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Carregado porVagner Machado
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Manual

1) O documento discute a importância da avaliação e controle da dor pós-operatória, especialmente considerando a dor como o quinto sinal vital na assistência ao paciente. 2) Ele explica que a avaliação da dor deve ser feita periodicamente usando escalas, com o objetivo de identificar, quantificar, tratar e reavaliar a dor do paciente de forma adequada. 3) A enfermagem desempenha um papel fundamental nesse processo, sendo responsável pela mensuração da dor e pelo sucesso do manejo

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Como é referido na apresentação deste livro a dor faz parte da história da humanidade. Ela existe desde que o homem existe, e não existe ser humano que não tenha tido a sensação de uma dor um dia. A dor é sem dúvida um dos sintomas mais dramáticos nas diferentes formas de apresentação das doenças.É através da dor que uma grande parte das doenças se manifesta. É ela que leva um expressivo número de indivíduos a procurar os serviços de emergência, que interfere na atividade diária das pessoas,que desperta um grande temor naqueles a serem submetidos a procedimento operatório,e que transtorna a vida de portadores de doenças crônicas. A dor é de caráter subjetivo,depende do limiar de sensibilidade do estado emocional, bem como de vários outros fatores. Ela tem um es- pectro muito amplo de apresentação, variando de intensidade, sendo em algumas situações de difícil controle. Pela sua importância é ou deve ser considerada o quinto sinal vital. Dentre as diferentes formas ou tipos de dor existe uma que merece destaque que é a dor pós-operatória e que por vezes repre- senta um sério problema tanto para o doente quanto para o cirurgião. A dor interfere na evolução normal do período pós-operatório po- dendo estar relacionada com o trauma e a agressão do procedimento, mas por outro lado pode antecipar, sinalizar ou mesmo “mascarar” uma complicação. A interpretação e o diagnóstico da causa da dor pós-operatória representam um grande desafio. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO PREFÁCIO 2
DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO E o que chama a atenção é que poucos profissionais têm um domínio seguro do conhecimento sobre a avaliação e a terapêutica da dor. Existe hoje uma “avalanche” de medicamentos cujo manuseio nem sempre é feito de forma adequada. No âmbito institucional nor- malmente não existe uma padronização do tratamento da dor. Os cirurgiões não falam a mesma linguagem quando este tema vem à dis- cussão. Pelo significado da dor pós-operatória e por todas as suas impli- cações é que o Prof.Irimar de Paula Posso, anestesiologista respeitado em nosso meio e profundo conhecedor deste assunto resolveu or- ganizar este livro. Os objetivos desta publicação são valorizar a dor pós-operatória, difundir o conhecimento, analisar as distintas formas terapêuticas e padronizar as medidas para o seu controle.Para isso ele contou com a colaboração de profissionais da área da saúde, enfer- meiros e médicos merecedores de comprimentos pela excelência do trabalho. É um livro simples, mas consistente. Este livro será uma referência e de consulta permanente para to- dos nós do Hospital das Clínicas - FMUSP, que “vivemos” o doente cirúrgico e tenho certeza que ele ultrapassará os nossos limites,sendo adotado por outros colegas e instituições, contribuindo e enriquecen- do o conhecimento do complexo problema que é a dor pós-operatória. Samir Rasslan Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUSP 3
DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ANESTESIOLOGIA E CIRURGIA III DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP E DIVISÃO DE ENFERMAGEM DO INSTITUTO CENTRAL DO HOS- PITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP Autores:Prof.Dr.Irimar de Paula Posso,Prof.Dr.José Otávio CostaAuler Júnior,Prof.Dr.Samir Rasslan, Dr. Hazem Adel Ashmawi, Enf. Áquila Lopes Gouvêa, Enf. Lígia Maria Quitério Coautores: Dra. Ângela Maria Sousa, Dra. Eloisa Bonetti Espada, Dr. Flávio Silva Ferreira Dr. George Miguel Góes Freire, Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior, Dr. Marcello Oliveira D´Otaviano, Dr. Roberto Awade, Enf. Carmen Mohamad Rida Saleh, Enf. Ligia Maria Dal Secco INTRODUÇÃO A dor encontra-se inserida na evolução histórica da humanidade e desde os primórdios é considerada, juntamente com a doença, como castigo divino, uma provação existencial e um mal necessário. Para alcançar o paraíso,deve ser suportada,pois faz parte da evolução natu- ral do homem. Diante desta percepção desfocada em relação à dor, o avanço do seu estudo se deu a partir da abolição da visão religiosa, o que possibilitou o entendimento de sua existência física,seus mecanis- mos e controle.Ao longo do tempo muitos avanços foram realizados na compreensão dos mecanismos da dor, das dimensões da experiên- cia dolorosa e do tratamento mais adequado. Na evolução do conhecimento científico algumas descobertas na área de neurofisiologia e farmacologia marcaram conjuntamente o manejo da dor.A fisiologia nervosa, bem como os mecanismos funcio- nais de transmissão das mensagens e o adequado uso de analgésicos são destaques na evolução histórica do estudo e tratamento da dor. 4
5 Outro fato relevante que auxilia no estudo da dor nos dias atuais é o reconhecimento que a psique existe,sendo parte integrante do indivíduo e organicamente exerce importante influência no seu funcionamento. No século passado, especificamente na década de 60, a dor era definida como uma resposta sensorial inevitável à lesão tecidual,sendo pouco valorizados os aspectos afetivos, cognitivos, diferenças gené- ticas, gênero, ansiedades e expectativas. A Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, ao procurar levar em consideração os aspectos citados anteriormente,propôs a definição de dor como uma experiência emocional, com sensação desagradável, associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal. Desmembrando-se as definições e pareando-as com as novas descobertas científicas é possível considerar a dor como uma ex- periência subjetiva que ocorre em resposta aos mecanismos lesivos. Durante o processo nociceptivo ocorre liberação de determinadas substâncias que estimulam nociceptores, responsáveis pela transmis- são do estímulo doloroso no local da lesão até o Sistema Nervoso Central (SNC), onde ocorre a percepção da dor. Percebendo a importância do controle da dor durante o período de tratamento de pacientes internados,notou-se um movimento mun- dial na tentativa de incluí-la de forma sistemática e organizada como fator essencial na assistência prestada em serviços de saúde. A instituição de saúde deve demonstrar compromisso em desen- volver programas de educação continuada para a equipe de saúde, incorporando a avaliação e controle adequado da dor como parte in- tegrante nas diversas situações clínicas, conduta que é de fundamental importância para a recuperação do paciente. DOR – o quinto sinal vital A avaliação da dor como quinto sinal vital é descrita pela agência DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
Americana de Pesquisa e Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor devendo ser registrada ao mesmo tempo com os outros sinais vitais.A dor pode ser avaliada juntamente com os outros quatro sinais vitais, sendo anotada na ficha de evolução do paciente, em intervalos regulares, geralmente a cada 6 horas. Considerar a dor como 5o sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendimento do paciente, facilitando a avaliação da mes- ma e o seu controle mais adequado, pois se a dor for avaliada rotinei- ramente, com certeza seu tratamento será otimizado. A DOR PÓS-OPERATÓRIA O controle da dor pós-operatória deve ser iniciado antes do iní- cio da própria operação, através da utilização de técnicas de analgesia preemptiva ou preventiva, que consistem em administrar fármacos e/ ou usar técnicas analgésicas antes da incisão. A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar início do con- trole da dor pelo uso de anestésicos locais para a infiltração do lo- cal da incisão ou para anestesia regional, impedindo a gênese e/ou condução dos estímulos até o SNC, impedindo assim a sensibilização medular, diminuindo a dor no período pós-operatório. A analgesia pós-operatória, no entanto deve ser adequada aos di- versos tipos de operações, sendo mais difícil o tratamento das dores após operações na região torácica e abdominal alta do que a realizada na face e nas extremidades. A constatação de que algumas respostas fisiológicas perioperatórias interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o con- ceito de que um período perioperatório com mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A resposta ao trauma envolve alterações cardiovasculares, gastrintestinais, imunológicas e de coagu- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO 6
7 lação, entre outras. Embora a analgesia à base de opioides por via sistêmica reduza a morbimortalidade perioperatória, o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável. Di- versos estudos têm demonstrado que a administração peridural de anestésicos locais reduz a resposta inflamatória secundária a procedi- mentos realizados no andar supramesocólico. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR Tendo em vista o caráter essencial da dor, sua identificação visa a melhoria da qualidade da assistência, promovendo assim, um trata- mento adequado e focado na sua recuperação. Deparando-se com a necessidade mundial de tornar todo e qualquer tratamento de saúde economicamente viável, o tratamento do paciente com dor deverá também abranger o aspecto econômico, levando em conta que o controle adequado da dor permite alta hos- pitalar precoce, reduzindo o tempo e custo da internação. A dor limita e incapacita cada vez mais pessoas,seja por motivos in- trínsecos ou extrínsecos ao paciente,tratando-se de uma resposta física altamente limitante, com agravos psicológicos, sociais e econômicos.A avaliação da dor possibilita à pessoa que sente dor, expressar e carac- terizar sua dor para que os profissionais envolvidos no tratamento pos- sam direcionar de forma segura e precisa as intervenções necessárias. O processo de avaliação da dor inicia a partir da pergunta direta e/ ou observação do paciente,e é importante que se mensure e registre a intensidade da dor,o que pode ser feito a partir de instrumentos próprios e ou verbalização clara por parte do paciente. É necessário atuar no controle da dor usando técnicas farmacológicas ou não farmacológicas, e continuar o acompanhamento do processo assistencial empregado com a reavaliação da dor, e a tomada de novas condutas terapêuticas, em caso de respostas insuficientes ao tratamento aplicado. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
5º SINALVITAL NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM O enfermeiro é responsável por garantir que o paciente receba adequada avaliação de enfermagem baseada em evidências e interven- ções que, efetivamente, possam tratar a dor.A prática da enfermagem inclui o conhecimento de como avaliar, interpretar as declarações do paciente,comportamento,a resposta física,aparência e principalmente aliviar a dor. A avaliação da dor como quinto sinal vital deve ser agregada aos controles de sinais vitais, tem como objetivos identificar, quantifi- car,tratar,registrar e reavaliar a dor. A equipe de enfermagem é a prin- cipal responsável pela mensuração da dor e parte integrante da equipe multidisciplinar, desempenhando um papel importante no sucesso do manejo da dor (Tabela 1). A avaliação da dor de forma periódica apresenta vantagens para o paciente, médico, equipe de enfermagem e para a instituição hospita- lar, pois permite um melhor controle e alívio da dor, porém exige da equipe de enfermagem prática assistencial especializada,fundamentada e embasada no conhecimento técnico científico (Tabela 2). A padronização da avaliação e manejo da dor gera mudanças em toda equipe multidisciplinar,bem como na própria organização de saúde,exigindo treinamento contínuo,modificando comportamentos e atitudes. 8 Identificar - perguntar ao paciente se ele sente dor Quantificar - utilizar escalas de dor Tratar - medicar conforme prescrição médica Registrar - Anotar no prontuário do paciente Reavaliar - verificar após 01 hora melhora da dor Tabela 1: Objetivos da avaliação da dor como quinto sinal vital DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
9 SINAIS APARENTES DA DOR Fisiologicamente, a dor existe por estimulação e/ou sensibilização de terminações nervosas, que transmitem o impulso doloroso, conse- quentemente produzindo a sensação de dor.Simultaneamente à sensa- ção dolorosa,há o aumento da atividade do sistema nervoso liberando catecolaminas e hormônios, essas substâncias liberadas produzem al- terações fisiológicas e comportamentais, que são os sinais aparentes da dor (tabela 3). CLASSIFICAÇÃO DA DOR Didaticamente pode-se segmentar as classificações dolorosas como dor aguda e dor crônica, a fim de facilitar a compreensão de suas diferenças (tabela 4). Dor aguda é uma dor de curta duração que dura desde alguns segundos até semanas e se caracteriza por um caráter de alerta e proteção, de início súbito, de fácil localização e duração previsível. Dor crônica é aquela que persiste após a cura de uma lesão ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Paciente Alívio do sofrimento Recuperação mais rápida Alta hospitalar precoce Tabela 2: Vantagens da avaliação da dor como quinto sinal vital Médico Evolução clínica favorável Equipe de Enfermagem Otimização do tempo na assistência Assistência especializada e qualificada Serviço de Saúde Redução dos custos
Características Duração Intensidade Resposta Função Biológica Diagnóstico Tratamento Localização DOR CRÔNICA Persistente Longa Mais de 1 mês até anos Leve a intensa Difícil controle Ausente Difícil Difícil Difícil DOR AGUDA Súbita Curta Minutos até 1 mês Leve a intensa Fácil controle Alerta e proteção Fácil Fácil Fácil Tabela 4: Classificação da dor 10 Pressão arterial Pulso Frequência respiratória Pupilas Pele Vocalização Humor Músculos Face Sistema urinário Sistema digestivo DOR AGUDA Elevada Elevada Elevada Dilatadas Palidez e sudorese Geme e chora Apático ou agitado Contraídos Careta e compressão labial Retenção urinária Diminui a motilidade gástrica DOR CRÔNICA Normal Normal Normal Normal Seca Normal Calmo Normal Pálida ou normal Normal Normal Tabela 3: Sinais aparentes da dor DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
11 contínua, ou recorrente, e muitas vezes se torna um problema em si levando o paciente à perda de apetite, alterações de personalidade e crises depressivas.Esse tipo de dor não tem função biológica de alerta, é de difícil diagnóstico e tratamento. A dor pode ser classificada em três modalidades de acordo com sua intensidade: Dor forte – Intensidade igual ou maior que 7 na escala analógica nu- mérica. Apresentando-se altamente limitante para o paciente e de difícil controle para a equipe de saúde. Dor moderada – Intensidade entre 4 a 6 na escala analógica numérica, sendo limitante e de moderada dificuldade de controle. Dor leve – Intensidade igual ou menor que 3 na escala analógica nu- mérica, sendo percebida pelo paciente, mas não referida como limi- tante ou insuportável.É de fácil controle e em geral,mencionada como sendo um incômodo. As informações obtidas a partir do processo de avaliação e classi- ficação da dor devem oferecer substrato para um plano de assistência de enfermagem voltado a intensificação de ações referentes ao con- trole da dor, bem como a possibilidade de melhoria e humanização da vivência dolorosa pelo paciente. AVALIAÇÃO DA DOR A dor tem sido tema de inúmeras pesquisas com o objetivo de entender seus mecanismos e desenvolver instrumentos de avaliação e mensuração que permitam a percepção,controle e manejo adequados da dor. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
Alguns profissionais de saúde avaliam e tratam a dor a partir de suas visões individuais, levando assim a indicadores irreais e insufi- cientes da dor que acomete o paciente. Daí a necessidade de se criar instrumentos padronizados e regras pré-estabelecidas no manejo da dor,a fim de conceder aos pacientes prevenção,avaliação e terapêutica eficientes e eficazes ao controle da dor. A dor é altamente subjetiva, sua avaliação e mensuração são con- sideradas tarefas difíceis,pelo fato de a dor agrupar aspectos individuais, valores e fatores próprios da doença de cada paciente, envolvendo também dados relacionados com o início, localização, intensidade, du- ração, sazonalidade, periodicidade, fatores desencadeantes e alterações comportamentais. Sendo assim, durante o processo de avaliação é es- sencial e necessário a busca por informações de forma sistemática, objetiva e continuada, uma vez que a experiência dor é sentida e vi- venciada de maneiras diferentes por diversas pessoas. É importante lembrar que a avaliação e mensuração da dor em pacientes considerados especiais como os recém-nascidos, crianças, idosos e portadores de deficiência cognitiva merecem atenção maior por parte dos profissionais de saúde pela dificuldade em se obter o autorregistro.A avaliação também deve considerar o estado emocio- nal, a experiência prévia, as alterações dos sinais vitais, a doença, e principalmente comportamentos sugestivos de dor. Tem ocorrido um aumento do número de idosos hospitalizados, que demonstram dificuldades cognitivas, algumas vezes associadas à idade, e que pensam que a dor está relacionada ao processo de en- velhecimento. Na população idosa a avaliação e mensuração da dor devem ser realizadas de forma quantitativa para que se possa planejar o tratamento adequado. Sendo a equipe de enfermagem presente no acompanhamento direto ao paciente, e atuando na busca efetiva de informações que permitem a avaliação e mensuração da dor, é necessário por parte 12 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
13 desses profissionais um embasamento técnico-científico. Na atualidade, depara-se com inúmeros instrumentos possíveis e viáveis para serem aplicados durante o processo de avaliação e mensu- ração,sendo de maneira coerente e adequada à linguagem do paciente. A escolha de um instrumento avaliativo deve ser feito de maneira cuidadosa, tendo por objetivo a obtenção de informações que trans- mitam ao avaliador a real sensação dolorosa do paciente. AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Existem diversas maneiras para o tratamento da dor pós-operatória, entretanto, a sua não avaliação com regularidade, pode comprometer o tratamento mais adequado. No entanto, nem sempre a avaliação é fácil e frequentemente o alívio da dor é inadequado por ter sido avaliada de modo impróprio. A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. Para que a terapêutica seja adequada, o diagnóstico deve ser correto e o paciente deve ser informado sobre as etapas da avaliação e do trata- mento, pois a sua colaboração é essencial. A avaliação da dor deve incluir:história,exame físico,exames labo- ratoriais e de imagem e se plausível deve ser lembrado um diagnóstico diferencial. Deve ser obtido se possível diagnóstico regional, anatômi- co, etiológico, patológico e funcional. A história é importante, pois oferece informações sobre os pos- síveis mecanismos e fisiopatologia da dor pós-operatória e também sobre o estado emocional e psicológico do paciente. Consiste em ob- ter informações sobre a história da dor; antecedentes pessoais tais como diferentes doenças, operações a que o paciente foi submetido, alterações psicológicas e psicossociais, antecedentes familiares; me- dicamentos que usou previamente e sua eficácia, efeitos adversos e DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
complicações; uso de álcool, fumo e outras drogas. Devem ser obtidas informações sobre a localização da dor, es- pecificando onde, como e quando iniciou evolução temporal, tipo e duração da dor; fatores desencadeantes ou melhora e piora da dor, problemas de saúde prévios, tratamentos realizados, eventuais rea- ções adversas a medicamentos bem como história familiar de alergia medicamentosa, sintomas associados e informações sobre cirurgia e trauma. O exame físico geral deve observar presença de comportamentos dolorosos que podem ser avaliados pela expressão facial, cor, contra- ção muscular e identificar o local da dor. MEDIDA DA INTENSIDADE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA A dor pós-operatória pode ser medida pelo relato do paciente, pelas escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e pela necessidade de complementação analgésica. As escalas são instrumentos de aplicação simples, econômicos e de baixo custo, além de possibilitarem maior interação e aproximação com o paciente. Escala descritiva verbal A escala descritiva verbal comumente usa palavras para descrever a intensidade da dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais apropriada para descrever a sua dor. Geralmente são empregadas as palavras dor - ausente, leve, moderada, forte e insuportável, que são pontuadas como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2, forte = 3, e insuportável = 4. O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala descritiva verbal que usa as palavras: nenhum, discreto, moderado, bom e com- 14 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
15 pleto, pontuadas como: alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3 e completo = 4. A principal vantagem da escala descritiva verbal é a facilidade e rapidez para sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o paciente a escolher um deles, mesmo que não seja o mais adequado para expressar a sua dor, e porque ela é descontínua. Escala analógica visual A escala analógica visual (EAV) é um instrumento extremamente simples, sensível e reprodutível para avaliar a dor, pois permite a aná- lise contínua da dor. Ela é mais sensível que a observação ou a escala descritiva. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja ex- tremidade esquerda corresponde a ausência de dor e a direita representa a dor mais intensa possível, na qual o paciente assinala o local que acha ser mais representativo da intensidade de sua dor. O escore é obtido pela distância entre extremidade esquerda e o local assinalado (figura 1). A linha vertical pode ser usada, entretanto, os escores costumam ser um pouco maiores do que os da horizontal. Não devem ser colo- cados pontos ou marcas nas extremidades, porque eles podem influen- ciar, fazendo com que o paciente não selecione as extremidades. Além de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o tratamento e também a inten- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Sem Máxima dor dor Figura 1: Escala analógica visual
sidade de outros sintomas, como náusea. Têm sido desenvolvidas várias réguas que facilitam a avaliação com resultados consistentes. É um método fácil e rápido de avaliação da dor, porque não há necessidade de assinalar termos imprecisos para descrever a dor e oferece um grande número de pontos para melhor representar a dor sentida no momento da avaliação. A desvantagem é que é preciso explicar com detalhe para o pa- ciente como é aplicada a escala, sendo necessário assegurar que o paciente tenha entendido a explicação,pois mesmo um conceito aparente- mente simples pode ser de difícil compreensão, sendo necessária con- centração e coordenação motora para assinalar na escala o ponto que corresponderia à intensidade da sua dor naquele momento. Como a EAV mede a intensidade da dor no momento em que é aplicada, são necessárias várias avaliações, o que pode reduzir a acurá- cia, pois o paciente se cansa e se torna pouco cooperativo ou se lem- bra do escore anterior, e acaba sendo influenciado por ele. Escala analógica numérica A escala analógica numérica utiliza os números como categoria na qual cada número representa uma parte da dor.A escala numérica é feita com uma linha de 10 cm de comprimento, cujas extremidades possuem palavras-chaves como ausência de dor (0) e dor insuportável (10), representando os limites da mensuração e os números inter- mediários sinalizam as nuances da experiência dolorosa. No uso deste instrumento deve-se orientar o paciente que indique o número que melhor representa a intensidade da dor sentida (figura 2). Escala numérica verbal É escala alternativa para as escalas verbal e analógica visual. O pa- 16 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
17 ciente sugere um número para representar a intensidade da dor,sendo que zero significa ausência de dor e dez, a dor mais intensa possível. Também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que alívio zero representa nenhuma melhora da dor, enquanto que alívio dez significa alívio completo. Essa escala é fácil e rápida para ser aplicada, e apresenta uma boa correlação com a EAV.Não há necessidade de treino muito elaborado, proporciona boa avaliação pelo paciente durante o tratamento,e pode ser aplicada mesmo em crianças pequenas. Outra vantagem dessa escala é que ela pode ser impressa com números de zero a dez, colocados em uma linha horizontal, e o pa- ciente assinala ao lado daquele que melhor exprime a intensidade de sua dor.Também pode-se fazer a escala com números de zero a cem. Escala de expressão facial A escala de expressão facial utiliza como padrão a apresentação de desenhos de faces com diferentes expressões de dor, também repre- sentando as dimensões da dor, e o paciente de maneira direta indica a face que melhor exterioriza ou se parece com a intensidade da dor que ele vivencia naquele momento. Esta escala é usada principalmente com crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes analfabetos ou com deficiência mental (figura 3). DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Sem Máxima dor dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figura 2: Escala analógica numérica
Avaliação terapêutica da intensidade da dor Ao longo da história humana foram muitas as maneiras de amenizar a dor, desde as benzeduras e mutilação, chegando aos dias atuais, com o uso de técnicas medicamentosas invasivas ou não, de técnicas não- medicamentosas e de tratamentos alternativos como a fitoterapia e a antroposofia.No hospital muitas são as técnicas aplicadas para o alívio da dor, porém as intervenções medicamentosas constituem a técnica mais amplamente aplicada no dia-a-dia. A analgesia medicamentosa é a mais utilizada seguindo um algoritmo estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da dor do câncer, que é a chamada escada analgésica (figura 4).A escada analgésica tem quatro degraus para o tratamento não invasivo ou inter- vencionista da dor, e os fármacos que devem ser introduzidos em cada degrau seguem uma ordem progressiva de potência analgésica (tabela 5). Modernamente foi introduzido o quarto degrau, reservado para o tratamento de dores muito fortes que são dificilmente controla- das pela analgesia sistêmica.É o tratamento intervencionista.Pacientes com dor aguda seguem o esquema analgésico descendo a escada anal- gésica e os pacientes com dor crônica, recebem tratamento que sobe a escada analgésica. Figura 3: Escala de expressão facial 18 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
19 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Figura 4: Escada analgésica Tabela 5: Fármacos usados nos vários degraus da escada analgésica. Intensidade da Dor ascensão Dor forte persistente ou em em ascensão Dor moderada persistente ou Terapêutica analgésica Fármacos sugeridos Opioides Fortes + Analgésicos não opioides Adjuvantes Opioides fortes Morfina Metadona Oxicodona Hidrocodona Fentanil + AINEs Paracetamol Dipirona Opioides fracos Codeína Tramadol + AINEs Inibidor da COX-2 Paracetamol Dipirona Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Clonidina AINEs Inibidor da COX-2 Paracetamol Dipirona Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Clonidina Opioides Fracos + Analgésicos não opioides Adjuvantes Analgésicos não opioides Adjuvantes Dor leve DOR INTENSA DOR INTENSA AGUDA CRÔNICA DOR MODERADA DOR LEVE Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Técnicas intervencionistas Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Opioides fortes Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Opioides fracos Coxibes, AINEs e Adjuvantes INTENSIDADEDADOR INTENSIDADEDADOR
IMPORTÂNCIA DE CONSIDERAR A DOR COMO O QUINTO SINALVITAL Os efeitos indesejáveis provenientes da dor no organismo foram descritos anteriormente, sendo assim, podemos destacar a importân- cia de sua avaliação e mensuração promovendo o controle adequado da dor e melhoria na qualidade de vida do paciente. A importância de mensurar os sinais vitais é baseada em que a observação e a vivência clínica mostram que eles são indicadores do funcionamento orgânico e são dados fidedignos relativos ao estado do paciente permitindo o diagnóstico e as decisões terapêuticas norteadores de ações intervencionistas. Considerando a natureza subjetiva da dor, a sensação dolorosa só poderá ser percebida, caracterizada e relatada pela pessoa que viven- cia tal experiência. Sua mensuração não pode ser determinada por instrumentos físicos de forma objetiva, apesar disso, no final dos anos 90 a dor passou a ser considerada o quinto sinal vital,embora não seja um sinal vital, pode ser mensurada e avaliada através de escalas e seu registro rotineiro realizado junto com os habituais controles de sinais vitais. Torna-se difícil determinar e avaliar se a conduta terapêutica ou tratamento prescrito está sendo eficaz,se não houver uma medida com- parativa registrada, que permita determinar o tratamento adequado. Ampliando o conhecimento teórico para além dos limites numéri- cos da temperatura, pressão, pulso e frequência cardíaca, é possível agregar a dor como sinal vital uma vez que em sua fase inicial apresen- ta-se como indicador de funcionamento orgânico inadequado servin- do como sinal de alerta, sendo considerada tão importante quanto os sinais vitais. Baseado na necessidade de promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e consequentemente diminuir a angústia,reduzindo 20 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
21 o tempo de internação e a dor propriamente dita, percebe-se a ne- cessidade de estabelecer como rotina a avaliação periódica da dor. Outro ponto que sustenta a instituição da avaliação rotineira da dor é a exigência de mensurá-la, controlá-la e tratá-la, quando se deseja pleitear uma certificação de qualidade de Instituição de Saúde. A Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organiza- tion (JCAHO) é uma instituição internacional que avalia e cre- dencia organizações e programas de saúde visando incentivar e acreditar políticas de qualidade em saúde, possibilitando assim o reconhecimento como símbolo de excelência em saúde. As normas estabelecidas pela JCAHO para o tratamento da dor que deverão ser seguidas e aplicadas pelas instituições de saúde a serem credenciadas, visam à melhoria na assistência ao paciente. As instituições de saúde que se dispuserem a cumprir as normas preconizadas provavelmente virão a rever o modo como a dor é tratada atualmente. Não se deve permitir que limitações como a falta de preparo e desconhecimento das equipes de saúde envolvidas no tratamento dos pacientes se tornem empecilhos para conhecer e perceber quão essencial é sua mensuração, avaliação e con- trole. A enfermagem é a principal equipe envolvida na mensura- ção, avaliação e controle da dor como o quinto sinal vital, que sendo realizada de forma sistemática permite sua identificação precoce. A dor detectada precocemente é dor controlada, pois permite seu tratamento adequado. Diante do panorama descrito e do embasamento teórico citado fica evidente a necessidade de mensuração da dor simultanea- mente à verificação da temperatura, pulso, pressão arterial e frequência respiratória, assumindo-a como o quinto sinal vital. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
COMO PLANEJAR A ANALGESIA A operação pode originar dor aguda de intensidade variável,que pode apresentar resposta sistêmica diversa, que tende a aumentar a morbidade. O tratamento do fator causal da dor é importante, mas é um erro esperar a resolução do processo patológico para controlar a dor, pois a mesma piora o estado clínico do paciente, além de ter um efeito psicológico extremamente danoso. Tratar a dor pós-operatória deve ser sempre o objetivo ime- diato especialmente a dor dinâmica, associada às atividades físicas. Planejar a analgesia é fundamental para poder controlar de modo eficaz a dor aguda pós-operatória O planejamento, além de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, tem a vantagem de acelerar a sua recuperação,sendo recomendável um planejamento individualizado da analgesia para cada paciente. A terapia antálgica deve ser sempre multimodal, com a associa- ção de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais,incluindo os métodos não-farmacológicos,pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar menor quantidade de fármacos, minimizando seus efeitos adversos e aumentando a sua atividade analgésica. Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve- se sempre lembrar que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. O tratamento multimodal permite o uso de doses de opioides menores com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis, principalmente a depressão respiratória, que pode pôr em risco a vida do paciente e o íleo paralítico, que retarda sua recuperação.A analgesia regional apresenta o melhor efeito em termos de redução do consumo de opioides e recuperação precoce, sendo boa prática no controle da dor a associação de alguma técnica regional, se for possível. 22 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
23 As técnicas habitualmente aceitas para a modulação da dor pós-operatória incluem: 1 - Uso de analgésicos sistêmicos em horários regulares 2 - Infusão contínua de analgésicos 3 - Analgesia controlada pelo paciente 4 - Analgesia regional segmentar 5 - Analgesia intraperitonial, interpleural ou intra-articular 6 - Uso de fármacos no espaço peridural 7 - Adesivos para a liberação de opioide pela via transdérmica 8 - Uso dos agentes adjuvantes como a cetamina, a clonidina, os anti- depressivos tricíclicos e os neurolépticos. As principais causas de analgesia insuficiente incluem: 1 - A crença de que a dor pós-operatória não causa mal ao paciente ou é uma consequência normal da cirurgia 2 - O temor de que o alívio da dor mascare um diagnóstico ou os sinais de um evento adverso 3 - A tendência a subestimar e não reconhecer a variabilidade na per- cepção da dor pelos pacientes 4 - A falta de conhecimento da enorme variabilidade das necessidades de analgésicos entre os pacientes 5 - A falta de avaliação regular e frequente da dor 6 - O uso correto das medidas de alívio 7 - O desconhecimento das várias técnicas de analgesia 8 -A falta de conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos analgésicos 9 - O desconhecimento de que a idade e o peso devem ser considera- dos na escolha da dose, da via e do analgésico 10 - O medo de dependência aos opioides 11 - A exagerada preocupação com a depressão respiratória pelo uso de opioides DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
12 - A inadequada orientação do paciente acerca da analgesia e o re- ceio do mesmo em solicitar a analgesia 13 - A falta de recursos financeiros 14 - As dificuldades para o fornecimento dos analgésicos opioides. Algumas das regras práticas devem ser consideradas para que seja obtida uma adequada analgesia, incluem: 1 - Planejar a analgesia 2 - Acreditar no paciente, pois é ele quem sofre 3 - Não permitir que o paciente sinta dor moderada ou forte 4 - Fazer combinação racional dos analgésicos 5 - As doses dos analgésicos devem ser individualizadas 6 - O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for frequente 7 - Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento 8 - O tratamento da dor pós-operatória desce a escada analgésica da OMS, devendo o tratamento iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, passando a seguir para os mais fracos. O tratamento multimodal é importante para acelerar a recupera- ção do paciente que sofre de uma dor pós-operatória de moderada ou grande intensidade. Deve ser realizado tratamento analgésico efetivo, visando principalmente o alívio da dor dinâmica, para permitir breve retorno da função normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, a dessaturação episódica noturna, as náuseas, vômitos e íleo paralítico, sendo feito o uso adicional de antieméticos e a redução do uso de opioides e benzodiazepínicos. A administração de oxigênio, para pacientes de alto risco, permite reduzir a hipoxemia e facilita a mobilização precoce, por favorecer a mecânica respiratória.A melhora do padrão de sono, a diminuição da fadiga, a redução da resposta endócrino-metabólica ao estresse, a pre- 24 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
25 venção contra sequelas determinadas pela imobilização prolongada e a remoção precoce de drenos e sondas, podem ser obtidas com uma analgesia adequada e racional. A analgesia efetiva, ao lado da redução do estresse, da mobilização precoce e da nutrição oral, é a maneira ideal para acelerar a recu- peração do paciente, reduzir a incidência de complicações e reduzir o tempo de internação hospitalar. A analgesia multimodal deve ser enfatizada nos programas hospitalares, pois somente a promoção da analgesia mesmo em programas elaborados e em serviços organiza- dos,não tem conseguido atingir as metas de redução de custos,porém aumenta a satisfação do paciente. A intensidade e a duração da dor aguda pós-operatória não são uniformes. É mais intensa após a operação determinante da dor e persiste por um tempo limitado, geralmente de 48 horas, a partir do que ela continuamente tem a intensidade diminuída, acompanhando a resolução do processo que lhe deu origem. Ela varia também com as atividades do paciente, apresentando períodos de exacerbação, a chamada dor incidental, que interrompe a analgesia já estabelecida, como quando o paciente precisa fazer fisioterapia respiratória ou se movimentar. Como a dor varia continuamente e apresenta esses períodos abruptos de exacerbação,são necessários fármacos eficazes e seguros, de ação rápida e potente, com meia-vida curta que sejam capazes de debelar a dor intensa rapidamente. A meia-vida longa pode causar o acúmulo dos analgésicos, o que pode ser um fator de risco para o aparecimento dos efeitos adversos. No tratamento da dor aguda pós-operatória, os opioides de ação prolongada devem ser usados em casos especiais, por terem cinética de absorção e eliminação prolongadas, que impedem a titulação da dose de modo rápido e seguro.O doente fica mais suscetível à sobredose ou a analgesia insuficiente. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
O arsenal terapêutico à disposição do tratamento da dor pós- operatória é amplo e sempre surgem novos fármacos e novas técnicas analgésicas, cada uma, com sua própria indicação e modo de usar. É necessário o conhecimento das modalidades terapêuticas disponíveis, para poder selecionar a que mais se adapta àquele paciente, em par- ticular. Analgesia preemptiva e preventiva Sempre que possível o tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor e ser contínuo,até a regressão da fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo sendo geralmente de 48 h. A analgesia é parte fundamental do tratamento global do paciente. Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgési- ca mais adequada para aquele paciente. O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e educar o paciente quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de melhora do tratamento. Há alguns anos surgiu o conceito de analgesia preemptiva, cujo fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda. O conceito tem sido usado erroneamente por muitos médicos que se limitam apenas a administração da terapia analgésica antes da lesão. Na verdade, a analgesia preemptiva é a terapia que se inicia an- tes da lesão e persiste até a resolução da fase inflamatória aguda, que também é um estímulo suficiente para causar a sensibilização central. A analgesia preemptiva pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos 26 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
27 centros superiores. Muitos estudos sobre a eficácia da analgesia pre- emptiva, têm sido feitos, com resultados conflitantes. Os estudos ex- perimentais são animadores,porém lamentavelmente ainda não confir- mados nos ensaios clínicos. Alguns provocam a redução no consumo de analgésicos no período pós-operatório, enquanto outros não. O conceito em termos fisiopatológicos é correto, mas a difi- culdade de confirmação clínica talvez resida na análise da eficiência. Quem sabe, ao invés de avaliar o consumo de analgésicos no período pós-operatório imediato, devesse ser averiguada a frequência e inten- sidade do desenvolvimento de dores crônicas, que é a expressão final da sensibilização central e da neuroplasticidade decorrente. Outro fator que pode interferir na análise da eficiência da analge- sia preemptiva é o fato de que nem todo estímulo é capaz de causar sensibilização central, portanto não se pode pensar em preempção para esse tipo de estímulo; no entanto, operações com estímulos me- nos intensos são incluídos nas análises da eficiência da analgesia pre- emptiva, falseando os resultados. Analgesia multimodal Sempre que for possível e necessário fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor pós- operatória devem ser associados,permitindo o uso mais racional,com meno- res doses dos fármacos e menos efeitos adversos. A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolo- rosa:na periferia,com o uso de coxibes,deAINEs e de anestésicos locais que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via de condução,com o uso de anestésicos locais,que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central;na medula,com o uso de opioides es- pinhais,anestésicos locais,clonidina e cetamina,que vão modular a entrada do estímulo,e finalmente nos centros superiores,com o uso de coxibes,AINEs, DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
opioides,cetamina e clonidina por vias sistêmicas.(Figura 5) Para facilitar a implementação da analgesia multimodal, a com- preensão e a aplicação das técnicas de avaliação e tratamento da dor foi elaborado um algoritmo simples e objetivo (Figura 6). O algo- ritmo permite a abordagem linear, passo-a-passo, para a avaliação e tratamento da dor na prática clínica, sem no entanto, considerar a natureza multidimensional da dor, porém destacando os recursos e as técnicas disponíveis e fornecendo evidências que podem melhorar o controle da dor pós-operatória. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA ABDOMINAL Diversos tipos de operações são realizadas na região abdominal. A analgesia pós-operatória tem características semelhantes, porém a dor difere se a operação é no abdômen superior ou inferior.No trata- mento da dor no período pós-operatório de intervenções abdominais deve ser levada em consideração a dificuldade de mobilização devida aos drenos e sondas gástricas e uretrais, bem como a limitação da 28 Figura 5: Local de ação dos analgésicos e adjuvantes DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
29 movimentação do diafragma notadamente nas intervenções do andar superior,como colecistectomia,hepatectomia,pancreatectomia,esple- nectomia, gastrectomia e linfadenectomia retroperitoneal ou naquelas Paciente está com dor? Avaliar a intensidade da dor Dor leve 1 a 3 Perguntar ao paciente se deseja ser medicado Consultar prescrição médica Registrar em prontuário Dor moderada 4 a 6 Dor forte 7 a 10 Consultar prescrição médica Consultar prescrição médica Comunicar ao médico ou enfermeiro Comunicar ao médico ou enfermeiro Registrar em prontuário Registrar em prontuário Reavaliar após 30 minutos’ Reavaliar após 30 minutos’ Se dor leve Se dor leve Se dor moderada Se dor forte Registrar em prontuário Registrar em prontuário Medicar Medicar Comunicar ao médico ou enfermeiro Registrar em prontuário Reavaliar após 30 minutos Registrar em prontuário Registrar em prontuário Sim Sim Medicar Não Não DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Figura 6:Algoritmo para tratamento da dor
em que se faz necessário o acesso toracoabdominal, como na esofago- gastrectomia e na correção da hérnia hiatal, ou quando é utilizada incisão mediana supraumbilical, subcostal ou transversa. A dor na região do ombro direito após a cirurgia videolaparoscópi- ca é devida ao aprisionamento de pequenas quantidades de gás car- bônico especialmente nos espaços e recessos,como os da região supra- hepática. Estas bolhas de gás causam dor no período pós-operatório, por provocarem irritação peritoneal devido à presença de substâncias liberadas pela cauterização durante a operação e pela metabolização do dióxido de carbono a ácido carbônico que é rapidamente disso- ciado em íons hidrogênio e bicarbonato,provocando aumento da con- centração de radicais ácidos e consequente irritação peritoneal, espe- cialmente do folheto seroso.Também pode ocorrer tração do fígado sobre os ligamentos freno-hepáticos. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem durante o período perioperatório interferem negativamente no prog- nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período.A analgesia com opioides por via sistêmica reduz a morbimortalidade perioperatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável por essa resposta.A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória secundária a procedimentos realizados no andar supramesocólico. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA TORÁCICA Diversos tipos de operações são realizados na região torácica.A analgesia pós-operatória tem características próprias,pois a dor geral- mente é forte e deve ser levada em consideração a dificuldade de 30 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
31 mobilização devida aos drenos, bem como a limitação imposta pela respiração e a necessidade da fisioterapia respiratória. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocor- rem durante o período perioperatório interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia com opioides por via sistêmica reduz a morbimortalidade peri- operatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável por essa resposta. A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória e sensibilização central decorrente de procedimentos realizados no tórax. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA São realizados diversos tipos de operações ortopédicas e a analge- sia pós-operatória tem características diferentes, dependendo do tipo de operação.A intensidade da dor difere se a operação é no membro superior,inferior ou na coluna.A dor também tem intensidade diferente se existe a possibilidade de imobilizar a região operada ou se é fun- damental para a recuperação da função a movimentação do membro, como nas operações envolvendo articulações. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem durante o período perioperatório interferem negativamente no prog- nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia regional reduz a morbimortalidade perioperatória, pois reduz a resposta inflamatória secundária aos procedimentos de maior porte. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
TÉCNICAS PARA A ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA Há muitos agentes farmacológicos e métodos descritos para o controle da dor pós-operatória.A via oral é utilizada para a administra- ção de analgésicos opioides e AINEs. Eles são eficazes e comumente usados, mas não há esquemas de administração específicos para o uso de opioides ou AINEs, associados ou não. A utilização da via intramuscular (IM) para a administração de me- dicamentos para controle da dor pós-operatória tem sido descrita para os opioides e AINEs. Esta via tem sido menos utilizada devido à absorção errática dos fármacos e a dor a aplicação da injeção. A via venosa (IV) além de ser habitualmente indolor permite a pron- ta disponibilidade dos medicamentos e o imediato controle da dor desnecessária. O uso de analgésicos IV tem se tornado cada vez mais comum com a introdução da técnica da analgesia controlada pelo paciente (PCA). Esses dispositivos permitem controle da dor rápido e seguro, com o uso de pequenas doses de analgésicos opioides, produzindo analgesia confiável com a manutenção de níveis mais consistentes de analgésicos no plasma, sem a necessidade da presença contínua do pessoal médico para administrar compostos analgésicos. Há uma grande variedade de técnicas de intervenção regional disponíveis para o controle da dor pós-operatória. A utilização e o sucesso dessas téc- nicas estão relacionados à sua aplicação em procedimentos cirúrgicos específicos, para avaliar criticamente a utilidade de técnicas de con- trole da dor com várias provas de sua eficácia. O bom controle da dor após a toracotomia muitas vezes é difícil de alcançar, porém há evidências da eficácia da analgesia peridural torácica ou do bloqueio paravertebral na analgesia após toracotomia. A necessidade de manter a ventilação normal na presença de uma incisão cirúrgica recente e drenos produz estímulos nocicepti- 32 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
33 vos.A analgesia inadequada pode levar a hipoventilação relativa e ao desenvolvimento de pneumonia.A analgesia peridural contínua é mais adequada para proporcionar analgesia em que o paciente se sente confortável e que permite a respiração profunda, tosse, e participação em fisioterapia respiratória e deambulação Há evidências de eficácia para o uso da analgesia peridural após operações abdominais do aparelho digestivo e da prostatectomia radi- cal. Existem alterações fisiológicas que ocorrem após a cirurgia intra- abdominal, que incluem, mas não está limitada a disfunção diafragmáti- ca com redução da capacidade vital, e íleo. O controle inadequado da dor pode resultar em imobilização e posterior desenvolvimento de pneumonia. Pode limitar a circulação e aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP). O uso de doses mais elevadas de opioides para fornecer o controle adequado da dor pode prolongar a duração do íleo pós-operatório.A capacidade para oferecer analgesia durante a deambulação ativa, a respiração profunda e tosse e diminuir o tem- po de recuperação da função intestinal e talvez diminuir o risco de isquemia miocárdica faz analgesia peridural contínua uma boa escolha após cirurgia abdominal. O uso de anestesia regional para realização de herniorrafia ingui- nal está associada à diminuição da dor pós-operatória e recuperação mais rápida. Embora todas as técnicas de anestesia regional propor- cionem melhor analgesia pós-operatória e menor incidência de efeitos adversos no pós-operatório de correção de hérnia inguinal, o uso de infiltração local ou de nervos periféricos também é bastante útil, per- mitindo anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória prolongada com mínimos efeitos colaterais que poderiam retardar a alta hospitalar ou a indicação de cirurgia ambulatorial. Há evidências de eficácia para justificar o uso da anestesia l e anal- gesia peridural após cirurgia vascular periférica de grande porte. Em- bora a analgesia adequada possa ser conseguida com o uso do PCA DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
venosa, a administração de anestésicos locais associada à opioides por via peridural diminui a incidência de tromboembolismo e a oclusão do enxerto após cirurgia vascular.Além disso, o uso da anestesia regional no intraoperatório e pós-operatório tem sido associado com a di- minuição da morbidade e mortalidade. Há boas evidências que justificam a administração de opioides por via peridural e anestesia local para controle da dor pós-operatória após a artroplastia total do quadril, que é superior a PCA venosa. No entanto, a rápida transição para analgésicos orais, assim como preo- cupações significativas em relação a analgesia peridural, na presença de anticoagulantes comumente utilizados no pós-operatório exige um planejamento cuidadoso e a participação da equipe de cirurgia é fundamental para proporcionar a melhor analgesia com o mínimo de risco para o paciente. O uso de analgesia regional quer sob a forma de bloqueios de nervos periféricos ou analgesia peridural está associada com a di- minuição da dor pós-operatória e recuperação melhor após artro- plastia total do joelho. Este perfil de recuperação melhor associada ao uso dessas técnicas é a mais evidente em relação à capacidade de tolerar o uso da movimentação passiva contínua no pós-operatório. Embora nenhuma diferença na amplitude de movimento seja demonstra- da em longo prazo, a capacidade de movimentação com analgesia peridural ou bloqueio do nervo femoral facilita a fisioterapia, e o uso do bloqueio contínuo do nervo femoral com anestésico local é preferível a analgesia peridural devido à diminuição da incidência de efeitos adversos. Deve sempre ser empregada a analgesia multimodal usando os fármacos analgésicos com os AINEs clássicos, os coxibes, os opioides, os anestésicos locais e os adjuvantes alfa2 adrenérgicos, anticonvulsi- vantes, antidepressivos e bloqueadores NMDA de modo preemptivo ou preventivo. 34 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
35 ANALGESIA SISTÊMICA A analgesia sistêmica é aplicável em qualquer paciente, isolada ou associada aos métodos de analgesia regional, porém sempre deve ser prescrita de horário, respeitando a farmacocinética de cada fármaco utilizado. No pós-operatório imediato deve ser usada a via parenteral, principalmente a venosa,porém assim que o paciente inicia a alimenta- ção pode se optar pela via oral, associada ou não a parenteral. Muscular É uma via que deve ser indicada excepcionalmente, apenas em pós-operatório de operações pouco dolorosas, pois os analgésicos injetados apresentam absorção inconstante. Venosa intermitente É a via recomendada para o tratamento inicial da dor pós-operatória. São indicados osAINEs,os inibidores da COX2,os opioides bem como a dipirona. Pode ser também utilizada para a aplicação de analgésicos como resgate, quando o plano de analgesia original não for suficiente, ou quando ocorrer episódios de dor incidental. Venosa contínua É uma alternativa indicada apenas em operações abdominais muito do- lorosas quando o paciente permanece intubado,sendo mantido em UTI. Analgesia venosa controlada pelo paciente Podeserutilizadanocontroledadordegrandeintensidadecomoprimei- ra escolha,sua eficácia é elevada,porém a utilização é limitada pelo custo do equipamento e pelos efeitos adversos dos fármacos opioides. Os fármacos mais usados em PCA são a morfina,metadona e fentanil.Os parâmetros para o uso desses fármacos em PCA são apresentados nas tabelas 6,7 e 8. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
Subcutânea Geralmente usada como via de resgate quando o paciente tem dor pós- operatória de menor intensidade controlada com analgésicos por via oral. 36 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Tabela 6: Analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina Morfina 0,1%__(1mg/ml) SF 0,9%______90ml Morfina 1% ___10ml Total________100ml Inicial________________1ml Rítmo________________1ml/h Bolus________________1ml Intervalo entrebolus_____5 min Limite 4 horas__________20ml PCA venosa - Morfina Metadona 0,1%__(1mg/ml) SF 0,9%________90ml Metadona 1% ___10ml Total_________100ml Inicial________________1 ml Rítmo________________0,5 ml/h Bolus________________1 ml Intervalo entrebolus_____10 min Limite 4 horas__________10 ml PCA venosa - Metadona Tabela 7: Analgesia venosa controlada pelo paciente com metadona Tabela 8: Analgesia venosa controlada pelo paciente com fentanil Solução de cloreto de sódio a 0,9%____90ml Fentanil 50 mcg__________________10ml Concentração de fentanil___________0,0005% Quantidade em 1ml_______________5 mcg Inicial____________2ml Ritmo____________2ml/h Bolus_____________2ml Intervalo entrebolus__6 min Limite 4 horas______20ml PCA venosa - Fentanil
37 Analgesia subcutânea controlada pelo paciente Pode ser utilizada no controle da dor de moderada intensidade, porém sua utilização é limitada pelo custo do equipamento e pela falta de hábito na Instituição do uso dessa técnica. Oral Usada quando o paciente tem dor de leve ou moderada intensidade e não necessita de manter o jejum.Habitualmente é indicada no controle da dor após intervenções ambulatoriais.No paciente submetido a operações abdominais que necessita ficar internado,as vias parenterais são indicadas nos primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida que diminui a intensidade da dor e a ingestão é permitida. No paciente submetido a operações ortopédicas ou torácicas que necessita ficar internado, as vias parenterais são indicadas nos primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida que diminui a intensidade da dor. ANALGESIA LOCAL E REGIONAL Infiltração da incisão A infiltração da incisão com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %, pode ser feita antes da incisão ou ao término da operação du- rante a sutura da ferida operatória.Proporciona analgesia por 8 a 12 h, sendo recomendada para operações nas quais as incisões são peque- nas, como aquelas usadas para procedimentos minimamente invasivos como as operações por vídeo, sejam laparoscopias, toracoscopias, nas articulações ou em vísceras ocas como útero ou bexiga e pequenas cirurgias pediátricas. Analgesia peridural A analgesia espinhal por cateter peridural é uma eficiente me- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
38 dida terapêutica, talvez a mais eficaz atualmente disponível para o controle da dor pós-operatória. Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal o cateter deve ser inserido entre os espaçosT10 a L2, as- cendendo de 2 a 5 cm,em pacientes submetidos à cirurgia abdominal o cateter deve ser inserido entre os espaços T5 a T7, ascendendo de 2 a 5 cm, e em cirurgias ortopédicas o cateter deve ser inserido entre os espaços L1 a L4. Pode ser usada para a infusão de anestésico local ropivacaína ou bupivacaína,isolado ou associado aos adjuvantes sendo mais usados os opioides. O anestésico local deve ser usado em pequenas concentra- ções,da ordem de 0,1 a 0,2%.O opioide mais usado é o fentanil sendo indicada a dose de 1 a 4 µg/ml.O cateter também pode ser usado para a administração de anestésico local associado aos adjuvantes,especial- mente a morfina e a clonidina. Pode ser usado 5 a 10 ml de anestésico local a 0,1 ou 0,2% associado a 1 ou 2 mg de morfina, a cada 18 ou 24 horas. Sua eficácia está demonstrada não só no controle da sensação dolorosa, especialmente na mobilização, mas especialmente na melhora de parâmetros respiratórios e funcionais do paciente, como a recu- peração mais precoce da peristalse e também na profilaxia de comorbidades, como a trombose venosa profunda. Bloqueios de nervos periféricos É uma técnica muito usada em cirurgia dos membros superiores ou inferiores, mas sua duração é restrita ao tempo de ação do anes- tésico local utilizado. Pode ser feito o bloqueio de nervos intercostais, que deve ser realizado no período perioperatório. Em operações ab- dominais é útil como adjuvante no planejamento analgésico apenas em procedimentos para as cirurgias do abdômen superior. O bloqueio do nervo ílio-hipogástrico é indicado para as operações do abdômen inferior, especialmente as que interessam as fossas ilíacas DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
39 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO como a herniorrafia inguinal. O anestésico local ropivacaína ou bupiva- caína deve ser usado em concentrações da ordem de 0,25 a 0,5%. Anestésico local peritoneal Mais utilizado nas operações abdominais por videolaparoscopia, porém sua eficácia clínica não é comprovada, para controle da dor referida na região escapular direita, causada pela irritação peritoneal devido ao ar usado no pneumoperitôneo, que pode permanecer após o fim da operação, especialmente no espaço supra-hepático. A técnica consiste na instilação antes do fechamento da incisão de 15 a 30 ml de solução de anestésico local, na cavidade peritoneal, especialmente nos recessos e espaços supra-hepáticos.Pode ser usada a ropivacaína ou a bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %. Analgesia peridural controlada pelo paciente Pode ser utilizada no controle da dor de grande intensidade das cirurgias torácicas, abdominais ou dos membros inferiores como primeira escolha, sua eficácia é muito grande, porém a utilização é limitada pelo custo do equipamento.Os anestésicos locais mais usados em PCA são a ropivacaína e a bupivacaína, associados à morfina, ou fentanil.Os parâmetros para o uso desses fármacos em PCA peridural são apresentados nas tabelas 9 e 10. Tabela 9: Analgesia peridural controlada pelo paciente com ropivacaína Ropivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml) SF 0,9% ______________240ml Fentanil 0,005% ________25ml Ropivacaína 0,75% _____ 40ml Total________________305ml Inicial _______________4ml Ritmo _______________3ml/h Bolus _______________ 3ml Intervalo entrebolus ____ 15 min Limite 4 horas _________60ml PCA peridural - Ropivacaína
40 FÁRMACOS PARA A ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA 1 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) formam um grupo de analgésicos constituído pelos fármacos que inibem a ciclooxigenase 2 (COX-2)impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são respon- sáveis pelo processo inflamatório e dor. A classe é constituída pelos inibidores da COX-2, também chamados de COXIBES, que tem ação seletiva inibindo a COX2, e pelos AINEs clássicos que inibem a COX-1 e COX-2. A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos decorrentes da inibição da ciclooxigenase sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes não causam efeitos adversos sobre a mucosa gástrica e a coagulação. Como princípios básicos a serem seguidos para o emprego desses fár- macos e para aperfeiçoar a analgesia pós-operatória,os mesmos devem ser prescritos em intervalos regulares, mantendo o esquema horário, evitando a analgesia de demanda,ou seja,evitar administrar o analgésico apenas quando o paciente referir dor, preferir a administração por via venosa,por não ser dolorosa e determinando níveis plasmáticos imedia- Tabela 10: Analgesia peridural controlada pelo paciente com bupivacaína Bupivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml) SF 0,9%_________180ml Fentanil 0,005% ___20ml Bupivacaína 0,5% __50ml Total___________250ml Inicial _______________4ml Ritmo ______________ 3ml/h Bolus _______________3ml Intervalo entrebolus ____15 min Limite 4 horas _________60ml PCA peridural - Bupivacaína DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
41 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO tos e regulares e utilizar analgesia balanceada ou multimodal. O inibidor da COX-2 parecoxibe e osAINEs clássicos ou tradicionais ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor pós-operatória, associados ou não a outros fármacos usados por métodos sistêmicos ou regionais. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória são efetivos para tratar dores de leve a média intensi- dade. Apresentam os seguintes benefícios e limitações: - Efeito poupador de opioides, pois possibilitam usar menores doses de opioides,sejam esses fracos ou fortes,com a redução dos efeitos adver- sos atribuíveis a esse outro grupo de fármacos, notadamente náuseas, vômitos e depressão respiratória. - Efeito-teto para a analgesia, pois apresentam eficácia limitada como agentes únicos para tratar a dor decorrente de procedimentos cirúr- gicos maiores. Neste caso, o aumento da dose do coxibe ou do AINE clássico não se correlaciona com aumento da analgesia, mas sim com o aumento da incidência de efeitos adversos. - Presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e 2 sobre a função renal e o sistema cardiocirculatório. Em relação ao sistema urinário, reduzem a síntese de prostaglandi- nas que têm importante papel no controle do fluxo sanguíneo renal,ritmo de filtração glomerular e liberação da renina, entre outros. A seleção criteriosa de pacientes para receber esses fármacos no pós-operatório reveste-se de fundamental importância, no sentido da prevenção da ne- crose tubular aguda, devendo ser evitada a administração em pacientes que apresentaram sangramento intenso durante o período intraoperatório, pacientes hipovolêmicos,pacientes com comprometimento renal prévio
42 ou que tenham o sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado pre- viamente, como os hepatopatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e o período de administração devem ser diminuídos. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória, osAINEs são efetivos para tratar dores de leve a média intensidade. 1.1 – COXIBES e AINEs clássicos usados por via parenteral Os fármacos do grupo disponíveis para administração por via paren- teral são muito úteis, uma vez que podem ser administrados imediata- mente antes do início da operação, durante ou logo após o término da mesma, e também são administrados durante o período em que não pode ser reintroduzida a alimentação enteral. O único coxibe disponível para administração por via parenteral é o pare- coxibe.OsAINEs clássicos disponíveis para administração por via parenteral são o cetorolaco,o cetoprofeno,o diclofenaco,o tenoxicam e o meloxicam. Parecoxibe O parecoxibe apresenta especificidade cerca de 30 vezes maior para a COX-2 do que para COX-1 e as mesmas características farma- cológicas da classe,porém é o único coxibe com formulação parenteral que pode ser administrado pelas vias intravenosa ou intramuscular. O parecoxibe é o pró-fármaco do valdecoxibe, que é um membro da classe dos coxibes e apresenta atividades anti-inflamatória,analgésica e antipirética. O parecoxibe é administrado na forma de seu sal sódico e rapidamente convertido em valdecoxibe, cujo mecanismo de ação coxi- be é a inibição da síntese de prostaglandinas mediadas pela inibição da COX-2. Em concentrações plasmáticas terapêuticas em humanos não inibe a COX-1.Devido à inibição da COX-2 central e periférica,reduz a produção de prostaglandinas,importantes mediadores da dor e inflama- ção.Não interfere com a adesividade plaquetária ou com a proteção da DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
43 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO mucosa gástrica ao suco gástrico. Nas doses recomendadas para o alívio de dor pós-operatória, o início da analgesia ocorre em 7-14 minutos e atinge o efeito máximo em 2 horas na maioria dos pacientes.A magnitude do efeito analgésico da dose de 40 mg é comparável à do cetorolaco 60 mg IM ou do cetoro- laco 30 mg IV. Após uma dose única, a duração da analgesia foi depen- dente da dose e do modelo de dor clínica, e variou de 6 a 24 horas. O parecoxibe na dose de 40 a 80 mg/dia,IV ou IM por até 5 dias é indi- cado no controle da dor pós-operatória de qualquer intensidade,devendo ser associada aos opioides nas cirurgias que causam dores mais intensas. O parecoxibe é indicado para a prevenção e tratamento de dor pós- operatória em adultos e reduz significativamente o consumo de opioides sem prejuízo da analgesia. A associação com os opioides resultou em redução do consumo dos opioides em até 39%, diminuindo os efeitos adversos relacionados aos opioides, com retorno mais rápido da motili- dade intestinal e alta hospitalar mais precoce. A resposta analgésica de parecoxibe mostrou-se independente de idade, sexo ou intensidade da dor. Quando é administrado 30 a 45 minutos antes da cirurgia o pare- coxibe retarda significativamente o início e a intensidade da dor pós- operatória.Não houve diferença significativa do perfil de segurança se o parecoxibe é administrado no pré ou pós-operatório. É contraindicado em pacientes que demonstraram reações do tipo alérgica a sulfonamidas e imediatamente após cirurgia de revasculariza- ção do miocárdio. Cetorolaco O cetorolaco é um dos mais potentes AINEs disponíveis para uso parenteral,tendo sua eficácia sido avaliada na dor aguda pós-operatória, de modo bastante completo, podendo segundo as normas brasileiras ser usado por apenas 2 dias.A determinação de tempo curto de uso
44 está relacionada a baixa segurança do cetorolaco quando usado por períodos superiores a dois dias, principalmente em relação a lesão da mucosa gastrointestinal e alteração da função renal O cetorolaco tem se mostrado adequado no controle da dor aguda pós-operatória de média e grande intensidade após cirurgias abdomi- nais, ortopédicas, torácicas e ginecológicas, apresentando eficácia anal- gésica semelhante a da morfina e da petidina. A associação com os opioides resultou em redução do consumo dos opioides da ordem de 25 até 50%, diminuindo nesses pacientes os efeitos adversos relacionados aos opioides,com retorno mais rápido da função intestinal e alta hospitalar mais precoce. Em crianças o cetorolaco tem sido útil no controle da dor pós-oper- atória da herniorrafia, amigdalectomia e de outras operações que causam dor de média ou grande intensidade,exibindo analgesia comparável ao par- acetamol,sendo mais vantajoso por poder ser usado por via parenteral. Quando usado em doses adequadas o cetorolaco é uma real alter- nativa aos opioides para o controle da dor aguda de média e grande in- tensidade e superior aos demais AINEs disponíveis para uso parenteral. Cetoprofeno O cetoprofeno é um AINE potente, derivado do ácido propiônico, disponível para uso muscular e venoso. A dose habitualmente utilizada é de 100 mg de 12/12h. Por via venosa deve ser diluído em solução salina e administrado lentamente em 15 a 20 minutos. Tenoxicam O tenoxicam é umAINE cuja característica farmacocinética de meia- vida de aproximadamente 72h, permite que administração de uma dose única tenha efeito farmacodinâmico prolongado. Apresenta alto grau de ligação às proteínas plasmáticas, menor índice de ulcerações em mucosa gastrintestinal e menor incidência de reações cutâneas. A dose preconizada DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
45 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO é de 0,5 mg/kg/dose/dia,para adultos é ideal 40 mg em dose única diária. Diclofenaco O diclofenaco é um derivado do ácido fenilacético potente inibidor não-seletivo das isoformas da COX-1 e COX-2, e também age central- mente, por isso apresenta boas propriedades analgésicas, além da ativi- dade anti-inflamatória e antipirética. É útil em processos inflamatórios pós-traumáticos e pós-operatórios. É disponível na forma de sais de diclofenaco sódico e potássico para uso oral e intramuscular. O diclofenaco causa dor e alta incidência de necroses no local da injeção muscular. Deve-se sempre considerar a relação risco-benefício quando da utilização desse fármaco,considerando-se os seus potenciais efeitos adversos, a saber: irritação, hemorragia ou perfuração gástrica; a ocorrência de abscessos e necrose tecidual após administração intra- muscular, o desenvolvimento de necrose tubular aguda em pacientes que sofreram variações volêmicas expressivas ou apresentem prévio comprometimento da função renal. O diclofenaco parece aumentar o risco de complicações cardiovasculares. Meloxicam O meloxicam é um derivado do ácido enolacético, que apresenta mecanismo de ação semelhante ao de outros AINHs e apresenta como principal característica a capacidade de inibir seletivamente a COX-2. Seu uso mais comum é no tratamento das doenças reumáticas e da osteoartrite. A experiência com esse fármaco no âmbito da analgesia pós-operatória ainda é escassa. 1.2 – COXIBES e AINEs usados apenas por via enteral Celecoxibe O celecoxibe é cerca de 375 vezes mais seletivo para COX-2 do que para COX-1 in vitro e cerca de sete vezes in vivo.Foi o primeiro fármaco
46 sintetizado com o intuito de inibir seletivamente a COX-2. Entretanto, dentre os coxibes, este é o que apresenta menor grau de seletividade para a COX-2.Atualmente, é utilizado no tratamento da dor aguda pós- operatório de cirurgia ortopédica ou dental.Atualmente é recomendada dose inicial de 400 mg,seguida de até 200 mg a cada 12horas. Etoricoxibe O etoricoxibe apresenta especificidade para a COX-2 e para a COX-1 in vivo de cerca de 106 vezes. Os ensaios clínicos disponíveis até o momento não evidenciam qualquer atividade anti-inflamatória su- perior à dos AINEs não-seletivos. É eficaz na dor aguda relacionada a procedimentos com dor leve ou moderada.O etoricoxibe demonstrou taxas semelhantes ao diclofenaco de eventos cardiovasculares trom- bóticos, mas o uso prolongado pode desencadear insuficiência cardíaca congestiva e piora da hipertensão arterial. A dose indicada é de 60 a 120 mg ao dia. Ibuprofeno O ibuprofeno é um derivado do ácido fenilpropiônico que, em doses baixas, possui mais atividade analgésica e antipirética do que anti-inflamatória. Ele inibe reversivelmente a COX e em baixas dos- es, é mais seletivo para a COX-1 e, em doses mais altas, apresenta bom efeito anti-inflamatório.É indicado para tratar os processos in- flamatórios e dolorosos agudos e crônicos, e a dor pós-operatória leve e moderada. É também bastante usado em pediatria sendo considerado o AINE convencional mais seguro no Reino Unido. Indometacina A indometacina tem sido implicada com possível aumento de sangramento no período intraoperatório, razão pela qual é melhor evitar seu uso, a despeito de sua potente atividade analgésica. Pode- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
47 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO se encontrar na literatura inúmeros trabalhos empregando a indo- metacina em pós-operatório de procedimentos cirúrgicos diversos, seja por via oral ou retal. Trata-se de um fármaco com potente atividade anti-inflamatória e analgésica, em virtude de sua potente capacidade de inibição da síntese de prostaglandinas, mas cujo em- prego é também associado à alta incidência de efeitos adversos como alterações gástricas, alérgicas e discrasias sanguíneas. Nimesulida Apresenta boa atividade anti-inflamatória, analgésica e antitérmica, com baixa toxicidade gastrintestinal, pois tem seletividade preferencial pela COX-2. Pode ser administrado a doentes que apresentaram proble- mas respiratórios com outros AINEs. O início de sua ação analgésica é rápido.Atualmente é utilizado em adultos e em crianças para o trata- mento de lesões musculoesqueléticas e de infecções dolorosas e infla- matórias de faringe, ouvido e nariz e no pós-operatório. No entanto foi reportado aumento da incidência de toxicidade hepática com o uso de nimesulida, o que motivou a suspensão de seu uso em alguns países. Ácido acetilsalicílico Devido às alterações na coagulação sanguínea e na mucosa gastro- intestinal o AAS não tem indicação na analgesia pós-operatória. 2 - ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES O paracetamol e a dipirona praticamente não apresentam ativi- dade anti-inflamatória, não sendo classificados como AINEs, sendo por muitos autores classificados como analgésicos não-opioides,nome rela- tivamente vago, mas que tem ganho uma certo destaque na literatura. A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação peri- férica e central também utilizado por via parenteral, enquanto que em
48 nosso país o paracetamol é apresentado apenas para uso oral ou retal. 2.1 - Dipirona A dipirona não é classificada como umAINE,pois sua atividade anti- inflamatória é muito discreta.É um derivado pirazolônico que apresenta propriedade analgésica, antitérmica e antiespasmódica. Trabalhos re- centes têm enfatizado e confirmado os resultados de trabalhos realiza- dos há mais de duas décadas, que sugeriam que a analgesia provida pela dipirona tivesse caráter dose-dependente.Atualmente tem-se utilizado, em período pós-operatório, doses da ordem de 30 até 50 mg/kg/dose de 6/6h.A dose máxima diária situa-se em torno de 8 a 10 g/dia. O emprego da dipirona em analgesia pós-operatória é am- plamente referendado por trabalhos científicos de países eu- ropeus, que demonstram a redução do consumo de opioides quando da administração conjunta com a dipirona no período pós-operatório. O risco de agranulocitose atribuído a dipirona foi situado em 1,1/milhão de casos, que é um valor extremamente baixo, inferior ao risco de sangramento gástrico após uma única dose de ácido acetilsalicílico. 2.1 - Paracetamol O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno é um derivado menos tóxico da fenacetina que apresenta proprie- dade analgésica e antitérmica, sendo praticamente destituído de atividade anti-inflamatória, não sendo classificado como AINE. O seu mecanismo de ação ainda é pouco conhecido, mas parece estar relacionado à inibição seletiva da prostaglandina sintetase no sistema nervoso central. A ausência de inibição significativa sobre a ciclooxigenase periférica pode explicar a sua atividade anti-inflamatória praticamente ausente. Este fármaco apresenta como vantagens não irritar a mucosa DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
49 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO gástrica e não interferir com a função plaquetária. Não obstante, o paracetamol apresenta como principal desvantagem o risco de hepatotoxicidade, classicamente descrito para pacientes com he- patopatia alcoólica ou outras hepatopatias, porém mais recente- mente, descrito mesmo quando utilizado em doses terapêuticas. A dose máxima diária situa-se em 4 g/dia. No Brasil existem apenas apresentações por via oral, em comprimidos e gotas. 3 - ANALGÉSICOS OPIOIDES Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento da dor pós-operatória de moderada a forte intensidade. Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em efeitos adversos e ao temor de induzir de- pressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em poso- logia inadequada, determinando um subtratamento da dor. Na prática clínica são classificados em opioides fracos como a codeína, tramadol, propoxifeno, em opioides de potência intermediária como a pe- tidina e a buprenorfina e opioides fortes como a morfina, fentanil, meta- dona,oxicodona.No pós-operatório de intervenções torácicas,a despeito da conhecida variação individual em termos de demanda analgésica,a grande maioria dos pacientes necessita de um opioide forte nas primeiras 48-72h, necessidade que pode se prolongar caso sejam mantidos por mais tem- po os drenos tubulares torácicos. Após a retirada desses drenos, grande parte dos doentes tem a dor controlada com o emprego de um opioide fraco acrescido de analgésicos não-opioides em posologia horária.Alguns pacientes podem prescindir do opioide fraco e a dor pode ser controlada apenas com o emprego de analgésicos não-opioides regularmente. São princípios básicos a serem seguidos para se auferir o melhor resultado com os opioides:
50 - Não associar dois opioides fracos na mesma prescrição,pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos adversos. - Não associar um opioide fraco e um opioide forte, se houver necessi- dade de se prescrever um fármaco de maior potência, utilizar apenas esse fármaco e suspender a anterior. - Não associar dois opioides por diferentes vias de administração como a peridural e muscular ou venosa devido ao aumento do risco de de- pressão respiratória. - Não associar agonistas-antagonistas como a nalbufina ou agonistas parciais como a buprenorfina com os agonistas opioides, devido à im- previsibilidade de resposta e comprometimento da analgesia. 3.1 – Opioides usados por via parenteral Tramadol O cloridrato de tramadol é um analgésico central com duplo mecanismo de ação: ação agonista opioide com fraca afinidade pelos receptores μ e modulação das vias monoaminérgicas centrais,inibindo a recaptura de noradrenalina e de serotonina. O tramadol sofre o efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O-desmetil- tramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de 6000 vezes maior afinidade pelos receptores μ que o composto inicial.Trata-se de um fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão respi- ratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes pediátricos e idosos. O tramadol é disponível em cápsulas, comprimidos de liberação prolongada, gotas, supositórios e injetável para uso IM, SC ou EV. Em geral utiliza-se 50-100 mg de 6/6h ou 8/8h.Após uma dose única EV, o início de ação se dá em 5-10 minutos,com duração de 4-6h.Após dose única IM, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concentra- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
51 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ções terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 horas. A dose máxima diária recomendada,independentemente da via de ad- ministração, situa-se em 400 mg/dia. Recomenda-se por via venosa a ad- ministração lenta,em solução salina,por 20-30 minutos,ou a administração por via subcutânea,para evitar mal-estar,tonturas,náuseas e/ou vômitos. Morfina A morfina tem amplo emprego no período pós-operatório de to- racotomias. Quando utilizada por via venosa, a morfina é mais bem ad- ministrada pelo método de analgesia controlada pelo paciente.Este mé- todo, quando comparado à administração intermitente por via venosa ou muscular de outros opioides, tem-se mostrado bastante eficaz no controle da dor pós-operatória, ressaltando-se o grande bem-estar, a tranquilidade e a satisfação psicológica em que se encontra o paciente que se submeteu à cirurgia de grande porte já no período pós-operatório imediato.A duração de ação da morfina varia de 2 a 4 horas. A morfina pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o con- trole da dor.Por via subcutânea pode ser usada em doses de 3 a 5mg,com início de ação mais lento,porém com duração mais prolongada.Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/hora associada à bolus de 1 a 2 mg com intervalo entre bolus de 5 a 10 minutos em PCA. Metadona A metadona é um agonista dos receptores opioides µ,embora tam- bém tenha efeito antagonista no receptor de NMDA, agindo como um competidor do glutamato, que é um neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central.Os receptores de NMDA têm um papel muito importante em modularem em longo tempo a formação da memória da dor, razão pela qual a metadona tem eficácia superior aos outros opioides no tratamento da dor neuropática.
A metadona é rapidamente absorvida ao nível do trato gastrintes- tinal sendo que os seus primeiros efeitos aparecem após 30 a 60 minu- tos, embora o pico de concentração seja atingido entre 4 e 5 horas.A duração de ação é de 6 a 8 horas, porém a duração de ação aumenta após administração repetida, devido ao metabolismo lento e alta lipos- solubilidade. A metadona pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o controle da dor. Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/ hora associada a bolus de 1 a 2 mg com intervalo entre bolus de 10 a 20 minutos em PCA. A metadona deve ser usada com cautela em dor aguda devido a sua longa meia-vida, pois a dor aguda é um evento dinâmico que requer reajustes constantes. Fentanil O fentanil é um opioide que apresenta potência 80 a 100 vezes superior à morfina, e que é amplamente utilizado em associação com o cloridrato de bupivacaína ou ropivacaína por via peridural, seja por infusão contínua ou por analgesia controlada pelo paciente, em anal- gesia pós-operatória.A excelente analgesia observada por via espinhal parece ser decorrente, em verdade, segundo alguns autores, de níveis plasmáticos alcançados semelhantes aos que seriam obtidos com a sua administração por via sistêmica. O uso desse fármaco em analgesia pós-operatória por infusão veno- sa contínua pode ser indicado em casos selecionados em unidades de cuidado intensivo, em pacientes entubados e com ventilação mecânica. Pode ser usado em infusão contínua de 10 µg/hora associada a bolus de 5 a 10 µg com intervalo entre bolus de 5 minutos,em PCA. O fentanil,disponível como adesivo transdérmico em apresentações de 25, 50, 75 e 100 µg/h, quando colocado sobre a pele íntegra per- mite o transporte ativo dessa substância através da derme, devendo 52 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
53 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ser trocado a cada 48-72 horas. Este método não deve ser utilizado em analgesia pós-operatória, considerando-se que existe grande risco de depressão respiratória. Nalbufina O uso de opioide agonista/antagonista como a nalbufina deve ser cuidadoso em analgesia pós-operatória, pois a posologia horária desses fármacos,a despeito de sua maior margem de segurança para depressão respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos adver- sos como disforia,agitação e,alucinações,atribuíveis ao seu efeito agonista sobre os receptores kappa. O cloridrato de nalbufina é um agonista kappa e um antagonista mu, razão pela qual não deve ser administrado com outros opioides disponíveis, pois todos são agonistas mu e se as- sociados à nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada. Em casos selecionados a nalbufina por via venosa ou subcutânea pode ser usada no controle da dor pós-operatória de leve ou moderada intensidade, por curtos períodos.A dose recomendada é 10 a 20 mg a cada 6 horas por via venosa ou intramuscular. Petidina A petidina foi amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial e ao término da guerra, os médicos dos diversos países participantes retor- naram à sua origem e passaram a utilizá-la, tornando-a o opioide mais utilizado para o tratamento da dor pós-operatória. Este fármaco opioide foi mais amplamente prescrito no período pós-operatório, seja por via muscular ou em administração em bolus decimais titulados por via venosa, geralmente em dose menor que a preconizada como correta. É contraindicada por ser emetizante, poder induzir depressão respi- ratória em doses que levam a analgesia efetiva, causar depressão cardio- vascular devido a efeito inotrópico negativo e,principalmente,a presença
54 de um metabólito ativo, a norpetidina, cuja meia-vida supera em muito a do composto inicial, e que depende exclusivamente da excreção renal. O acúmulo desse metabólito, que é um excitante do sistema nervoso central,pode levar desde quadros de agitação psicomotora a francas con- vulsões. Portanto, a petidina não deve ser usada para alívio da dor no período pós-operatório. Atualmente recomenda-se evitar esse fármaco para uso em analgesia pós-operatória, dando-se preferência ao tramadol, em caso de dores de moderada intensidade ou, em casos de dor intensa em cirurgias de grande porte,à morfina por via venosa ou subcutânea. 3.2 – Opioides usados apenas por via enteral Codeína O fosfato de codeína apresenta cerca de 1/10 da potência da morfina, sendo indicado para o tratamento das dores de moderada intensidade, pois é convertida em metilmorfina após passagem hepática.A apresenta- ção é oral, na forma de gotas e comprimidos de 7,5 e 30 mg em associa- ção com o paracetamol 500 mg,sendo a associação indicada em analgesia pós-operatória de cirurgia ambulatorial ou em pós-operatório tardio. Os principais efeitos adversos da codeína são a sonolência e a obstipação intestinal. O fármaco apresenta efeito-teto, ou seja, uma dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas aumento da incidência de efeitos adversos. Com certa frequên- cia nas prescrições se administra este opioide em dose próxima à máxima recomendada para uso diário, isto é 60mg de 4/4h, sem aumento importante da analgesia, ocasionando sonolência e obsti- pação expressivas, que aumentam o desconforto do doente. É melhor introduzir uma dose pequena de um opioide forte em esquema horário. Outra causa de analgesia insuficiente da codeína é que cerca de 10% das pessoas não tem a enzima necessária para transformar a DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
55 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO codeína em metilmorfina. Oxicodona O cloridrato de oxicodona é um opioide semissintético recente- mente disponível em nosso meio sob forma de liberação prolongada para uso por via oral - emprego de 12/12 h ou de 8/8 horas.No período pós-operatório essa forma de apresentação tem lugar nos casos que evoluem com persistência de queixa álgica por período mais pro- longado. A oxicodona apresenta algumas características farmacociné- ticas que tornam vantajoso o seu emprego em relação à morfina, a saber, como a alta biodisponibilidade por via oral que é de 60 a 87% contra 25 a 30% da morfina; perfil de absorção bifásico, podendo-se observar início de analgesia após uma hora da ingestão do medica- mento sob forma de liberação prolongada, e sua manutenção nas 12 horas seguintes; meia-vida de eliminação curta, permitindo que as concentrações plasmáticas atinjam o nível terapêutico em 24-36 h após o início do tratamento; portanto a situação de analgesia es- tável é atingida rapidamente; menor incidência de efeitos adversos sobre o sistema nervoso central, menor liberação de histamina e menor incidência de emese em relação à morfina; apresentação sob forma de liberação prolongada: o menor número de doses aumenta a aderência ao tratamento e permite melhor controle da dor. É fato bastante conhecido que irregularidades na administração horária da medicação, com retardo ou omissão de administração, levam à maior chance de recrudescimento da dor, que pode ser tão intensa a ponto de não ser aliviada com a dose subsequente do medica- mento prescrito. 4 – ADJUVANTES Adjuvantes são fármacos que embora não sejam farmacologicamente
56 classificados como analgésicos têm efeito analgésico importante, como os antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de receptores de NMDA ou os alfa2 agonistas. 4.1 – Adjuvantes usados por via parenteral Cetamina O cloridrato de cetamina é um conhecido anestésico geral utilizado há mais de três décadas.A descoberta do envolvimento dos receptores de N-metil-D-aspartato no processamento da informação nociceptiva e o conhecimento recente de se constituir este fármaco num antagoni- sta não-competitivo desses receptores levou ao interesse clínico em se utilizá-la para o tratamento da dor aguda e crônica. Em analgesia pós- operatória o emprego de baixas doses (< 2 mg/kg por via muscular e < 1 mg/kg por via venosa) pode ser um importante adjuvante quando utilizado conjuntamente com os anestésicos locais ou os opioides. O emprego de baixas doses de cetamina por via muscular (1 mg/kg) mostrou-se superior a petidina pela mesma via (1 mg/kg) com superiori- dade analgésica e menor incidência de depressão respiratória. O valor preemptivo da administração de baixas doses do cloridrato de cetamina, em torno de 0,15 mg/kg,quando administradas durante a indução anes- tésica e previamente à incisão cirúrgica podem reduzir em até 60% o consumo de morfina nas primeiras 24h de pós-operatório. Quando do emprego de analgesia controlada pelo paciente com mor- finaporviavenosa,aassociaçãodacetaminaàsoluçãodemorfinademonstrou- se superior no alívio da dor pós-operatória e levando à menor incidência de efeitos adversos que a morfina utilizada isoladamente. Clonidina A clonidina é um fármaco agonista de receptores alfa2 adrenérgicos que pode ser usada como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
57 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO apresenta atividade analgésica sem provocar alteração da sensibilidade ou da motricidade. Pode causar diminuição da pressão arterial, sedação e diminuição da ansiedade.A dose da clonidina por via venosa é 2 a 6 µg/kg, de 1 a 2 µg/kg subaracnoidea e de 8 a 10 µg/kg por via peridural. Quando usada por via peridural ou subaracnoidea aumenta a duração da ação da analgesia e o bloqueio motor induzido elo anestésico local. 4.2 – Adjuvantes usados apenas por via enteral Anticonvulsivantes Por reduzirem a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal induzida pela lesão tecidual, a gabapentina e a pregabalina são úteis no tratamento da dor pós-operatória. Como a gabapentina e a pregabalina apresentam efeito ansiolítico e só podem ser usados por via oral a sua administração no período pré- operatório pode ser útil, pois diminuem a ansiedade dos pacientes. A gabapentina e a pregabalina podem diminuir a incidência de dor crônica pós-operatória, pois a sensibilização de neurônios do corno dorsal da medula espinhal, demonstrada em modelos de dor aguda, pode estar envolvida na cronificação da dor após cirurgias. Gabapentina A gabapentina é um aminoácido com a estrutura do neurotrans- missor GABA, mas não interage de modo significativo com esse ou outro neurotransmissor. É um anticonvulsivante com efeitos colaterais bem tolerados, que com sua ação anti-hiperálgica e mecanismo de ação diferente dos fármacos classicamente utilizados, cria nova perspectiva no tratamento da dor pós-operatória. O mecanismo de ação da gabapentina consiste na redução da hiperex- citabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinal induzida pela lesão que é responsável pela sensibilização central e parece que
58 ocorre por ligação pós-sináptica da gabapentina à subunidade alfa2 delta de canais de cálcio dependente da voltagem nos neurônios do corno dorsal da medula espinal, diminuindo a entrada de cálcio nas termina- ções nervosas e reduzindo a liberação de neurotransmissores. A absorção é boa após administração oral e a concentração plasmática máxima ocorre após duas a três horas. Não é metabolizada, não provoca indução enzimática e atravessa com facilidade a barreira hematoencefálica. Sua eliminação é renal sob forma inalterada e uma pequena porção ocorre pelas fezes. Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, fadiga, ataxia, edema periférico e tontura. Diversos estudos mostraram que a utilização de gabapentina no períodoperioperatóriocontribuiuparaareduçãodadorpós-operatória. Na grande maioria dos estudos ocorreu redução significativa no con- sumo de analgésico ou nos escores de intensidade da dor no grupo tratado com gabapentina. O efeito anti-hiperálgico do fármaco pro- moveu diminuição do componente neuropático da dor pós-operatória melhorando a qualidade da analgesia pós-operatória. Poucos estudos avaliaram o efeito da gabapentina na dor pós-operatória crônica. Uma vez que esse medicamento inibe a sensibilização central, que é um dos mecanismos atribuídos ao desenvolvimento das síndromes dolorosas crônicas,pode-se esperar que o mesmo tenha lugar na prevenção des- sas síndromes. Comparando os estudos que utilizaram dose única pré-operatória com os que utilizaram gabapentina pré e pós-operatória,houve redução do consumo de analgésico em 82,4% dos estudos que usaram dose única, frente a 77,8% do outro grupo. Para se conseguir melhora na analgesia pós-operatória imediata, parece ser suficiente a utilização de dose única no pré-operatório. A dose preconizada é de 300 a 900 mg por via oral uma hora antes da operação.A utilização de gabapentina em doses maiores e por um período maior aumentou a incidência de efeitos colaterais relacionados, DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
59 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO como sedação e tontura. Pregabalina A pregabalina é uma molécula sintética com estrutura derivada do neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutíríco. O mecanismo de ação exato da pregabalina ainda não foi plenamente elucidado, mas a droga interage com o mesmo sítio de ligação e tem um perfil farma- cológico similar ao da gabapentina. É um ligante da subunidade alfa2 delta do canal de cálcio com atividade analgésica, anticonvulsivante, an- siolítica e moduladora do sono. A pregabalina liga-se com alta afinidade à subunidade alfa2 delta dos canais de cálcio, resultando em redução da liberação de diversos neurotransmissores, incluindo o glutamato, a noradrenalina, a serotonina, a dopamina e a substância P. A pregabalina é rapidamente absorvida e possui biodisponibilidade de > 90%,indepen- dentemente da dose administrada. Ela é pouco metabolizada, apresenta meia-vida de eliminação de 6,3 horas, sendo eliminada pela via renal. Ainda são relativamente poucos os trabalhos sobre o controle da dor aguda pós-operatória, porém mostrou analgesia mais intensa e prolon- gada que a do ibuprofeno e quando associada ao celecoxibe reduziu a dor e o uso de opioides em pacientes submetidos à cirurgia de coluna.A dose preconizada é de 150 a 300mg por via oral uma hora antes da operação. Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos talvez sejam as drogas adjuvantes mais usadas no tratamento da dor crônica,porém tem sido muito pouco usados na dor aguda pós-operatória. Fármacos como a amitriptilina e a nortrip- tilina em doses baixas reconhecidamente exercem efeito analgésico na dor crônica,além de potencializarem a analgesia dosAINEs e dos opioides. Amitriptilina A amitriptilina na dose de 25 a 75 mg ao dia apresenta ação analgésica independentemente de seus efeitos antidepressivos.O efeito analgésico
60 se manifesta em doses inferiores às antidepressivas e tem latência mais curta.Em analgesia pós-operatória quando administrada por via oral na dose de 25mg ao dia,iniciando 3 a 5 dias antes da operação apresenta atividade EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS DA ANALGESIA SISTÊMICA Os efeitos adversos devidos a analgesia sistêmica dependem do analgésico empregado,da via de administração,do modo de administra- ção dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico ou adjuvante AINEs clássicos– gastrite, hemorragia digestiva, retenção de água e sódio, hipertensão arterial, insuficiência renal, alteração da coagulação sanguínea. Coxibes – retenção de água e sódio,alterações no sistema cardiocirculatório Opioides – náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trân- sito intestinal, sedação, depressão respiratória. Clonidina – hipotensão e sedação Cetamina – sonolência, alucinações Efeitos adversos devidos à via de administração Oral – irritação gástrica Muscular – dor, necrose local Venosa – dor a injeção, flebite Subcutânea – dor local Transdérmica – irritação da pele Retal – irritação retal DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO analgésica diminuindo a intensidade da dor e o consumo de opioides.
61 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico ou adjuvante Dose única – sedação no pico do efeito da dose, duração de ação depende do fármaco usado Intermitente – dor no intervalo entre as doses, sedação no pico do efeito da dose Contínua – acumulo do fármaco com efeito excessivo e aumento dos efeitos adversos Efeitos adversos devidos à associação de analgésicos e adjuvantes Opioide e opioide – sedação, depressão respiratória AINE e AINE – gastrite, hemorragia digestiva, hipertensão arterial, in- suficiência renal, alteração da coagulação sanguínea Clonidina e opioide – sedação, hipotensão arterial Cetamina e opioide – sedação prolongada EFEITOS ADVERSOS DA ANALGESIA REGIONAL Os efeitos adversos devidos a analgesia regional também depen- dem do analgésico empregado, da via de administração, do modo de administração dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico e adjuvante Anestésico local - bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Opioide - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de
62 trânsito intestinal, sedação excessiva, depressão respiratória. Efeitos adversos devidos à via de administração Subaracnoidea – meningismo, meningite, níveis mais altos de bloqueio Peridural - migração do cateter, infecção local particularmente nos casos de cateterização prolongada. Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico Dose única – prurido, bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Intermitente – prurido, retenção urinária e interrupção de trânsito intestinal. Efeitos adversos devidos a associação de analgésicos e adjuvantes Opioide e anestésico local - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação excessiva, de- pressão respiratória, bloqueio motor acentuado, hipotensão arte- rial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Opioide, anestésico local e clonidina - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária,interrupção de trânsito intestinal,sedação excessiva, depressão respiratória, bloqueio motor acentuado, hipotensão arte- rial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
63 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO I - Introdução Para a introdução da avaliação dor como o quinto sinal vital em uma instituição de saúde, é necessário que seus dirigentes sintam a real necessidade de controlar adequadamente a dor. A implantação visa a adesão do corpo clínico da instituição, para o desenvolvimento do conceito inovador da dor como o quinto sinal vital,para melhorar o atendimento dos pacientes e caminhar em direção ao objetivo do “hospital sem dor”. Outro ponto importante durante o processo de implantação, é que a equipe de enfermagem responsável pelos controles de sinais vitais seja qualificada para avaliar e quantificar a dor dos pacientes. É necessário proporcionar à equipe de enfermagem conheci- mento técnico-científico, assim sendo é importante que a instituição de saúde se preocupe em elaborar um projeto visando a sensibili- zação, treinamento e capacitação da equipe, utilizando de metodologia adequada e confiável que permita avaliar com bastante fidedignidade a intensidade da dor dos pacientes. Para que a equipe de enfermagem seja capacitada para avaliar a dor é importante que a equipe multidisciplinar do controle da dor, trabalhe em conjunto com os responsáveis pelo projeto com o obje- tivo de transmitir os conhecimentos sobre a fisiopatologia, avaliação RECOMENDAÇÕES PARA A IMPLANTAÇÃO DA DOR COMO 5º SINAL VITAL, EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
64 e o tratamento da dor, como se ela realmente fosse um sinal vital. Para desenvolver na instituição a avaliação sistemática da dor de forma organizada e periódica, é importante que a equipe de enfer- magem, que é a principal responsável pela avaliação dos pacientes internados, seja capaz de compreender que o adequado controle e registro da dor é parte integrante do tratamento e que a intensidade da mesma deve ser avaliada conjuntamente com os sinais vitais. Durante a elaboração do projeto devem ser estabelecidos quais enfermeiros serão responsáveis pela multiplicação na instituição da avaliação de dor como o quinto sinal vital,sendo sensibilizados,treina- dos e capacitados a transmitirem os conhecimentos adquiridos. Estabelecida e qualificada,a equipe responsável pela multiplicação da ação de dor o quinto sinal vital, é importante que se estabeleçam os objetivos e público alvo a serem atingidos durante o processo. II - Objetivo Sensibilizar a equipe de saúde – médicos, enfermeiros, fisiotera- peutas e psicólogos para oferecer um serviço humanizado, com o adequado controle da dor dos pacientes. Treinar a equipe de enfermagem para avaliar sistematicamente a intensidade da dor visando à melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. O treinamento deverá ser de forma continuada após a implantação do conceito dor o quinto sinal vital. Padronizar um instrumento para mensuração periódica e regis- tro da intensidade da dor, que seja adequado, de fácil entendimento e baixo custo. III - Público-Alvo Profissionais da equipe de saúde, especialmente médicos, enfer- meiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, fisiotera- peutas e psicólogos. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
65 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO IV – Metodologia Elaborar o projeto de implantação da avaliação periódica da dor como o quinto sinal vital. Capacitar instrutores junto à equipe de controle da dor e/ou grupo de estudos da dor. Disponibilizar recursos humanos, físicos e materiais para a im- plantação do projeto. Sensibilizar médicos, fisioterapeutas e psicólogos sobre o con- ceito dor o quinto sinal vital. Criar a cultura que dor de intensidade leve é dor controlada, e que dor de intensidade moderada ou forte deve ser imediatamente tratada. V - Treinamento do Público-Alvo Treinamento direto e objetivo, com estruturação própria, da equipe de enfermagem para avaliar sistematicamente a intensidade da dor. Avaliação do treinamento a partir de pré e pós-teste padronizados com o objetivo de gerar indicadores de aproveitamento. Sensibilizar médicos, fisioterapeutas e psicólogos para consultar sistematicamente as anotações referentes à intensidade da dor, feitas pela equipe de enfermagem. VI - Recursos Humanos: Enfermeiros previamente capacitados para atuarem como elementos multiplicadores. Materiais: Escalas para mensuração da dor e local no impresso em que são anotados os sinais vitais para ser feita a anotação da intensidade da dor avaliada juntamente com os sinais vitais. Físicos: Espaço físico para propiciar ambiente adequado ao ensino da fisiopatologia, avaliação e terapêutica da dor.
66 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Referências Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JT e cols - Dor, Princípios e Prática, São Paulo, Artmed Editora S.A.2009. Ballantyne J.Massachussetts General Hospi- tal.Manual de controle da dor,2ª ed.Guana- bara-Koogan,Rio de Janeir,2006. Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB e cols. Tratado de Anestesiologia SAESP, 6ª Ed. Atheneu,2006. Cavalcanti LI, Maddalena LM e cols – Dor, Rio de Janeiro,SAERJ,2003. Cintra EA,NishideVM,NunesWA.Assistên- cia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo.São Paulo,Ed.Atheneu,2001. Drumond JP. Dor aguda: Fisiopatologia, clínica e terapêutica.São Paulo,Ed.Atheneu, 2000. Pimenta CAM. Dor manual clínico de en- fermagem.São Paulo,2000. Posso IP, Pires PWA e cols.A dor como 5º sinal vital. Controle da dor aguda no pós- operatório.São Paulo,2006. Smeltzer SC, Bare BG.A Pessoa que Sente Dor. Brunner & Suddarth Tratado de en- fermagem médico-cirúrgica. 8ª ed. Rio de Janeiro,Ed.Guanabara Koogan,2006.p 208- 227. Avaliação e Mensuração de Dor pesquisa, teoria e prática. Ribeirão Preto, Ed. Funpc, 2006.
67 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
68 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
69 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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Manual

  • 2.
    Como é referidona apresentação deste livro a dor faz parte da história da humanidade. Ela existe desde que o homem existe, e não existe ser humano que não tenha tido a sensação de uma dor um dia. A dor é sem dúvida um dos sintomas mais dramáticos nas diferentes formas de apresentação das doenças.É através da dor que uma grande parte das doenças se manifesta. É ela que leva um expressivo número de indivíduos a procurar os serviços de emergência, que interfere na atividade diária das pessoas,que desperta um grande temor naqueles a serem submetidos a procedimento operatório,e que transtorna a vida de portadores de doenças crônicas. A dor é de caráter subjetivo,depende do limiar de sensibilidade do estado emocional, bem como de vários outros fatores. Ela tem um es- pectro muito amplo de apresentação, variando de intensidade, sendo em algumas situações de difícil controle. Pela sua importância é ou deve ser considerada o quinto sinal vital. Dentre as diferentes formas ou tipos de dor existe uma que merece destaque que é a dor pós-operatória e que por vezes repre- senta um sério problema tanto para o doente quanto para o cirurgião. A dor interfere na evolução normal do período pós-operatório po- dendo estar relacionada com o trauma e a agressão do procedimento, mas por outro lado pode antecipar, sinalizar ou mesmo “mascarar” uma complicação. A interpretação e o diagnóstico da causa da dor pós-operatória representam um grande desafio. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO PREFÁCIO 2
  • 3.
    DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO E o que chama a atenção é que poucos profissionais têm um domínio seguro do conhecimento sobre a avaliação e a terapêutica da dor. Existe hoje uma “avalanche” de medicamentos cujo manuseio nem sempre é feito de forma adequada. No âmbito institucional nor- malmente não existe uma padronização do tratamento da dor. Os cirurgiões não falam a mesma linguagem quando este tema vem à dis- cussão. Pelo significado da dor pós-operatória e por todas as suas impli- cações é que o Prof.Irimar de Paula Posso, anestesiologista respeitado em nosso meio e profundo conhecedor deste assunto resolveu or- ganizar este livro. Os objetivos desta publicação são valorizar a dor pós-operatória, difundir o conhecimento, analisar as distintas formas terapêuticas e padronizar as medidas para o seu controle.Para isso ele contou com a colaboração de profissionais da área da saúde, enfer- meiros e médicos merecedores de comprimentos pela excelência do trabalho. É um livro simples, mas consistente. Este livro será uma referência e de consulta permanente para to- dos nós do Hospital das Clínicas - FMUSP, que “vivemos” o doente cirúrgico e tenho certeza que ele ultrapassará os nossos limites,sendo adotado por outros colegas e instituições, contribuindo e enriquecen- do o conhecimento do complexo problema que é a dor pós-operatória. Samir Rasslan Professor Titular do Departamento de Cirurgia da FMUSP 3
  • 4.
    DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ANESTESIOLOGIA E CIRURGIA III DO DEPARTAMENTO DE CIRURGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP E DIVISÃO DE ENFERMAGEM DO INSTITUTO CENTRAL DO HOS- PITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP Autores:Prof.Dr.Irimar de Paula Posso,Prof.Dr.José Otávio CostaAuler Júnior,Prof.Dr.Samir Rasslan, Dr. Hazem Adel Ashmawi, Enf. Áquila Lopes Gouvêa, Enf. Lígia Maria Quitério Coautores: Dra. Ângela Maria Sousa, Dra. Eloisa Bonetti Espada, Dr. Flávio Silva Ferreira Dr. George Miguel Góes Freire, Dr. José Oswaldo de Oliveira Júnior, Dr. Marcello Oliveira D´Otaviano, Dr. Roberto Awade, Enf. Carmen Mohamad Rida Saleh, Enf. Ligia Maria Dal Secco INTRODUÇÃO A dor encontra-se inserida na evolução histórica da humanidade e desde os primórdios é considerada, juntamente com a doença, como castigo divino, uma provação existencial e um mal necessário. Para alcançar o paraíso,deve ser suportada,pois faz parte da evolução natu- ral do homem. Diante desta percepção desfocada em relação à dor, o avanço do seu estudo se deu a partir da abolição da visão religiosa, o que possibilitou o entendimento de sua existência física,seus mecanis- mos e controle.Ao longo do tempo muitos avanços foram realizados na compreensão dos mecanismos da dor, das dimensões da experiên- cia dolorosa e do tratamento mais adequado. Na evolução do conhecimento científico algumas descobertas na área de neurofisiologia e farmacologia marcaram conjuntamente o manejo da dor.A fisiologia nervosa, bem como os mecanismos funcio- nais de transmissão das mensagens e o adequado uso de analgésicos são destaques na evolução histórica do estudo e tratamento da dor. 4
  • 5.
    5 Outro fatorelevante que auxilia no estudo da dor nos dias atuais é o reconhecimento que a psique existe,sendo parte integrante do indivíduo e organicamente exerce importante influência no seu funcionamento. No século passado, especificamente na década de 60, a dor era definida como uma resposta sensorial inevitável à lesão tecidual,sendo pouco valorizados os aspectos afetivos, cognitivos, diferenças gené- ticas, gênero, ansiedades e expectativas. A Sociedade Internacional para o Estudo da Dor, ao procurar levar em consideração os aspectos citados anteriormente,propôs a definição de dor como uma experiência emocional, com sensação desagradável, associada à lesão tecidual presente, potencial ou descrita como tal. Desmembrando-se as definições e pareando-as com as novas descobertas científicas é possível considerar a dor como uma ex- periência subjetiva que ocorre em resposta aos mecanismos lesivos. Durante o processo nociceptivo ocorre liberação de determinadas substâncias que estimulam nociceptores, responsáveis pela transmis- são do estímulo doloroso no local da lesão até o Sistema Nervoso Central (SNC), onde ocorre a percepção da dor. Percebendo a importância do controle da dor durante o período de tratamento de pacientes internados,notou-se um movimento mun- dial na tentativa de incluí-la de forma sistemática e organizada como fator essencial na assistência prestada em serviços de saúde. A instituição de saúde deve demonstrar compromisso em desen- volver programas de educação continuada para a equipe de saúde, incorporando a avaliação e controle adequado da dor como parte in- tegrante nas diversas situações clínicas, conduta que é de fundamental importância para a recuperação do paciente. DOR – o quinto sinal vital A avaliação da dor como quinto sinal vital é descrita pela agência DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 6.
    Americana de Pesquisae Qualidade em Saúde Pública e a Sociedade Americana de Dor devendo ser registrada ao mesmo tempo com os outros sinais vitais.A dor pode ser avaliada juntamente com os outros quatro sinais vitais, sendo anotada na ficha de evolução do paciente, em intervalos regulares, geralmente a cada 6 horas. Considerar a dor como 5o sinal vital é uma maneira de melhorar a qualidade do atendimento do paciente, facilitando a avaliação da mes- ma e o seu controle mais adequado, pois se a dor for avaliada rotinei- ramente, com certeza seu tratamento será otimizado. A DOR PÓS-OPERATÓRIA O controle da dor pós-operatória deve ser iniciado antes do iní- cio da própria operação, através da utilização de técnicas de analgesia preemptiva ou preventiva, que consistem em administrar fármacos e/ ou usar técnicas analgésicas antes da incisão. A criteriosa indicação da anestesia pode propiciar início do con- trole da dor pelo uso de anestésicos locais para a infiltração do lo- cal da incisão ou para anestesia regional, impedindo a gênese e/ou condução dos estímulos até o SNC, impedindo assim a sensibilização medular, diminuindo a dor no período pós-operatório. A analgesia pós-operatória, no entanto deve ser adequada aos di- versos tipos de operações, sendo mais difícil o tratamento das dores após operações na região torácica e abdominal alta do que a realizada na face e nas extremidades. A constatação de que algumas respostas fisiológicas perioperatórias interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o con- ceito de que um período perioperatório com mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A resposta ao trauma envolve alterações cardiovasculares, gastrintestinais, imunológicas e de coagu- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO 6
  • 7.
    7 lação, entre outras.Embora a analgesia à base de opioides por via sistêmica reduza a morbimortalidade perioperatória, o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável. Di- versos estudos têm demonstrado que a administração peridural de anestésicos locais reduz a resposta inflamatória secundária a procedi- mentos realizados no andar supramesocólico. OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO DA DOR Tendo em vista o caráter essencial da dor, sua identificação visa a melhoria da qualidade da assistência, promovendo assim, um trata- mento adequado e focado na sua recuperação. Deparando-se com a necessidade mundial de tornar todo e qualquer tratamento de saúde economicamente viável, o tratamento do paciente com dor deverá também abranger o aspecto econômico, levando em conta que o controle adequado da dor permite alta hos- pitalar precoce, reduzindo o tempo e custo da internação. A dor limita e incapacita cada vez mais pessoas,seja por motivos in- trínsecos ou extrínsecos ao paciente,tratando-se de uma resposta física altamente limitante, com agravos psicológicos, sociais e econômicos.A avaliação da dor possibilita à pessoa que sente dor, expressar e carac- terizar sua dor para que os profissionais envolvidos no tratamento pos- sam direcionar de forma segura e precisa as intervenções necessárias. O processo de avaliação da dor inicia a partir da pergunta direta e/ ou observação do paciente,e é importante que se mensure e registre a intensidade da dor,o que pode ser feito a partir de instrumentos próprios e ou verbalização clara por parte do paciente. É necessário atuar no controle da dor usando técnicas farmacológicas ou não farmacológicas, e continuar o acompanhamento do processo assistencial empregado com a reavaliação da dor, e a tomada de novas condutas terapêuticas, em caso de respostas insuficientes ao tratamento aplicado. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 8.
    5º SINALVITAL NAASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM O enfermeiro é responsável por garantir que o paciente receba adequada avaliação de enfermagem baseada em evidências e interven- ções que, efetivamente, possam tratar a dor.A prática da enfermagem inclui o conhecimento de como avaliar, interpretar as declarações do paciente,comportamento,a resposta física,aparência e principalmente aliviar a dor. A avaliação da dor como quinto sinal vital deve ser agregada aos controles de sinais vitais, tem como objetivos identificar, quantifi- car,tratar,registrar e reavaliar a dor. A equipe de enfermagem é a prin- cipal responsável pela mensuração da dor e parte integrante da equipe multidisciplinar, desempenhando um papel importante no sucesso do manejo da dor (Tabela 1). A avaliação da dor de forma periódica apresenta vantagens para o paciente, médico, equipe de enfermagem e para a instituição hospita- lar, pois permite um melhor controle e alívio da dor, porém exige da equipe de enfermagem prática assistencial especializada,fundamentada e embasada no conhecimento técnico científico (Tabela 2). A padronização da avaliação e manejo da dor gera mudanças em toda equipe multidisciplinar,bem como na própria organização de saúde,exigindo treinamento contínuo,modificando comportamentos e atitudes. 8 Identificar - perguntar ao paciente se ele sente dor Quantificar - utilizar escalas de dor Tratar - medicar conforme prescrição médica Registrar - Anotar no prontuário do paciente Reavaliar - verificar após 01 hora melhora da dor Tabela 1: Objetivos da avaliação da dor como quinto sinal vital DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 9.
    9 SINAIS APARENTES DADOR Fisiologicamente, a dor existe por estimulação e/ou sensibilização de terminações nervosas, que transmitem o impulso doloroso, conse- quentemente produzindo a sensação de dor.Simultaneamente à sensa- ção dolorosa,há o aumento da atividade do sistema nervoso liberando catecolaminas e hormônios, essas substâncias liberadas produzem al- terações fisiológicas e comportamentais, que são os sinais aparentes da dor (tabela 3). CLASSIFICAÇÃO DA DOR Didaticamente pode-se segmentar as classificações dolorosas como dor aguda e dor crônica, a fim de facilitar a compreensão de suas diferenças (tabela 4). Dor aguda é uma dor de curta duração que dura desde alguns segundos até semanas e se caracteriza por um caráter de alerta e proteção, de início súbito, de fácil localização e duração previsível. Dor crônica é aquela que persiste após a cura de uma lesão ou que está associada a processos patológicos crônicos, que causam dor DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Paciente Alívio do sofrimento Recuperação mais rápida Alta hospitalar precoce Tabela 2: Vantagens da avaliação da dor como quinto sinal vital Médico Evolução clínica favorável Equipe de Enfermagem Otimização do tempo na assistência Assistência especializada e qualificada Serviço de Saúde Redução dos custos
  • 10.
    Características Duração Intensidade Resposta Função Biológica Diagnóstico Tratamento Localização DOR CRÔNICA Persistente Longa Maisde 1 mês até anos Leve a intensa Difícil controle Ausente Difícil Difícil Difícil DOR AGUDA Súbita Curta Minutos até 1 mês Leve a intensa Fácil controle Alerta e proteção Fácil Fácil Fácil Tabela 4: Classificação da dor 10 Pressão arterial Pulso Frequência respiratória Pupilas Pele Vocalização Humor Músculos Face Sistema urinário Sistema digestivo DOR AGUDA Elevada Elevada Elevada Dilatadas Palidez e sudorese Geme e chora Apático ou agitado Contraídos Careta e compressão labial Retenção urinária Diminui a motilidade gástrica DOR CRÔNICA Normal Normal Normal Normal Seca Normal Calmo Normal Pálida ou normal Normal Normal Tabela 3: Sinais aparentes da dor DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 11.
    11 contínua, ou recorrente,e muitas vezes se torna um problema em si levando o paciente à perda de apetite, alterações de personalidade e crises depressivas.Esse tipo de dor não tem função biológica de alerta, é de difícil diagnóstico e tratamento. A dor pode ser classificada em três modalidades de acordo com sua intensidade: Dor forte – Intensidade igual ou maior que 7 na escala analógica nu- mérica. Apresentando-se altamente limitante para o paciente e de difícil controle para a equipe de saúde. Dor moderada – Intensidade entre 4 a 6 na escala analógica numérica, sendo limitante e de moderada dificuldade de controle. Dor leve – Intensidade igual ou menor que 3 na escala analógica nu- mérica, sendo percebida pelo paciente, mas não referida como limi- tante ou insuportável.É de fácil controle e em geral,mencionada como sendo um incômodo. As informações obtidas a partir do processo de avaliação e classi- ficação da dor devem oferecer substrato para um plano de assistência de enfermagem voltado a intensificação de ações referentes ao con- trole da dor, bem como a possibilidade de melhoria e humanização da vivência dolorosa pelo paciente. AVALIAÇÃO DA DOR A dor tem sido tema de inúmeras pesquisas com o objetivo de entender seus mecanismos e desenvolver instrumentos de avaliação e mensuração que permitam a percepção,controle e manejo adequados da dor. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 12.
    Alguns profissionais desaúde avaliam e tratam a dor a partir de suas visões individuais, levando assim a indicadores irreais e insufi- cientes da dor que acomete o paciente. Daí a necessidade de se criar instrumentos padronizados e regras pré-estabelecidas no manejo da dor,a fim de conceder aos pacientes prevenção,avaliação e terapêutica eficientes e eficazes ao controle da dor. A dor é altamente subjetiva, sua avaliação e mensuração são con- sideradas tarefas difíceis,pelo fato de a dor agrupar aspectos individuais, valores e fatores próprios da doença de cada paciente, envolvendo também dados relacionados com o início, localização, intensidade, du- ração, sazonalidade, periodicidade, fatores desencadeantes e alterações comportamentais. Sendo assim, durante o processo de avaliação é es- sencial e necessário a busca por informações de forma sistemática, objetiva e continuada, uma vez que a experiência dor é sentida e vi- venciada de maneiras diferentes por diversas pessoas. É importante lembrar que a avaliação e mensuração da dor em pacientes considerados especiais como os recém-nascidos, crianças, idosos e portadores de deficiência cognitiva merecem atenção maior por parte dos profissionais de saúde pela dificuldade em se obter o autorregistro.A avaliação também deve considerar o estado emocio- nal, a experiência prévia, as alterações dos sinais vitais, a doença, e principalmente comportamentos sugestivos de dor. Tem ocorrido um aumento do número de idosos hospitalizados, que demonstram dificuldades cognitivas, algumas vezes associadas à idade, e que pensam que a dor está relacionada ao processo de en- velhecimento. Na população idosa a avaliação e mensuração da dor devem ser realizadas de forma quantitativa para que se possa planejar o tratamento adequado. Sendo a equipe de enfermagem presente no acompanhamento direto ao paciente, e atuando na busca efetiva de informações que permitem a avaliação e mensuração da dor, é necessário por parte 12 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 13.
    13 desses profissionais umembasamento técnico-científico. Na atualidade, depara-se com inúmeros instrumentos possíveis e viáveis para serem aplicados durante o processo de avaliação e mensu- ração,sendo de maneira coerente e adequada à linguagem do paciente. A escolha de um instrumento avaliativo deve ser feito de maneira cuidadosa, tendo por objetivo a obtenção de informações que trans- mitam ao avaliador a real sensação dolorosa do paciente. AVALIAÇÃO DA DOR PÓS-OPERATÓRIA Existem diversas maneiras para o tratamento da dor pós-operatória, entretanto, a sua não avaliação com regularidade, pode comprometer o tratamento mais adequado. No entanto, nem sempre a avaliação é fácil e frequentemente o alívio da dor é inadequado por ter sido avaliada de modo impróprio. A avaliação tem como objetivo identificar se existe dor, estimar seu impacto no indivíduo e verificar a eficácia do tratamento. Para que a terapêutica seja adequada, o diagnóstico deve ser correto e o paciente deve ser informado sobre as etapas da avaliação e do trata- mento, pois a sua colaboração é essencial. A avaliação da dor deve incluir:história,exame físico,exames labo- ratoriais e de imagem e se plausível deve ser lembrado um diagnóstico diferencial. Deve ser obtido se possível diagnóstico regional, anatômi- co, etiológico, patológico e funcional. A história é importante, pois oferece informações sobre os pos- síveis mecanismos e fisiopatologia da dor pós-operatória e também sobre o estado emocional e psicológico do paciente. Consiste em ob- ter informações sobre a história da dor; antecedentes pessoais tais como diferentes doenças, operações a que o paciente foi submetido, alterações psicológicas e psicossociais, antecedentes familiares; me- dicamentos que usou previamente e sua eficácia, efeitos adversos e DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 14.
    complicações; uso deálcool, fumo e outras drogas. Devem ser obtidas informações sobre a localização da dor, es- pecificando onde, como e quando iniciou evolução temporal, tipo e duração da dor; fatores desencadeantes ou melhora e piora da dor, problemas de saúde prévios, tratamentos realizados, eventuais rea- ções adversas a medicamentos bem como história familiar de alergia medicamentosa, sintomas associados e informações sobre cirurgia e trauma. O exame físico geral deve observar presença de comportamentos dolorosos que podem ser avaliados pela expressão facial, cor, contra- ção muscular e identificar o local da dor. MEDIDA DA INTENSIDADE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA A dor pós-operatória pode ser medida pelo relato do paciente, pelas escalas, pela quantidade de analgésico que o paciente solicita e pela necessidade de complementação analgésica. As escalas são instrumentos de aplicação simples, econômicos e de baixo custo, além de possibilitarem maior interação e aproximação com o paciente. Escala descritiva verbal A escala descritiva verbal comumente usa palavras para descrever a intensidade da dor. O paciente relata ou assinala a palavra mais apropriada para descrever a sua dor. Geralmente são empregadas as palavras dor - ausente, leve, moderada, forte e insuportável, que são pontuadas como: ausente = 0; leve = 1; moderada = 2, forte = 3, e insuportável = 4. O alívio da dor também pode ser avaliado pela escala descritiva verbal que usa as palavras: nenhum, discreto, moderado, bom e com- 14 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 15.
    15 pleto, pontuadas como:alívio ausente = 0; discreto = 1; moderado = 2; bom = 3 e completo = 4. A principal vantagem da escala descritiva verbal é a facilidade e rapidez para sua aplicação. A desvantagem é o número reduzido de descritores para a resposta, forçando o paciente a escolher um deles, mesmo que não seja o mais adequado para expressar a sua dor, e porque ela é descontínua. Escala analógica visual A escala analógica visual (EAV) é um instrumento extremamente simples, sensível e reprodutível para avaliar a dor, pois permite a aná- lise contínua da dor. Ela é mais sensível que a observação ou a escala descritiva. É constituída por uma linha horizontal de 100 mm, cuja ex- tremidade esquerda corresponde a ausência de dor e a direita representa a dor mais intensa possível, na qual o paciente assinala o local que acha ser mais representativo da intensidade de sua dor. O escore é obtido pela distância entre extremidade esquerda e o local assinalado (figura 1). A linha vertical pode ser usada, entretanto, os escores costumam ser um pouco maiores do que os da horizontal. Não devem ser colo- cados pontos ou marcas nas extremidades, porque eles podem influen- ciar, fazendo com que o paciente não selecione as extremidades. Além de medir a intensidade da dor, a escala pode ser usada para avaliar o alívio da dor, a satisfação com o tratamento e também a inten- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Sem Máxima dor dor Figura 1: Escala analógica visual
  • 16.
    sidade de outrossintomas, como náusea. Têm sido desenvolvidas várias réguas que facilitam a avaliação com resultados consistentes. É um método fácil e rápido de avaliação da dor, porque não há necessidade de assinalar termos imprecisos para descrever a dor e oferece um grande número de pontos para melhor representar a dor sentida no momento da avaliação. A desvantagem é que é preciso explicar com detalhe para o pa- ciente como é aplicada a escala, sendo necessário assegurar que o paciente tenha entendido a explicação,pois mesmo um conceito aparente- mente simples pode ser de difícil compreensão, sendo necessária con- centração e coordenação motora para assinalar na escala o ponto que corresponderia à intensidade da sua dor naquele momento. Como a EAV mede a intensidade da dor no momento em que é aplicada, são necessárias várias avaliações, o que pode reduzir a acurá- cia, pois o paciente se cansa e se torna pouco cooperativo ou se lem- bra do escore anterior, e acaba sendo influenciado por ele. Escala analógica numérica A escala analógica numérica utiliza os números como categoria na qual cada número representa uma parte da dor.A escala numérica é feita com uma linha de 10 cm de comprimento, cujas extremidades possuem palavras-chaves como ausência de dor (0) e dor insuportável (10), representando os limites da mensuração e os números inter- mediários sinalizam as nuances da experiência dolorosa. No uso deste instrumento deve-se orientar o paciente que indique o número que melhor representa a intensidade da dor sentida (figura 2). Escala numérica verbal É escala alternativa para as escalas verbal e analógica visual. O pa- 16 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
  • 17.
    17 ciente sugere umnúmero para representar a intensidade da dor,sendo que zero significa ausência de dor e dez, a dor mais intensa possível. Também pode ser usada para avaliar o alívio da dor, sendo que alívio zero representa nenhuma melhora da dor, enquanto que alívio dez significa alívio completo. Essa escala é fácil e rápida para ser aplicada, e apresenta uma boa correlação com a EAV.Não há necessidade de treino muito elaborado, proporciona boa avaliação pelo paciente durante o tratamento,e pode ser aplicada mesmo em crianças pequenas. Outra vantagem dessa escala é que ela pode ser impressa com números de zero a dez, colocados em uma linha horizontal, e o pa- ciente assinala ao lado daquele que melhor exprime a intensidade de sua dor.Também pode-se fazer a escala com números de zero a cem. Escala de expressão facial A escala de expressão facial utiliza como padrão a apresentação de desenhos de faces com diferentes expressões de dor, também repre- sentando as dimensões da dor, e o paciente de maneira direta indica a face que melhor exterioriza ou se parece com a intensidade da dor que ele vivencia naquele momento. Esta escala é usada principalmente com crianças, mas também pode ser utilizada para avaliar a dor de pacientes analfabetos ou com deficiência mental (figura 3). DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Sem Máxima dor dor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Figura 2: Escala analógica numérica
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    Avaliação terapêutica daintensidade da dor Ao longo da história humana foram muitas as maneiras de amenizar a dor, desde as benzeduras e mutilação, chegando aos dias atuais, com o uso de técnicas medicamentosas invasivas ou não, de técnicas não- medicamentosas e de tratamentos alternativos como a fitoterapia e a antroposofia.No hospital muitas são as técnicas aplicadas para o alívio da dor, porém as intervenções medicamentosas constituem a técnica mais amplamente aplicada no dia-a-dia. A analgesia medicamentosa é a mais utilizada seguindo um algoritmo estabelecido pela Organização Mundial da Saúde para o tratamento da dor do câncer, que é a chamada escada analgésica (figura 4).A escada analgésica tem quatro degraus para o tratamento não invasivo ou inter- vencionista da dor, e os fármacos que devem ser introduzidos em cada degrau seguem uma ordem progressiva de potência analgésica (tabela 5). Modernamente foi introduzido o quarto degrau, reservado para o tratamento de dores muito fortes que são dificilmente controla- das pela analgesia sistêmica.É o tratamento intervencionista.Pacientes com dor aguda seguem o esquema analgésico descendo a escada anal- gésica e os pacientes com dor crônica, recebem tratamento que sobe a escada analgésica. Figura 3: Escala de expressão facial 18 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    19 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Figura 4: Escada analgésica Tabela 5: Fármacos usados nos vários degraus da escada analgésica. Intensidade da Dor ascensão Dor forte persistente ou em em ascensão Dor moderada persistente ou Terapêutica analgésica Fármacos sugeridos Opioides Fortes + Analgésicos não opioides Adjuvantes Opioides fortes Morfina Metadona Oxicodona Hidrocodona Fentanil + AINEs Paracetamol Dipirona Opioides fracos Codeína Tramadol + AINEs Inibidor da COX-2 Paracetamol Dipirona Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Clonidina AINEs Inibidor da COX-2 Paracetamol Dipirona Gabapentina Pregabalina Amitriptilina Clonidina Opioides Fracos + Analgésicos não opioides Adjuvantes Analgésicos não opioides Adjuvantes Dor leve DOR INTENSA DOR INTENSA AGUDA CRÔNICA DOR MODERADA DOR LEVE Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Técnicas intervencionistas Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Opioides fortes Coxibes, AINEs, Adjuvantes e Opioides fracos Coxibes, AINEs e Adjuvantes INTENSIDADEDADOR INTENSIDADEDADOR
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    IMPORTÂNCIA DE CONSIDERARA DOR COMO O QUINTO SINALVITAL Os efeitos indesejáveis provenientes da dor no organismo foram descritos anteriormente, sendo assim, podemos destacar a importân- cia de sua avaliação e mensuração promovendo o controle adequado da dor e melhoria na qualidade de vida do paciente. A importância de mensurar os sinais vitais é baseada em que a observação e a vivência clínica mostram que eles são indicadores do funcionamento orgânico e são dados fidedignos relativos ao estado do paciente permitindo o diagnóstico e as decisões terapêuticas norteadores de ações intervencionistas. Considerando a natureza subjetiva da dor, a sensação dolorosa só poderá ser percebida, caracterizada e relatada pela pessoa que viven- cia tal experiência. Sua mensuração não pode ser determinada por instrumentos físicos de forma objetiva, apesar disso, no final dos anos 90 a dor passou a ser considerada o quinto sinal vital,embora não seja um sinal vital, pode ser mensurada e avaliada através de escalas e seu registro rotineiro realizado junto com os habituais controles de sinais vitais. Torna-se difícil determinar e avaliar se a conduta terapêutica ou tratamento prescrito está sendo eficaz,se não houver uma medida com- parativa registrada, que permita determinar o tratamento adequado. Ampliando o conhecimento teórico para além dos limites numéri- cos da temperatura, pressão, pulso e frequência cardíaca, é possível agregar a dor como sinal vital uma vez que em sua fase inicial apresen- ta-se como indicador de funcionamento orgânico inadequado servin- do como sinal de alerta, sendo considerada tão importante quanto os sinais vitais. Baseado na necessidade de promover a melhoria da qualidade de vida dos pacientes e consequentemente diminuir a angústia,reduzindo 20 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    21 o tempo deinternação e a dor propriamente dita, percebe-se a ne- cessidade de estabelecer como rotina a avaliação periódica da dor. Outro ponto que sustenta a instituição da avaliação rotineira da dor é a exigência de mensurá-la, controlá-la e tratá-la, quando se deseja pleitear uma certificação de qualidade de Instituição de Saúde. A Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organiza- tion (JCAHO) é uma instituição internacional que avalia e cre- dencia organizações e programas de saúde visando incentivar e acreditar políticas de qualidade em saúde, possibilitando assim o reconhecimento como símbolo de excelência em saúde. As normas estabelecidas pela JCAHO para o tratamento da dor que deverão ser seguidas e aplicadas pelas instituições de saúde a serem credenciadas, visam à melhoria na assistência ao paciente. As instituições de saúde que se dispuserem a cumprir as normas preconizadas provavelmente virão a rever o modo como a dor é tratada atualmente. Não se deve permitir que limitações como a falta de preparo e desconhecimento das equipes de saúde envolvidas no tratamento dos pacientes se tornem empecilhos para conhecer e perceber quão essencial é sua mensuração, avaliação e con- trole. A enfermagem é a principal equipe envolvida na mensura- ção, avaliação e controle da dor como o quinto sinal vital, que sendo realizada de forma sistemática permite sua identificação precoce. A dor detectada precocemente é dor controlada, pois permite seu tratamento adequado. Diante do panorama descrito e do embasamento teórico citado fica evidente a necessidade de mensuração da dor simultanea- mente à verificação da temperatura, pulso, pressão arterial e frequência respiratória, assumindo-a como o quinto sinal vital. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    COMO PLANEJAR AANALGESIA A operação pode originar dor aguda de intensidade variável,que pode apresentar resposta sistêmica diversa, que tende a aumentar a morbidade. O tratamento do fator causal da dor é importante, mas é um erro esperar a resolução do processo patológico para controlar a dor, pois a mesma piora o estado clínico do paciente, além de ter um efeito psicológico extremamente danoso. Tratar a dor pós-operatória deve ser sempre o objetivo ime- diato especialmente a dor dinâmica, associada às atividades físicas. Planejar a analgesia é fundamental para poder controlar de modo eficaz a dor aguda pós-operatória O planejamento, além de melhorar a qualidade do atendimento ao paciente, tem a vantagem de acelerar a sua recuperação,sendo recomendável um planejamento individualizado da analgesia para cada paciente. A terapia antálgica deve ser sempre multimodal, com a associa- ção de dois ou mais agentes ou técnicas analgésicas periféricas ou centrais,incluindo os métodos não-farmacológicos,pois o sinergismo existente entre os fármacos e as técnicas analgésicas permite usar menor quantidade de fármacos, minimizando seus efeitos adversos e aumentando a sua atividade analgésica. Quando se considera o uso dos opioides no alívio da dor, deve- se sempre lembrar que eles produzem diversos efeitos indesejáveis. O tratamento multimodal permite o uso de doses de opioides menores com diminuição da incidência de efeitos indesejáveis, principalmente a depressão respiratória, que pode pôr em risco a vida do paciente e o íleo paralítico, que retarda sua recuperação.A analgesia regional apresenta o melhor efeito em termos de redução do consumo de opioides e recuperação precoce, sendo boa prática no controle da dor a associação de alguma técnica regional, se for possível. 22 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    23 As técnicas habitualmenteaceitas para a modulação da dor pós-operatória incluem: 1 - Uso de analgésicos sistêmicos em horários regulares 2 - Infusão contínua de analgésicos 3 - Analgesia controlada pelo paciente 4 - Analgesia regional segmentar 5 - Analgesia intraperitonial, interpleural ou intra-articular 6 - Uso de fármacos no espaço peridural 7 - Adesivos para a liberação de opioide pela via transdérmica 8 - Uso dos agentes adjuvantes como a cetamina, a clonidina, os anti- depressivos tricíclicos e os neurolépticos. As principais causas de analgesia insuficiente incluem: 1 - A crença de que a dor pós-operatória não causa mal ao paciente ou é uma consequência normal da cirurgia 2 - O temor de que o alívio da dor mascare um diagnóstico ou os sinais de um evento adverso 3 - A tendência a subestimar e não reconhecer a variabilidade na per- cepção da dor pelos pacientes 4 - A falta de conhecimento da enorme variabilidade das necessidades de analgésicos entre os pacientes 5 - A falta de avaliação regular e frequente da dor 6 - O uso correto das medidas de alívio 7 - O desconhecimento das várias técnicas de analgesia 8 -A falta de conhecimento da farmacocinética e farmacodinâmica dos fármacos analgésicos 9 - O desconhecimento de que a idade e o peso devem ser considera- dos na escolha da dose, da via e do analgésico 10 - O medo de dependência aos opioides 11 - A exagerada preocupação com a depressão respiratória pelo uso de opioides DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    12 - Ainadequada orientação do paciente acerca da analgesia e o re- ceio do mesmo em solicitar a analgesia 13 - A falta de recursos financeiros 14 - As dificuldades para o fornecimento dos analgésicos opioides. Algumas das regras práticas devem ser consideradas para que seja obtida uma adequada analgesia, incluem: 1 - Planejar a analgesia 2 - Acreditar no paciente, pois é ele quem sofre 3 - Não permitir que o paciente sinta dor moderada ou forte 4 - Fazer combinação racional dos analgésicos 5 - As doses dos analgésicos devem ser individualizadas 6 - O tratamento da dor só é eficaz se sua avaliação for frequente 7 - Lembrar que os analgésicos são apenas parte do tratamento 8 - O tratamento da dor pós-operatória desce a escada analgésica da OMS, devendo o tratamento iniciar com técnicas e fármacos mais potentes, passando a seguir para os mais fracos. O tratamento multimodal é importante para acelerar a recupera- ção do paciente que sofre de uma dor pós-operatória de moderada ou grande intensidade. Deve ser realizado tratamento analgésico efetivo, visando principalmente o alívio da dor dinâmica, para permitir breve retorno da função normal. Devem ser usadas técnicas de bloqueio neural, com anestésicos locais, para reduzir as respostas ao estresse, a dessaturação episódica noturna, as náuseas, vômitos e íleo paralítico, sendo feito o uso adicional de antieméticos e a redução do uso de opioides e benzodiazepínicos. A administração de oxigênio, para pacientes de alto risco, permite reduzir a hipoxemia e facilita a mobilização precoce, por favorecer a mecânica respiratória.A melhora do padrão de sono, a diminuição da fadiga, a redução da resposta endócrino-metabólica ao estresse, a pre- 24 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    25 venção contra sequelasdeterminadas pela imobilização prolongada e a remoção precoce de drenos e sondas, podem ser obtidas com uma analgesia adequada e racional. A analgesia efetiva, ao lado da redução do estresse, da mobilização precoce e da nutrição oral, é a maneira ideal para acelerar a recu- peração do paciente, reduzir a incidência de complicações e reduzir o tempo de internação hospitalar. A analgesia multimodal deve ser enfatizada nos programas hospitalares, pois somente a promoção da analgesia mesmo em programas elaborados e em serviços organiza- dos,não tem conseguido atingir as metas de redução de custos,porém aumenta a satisfação do paciente. A intensidade e a duração da dor aguda pós-operatória não são uniformes. É mais intensa após a operação determinante da dor e persiste por um tempo limitado, geralmente de 48 horas, a partir do que ela continuamente tem a intensidade diminuída, acompanhando a resolução do processo que lhe deu origem. Ela varia também com as atividades do paciente, apresentando períodos de exacerbação, a chamada dor incidental, que interrompe a analgesia já estabelecida, como quando o paciente precisa fazer fisioterapia respiratória ou se movimentar. Como a dor varia continuamente e apresenta esses períodos abruptos de exacerbação,são necessários fármacos eficazes e seguros, de ação rápida e potente, com meia-vida curta que sejam capazes de debelar a dor intensa rapidamente. A meia-vida longa pode causar o acúmulo dos analgésicos, o que pode ser um fator de risco para o aparecimento dos efeitos adversos. No tratamento da dor aguda pós-operatória, os opioides de ação prolongada devem ser usados em casos especiais, por terem cinética de absorção e eliminação prolongadas, que impedem a titulação da dose de modo rápido e seguro.O doente fica mais suscetível à sobredose ou a analgesia insuficiente. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    O arsenal terapêuticoà disposição do tratamento da dor pós- operatória é amplo e sempre surgem novos fármacos e novas técnicas analgésicas, cada uma, com sua própria indicação e modo de usar. É necessário o conhecimento das modalidades terapêuticas disponíveis, para poder selecionar a que mais se adapta àquele paciente, em par- ticular. Analgesia preemptiva e preventiva Sempre que possível o tratamento analgésico deve iniciar antes mesmo da dor e ser contínuo,até a regressão da fase de dor pós-operatória mais intensa, que acompanha o processo inflamatório agudo sendo geralmente de 48 h. A analgesia é parte fundamental do tratamento global do paciente. Sua programação deve ser feita o mais precocemente possível, de acordo com o caso, o que permite definir o tipo de terapia analgési- ca mais adequada para aquele paciente. O planejamento precoce da terapêutica analgésica permite esclarecer e educar o paciente quanto ao método selecionado, o que é um dos principais fatores de melhora do tratamento. Há alguns anos surgiu o conceito de analgesia preemptiva, cujo fundamento é a utilização de terapia analgésica antes da lesão, com o objetivo de diminuir a intensidade da dor e evitar a sensibilização central, que é um mecanismo de amplificação da dor aguda. O conceito tem sido usado erroneamente por muitos médicos que se limitam apenas a administração da terapia analgésica antes da lesão. Na verdade, a analgesia preemptiva é a terapia que se inicia an- tes da lesão e persiste até a resolução da fase inflamatória aguda, que também é um estímulo suficiente para causar a sensibilização central. A analgesia preemptiva pode ser realizada em qualquer parte da via dolorosa, como na periferia, na via de condução, na medula e nos 26 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    27 centros superiores. Muitosestudos sobre a eficácia da analgesia pre- emptiva, têm sido feitos, com resultados conflitantes. Os estudos ex- perimentais são animadores,porém lamentavelmente ainda não confir- mados nos ensaios clínicos. Alguns provocam a redução no consumo de analgésicos no período pós-operatório, enquanto outros não. O conceito em termos fisiopatológicos é correto, mas a difi- culdade de confirmação clínica talvez resida na análise da eficiência. Quem sabe, ao invés de avaliar o consumo de analgésicos no período pós-operatório imediato, devesse ser averiguada a frequência e inten- sidade do desenvolvimento de dores crônicas, que é a expressão final da sensibilização central e da neuroplasticidade decorrente. Outro fator que pode interferir na análise da eficiência da analge- sia preemptiva é o fato de que nem todo estímulo é capaz de causar sensibilização central, portanto não se pode pensar em preempção para esse tipo de estímulo; no entanto, operações com estímulos me- nos intensos são incluídos nas análises da eficiência da analgesia pre- emptiva, falseando os resultados. Analgesia multimodal Sempre que for possível e necessário fármacos e técnicas que tenham efeito sinérgico farmacocinético ou farmacodinâmico no alívio da dor pós- operatória devem ser associados,permitindo o uso mais racional,com meno- res doses dos fármacos e menos efeitos adversos. A analgesia multimodal pode ser realizada em qualquer parte da via dolo- rosa:na periferia,com o uso de coxibes,deAINEs e de anestésicos locais que vão reduzir a intensidade da inflamação e da sensibilização periférica; na via de condução,com o uso de anestésicos locais,que vão bloquear o influxo de estímulos ao sistema nervoso central;na medula,com o uso de opioides es- pinhais,anestésicos locais,clonidina e cetamina,que vão modular a entrada do estímulo,e finalmente nos centros superiores,com o uso de coxibes,AINEs, DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    opioides,cetamina e clonidinapor vias sistêmicas.(Figura 5) Para facilitar a implementação da analgesia multimodal, a com- preensão e a aplicação das técnicas de avaliação e tratamento da dor foi elaborado um algoritmo simples e objetivo (Figura 6). O algo- ritmo permite a abordagem linear, passo-a-passo, para a avaliação e tratamento da dor na prática clínica, sem no entanto, considerar a natureza multidimensional da dor, porém destacando os recursos e as técnicas disponíveis e fornecendo evidências que podem melhorar o controle da dor pós-operatória. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA ABDOMINAL Diversos tipos de operações são realizadas na região abdominal. A analgesia pós-operatória tem características semelhantes, porém a dor difere se a operação é no abdômen superior ou inferior.No trata- mento da dor no período pós-operatório de intervenções abdominais deve ser levada em consideração a dificuldade de mobilização devida aos drenos e sondas gástricas e uretrais, bem como a limitação da 28 Figura 5: Local de ação dos analgésicos e adjuvantes DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    29 movimentação do diafragmanotadamente nas intervenções do andar superior,como colecistectomia,hepatectomia,pancreatectomia,esple- nectomia, gastrectomia e linfadenectomia retroperitoneal ou naquelas Paciente está com dor? Avaliar a intensidade da dor Dor leve 1 a 3 Perguntar ao paciente se deseja ser medicado Consultar prescrição médica Registrar em prontuário Dor moderada 4 a 6 Dor forte 7 a 10 Consultar prescrição médica Consultar prescrição médica Comunicar ao médico ou enfermeiro Comunicar ao médico ou enfermeiro Registrar em prontuário Registrar em prontuário Reavaliar após 30 minutos’ Reavaliar após 30 minutos’ Se dor leve Se dor leve Se dor moderada Se dor forte Registrar em prontuário Registrar em prontuário Medicar Medicar Comunicar ao médico ou enfermeiro Registrar em prontuário Reavaliar após 30 minutos Registrar em prontuário Registrar em prontuário Sim Sim Medicar Não Não DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Figura 6:Algoritmo para tratamento da dor
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    em que sefaz necessário o acesso toracoabdominal, como na esofago- gastrectomia e na correção da hérnia hiatal, ou quando é utilizada incisão mediana supraumbilical, subcostal ou transversa. A dor na região do ombro direito após a cirurgia videolaparoscópi- ca é devida ao aprisionamento de pequenas quantidades de gás car- bônico especialmente nos espaços e recessos,como os da região supra- hepática. Estas bolhas de gás causam dor no período pós-operatório, por provocarem irritação peritoneal devido à presença de substâncias liberadas pela cauterização durante a operação e pela metabolização do dióxido de carbono a ácido carbônico que é rapidamente disso- ciado em íons hidrogênio e bicarbonato,provocando aumento da con- centração de radicais ácidos e consequente irritação peritoneal, espe- cialmente do folheto seroso.Também pode ocorrer tração do fígado sobre os ligamentos freno-hepáticos. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem durante o período perioperatório interferem negativamente no prog- nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período.A analgesia com opioides por via sistêmica reduz a morbimortalidade perioperatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável por essa resposta.A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória secundária a procedimentos realizados no andar supramesocólico. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA TORÁCICA Diversos tipos de operações são realizados na região torácica.A analgesia pós-operatória tem características próprias,pois a dor geral- mente é forte e deve ser levada em consideração a dificuldade de 30 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    31 mobilização devida aosdrenos, bem como a limitação imposta pela respiração e a necessidade da fisioterapia respiratória. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocor- rem durante o período perioperatório interferem negativamente no prognóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia com opioides por via sistêmica reduz a morbimortalidade peri- operatória, porém o alívio da dor propriamente dito parece ser apenas parcialmente responsável por essa resposta. A administração de anestésicos locais por via espinhal reduz a resposta inflamatória e sensibilização central decorrente de procedimentos realizados no tórax. CARACTERÍSTICAS DA DOR PÓS-OPERATÓRIA EM CIRURGIA ORTOPÉDICA São realizados diversos tipos de operações ortopédicas e a analge- sia pós-operatória tem características diferentes, dependendo do tipo de operação.A intensidade da dor difere se a operação é no membro superior,inferior ou na coluna.A dor também tem intensidade diferente se existe a possibilidade de imobilizar a região operada ou se é fun- damental para a recuperação da função a movimentação do membro, como nas operações envolvendo articulações. A constatação de que certas respostas fisiológicas que ocorrem durante o período perioperatório interferem negativamente no prog- nóstico do paciente, especialmente no caso de operações de grande porte, fornece suporte para o conceito de que mínimo estresse reduz a morbidade associada a esse período. A analgesia regional reduz a morbimortalidade perioperatória, pois reduz a resposta inflamatória secundária aos procedimentos de maior porte. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    TÉCNICAS PARA AANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA Há muitos agentes farmacológicos e métodos descritos para o controle da dor pós-operatória.A via oral é utilizada para a administra- ção de analgésicos opioides e AINEs. Eles são eficazes e comumente usados, mas não há esquemas de administração específicos para o uso de opioides ou AINEs, associados ou não. A utilização da via intramuscular (IM) para a administração de me- dicamentos para controle da dor pós-operatória tem sido descrita para os opioides e AINEs. Esta via tem sido menos utilizada devido à absorção errática dos fármacos e a dor a aplicação da injeção. A via venosa (IV) além de ser habitualmente indolor permite a pron- ta disponibilidade dos medicamentos e o imediato controle da dor desnecessária. O uso de analgésicos IV tem se tornado cada vez mais comum com a introdução da técnica da analgesia controlada pelo paciente (PCA). Esses dispositivos permitem controle da dor rápido e seguro, com o uso de pequenas doses de analgésicos opioides, produzindo analgesia confiável com a manutenção de níveis mais consistentes de analgésicos no plasma, sem a necessidade da presença contínua do pessoal médico para administrar compostos analgésicos. Há uma grande variedade de técnicas de intervenção regional disponíveis para o controle da dor pós-operatória. A utilização e o sucesso dessas téc- nicas estão relacionados à sua aplicação em procedimentos cirúrgicos específicos, para avaliar criticamente a utilidade de técnicas de con- trole da dor com várias provas de sua eficácia. O bom controle da dor após a toracotomia muitas vezes é difícil de alcançar, porém há evidências da eficácia da analgesia peridural torácica ou do bloqueio paravertebral na analgesia após toracotomia. A necessidade de manter a ventilação normal na presença de uma incisão cirúrgica recente e drenos produz estímulos nocicepti- 32 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    33 vos.A analgesia inadequadapode levar a hipoventilação relativa e ao desenvolvimento de pneumonia.A analgesia peridural contínua é mais adequada para proporcionar analgesia em que o paciente se sente confortável e que permite a respiração profunda, tosse, e participação em fisioterapia respiratória e deambulação Há evidências de eficácia para o uso da analgesia peridural após operações abdominais do aparelho digestivo e da prostatectomia radi- cal. Existem alterações fisiológicas que ocorrem após a cirurgia intra- abdominal, que incluem, mas não está limitada a disfunção diafragmáti- ca com redução da capacidade vital, e íleo. O controle inadequado da dor pode resultar em imobilização e posterior desenvolvimento de pneumonia. Pode limitar a circulação e aumenta o risco de trombose venosa profunda (TVP). O uso de doses mais elevadas de opioides para fornecer o controle adequado da dor pode prolongar a duração do íleo pós-operatório.A capacidade para oferecer analgesia durante a deambulação ativa, a respiração profunda e tosse e diminuir o tem- po de recuperação da função intestinal e talvez diminuir o risco de isquemia miocárdica faz analgesia peridural contínua uma boa escolha após cirurgia abdominal. O uso de anestesia regional para realização de herniorrafia ingui- nal está associada à diminuição da dor pós-operatória e recuperação mais rápida. Embora todas as técnicas de anestesia regional propor- cionem melhor analgesia pós-operatória e menor incidência de efeitos adversos no pós-operatório de correção de hérnia inguinal, o uso de infiltração local ou de nervos periféricos também é bastante útil, per- mitindo anestesia cirúrgica e analgesia pós-operatória prolongada com mínimos efeitos colaterais que poderiam retardar a alta hospitalar ou a indicação de cirurgia ambulatorial. Há evidências de eficácia para justificar o uso da anestesia l e anal- gesia peridural após cirurgia vascular periférica de grande porte. Em- bora a analgesia adequada possa ser conseguida com o uso do PCA DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    venosa, a administraçãode anestésicos locais associada à opioides por via peridural diminui a incidência de tromboembolismo e a oclusão do enxerto após cirurgia vascular.Além disso, o uso da anestesia regional no intraoperatório e pós-operatório tem sido associado com a di- minuição da morbidade e mortalidade. Há boas evidências que justificam a administração de opioides por via peridural e anestesia local para controle da dor pós-operatória após a artroplastia total do quadril, que é superior a PCA venosa. No entanto, a rápida transição para analgésicos orais, assim como preo- cupações significativas em relação a analgesia peridural, na presença de anticoagulantes comumente utilizados no pós-operatório exige um planejamento cuidadoso e a participação da equipe de cirurgia é fundamental para proporcionar a melhor analgesia com o mínimo de risco para o paciente. O uso de analgesia regional quer sob a forma de bloqueios de nervos periféricos ou analgesia peridural está associada com a di- minuição da dor pós-operatória e recuperação melhor após artro- plastia total do joelho. Este perfil de recuperação melhor associada ao uso dessas técnicas é a mais evidente em relação à capacidade de tolerar o uso da movimentação passiva contínua no pós-operatório. Embora nenhuma diferença na amplitude de movimento seja demonstra- da em longo prazo, a capacidade de movimentação com analgesia peridural ou bloqueio do nervo femoral facilita a fisioterapia, e o uso do bloqueio contínuo do nervo femoral com anestésico local é preferível a analgesia peridural devido à diminuição da incidência de efeitos adversos. Deve sempre ser empregada a analgesia multimodal usando os fármacos analgésicos com os AINEs clássicos, os coxibes, os opioides, os anestésicos locais e os adjuvantes alfa2 adrenérgicos, anticonvulsi- vantes, antidepressivos e bloqueadores NMDA de modo preemptivo ou preventivo. 34 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    35 ANALGESIA SISTÊMICA Aanalgesia sistêmica é aplicável em qualquer paciente, isolada ou associada aos métodos de analgesia regional, porém sempre deve ser prescrita de horário, respeitando a farmacocinética de cada fármaco utilizado. No pós-operatório imediato deve ser usada a via parenteral, principalmente a venosa,porém assim que o paciente inicia a alimenta- ção pode se optar pela via oral, associada ou não a parenteral. Muscular É uma via que deve ser indicada excepcionalmente, apenas em pós-operatório de operações pouco dolorosas, pois os analgésicos injetados apresentam absorção inconstante. Venosa intermitente É a via recomendada para o tratamento inicial da dor pós-operatória. São indicados osAINEs,os inibidores da COX2,os opioides bem como a dipirona. Pode ser também utilizada para a aplicação de analgésicos como resgate, quando o plano de analgesia original não for suficiente, ou quando ocorrer episódios de dor incidental. Venosa contínua É uma alternativa indicada apenas em operações abdominais muito do- lorosas quando o paciente permanece intubado,sendo mantido em UTI. Analgesia venosa controlada pelo paciente Podeserutilizadanocontroledadordegrandeintensidadecomoprimei- ra escolha,sua eficácia é elevada,porém a utilização é limitada pelo custo do equipamento e pelos efeitos adversos dos fármacos opioides. Os fármacos mais usados em PCA são a morfina,metadona e fentanil.Os parâmetros para o uso desses fármacos em PCA são apresentados nas tabelas 6,7 e 8. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    Subcutânea Geralmente usadacomo via de resgate quando o paciente tem dor pós- operatória de menor intensidade controlada com analgésicos por via oral. 36 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Tabela 6: Analgesia venosa controlada pelo paciente com morfina Morfina 0,1%__(1mg/ml) SF 0,9%______90ml Morfina 1% ___10ml Total________100ml Inicial________________1ml Rítmo________________1ml/h Bolus________________1ml Intervalo entrebolus_____5 min Limite 4 horas__________20ml PCA venosa - Morfina Metadona 0,1%__(1mg/ml) SF 0,9%________90ml Metadona 1% ___10ml Total_________100ml Inicial________________1 ml Rítmo________________0,5 ml/h Bolus________________1 ml Intervalo entrebolus_____10 min Limite 4 horas__________10 ml PCA venosa - Metadona Tabela 7: Analgesia venosa controlada pelo paciente com metadona Tabela 8: Analgesia venosa controlada pelo paciente com fentanil Solução de cloreto de sódio a 0,9%____90ml Fentanil 50 mcg__________________10ml Concentração de fentanil___________0,0005% Quantidade em 1ml_______________5 mcg Inicial____________2ml Ritmo____________2ml/h Bolus_____________2ml Intervalo entrebolus__6 min Limite 4 horas______20ml PCA venosa - Fentanil
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    37 Analgesia subcutânea controladapelo paciente Pode ser utilizada no controle da dor de moderada intensidade, porém sua utilização é limitada pelo custo do equipamento e pela falta de hábito na Instituição do uso dessa técnica. Oral Usada quando o paciente tem dor de leve ou moderada intensidade e não necessita de manter o jejum.Habitualmente é indicada no controle da dor após intervenções ambulatoriais.No paciente submetido a operações abdominais que necessita ficar internado,as vias parenterais são indicadas nos primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida que diminui a intensidade da dor e a ingestão é permitida. No paciente submetido a operações ortopédicas ou torácicas que necessita ficar internado, as vias parenterais são indicadas nos primeiros dias sendo gradativamente substituída pela oral à medida que diminui a intensidade da dor. ANALGESIA LOCAL E REGIONAL Infiltração da incisão A infiltração da incisão com ropivacaína ou bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %, pode ser feita antes da incisão ou ao término da operação du- rante a sutura da ferida operatória.Proporciona analgesia por 8 a 12 h, sendo recomendada para operações nas quais as incisões são peque- nas, como aquelas usadas para procedimentos minimamente invasivos como as operações por vídeo, sejam laparoscopias, toracoscopias, nas articulações ou em vísceras ocas como útero ou bexiga e pequenas cirurgias pediátricas. Analgesia peridural A analgesia espinhal por cateter peridural é uma eficiente me- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    38 dida terapêutica, talveza mais eficaz atualmente disponível para o controle da dor pós-operatória. Em pacientes submetidos à cirurgia abdominal o cateter deve ser inserido entre os espaçosT10 a L2, as- cendendo de 2 a 5 cm,em pacientes submetidos à cirurgia abdominal o cateter deve ser inserido entre os espaços T5 a T7, ascendendo de 2 a 5 cm, e em cirurgias ortopédicas o cateter deve ser inserido entre os espaços L1 a L4. Pode ser usada para a infusão de anestésico local ropivacaína ou bupivacaína,isolado ou associado aos adjuvantes sendo mais usados os opioides. O anestésico local deve ser usado em pequenas concentra- ções,da ordem de 0,1 a 0,2%.O opioide mais usado é o fentanil sendo indicada a dose de 1 a 4 µg/ml.O cateter também pode ser usado para a administração de anestésico local associado aos adjuvantes,especial- mente a morfina e a clonidina. Pode ser usado 5 a 10 ml de anestésico local a 0,1 ou 0,2% associado a 1 ou 2 mg de morfina, a cada 18 ou 24 horas. Sua eficácia está demonstrada não só no controle da sensação dolorosa, especialmente na mobilização, mas especialmente na melhora de parâmetros respiratórios e funcionais do paciente, como a recu- peração mais precoce da peristalse e também na profilaxia de comorbidades, como a trombose venosa profunda. Bloqueios de nervos periféricos É uma técnica muito usada em cirurgia dos membros superiores ou inferiores, mas sua duração é restrita ao tempo de ação do anes- tésico local utilizado. Pode ser feito o bloqueio de nervos intercostais, que deve ser realizado no período perioperatório. Em operações ab- dominais é útil como adjuvante no planejamento analgésico apenas em procedimentos para as cirurgias do abdômen superior. O bloqueio do nervo ílio-hipogástrico é indicado para as operações do abdômen inferior, especialmente as que interessam as fossas ilíacas DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    39 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO como a herniorrafia inguinal. O anestésico local ropivacaína ou bupiva- caína deve ser usado em concentrações da ordem de 0,25 a 0,5%. Anestésico local peritoneal Mais utilizado nas operações abdominais por videolaparoscopia, porém sua eficácia clínica não é comprovada, para controle da dor referida na região escapular direita, causada pela irritação peritoneal devido ao ar usado no pneumoperitôneo, que pode permanecer após o fim da operação, especialmente no espaço supra-hepático. A técnica consiste na instilação antes do fechamento da incisão de 15 a 30 ml de solução de anestésico local, na cavidade peritoneal, especialmente nos recessos e espaços supra-hepáticos.Pode ser usada a ropivacaína ou a bupivacaína a 0,25 ou 0,5 %. Analgesia peridural controlada pelo paciente Pode ser utilizada no controle da dor de grande intensidade das cirurgias torácicas, abdominais ou dos membros inferiores como primeira escolha, sua eficácia é muito grande, porém a utilização é limitada pelo custo do equipamento.Os anestésicos locais mais usados em PCA são a ropivacaína e a bupivacaína, associados à morfina, ou fentanil.Os parâmetros para o uso desses fármacos em PCA peridural são apresentados nas tabelas 9 e 10. Tabela 9: Analgesia peridural controlada pelo paciente com ropivacaína Ropivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml) SF 0,9% ______________240ml Fentanil 0,005% ________25ml Ropivacaína 0,75% _____ 40ml Total________________305ml Inicial _______________4ml Ritmo _______________3ml/h Bolus _______________ 3ml Intervalo entrebolus ____ 15 min Limite 4 horas _________60ml PCA peridural - Ropivacaína
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    40 FÁRMACOS PARA AANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA 1 - ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) formam um grupo de analgésicos constituído pelos fármacos que inibem a ciclooxigenase 2 (COX-2)impedindo a síntese das prostaglandinas induzidas que são respon- sáveis pelo processo inflamatório e dor. A classe é constituída pelos inibidores da COX-2, também chamados de COXIBES, que tem ação seletiva inibindo a COX2, e pelos AINEs clássicos que inibem a COX-1 e COX-2. A inibição da COX-1 é responsável pelos efeitos adversos decorrentes da inibição da ciclooxigenase sobre a mucosa gástrica, a coagulação, a função renal e o sistema cardiocirculatório. Os coxibes não causam efeitos adversos sobre a mucosa gástrica e a coagulação. Como princípios básicos a serem seguidos para o emprego desses fár- macos e para aperfeiçoar a analgesia pós-operatória,os mesmos devem ser prescritos em intervalos regulares, mantendo o esquema horário, evitando a analgesia de demanda,ou seja,evitar administrar o analgésico apenas quando o paciente referir dor, preferir a administração por via venosa,por não ser dolorosa e determinando níveis plasmáticos imedia- Tabela 10: Analgesia peridural controlada pelo paciente com bupivacaína Bupivacaína 0,1% Fentanil 0,0004% (4μg/ml) SF 0,9%_________180ml Fentanil 0,005% ___20ml Bupivacaína 0,5% __50ml Total___________250ml Inicial _______________4ml Ritmo ______________ 3ml/h Bolus _______________3ml Intervalo entrebolus ____15 min Limite 4 horas _________60ml PCA peridural - Bupivacaína DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    41 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO tos e regulares e utilizar analgesia balanceada ou multimodal. O inibidor da COX-2 parecoxibe e osAINEs clássicos ou tradicionais ocupam hoje lugar de destaque no tratamento da dor pós-operatória, associados ou não a outros fármacos usados por métodos sistêmicos ou regionais. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória são efetivos para tratar dores de leve a média intensi- dade. Apresentam os seguintes benefícios e limitações: - Efeito poupador de opioides, pois possibilitam usar menores doses de opioides,sejam esses fracos ou fortes,com a redução dos efeitos adver- sos atribuíveis a esse outro grupo de fármacos, notadamente náuseas, vômitos e depressão respiratória. - Efeito-teto para a analgesia, pois apresentam eficácia limitada como agentes únicos para tratar a dor decorrente de procedimentos cirúr- gicos maiores. Neste caso, o aumento da dose do coxibe ou do AINE clássico não se correlaciona com aumento da analgesia, mas sim com o aumento da incidência de efeitos adversos. - Presença de efeitos adversos decorrentes da inibição da COX-1 sobre a mucosa gástrica e a coagulação e da inibição da COX-1 e 2 sobre a função renal e o sistema cardiocirculatório. Em relação ao sistema urinário, reduzem a síntese de prostaglandi- nas que têm importante papel no controle do fluxo sanguíneo renal,ritmo de filtração glomerular e liberação da renina, entre outros. A seleção criteriosa de pacientes para receber esses fármacos no pós-operatório reveste-se de fundamental importância, no sentido da prevenção da ne- crose tubular aguda, devendo ser evitada a administração em pacientes que apresentaram sangramento intenso durante o período intraoperatório, pacientes hipovolêmicos,pacientes com comprometimento renal prévio
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    42 ou que tenhamo sistema renina-angiotensina-aldosterona ativado pre- viamente, como os hepatopatas e cardiopatas. Nos idosos a dose e o período de administração devem ser diminuídos. Quando usados como fármaco único para o alívio da dor pós-operatória, osAINEs são efetivos para tratar dores de leve a média intensidade. 1.1 – COXIBES e AINEs clássicos usados por via parenteral Os fármacos do grupo disponíveis para administração por via paren- teral são muito úteis, uma vez que podem ser administrados imediata- mente antes do início da operação, durante ou logo após o término da mesma, e também são administrados durante o período em que não pode ser reintroduzida a alimentação enteral. O único coxibe disponível para administração por via parenteral é o pare- coxibe.OsAINEs clássicos disponíveis para administração por via parenteral são o cetorolaco,o cetoprofeno,o diclofenaco,o tenoxicam e o meloxicam. Parecoxibe O parecoxibe apresenta especificidade cerca de 30 vezes maior para a COX-2 do que para COX-1 e as mesmas características farma- cológicas da classe,porém é o único coxibe com formulação parenteral que pode ser administrado pelas vias intravenosa ou intramuscular. O parecoxibe é o pró-fármaco do valdecoxibe, que é um membro da classe dos coxibes e apresenta atividades anti-inflamatória,analgésica e antipirética. O parecoxibe é administrado na forma de seu sal sódico e rapidamente convertido em valdecoxibe, cujo mecanismo de ação coxi- be é a inibição da síntese de prostaglandinas mediadas pela inibição da COX-2. Em concentrações plasmáticas terapêuticas em humanos não inibe a COX-1.Devido à inibição da COX-2 central e periférica,reduz a produção de prostaglandinas,importantes mediadores da dor e inflama- ção.Não interfere com a adesividade plaquetária ou com a proteção da DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    43 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO mucosa gástrica ao suco gástrico. Nas doses recomendadas para o alívio de dor pós-operatória, o início da analgesia ocorre em 7-14 minutos e atinge o efeito máximo em 2 horas na maioria dos pacientes.A magnitude do efeito analgésico da dose de 40 mg é comparável à do cetorolaco 60 mg IM ou do cetoro- laco 30 mg IV. Após uma dose única, a duração da analgesia foi depen- dente da dose e do modelo de dor clínica, e variou de 6 a 24 horas. O parecoxibe na dose de 40 a 80 mg/dia,IV ou IM por até 5 dias é indi- cado no controle da dor pós-operatória de qualquer intensidade,devendo ser associada aos opioides nas cirurgias que causam dores mais intensas. O parecoxibe é indicado para a prevenção e tratamento de dor pós- operatória em adultos e reduz significativamente o consumo de opioides sem prejuízo da analgesia. A associação com os opioides resultou em redução do consumo dos opioides em até 39%, diminuindo os efeitos adversos relacionados aos opioides, com retorno mais rápido da motili- dade intestinal e alta hospitalar mais precoce. A resposta analgésica de parecoxibe mostrou-se independente de idade, sexo ou intensidade da dor. Quando é administrado 30 a 45 minutos antes da cirurgia o pare- coxibe retarda significativamente o início e a intensidade da dor pós- operatória.Não houve diferença significativa do perfil de segurança se o parecoxibe é administrado no pré ou pós-operatório. É contraindicado em pacientes que demonstraram reações do tipo alérgica a sulfonamidas e imediatamente após cirurgia de revasculariza- ção do miocárdio. Cetorolaco O cetorolaco é um dos mais potentes AINEs disponíveis para uso parenteral,tendo sua eficácia sido avaliada na dor aguda pós-operatória, de modo bastante completo, podendo segundo as normas brasileiras ser usado por apenas 2 dias.A determinação de tempo curto de uso
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    44 está relacionada abaixa segurança do cetorolaco quando usado por períodos superiores a dois dias, principalmente em relação a lesão da mucosa gastrointestinal e alteração da função renal O cetorolaco tem se mostrado adequado no controle da dor aguda pós-operatória de média e grande intensidade após cirurgias abdomi- nais, ortopédicas, torácicas e ginecológicas, apresentando eficácia anal- gésica semelhante a da morfina e da petidina. A associação com os opioides resultou em redução do consumo dos opioides da ordem de 25 até 50%, diminuindo nesses pacientes os efeitos adversos relacionados aos opioides,com retorno mais rápido da função intestinal e alta hospitalar mais precoce. Em crianças o cetorolaco tem sido útil no controle da dor pós-oper- atória da herniorrafia, amigdalectomia e de outras operações que causam dor de média ou grande intensidade,exibindo analgesia comparável ao par- acetamol,sendo mais vantajoso por poder ser usado por via parenteral. Quando usado em doses adequadas o cetorolaco é uma real alter- nativa aos opioides para o controle da dor aguda de média e grande in- tensidade e superior aos demais AINEs disponíveis para uso parenteral. Cetoprofeno O cetoprofeno é um AINE potente, derivado do ácido propiônico, disponível para uso muscular e venoso. A dose habitualmente utilizada é de 100 mg de 12/12h. Por via venosa deve ser diluído em solução salina e administrado lentamente em 15 a 20 minutos. Tenoxicam O tenoxicam é umAINE cuja característica farmacocinética de meia- vida de aproximadamente 72h, permite que administração de uma dose única tenha efeito farmacodinâmico prolongado. Apresenta alto grau de ligação às proteínas plasmáticas, menor índice de ulcerações em mucosa gastrintestinal e menor incidência de reações cutâneas. A dose preconizada DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    45 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO é de 0,5 mg/kg/dose/dia,para adultos é ideal 40 mg em dose única diária. Diclofenaco O diclofenaco é um derivado do ácido fenilacético potente inibidor não-seletivo das isoformas da COX-1 e COX-2, e também age central- mente, por isso apresenta boas propriedades analgésicas, além da ativi- dade anti-inflamatória e antipirética. É útil em processos inflamatórios pós-traumáticos e pós-operatórios. É disponível na forma de sais de diclofenaco sódico e potássico para uso oral e intramuscular. O diclofenaco causa dor e alta incidência de necroses no local da injeção muscular. Deve-se sempre considerar a relação risco-benefício quando da utilização desse fármaco,considerando-se os seus potenciais efeitos adversos, a saber: irritação, hemorragia ou perfuração gástrica; a ocorrência de abscessos e necrose tecidual após administração intra- muscular, o desenvolvimento de necrose tubular aguda em pacientes que sofreram variações volêmicas expressivas ou apresentem prévio comprometimento da função renal. O diclofenaco parece aumentar o risco de complicações cardiovasculares. Meloxicam O meloxicam é um derivado do ácido enolacético, que apresenta mecanismo de ação semelhante ao de outros AINHs e apresenta como principal característica a capacidade de inibir seletivamente a COX-2. Seu uso mais comum é no tratamento das doenças reumáticas e da osteoartrite. A experiência com esse fármaco no âmbito da analgesia pós-operatória ainda é escassa. 1.2 – COXIBES e AINEs usados apenas por via enteral Celecoxibe O celecoxibe é cerca de 375 vezes mais seletivo para COX-2 do que para COX-1 in vitro e cerca de sete vezes in vivo.Foi o primeiro fármaco
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    46 sintetizado com ointuito de inibir seletivamente a COX-2. Entretanto, dentre os coxibes, este é o que apresenta menor grau de seletividade para a COX-2.Atualmente, é utilizado no tratamento da dor aguda pós- operatório de cirurgia ortopédica ou dental.Atualmente é recomendada dose inicial de 400 mg,seguida de até 200 mg a cada 12horas. Etoricoxibe O etoricoxibe apresenta especificidade para a COX-2 e para a COX-1 in vivo de cerca de 106 vezes. Os ensaios clínicos disponíveis até o momento não evidenciam qualquer atividade anti-inflamatória su- perior à dos AINEs não-seletivos. É eficaz na dor aguda relacionada a procedimentos com dor leve ou moderada.O etoricoxibe demonstrou taxas semelhantes ao diclofenaco de eventos cardiovasculares trom- bóticos, mas o uso prolongado pode desencadear insuficiência cardíaca congestiva e piora da hipertensão arterial. A dose indicada é de 60 a 120 mg ao dia. Ibuprofeno O ibuprofeno é um derivado do ácido fenilpropiônico que, em doses baixas, possui mais atividade analgésica e antipirética do que anti-inflamatória. Ele inibe reversivelmente a COX e em baixas dos- es, é mais seletivo para a COX-1 e, em doses mais altas, apresenta bom efeito anti-inflamatório.É indicado para tratar os processos in- flamatórios e dolorosos agudos e crônicos, e a dor pós-operatória leve e moderada. É também bastante usado em pediatria sendo considerado o AINE convencional mais seguro no Reino Unido. Indometacina A indometacina tem sido implicada com possível aumento de sangramento no período intraoperatório, razão pela qual é melhor evitar seu uso, a despeito de sua potente atividade analgésica. Pode- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    47 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO se encontrar na literatura inúmeros trabalhos empregando a indo- metacina em pós-operatório de procedimentos cirúrgicos diversos, seja por via oral ou retal. Trata-se de um fármaco com potente atividade anti-inflamatória e analgésica, em virtude de sua potente capacidade de inibição da síntese de prostaglandinas, mas cujo em- prego é também associado à alta incidência de efeitos adversos como alterações gástricas, alérgicas e discrasias sanguíneas. Nimesulida Apresenta boa atividade anti-inflamatória, analgésica e antitérmica, com baixa toxicidade gastrintestinal, pois tem seletividade preferencial pela COX-2. Pode ser administrado a doentes que apresentaram proble- mas respiratórios com outros AINEs. O início de sua ação analgésica é rápido.Atualmente é utilizado em adultos e em crianças para o trata- mento de lesões musculoesqueléticas e de infecções dolorosas e infla- matórias de faringe, ouvido e nariz e no pós-operatório. No entanto foi reportado aumento da incidência de toxicidade hepática com o uso de nimesulida, o que motivou a suspensão de seu uso em alguns países. Ácido acetilsalicílico Devido às alterações na coagulação sanguínea e na mucosa gastro- intestinal o AAS não tem indicação na analgesia pós-operatória. 2 - ANALGÉSICOS NÃO-OPIOIDES O paracetamol e a dipirona praticamente não apresentam ativi- dade anti-inflamatória, não sendo classificados como AINEs, sendo por muitos autores classificados como analgésicos não-opioides,nome rela- tivamente vago, mas que tem ganho uma certo destaque na literatura. A dipirona é um analgésico relacionado aos AINEs, de ação peri- férica e central também utilizado por via parenteral, enquanto que em
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    48 nosso país oparacetamol é apresentado apenas para uso oral ou retal. 2.1 - Dipirona A dipirona não é classificada como umAINE,pois sua atividade anti- inflamatória é muito discreta.É um derivado pirazolônico que apresenta propriedade analgésica, antitérmica e antiespasmódica. Trabalhos re- centes têm enfatizado e confirmado os resultados de trabalhos realiza- dos há mais de duas décadas, que sugeriam que a analgesia provida pela dipirona tivesse caráter dose-dependente.Atualmente tem-se utilizado, em período pós-operatório, doses da ordem de 30 até 50 mg/kg/dose de 6/6h.A dose máxima diária situa-se em torno de 8 a 10 g/dia. O emprego da dipirona em analgesia pós-operatória é am- plamente referendado por trabalhos científicos de países eu- ropeus, que demonstram a redução do consumo de opioides quando da administração conjunta com a dipirona no período pós-operatório. O risco de agranulocitose atribuído a dipirona foi situado em 1,1/milhão de casos, que é um valor extremamente baixo, inferior ao risco de sangramento gástrico após uma única dose de ácido acetilsalicílico. 2.1 - Paracetamol O paracetamol, também conhecido como acetaminofeno é um derivado menos tóxico da fenacetina que apresenta proprie- dade analgésica e antitérmica, sendo praticamente destituído de atividade anti-inflamatória, não sendo classificado como AINE. O seu mecanismo de ação ainda é pouco conhecido, mas parece estar relacionado à inibição seletiva da prostaglandina sintetase no sistema nervoso central. A ausência de inibição significativa sobre a ciclooxigenase periférica pode explicar a sua atividade anti-inflamatória praticamente ausente. Este fármaco apresenta como vantagens não irritar a mucosa DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    49 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO gástrica e não interferir com a função plaquetária. Não obstante, o paracetamol apresenta como principal desvantagem o risco de hepatotoxicidade, classicamente descrito para pacientes com he- patopatia alcoólica ou outras hepatopatias, porém mais recente- mente, descrito mesmo quando utilizado em doses terapêuticas. A dose máxima diária situa-se em 4 g/dia. No Brasil existem apenas apresentações por via oral, em comprimidos e gotas. 3 - ANALGÉSICOS OPIOIDES Os analgésicos opioides permanecem como o esteio do tratamento da dor pós-operatória de moderada a forte intensidade. Devido à sua janela terapêutica relativamente estreita, pois variações moderadas de dose podem resultar em efeitos adversos e ao temor de induzir de- pressão respiratória ou adição, os opioides têm sido empregados em subdoses analgésicas ou em intervalos muito longos, ou seja, em poso- logia inadequada, determinando um subtratamento da dor. Na prática clínica são classificados em opioides fracos como a codeína, tramadol, propoxifeno, em opioides de potência intermediária como a pe- tidina e a buprenorfina e opioides fortes como a morfina, fentanil, meta- dona,oxicodona.No pós-operatório de intervenções torácicas,a despeito da conhecida variação individual em termos de demanda analgésica,a grande maioria dos pacientes necessita de um opioide forte nas primeiras 48-72h, necessidade que pode se prolongar caso sejam mantidos por mais tem- po os drenos tubulares torácicos. Após a retirada desses drenos, grande parte dos doentes tem a dor controlada com o emprego de um opioide fraco acrescido de analgésicos não-opioides em posologia horária.Alguns pacientes podem prescindir do opioide fraco e a dor pode ser controlada apenas com o emprego de analgésicos não-opioides regularmente. São princípios básicos a serem seguidos para se auferir o melhor resultado com os opioides:
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    50 - Não associardois opioides fracos na mesma prescrição,pois não haverá acréscimo de analgesia, mas poderá haver aumento da incidência de efeitos adversos. - Não associar um opioide fraco e um opioide forte, se houver necessi- dade de se prescrever um fármaco de maior potência, utilizar apenas esse fármaco e suspender a anterior. - Não associar dois opioides por diferentes vias de administração como a peridural e muscular ou venosa devido ao aumento do risco de de- pressão respiratória. - Não associar agonistas-antagonistas como a nalbufina ou agonistas parciais como a buprenorfina com os agonistas opioides, devido à im- previsibilidade de resposta e comprometimento da analgesia. 3.1 – Opioides usados por via parenteral Tramadol O cloridrato de tramadol é um analgésico central com duplo mecanismo de ação: ação agonista opioide com fraca afinidade pelos receptores μ e modulação das vias monoaminérgicas centrais,inibindo a recaptura de noradrenalina e de serotonina. O tramadol sofre o efeito da primeira passagem hepática, sendo formado o O-desmetil- tramadol, metabólito ativo que apresenta cerca de 6000 vezes maior afinidade pelos receptores μ que o composto inicial.Trata-se de um fármaco com boa margem de segurança quanto à depressão respi- ratória e/ou alteração cardiovascular, especialmente em pacientes pediátricos e idosos. O tramadol é disponível em cápsulas, comprimidos de liberação prolongada, gotas, supositórios e injetável para uso IM, SC ou EV. Em geral utiliza-se 50-100 mg de 6/6h ou 8/8h.Após uma dose única EV, o início de ação se dá em 5-10 minutos,com duração de 4-6h.Após dose única IM, o início de ação se dá em 11 minutos, sendo as concentra- DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    51 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ções terapêuticas mantidas por cerca de 5,5 horas. A dose máxima diária recomendada,independentemente da via de ad- ministração, situa-se em 400 mg/dia. Recomenda-se por via venosa a ad- ministração lenta,em solução salina,por 20-30 minutos,ou a administração por via subcutânea,para evitar mal-estar,tonturas,náuseas e/ou vômitos. Morfina A morfina tem amplo emprego no período pós-operatório de to- racotomias. Quando utilizada por via venosa, a morfina é mais bem ad- ministrada pelo método de analgesia controlada pelo paciente.Este mé- todo, quando comparado à administração intermitente por via venosa ou muscular de outros opioides, tem-se mostrado bastante eficaz no controle da dor pós-operatória, ressaltando-se o grande bem-estar, a tranquilidade e a satisfação psicológica em que se encontra o paciente que se submeteu à cirurgia de grande porte já no período pós-operatório imediato.A duração de ação da morfina varia de 2 a 4 horas. A morfina pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o con- trole da dor.Por via subcutânea pode ser usada em doses de 3 a 5mg,com início de ação mais lento,porém com duração mais prolongada.Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/hora associada à bolus de 1 a 2 mg com intervalo entre bolus de 5 a 10 minutos em PCA. Metadona A metadona é um agonista dos receptores opioides µ,embora tam- bém tenha efeito antagonista no receptor de NMDA, agindo como um competidor do glutamato, que é um neurotransmissor excitatório do sistema nervoso central.Os receptores de NMDA têm um papel muito importante em modularem em longo tempo a formação da memória da dor, razão pela qual a metadona tem eficácia superior aos outros opioides no tratamento da dor neuropática.
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    A metadona érapidamente absorvida ao nível do trato gastrintes- tinal sendo que os seus primeiros efeitos aparecem após 30 a 60 minu- tos, embora o pico de concentração seja atingido entre 4 e 5 horas.A duração de ação é de 6 a 8 horas, porém a duração de ação aumenta após administração repetida, devido ao metabolismo lento e alta lipos- solubilidade. A metadona pode ser usada por via venosa em bolus na dose de 1 a 2 mg com intervalos de 10 a 15 minutos entre as doses até obter o controle da dor. Pode ser usada em infusão contínua de 1 a 2 mg/ hora associada a bolus de 1 a 2 mg com intervalo entre bolus de 10 a 20 minutos em PCA. A metadona deve ser usada com cautela em dor aguda devido a sua longa meia-vida, pois a dor aguda é um evento dinâmico que requer reajustes constantes. Fentanil O fentanil é um opioide que apresenta potência 80 a 100 vezes superior à morfina, e que é amplamente utilizado em associação com o cloridrato de bupivacaína ou ropivacaína por via peridural, seja por infusão contínua ou por analgesia controlada pelo paciente, em anal- gesia pós-operatória.A excelente analgesia observada por via espinhal parece ser decorrente, em verdade, segundo alguns autores, de níveis plasmáticos alcançados semelhantes aos que seriam obtidos com a sua administração por via sistêmica. O uso desse fármaco em analgesia pós-operatória por infusão veno- sa contínua pode ser indicado em casos selecionados em unidades de cuidado intensivo, em pacientes entubados e com ventilação mecânica. Pode ser usado em infusão contínua de 10 µg/hora associada a bolus de 5 a 10 µg com intervalo entre bolus de 5 minutos,em PCA. O fentanil,disponível como adesivo transdérmico em apresentações de 25, 50, 75 e 100 µg/h, quando colocado sobre a pele íntegra per- mite o transporte ativo dessa substância através da derme, devendo 52 DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    53 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO ser trocado a cada 48-72 horas. Este método não deve ser utilizado em analgesia pós-operatória, considerando-se que existe grande risco de depressão respiratória. Nalbufina O uso de opioide agonista/antagonista como a nalbufina deve ser cuidadoso em analgesia pós-operatória, pois a posologia horária desses fármacos,a despeito de sua maior margem de segurança para depressão respiratória, pode ser acompanhada de alta incidência de efeitos adver- sos como disforia,agitação e,alucinações,atribuíveis ao seu efeito agonista sobre os receptores kappa. O cloridrato de nalbufina é um agonista kappa e um antagonista mu, razão pela qual não deve ser administrado com outros opioides disponíveis, pois todos são agonistas mu e se as- sociados à nalbufina, poderão ter sua analgesia prejudicada. Em casos selecionados a nalbufina por via venosa ou subcutânea pode ser usada no controle da dor pós-operatória de leve ou moderada intensidade, por curtos períodos.A dose recomendada é 10 a 20 mg a cada 6 horas por via venosa ou intramuscular. Petidina A petidina foi amplamente utilizada durante a II Guerra Mundial e ao término da guerra, os médicos dos diversos países participantes retor- naram à sua origem e passaram a utilizá-la, tornando-a o opioide mais utilizado para o tratamento da dor pós-operatória. Este fármaco opioide foi mais amplamente prescrito no período pós-operatório, seja por via muscular ou em administração em bolus decimais titulados por via venosa, geralmente em dose menor que a preconizada como correta. É contraindicada por ser emetizante, poder induzir depressão respi- ratória em doses que levam a analgesia efetiva, causar depressão cardio- vascular devido a efeito inotrópico negativo e,principalmente,a presença
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    54 de um metabólitoativo, a norpetidina, cuja meia-vida supera em muito a do composto inicial, e que depende exclusivamente da excreção renal. O acúmulo desse metabólito, que é um excitante do sistema nervoso central,pode levar desde quadros de agitação psicomotora a francas con- vulsões. Portanto, a petidina não deve ser usada para alívio da dor no período pós-operatório. Atualmente recomenda-se evitar esse fármaco para uso em analgesia pós-operatória, dando-se preferência ao tramadol, em caso de dores de moderada intensidade ou, em casos de dor intensa em cirurgias de grande porte,à morfina por via venosa ou subcutânea. 3.2 – Opioides usados apenas por via enteral Codeína O fosfato de codeína apresenta cerca de 1/10 da potência da morfina, sendo indicado para o tratamento das dores de moderada intensidade, pois é convertida em metilmorfina após passagem hepática.A apresenta- ção é oral, na forma de gotas e comprimidos de 7,5 e 30 mg em associa- ção com o paracetamol 500 mg,sendo a associação indicada em analgesia pós-operatória de cirurgia ambulatorial ou em pós-operatório tardio. Os principais efeitos adversos da codeína são a sonolência e a obstipação intestinal. O fármaco apresenta efeito-teto, ou seja, uma dosagem além da qual não se obtém acréscimo de analgesia, apenas aumento da incidência de efeitos adversos. Com certa frequên- cia nas prescrições se administra este opioide em dose próxima à máxima recomendada para uso diário, isto é 60mg de 4/4h, sem aumento importante da analgesia, ocasionando sonolência e obsti- pação expressivas, que aumentam o desconforto do doente. É melhor introduzir uma dose pequena de um opioide forte em esquema horário. Outra causa de analgesia insuficiente da codeína é que cerca de 10% das pessoas não tem a enzima necessária para transformar a DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    55 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO codeína em metilmorfina. Oxicodona O cloridrato de oxicodona é um opioide semissintético recente- mente disponível em nosso meio sob forma de liberação prolongada para uso por via oral - emprego de 12/12 h ou de 8/8 horas.No período pós-operatório essa forma de apresentação tem lugar nos casos que evoluem com persistência de queixa álgica por período mais pro- longado. A oxicodona apresenta algumas características farmacociné- ticas que tornam vantajoso o seu emprego em relação à morfina, a saber, como a alta biodisponibilidade por via oral que é de 60 a 87% contra 25 a 30% da morfina; perfil de absorção bifásico, podendo-se observar início de analgesia após uma hora da ingestão do medica- mento sob forma de liberação prolongada, e sua manutenção nas 12 horas seguintes; meia-vida de eliminação curta, permitindo que as concentrações plasmáticas atinjam o nível terapêutico em 24-36 h após o início do tratamento; portanto a situação de analgesia es- tável é atingida rapidamente; menor incidência de efeitos adversos sobre o sistema nervoso central, menor liberação de histamina e menor incidência de emese em relação à morfina; apresentação sob forma de liberação prolongada: o menor número de doses aumenta a aderência ao tratamento e permite melhor controle da dor. É fato bastante conhecido que irregularidades na administração horária da medicação, com retardo ou omissão de administração, levam à maior chance de recrudescimento da dor, que pode ser tão intensa a ponto de não ser aliviada com a dose subsequente do medica- mento prescrito. 4 – ADJUVANTES Adjuvantes são fármacos que embora não sejam farmacologicamente
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    56 classificados como analgésicostêm efeito analgésico importante, como os antidepressivos, anticonvulsivantes, neurolépticos, bloqueadores de receptores de NMDA ou os alfa2 agonistas. 4.1 – Adjuvantes usados por via parenteral Cetamina O cloridrato de cetamina é um conhecido anestésico geral utilizado há mais de três décadas.A descoberta do envolvimento dos receptores de N-metil-D-aspartato no processamento da informação nociceptiva e o conhecimento recente de se constituir este fármaco num antagoni- sta não-competitivo desses receptores levou ao interesse clínico em se utilizá-la para o tratamento da dor aguda e crônica. Em analgesia pós- operatória o emprego de baixas doses (< 2 mg/kg por via muscular e < 1 mg/kg por via venosa) pode ser um importante adjuvante quando utilizado conjuntamente com os anestésicos locais ou os opioides. O emprego de baixas doses de cetamina por via muscular (1 mg/kg) mostrou-se superior a petidina pela mesma via (1 mg/kg) com superiori- dade analgésica e menor incidência de depressão respiratória. O valor preemptivo da administração de baixas doses do cloridrato de cetamina, em torno de 0,15 mg/kg,quando administradas durante a indução anes- tésica e previamente à incisão cirúrgica podem reduzir em até 60% o consumo de morfina nas primeiras 24h de pós-operatório. Quando do emprego de analgesia controlada pelo paciente com mor- finaporviavenosa,aassociaçãodacetaminaàsoluçãodemorfinademonstrou- se superior no alívio da dor pós-operatória e levando à menor incidência de efeitos adversos que a morfina utilizada isoladamente. Clonidina A clonidina é um fármaco agonista de receptores alfa2 adrenérgicos que pode ser usada como adjuvante da anestesia geral ou espinhal, pois DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    57 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO apresenta atividade analgésica sem provocar alteração da sensibilidade ou da motricidade. Pode causar diminuição da pressão arterial, sedação e diminuição da ansiedade.A dose da clonidina por via venosa é 2 a 6 µg/kg, de 1 a 2 µg/kg subaracnoidea e de 8 a 10 µg/kg por via peridural. Quando usada por via peridural ou subaracnoidea aumenta a duração da ação da analgesia e o bloqueio motor induzido elo anestésico local. 4.2 – Adjuvantes usados apenas por via enteral Anticonvulsivantes Por reduzirem a hiperexcitabilidade dos neurônios do corno dorsal induzida pela lesão tecidual, a gabapentina e a pregabalina são úteis no tratamento da dor pós-operatória. Como a gabapentina e a pregabalina apresentam efeito ansiolítico e só podem ser usados por via oral a sua administração no período pré- operatório pode ser útil, pois diminuem a ansiedade dos pacientes. A gabapentina e a pregabalina podem diminuir a incidência de dor crônica pós-operatória, pois a sensibilização de neurônios do corno dorsal da medula espinhal, demonstrada em modelos de dor aguda, pode estar envolvida na cronificação da dor após cirurgias. Gabapentina A gabapentina é um aminoácido com a estrutura do neurotrans- missor GABA, mas não interage de modo significativo com esse ou outro neurotransmissor. É um anticonvulsivante com efeitos colaterais bem tolerados, que com sua ação anti-hiperálgica e mecanismo de ação diferente dos fármacos classicamente utilizados, cria nova perspectiva no tratamento da dor pós-operatória. O mecanismo de ação da gabapentina consiste na redução da hiperex- citabilidade dos neurônios do corno dorsal da medula espinal induzida pela lesão que é responsável pela sensibilização central e parece que
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    58 ocorre por ligaçãopós-sináptica da gabapentina à subunidade alfa2 delta de canais de cálcio dependente da voltagem nos neurônios do corno dorsal da medula espinal, diminuindo a entrada de cálcio nas termina- ções nervosas e reduzindo a liberação de neurotransmissores. A absorção é boa após administração oral e a concentração plasmática máxima ocorre após duas a três horas. Não é metabolizada, não provoca indução enzimática e atravessa com facilidade a barreira hematoencefálica. Sua eliminação é renal sob forma inalterada e uma pequena porção ocorre pelas fezes. Os efeitos adversos mais comuns são sonolência, fadiga, ataxia, edema periférico e tontura. Diversos estudos mostraram que a utilização de gabapentina no períodoperioperatóriocontribuiuparaareduçãodadorpós-operatória. Na grande maioria dos estudos ocorreu redução significativa no con- sumo de analgésico ou nos escores de intensidade da dor no grupo tratado com gabapentina. O efeito anti-hiperálgico do fármaco pro- moveu diminuição do componente neuropático da dor pós-operatória melhorando a qualidade da analgesia pós-operatória. Poucos estudos avaliaram o efeito da gabapentina na dor pós-operatória crônica. Uma vez que esse medicamento inibe a sensibilização central, que é um dos mecanismos atribuídos ao desenvolvimento das síndromes dolorosas crônicas,pode-se esperar que o mesmo tenha lugar na prevenção des- sas síndromes. Comparando os estudos que utilizaram dose única pré-operatória com os que utilizaram gabapentina pré e pós-operatória,houve redução do consumo de analgésico em 82,4% dos estudos que usaram dose única, frente a 77,8% do outro grupo. Para se conseguir melhora na analgesia pós-operatória imediata, parece ser suficiente a utilização de dose única no pré-operatório. A dose preconizada é de 300 a 900 mg por via oral uma hora antes da operação.A utilização de gabapentina em doses maiores e por um período maior aumentou a incidência de efeitos colaterais relacionados, DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    59 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO como sedação e tontura. Pregabalina A pregabalina é uma molécula sintética com estrutura derivada do neurotransmissor inibitório ácido gama-aminobutíríco. O mecanismo de ação exato da pregabalina ainda não foi plenamente elucidado, mas a droga interage com o mesmo sítio de ligação e tem um perfil farma- cológico similar ao da gabapentina. É um ligante da subunidade alfa2 delta do canal de cálcio com atividade analgésica, anticonvulsivante, an- siolítica e moduladora do sono. A pregabalina liga-se com alta afinidade à subunidade alfa2 delta dos canais de cálcio, resultando em redução da liberação de diversos neurotransmissores, incluindo o glutamato, a noradrenalina, a serotonina, a dopamina e a substância P. A pregabalina é rapidamente absorvida e possui biodisponibilidade de > 90%,indepen- dentemente da dose administrada. Ela é pouco metabolizada, apresenta meia-vida de eliminação de 6,3 horas, sendo eliminada pela via renal. Ainda são relativamente poucos os trabalhos sobre o controle da dor aguda pós-operatória, porém mostrou analgesia mais intensa e prolon- gada que a do ibuprofeno e quando associada ao celecoxibe reduziu a dor e o uso de opioides em pacientes submetidos à cirurgia de coluna.A dose preconizada é de 150 a 300mg por via oral uma hora antes da operação. Antidepressivos tricíclicos Os antidepressivos tricíclicos talvez sejam as drogas adjuvantes mais usadas no tratamento da dor crônica,porém tem sido muito pouco usados na dor aguda pós-operatória. Fármacos como a amitriptilina e a nortrip- tilina em doses baixas reconhecidamente exercem efeito analgésico na dor crônica,além de potencializarem a analgesia dosAINEs e dos opioides. Amitriptilina A amitriptilina na dose de 25 a 75 mg ao dia apresenta ação analgésica independentemente de seus efeitos antidepressivos.O efeito analgésico
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    60 se manifesta emdoses inferiores às antidepressivas e tem latência mais curta.Em analgesia pós-operatória quando administrada por via oral na dose de 25mg ao dia,iniciando 3 a 5 dias antes da operação apresenta atividade EFEITOS ADVERSOS EFEITOS ADVERSOS DA ANALGESIA SISTÊMICA Os efeitos adversos devidos a analgesia sistêmica dependem do analgésico empregado,da via de administração,do modo de administra- ção dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico ou adjuvante AINEs clássicos– gastrite, hemorragia digestiva, retenção de água e sódio, hipertensão arterial, insuficiência renal, alteração da coagulação sanguínea. Coxibes – retenção de água e sódio,alterações no sistema cardiocirculatório Opioides – náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trân- sito intestinal, sedação, depressão respiratória. Clonidina – hipotensão e sedação Cetamina – sonolência, alucinações Efeitos adversos devidos à via de administração Oral – irritação gástrica Muscular – dor, necrose local Venosa – dor a injeção, flebite Subcutânea – dor local Transdérmica – irritação da pele Retal – irritação retal DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO analgésica diminuindo a intensidade da dor e o consumo de opioides.
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    61 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico ou adjuvante Dose única – sedação no pico do efeito da dose, duração de ação depende do fármaco usado Intermitente – dor no intervalo entre as doses, sedação no pico do efeito da dose Contínua – acumulo do fármaco com efeito excessivo e aumento dos efeitos adversos Efeitos adversos devidos à associação de analgésicos e adjuvantes Opioide e opioide – sedação, depressão respiratória AINE e AINE – gastrite, hemorragia digestiva, hipertensão arterial, in- suficiência renal, alteração da coagulação sanguínea Clonidina e opioide – sedação, hipotensão arterial Cetamina e opioide – sedação prolongada EFEITOS ADVERSOS DA ANALGESIA REGIONAL Os efeitos adversos devidos a analgesia regional também depen- dem do analgésico empregado, da via de administração, do modo de administração dos analgésicos e da associação entre os analgésicos. Efeitos adversos devidos ao analgésico e adjuvante Anestésico local - bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Opioide - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de
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    62 trânsito intestinal, sedaçãoexcessiva, depressão respiratória. Efeitos adversos devidos à via de administração Subaracnoidea – meningismo, meningite, níveis mais altos de bloqueio Peridural - migração do cateter, infecção local particularmente nos casos de cateterização prolongada. Efeitos adversos devidos ao modo de administração do analgésico Dose única – prurido, bloqueio motor acentuado, hipotensão arterial, bradicardia e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Intermitente – prurido, retenção urinária e interrupção de trânsito intestinal. Efeitos adversos devidos a associação de analgésicos e adjuvantes Opioide e anestésico local - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal, sedação excessiva, de- pressão respiratória, bloqueio motor acentuado, hipotensão arte- rial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. Opioide, anestésico local e clonidina - prurido, náuseas, vômitos, retenção urinária,interrupção de trânsito intestinal,sedação excessiva, depressão respiratória, bloqueio motor acentuado, hipotensão arte- rial, bradicardia; retenção urinária, interrupção de trânsito intestinal e níveis elevados de bloqueio sensitivo. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    63 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO I - Introdução Para a introdução da avaliação dor como o quinto sinal vital em uma instituição de saúde, é necessário que seus dirigentes sintam a real necessidade de controlar adequadamente a dor. A implantação visa a adesão do corpo clínico da instituição, para o desenvolvimento do conceito inovador da dor como o quinto sinal vital,para melhorar o atendimento dos pacientes e caminhar em direção ao objetivo do “hospital sem dor”. Outro ponto importante durante o processo de implantação, é que a equipe de enfermagem responsável pelos controles de sinais vitais seja qualificada para avaliar e quantificar a dor dos pacientes. É necessário proporcionar à equipe de enfermagem conheci- mento técnico-científico, assim sendo é importante que a instituição de saúde se preocupe em elaborar um projeto visando a sensibili- zação, treinamento e capacitação da equipe, utilizando de metodologia adequada e confiável que permita avaliar com bastante fidedignidade a intensidade da dor dos pacientes. Para que a equipe de enfermagem seja capacitada para avaliar a dor é importante que a equipe multidisciplinar do controle da dor, trabalhe em conjunto com os responsáveis pelo projeto com o obje- tivo de transmitir os conhecimentos sobre a fisiopatologia, avaliação RECOMENDAÇÕES PARA A IMPLANTAÇÃO DA DOR COMO 5º SINAL VITAL, EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
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    64 e o tratamentoda dor, como se ela realmente fosse um sinal vital. Para desenvolver na instituição a avaliação sistemática da dor de forma organizada e periódica, é importante que a equipe de enfer- magem, que é a principal responsável pela avaliação dos pacientes internados, seja capaz de compreender que o adequado controle e registro da dor é parte integrante do tratamento e que a intensidade da mesma deve ser avaliada conjuntamente com os sinais vitais. Durante a elaboração do projeto devem ser estabelecidos quais enfermeiros serão responsáveis pela multiplicação na instituição da avaliação de dor como o quinto sinal vital,sendo sensibilizados,treina- dos e capacitados a transmitirem os conhecimentos adquiridos. Estabelecida e qualificada,a equipe responsável pela multiplicação da ação de dor o quinto sinal vital, é importante que se estabeleçam os objetivos e público alvo a serem atingidos durante o processo. II - Objetivo Sensibilizar a equipe de saúde – médicos, enfermeiros, fisiotera- peutas e psicólogos para oferecer um serviço humanizado, com o adequado controle da dor dos pacientes. Treinar a equipe de enfermagem para avaliar sistematicamente a intensidade da dor visando à melhoria da qualidade da assistência de enfermagem. O treinamento deverá ser de forma continuada após a implantação do conceito dor o quinto sinal vital. Padronizar um instrumento para mensuração periódica e regis- tro da intensidade da dor, que seja adequado, de fácil entendimento e baixo custo. III - Público-Alvo Profissionais da equipe de saúde, especialmente médicos, enfer- meiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem, fisiotera- peutas e psicólogos. DOR O 5º SINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO
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    65 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO IV – Metodologia Elaborar o projeto de implantação da avaliação periódica da dor como o quinto sinal vital. Capacitar instrutores junto à equipe de controle da dor e/ou grupo de estudos da dor. Disponibilizar recursos humanos, físicos e materiais para a im- plantação do projeto. Sensibilizar médicos, fisioterapeutas e psicólogos sobre o con- ceito dor o quinto sinal vital. Criar a cultura que dor de intensidade leve é dor controlada, e que dor de intensidade moderada ou forte deve ser imediatamente tratada. V - Treinamento do Público-Alvo Treinamento direto e objetivo, com estruturação própria, da equipe de enfermagem para avaliar sistematicamente a intensidade da dor. Avaliação do treinamento a partir de pré e pós-teste padronizados com o objetivo de gerar indicadores de aproveitamento. Sensibilizar médicos, fisioterapeutas e psicólogos para consultar sistematicamente as anotações referentes à intensidade da dor, feitas pela equipe de enfermagem. VI - Recursos Humanos: Enfermeiros previamente capacitados para atuarem como elementos multiplicadores. Materiais: Escalas para mensuração da dor e local no impresso em que são anotados os sinais vitais para ser feita a anotação da intensidade da dor avaliada juntamente com os sinais vitais. Físicos: Espaço físico para propiciar ambiente adequado ao ensino da fisiopatologia, avaliação e terapêutica da dor.
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    66 DOR O 5ºSINAL VITAL NO CONTROLE DA DOR PÓS-OPERATÓRIA AGUDA E NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE INTERNADO Referências Alves Neto O, Costa CMC, Siqueira JT e cols - Dor, Princípios e Prática, São Paulo, Artmed Editora S.A.2009. Ballantyne J.Massachussetts General Hospi- tal.Manual de controle da dor,2ª ed.Guana- bara-Koogan,Rio de Janeir,2006. Cangiani LM, Posso IP, Potério GMB e cols. Tratado de Anestesiologia SAESP, 6ª Ed. Atheneu,2006. Cavalcanti LI, Maddalena LM e cols – Dor, Rio de Janeiro,SAERJ,2003. Cintra EA,NishideVM,NunesWA.Assistên- cia de enfermagem ao paciente gravemente enfermo.São Paulo,Ed.Atheneu,2001. Drumond JP. Dor aguda: Fisiopatologia, clínica e terapêutica.São Paulo,Ed.Atheneu, 2000. Pimenta CAM. Dor manual clínico de en- fermagem.São Paulo,2000. Posso IP, Pires PWA e cols.A dor como 5º sinal vital. Controle da dor aguda no pós- operatório.São Paulo,2006. Smeltzer SC, Bare BG.A Pessoa que Sente Dor. Brunner & Suddarth Tratado de en- fermagem médico-cirúrgica. 8ª ed. Rio de Janeiro,Ed.Guanabara Koogan,2006.p 208- 227. Avaliação e Mensuração de Dor pesquisa, teoria e prática. Ribeirão Preto, Ed. Funpc, 2006.
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