O documento discute os princípios da cirurgia endodôntica, incluindo: - Diferentes termos para descrever o procedimento cirúrgico como apicectomia e cirurgia periapical. - Técnicas cirúrgicas como incisão, acesso ao ápice, curetagem e apicectomia. - Importância da escolha adequada do tipo de incisão.

1. PRINCÍPIOS DE
CIRURGIA
ENDODÔNTICA

2. Diversos autores propõem outros termos que
designam este tipo de cirurgia, tais como:
Cirurgia perirradicular (DELRIO,1996)
Apicetomia (BERNABÉ, 1981 e 1994)
Apicectomia (AMAGASA et al.,1989;
PAPADOGEORGARKIS;PIGADAS,TRIANTAFILLIDI, 1990; HALL;
HOLMLUND, 1991; PERDIGÃO, 1991; RAPP; BROWN; NEWTON, 1991;
ZETTERQVIST, 1991; CACCIOLI, 1992; CHEUNG; LAM, 1993;
REINHART et al., 1995; TROPE et al., 1996 e SAILER; PAJAROLA, 2000).

3. Cirurgia apical (FRIEDMAN; ROTSTEIN; MAHAMID, 1991;
LUSTMANN; FRIEDMAN; SHAHARABANY, 1991; WISCOVITCH;
WISCOVITCH, 1995 e MORSE; BHAMBHANI, 1990)
Cirurgia endodôntica (ALCOUFFE; POKOIK, 1989;
VALAVANIS; SPYROPOULOS; KEREZOUDIS, 1990; ORSTAVIC, 1991;
PECORA; ANDREANA, 1993; BROWN, 1995; KIM, 1997 e ARENS;
TORABINEJAD; CHIVIAN; RUBINSTEIN, 1998)
Cirurgia parendodôntica (VERRI; AGUIAR, 1991;
1991; BERNABÉ; HOLLAND, 1998; BRAMANTE; BERBERT, 2000 e
PAIANO; BRITO, 2000).

4. Cientificamente, a cirurgia
parendodôntica é um
recurso terapêutico
utilizado no tratamento das
patologias que acometem
os tecidos periapicais.

6. fístula

7. A técnica cirúrgica utilizada, variável segundo
características anatômicas e os fatores etiológicos locais, é
composta por:
 trepanação cortical
 curetagem periapical
 apicectomia
 preparação de cavidade retrógrada
 obturação retrógrada.

8. Os materiais e métodos utilizados
para:
técnica anestésica
localização do ápice radicular
traçado incisional
e demais etapas operatórias subseqüentes
devem ser cuidadosamente observados a
fim de garantir o sucesso deste tipo de
intervenção.

9. Fundamental é a qualidade da incisão utilizada
nesta modalidade de cirurgia.
Muito mais importante do que o tipo ou formato da incisão
é a observância de princípios cirúrgicos básicos
relacionados a ela, como aqueles definidos por Gregori et al:
 irrigação sanguínea do retalho,
 respeito a integridade tecidual,
 adequada visualização do campo operatório,
 versatilidade na amplitude
 apoio em tecido ósseo sadio para garantir
uma adequada síntese de colágeno,
formação de matriz óssea e osteogênese.

10. • A cirurgia é parte
importante do
tratamento endodôntico
• Indicações claras e
precisas

11. O retratamento
endodôntico deve
ser instituído
sempre que
possível.

12. A técnica cirúrgica deve ser
precedida sempre de uma
criteriosa avaliação do paciente,
observando-se uma completa
anamnese e exame clínico, assim
como suas indicações e
contra-indicações para o
procedimento cirúrgico
(PAIANO; BRITO, 2000).

13. A técnica radiográfica deve ser muito bem
realizada, para a visualização adequada do
ápice radicular, e a determinação da
extensão de lesões e relações com
estruturas anatômicas adjacentes.
BRAMANTE; BERBERT, 1991 e 2000;
ORSTAVIC, 1991 e SAILER; PAJAROLA,
2000.

14. Consulta : análise dos sinais e
sintomas
• Desenvolvem-se sem nenhum sinal.
• Manifestam-se apenas por causa de uma
reagudização do processo ou quando a
anatomia dos maxilares é afetada.
• Podem acontecer tb em lesões periodontais
ou fratura vertical do dente (realizar
diagnóstico diferencial – RX e sondagem).

15.  Kuga et al. citam a dimensão clínica da lesão
patológica, bem como a extensão da ostectomia como
fatores essenciais na escolha do tipo de traçado
incisional para as apicectomias.
 Incisões situadas sobre a loja cirúrgica podem permitir
infecção secundária e dificultar o processo de reparo
local devido à epitelização da loja, obrigando o
paciente
a submeter-se a novos procedimentos cirúrgicos, com
o uso de barreiras por exemplo, a fim de garantir
adequada formação óssea no local e bons resultados
clínicos estéticos.

16.  Segundo Veiga & Guimarães,
essas barreiras, colocadas sobre
o defeito ósseo, impedem a
penetração de células epiteliais
e do tecido conjuntivo gengival,
favorecendo a proliferação de
osso alveolar no interior da lesão.

20. Após 4 anos

21. Indicações
Anatômicas: Erros do tratamento
• Delta apical endodôntico:
• Curvas radiculares e • Instrumentos
fraturados
calcificações
• Falsos canais
• Reabsorções e ápices
abertos • Degraus e
ultrapassagem apical
• Extrusão
apical(associar endo e • Ultrapassagem do
cirurgia) material obturador
• Fracasso da endodôntia
• Presença de cimentos
insolúveis

22. Indicações
Protéticas : Traumatismo
• Presença de pino dentário:
intra canal (fratura) • Fratura no terço
• Dente pilar de ponte apical
fixa
Cistos radiculares:
•Tratamento endodôntico e cirurgia

23. Fragmento de
instrumento
reabsorção

24. Extravasamento
material
Cone
ultrapassado

25. Contra-indicações
Locais :
• Endodônticas (trat. Anatômicas :
inadequado) • Processo inflamatório
• Periodontais em fase aguda
(prognóstico negativo) • Dificuldade de acesso à
• Suporte ósseo limitado área periapical
• Fraturas longitudinais
• Relação custo/
Sistêmicas:
Observar o momento oportuno
para realizar o procedimento

27. CIRURGIA
PERIAPICAL

28. Cirurgia periapical
A cirurgia periapical inclui a
ressecção da porção radicular
que contém o espaço do canal
não debridado/não obturado e/ou
para obturação apical e vedação
do canal quando o tratamento
endodôntico convencional é
impraticável.

29. Procedimento
cirúrgico

30. Procedimento cirúrgico
• Desenho do retalho
• Incisão e descolamento
• Acesso ao ápice
• Curetagem
• Apicectomia e ressecção
• Preparo apical e obturação
• Reposição do retalho e sutura
• Avaliação radiográfica
• Remoção de sutura e avaliação

31. Procedimento cirúrgico
Desenho
do

32. O tipo de incisão a ser utilizado,
que promoverá um adequado
retalho, é de importância
fundamental, pois implica
diretamente sobre o ato cirúrgico,
bem como na sua evolução pós-
operatória.
(ALKOUFFE; POKOIK, 1989 e BRAMANTE; BERBERT, 2000; SAILER;
PAJAROLA, 2000 e MARZOLA, 2000 e 2002).

33. Os retalhos devem obedecer sempre a três requisitos
básicos:
1. ser suficientemente amplo para obter ótimo campo
para se intervir, evitando que as incisões caiam
sobre o frênulo;
2. sempre possuir uma boa irrigação, não incidindo
sobre a gengiva inserida;
3. a linha de incisão deve sempre repousar sobre
tecido ósseo íntegro;
4. ser incisadas sempre a mucosa e o periósteo,
evitando a dilaceração dos retalhos
(MARZOLA, 2000 e 2002).

34. Tipos de incisões
• Incisão semi-lunar
• Incisão paramarginal
• Incisão mucoperiostal de
espessura total – retalho
marginal

35. Incisão semilunar
• Partsch
• Incisão horizontal levemente
curvada em meia-lua
• Acesso restrito ao ápice
• Hemorragia trans-cirúrgica
• Deiscências

37. Incisão paramarginal
• incisão horizontal na gengiva
inserida
• Uma ou duas incisões verticais
• Ângulos obtusos nas extremidades
• Região anterior de maxila
• 4 mm de gengiva inserida e
periodonto sadio

38. Incisão paramarginal
• Vantagem estética
• Maior campo operatório
• Incluir pelo menos um dente
sadio em cada lado da incisão
• Sangramento ao longo das
margens cirúrgicas

40. Incisão
mucoperiostal de
espessura total-

41. Retalho marginal
• Do sulco até a crista gengival
• Neumann / Nowack
• Descolamento das papilas,
gengiva marginal, gengiva
inserida, mucosa alveolar
• Incisões relaxantes ( 1 ou 2)

42. Retalho marginal
• Acesso e visibilidade máximos
• Nenhuma incisão sobre lesão ou
defeito ósseo
• Menor tendência a hemorragia
• Melhor visibilidade
• Pouca possibilidade de cicatriz

43. Retalho marginal
Desvantagens:
• Alguma dificuldade para
reposicionar o retalho e suturar
• Retração gengival, exposição
marginal da coroa e/ou superfícies
radiculares cervicais

45. Escolha do retalho
• Dentes com prótese (evitar
recessão)
• Dentes sem lesão
periodontal
• Dentes que não apresentam
risco de serem extraídos

46. Indicações retalho
marginal
• Lesões periodontais concomitantes,
quando é possível realizar de uma só
vez o tratamento cirúrgico periodontal.
• Lesões periodontais desenvolvidas
coronalmente – evitar a sutura do
retalho por cima de defeito ósseo
• Presença de freios
• Escassa dimensão da área gengival
aderida

47. Anestesia

48. Incisão e
descolamento

49. Incisão e descolamento
• A incisão deve ser de espessura
total
• Firme, envolver o periósteo
• Descolamento a partir das incisões
verticais
• Descolar o periósteo
• Manter o retalho com afastadores
teciduais adequados

50. Acesso ao
periápice

51. Acesso ao periápice
• Freqüentemente o
osso cortical sobre o
ápice é reabsorvido
expondo uma lesão de
tecido mole

53. Acesso ao periápice
• Ampliar a abertura óssea
• Cinzel
• Broca esférica cirúrgica
• Expor a raiz e boa parte da
lesão

55. Acesso ao periápice
• Irrigação abundante
• Solução fisiológica
• Exposição óssea suficiente
para permitir boa visualização

56. CURETAGEM

57. curetagem
O tecido inflamatório em torno do
ápice radicular deve ser removido
para:
• Ganhar acesso e melhorar a
visibilidade
• Obter material para histopatológico
• Reduzir a hemorragia

58. curetagem
• Evitar danos aos dentes
adjacentes
• Procurar remover a totalidade da
lesão
• Porção retro-radicular
• Uso de agentes hemostáticos

61. Ressecção do
ápice radicular
- apicectomia -

62. apicectomia
• Acesso ao canal para
exame e inserção de
material obturador
• Para remover uma porção
não debridada/obturada
da raiz

63. apicectomia
• Dilacerações radiculares
• Obstruções nos canais
• Acessos às estruturas
linguais/palatinas

64. apicectomia
• Antes da apicectomia, devemos
expor e isolar o ápice
• Apicectomia com angulação
adequada
• Remover uma quantidade
suficiente para expor canais
colaterais

66. PREPARO E
OBTURAÇÃO
DO ÁPICE

67. A amputação do ápice radicular deve ser
feita com broca montada em baixa rotação,
com abundante irrigação.
A angulação da broca em relação ao longo eixo
dental deverá ser de 90°, removendo-se desta
maneira o delta apical completamente (BERNARDINELLI
et al. 1994; BRAMANTE; CLÓVIS MARZOLA,BERBERT, 2000 e
MARZOLA, 2000 e 2002),
apesar de ainda alguns autores
serem adeptos da inclinação para vestibular
(SAILER; PAJAROLA, 2000).

68. Deve-se observar, também, se não há
anomalias anatômicas como: rebarbas,
intercanais, canais acessórios ou fraturas
radiculares a este nível, podendo-se
utilizar solução esterilizada de azul-de-
metileno a 2%, para identificação destas
situações (DEL RIO, 1996) e, mesmo ainda
se ocorre uma infiltração apical em
cavidade para a obturação retrógrada.
(BERNARDINELLI et al., 1994)

69. Preparo e obturação apical
Indicado em casos de
selamento apical
inadequado
• Fresas
• Pontas ultra-sônicas
• Limas endodônticas

70. Preparo e obturação apical
Fresas:
• Dificuldades técnicas
• Preparo classe I
• 3 a 4 mm de
profundidade

71. Preparo e obturação apical
Ponta ultra-sônica:
• Vantagens no controle e
facilidade de uso
• Menor remoção apical em
certos casos

73. Preparo e obturação apical
Limas endodônticas:
• Cortadas ou pré-curvadas
• Permite debridamentos mais
profundos do canal
• Dificuldades técnicas

74. Preparo e obturação apical
Cavidade apical deve estar seca
Materiais empregados devem ser:
• Biocompatíveis
• Não reabsorvíveis
• Fácil inserção
• Não afetados por umidade
• Visíveis radiograficamente

75. materiais
• Amálgama sem zinco
• Cimento Super EBA
• Guta-percha
• Compósito resinóide
• Ionômero de vidro
• IRM
• Cavit
• MTA

76. REPOSICIONAMENTO E
SUTURA DO RETALHO

77. sutura
• Reposicionar o retalho
• Estabilizar com pressão digital
moderada e gaze úmida
• Prevenir a formação de
hematoma sob o retalho e
permitir melhor adaptação e
sutura mais precisa

78. sutura
• Suturas a pontos simples
• Seda 4-0 ou fios
reabsorvíveis
• Após a sutura, comprimir
novamente o retalho com
gaze úmida

81. Instruções
pós-
operatórias

82. Instruções pós-operatórias
• Instruções verbais e escritas
devem ser simples e diretas
• Descrever meios pelos quais
o paciente pode facilitar a
cicatrização e obter conforto

83. Instruções pós-operatórias
Informar sobre:
• Edema
• Palidez local
• Secreção sanguinolenta
• Meios de evitar ou tratar
estas alterações

84. Instruções pós-operatórias
• Não manusear o local da
cirurgia
• Manter pressão sobre o local
• Bolsa de gelo
• Higiene bucal com escovação
• Alimentação e líquidos sem
traumatizar área operada

85. Instruções pós-operatórias
• Analgésicos
• Antiinflamatórios
• Antibióticos
• O paciente deve avisar em
caso de edema excessivo ou
dor

86. REMOÇÃO DAS
SUTURAS E
AVALIAÇÃO

87. Remoção das suturas e
avaliação
• Entre 3 e 6 dias
• Avaliar o fechamento
primário da ferida
• Nova sutura em
deiscências
• Radiografias

88. DIFICULDADES
CIRÚRGICAS

89. Dificuldades cirúrgicas
•Em muitas ocasiões
o acesso cirúrgico é
limitado e mesmo
arriscado

90. Dificuldades cirúrgicas
• Feixe neurovascular
em molares inferiores
• Raiz palatina da maxila
• Parestesia/hemorragias

91. Dificuldades cirúrgicas
• Espessura óssea
mandibular
• Espessura óssea palatina
• Freios
• Fenestrações no osso
cortical
• Seio maxilar

92. Dificuldades cirúrgicas
Podem ser superadas:
• Instrumentos adequados
• Habilidade cirúrgica
• A graduação não oferece
treinamento e experiência, o
que indica o
encaminhamento ao

93. casos clínicos

94. Caso 1

114. Caso 2