejado, pois os antiinflamatórios diminuem a exsudação plasmática.
o Para o controle da dor é recomendado o uso da dipirona como analgésico.
o Dose de ataque do antibiótico deve ser administrada 30 a 45 minutos antes do início dos procedimentos clínicos.
 DEIXAR O DENTE ABERTO OU FECHADO?

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o Há maior incidência de exacerbação dolorosa quando o dente é deixado aberto.
 Critérios para encaminhar o paciente para um serviço especializado:
o Infecção de progressão muito rápida (Criança)
o Dificuldades de respiração e deglutição
o Envolvimento dos espaços faciais
o Temperatura corporal elevada (Acima de 38ºC)
o Trismo acentuado (Menos de 10mm)
o Aparência tóxica
 Via de drenagem:
o A localização do edema e/ou caminho fistuloso ocorre de acordo com cada tipo anatômico de cada ser humano.
 Abcesso Dento Alveolar Agudo (Subcutâneo):
 Casos de Celulite facial
 Realizar drenagem – Relação entre o sítio de perfuração óssea e a inserção do músculo
 Celulite palpável e próxima da pele: Abcesso
o Tratamento: Drenagem e medicação sistêmica, podendo ser encaminhado para avaliação médico-hospitalar
 Angina de Ludwing:
o Dor severa
o Inchaço intra-oral presente na região sublingual
o Inchaço extra-oral presente na região submandibular
o Febre, mal-estar, trismo, dificuldade para respirar, etc.
o FLARE-UPS:
Exacerbação aguda após o início ou continuação do tratamento endodôntico.
Causas:
 Debridamento inadequado
 Extrusão de resíduos
 Sobreinstrumentação e sobreobturação
 Microbiologia e imunologia
 Lesão periapical
 Dor pré-operatória
 Retratamento
Tratamento:
 Biopulpectomia:
 Checar oclusão e prescrever analgésico e/ou anti-inflamatório
 Novo debridamento do canal se houve falha no preparo do canal
 Necropulpectomia:
 Sem inchaço
 Nova irrigação – Manter a patência do forame
 Drenagem via canal
 Ajuste oclusal e medicação analgésica/anti-inflamatória
 Com inchaço (Abcesso agudo)

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 Nova irrigação – Manter a patência do forame
 Drenagem via canal ou intra-bucal
 Ajuste oclusal e medicação sistêmica
Medidas preventivas:
 Não deixar o dente aberto para a drenagem
 Manutenção da cadeira asséptica
 Diagnóstico adequado – Identificar o dente correto
 Identificar se é bio ou necro
 Identificar se o dente está associado à lesão periapical
 Determinar o CT
 Instrumentação total – Técnica de instrumentação correta
 Ajuste oclusal
 Prescrição de analgésicos e antibióticos sempre em condições corretas
Dor pós-tratamento endodôntico:
 Ajuste oclusal é importantíssimo
 Controle da dor + medicação sistêmica + acompanhamento
Acidente com Solução irrigadora:
 Diluir o hipoclorito de sódio por meio da irrigação abundante (Via endodôntica) do dente envolvido, com solução salina normal.
 Explicar o ocorrido ao paciente, bem como as complicações que irá se seguir.
 Iniciar o tratamento da resposta inflamatória:
 1 ampola de betametasona (4mg/mL) por via intramuscular, para o controle do edema e da hiperalgesia.
 1g de amoxicilina (Ou 300mg Clindamicina para os alérgicos), em dose única, para prevenir infecções secundárias.
 Nas primeiras 24h, aplicar compressas de gelo de 15 em 15min.
 No caso de equimoses, aplicar compressas quentes de 15 em 15min durante 24h.
 Prescrever dipirona 500 a 800mg ou paracetamol 750mg para controle da dor.
 Monitorar o paciente.

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TRAUMA DENTAL
o Prevenção:
Em casos que o dentes tem o over-jet acentuado e o selamento labial incompleto, devem fazer tratamento ortodôntico, que servem como agentes preventivos.
Usar equipamentos de segurança.
Usar protetores bucais.
Orientar ao paciente.
o O que devemos fazer e como devemos agir?
Se fizermos procedimentos inadequados, irá gerar complicações tardias e podendo levar posteriormente a perda dentária. Por isso, tem-se a importância de fazer uma excelente anamnese.
o Atendimento inicial:
Anamnese:
 Identificação do paciente
 QUANDO? ONDE? COMO?
 O fator mais importante é o tempo.
 Condições sistêmicas (História médica)
 Uso de medicamentos
 Imunização (Dependendo do local em que bateu e houve a fratura, analisar se o paciente já tomou a vacina antitetânica).
 Histórico de traumatismos anteriores
Exame radiográfico:
 Diagnóstico
 Avaliar grau de desenvolvimento radicular
 Avaliar a presença de corpos estranhos nos tecidos moles
Exame físico e clínico:
 Testes: TVP, palpação, percussão e inspeção.
 Assimetria facial
 Disfunção oclusal
 Trismos e parestesias
 Fluidos ou sangue no ouvido ou nariz
 Hemorragia no assoalho de boca
 Se sente dor na ATM
 Cortes ou edemas linguais
 Alterações na mucosa bucal
 Alterações à palpação na mandíbula e maxila
 Alterações na forma e posição dos dentes
o Diagnóstico, tratamento e prognóstico – Condições endodônticas dos dentes traumatizados:
Necrose pulpar
Mineralizações e calcificações pulpares
Reabsorções externas e internas
Perda da parte de estrutura periodontal e osso marginal
Perda do dente

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o Classificação:
Traumatismos aos tecidos duros dentais e da polpa:
 Fratura coronária de esmalte:
 Trinca de esmalte: Muito presente em pacientes com bruxismo e apertamento. Tratamento: Observação.
 Fratura de esmalte: Há perda de esmalte. O tratamento é a regularização das margens de esmalte ou restauração.
 Fratura coronária de esmalte e dentina:
 Já tem uma perda maior da estrutura dentária. Onde há exposição dos túbulos dentinários.
 Tratamento: Realizar a colagem do fragmento dentário, com proteção de dentina e restauração.
 Fratura coronária esmalte, dentina e polpa:
 Tratamento depende do tempo em que a polpa está exposta. Não pode passar mais que 48h. Quando o dente é jovem, a regeneração é melhor e a resposta é mais positiva, fazendo com que o dente se mantenha vital.
 Tratamento: Capeamento pulpar direto, curetagem, pulpotomia ou pulpectomia e restauração.
 Fratura coronorradicular:
 Quando for realizar a colagem, deve realizar uma cirurgia junto com o periodontista para expor a área fraturada a ser colada.
 Tratamento: Pulpotomia ou pulpectomia + retalho periodontal ou tracionamento ortodôntico + restauração.
 Fraturas radiculares:
 O diagnóstico é feito através de Rx (Geralmente tem-se que fazer duas a três angulações). Ocorre uma ligeira extrusão dentária. Tem o pior prognóstico. Quanto mais cervical estiver a linha de fratura, maior será a mobilidade e pior o prognóstico. Tratamento: Reposicionamento do fragmento e contenção rígida (2 a 3 meses).
Traumatismos aos tecidos periodontais:
 Concussão:
 É o menos grave. Não há deslocamento do dente no alvéolo e não rompimento das fibras do ligamento periodontal. Dor à percussão e mastigação. O Rx é normal.
 “Não chegou ao nível de trauma, mas poderia ter chegado.”
 Tratamento: Acompanhamento e orientações.
 Subluxação:
 Deslocamento do dente no alvéolo. Há rompimento das fibras, e isso é evidenciado por um sangramento no sulco. Dor à percussão e mastigação. Há mobilidade e alteração da cor. Rx é normal.
 Tratamento: Contenção semi-rígida por 10 a 15 dias e acompanhamento.
PROGNÓSTICO
Apicegênese: Formação de ápice. Formação radicular fisiológica em dentes que apresentam o tecido pulpar ainda com vitalidade.
Apiceficação: Indução do fechamento do forame apical por deposição de tecido duro em dentes onde ocorreu a necrose pulpar.
O QUE FAZER SE O SEU DENTE QUEBRAR?
Guardar o fragmento do dente, limpo, em um pote com água e procure imediatamente o dentista.
CASO O AUMENTO DE COROA NÃO FOR POSSÍVEL, DEVE-SE OPTAR POR:
- EXTRUSÃO CIRÚRGICA:
Realizado em áreas não estéticas. É feito com fórceps.
- EXTRUSÃO ORTODÔNTICA:
Realizado em áreas estéticas.
PROGNÓSTICO

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 Extrusão ou luxação extrusiva:
 É quando ocorre uma pancada e o dente se movimenta parcialmente para fora. Há mobilidade e fica abaixo da linha oclusal.
 Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e acompanhamento (Fazer TE, se necessário).
 Luxação lateral:
 Tem uma movimentação para vestibular, lingual ou lateral. Dor à percussão e palpação. Há mobilidade e há sangramento do sulco.
 Tratamento: Reposicioná-lo, fazer contenção semi-rígida e acompanhamento (Fazer TE, se necessário).
 Intrusão ou luxação intrusiva:
 Há o deslocamento do dente para o interior do alvéolo.
 Quando há deslocamento para a apical.
 Tratamento: Aguardar reerupção espontânea (Mais comum em ápice incompleto), extrusão cirúrgica ou ortodôntica + contenção + TE (Fazer TE, se necessário)
 Avulsão:
 O dente sai inteiro do alvéolo. Orientações: Deve guarda-lo em um pote com leite, para um futuro reimplante. Há muita chance de ser um dente necrosado.
 Tratamento: Reimplante, contenção e tratamento endodôntico (Curativo com hidróxido de cálcio).
 Prognóstico: Depende do estágio de rizogênese, o período que o dente ficou fora da boca e aonde ele foi armazenado (O meio ideal é em um pote com leite, pois possui osmolaridade e pH compatíveis com o LPD).
 Condições favoráveis: Tempo extra-oral menor de 30min, meio de armazenamento favorável, idade maior que 12 anos, cavidade alveolar intacta.
 COMO FAZER (Fora do consultório)? Segura o dente pela coroa, lavar com soro ou água, colocar o dente limpo e pede para morder um paninho, e procurar um dentista.
 COMO FAZER – Até 1 hora (Dentro do consultório)? Limpar o dente, irrigar o alvéolo, reimplantá-lo e fazer contenção semi-rígida, antibioticoterapia e vacina anti-tetânica (Dependendo de onde bateu e se a criança ainda não tenha tomado), ajuste oclusal, orientações.
 Casos que não é possível o reimplante: Mantenedor de espaço (Para crianças), coroas provisórias, implantes.
Traumatismos ao osso de sustentação (No alvéolo)
Traumatismos a gengiva ou a mucosa oral
o Contenção:
Finalidade: Imobilizar os dentes e possibilitar a reinserção das fibras.
Características:
 Não causam danos aos tecidos moles
 Ser de fácil higienização

28. ENDODONTIA II
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 Ser de razoável estética
 Não interferir na oclusão
 Permitir a realização do TVP e TE
 Ser de fácil execução
Elas podem ser:
 Rígidas:
 Dentes imóveis
 Fraturas de tecidos duros
 Fraturas ósseas
 Período de 8 a 12 semanas
 Semi-rígidas:
 Pequena mobilidade
 Trauma de tecido de sustentação
 Período de 2 a 3 semanas