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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE




                 ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO
                    PACIENTE BORDERLINE¹
                         Psychodynamic approach of the borderline patient


                                                                                         PASINI, T.F.
                                                                                        DAMETTO, J.

                       Recebimento: 09/11/2009 – Aceite: 16/12/2010


                       RESUMO: O presente artigo versa sobre o Transtorno de Personalidade
                       Borderline, também conhecido como Transtorno de Personalidade com Ins-
                       tabilidade Emocional, ou “casos-limite”, propondo sobre tais estados uma
                       leitura psicanalítica. Através de dois casos clínicos, debate-se a forma de
                       apresentação clínica e metapsicológica do paciente borderline, bem como
                       a possibilidade de abordagem clínica desses casos através da Psicoterapia
                       de Orientação Psicanalítica. Constata-se que essa proposta de tratamento
                       psicoterápico é válida, proporcionando melhoras na qualidade de vida dos
                       pacientes; no entanto, devido à restrição associativa dessa estrutura fronteiriça,
                       às significativas fixações libidinais em conflitos primitivos, e às dificuldades
                       no estabelecimento da transferência nos moldes tradicionais, acentuam-se os
                       limites do tratamento, havendo dificuldade em transpor as barreiras impostas
                       pelas peculiaridades estruturais desse quadro clínico.
                       Palavras-chave: Transtorno de personalidade borderline. Técnicas psicote-
                       rápicas. Psicoterapia psicanalítica. Estudo de caso.

                       ABSTRACT: This study focuses on the Borderline Personality Disorder,
                       also known as Emotionally Unstable Personality Disorder or borderline,
                       proposing, on such cases, a psychoanalytic reading. The borderline patient�s
                       clinical and metapsychological presentation form were debated through the
                       analysis of two clinical cases as well as the possibility of clinic approach of
                       these cases through the Psychoanalytic Psychotherapy. The validity of the
                       psychotherapeutical treatment is noticed, consequently promoting improve-
                       ment in the patients� quality of life. However, due to the associative restriction
                       of this borderline structure, like libidinal addiction in early conflicts and the
                       difficulty in establishing transference in the traditional patterns, the limits


PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010                                          133
Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




                of treatment are increased, therefore showing difficulties in overcoming the
                barriers imposed by the structural peculiarities of this case.
                Keywords: Borderline personality disorder. Psychotherapic techniques. Psy-
                choanalytic psychotherapy. Clinical case.

                Estes estados de indiferenciação – sem fronteiras e sem objeto-, porém, devem estar na base dos
                sentimentos de tédio e futilidade, de irrealidade e desperdício que dominam a vida subjetiva de
                muitos pacientes borderline. Tédio que, parece, só pode ser quebrado pelas turbulências afetivas,
                ideativas e comportamentais que pontuam a existência destes indivíduos. Uma turbulência vã
                que acaba funcionando como uma pobre caricatura e patética substituição da vida quando a
                única tarefa é existir, existir penosamente (FIGUEIREDO, 2000, p.86).


                                                                   endendo tentativas de suicídio e gestos
                                                                   suicidas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL
                                                                   DE SAÚDE, 1993, p.200-1).
Introdução
                                                             Este artigo se ocupa do segundo tipo des-
                                                         crito, também conhecido como Transtorno
   A Décima Revisão da Classificação Inter-
                                                         de Personalidade Borderline, ou fronteiri-
nacional de Doenças e de Problemas Rela-
                                                         ço, que incide, na maioria dos casos, sobre
cionados à Saúde, conhecida como CID-10,
                                                         mulheres (cerca de 75%), sendo que sua
disposta pela Organização Mundial da Saúde,
                                                         manifestação mais evidente se dá no início da
tem, sob o código F60.3, o Transtorno de
                                                         idade adulta, período em que a instabilidade
personalidade com instabilidade emocional,
                                                         emocional é mais intensa, havendo maior ris-
que é assim descrito:
                                                         co de suicídio (AMERICAN PSYCHIATRIC
       Transtorno de personalidade caracteriza-          ASSOCIATION, 2002). Buscou-se ampliar
       do por tendência nítida a agir de modo            e sistematizar os conhecimentos disponíveis
       imprevisível sem consideração pelas               acerca do referido transtorno, tanto a nível
       conseqüências; humor imprevisível e               teórico quanto técnico, dado que se trata de
       caprichoso; tendência a acessos de có-            um problema de relativa gravidade, frequen-
       lera e uma incapacidade de controlar os           temente atendido pelos Serviços de Saúde
       comportamentos impulsivos; tendência a            Públicos e Privados, e que impõe sérios de-
       adotar um comportamento briguento e a
                                                         safios ao manejo clínico devido a implicações
       entrar em conflito com os outros, particu-
                                                         que o quadro apresenta.
       larmente quando os atos impulsivos são
       contrariados ou censurados. Dois tipos                Dentre as dificuldades que essa estrutura
       podem ser distintos: o tipo impulsivo,            de personalidade impõe ao trabalho psicote-
       caracterizado principalmente por uma              rápico, tem-se a inconstância de sua adesão
       instabilidade emocional e falta de contro-        ao tratamento, com diversas tentativas de
       le dos impulsos; e o tipo “borderline”, ca-       “sabotagem” do processo; a tentativa de per-
       racterizado além disto por perturbações           verter os objetivos do tratamento, utilizando-
       da auto-imagem, do estabelecimento de             o para fins diversos do que se concebe como
       projetos e das preferências pessoais, por         uma melhora (ganho secundário da doença);
       uma sensação crônica de vacuidade, por            a tentativa de formação de vínculos não te-
       relações interpessoais intensas e instá-          rapêuticos e de intimidade com o terapeuta;
       veis e por uma tendência a adotar um              a dificuldade em sustentar os progressos do
       comportamento autodestrutivo, compre-             tratamento, pois estes põem em risco seu


134                                                          PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



status de dependência e controle; a dificul-                  inadequados sobre as pessoas próximas, que
dade em sustentar a agressividade e angústia                  são sentidas ora como “más”, ora idealizadas,
projetada no terapeuta, dentre outros entraves                sendo comuns rápidas transições entre esses
(ZIMERMAN, 2004).                                             dois extremos (AMERICAN PSYCHIATRIC
    Buscou-se ampliar, via revisão biblio-                    ASSOCIATION, 2002).
gráfica e estudos de casos, as possibilidades                    Conforme Kaplan, Sadock e Grebb
de compreensão, interpretação e abordagem                     (1997), “os pacientes borderline quase sem-
terapêutica dessa estrutura de personalidade.                 pre parecem estar em crise. As oscilações de
Foram analisados os casos de duas adultas                     humor são comuns. Eles podem mostrar-se
jovens, casadas e mães de filhos pequenos,                    briguentos num momento, deprimidos noutro
sobre os quais se pretendeu ampliar a expe-                   ou, ainda, queixarem-se de não sentirem coisa
riência e compreensão acerca de um quadro                     alguma, em outro momento” (p. 694). Podem
psicopatológico cujas compreensões estão                      ocorrer, também, episódios psicóticos breves
repletas de impasses e lacunas, condição                      e delimitados, sendo que predomina um
sobre a qual ainda há muito a ser explorado.                  comportamento imprevisível, com frequentes
                                                              manifestações de autoagressão, incluindo
                                                              automutilações que possuem, como fundo,
O quadro sintomático do paciente                              uma forma de conquistar ajuda ou manejar
borderline                                                    angústias.
                                                                      Os indivíduos com personalidade bor-
   O termo borderline ou caso-limite foi                              derline podem ser muito dependentes da-
descrito, em 1938, por A. Stern, devido a                             queles com quem convivem, e expressam
um impasse quanto à categorização desses                              uma cólera intensa contra seus amigos
pacientes nas estruturas psicopatológicas até                         íntimos, quando frustrados; contudo, não
então estabelecidas. Como aponta Figueiredo                           conseguem tolerar a solidão e preferem
(2000), essa nova categoria surgiu frente a                           uma busca desenfreada de companhia,
certos quadros que “pareciam se situar em                             não importando quão insatisfatória, a
uma região fronteiriça entre psicose, neurose                         ficarem a sós consigo mesmos. Para
e perversão, com traços das três, mas com ele-                        evitarem esta solidão, mesmo que por
                                                                      breves períodos de tempo, aceitarão um
mentos refratários a todas as inclusões fáceis
                                                                      estranho como amigo ou serão promís-
e consensuais. A esse “entre”, referia-se então
                                                                      cuos. Frequentemente, queixam-se de
o conceito de “margem”, “borda” ou “limite”,
                                                                      sentimentos crônicos de vazio e tédio,
constante do termo borderline” (p.63).                                se falta de um senso de identidade
   O indivíduo, acometido pelo Transtorno                             consistente [...] e, quando pressionados,
de Personalidade Borderline, luta para evitar                         frequentemente, queixam-se do quanto
uma perda ou abandono, real ou imaginário,                            sentem-se deprimidos na maior parte do
cuja possibilidade faz com que o sujeito so-                          tempo, apesar da aparente exuberância
fra profundas alterações comportamentais,                             de seus afetos (KAPLAN, SADOCK &
afetivas e cognitivas, ocasionando também                             GREBB, 1997, p. 694).
alterações na sua autoimagem. Frente a
frustrações ocasionadas pelo ambiente, como                   Metapsicologia do sujeito
uma mudança de planos ou uma separação                        borderline
real de curta duração, ocorrem reações in-
tensas de medo de um possível abandono,                         Para além de uma descrição psiquiátrica,
raiva desmedida, desespero e julgamentos                      uma leitura psicanalítica do paciente bor-


PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010                                                135
Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




derline remete a uma forma particular de            executar a externalização de aspectos agres-
estruturação psíquica e modalidades carac-          sivos e maus de si mesmo, o que resulta na
terísticas de estabelecer relações de objeto        aparição de objetos perigosos e vingativos,
que, consequentemente, refletem nas relações        dos quais o sujeito precisa defender-se; d) a
interpessoais com a instabilidade emocional         denegação, que pode ser descrita como um
acima descrita.                                     funcionamento em que o sujeito anula uma
     A organização psíquica do paciente bor-        percepção ou sentimento que, mesmo quando
derline difere da organização neurótica na          defrontado com a experiência denegada, esta
medida em que a organização neurótica está          perde seu conteúdo emocional, tratando a si-
relacionada diretamente ao conflito edípico,        tuação com indiferença (KERNBERG et.al.,
onde a problemática é triangular – o indiví-        1991; KERNBERG, s/d).
duo e as figuras masculina e feminina. Já na            Green, citado por Figueiredo (2000),
estrutura borderline, o conflito triangular é       aponta duas angústias básicas que carac-
infiltrado por questões de ordem pré-edipica,       terizam os quadros borderline: primeiro, a
características da relação primitiva entre a        angústia de abandono, perda ou separação;
criança e a mãe, comuns às fases oral e anal,       e a segunda, referente à angústia de inva-
que trazem consigo feições agressivas. Nessa        são ou engolfamento pelo objeto. “Ambas,
condição, tem-se uma provável fixação em            abandono e perda, ou engolfamento, seriam
uma fase evolutiva em que a estrutura psí-          ‘doenças das fronteiras do ser� e implicariam
quica tripartida (id-ego e superego) não está       possibilidades aterrorizadoras de morte e
consolidada, sendo que, como um movimento           dissolução” (p.67). Tal conflitiva corresponde
defensivo, componentes sádicos, agressivos          à fragilidade da estrutura psíquica onde os li-
e idealizações são projetados no objeto, em         mites internos e externos são pouco definidos,
uma oscilação entre o possuir controlar e o         tênues ou solúveis. Essas angústias são cons-
aniquilar, havendo com isso dificuldade de          tantes, independentemente da proximidade de
diferenciação entre o eu e o não-eu (KERN-          um objeto “externo”, podendo ser vivenciada
BERG, et.al. 1991).                                 forte angústia de separação, mesmo próximo
     Como mecanismos de defesa preponde-            do outro, e angústia de intrusão, mesmo que
rantes no sujeito borderline, tem-se, prin-         o objeto esteja-distante. Elas são correlatas
cipalmente, a clivagem, que é a separação           à angustia de castração e de penetração, em
entre extremos - aspectos bons e maus do eu         que ocorrem fantasias de perda de uma parte,
e dos objetos, o que proporciona uma defesa à       ou perda do todo; e ameaça à identidade, por
contradição e à ambivalência emocional, que         uma fantasia de intrusão de uma parte ou do
representa um conflito intrapsíquico intole-        todo (GREEN,1990).
rável e, além desta observa-se: a) a ideação            Tal estado de estruturação precária do eu
primitiva, que é a tendência a criar imagens        manifesta-se em uma ampla gama de carac-
irreais do outro como totalmente bom ou             terísticas de personalidade, que provocam
totalmente mau, acentuando de forma patoló-         sérias dificuldades adaptativas ao indivíduo
gica e artificial as suas qualidades ou defeitos;   assim estruturado (tal qual relatadas nas
b) a onipotência e desvalorização, que afetam       descrições nosológicas). Problemas que
tanto ao eu quanto ao objeto, comportando-          remetem a consequências da sua formação
se de forma grandiosa e desqualificando os          subjetiva peculiar, em que o eu, enquanto
sujeitos a sua volta, que podem ser alvos           ferramenta adaptativa primordial, encontra-
de projeções de partes más do eu; c) iden-          se desprovido de determinadas habilidades
tificação projetiva, que tem como propósito         (TENEMBAUM, 2007).


136                                                    PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



            A organização borderline de personali-            que esse padrão, predominantemente hostil
           dade também se mostra em característi-             ,permanece na vida adulta, impregnando as
           cas estruturais secundárias, tais como em          demais relações do indivíduo.
           manifestações inespecíficas de fraqueza
           do ego (falta de controle de impulsos,
           falta de tolerância à ansiedade e falta de         Psicoterapia psicanalítica de
           canais de desenvolvimento de sublima-              pacientes borderline
           ção), na patologia do superego (sistemas
           de valores imaturos, exigências morais                 O foco da ação terapêutica psicanalítica,
           internas contraditórias ou, até mesmo,             no tratamento do transtorno borderline, é
           características anti-sociais) e nas rela-          a ampliação do ego através do desenvolvi-
           ções objetais crônicas e caóticas, que             mento das funções atrofiadas, que resultará
           são uma conseqüência direta da difusão             no aumento da capacidade de mentalizar as
           de identidade e da predominância de                experiências traumáticas e na contenção de
           operações defensivas primitivas (KER-              experiências correlatas (TENENBAUM,
           NBERG, et.al. 1991, p. 17).                        2007). De acordo com Kernberg et.al. (1991),
    Diante da falta de objetos internos su-                   o objetivo inicial de uma abordagem psico-
                                                              terápica do paciente borderline é ajudá-lo a
ficientemente bons, o paciente borderline
                                                              construir uma imagem de si e dos objetos de
busca na constância dos objetos externos
                                                              forma integrada e coerente. Para tal, cabe
um ponto de apoio, estabelecendo relações
                                                              mostrar ao paciente o modo pelo qual as
baseadas em dependência, mais do que amor,
                                                              suas defesas participam das suas percepções
das quais espera decisões que determinem os
                                                              fragmentadas, pondo à luz a sua resistência
rumos de sua existência. Daí a necessidade
                                                              em se deparar com suas limitações. O tera-
imperiosa da presença do outro.
                                                              peuta busca, primeiro, reconhecer padrões
           Constituindo o modelo de relação agres-            recorrentes de interação com os outros, que
           siva aquele com o qual cresceu e com o             são precipitados do seu mundo representa-
           qual se sente mais familiarizado, porque           cional interno.
           pouco amado desde sempre por quem
           mais importava sê-lo, conduz o border-                      As representações de objeto internaliza-
           line a distanciar-se do ciclo relacional                   da dos pacientes borderline são carica-
           amoroso. (...) Deste modo, tal como no                     turas, ou seja, distorções fragmentadas
           caso dos indivíduos psicóticos, assiste-                   que exageram certos traços e ignoram
           se no borderline a um predomínio da                        outros. As interações do paciente são
                                                                      moldadas por relações fantasiosas entre
           agressividade sobre o amor e a uma
                                                                      uma caricatura do self (como represen-
           dominância das forças destrutivas sobre
                                                                      tação parcial do self) e do outro (como
           o poder construtivo e criativo (MARAN-
                                                                      representação parcial de objeto), sob
           GA, 2002, p.220).
                                                                      influência de um afeto particular. A tarefa
    Ainda segundo o mesmo autor, propõe-                              do terapeuta na fase inicial é identificar
se uma interpretação etiológica em que a                              as díades de objeto e self parciais predo-
história de vida do sujeito acometido, prin-                          minantes e ajudar o paciente a uni-las em
                                                                      representações internas de self e de ob-
cipalmente sua infância, está marcada por
                                                                      jeto mais realistas e equilibradas (idem,
uma inconstância de objeto, em que suas
                                                                      p.100).
primeiras relações (com as figuras parentais)
foram desfavoráveis, afetivamente indiferen-                     O tratamento clínico dirigido a esses
tes ou com uma intimidade aparente, sendo                     pacientes, cujo quadro envolve um com-


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prometimento narcísico, logo a dificuldade                 consciência enquanto não houver ego
de estabelecimento de uma relação transfe-                 suficientemente forte para levar adiante o
rencial produtiva impôs desafios à técnica                 trabalho de elaboração. Cabe ao analista
psicanalítica, principalmente, na primeira                 a administração desse processo, caso
metade do século XX, período em que tais                   contrário, a consequência costuma ser
casos foram tidos como “não-analisáveis”,                  uma nova desorganização, o aprofun-
                                                           damento da desorganização em curso,
sendo fonte de estudo e construção teórica,
                                                           ou alguma reação negativa do paciente
mas sem a obtenção de “resultados” efetivos.
                                                           em relação ao analista (TENENBAUM,
O ponto principal da inviabilidade da técnica
                                                           2007, s/p).
analítica estaria na dificuldade de manuten-
ção de um setting terapêutico com todas as            No decorrer da psicoterapia, procura-se
regras que compõem o contrato estabelecido        alcançar o desenvolvimento das funções
entre o analista e o paciente (ZILBERLEIB,        egoicas por meio da substituição das identi-
2006; ZIMERMAN, 2004). “A precariedade            ficações patógenas e através do desenvolvi-
dos limites dos espaços psíquicos coloca no       mento de defesas e mecanismos adaptativos
tratamento dos borderline uma permanente          mais maduros, bem como pelo ingresso em
questão de distância: o manejo da distância       modos de funcionamento psíquico mais
nos jogos transferenciais e contratrans-          elaborados, que representam um avanço no
ferenciais é essencial para a criação dos         desenvolvimento frente às formas arcaicas
espaços [...] em que um psiquismo possa           de relação objetal, nas quais esse sujeito está
se estruturar”(FIGUEIREDO, 2000, p.67).           fixado (TENENBAUM, 2007; KERNBERG
Desse modo, o paciente imprime, sobre o           et.al., 1991).
enquadre estabelecido, uma permanente
pressão, correlata à dinâmica de seu conflito,
impregnada por sentimentos agressivos e           Metodologia
temores de abandono.
    Diferentemente do enquadre analítico              O método utilizado por esta pesquisa foi
clássico, o tratamento dos casos-limite não       o “estudo de caso”, fundamentado na teoria
tem como ferramenta básica a associação           psicanalítica. Essa forma de abordagem em
livre e a interpretação, pois essas técnicas      que a teoria, a técnica e a prática se fundem
poderiam ressaltar a desorganização do eu         com o objetivo de constituir o entendimento
e sobrecarregá-lo com novos elementos a           sobre o fenômeno abordado, é utilizada pela
serem trabalhados. Antes, deve-se buscar re-      Psicologia clínica e pela Psicanálise desde
organizar a capacidade elaborativa do sujeito     seus primórdios. O desenvolvimento do saber
(TENENBAUM, 2007). Dentro de um campo             em Psicanálise deu-se, preferencialmente,
transferencial, cabe ao terapeuta o trabalho de   no âmbito da pesquisa clínica, operando em
apontar as expectativas do sujeito em relação     moldes que não se enquadram ao modelo das
ao tratamento e a si próprio, que vêm a ser       Ciências Naturais, e nem ao grupo das Ciên-
uma atualização das díades representacionais      cias Humanas, inaugurando um novo modelo
eu-objeto (KERNBERG et.al., 1991). Não            investigativo em que o sujeito e o objeto
cabe incentivar a associação livre, a tomada      estabelecem uma relação dialética - situação
de consciência de lembranças reprimidas ou        presente naquilo que se denomina estudo de
de complexos inconscientes, pois.                 caso (SILVA, YAZIGI & FIORE, 2008).
        não se deve favorecer a entrada de            Conforme Nasio (2001), o estudo de caso
        mais processos primários de pensar na     retrata uma experiência única vivenciada no


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



encontro entre o terapeuta e o paciente, a fim                conseguido esquecer o primeiro namorado.
de respaldar um avanço teórico, podendo ser                   Após a separação, Luiza foi para outro Estado
um escrito com base em um fragmento de                        brasileiro onde conheceu seu atual marido
sessão, uma análise completa, ou uma história                 com quem tem uma filha de dois anos.
de vida, sobre a qual ocorre uma elaboração                        Ela conheceu seu atual esposo em uma
teórica que vem auxiliar a apreensão inteli-                  fazenda onde foi trabalhar após a separação:
gível e sensível de uma construção abstrata.                  refere que não tiveram um namoro prolonga-
    Este estudo traz os casos de duas mulheres                do, mas que tinham um bom relacionamento.
adultas jovens² que procuraram Serviços de                    Receberam um convite de pessoas amigas
Saúde e que iniciaram tratamento psicoterápi-                 e de seus irmãos para trabalharem no Sul.
co de orientação psicanalítica, sobre as quais                Relata que as más condições financeiras
se pretendeu traçar uma análise fidedigna da                  obrigaram o casal a aceitar a proposta. Ambos
estrutura de personalidade de pacientes bor-                  conseguiram emprego em um frigorífico, em
derline. Para a realização deste trabalho, as                 horários alternados: Luiza trabalhava durante
pacientes assinaram um Termo de Consenti-                     o dia e seu esposo à noite. Nesta época en-
mento Livre e Esclarecido, concordando com                    gravidou e começou apresentar problemas
os termos da pesquisa, e foram tomadas notas                  de saúde.
após cada sessão semanal de psicoterapia,                         Nesse período, o casal começou a se
sendo que as sessões não foram gravadas.                      desentender. Luiza relata que seu marido
Os nomes aqui apresentados são fictícios,                     começou a apresentar um comportamento
bem como os demais dados que poderiam                         muito agressivo e impaciente (sempre foi
identificá-las.                                               muito ciumento); não gostava que ela se rela-
                                                              cionasse com outras pessoas e com os irmãos.
                                                              Devido a isso, resolveram se separar. Luiza
Caso 1: Luiza
                                                              saiu do frigorífico e começou a trabalhar em
    Luiza foi encaminhada ao atendimento                      uma casa de família. Cerca de cinco meses
psicológico por uma nutricionista, que lhe                    depois da separação, o marido de Luiza vol-
foi sugerida após uma consulta com um                         tou a procura-la. Ele também tinha saído do
clínico-geral, pois, devido a um quadro de                    trabalho e se envolvera com drogas e roubos.
displasia congênita no quadril, necessitava                   Ele começou vender as coisas que tinham
fazer uma reeducação alimentar para perder                    dentro de casa; possuía uma arma de fogo e
peso e, com isso, diminuir as dores. Luiza, 25                se relacionava com pessoas suspeitas. Luiza
anos, é natural do Norte do Brasil, a quarta                  diz que o aceitou de volta porque ficou com
filha de uma prole de sete filhos. Luiza teve                 muita pena e resolveu assim tomar a decisão
um namorado em sua terra natal, que diz ser                   de sair de M. e procurar outra cidade para
ainda hoje “sua paixão”, e afirma que sua                     que o marido deixasse de se relacionar com
mãe era contra o namoro que durou cerca de                    aquelas pessoas. Em M., Luiza diz ter sido
um ano. Após um desentendimento entre ela                     encaminhada para atendimento psicológico,
e o namorado, somado aos maus-tratos que                      ainda quando trabalhava no frigorífico, por
recebia de sua mãe, Luiza resolveu sair de                    apresentar um comportamento impaciente e
casa e foi para a casa de seu tio que residia                 ansioso, mas foi a duas sessões e abandonou
no Centro-oeste onde conheceu um homem                        o tratamento.
22 anos mais velho que ela, e resolveram se                       Luiza relatou que sua mãe sempre foi mui-
casar. Eles ficaram juntos seis anos e termi-                 to agressiva, lhe batia muito e não a compre-
naram o casamento (diz Luiza) por ela não ter                 endia. Ela tem uma cicatriz na testa que diz


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Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




ter sido de uma vez que a mãe lhe batera. Em      que três meses. O que parece ter acontecido,
relação aos irmãos, tem o sentimento de ter       nesse tempo, foi o resgate de sua família de
sofrido mais que eles, pois estes conseguiam      origem, pois, nas primeiras sessões, ela re-
fugir da mãe, e ela não. Isso a preocupa, hoje,   feria não querer mais contato com ela, sendo
pois percebe ter com a filha de dois anos a       que tinha cortado relações até com os irmãos
mesma forma de relacionamento agressivo.          que moravam em cidades próximas. Aí pôde
Os sentimentos se confundem em relação à          ser percebido que a paciente fazia uso da
filha, pois, ao mesmo tempo em que perde a        negação para encontrar formas de se afastar
paciência e a agride, diz que depende muito       da família, mesmo sentindo necessidade de
da filha e não consegue ficar longe dela:         conviver com ela. Também a evitação foi
chegam a dormirem na mesma cama.                  um dos mecanismos de defesa resultantes da
    Após algumas semanas de tratamento,           forma de relacionamento hostil estabelecido
Luiza relatou que, quando tinha cerca de          desde a infância.
quatorze anos, foi trabalhar em uma casa              Durante as sessões, eram feitos ques-
de família, onde morava um adolescente de         tionamentos como, por exemplo, “mesmo
dezessete anos. Eles se conheceram e come-        tendo uma mãe agressiva o filho pode sentir
çaram a ficar escondidos, o que resultou em       saudades, o que achas?; deve ser complicado
uma gravidez inesperada. Quando a mãe do          morar perto dos irmãos e não se permitir
menino, patroa de Luiza, descobriu o fato,        visitá-los?”, como forma de abrir um espaço
já tinham se passado cerca de três meses, e       para que a paciente pudesse pensar o que
a gravidez foi interrompida por decisão da        significava tanta raiva e desprezo pela famí-
patroa. Após a recuperação, Luiza retornou        lia de origem. A paciente não aceitava essas
para a casa dos pais que nunca ficaram saben-     colocações; sempre as contrariava, mas, cerca
do o que tinha realmente acontecido para ela      de duas semanas antes de resolver ir para a
sair do emprego de que tanto gostava.             cidade natal, conseguiu entrar em contato
    Durante o período de atendimento, Luiza       com os pais e ficou muito feliz com a forma
faltou uma vez e, na sessão seguinte, relatou     como o pai recebeu seu telefonema.
que teve dificuldade para comparecer à sessão         Segundo seus relatos, o marido não gos-
porque tinha perdido o controle com a filha       tava que ela se relacionasse com amigos e
e batido nela com um chinelo. Isso a deixou       com a família, em especial com os irmãos
muito triste e assustada, sendo que um dos        que moravam perto, causando sentimentos
objetivos de estar aceitando fazer terapia era    de solidão e reforçando sua conduta evitativa.
aprender controlar seus impulsos agressivos       Visivelmente, Luiza projetava na família de
principalmente relacionados à filha. Nas últi-    origem toda a raiva e insatisfação que sentia
mas sessões, Luiza referia vontade de voltar      de si mesma, por ter voltado a viver com o
para a casa dos pais, sem o marido, pois não      marido que só a fazia sofrer. Após a separa-
estavam conseguindo se relacionar de forma        ção, Luiza havia conseguido emprego e esta-
saudável, sempre discutindo e se agredindo        va se sustentando de uma forma satisfatória.
fisicamente. Luiza decidiu ir embora, dei-        Foi um momento em que pôde se relacionar
xando o marido e, sem prévia comunicação,         com os irmãos e com amigos que ficaram
abandonou a psicoterapia.                         muito surpresos quando ela decidiu voltar
                                                  para seu ex-marido.
Evolução do caso Luiza:
                                                      Luiza referia um amor muito grande em
    O tempo de atendimento de Luiza foi           relação à filha, situação em que ela parecia
relativamente curto, totalizando pouco mais       depender mais da filha do que a filha dos


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



seus cuidados. Fazia a menina ficar fechada                   nalizado ao qual ela passa a submeter-se e,
dentro de casa junto com ela, gritava, não                    assim, tende a repetir vivências de agressão e
selecionava programas de TV e filmes, e a                     violência. Como a paciente afirma, ficaram as
menina participava das discussões dos pais,                   “cicatrizes” dos ataques maternos, mas essas
tendo como resultado sono agitado, febres e                   cicatrizes marcaram-na mais profundamen-
colites, necessitando de cuidados médicos.                    te, para além do corpo, deixando “sequelas
Aí emergia uma forma de relacionamento                        psíquicas”. Luiza repete situações similares
parecida com o que Luiza vivenciava com                       marcadas pela violência e, talvez, por isso a
sua mãe, repleto de instabilidade emocio-                     escolha do cônjuge violento e a volta para ele,
nal, mesmo a paciente expressando vontade                     após período de separação e as agressões con-
de ser diferente de sua mãe. Eram feitos                      tra a filha, sendo que com esta, revive a ação
apontamentos: “como você poderia fazer                        sofrida, dessa vez no lugar da agressora, mas
diferente?; tua filha é pequena ela precisa                   também, ao identificar-se com o sofrimento
se relacionar com pessoas da idade dela,                      da menina, em uma díade sadomasoquista.
brincar; ter um espaço só para ela dormir;                        Apesar da curta duração de seu tratamen-
fazer coisas de criança e não levar a vida de                 to, Luiza conseguiu algumas melhoras na
um adulto”. Essas intervenções eram respon-                   relação com a filha. Também conseguiu dar
didas de uma forma negativa ou indiferente.                   alguns significados para seus sentimentos:
Nos momentos em que se falava dos cuidados                    pôde pensar sobre sua forma de relaciona-
que sua filha necessitava, Luiza rebatia as                   mento com a filha e a família de origem e
afirmações com argumentos imaturos e com                      fazer uma escolha em relação ao seu cônjuge,
um ar de indiferença, como: “ela é muito                      optando por terminar esse relacionamento
sapeca”; “mas ela gosta de brincar com a                      que acentuava sua instabilidade.
faca”; “certa vez, me distraí e ela brincou
com a Superbonder e se grudou inteira, fi-
cou toda marcada”; “gosto muito da minha                      Caso 2: Joana
filha, mas não estava preparada para ser                          Joana tem 22 anos, é filha única, casada
mãe não!”                                                     há sete anos com Leonardo, 27 anos, juntos
    Um aspecto característico da estrutura                    têm duas filhas, uma com seis e outra com
de personalidade borderline, presente nes-                    dois anos de idade. Joana dedica seu tempo
se caso, é a dificuldade que esses sujeitos                   aos cuidados do lar, e seu marido é agricultor.
apresentam em dar significado às situações                    Sua principal queixa é a perda de controle
traumáticas, de excesso, nas quais o psi-                     que a faz tomar atitudes desmedidas com as
quismo, diante desses impasses, acaba por                     filhas e com o marido, além de sentir muita
se desorganizar. Diante da impossibilidade                    desconfiança em seus relacionamentos pes-
de assimilação, o sujeito adentra à repeti-                   soais. Ela procurou atendimento psicológico
ção, mecanismo que tenta estabelecer uma                      porque a filha de seis anos começou a apre-
ligação, um sentido, mas que persiste em um                   sentar problemas escolares e dificuldade para
interminável fracasso (FIGUEIREDO, 2000;                      cumprir regras.
KERNBERG, et.al. 1996). A paciente viveu                          Os pais de Joana são separados e moram
situações de violência, devido ao descon-                     em cidades diferentes. Segundo seus relatos,
trole da mãe, que era a pessoa que deveria                    tiveram um relacionamento bastante contur-
protegê-la, em um momento da vida em que                      bado, sendo que o pai é dependente de álcool
vigora a dependência. Mãe, essa, que agora,                   e leva uma vida de andarilho. Ela conta que,
via identificação, resiste como objeto inter-                 quando seus pais se separaram, a mãe já tinha


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Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




outro homem com quem foi morar, onde teve          nardo se trancou no quarto para se defender
que mentir para a família deste, que ele era       e afirmou que Joana tinha lhe acertado uma
seu pai, e não o verdadeiro pai que deixou         facada e que iria morrer. Joana, assustada,
para tras, o que lhe causava muita ira, até que    se jogou álcool e ateou fogo, Leonardo saiu
um dia não aguentou mais e contou que sua          do quarto para ajudá-la, e ela relata que
mãe estava mentindo. Isso resultou em uma          ficou com uma raiva tão grande, que não
surra: sua mãe a levou-a caminhar longe de         sentia dor. Lembra que ele queria apagar o
casa e a espancou. Retornando, Joana teve          fogo colocando-a embaixo do chuveiro e ela
que mentir novamente; disse que estava cho-        desligava o registro e continuava discutindo
rando porque tinha machucado um pé, que de         enraivecida.
fato machucou, mas tentando escapar da mãe.            Tal episódio resultou em cerca de noven-
    O relacionamento de Joana e sua mãe            ta dias de hospitalização, período em que
sempre foi violento, o que causava raiva ex-       descobriu que estava grávida da primeira
trema para a paciente, dando espaço para o         filha. Foi o momento mais crítico da vida do
desenvolvimento de um comportamento em             casal, em que foram associados problemas
que sempre procurou reviver essa experiência       de saúde, gravidez e dificuldade financeira.
desmedida em seus relacionamentos atuais.          Após a recuperação das queimaduras, Joana
Joana refere que sempre fazia o contrario que      foi internada em um hospital psiquiátrico.
sua mãe pedia e que continuou agindo dessa         Relata que, por não se conformar com a
forma com as pessoas com quem convive,             situação, fazia tudo ao contrario, fingia que
principalmente com o marido e as filhas. A         tomava os medicamentos, não tomava banho,
história de Joana e sua mãe foi repleta de de-     fazia as necessidades fisiológicas na roupa
sentendimentos, sendo que a paciente relata        para incomodar as enfermeiras até que se
que sua mãe guardava balas e doces para as         cansou de ficar lá, em numa visita do marido,
visitas e não a deixava comer e, quando Joana      reclamou da situação que estava vivendo no
tinha possibilidade de pegar esses doces, não      hospital. Então contou-lhe o que estava fa-
comia, mas sim, estragava ou colocava fora,        zendo. Então, ele pediu que ela começasse
situação que inaugurou o comportamento             a se comportar melhor, para que pudesse
oposicionista de Joana.                            receber alta hospitalar. Joana resolveu fazer
    Quando se conheceram, Joana e Leonardo         o que Leonardo pedira. Conseguiu receber
eram jovens, e a mãe de Joana era contra o         alta e voltaram para a cidade onde moravam
namoro devido a idade da filha, que ainda          na época.
estudava, mas ela foi insistente a ponto de sair       Chegando em casa, Joana se olhou no
de casa e ir morar com a família de Leonardo,      espelho, de corpo inteiro, pela primeira vez
o que resultou na desistência dos estudos.         e enxergou as marcas que ficaram pelo cor-
Joana tinha cerca de quatorze anos. Relata         po. Ela se desesperou culpando o marido:
que, quando foram morar juntos, passavam o         disse-lhe que fora por causa da mentira que
dia no quarto, comendo do bom e do melhor e        ele havia dito que se ateou fogo, pois, se ele
que não se importava com o que sua mãe lhe         morresse, queria morrer junto. Na verdade,
dizia. Mas o tempo foi passando e começaram        com ele nada acontecera, e ela ficou marca-
os desentendimentos. Quando Joana tinha            da pelo resto da vida. Joana, nessa época,
quinze anos, ocorreu uma discussão entre o         tomava medicamento antipsicótico uma vez
casal devido a ciúme, e, após brigarem muito,      ao dia, e foi encaminhada para atendimento
a ponto de se agredirem fisicamente, Leo-          psicológico na cidade onde morava, mas


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



compareceu por pouco tempo e desistiu,                        mais frequentar a escola e que não gostava
assim como abandonou o tratamento medi-                       de comer a comida que a mãe fazia em casa,
camentoso.                                                    e Joana não conseguia fazer a filha escu-
    Após o nascimento da primeira filha, sua                  tar e não conseguia se pronunciar: ambas
mãe foi morar em outro Estado, e a mãe de                     falavam ao mesmo tempo. Joana, se não
Leonardo foi morar em outra casa para que                     fosse interrompida, iria contar da intimidade
o casal tivesse mais privacidade. Em meio a                   entre ela e seu marido na frente das filhas.
um ambiente familiar tumultuado por brigas e                  Nesse momento, foram retomadas algumas
desentendimentos conjugais, Joana começou                     combinações e dadas orientações para que
a trabalhar em uma fábrica de balas para aju-                 comparecesse sozinha.
dar financeiramente o marido, e a filha ficava                    Na segunda entrevista, Joana compareceu
em uma creche. Joana engravidou da segunda                    sozinha e, de uma forma ansiosa, contou parte
filha e, ainda inconformada por ter deixado                   de sua história e referiu a dificuldade que
o pai verdadeiro, resolveu procurá-lo após o                  estava enfrentado para criar as filhas. Falou
nascimento da menina. Deixou sua família e                    sem interrupções e apresentou dificuldade
foi procurar seu pai. Após encontrá-lo, passou                em respeitar o tempo do atendimento. A
uma noite com ele, conversou com seu avô,                     cada semana, puderam ser percebidos alguns
presenciou seu pai bêbedo e retornou para                     aspectos de organização no comportamento
sua casa onde, junto com Leonardo, resolveu                   e no discurso de Joana, mas no setting tera-
ir morar junto com seu pai em outro Estado,                   pêutico, sempre tentava exceder o horário e
para poder cuidá-lo.                                          não escutava as intervenções, mostrava-se
    Moraram alguns meses juntos e desistiu,                   resistente a mudanças e se irritava facilmente.
pois o pai de Joana continuou bebendo e                           No segundo mês de atendimento, surgiu
pousando na rua. Nesse momento, Joana                         a necessidade, junto à equipe do PSF - Pro-
reconheceu que a teimosia de ir morar junto                   grama de Saúde da Família, de realizar uma
com o pai era só para provocar a mãe que                      visita domiciliar para averiguar se estavam
os separara. O casal voltou para a cidade                     conseguindo pôr em prática o que vinha sen-
da família de Leonardo, mas não conseguiu                     do trabalhado nos atendimentos realizados no
emprego e teve que ir morar em uma cidade                     Posto de Saúde, desde questões de higiene até
vizinha, em um sitio, em que Leonardo tra-                    questões de organização da casa, separação
balha atualmente.                                             dos quartos, etc.. Na primeira vez em que foi
    Ao ser chamada para atendimento psi-                      marcada a visita, Joana compareceu no local
cológico, faltou à primeira sessão, e foi                     de atendimento como forma de impedir a
necessária uma segunda tentativa em que                       visita domiciliar, sendo agendada nova data.
Joana compareceu, levando as duas filhas                      No dia da nova visita da equipe do PSF, o
para a primeira entrevista. Nessa situação,                   esposo de Joana foi chamado para conversar.
pôde ser percebida a dificuldade de escuta e                  Referiu que a esposa estava mais calma com
compreensão da paciente, pois lhe foi orien-                  as meninas, que ainda se irritava muito, mas
tado por telefone que comparecesse no local                   já estava um pouco melhor; as condições de
de atendimento, sozinha: primeiro, ela não                    higiene também melhoraram. Pôde ser nota-
compareceu e, na segunda vez, levou as duas                   do que, com a visita, Joana parece ter se mo-
filhas, retratando a desorganização vivida.                   tivado mais para realizar os cuidados consigo
                                                              mesma e com sua família, mostrando menos
    Durante a entrevista, Joana e sua filha                   resistência e expressando suas vivências e
falavam dos problemas que vinham en-                          de uma forma menos defensiva, pois, antes
frentando. A menina referia que não queria                    da visita domiciliar, Joana se mostrava mais

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agressiva durante os atendimentos. Seu tra-      paciente respondia: “jamais vou lá na frente
tamento se prolongou por cinco meses, com        pedir medicamento para piolho”, e associava
bom vínculo da paciente, sendo interrompido      a medicação para os piolhos com veneno, que
por questões administrativas da Unidade de       poderia matar a filha mais nova, sendo que,
Saúde na qual era atendida.                      assim, deixava a situação como estava, mas
                                                 aos poucos, sem admitir verbalmente, Joana
Evolução do caso Joana                           começou a ter atitudes que lhe proporciona-
                                                 ram melhor qualidade de vida.
    Após uma primeira sessão, tardia e con-
                                                     Até a interrupção do tratamento, persistiu
turbada, foi preciso trabalhar questões de
                                                 a instabilidade emocional, notada principal-
higiene e cuidado pessoal. Joana relatou que
                                                 mente em relação ao marido. Eles continuam
o principal motivo que fazia sua filha mais
                                                 tendo discussões, momentos em que Joana
velha não querer frequentar a escola, era o
                                                 toma atitudes agressivas e pondo em dúvida
fato de que toda a família estava com piolhos,   seus sentimentos em relação ao casamento.
e a paciente não conseguia tomar uma atitude     Um aspecto importante a ser analisado é que,
frente a essa situação. Ficava envergonhada      apesar da instabilidade do relacionamento de
e sem saber o que fazer. Outra questão que       Joana e Leonardo, a paciente sempre acabou
preocupava era o medo que Joana sentia de        optando pela conciliação para que pudessem
ir ao dentista e os problemas dentários que      permanecer juntos. Seu marido pareceu de-
vinha apresentando. Além disso, havia evi-       sempenhar uma função de ego auxiliar ao,
dente desordem familiar: todos dormiam no        dentro de suas limitações, permanecer em
mesmo quarto, a filha mais velha era tratada     seu lado, mesmo em momentos difíceis e de
como adulta e sem limites, e a relação das       conflito, buscando minorar as consequências
duas irmãs era sempre de conflito.               de seus atos e ampará-la em suas dificulda-
    Todos esses dados foram motivadores da       des.
visita domiciliar junto à equipe do Programa
de Saúde da Família, para oferecer e orientar    Compreensão dos casos
a família de Joana quanto a questões primor-
diais de higiene e de organização familiar.          Diante dos casos apresentados, eviden-
Foi fornecida medicação para os piolhos, e       ciam-se formas caóticas de organização e
orientação para o uso. Também se realizou        convívio familiar, com relacionamentos
encaminhamento para tratamento dentário          instáveis e oscilações quanto ao sentimento
                                                 e forma de apego em relação ao cônjuge, aos
de toda a família, bem como sugerido que
                                                 filhos e à família de origem. Está presente
as meninas tivessem um lugar separado dos
                                                 um padrão de condutas impulsivas, com
pais, para dormir.
                                                 necessidade de resultados imediatos e baixa
    Nas primeiras semanas de atendimento,        tolerância à frustração. Essa impulsividade,
o tratamento psicológico serviu como uma         por vezes, assume um caráter auto ou alo-
ponte para as outras áreas da saúde e, após      agressivo, em que as pacientes não conse-
serem realizadas essas orientações e serem       guem ponderar os danos, agindo de forma
solucionados alguns problemas, o traba-          inconsequente. Tais características justificam
lho pôde ser efetivamente direcionado às         a hipótese diagnóstica proposta pela CID10,
questões emocionais da paciente. Joana se        F60.3, Transtorno de personalidade com
mostrava muito resistente: trazia para as        instabilidade emocional, do sub-tipo “bor-
primeiras sessões os problemas e, quando         derline” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE
orientada, discordava dos apontamentos. A        SAÚDE, 1993).


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



     A relação com a família de origem e a                    que justificam o uso de uma categoria para
história pregressa de ambas as pacientes                      classificar tais casos, como visto acima.
é marcada por desentendimentos e afasta-                          Como antes apontado, as relações objetais
mentos longos que, ao mesmo tempo em                          do paciente borderline são marcadas por uma
que provocam alívio, pelo sentido de deixar                   dificuldade em estabelecer as fronteiras do
toda uma história de sofrimento para trás,                    eu e dos objetos, criando um cenário caótico
causam angústia, por estarem afastados de                     que, em última análise, terá reflexos nas re-
seus objetos de amor. As pacientes referem                    lações interpessoais dos pacientes (FIGUEI-
constante dúvida quanto ao que sentem                         REDO, 2000; KERNBERG, et.al. 1996).
pelos seus companheiros e familiares, o                       Nos casos estudados, tal realidade aparece
que contribui para a dificuldade em ter um                    como ataques, fugas, apego inseguro com
relacionamento mais equilibrado. Dentre as                    dificuldade de afastamento das figuras que se
manifestações verbais que expressam o modo                    tornam objeto de amor, acessos de angústia,
ambivalente como se organizam as relações                     reações explosivas e inconsequentes. Como
objetais nesses quadros, podem-se destacar                    exemplo, pode-se tomar o caso de Joana que
alguns fragmentos do discurso de Joana,                       expressa um conflito antigo com sua mãe,
proferidos em uma sessão em que ela fala                      figura opressora e dissimulada que reprovava
de seu marido, suas filhas e de uma atividade                 sua relação com o parceiro, atualizando-o na
que gosta de realizar (pintar): “Se não é meu,                relação com a filha mais velha, sobre a qual
não é de ninguém. (...) Não quero deixar as                   recai a responsabilidade pela continuidade
meninas, e se tiver que deixar, prefiro matar.                de seu casamento (existe a fantasia de que
(...) Se ele chega perto eu me estresso, se ele               o marido teria ficado com Joana devido à
sai, eu me estresso também. (...) Ele disse que               gravidez). De tal modo, Joana deixa de assu-
vai comprar material para pintar, que é uma                   mir o desejo que se opõe à vontade da mãe,
coisa que eu gosto. Vou pintar tudo de preto.”                de ficar com seu marido, e passa a atacar a
     Em relação à vida profissional, ambas                    filha que ocupa o papel de elo entre ela e o
desistiram de seus estudos antes da conclu-                   esposo. Ao maltratar a filha, a paciente nega
são do Ensino Médio e têm dificuldades em                     seu afeto pelo marido e pela família que
manter um emprego por um tempo razoável.                      construiu com este, dando segmento ao tipo
Normalmente criam vínculos empregatícios                      de relacionamento estabelecido entre ela e
temporários em funções elementares, fazem                     sua família de origem, marcado por conflitos,
“bicos” ou passam tempos sem trabalho.                        sendo que suas relações sempre são pautadas
Demonstram uma preocupação pueril em                          por uma parcialidade, em que seus desejos e
relação ao futuro próprio e de suas famílias,                 sentimentos nunca são assumidos por com-
sem demonstrar comprometimento e objeti-                      pleto. Dessa forma ela expõe a submissão
vos consistentes a serem alcançados.                          masoquista a essa mãe internalizada como
     Tenenbaum (2007) propõe que “A forma                     destrutiva e, ao opor-se aos seus desejos, vai
de apresentação dos quadros clínicos, os                      cortando as possibilidades de realizá-los, e
diversos tipos de psicoses funcionais e de                    passa a empobrecer seus investimentos em
estados fronteiriços, é pessoal, isto é, depende              todas as áreas de sua vida, o que acarreta
da história de cada pessoa e da constituição                  relações truncadas, agressivas e a frustração
individual.” (s/p). No entanto, apesar das                    de seus projetos.
idiossincrasias, tem-se um pano de fundo                          Essa mesma dificuldade de diferenciar-se
correlato, em termos de estrutura de perso-                   da mãe é repetida com a filha mais velha que,
nalidade e de padrão de comportamentos                        assim como Joana, parece ter problemas em

PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010                                             145
Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




discriminar-se, chegando a ponto de falarem      borréica. Nota-se que tal experiência remete
ao mesmo tempo, sem poder marcar seus es-        à dificuldade de separação do objeto, vivida
paços. Esse panorama evidencia o quanto as       por tais pacientes, bem como à dificuldade
relações traumáticas obstaculizam o processo     em preservá-los ao afastamento físico dos
de diferenciação, estabelecendo processos de     sujeitos que, no momento, ocupam a posi-
identificação em que um, ao atribuir ao outro    ção de objeto (KERNBERG, et.al. 1991).
conteúdos que são seus, cria amarras psíqui-     Nessas circunstâncias, como intervenção
cas de submissão e dependência emocional         para viabilizar um término de sessão menos
(GREEN,1990).                                    desestruturante, era retomado o horário da
    Já Luiza apresenta uma ambivalência de       próxima sessão, como forma de sustentar o
sentimentos em relação à filha, sendo que,       vínculo estabelecido.
mesmo quando percebe conscientemente sua             Foi frequente o aparecimento de falas de
violência com ela e reprova tal atitude, não     desvalorização do tratamento e do profissio-
consegue parar de agir de forma descontro-       nal. Luiza, por exemplo, afirmava: “acho que
lada. Tendo como exemplo sua própria mãe,        estar aqui não vai mudar muita coisa, venho
ela afirma “eu não quero ser como ela, se        porque não tenho muitas amizades e sair um
ela tinha problemas e descontava em mim,         pouco de casa pode me fazer bem”. Tais falas
não quero descontar meus problemas em            parecem ter o sentido tanto de reviver a situ-
minha filha”; no entanto, continua a repetir     ação com os familiares quanto de provocar
a sua vivência traumática, agora na posição      uma reação desmedida do terapeuta - um teste
de agressora.                                    para ver até que ponto o vínculo estabelecido
                                                 sobrevive aos ataques. Essas condutas pro-
    Em relação ao processo terapêutico, pode-
                                                 vocam reações de contratransferência como
se considerar que tais pacientes apresentam
                                                 desordem, exaustão, incômodo, o que acaba
uma “desorganização” no discurso, um tanto
                                                 por exigir maior esforço, sendo necessária
diferente de uma fala “livre”, pois apresenta-
                                                 perspicácia para perceber o que o paciente
se fracionada, com interrupções abruptas         está tentando comunicar. Esse ataque ao
e mudanças repentinas de conteúdo, o que         terapeuta é esperado em tais quadros, como
dificulta uma compreensão da história do su-     apontado pelos autores citados na revisão
jeito e também a colocação de interpretações.    sobre a psicoterapia psicanalítica do paciente
Aí se faz necessário o uso da clarificação,      borderline. A compreensão dessa problemáti-
como apontado por Kernberg et.al. (1991),        ca viabilizou o manejo adequado da situação
que consiste em criar a possibilidade de uma     e, assim, obtiveram-se o fortalecimento do
interpretação através do convite à exploração    vínculo e a emergência de mais conteúdos
de pontos do discurso que apresentam con-        significativos.
tradições, lacunas e obscuridades.
                                                     Outra reação contratransferencial impor-
    Observa-se, também, a dificuldade que        tante está relacionada ao desejo de propor-
tais pacientes possuem em ocupar somente         cionar ao paciente maior organização à sua
o tempo previsto para as sessões. Ambas          vida, de “resolver� os seus problemas. Isso
as pacientes chegavam pontualmente aos           surge frente ao estado caótico em que elas se
seus atendimentos; no entanto, o término         encontram, tanto em suas vidas emocionais
de sessão era mais complexo, necessitando        quanto materiais. Estado caótico, esse, que se
de uma interrupção ostensiva por parte da        atualiza em cada sessão. Nesses momentos,
terapeuta. As sessões pareciam não acabar,       cabe eleger prioridades e se conter quanto
pois os momentos finais eram repletos de         aos demais aspectos, pois as pacientes de-
angústias, acompanhadas de uma fala ver-         monstram limitações quanto à capacidade


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



de manter uma coerência em seus atos e                        Como aponta Hausen (2005), é notável que a
hábitos, mesmo quando conscientes de seus                     fragilidade do aparelho psíquico dos casos-
problemas.                                                    limite traz ao trabalho terapêutico muito mais
                                                              a atuação – dentro ou fora do setting do que
                                                              o relato passível de simbolização como uma
Considerações Finais                                          expressão do recalcado, tal qual encontrada
                                                              em pacientes neuróticos.
    Através da revisão de literatura e do                         Em relação aos resultados obtidos por tal
estudo de dois casos de pacientes, com es-                    proposta terapêutica, ocorrem melhoras na
trutura borderline, pode-se considerar que a                  vida afetiva e em diversos aspectos da vida
abordagem psicanalítica é viável, mas com                     cotidiana como organização familiar, sono e
adaptações principalmente em relação à téc-                   alimentação. No entanto, há reservas quanto
nica que precisa ser adequada à capacidade de                 aos aspectos estruturais da personalidade que
elaboração dos pacientes e às peculiaridades                  permanece frágil, podendo ser abalada por
de suas manifestações clínicas.                               eventos cotidianos pouco importantes, o que
    O manejo técnico aqui proposto compre-                    não significa um retorno ao estado anterior,
ende uma sessão semanal, na qual não se exi-                  já que há possibilidade de uma reorganização
ge como princípio fundamental a associação                    mínima, relativamente rápida.
livre. A limitação de uma sessão por semana                       Esse trabalho ressalta a importância de
é uma exigência comum ao atendimento                          estudar esse quadro clínico, cuja presença
público, e costuma ser necessária frente à difi-              enquanto demanda para a Psicologia, não é
culdade que alguns pacientes demonstram em                    rara, com frequência, acarreta sofrimento não
disponibilizar mais tempo para o tratamento                   só para o sujeito acometido, mas também para
(devido a questões de trabalho ou locomoção                   quem convive com ele, que, muitas vezes,
até o local). Essa limitação no atendimento                   de forma inconsciente, acaba reforçando e
mostrou-se como um entrave, na medida em                      participando da instabilidade emocional do
que prejudicou o desenvolvimento, a compre-                   paciente. Como uma patologia que afeta os
ensão e a evolução de ambos os casos – sendo                  vínculos, nota-se a participação das famílias,
um problema a ser pensado, já que grande                      tanto a de origem quanto a que o sujeito
parte dos serviços públicos de psicologia                     constituiu, como envolvidas na dinâmica
possuem esse padrão de funcionamento.                         do problema, seja em sua gênese ou em sua
    Quanto à associação livre, considera-se                   manutenção. Aí reside o desafio ao terapeuta,
que essa técnica não convém a tais quadros                    já que esse padrão conflitivo de vínculo se
devido à dificuldade de elaboração que tais                   repetirá também do setting terapêutico, sendo
sujeitos apresentam, bem como, por uma                        nessa dificuldade que se localiza a possibili-
tendência à fala abundante, mas desprovida                    dade de trabalho junto ao paciente, através de
de significado afetivo e de vínculos entre os                 recursos técnicos, como a neutralidade, e da
diversos pontos do discurso. Antes, é prefe-                  continência, que viabilizarão uma releitura de
rível trabalhar uma possibilidade de organi-                  suas experiências afetivas e a possibilidade de
zação do conteúdo trazido e de reforçamento                   experimentar novas formas de vínculo, mais
egóico para que, então, o paciente suporte                    estáveis e, necessariamente, mais saudáveis.
um trabalho interpretativo, sempre cauteloso.




PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010                                              147
Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto




                                              NOTAS
¹ Este estudo originou-se de uma pesquisa realizada como requisito para conclusão do urso de Pós-
  graduação em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica (Universidade de Passo Fundo), cujo texto
  final foi defendido no dia vinte e um de novembro de dois mil e oito, por Tisciane Ferraz Pasini, sob
  a orientação da professora Ms. Suraia Estacia Ambros.
² Os casos aqui apresentados foram analisados com o devido consentimento dos pacientes, sendo que
  o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, bem como os procedimentos da pesquisa foram sub-
  metidos ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sendo aprovados no dia
  quatro de julho de dois mil e oito.



                                           AUTORES

Tisciane Ferraz Pasini: Psicóloga. Especialista em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica,
pela Universidade de Passo Fundo. E-mail: tiscianepasini@ibest.com.br
Jarbas Dametto: Psicólogo. Mestre em Educação, pela Universidade de Passo Fundo. Professor
da Faculdade Anglicana de Tapejara-RS




                                       REFERÊNCIAS

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tologia Fundamental. São Paulo, ano III, v. 2, jun/2000, p.61-87.
GREEN, A.. Conferências brasileiras de André Green: metapsicologia dos limites. Rio de Janeiro:
Imago, 1990.
HAUSSEN, D. Per via de porre, uma intervenção psicanalítica? In: (com)textos de entrevista: olhares
diversos sobre a interação humana. São Paulo: Casa do psicólogo, 2005, p.35-48.
KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J.; GREBB, J.A.. Compendio de psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1997.
KERNBERG, Otto; et.al. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artmed,
1991.
KERNBERG, Otto F. Desordenes fornteirizos y narcisismo patologico. Buenos Aires: Paidos, s/d.
MARANGA, A.R. Organizações borderline: Aspectos psicodinâmicos. Análise Psicológica, v.2.
Lisboa, 2002. Disponível em: www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ aps/v20n2/v20n2a03.pdf . Acesso em
05 abr. 2008.


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ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE



MINERBO, M. Espaços e objetos transicionais na análise de adolescentes borderline. In: CAR-
DOSO, M.R. (Org). Adolescentes. São Paulo: Escuta, 2006, p.89-107.
NASIO, J.-D. (Org) Os grandes casos de psicose. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001.
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mento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.
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da pesquisa psicanalítica clínica. Alice quebra-vidros. Revista brasileira de psiquiatria. n.30.v.2.
2008. p.152-5.
TENENBAUM, Decio. Desafio: abordagem clínica das psicoses e estados fronteiriços. XXI Congresso
Brasileiro de Psicanálise. Porto Alegre, 09 a 12 de maio de 2007.
ZILBERLEIB, C.M.O.V. O acompanhamento terapêutico e as relações de objeto em pacientes-
limites. Psychê. Ano X. n. 18. São Paulo, set. 2006. p. 53-66.
ZIMERMAN, D. E. Manual de técnicas psicanalíticas: uma re-visão. Porto Alegre: Artmed, 2004.




PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010                                     149
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Paciente borderline e seu tratamento pdf

  • 1. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE¹ Psychodynamic approach of the borderline patient PASINI, T.F. DAMETTO, J. Recebimento: 09/11/2009 – Aceite: 16/12/2010 RESUMO: O presente artigo versa sobre o Transtorno de Personalidade Borderline, também conhecido como Transtorno de Personalidade com Ins- tabilidade Emocional, ou “casos-limite”, propondo sobre tais estados uma leitura psicanalítica. Através de dois casos clínicos, debate-se a forma de apresentação clínica e metapsicológica do paciente borderline, bem como a possibilidade de abordagem clínica desses casos através da Psicoterapia de Orientação Psicanalítica. Constata-se que essa proposta de tratamento psicoterápico é válida, proporcionando melhoras na qualidade de vida dos pacientes; no entanto, devido à restrição associativa dessa estrutura fronteiriça, às significativas fixações libidinais em conflitos primitivos, e às dificuldades no estabelecimento da transferência nos moldes tradicionais, acentuam-se os limites do tratamento, havendo dificuldade em transpor as barreiras impostas pelas peculiaridades estruturais desse quadro clínico. Palavras-chave: Transtorno de personalidade borderline. Técnicas psicote- rápicas. Psicoterapia psicanalítica. Estudo de caso. ABSTRACT: This study focuses on the Borderline Personality Disorder, also known as Emotionally Unstable Personality Disorder or borderline, proposing, on such cases, a psychoanalytic reading. The borderline patient�s clinical and metapsychological presentation form were debated through the analysis of two clinical cases as well as the possibility of clinic approach of these cases through the Psychoanalytic Psychotherapy. The validity of the psychotherapeutical treatment is noticed, consequently promoting improve- ment in the patients� quality of life. However, due to the associative restriction of this borderline structure, like libidinal addiction in early conflicts and the difficulty in establishing transference in the traditional patterns, the limits PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 133
  • 2. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto of treatment are increased, therefore showing difficulties in overcoming the barriers imposed by the structural peculiarities of this case. Keywords: Borderline personality disorder. Psychotherapic techniques. Psy- choanalytic psychotherapy. Clinical case. Estes estados de indiferenciação – sem fronteiras e sem objeto-, porém, devem estar na base dos sentimentos de tédio e futilidade, de irrealidade e desperdício que dominam a vida subjetiva de muitos pacientes borderline. Tédio que, parece, só pode ser quebrado pelas turbulências afetivas, ideativas e comportamentais que pontuam a existência destes indivíduos. Uma turbulência vã que acaba funcionando como uma pobre caricatura e patética substituição da vida quando a única tarefa é existir, existir penosamente (FIGUEIREDO, 2000, p.86). endendo tentativas de suicídio e gestos suicidas (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 1993, p.200-1). Introdução Este artigo se ocupa do segundo tipo des- crito, também conhecido como Transtorno A Décima Revisão da Classificação Inter- de Personalidade Borderline, ou fronteiri- nacional de Doenças e de Problemas Rela- ço, que incide, na maioria dos casos, sobre cionados à Saúde, conhecida como CID-10, mulheres (cerca de 75%), sendo que sua disposta pela Organização Mundial da Saúde, manifestação mais evidente se dá no início da tem, sob o código F60.3, o Transtorno de idade adulta, período em que a instabilidade personalidade com instabilidade emocional, emocional é mais intensa, havendo maior ris- que é assim descrito: co de suicídio (AMERICAN PSYCHIATRIC Transtorno de personalidade caracteriza- ASSOCIATION, 2002). Buscou-se ampliar do por tendência nítida a agir de modo e sistematizar os conhecimentos disponíveis imprevisível sem consideração pelas acerca do referido transtorno, tanto a nível conseqüências; humor imprevisível e teórico quanto técnico, dado que se trata de caprichoso; tendência a acessos de có- um problema de relativa gravidade, frequen- lera e uma incapacidade de controlar os temente atendido pelos Serviços de Saúde comportamentos impulsivos; tendência a Públicos e Privados, e que impõe sérios de- adotar um comportamento briguento e a safios ao manejo clínico devido a implicações entrar em conflito com os outros, particu- que o quadro apresenta. larmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos Dentre as dificuldades que essa estrutura podem ser distintos: o tipo impulsivo, de personalidade impõe ao trabalho psicote- caracterizado principalmente por uma rápico, tem-se a inconstância de sua adesão instabilidade emocional e falta de contro- ao tratamento, com diversas tentativas de le dos impulsos; e o tipo “borderline”, ca- “sabotagem” do processo; a tentativa de per- racterizado além disto por perturbações verter os objetivos do tratamento, utilizando- da auto-imagem, do estabelecimento de o para fins diversos do que se concebe como projetos e das preferências pessoais, por uma melhora (ganho secundário da doença); uma sensação crônica de vacuidade, por a tentativa de formação de vínculos não te- relações interpessoais intensas e instá- rapêuticos e de intimidade com o terapeuta; veis e por uma tendência a adotar um a dificuldade em sustentar os progressos do comportamento autodestrutivo, compre- tratamento, pois estes põem em risco seu 134 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 3. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE status de dependência e controle; a dificul- inadequados sobre as pessoas próximas, que dade em sustentar a agressividade e angústia são sentidas ora como “más”, ora idealizadas, projetada no terapeuta, dentre outros entraves sendo comuns rápidas transições entre esses (ZIMERMAN, 2004). dois extremos (AMERICAN PSYCHIATRIC Buscou-se ampliar, via revisão biblio- ASSOCIATION, 2002). gráfica e estudos de casos, as possibilidades Conforme Kaplan, Sadock e Grebb de compreensão, interpretação e abordagem (1997), “os pacientes borderline quase sem- terapêutica dessa estrutura de personalidade. pre parecem estar em crise. As oscilações de Foram analisados os casos de duas adultas humor são comuns. Eles podem mostrar-se jovens, casadas e mães de filhos pequenos, briguentos num momento, deprimidos noutro sobre os quais se pretendeu ampliar a expe- ou, ainda, queixarem-se de não sentirem coisa riência e compreensão acerca de um quadro alguma, em outro momento” (p. 694). Podem psicopatológico cujas compreensões estão ocorrer, também, episódios psicóticos breves repletas de impasses e lacunas, condição e delimitados, sendo que predomina um sobre a qual ainda há muito a ser explorado. comportamento imprevisível, com frequentes manifestações de autoagressão, incluindo automutilações que possuem, como fundo, O quadro sintomático do paciente uma forma de conquistar ajuda ou manejar borderline angústias. Os indivíduos com personalidade bor- O termo borderline ou caso-limite foi derline podem ser muito dependentes da- descrito, em 1938, por A. Stern, devido a queles com quem convivem, e expressam um impasse quanto à categorização desses uma cólera intensa contra seus amigos pacientes nas estruturas psicopatológicas até íntimos, quando frustrados; contudo, não então estabelecidas. Como aponta Figueiredo conseguem tolerar a solidão e preferem (2000), essa nova categoria surgiu frente a uma busca desenfreada de companhia, certos quadros que “pareciam se situar em não importando quão insatisfatória, a uma região fronteiriça entre psicose, neurose ficarem a sós consigo mesmos. Para e perversão, com traços das três, mas com ele- evitarem esta solidão, mesmo que por breves períodos de tempo, aceitarão um mentos refratários a todas as inclusões fáceis estranho como amigo ou serão promís- e consensuais. A esse “entre”, referia-se então cuos. Frequentemente, queixam-se de o conceito de “margem”, “borda” ou “limite”, sentimentos crônicos de vazio e tédio, constante do termo borderline” (p.63). se falta de um senso de identidade O indivíduo, acometido pelo Transtorno consistente [...] e, quando pressionados, de Personalidade Borderline, luta para evitar frequentemente, queixam-se do quanto uma perda ou abandono, real ou imaginário, sentem-se deprimidos na maior parte do cuja possibilidade faz com que o sujeito so- tempo, apesar da aparente exuberância fra profundas alterações comportamentais, de seus afetos (KAPLAN, SADOCK & afetivas e cognitivas, ocasionando também GREBB, 1997, p. 694). alterações na sua autoimagem. Frente a frustrações ocasionadas pelo ambiente, como Metapsicologia do sujeito uma mudança de planos ou uma separação borderline real de curta duração, ocorrem reações in- tensas de medo de um possível abandono, Para além de uma descrição psiquiátrica, raiva desmedida, desespero e julgamentos uma leitura psicanalítica do paciente bor- PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 135
  • 4. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto derline remete a uma forma particular de executar a externalização de aspectos agres- estruturação psíquica e modalidades carac- sivos e maus de si mesmo, o que resulta na terísticas de estabelecer relações de objeto aparição de objetos perigosos e vingativos, que, consequentemente, refletem nas relações dos quais o sujeito precisa defender-se; d) a interpessoais com a instabilidade emocional denegação, que pode ser descrita como um acima descrita. funcionamento em que o sujeito anula uma A organização psíquica do paciente bor- percepção ou sentimento que, mesmo quando derline difere da organização neurótica na defrontado com a experiência denegada, esta medida em que a organização neurótica está perde seu conteúdo emocional, tratando a si- relacionada diretamente ao conflito edípico, tuação com indiferença (KERNBERG et.al., onde a problemática é triangular – o indiví- 1991; KERNBERG, s/d). duo e as figuras masculina e feminina. Já na Green, citado por Figueiredo (2000), estrutura borderline, o conflito triangular é aponta duas angústias básicas que carac- infiltrado por questões de ordem pré-edipica, terizam os quadros borderline: primeiro, a características da relação primitiva entre a angústia de abandono, perda ou separação; criança e a mãe, comuns às fases oral e anal, e a segunda, referente à angústia de inva- que trazem consigo feições agressivas. Nessa são ou engolfamento pelo objeto. “Ambas, condição, tem-se uma provável fixação em abandono e perda, ou engolfamento, seriam uma fase evolutiva em que a estrutura psí- ‘doenças das fronteiras do ser� e implicariam quica tripartida (id-ego e superego) não está possibilidades aterrorizadoras de morte e consolidada, sendo que, como um movimento dissolução” (p.67). Tal conflitiva corresponde defensivo, componentes sádicos, agressivos à fragilidade da estrutura psíquica onde os li- e idealizações são projetados no objeto, em mites internos e externos são pouco definidos, uma oscilação entre o possuir controlar e o tênues ou solúveis. Essas angústias são cons- aniquilar, havendo com isso dificuldade de tantes, independentemente da proximidade de diferenciação entre o eu e o não-eu (KERN- um objeto “externo”, podendo ser vivenciada BERG, et.al. 1991). forte angústia de separação, mesmo próximo Como mecanismos de defesa preponde- do outro, e angústia de intrusão, mesmo que rantes no sujeito borderline, tem-se, prin- o objeto esteja-distante. Elas são correlatas cipalmente, a clivagem, que é a separação à angustia de castração e de penetração, em entre extremos - aspectos bons e maus do eu que ocorrem fantasias de perda de uma parte, e dos objetos, o que proporciona uma defesa à ou perda do todo; e ameaça à identidade, por contradição e à ambivalência emocional, que uma fantasia de intrusão de uma parte ou do representa um conflito intrapsíquico intole- todo (GREEN,1990). rável e, além desta observa-se: a) a ideação Tal estado de estruturação precária do eu primitiva, que é a tendência a criar imagens manifesta-se em uma ampla gama de carac- irreais do outro como totalmente bom ou terísticas de personalidade, que provocam totalmente mau, acentuando de forma patoló- sérias dificuldades adaptativas ao indivíduo gica e artificial as suas qualidades ou defeitos; assim estruturado (tal qual relatadas nas b) a onipotência e desvalorização, que afetam descrições nosológicas). Problemas que tanto ao eu quanto ao objeto, comportando- remetem a consequências da sua formação se de forma grandiosa e desqualificando os subjetiva peculiar, em que o eu, enquanto sujeitos a sua volta, que podem ser alvos ferramenta adaptativa primordial, encontra- de projeções de partes más do eu; c) iden- se desprovido de determinadas habilidades tificação projetiva, que tem como propósito (TENEMBAUM, 2007). 136 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 5. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE A organização borderline de personali- que esse padrão, predominantemente hostil dade também se mostra em característi- ,permanece na vida adulta, impregnando as cas estruturais secundárias, tais como em demais relações do indivíduo. manifestações inespecíficas de fraqueza do ego (falta de controle de impulsos, falta de tolerância à ansiedade e falta de Psicoterapia psicanalítica de canais de desenvolvimento de sublima- pacientes borderline ção), na patologia do superego (sistemas de valores imaturos, exigências morais O foco da ação terapêutica psicanalítica, internas contraditórias ou, até mesmo, no tratamento do transtorno borderline, é características anti-sociais) e nas rela- a ampliação do ego através do desenvolvi- ções objetais crônicas e caóticas, que mento das funções atrofiadas, que resultará são uma conseqüência direta da difusão no aumento da capacidade de mentalizar as de identidade e da predominância de experiências traumáticas e na contenção de operações defensivas primitivas (KER- experiências correlatas (TENENBAUM, NBERG, et.al. 1991, p. 17). 2007). De acordo com Kernberg et.al. (1991), Diante da falta de objetos internos su- o objetivo inicial de uma abordagem psico- terápica do paciente borderline é ajudá-lo a ficientemente bons, o paciente borderline construir uma imagem de si e dos objetos de busca na constância dos objetos externos forma integrada e coerente. Para tal, cabe um ponto de apoio, estabelecendo relações mostrar ao paciente o modo pelo qual as baseadas em dependência, mais do que amor, suas defesas participam das suas percepções das quais espera decisões que determinem os fragmentadas, pondo à luz a sua resistência rumos de sua existência. Daí a necessidade em se deparar com suas limitações. O tera- imperiosa da presença do outro. peuta busca, primeiro, reconhecer padrões Constituindo o modelo de relação agres- recorrentes de interação com os outros, que siva aquele com o qual cresceu e com o são precipitados do seu mundo representa- qual se sente mais familiarizado, porque cional interno. pouco amado desde sempre por quem mais importava sê-lo, conduz o border- As representações de objeto internaliza- line a distanciar-se do ciclo relacional da dos pacientes borderline são carica- amoroso. (...) Deste modo, tal como no turas, ou seja, distorções fragmentadas caso dos indivíduos psicóticos, assiste- que exageram certos traços e ignoram se no borderline a um predomínio da outros. As interações do paciente são moldadas por relações fantasiosas entre agressividade sobre o amor e a uma uma caricatura do self (como represen- dominância das forças destrutivas sobre tação parcial do self) e do outro (como o poder construtivo e criativo (MARAN- representação parcial de objeto), sob GA, 2002, p.220). influência de um afeto particular. A tarefa Ainda segundo o mesmo autor, propõe- do terapeuta na fase inicial é identificar se uma interpretação etiológica em que a as díades de objeto e self parciais predo- história de vida do sujeito acometido, prin- minantes e ajudar o paciente a uni-las em representações internas de self e de ob- cipalmente sua infância, está marcada por jeto mais realistas e equilibradas (idem, uma inconstância de objeto, em que suas p.100). primeiras relações (com as figuras parentais) foram desfavoráveis, afetivamente indiferen- O tratamento clínico dirigido a esses tes ou com uma intimidade aparente, sendo pacientes, cujo quadro envolve um com- PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 137
  • 6. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto prometimento narcísico, logo a dificuldade consciência enquanto não houver ego de estabelecimento de uma relação transfe- suficientemente forte para levar adiante o rencial produtiva impôs desafios à técnica trabalho de elaboração. Cabe ao analista psicanalítica, principalmente, na primeira a administração desse processo, caso metade do século XX, período em que tais contrário, a consequência costuma ser casos foram tidos como “não-analisáveis”, uma nova desorganização, o aprofun- damento da desorganização em curso, sendo fonte de estudo e construção teórica, ou alguma reação negativa do paciente mas sem a obtenção de “resultados” efetivos. em relação ao analista (TENENBAUM, O ponto principal da inviabilidade da técnica 2007, s/p). analítica estaria na dificuldade de manuten- ção de um setting terapêutico com todas as No decorrer da psicoterapia, procura-se regras que compõem o contrato estabelecido alcançar o desenvolvimento das funções entre o analista e o paciente (ZILBERLEIB, egoicas por meio da substituição das identi- 2006; ZIMERMAN, 2004). “A precariedade ficações patógenas e através do desenvolvi- dos limites dos espaços psíquicos coloca no mento de defesas e mecanismos adaptativos tratamento dos borderline uma permanente mais maduros, bem como pelo ingresso em questão de distância: o manejo da distância modos de funcionamento psíquico mais nos jogos transferenciais e contratrans- elaborados, que representam um avanço no ferenciais é essencial para a criação dos desenvolvimento frente às formas arcaicas espaços [...] em que um psiquismo possa de relação objetal, nas quais esse sujeito está se estruturar”(FIGUEIREDO, 2000, p.67). fixado (TENENBAUM, 2007; KERNBERG Desse modo, o paciente imprime, sobre o et.al., 1991). enquadre estabelecido, uma permanente pressão, correlata à dinâmica de seu conflito, impregnada por sentimentos agressivos e Metodologia temores de abandono. Diferentemente do enquadre analítico O método utilizado por esta pesquisa foi clássico, o tratamento dos casos-limite não o “estudo de caso”, fundamentado na teoria tem como ferramenta básica a associação psicanalítica. Essa forma de abordagem em livre e a interpretação, pois essas técnicas que a teoria, a técnica e a prática se fundem poderiam ressaltar a desorganização do eu com o objetivo de constituir o entendimento e sobrecarregá-lo com novos elementos a sobre o fenômeno abordado, é utilizada pela serem trabalhados. Antes, deve-se buscar re- Psicologia clínica e pela Psicanálise desde organizar a capacidade elaborativa do sujeito seus primórdios. O desenvolvimento do saber (TENENBAUM, 2007). Dentro de um campo em Psicanálise deu-se, preferencialmente, transferencial, cabe ao terapeuta o trabalho de no âmbito da pesquisa clínica, operando em apontar as expectativas do sujeito em relação moldes que não se enquadram ao modelo das ao tratamento e a si próprio, que vêm a ser Ciências Naturais, e nem ao grupo das Ciên- uma atualização das díades representacionais cias Humanas, inaugurando um novo modelo eu-objeto (KERNBERG et.al., 1991). Não investigativo em que o sujeito e o objeto cabe incentivar a associação livre, a tomada estabelecem uma relação dialética - situação de consciência de lembranças reprimidas ou presente naquilo que se denomina estudo de de complexos inconscientes, pois. caso (SILVA, YAZIGI & FIORE, 2008). não se deve favorecer a entrada de Conforme Nasio (2001), o estudo de caso mais processos primários de pensar na retrata uma experiência única vivenciada no 138 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 7. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE encontro entre o terapeuta e o paciente, a fim conseguido esquecer o primeiro namorado. de respaldar um avanço teórico, podendo ser Após a separação, Luiza foi para outro Estado um escrito com base em um fragmento de brasileiro onde conheceu seu atual marido sessão, uma análise completa, ou uma história com quem tem uma filha de dois anos. de vida, sobre a qual ocorre uma elaboração Ela conheceu seu atual esposo em uma teórica que vem auxiliar a apreensão inteli- fazenda onde foi trabalhar após a separação: gível e sensível de uma construção abstrata. refere que não tiveram um namoro prolonga- Este estudo traz os casos de duas mulheres do, mas que tinham um bom relacionamento. adultas jovens² que procuraram Serviços de Receberam um convite de pessoas amigas Saúde e que iniciaram tratamento psicoterápi- e de seus irmãos para trabalharem no Sul. co de orientação psicanalítica, sobre as quais Relata que as más condições financeiras se pretendeu traçar uma análise fidedigna da obrigaram o casal a aceitar a proposta. Ambos estrutura de personalidade de pacientes bor- conseguiram emprego em um frigorífico, em derline. Para a realização deste trabalho, as horários alternados: Luiza trabalhava durante pacientes assinaram um Termo de Consenti- o dia e seu esposo à noite. Nesta época en- mento Livre e Esclarecido, concordando com gravidou e começou apresentar problemas os termos da pesquisa, e foram tomadas notas de saúde. após cada sessão semanal de psicoterapia, Nesse período, o casal começou a se sendo que as sessões não foram gravadas. desentender. Luiza relata que seu marido Os nomes aqui apresentados são fictícios, começou a apresentar um comportamento bem como os demais dados que poderiam muito agressivo e impaciente (sempre foi identificá-las. muito ciumento); não gostava que ela se rela- cionasse com outras pessoas e com os irmãos. Devido a isso, resolveram se separar. Luiza Caso 1: Luiza saiu do frigorífico e começou a trabalhar em Luiza foi encaminhada ao atendimento uma casa de família. Cerca de cinco meses psicológico por uma nutricionista, que lhe depois da separação, o marido de Luiza vol- foi sugerida após uma consulta com um tou a procura-la. Ele também tinha saído do clínico-geral, pois, devido a um quadro de trabalho e se envolvera com drogas e roubos. displasia congênita no quadril, necessitava Ele começou vender as coisas que tinham fazer uma reeducação alimentar para perder dentro de casa; possuía uma arma de fogo e peso e, com isso, diminuir as dores. Luiza, 25 se relacionava com pessoas suspeitas. Luiza anos, é natural do Norte do Brasil, a quarta diz que o aceitou de volta porque ficou com filha de uma prole de sete filhos. Luiza teve muita pena e resolveu assim tomar a decisão um namorado em sua terra natal, que diz ser de sair de M. e procurar outra cidade para ainda hoje “sua paixão”, e afirma que sua que o marido deixasse de se relacionar com mãe era contra o namoro que durou cerca de aquelas pessoas. Em M., Luiza diz ter sido um ano. Após um desentendimento entre ela encaminhada para atendimento psicológico, e o namorado, somado aos maus-tratos que ainda quando trabalhava no frigorífico, por recebia de sua mãe, Luiza resolveu sair de apresentar um comportamento impaciente e casa e foi para a casa de seu tio que residia ansioso, mas foi a duas sessões e abandonou no Centro-oeste onde conheceu um homem o tratamento. 22 anos mais velho que ela, e resolveram se Luiza relatou que sua mãe sempre foi mui- casar. Eles ficaram juntos seis anos e termi- to agressiva, lhe batia muito e não a compre- naram o casamento (diz Luiza) por ela não ter endia. Ela tem uma cicatriz na testa que diz PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 139
  • 8. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto ter sido de uma vez que a mãe lhe batera. Em que três meses. O que parece ter acontecido, relação aos irmãos, tem o sentimento de ter nesse tempo, foi o resgate de sua família de sofrido mais que eles, pois estes conseguiam origem, pois, nas primeiras sessões, ela re- fugir da mãe, e ela não. Isso a preocupa, hoje, feria não querer mais contato com ela, sendo pois percebe ter com a filha de dois anos a que tinha cortado relações até com os irmãos mesma forma de relacionamento agressivo. que moravam em cidades próximas. Aí pôde Os sentimentos se confundem em relação à ser percebido que a paciente fazia uso da filha, pois, ao mesmo tempo em que perde a negação para encontrar formas de se afastar paciência e a agride, diz que depende muito da família, mesmo sentindo necessidade de da filha e não consegue ficar longe dela: conviver com ela. Também a evitação foi chegam a dormirem na mesma cama. um dos mecanismos de defesa resultantes da Após algumas semanas de tratamento, forma de relacionamento hostil estabelecido Luiza relatou que, quando tinha cerca de desde a infância. quatorze anos, foi trabalhar em uma casa Durante as sessões, eram feitos ques- de família, onde morava um adolescente de tionamentos como, por exemplo, “mesmo dezessete anos. Eles se conheceram e come- tendo uma mãe agressiva o filho pode sentir çaram a ficar escondidos, o que resultou em saudades, o que achas?; deve ser complicado uma gravidez inesperada. Quando a mãe do morar perto dos irmãos e não se permitir menino, patroa de Luiza, descobriu o fato, visitá-los?”, como forma de abrir um espaço já tinham se passado cerca de três meses, e para que a paciente pudesse pensar o que a gravidez foi interrompida por decisão da significava tanta raiva e desprezo pela famí- patroa. Após a recuperação, Luiza retornou lia de origem. A paciente não aceitava essas para a casa dos pais que nunca ficaram saben- colocações; sempre as contrariava, mas, cerca do o que tinha realmente acontecido para ela de duas semanas antes de resolver ir para a sair do emprego de que tanto gostava. cidade natal, conseguiu entrar em contato Durante o período de atendimento, Luiza com os pais e ficou muito feliz com a forma faltou uma vez e, na sessão seguinte, relatou como o pai recebeu seu telefonema. que teve dificuldade para comparecer à sessão Segundo seus relatos, o marido não gos- porque tinha perdido o controle com a filha tava que ela se relacionasse com amigos e e batido nela com um chinelo. Isso a deixou com a família, em especial com os irmãos muito triste e assustada, sendo que um dos que moravam perto, causando sentimentos objetivos de estar aceitando fazer terapia era de solidão e reforçando sua conduta evitativa. aprender controlar seus impulsos agressivos Visivelmente, Luiza projetava na família de principalmente relacionados à filha. Nas últi- origem toda a raiva e insatisfação que sentia mas sessões, Luiza referia vontade de voltar de si mesma, por ter voltado a viver com o para a casa dos pais, sem o marido, pois não marido que só a fazia sofrer. Após a separa- estavam conseguindo se relacionar de forma ção, Luiza havia conseguido emprego e esta- saudável, sempre discutindo e se agredindo va se sustentando de uma forma satisfatória. fisicamente. Luiza decidiu ir embora, dei- Foi um momento em que pôde se relacionar xando o marido e, sem prévia comunicação, com os irmãos e com amigos que ficaram abandonou a psicoterapia. muito surpresos quando ela decidiu voltar para seu ex-marido. Evolução do caso Luiza: Luiza referia um amor muito grande em O tempo de atendimento de Luiza foi relação à filha, situação em que ela parecia relativamente curto, totalizando pouco mais depender mais da filha do que a filha dos 140 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 9. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE seus cuidados. Fazia a menina ficar fechada nalizado ao qual ela passa a submeter-se e, dentro de casa junto com ela, gritava, não assim, tende a repetir vivências de agressão e selecionava programas de TV e filmes, e a violência. Como a paciente afirma, ficaram as menina participava das discussões dos pais, “cicatrizes” dos ataques maternos, mas essas tendo como resultado sono agitado, febres e cicatrizes marcaram-na mais profundamen- colites, necessitando de cuidados médicos. te, para além do corpo, deixando “sequelas Aí emergia uma forma de relacionamento psíquicas”. Luiza repete situações similares parecida com o que Luiza vivenciava com marcadas pela violência e, talvez, por isso a sua mãe, repleto de instabilidade emocio- escolha do cônjuge violento e a volta para ele, nal, mesmo a paciente expressando vontade após período de separação e as agressões con- de ser diferente de sua mãe. Eram feitos tra a filha, sendo que com esta, revive a ação apontamentos: “como você poderia fazer sofrida, dessa vez no lugar da agressora, mas diferente?; tua filha é pequena ela precisa também, ao identificar-se com o sofrimento se relacionar com pessoas da idade dela, da menina, em uma díade sadomasoquista. brincar; ter um espaço só para ela dormir; Apesar da curta duração de seu tratamen- fazer coisas de criança e não levar a vida de to, Luiza conseguiu algumas melhoras na um adulto”. Essas intervenções eram respon- relação com a filha. Também conseguiu dar didas de uma forma negativa ou indiferente. alguns significados para seus sentimentos: Nos momentos em que se falava dos cuidados pôde pensar sobre sua forma de relaciona- que sua filha necessitava, Luiza rebatia as mento com a filha e a família de origem e afirmações com argumentos imaturos e com fazer uma escolha em relação ao seu cônjuge, um ar de indiferença, como: “ela é muito optando por terminar esse relacionamento sapeca”; “mas ela gosta de brincar com a que acentuava sua instabilidade. faca”; “certa vez, me distraí e ela brincou com a Superbonder e se grudou inteira, fi- cou toda marcada”; “gosto muito da minha Caso 2: Joana filha, mas não estava preparada para ser Joana tem 22 anos, é filha única, casada mãe não!” há sete anos com Leonardo, 27 anos, juntos Um aspecto característico da estrutura têm duas filhas, uma com seis e outra com de personalidade borderline, presente nes- dois anos de idade. Joana dedica seu tempo se caso, é a dificuldade que esses sujeitos aos cuidados do lar, e seu marido é agricultor. apresentam em dar significado às situações Sua principal queixa é a perda de controle traumáticas, de excesso, nas quais o psi- que a faz tomar atitudes desmedidas com as quismo, diante desses impasses, acaba por filhas e com o marido, além de sentir muita se desorganizar. Diante da impossibilidade desconfiança em seus relacionamentos pes- de assimilação, o sujeito adentra à repeti- soais. Ela procurou atendimento psicológico ção, mecanismo que tenta estabelecer uma porque a filha de seis anos começou a apre- ligação, um sentido, mas que persiste em um sentar problemas escolares e dificuldade para interminável fracasso (FIGUEIREDO, 2000; cumprir regras. KERNBERG, et.al. 1996). A paciente viveu Os pais de Joana são separados e moram situações de violência, devido ao descon- em cidades diferentes. Segundo seus relatos, trole da mãe, que era a pessoa que deveria tiveram um relacionamento bastante contur- protegê-la, em um momento da vida em que bado, sendo que o pai é dependente de álcool vigora a dependência. Mãe, essa, que agora, e leva uma vida de andarilho. Ela conta que, via identificação, resiste como objeto inter- quando seus pais se separaram, a mãe já tinha PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 141
  • 10. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto outro homem com quem foi morar, onde teve nardo se trancou no quarto para se defender que mentir para a família deste, que ele era e afirmou que Joana tinha lhe acertado uma seu pai, e não o verdadeiro pai que deixou facada e que iria morrer. Joana, assustada, para tras, o que lhe causava muita ira, até que se jogou álcool e ateou fogo, Leonardo saiu um dia não aguentou mais e contou que sua do quarto para ajudá-la, e ela relata que mãe estava mentindo. Isso resultou em uma ficou com uma raiva tão grande, que não surra: sua mãe a levou-a caminhar longe de sentia dor. Lembra que ele queria apagar o casa e a espancou. Retornando, Joana teve fogo colocando-a embaixo do chuveiro e ela que mentir novamente; disse que estava cho- desligava o registro e continuava discutindo rando porque tinha machucado um pé, que de enraivecida. fato machucou, mas tentando escapar da mãe. Tal episódio resultou em cerca de noven- O relacionamento de Joana e sua mãe ta dias de hospitalização, período em que sempre foi violento, o que causava raiva ex- descobriu que estava grávida da primeira trema para a paciente, dando espaço para o filha. Foi o momento mais crítico da vida do desenvolvimento de um comportamento em casal, em que foram associados problemas que sempre procurou reviver essa experiência de saúde, gravidez e dificuldade financeira. desmedida em seus relacionamentos atuais. Após a recuperação das queimaduras, Joana Joana refere que sempre fazia o contrario que foi internada em um hospital psiquiátrico. sua mãe pedia e que continuou agindo dessa Relata que, por não se conformar com a forma com as pessoas com quem convive, situação, fazia tudo ao contrario, fingia que principalmente com o marido e as filhas. A tomava os medicamentos, não tomava banho, história de Joana e sua mãe foi repleta de de- fazia as necessidades fisiológicas na roupa sentendimentos, sendo que a paciente relata para incomodar as enfermeiras até que se que sua mãe guardava balas e doces para as cansou de ficar lá, em numa visita do marido, visitas e não a deixava comer e, quando Joana reclamou da situação que estava vivendo no tinha possibilidade de pegar esses doces, não hospital. Então contou-lhe o que estava fa- comia, mas sim, estragava ou colocava fora, zendo. Então, ele pediu que ela começasse situação que inaugurou o comportamento a se comportar melhor, para que pudesse oposicionista de Joana. receber alta hospitalar. Joana resolveu fazer Quando se conheceram, Joana e Leonardo o que Leonardo pedira. Conseguiu receber eram jovens, e a mãe de Joana era contra o alta e voltaram para a cidade onde moravam namoro devido a idade da filha, que ainda na época. estudava, mas ela foi insistente a ponto de sair Chegando em casa, Joana se olhou no de casa e ir morar com a família de Leonardo, espelho, de corpo inteiro, pela primeira vez o que resultou na desistência dos estudos. e enxergou as marcas que ficaram pelo cor- Joana tinha cerca de quatorze anos. Relata po. Ela se desesperou culpando o marido: que, quando foram morar juntos, passavam o disse-lhe que fora por causa da mentira que dia no quarto, comendo do bom e do melhor e ele havia dito que se ateou fogo, pois, se ele que não se importava com o que sua mãe lhe morresse, queria morrer junto. Na verdade, dizia. Mas o tempo foi passando e começaram com ele nada acontecera, e ela ficou marca- os desentendimentos. Quando Joana tinha da pelo resto da vida. Joana, nessa época, quinze anos, ocorreu uma discussão entre o tomava medicamento antipsicótico uma vez casal devido a ciúme, e, após brigarem muito, ao dia, e foi encaminhada para atendimento a ponto de se agredirem fisicamente, Leo- psicológico na cidade onde morava, mas 142 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 11. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE compareceu por pouco tempo e desistiu, mais frequentar a escola e que não gostava assim como abandonou o tratamento medi- de comer a comida que a mãe fazia em casa, camentoso. e Joana não conseguia fazer a filha escu- Após o nascimento da primeira filha, sua tar e não conseguia se pronunciar: ambas mãe foi morar em outro Estado, e a mãe de falavam ao mesmo tempo. Joana, se não Leonardo foi morar em outra casa para que fosse interrompida, iria contar da intimidade o casal tivesse mais privacidade. Em meio a entre ela e seu marido na frente das filhas. um ambiente familiar tumultuado por brigas e Nesse momento, foram retomadas algumas desentendimentos conjugais, Joana começou combinações e dadas orientações para que a trabalhar em uma fábrica de balas para aju- comparecesse sozinha. dar financeiramente o marido, e a filha ficava Na segunda entrevista, Joana compareceu em uma creche. Joana engravidou da segunda sozinha e, de uma forma ansiosa, contou parte filha e, ainda inconformada por ter deixado de sua história e referiu a dificuldade que o pai verdadeiro, resolveu procurá-lo após o estava enfrentado para criar as filhas. Falou nascimento da menina. Deixou sua família e sem interrupções e apresentou dificuldade foi procurar seu pai. Após encontrá-lo, passou em respeitar o tempo do atendimento. A uma noite com ele, conversou com seu avô, cada semana, puderam ser percebidos alguns presenciou seu pai bêbedo e retornou para aspectos de organização no comportamento sua casa onde, junto com Leonardo, resolveu e no discurso de Joana, mas no setting tera- ir morar junto com seu pai em outro Estado, pêutico, sempre tentava exceder o horário e para poder cuidá-lo. não escutava as intervenções, mostrava-se Moraram alguns meses juntos e desistiu, resistente a mudanças e se irritava facilmente. pois o pai de Joana continuou bebendo e No segundo mês de atendimento, surgiu pousando na rua. Nesse momento, Joana a necessidade, junto à equipe do PSF - Pro- reconheceu que a teimosia de ir morar junto grama de Saúde da Família, de realizar uma com o pai era só para provocar a mãe que visita domiciliar para averiguar se estavam os separara. O casal voltou para a cidade conseguindo pôr em prática o que vinha sen- da família de Leonardo, mas não conseguiu do trabalhado nos atendimentos realizados no emprego e teve que ir morar em uma cidade Posto de Saúde, desde questões de higiene até vizinha, em um sitio, em que Leonardo tra- questões de organização da casa, separação balha atualmente. dos quartos, etc.. Na primeira vez em que foi Ao ser chamada para atendimento psi- marcada a visita, Joana compareceu no local cológico, faltou à primeira sessão, e foi de atendimento como forma de impedir a necessária uma segunda tentativa em que visita domiciliar, sendo agendada nova data. Joana compareceu, levando as duas filhas No dia da nova visita da equipe do PSF, o para a primeira entrevista. Nessa situação, esposo de Joana foi chamado para conversar. pôde ser percebida a dificuldade de escuta e Referiu que a esposa estava mais calma com compreensão da paciente, pois lhe foi orien- as meninas, que ainda se irritava muito, mas tado por telefone que comparecesse no local já estava um pouco melhor; as condições de de atendimento, sozinha: primeiro, ela não higiene também melhoraram. Pôde ser nota- compareceu e, na segunda vez, levou as duas do que, com a visita, Joana parece ter se mo- filhas, retratando a desorganização vivida. tivado mais para realizar os cuidados consigo mesma e com sua família, mostrando menos Durante a entrevista, Joana e sua filha resistência e expressando suas vivências e falavam dos problemas que vinham en- de uma forma menos defensiva, pois, antes frentando. A menina referia que não queria da visita domiciliar, Joana se mostrava mais PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 143
  • 12. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto agressiva durante os atendimentos. Seu tra- paciente respondia: “jamais vou lá na frente tamento se prolongou por cinco meses, com pedir medicamento para piolho”, e associava bom vínculo da paciente, sendo interrompido a medicação para os piolhos com veneno, que por questões administrativas da Unidade de poderia matar a filha mais nova, sendo que, Saúde na qual era atendida. assim, deixava a situação como estava, mas aos poucos, sem admitir verbalmente, Joana Evolução do caso Joana começou a ter atitudes que lhe proporciona- ram melhor qualidade de vida. Após uma primeira sessão, tardia e con- Até a interrupção do tratamento, persistiu turbada, foi preciso trabalhar questões de a instabilidade emocional, notada principal- higiene e cuidado pessoal. Joana relatou que mente em relação ao marido. Eles continuam o principal motivo que fazia sua filha mais tendo discussões, momentos em que Joana velha não querer frequentar a escola, era o toma atitudes agressivas e pondo em dúvida fato de que toda a família estava com piolhos, seus sentimentos em relação ao casamento. e a paciente não conseguia tomar uma atitude Um aspecto importante a ser analisado é que, frente a essa situação. Ficava envergonhada apesar da instabilidade do relacionamento de e sem saber o que fazer. Outra questão que Joana e Leonardo, a paciente sempre acabou preocupava era o medo que Joana sentia de optando pela conciliação para que pudessem ir ao dentista e os problemas dentários que permanecer juntos. Seu marido pareceu de- vinha apresentando. Além disso, havia evi- sempenhar uma função de ego auxiliar ao, dente desordem familiar: todos dormiam no dentro de suas limitações, permanecer em mesmo quarto, a filha mais velha era tratada seu lado, mesmo em momentos difíceis e de como adulta e sem limites, e a relação das conflito, buscando minorar as consequências duas irmãs era sempre de conflito. de seus atos e ampará-la em suas dificulda- Todos esses dados foram motivadores da des. visita domiciliar junto à equipe do Programa de Saúde da Família, para oferecer e orientar Compreensão dos casos a família de Joana quanto a questões primor- diais de higiene e de organização familiar. Diante dos casos apresentados, eviden- Foi fornecida medicação para os piolhos, e ciam-se formas caóticas de organização e orientação para o uso. Também se realizou convívio familiar, com relacionamentos encaminhamento para tratamento dentário instáveis e oscilações quanto ao sentimento e forma de apego em relação ao cônjuge, aos de toda a família, bem como sugerido que filhos e à família de origem. Está presente as meninas tivessem um lugar separado dos um padrão de condutas impulsivas, com pais, para dormir. necessidade de resultados imediatos e baixa Nas primeiras semanas de atendimento, tolerância à frustração. Essa impulsividade, o tratamento psicológico serviu como uma por vezes, assume um caráter auto ou alo- ponte para as outras áreas da saúde e, após agressivo, em que as pacientes não conse- serem realizadas essas orientações e serem guem ponderar os danos, agindo de forma solucionados alguns problemas, o traba- inconsequente. Tais características justificam lho pôde ser efetivamente direcionado às a hipótese diagnóstica proposta pela CID10, questões emocionais da paciente. Joana se F60.3, Transtorno de personalidade com mostrava muito resistente: trazia para as instabilidade emocional, do sub-tipo “bor- primeiras sessões os problemas e, quando derline” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE orientada, discordava dos apontamentos. A SAÚDE, 1993). 144 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 13. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE A relação com a família de origem e a que justificam o uso de uma categoria para história pregressa de ambas as pacientes classificar tais casos, como visto acima. é marcada por desentendimentos e afasta- Como antes apontado, as relações objetais mentos longos que, ao mesmo tempo em do paciente borderline são marcadas por uma que provocam alívio, pelo sentido de deixar dificuldade em estabelecer as fronteiras do toda uma história de sofrimento para trás, eu e dos objetos, criando um cenário caótico causam angústia, por estarem afastados de que, em última análise, terá reflexos nas re- seus objetos de amor. As pacientes referem lações interpessoais dos pacientes (FIGUEI- constante dúvida quanto ao que sentem REDO, 2000; KERNBERG, et.al. 1996). pelos seus companheiros e familiares, o Nos casos estudados, tal realidade aparece que contribui para a dificuldade em ter um como ataques, fugas, apego inseguro com relacionamento mais equilibrado. Dentre as dificuldade de afastamento das figuras que se manifestações verbais que expressam o modo tornam objeto de amor, acessos de angústia, ambivalente como se organizam as relações reações explosivas e inconsequentes. Como objetais nesses quadros, podem-se destacar exemplo, pode-se tomar o caso de Joana que alguns fragmentos do discurso de Joana, expressa um conflito antigo com sua mãe, proferidos em uma sessão em que ela fala figura opressora e dissimulada que reprovava de seu marido, suas filhas e de uma atividade sua relação com o parceiro, atualizando-o na que gosta de realizar (pintar): “Se não é meu, relação com a filha mais velha, sobre a qual não é de ninguém. (...) Não quero deixar as recai a responsabilidade pela continuidade meninas, e se tiver que deixar, prefiro matar. de seu casamento (existe a fantasia de que (...) Se ele chega perto eu me estresso, se ele o marido teria ficado com Joana devido à sai, eu me estresso também. (...) Ele disse que gravidez). De tal modo, Joana deixa de assu- vai comprar material para pintar, que é uma mir o desejo que se opõe à vontade da mãe, coisa que eu gosto. Vou pintar tudo de preto.” de ficar com seu marido, e passa a atacar a Em relação à vida profissional, ambas filha que ocupa o papel de elo entre ela e o desistiram de seus estudos antes da conclu- esposo. Ao maltratar a filha, a paciente nega são do Ensino Médio e têm dificuldades em seu afeto pelo marido e pela família que manter um emprego por um tempo razoável. construiu com este, dando segmento ao tipo Normalmente criam vínculos empregatícios de relacionamento estabelecido entre ela e temporários em funções elementares, fazem sua família de origem, marcado por conflitos, “bicos” ou passam tempos sem trabalho. sendo que suas relações sempre são pautadas Demonstram uma preocupação pueril em por uma parcialidade, em que seus desejos e relação ao futuro próprio e de suas famílias, sentimentos nunca são assumidos por com- sem demonstrar comprometimento e objeti- pleto. Dessa forma ela expõe a submissão vos consistentes a serem alcançados. masoquista a essa mãe internalizada como Tenenbaum (2007) propõe que “A forma destrutiva e, ao opor-se aos seus desejos, vai de apresentação dos quadros clínicos, os cortando as possibilidades de realizá-los, e diversos tipos de psicoses funcionais e de passa a empobrecer seus investimentos em estados fronteiriços, é pessoal, isto é, depende todas as áreas de sua vida, o que acarreta da história de cada pessoa e da constituição relações truncadas, agressivas e a frustração individual.” (s/p). No entanto, apesar das de seus projetos. idiossincrasias, tem-se um pano de fundo Essa mesma dificuldade de diferenciar-se correlato, em termos de estrutura de perso- da mãe é repetida com a filha mais velha que, nalidade e de padrão de comportamentos assim como Joana, parece ter problemas em PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 145
  • 14. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto discriminar-se, chegando a ponto de falarem borréica. Nota-se que tal experiência remete ao mesmo tempo, sem poder marcar seus es- à dificuldade de separação do objeto, vivida paços. Esse panorama evidencia o quanto as por tais pacientes, bem como à dificuldade relações traumáticas obstaculizam o processo em preservá-los ao afastamento físico dos de diferenciação, estabelecendo processos de sujeitos que, no momento, ocupam a posi- identificação em que um, ao atribuir ao outro ção de objeto (KERNBERG, et.al. 1991). conteúdos que são seus, cria amarras psíqui- Nessas circunstâncias, como intervenção cas de submissão e dependência emocional para viabilizar um término de sessão menos (GREEN,1990). desestruturante, era retomado o horário da Já Luiza apresenta uma ambivalência de próxima sessão, como forma de sustentar o sentimentos em relação à filha, sendo que, vínculo estabelecido. mesmo quando percebe conscientemente sua Foi frequente o aparecimento de falas de violência com ela e reprova tal atitude, não desvalorização do tratamento e do profissio- consegue parar de agir de forma descontro- nal. Luiza, por exemplo, afirmava: “acho que lada. Tendo como exemplo sua própria mãe, estar aqui não vai mudar muita coisa, venho ela afirma “eu não quero ser como ela, se porque não tenho muitas amizades e sair um ela tinha problemas e descontava em mim, pouco de casa pode me fazer bem”. Tais falas não quero descontar meus problemas em parecem ter o sentido tanto de reviver a situ- minha filha”; no entanto, continua a repetir ação com os familiares quanto de provocar a sua vivência traumática, agora na posição uma reação desmedida do terapeuta - um teste de agressora. para ver até que ponto o vínculo estabelecido sobrevive aos ataques. Essas condutas pro- Em relação ao processo terapêutico, pode- vocam reações de contratransferência como se considerar que tais pacientes apresentam desordem, exaustão, incômodo, o que acaba uma “desorganização” no discurso, um tanto por exigir maior esforço, sendo necessária diferente de uma fala “livre”, pois apresenta- perspicácia para perceber o que o paciente se fracionada, com interrupções abruptas está tentando comunicar. Esse ataque ao e mudanças repentinas de conteúdo, o que terapeuta é esperado em tais quadros, como dificulta uma compreensão da história do su- apontado pelos autores citados na revisão jeito e também a colocação de interpretações. sobre a psicoterapia psicanalítica do paciente Aí se faz necessário o uso da clarificação, borderline. A compreensão dessa problemáti- como apontado por Kernberg et.al. (1991), ca viabilizou o manejo adequado da situação que consiste em criar a possibilidade de uma e, assim, obtiveram-se o fortalecimento do interpretação através do convite à exploração vínculo e a emergência de mais conteúdos de pontos do discurso que apresentam con- significativos. tradições, lacunas e obscuridades. Outra reação contratransferencial impor- Observa-se, também, a dificuldade que tante está relacionada ao desejo de propor- tais pacientes possuem em ocupar somente cionar ao paciente maior organização à sua o tempo previsto para as sessões. Ambas vida, de “resolver� os seus problemas. Isso as pacientes chegavam pontualmente aos surge frente ao estado caótico em que elas se seus atendimentos; no entanto, o término encontram, tanto em suas vidas emocionais de sessão era mais complexo, necessitando quanto materiais. Estado caótico, esse, que se de uma interrupção ostensiva por parte da atualiza em cada sessão. Nesses momentos, terapeuta. As sessões pareciam não acabar, cabe eleger prioridades e se conter quanto pois os momentos finais eram repletos de aos demais aspectos, pois as pacientes de- angústias, acompanhadas de uma fala ver- monstram limitações quanto à capacidade 146 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 15. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE de manter uma coerência em seus atos e Como aponta Hausen (2005), é notável que a hábitos, mesmo quando conscientes de seus fragilidade do aparelho psíquico dos casos- problemas. limite traz ao trabalho terapêutico muito mais a atuação – dentro ou fora do setting do que o relato passível de simbolização como uma Considerações Finais expressão do recalcado, tal qual encontrada em pacientes neuróticos. Através da revisão de literatura e do Em relação aos resultados obtidos por tal estudo de dois casos de pacientes, com es- proposta terapêutica, ocorrem melhoras na trutura borderline, pode-se considerar que a vida afetiva e em diversos aspectos da vida abordagem psicanalítica é viável, mas com cotidiana como organização familiar, sono e adaptações principalmente em relação à téc- alimentação. No entanto, há reservas quanto nica que precisa ser adequada à capacidade de aos aspectos estruturais da personalidade que elaboração dos pacientes e às peculiaridades permanece frágil, podendo ser abalada por de suas manifestações clínicas. eventos cotidianos pouco importantes, o que O manejo técnico aqui proposto compre- não significa um retorno ao estado anterior, ende uma sessão semanal, na qual não se exi- já que há possibilidade de uma reorganização ge como princípio fundamental a associação mínima, relativamente rápida. livre. A limitação de uma sessão por semana Esse trabalho ressalta a importância de é uma exigência comum ao atendimento estudar esse quadro clínico, cuja presença público, e costuma ser necessária frente à difi- enquanto demanda para a Psicologia, não é culdade que alguns pacientes demonstram em rara, com frequência, acarreta sofrimento não disponibilizar mais tempo para o tratamento só para o sujeito acometido, mas também para (devido a questões de trabalho ou locomoção quem convive com ele, que, muitas vezes, até o local). Essa limitação no atendimento de forma inconsciente, acaba reforçando e mostrou-se como um entrave, na medida em participando da instabilidade emocional do que prejudicou o desenvolvimento, a compre- paciente. Como uma patologia que afeta os ensão e a evolução de ambos os casos – sendo vínculos, nota-se a participação das famílias, um problema a ser pensado, já que grande tanto a de origem quanto a que o sujeito parte dos serviços públicos de psicologia constituiu, como envolvidas na dinâmica possuem esse padrão de funcionamento. do problema, seja em sua gênese ou em sua Quanto à associação livre, considera-se manutenção. Aí reside o desafio ao terapeuta, que essa técnica não convém a tais quadros já que esse padrão conflitivo de vínculo se devido à dificuldade de elaboração que tais repetirá também do setting terapêutico, sendo sujeitos apresentam, bem como, por uma nessa dificuldade que se localiza a possibili- tendência à fala abundante, mas desprovida dade de trabalho junto ao paciente, através de de significado afetivo e de vínculos entre os recursos técnicos, como a neutralidade, e da diversos pontos do discurso. Antes, é prefe- continência, que viabilizarão uma releitura de rível trabalhar uma possibilidade de organi- suas experiências afetivas e a possibilidade de zação do conteúdo trazido e de reforçamento experimentar novas formas de vínculo, mais egóico para que, então, o paciente suporte estáveis e, necessariamente, mais saudáveis. um trabalho interpretativo, sempre cauteloso. PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 147
  • 16. Tisciane Ferraz Pasini - Jarbas Dametto NOTAS ¹ Este estudo originou-se de uma pesquisa realizada como requisito para conclusão do urso de Pós- graduação em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica (Universidade de Passo Fundo), cujo texto final foi defendido no dia vinte e um de novembro de dois mil e oito, por Tisciane Ferraz Pasini, sob a orientação da professora Ms. Suraia Estacia Ambros. ² Os casos aqui apresentados foram analisados com o devido consentimento dos pacientes, sendo que o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, bem como os procedimentos da pesquisa foram sub- metidos ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo, sendo aprovados no dia quatro de julho de dois mil e oito. AUTORES Tisciane Ferraz Pasini: Psicóloga. Especialista em Psicoterapia de Orientação Psicanalítica, pela Universidade de Passo Fundo. E-mail: tiscianepasini@ibest.com.br Jarbas Dametto: Psicólogo. Mestre em Educação, pela Universidade de Passo Fundo. Professor da Faculdade Anglicana de Tapejara-RS REFERÊNCIAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais- DSM-IV-TR. 4.ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. FIGUEIREDO, L.C. O caso-limite e as sabotagens do prazer. Revista Latinoamericana de Psicopa- tologia Fundamental. São Paulo, ano III, v. 2, jun/2000, p.61-87. GREEN, A.. Conferências brasileiras de André Green: metapsicologia dos limites. Rio de Janeiro: Imago, 1990. HAUSSEN, D. Per via de porre, uma intervenção psicanalítica? In: (com)textos de entrevista: olhares diversos sobre a interação humana. São Paulo: Casa do psicólogo, 2005, p.35-48. KAPLAN, H.I.; SADOCK, B.J.; GREBB, J.A.. Compendio de psiquiatria. 7. ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. KERNBERG, Otto; et.al. Psicoterapia psicodinâmica de pacientes borderline. Porto Alegre: Artmed, 1991. KERNBERG, Otto F. Desordenes fornteirizos y narcisismo patologico. Buenos Aires: Paidos, s/d. MARANGA, A.R. Organizações borderline: Aspectos psicodinâmicos. Análise Psicológica, v.2. Lisboa, 2002. Disponível em: www.scielo.oces.mctes.pt/pdf/ aps/v20n2/v20n2a03.pdf . Acesso em 05 abr. 2008. 148 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010
  • 17. ABORDAGEM PSICODINÂMICA DO PACIENTE BORDERLINE MINERBO, M. Espaços e objetos transicionais na análise de adolescentes borderline. In: CAR- DOSO, M.R. (Org). Adolescentes. São Paulo: Escuta, 2006, p.89-107. NASIO, J.-D. (Org) Os grandes casos de psicose. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comporta- mento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. SILVA, J.F.R.; YAZIGI, L.; FIORE, M.L.M.. Psicanálise e Universidade: a interface possível por meio da pesquisa psicanalítica clínica. Alice quebra-vidros. Revista brasileira de psiquiatria. n.30.v.2. 2008. p.152-5. TENENBAUM, Decio. Desafio: abordagem clínica das psicoses e estados fronteiriços. XXI Congresso Brasileiro de Psicanálise. Porto Alegre, 09 a 12 de maio de 2007. ZILBERLEIB, C.M.O.V. O acompanhamento terapêutico e as relações de objeto em pacientes- limites. Psychê. Ano X. n. 18. São Paulo, set. 2006. p. 53-66. ZIMERMAN, D. E. Manual de técnicas psicanalíticas: uma re-visão. Porto Alegre: Artmed, 2004. PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, p.133-149, dezembro/2010 149
  • 18. 150 PERSPECTIVA, Erechim. v.34, n.128, dezembro/2010