Intervenções individuais em AD

Aula 7
Intervenções individuais em AD
Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares
Prof. Dr. Caio Maximino – IESB/Unifesspa

2 Alcoolismo drogadição e práticas interdisciplinares Prof. Caio Maximino
Objetivos
● Analisar os princípios e parâmetros fundamentais para o cuidado do usuário de drogas
● Discutir o conceito de Projeto Terapêutico Singular e sua aplicação ao/com o usuário de
drogas
● Apresentar evidências de meta-análise e revisão sistemática sobre a eficácia de intervenções
psicoterapêuticas e outras intervenções psicossociais individuais no tratamento dos
transtornos de uso de substância
● Discutir técnicas de manejo de contingências, prevenção de recaída, terapia cognitivo-
comportamental, terapia de incentivo motivacional, e estratégias combinadas
● Avaliar as evidências para combinação de psicoterapia e medicação

Guia AD
● O Guia estratégico para o cuidado de pessoas com necessidades relacionadas ao consumo de álcool e outras
drogas – Guia AD foi formulado para os trabalhadores de saúde que atendem usuários com necessidades
decorrentes do uso de álcool e outras drogas nas Redes de Atenção de Saúde do Sistema Único de Saúde
(SUS), sobretudo nos pontos de atenção da Raps
● Orientar os trabalhadores do SUS na construção de atendimentos integrais que conjuguem diversos níveis
de atenção e formas de acolhimento, vínculo e tratamento para usuários e familiares.
● “As intervenções devem ter como norte a questão do uso abusivo de substâncias psicoativas enquanto um
fenômeno complexo, que requer respostas intersetoriais; a redução de danos como estratégia e diretriz de
gestão de cuidado; a preconização de ações voltadas para promoção da saúde, prevenção, tratamento e
reabilitação social, com foco em superar o senso comum sobre os usuários de drogas e o fortalecimento
da autonomia dos usuários para o exercício de sua cidadania e coesão social” (p. 14)

Princípios e parâmetros para o cuidado
● Disponibilidade para a agenda do outro: “O acolhimento deve ser
entendido como uma grande possibilidade (janela de oportunidades) para a
atenção e o cuidado, podendo este usuário retornar várias vezes.”
– Facilitação do acesso; abertura para a escuta; busca ativa
– Não condicionar a oferta de cuidados à exigência de frequência diária ou à
abstinência
– Evitar juízos de valor moral
– Acolhimento da família, quando necessário
– Perceber a pessoa, o sofrimento, e o cuidado
● Política, planejamento, coordenação, monitoramento, e avaliação dentro
dos princípios do SUS

Princípios e parâmetros para o cuidado
● Acessibilidade
– Geográfica
– Oportuna (disponibilidade e sensibilidade no atendimento, estando
atento ao estado do sofrimento)
– Flexibilidade e rapidez na admissão e organização dos serviços
– Baixa exigência e alta disponibilidade dos trabalhadores
– Estreita colaboração entre o sistema de saúde e o sistema de justiça
– Adaptação dos serviços às especificidades locais
– Arranjos institucionais entre a rede existente para o atendimento de
casos complexos
– Garantia de acesso, em igualdade de oportunidades, ao meio físico, ao
transporte, à informação e à comunicação para os usuários e familiares
que necessitem do serviço.

Projeto Terapêutico Singular
● A Política Nacional de Saúde Mental (portaria MS/GM nº 3.088, de 23
de dezembro de 2011) considera a construção do PTS como o eixo
central para a lógica de cuidado para pessoas com transtornos mentais
e necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas.
● “configurado como uma ferramenta de cuidado única, construída
coletivamente no trabalho em equipe e exclusiva para cada pessoa. Por
meio da participação do próprio usuário e dos demais envolvidos, por
intermédio de suas histórias, vivências e dos seus níveis de
CONTRATUALIDADE, podemos construir um Projeto para o cuidado”
(p. 31)

Como fazer PTS?
● Identificar como se deu o início da relação
– Em quais circunstâncias o usuário procurou o serviço? Qual foi sua trajetória
anterior?
● Realizar a cartografia da vida do usuário e do seu contexto
– Ilustrar história de vida, “entender as suas referências e marcos na trajetória da
vida, suas fronteiras nas relações com outras pessoas e instituições, as suas
limitações e, principalmente, as suas possibilidades e potencialidades” (p. 32)
● Criar um Mapa Multidimensional da Vida
– visão ampliada do usuário por intermédio de suas várias esferas da vida
(relacionamentos familiares e/ou afetivos, trajetória educacional/profissional,
lazer etc.), podendo agora entender como essas esferas se organizam,
relacionam-se e interferem-se mutuamente.

Método 3x3 no PTS
● 3 dimensões básicas
– Dimensão corporal: compreende o estado físico geral do usuário
– Dimensão psicossocial: compreende os relatos dos diversos contextos dentro da
história de vida
– Dimensão instrumental: compreende os instrumentos sociais que o usuário usa para
exercer autonomia no seu dia-a-dia
● 3 etapas de ação
– Ações de reparação: enumerar as demandas, carências, e necessidades do usuário
– Ações de potenciação: identificar as qualidades, as riquezas, e as habilidades do
usuário do serviço, para que sejam desenvolvidas e potencializadas
– Ações de emancipação: apontar as articulações de condições para que o usuário possa
alcançar autonomia e inserção social

Método 3x3 no PTS
Ação / Dimensão Reparação Potenciação Emancipação
Corporal
Psicossocial
Instrumental

Boas práticas e padrões de qualidade
● Traduzem o compromisso dos serviços com respeito aos direitos, às
necessidades, à autonomia, à dignidade e à autodeterminação dos seus usuários
● Consentimento informado: Nenhum usuário deverá ser privado ilegal ou
arbitrariamente de sua liberdade e a admissão, e o tratamento em serviços de
saúde mental deve estar de acordo com o consentimento livre e informado dos
seus usuários – salvo quando as condições clínicas não permitirem a obtenção
desse consentimento
● Diretivas antecipadas de vontade: Documento no qual são especificados, com
antecedência, quais cuidados e tratamentos o usuário deseja ou não receber no
momento em que estiver incapacitado de expressar livre e autonomamente sua
vontade (Resolução CFM 1995/2012)

● Técnicas de redução na escalada de crise: condutas para o manejo de
situações eminentes de comportamento agitado e/ou agressivo, com vistas a
evitar o isolamento, a contenção física e/ou química, além de prevenir danos
aos usuários e às pessoas ao seu redor
– Avaliação imediata e intervenção rápida em crises potenciais
– Postura de redução de risco
– Uso de métodos de resolução de problemas com a pessoa envolvida
– Ser compreensivo e reconfortante
– Utilizar técnicas para o gerenciamento do estresse ou de relaxamento, como
exercícios respiratórios
– Evitar fatores desencadeantes e identificar fatores que ajudem a debelar a crise,
além de métodos preferenciais de intervenção identificados pelo próprio usuário
– Proporcionar espaço à pessoa
– Oferecer escolhas e conceder tempo à pessoa para pensar

● Tomada de decisão apoiada: nomeação pelo usuário de uma pessoa ou de uma
rede de pessoas em quem confie e com a qual possa discutir e se consultar sobre
questões que o afetem
● Cuidado integral: Além de intervenções com foco específico no sofrimento
decorrente do uso de substâncias psicoativas, o cuidado ao usuário de drogas
deve sempre incluir a reabilitação psicossocial e ações que promovam sua saúde
em geral
● Recovery: Foco na Promoção da Saúde e na conservação da esperança do
usuário, no entendimento de suas limitações e desenvolvimento de suas
capacidades para o envolvimento em uma vida ativa, com autonomia pessoal,
identidade social, significado, propósito na vida e uma percepção positiva de si
mesmo

Aspectos fundamentais dos tratamentos
psicológicos
● Independente da abordagem de intervenção, do contexto (individual vs.
grupo; internação ou não; intervenção breve vs. acompanhamento
terapêutico; &c), existem algumas habilidades terapêuticas que são
fundamentais para intervenções efetivas (Miller & Rollnick, 2002):
– Oferecer feedback para o indivíduo, principalmente sobre risco pessoal
ou perigos à saúde
– A responsabilidade pela mudança deve ser dos participantes
– O clínico deve ter a responsabilidade pelo aconselhamento para a mudança
– Prover uma variedade de opções de auto-ajuda ou tratamentos alternativos
para o usuário
– Empatia
– Promover auto-eficácia ou empoderamento otimista no usuário

Principais abordagens individuais para usuários de
drogas
● Terapia cognitivo-comportamental – tratamentos baseados na premissa de que os
comportamentos aditivos são comportamentos aprendidos
– Se focam na identificação de padrões comportamentais desadaptativos relacionados ao
uso de álcool e outras drogas
– Implementação de estatégias cognitivas e comportamentais (p. ex., auto-monitoramento,
psicoeducação, reestruturação cognitiva, treinamento de habilidades de enfrentamento
● Abordagens interpessoais – se focam nas relações interpessoais do usuário
– Na psicoterapia expressiva-suportiva e no aconselhamento individualizado, o foco do
tratamento é a relação entre o cliente e o terapeuta
– A terapia comportamental de casais é desenhada para aumentar o apoio para objetivos
de tratamento e melhoria do funcionamento interpessoal entre parceiros em contexto de
abuso de substâncas; se foca em comunicação, atividades compartilhadas, sentimentos
positivos, e educação sobre abuso e dependência de substâncias

drogas
● Tratamentos de melhoria motivacional – Abordagens
centradas no usuário que tentam reduzir a ambivalência e
aumentar a iniciativa do usuário para a mudança
– Utiliza afirmações motivacionais, feedback suportivo, e
redução de resistência
– Baseada nos princípios da terapia de incentivo motivacional
● Terapia familiar multidimensional – Tratamento focado em
adolescentes e suas famílias, a partir de perspectiva sistêmica
– Inclui sessões individuais, familiares, e extrafamiliares em
diferentes contextos

drogas
● Abordagens de reforçamento comunitário – Baseadas na premissa de
que fatores ambientais e contingências sociais exercem grande
influência do uso de álcool e outras drogas
– Foca-se na melhoria das relações interpessoais, aumento de
oportunidades recreacionais e vocacionais, minimização do uso de
drogas, e aprendizagem de habiilidades de vida para sustentar a
abstinência
● Tratamentos baseados em ‘vouchers’ - Abordagens com
reforçamento comunitário associados a incentivos de vouchers, que
podem ser trocados por itens de consumo, para aumentar o
engajamento no tratamento e sustentar períodos mais longos de
abstinência

Elementos para a escolha do tratamento no PTS
● Estabelecimento de objetivos do tratamento no PTS:
Abstinência vs. moderação; redução de danos
– A abstinência é iatrogênica; a busca por objetivos de moderação
e/ou redução de danos é preferível
– Objetivos de redução de danos são baseados em características
individuais e singulares, incluindo consequências relacionadas ao
uso de substâncias, severidade do uso, auto-eficácia, e crenças
sobre o uso de substância
● Correspondência paciente-tratamento: Características do
usuário moderam a eficácia de alguns tratamentos (pouco apoio
empírico para essa afirmação)

Bases de evidência para o tratamento
● DUTRA et al. (2008). A Meta-Analytic Review of Psychosocial Interventions for
Substance Use Disorders. American Journal of Psychiatry, 165, 179-187, 2008.
● 34 estudos bem controlados com intervenções psicossociais/psicoterapêuticas para
usuários de drogas
– 5 para cannabis, 9 para cocaína, 7 para opiáceos, 13 para múltiplas substâncias
– Manejo de contingências, prevenção de recaída, TCC, combinações de TCC e manejo
de contingências
– Desfechos: número máximo de dias ou semanas em abstinência; % média de dias
em abstinência durante o tratamento; % usuários abstinentes por 3+ semanas
durante o tratamento; % usuários abstinentes demonstrando abstinência
clinicamente significativa e/ou pós-tratamento; escores pós-tratamento na escala de
drogas do Addiction Severity Index

DUTRA et al. (2008)

DUTRA et al. (2008)
● 35,4% dos pacientes desistiram antes do encerramento dos
tratamentos
– Entre controles, a média de desistências foi de 44,6%
● Maior desistência para usuários de cocaína (42,0%) e opiáceos
(37,0%) do que maconha (27,8%) e múltiplas substâncias
(31,3%)
● Menor desistência para manejo de contingências (29,4%),
seguida por TCC (35,3%) e TCC + manejo de contingências
(44,5%)

Terapia cognitivo-comportamental
● Pressuposto subjacente é que os processos de aprendizagem
desempenham um papel importante no desenvolvimento e
manutenção da adição, e portanto a intervenção nesses
mesmos processos pode ajudar o usuário a se recuperar
● Normalmente aplicada como intervenção por tempo limitado
(12 a 24 consultas)
– “Tratamentos curtos que buscam transmitir um conjunto
específico de intervenções dirigidas pelo paciente são ideias
para medir os desfechos” (St. Fleur & Johnson, 2015, p. 220)

Terapia cognitivo-comportamental
● Componentes fundamentais: análise funcional e treinamento de habilidades
● Análise funcional ajuda o paciente a compreender as situações de alto risco (estados
emocionais, ambientes externos contendo sugestões às drogas) que podem provocar
recidivas à adição ativa
● O treinamento de habilidades objetiva desaprender velhos hábitos associados ao uso
de drogas e álcool e aprender ou reaprender habilidades e hábitos saudáveis
● Tarefas de casa para encorajar o paciente a pensar nas habilidades fora da sessão,
anotar sua aplicação dos conceitos fornecidos, e explicar ao terapeuta como
aplicaram os conceitos quando confrontados em situações da vida real

Manejo de contingências (MC)
● Elemento de análise funcional – Aplicação da contingência de 3 termos
– O comportamento de aderência a regras ou regulamentos de um programa de
intervenção é recompensado, enquanto a falha de aderência não é (ou, menos
frequentemente, é punida)
● Economia de fichas ou sistema de vouchers pode ser utilizado para iniciar o
comportamento,
– Usuário recebe fichas ou vouchers que podem ser trocados por itens de
consumo; essas fichas são contingentes a determinados desfechos (p. ex.,
abstinência verificável, ou observância a determinados objetivos de mudança
de comportamento
● Esvanecimento da contingência aos poucos para ajudar o usuário a acessar a
comunidade natural de reforçadores sociais

Princípios do manejo de contingências
1) Escolha do comportamento-alvo: Pode ser um comportamento negativo a ser reduzido (p. ex., uso ou compra da
substância), ou um comportamento positivo a ser aumentado (p. ex., presença nas sessões, trabalho na busca de objetivos
de tratamento, estabelecimento de relacionamentos mais apropriados)
2) Escolha da população-alvo: Manejo de contingências é mais útil para novos pacientes ou para aqueles com baixa taxa de
sucesso no passado
3) Escolha do reforçador: O que funciona para um usuário pode não funcionar para outro
4) Magnitude do incentivo: Alguns indivíduos podem necessitar de incentivos maiores; isso depende do uso passado, sucesso
passado na recuperação, força dos suportes sociais, e resposta passada a recompensas
5) Frequência da distribuição de incentivos: Alguns programas podem estabelecer contingências de CRF, outros utilizam
contingências de FR, outros VR
6) Intervalo do incentivo: Idealmente, a recompensa deve ser dada imediatamente após o comportamento ou o critério
7) Duração da intervenção: O objetivo é que o desejo por manter o comportamento se matenha após a retirada das
recompensas; a retirada deve coincidir com estratégias de prevenção de recaída

Terapia de incentivo motivacional (TIM)
● Estilo de aconselhamento diretivo, centrado no cliente/usuário, estruturado
auxiliá-lo a explorar e resolver a ambivalência, eliciando a mudança
comportamental
● Estratégias de intervenção incluem fazer perguntas abertas, concordar,
escutar reflexivamente (esclarecer), fazer declarações breves, eliciar a
mudança, falar e expressar empatia
● 4 habilidades básicas são pré-requisito para o terapeuta:
– Capacidade de fazer perguntas abertas
– Capacidade de prover afirmações
– Capacidade para escuta reflexiva
– Capacidade de prover sumários periódicos das afirmações do usuário

Estágios da mudança na terapia de incentivo
motivacional
1.Estágio de pré-contemplação: O indivíduo pode ter experiências negativas com o
uso de substâncias, mas não percebem essas experiências como sérias o suficiente
para motivá-lo a considerar a mudança de comoprtamento
2.Estágio de contemplação: O indivíduo pode perceber que o seu comportamento é
problemático, mas está ambivalente acerca da mudança; pode ter considerado
mudar seu comportamento, mas não investiu esforço na mudança
3.Estágio de preparação: O indivíduo comprometeu-se com a mudança e aceitou sua
responsabilidade, mas ainda não agiu
4.Estágio de ação: O indivíduo está ativamente envolvido na mudança de seu
comportamento, mesmo se precisa de ajuda externa para isso
5.Estágio de manutenção: O indivíduo apresenta certa eficácia, tendo alterado
consistentemente seu comportamento por um tempo
6.Estágio de terminação: O indivíduo fez todas as mudanças necessárias para
enfrentar situações novas de maneira produtiva

Princípios da terapia de incentivo motivacional
1.A motivação para a mudança é eliciada a partir do cliente, e não é imposta a partir
de forças externas
2.É tarefa do cliente, não do terapeuta, articular e resolver a ambivalência
3.A persuasão direta não é um método efetivo para resolver a ambivalência
4.O estilo de aconselhamento é geralmente “quieto”, e elicia informação do cliente
5.O aconselhamento é diretivo, e ajuda o cliente a examinar e resolver ambivalência
6.A iniciativa para a mudança não é uma característica do cliente, mas o resultado
flutante da interação interpessoal
7.A relação terapêutica assemelha-se a uma parceria ou companherismo

Correspondência paciente-tratamento
● Pressuposto de que características do paciente e/ou seu contexto o tornariam
mais ou menos susceptível ao efeito de determinados tratamentos
● DONOVAN, D.M., DADDEN, R.M., DICLEMENTE, C.C., CARROLL, K.M.,
LONGABAUGH, R., ZWEBEN, A., RYCHTARIK, R. Issues in the selection and
development of therapies in alcoholism treatment matching research. Journal of
Studies on Alcohol, 12, 138-148, 1994.
– Ensaio clínico multi-sítios, 1726 voluntários dependentes de álcool
– Pacientes alocados para TCC, Terapia de Melhoria Motivacional, ou Facilitação de 12
Passos, com base em características do paciente
– Não foram detectadas diferenças significativas entre as terapias

● UKATT Research Team. UK Alcohol Treatment Trial: Client-
treatment matching effects. Addiction, 103, 228-238, 2007
– Coorte de 742 pacientes com problemas de uso de álcool
seguidos por 12 meses
– Tratamento randomizado entre terapia de rede social e
comportamental e TIM
– Hipóteses
● Pacientes com redes sociais fracas iriam mostrar melhores desfechos com
SBNT
● Melhor resposta à TIM com: baixos níveis de prntidão para mudar; gravidade
de morbidade psiquiátrica; alto índice de raiva; nível de dependência de álcool
● Nenhuma hipótese foi confirmada

“O que está em questão aqui é que dois grandes ensaios clínicos randomizados multicêntricos rigorosos,
realizados em dois sistemas de saúde diferentes, não conseguiram demonstrar qualquer incremento
clinicamente significativo na efetividade do tratamento. Portanto, parece justificado considerar a
possibilidade de que não havia contingências correspondentes substanciais à espera de serem descobertas
[…]. Uma explicação para esse fenômeno é que ‘o modelo tecnológico’ do tratamento, em que técnicas de
tratamento baseadas em teorias específicas são consideradas responsáveis pela efetividade, é inválido. Em
vez disso, todos os tratamentos efetivos partilham um ou mais ingredientes não específicos que são capazes
de facilitar a mudança necessária no comportamento. A ideia relacionada é que qualquer tipo de tratamento
credível representa uma oportunidade culturalmente sancionada que dá a ‘permissão’ ao paciente para mudar
seu comportamento; uma vez tomada a decisão intencional de resolver o problema do álcool, instiga-se um
proesso de mudança que procede de modo independente de qualquer componente ou teoria de tratamento
específico” (p. 234)

Farmacoterapia
Substância Tratamento Dose Eficácia Efeitos colaterais
Álcool Dissulfiram
(inibição ADH e DBH)
250-1500 mg/dia Nenhuma quando
entregue ao
paciente; boa
quando a
administração é
observada
Gosto de alho,
fadiga
Monitorar testes de
função hepática
Naltrexona
(antagonista opióide)
100 mg/dia Pequena redução
da fissura e das
recaídas
Náuseas
Topiramato
(inibição de canais de
sódio e cálcio
dependentes de
voltagem, ativação de
receptor GABAA
, inibição
de receptor AMPA,
inibição de anidrases
carbônicas)
200 mg/dia Pequena redução
da fissura e das
recaídas
Fadiga, confusão
mental
Acamprosato
(antagonista NMDA,
agonista GABAA
)
666 mg 3x dia Pequena Diarreia
Arritmia

Farmacoterapia
Opióides Metadona
(agonista µ-opióide)
60-200 mg/dia Diminuição do
consumo de
opioides,
diminuição de
desfechos
secundários (HIV,
hepatite C,
criminalidade)
Disfunção sexual
Constipação
Aumento da dor
Brupenofrina
(agonista parcial µ-
opióide e κ-opióide,
antagonista δ-opióide)
8-24 mg/dia Semelhante à
metadona
Semelhante à
metadona
Naltrexona 50 mg (via
parenteral), 384
mg via
intramusular
Antídoto para
overdose
Náuseas
Anedonia

Farmacoterapia
Nicotina Vareniclina
(agonista nicotínico)
1 mg 2x/dia Abstinência em 1
ano: 21 vs 9%
placebo
Depressão
Náuseas
Bupropiona
(inibidor recaptação de
noradrenalina e
dopamina)
300-450 mg/dia Abstinência em 1
ano: 26% vs 18%
placebo
Ansiedade
Xerostomia
Nicotina < 23 mg/dia Abstinência em 1
ano: 18% vs.
12% placebo
Náuseas
Anedonia

Combinação de psicoterapia de casal e
psicofarmacologia
● FALS-STEWART, W., O’FARRELL, T.J., BIRCHLER, G.R. Behavioral
couples therapy for substance abuse: Rationale, methods, and findings.
Science and Practice Perspectives, 2, 30-41, 2004.
● O parceiro não-usuário de álcool e convidado a administrar dissulfiram ao
parceiro dependente como parte do tratamento
●
Comparado à orientação de casais, tratamento interacional de casais, ou
tratamento individual, houve efeito moderado, aumento da abstinência,
diminuição das prisões relacionadas a drogas, e diminuição de internações

Combinação de TCC e psicofarmacologia para
dependência de cocaína
●
CARROLL, K. M., FENTON, L. R., BALL, S. A., NICH, C., FRANKFORTER, T.
L., SHI, J., ROUNSAVILLE, B. J. Efficacy of disulfiram and cognitive behavior
therapy in cocain-dependent outpatients: A randomized placebo-controlled
trial. Archives of General Psychiatry, 61, 264-272, 2004
● Ensaio clínico randomizado combinando TCC e dissulfiram
– Exploração do efeito simpatolítico do dissulfiram
● Participantes no grupo combinado apresentaram mais abstinência do que nos
grupos isolados (só TCC, ou terapia interpessoal + dissulfiram)
● Baixa qualidade da evidência; viés de seleção (pacientes do grupo de interesse
apresentavam maior uso do que os outros grupos)

Combinação de psicoterapia e psicofarmacologia:
Estudo COMBINE
● ANTON, R. F., O’MALLEY, S. S., CIRAULODA, D. A. Combined
pharmacotherapies and behavioral interventions for alcohol dependence. Journal
of the American Medial Association, 295, 2003-2017, 2006.
– 1383 indivíduos dependentes de álcool randomizados em 9 grupos
● Placebo + tratamento conservador
● Acamprosato + naltrexona + tratamento conservador
● Placebo + intervenção comportamental combinada (ICC)
● Acamprosato + ICC
● Naltrexona + ICC
● Acamprosato + Naltrexona + ICC
● Somente ICC
– ICC projetada por uma equipe de especialistas, incorporando elementos da TCC, TIM,
e P12P
– Desfechos clínicos positivos compostos, em um ano, em 38-50% dos pacientes
– Pior desfecho para grupo 1, melhores desfechos para todos os grupos que
receberam naltrexona

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