Infectologia completa

Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
INFECTOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Ana Isabel Vieira, Nilma Farias e Luciana
Holmes na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001.
3. SCHECHTER. Doen‚as Infecciosas: conduta diagnƒstica e terap„utica. 2ª ed.,
4. Guanabara: 2001.
5. SIQUEIRA, B. Manual de Infectologia. 19ª ed., Revinter: 2003.
6. VERONENI. Tratado de Infectologia. 19ª ed., Atheneu: 2001.

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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
INFECTOLOGIA
DENGUE
(Professora Ana Isabel Vieira Fernandes)
A dengue € uma doen•a de grande incid‚ncia no Brasil, cursando com perƒodos de epidemia e acalmia. Al€m
disso, seu estudo € importante, pois com o passar do tempo, pesquisas demonstraram que a doen•a est„ se tornando
end‚mica, e os casos de dengue hemorr„gica, manifesta•…o mais grave da doen•a, est„ se tornando mais comum.
Sabe-se que existem 4 tipos de vƒrus causadores da dengue. Esses sorotipos, geralmente apresentam uma
distribui•…o geogr„fica. No Brasil at€ o ano de 2009, havia um predomƒnio do sorotipo 3, entretanto, h„ indƒcios da
introdu•…o do sorotipo 4. Esse dado € importante, pois por ser um vƒrus novo na popula•…o pode haver uma nova
epidemia.
INTRODU•‚O
A dengue geralmente se manifesta na forma benigna, trazendo ao pacientes sintomas leves e moderados, que
incluem: febre, dor no corpo, cefal€ia, astenia, indisposi•…o, mialgia e lombalgia, sendo assim denominada de dengue
clássica, que, com o tratamento adequado, o paciente se recupera sem maiores complica•†es. Entretanto, esse mesmo
paciente pode evoluir para a forma mais grave, que constitui a febre hemorrágica da dengue (FHD), subtipo altamente
letal. Isso € importante, pois n…o € possƒvel prever qual paciente infectado com o vƒrus da dengue vai evolui para a FHD.
Entretanto estudos demonstraram que alguns sorotipos, de acordo com sua virul‚ncia, apresentam uma maior
possibilidade de evoluir para FHD. Essa particularidade € dada ao sorotipo 2. Al€m disso, nos fatores que determinam a
ocorr‚ncia de dengue hemorr„gica, € importante salientar a pr€-disposi•…o individual naqueles indivƒduos que diante da
infec•…o viral, desenvolvem uma rea•…o inflamat‡ria muito intensa que determina o aparecimento da febre hemorr„gica
da dengue.
Assim a dengue € considerada a mais importante arbovirose que afeta o homem, em termos de morbidade e
mortalidade. As mudan•as clim„ticas favorecem a expans…o do Aedes aegypti para regi†es mais frias, fora dos tr‡picos
(norte e sul). Este aspecto € importante pois pode favorecer ao aparecimento do mosquito em „reas antes isentas,
provocando uma epidemia, grave, j„ que aquela popula•…o n…o possui nenhum tipo de imunidade ao vƒrus.
A doen•a tem se tornado end‚mica no Brasil com surgimento de formas mais graves em crian•as
INTERPRETA•ƒES ERR„NEAS SOBRE A FHD
Antes de iniciar o estudo propriamente dito sobre a dengue, € pertinente a desmistifica•…o de alguns conceitos e
ditos populares sobre a dengue, principalmente quando falamos em febre hemorr„gica da dengue. Entre os principais e
mais comuns conceitos gerais sobre a doen•a na popula•…o brasileira, temos:
 ˆ comum a associa•…o da FHD quando o paciente apresenta, ao longo do curso evolutivo da doen•a,
sangramentos, fato este justificada principalmente pela sua nomenclatura, febre hemorrágica da dengue.
Entretanto sabe-se que essa associa•…o n…o € verdadeira, j„ que pacientes com a dengue cl„ssica pode
apresentar, eventualmente, sangramentos nasais, e n…o possuir necessariamente a FHD.
 Erroneamente, associa-se a morte por FHD a epis‡dios de hemorragia (“FHD mata por hemorragia”). Quanto a
este aspecto, fisiopatologicamente sabe-se que antes do sangramento propriamente dito, ocorrer„ um
extravasamento de lƒquido iniciado por uma les…o endotelial. Essas altera•†es favorecem sinais clƒnicos como:
hipotens…o e choque hipovol‚mico, sem necessariamente haver sangramentos exteriorizados, e, antes mesmo
que estes ocorram, o paciente pode vir a ‡bito.
 “O controle inadequado da dengue evolui para FHD”, consiste em outra afirma•…o equivocada. Os pacientes
que desenvolvem a FHD, geralmente j„ se apresentavam desde o inƒcio da doen•a com sinais e sintomas mais
expressivos e acentuados que o paciente com a dengue cl„ssica, com v‹mitos intensos, prostra•…o, hipotens…o,
tonturas, febre alta, desidrata•…o clara.
 A FHD foi descrita pela primeira vez no sudeste asi„tico, na d€cada de 50. Entretanto a dengue cl„ssica j„
existia h„ muitos anos. Com isso, a popula•…o adulta em geral, vai adquirindo imunidade ao sorotipos 1, 2, 3 e 4,
e tendo menos chances de contrair a forma hemorr„gica da dengue. Dessa forma, as crian•as que ainda n…o
foram infectadas, desenvolviam a forma hemorr„gica mais facilmente, caracterizando assim uma predominŒncia
maior em crian•as. Entretanto, no Brasil, tanto a dengue hemorr„gica, como cl„ssica, foram instaladas
concomitamente, e com isso, pode ocorrer em adultos e crian•as, n…o tendo predominŒncia por alguma faixa
pedi„trica.
 A prova do laço (cuja metodologia veremos mais adiante, na OBS
7
) consiste em um teste que avalia a
fragilidade endotelial do paciente. Para sua realiza•…o, faz-se uma m€dia da press…o sist‡lica e diast‡lica, e
mant€m-se o manguito insuflado, por um perƒodo n…o superior a 5 minutos e observa-se a presen•a de

3
petéquias principalmente na fossa cubital e antebraço, evidenciando a presença de sangramentos. Apesar disso,
não é um teste patognomônico de FHD, e nem de dengue clássica. Indivíduos podem ser portadores de defeitos
ou doenças coagulativas, que favoreçam ao sangramento. Com isso, para que tenha algum valor clínico, é
necessário, que o paciente apresente sinais clínicos de dengue, como febre, dor no corpo, cefaléia, astenia,
mialgia etc.
 É errado afirmar que a dengue é doen€a de “pobre”, já que o vírus não tem predileção quanto às condições
sócio-econômicas. O que realmente ocorre é falta de informação e medidas preventivas das classes mais
pobres, o que favorece ao desenvolvimento do mosquito.
FISIOPATOGENIA
O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. A postura dos ovos após o acasalamento é feito
em superfícies que se mostram ásperas, acima de um nível de água que possa se elevar com a chuva. Dessa forma,
possibilita a maturação do ovo, com conseqüente eclosão, crescimento da larva até formar o mosquito propriamente dito.
Os ovos podem permanecer viáveis por até um ano.
O mosquito adquire o vírus através do contato com o homem infectado. Ou ainda a fêmea já infectada pode
transmitir o vírus para os ovos, e o mosquito já nascer infectado.
REPLICAƒ„O E TRANSMISS„O DO V…RUS DA DENGUE
O humano adquire o vírus através da picada (saliva) do mosquito. Após a inoculação do vírus, este passa a se
replicar dentro de um período que é chamado de per†odo de incuba€‡o. Esse período compreende ao intervalo entre o
momento do contágio até o aparecimento dos primeiros sintomas. Esse período está em torno de 5 a 7 dias.
A replicação viral ocorre em tecidos como linfonodos locais, músculos e fibroblastos. Com isso, nessa fase da
doença o paciente já pode apresentar gânglios aumentados e referir mialgias. O vírus ainda infecta as células brancas
do sangue e tecidos linfáticos e a viremia ocorre livre ou no interior de macrófagos e monócitos.
Atualmente vêm-se analisando a presença de dor de garganta, sintoma clínico que era utilizado antigamente
para a diferenciação de outras viroses que produzem um quadro semelhante. Essa dor ocorre principalmente pela
riqueza de tecido linfóide que se concentra na faringe, determinando aumento dos mesmos e presença de dor.
A forma de se diferenciar a dengue de um quadro gripal comum se faz por meio dos fenômenos exsudativos,
que, estão presentes na gripe. Diferentemente da dengue, em que não há uma riqueza de fenômenos exsudativos,
podendo se manifestar com uma tosse seca. Entretanto, os achados exsudativos, podem se tornar confusos quando o
paciente infectado por dengue possui rinite alérgica, de modo que o processo inflamatório exacerba o quadro de rinite e,
com isso, determina uma grande eliminação de secreção.
OBS
1
: A dengue constitui uma doença de um espectro clínico variado, ou seja, podendo se apresentar de várias formas,
especialmente quanto à gravidade dos sinais e sintomas. Entretanto a maioria dos indivíduos infectados com o vírus da
dengue vai desenvolver a forma mais branda da doença e, por isso, muitos pacientes que tiveram dengue no passado
não tem conhecimento de sua infecção devido à simplicidade dos sintomas. Da mesma forma pacientes que evoluem
com a FHD podem apresentar um quadro mais brando, entretanto a maioria tem um prognóstico ruim.
OBS
2
: Devido à grande semelhança da dengue com diversas outras infecções virais e bacterianas, deve-se suspeitar de
dengue clássica quando o paciente apresentar impreterivelmente, febre e, dois sintomas inespec†ficos como cefaléia,
dor nos olhos, mialgia, vômitos, diarréia, hemorragias, dores articulares. Mesmo assim, identificado os sintomas, ainda
não está estabelecido o diagnóstico, somente a suspeita.
TEORIAS FISIOPATOLˆGICAS DA FHD
Atualmente existem basicamente três teorias que tentam explicar a ocorrência da febre hemorrágica da dengue.
São elas: teoria de Rosen, teoria de Halstead e teoria da Multicausalidade.
Teoria de Rosen.
Afirma que a ocorrência de FHD está relacionada principalmente com a virulência da cepa infectante,
principalmente a Den-2 (cepa asiática e cepa americana).
Teoria de Halstead.
A teoria de Halstead baseia-se em uma resposta inflamatória intensa à infecção viral por sorotipos diferentes,
associada principalmente à presença de anticorpos pré-formados. Com isso, um paciente infectado pela primeira vez,
apresentará uma resposta imune, inicialmente mediada por monócitos e macrófagos, que tem como função apresentar
os antígenos virais a células específicas (Linfócitos B), para que então sejam produzidos anticorpos contra o vírus.
Nessa reação o paciente poderá cursar com febre branda. Após isso o indivíduo encontra-se imunizado daquele
sorotipo, 1 por exemplo.
Entretanto esse paciente ainda pode entrar em contato com outro sorotipo (2) em um período de 3 meses a 5
anos. Na ocasião, inicia-se o mesmo processo mediado pelos macrófagos e monócitos, entretanto mesmo sendo um
subtipo diferente, os anticorpos identificam parte da molécula viral, promovendo assim a ligação de um complexo

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antígeno-anticorpo, que se liga a receptores específicos (Fc) na superfície dos macrófagos. Esta ligação determina uma
liberação intensa de citocinas para a mobilização de outras células do sistema imune. Concomitante a este evento ainda
há produção de anticorpos específicos para o novo sorotipo infectante (2, no exemplo).
Essas citocinas vão se ligar aos receptores das células endoteliais, promovendo uma anormalidade funcional,
tornando o endotélio mais permeável à saída do líquido intravascular para o espaço extra-vascular. Esse
extravasamento intenso de líquido leva a uma maior concentração de células no compartimento intracelular, explicando
o hematócrito elevado.
Além disso, haverá uma redução das plaquetas, explicada pelo fato de elas não estarem livre no plasma
sanguíneo, mas sim presas à parede endotelial, tentando conter o sangramento. Essas alterações ainda podem estar
acompanhadas de leucopenia (linfopenia).
Entretanto nem todos os pacientes vão apresentar as alterações laboratoriais descritas até aqui, ou seja,
redução expressiva das plaquetas, linfopenia e hematócrito aumentado.
Apesar de explicar claramente que as infecções subsequentes podem determinar uma reação inflamatória
intensa, e assim cursar com FHD, esta teoria não explica o fato de que alguns pacientes desenvolvem FHD na primeira
infecção (sem serem expostos a outro sorotipo). Alguns estudos demonstraram que há formação de auto-anticorpos
contra o endotélio, por reação cruzada, determinando as alterações em nível vascular (o que ainda é incerto).
OBS
3
: Diante do que foi exposto até aqui, para que seja estabelecido o diagnóstico diferencial entre a dengue clássica e
a FHD, é preciso que o paciente apresente (1) febre, (2) redução acentuada de plaquetas (abaixo de 100.000), (3)
presença de sangramentos e (4) extravasamento de líquido, visualizada através da elevação do hematócrito ou pela
redução da albumina.
Teoria da Multicausalidade.
Atualmente, considera-se que, para que um paciente infectado pelo vírus da dengue evolua com FHD, é
necessário que fatores virais, ambientais e do hospedeiro atuem concomitantemente.
Quanto aos fatores ambientais, a alta densidade vetorial em locais densamente povoados, com alta proporção
de indivíduos suscetíveis e circulação viral de dois ou mais sorotipos são fatores que contribuem para a ocorrência de
FHD. Quanto a esse aspecto há um paradoxo que pode muito bem ser esclarecido. A presença de alta densidade
vetorial em locais densamente povoados não está relacionada à transmissão de um indivíduo infectado para outro, mais
sim do mosquito, aumentando o número de focos, já que existe uma área populosa.
Em relação aos fatores virais, sabe-se que algumas cepas podem determinar maior viremia e infecciosidade.
Além disso, a sequência de infecções parece ter papel importante, sendo que o risco é maior para Den-2, seguido do
Den-3, Den-4 e Den-1.
Apesar da importância dos fatores descritos acima, o que está mais relacionada com a ocorrência de FHD,
explicada pela teoria da multicausalidade são os fatores relacionados ao hospedeiro. Os principais são: (1)
imunidade à dengue, isto é, presença de anticorpos heterotípicos pré-existentes; (2) doença endotelial prévia, como
diabetes, hipertensão arterial sistêmica; (3) sexo: em Cuba, as mulheres apresentaram risco maior de desenvolver FHD;
(4) idade: em Cuba e nos países asiáticos, as crianças apresentaram risco maior para as formas mais graves, embora
isto não se verifique em outros países americanos; (5) Etnia: fenótipos caucasóides (brancos) parecem ser mais
predispostos a formas mais graves; (6) fatores genéticos que regulam a resposta imune, como a produção de citocinas
e possivelmente perfis imunogenéticos, determinados por antígenos de histocompatibildade, possivelmente têm papel
importante na patogênese da FHD. Um dos eventos peculiares que pode determinar o aparecimento da forma atípica da
doença é a (7) morte celular programada, como na falência hepática ou nas alterações neurológicas (convulsão,
encefalites) que, devido ao processo patológico, há uma sinalização para que essas células sejam destruídas através do
desencadeamento de um processo imune.
OBS
4
: Nos pacientes infectados pela dengue há uma transitória
desregulação da resposta imunológica, manifestada principalmente pela
superprodução de citocinas, determinando as alterações já descritas
anteriormente e mudança da resposta Th1 para Th2. Essa última alteração é
importante, pois em pacientes asmáticos, a resposta Th2 estará exacerbada,
especialmente devido a presença prévia de IgE, determinando um processo
inflamatório mais intenso gerando também alterações respiratórias. Outra
peculiaridade importante são os pacientes alérgicos, pois, também podem
cursar com uma resposta auto-imune exacerbada. Há ainda uma inversão
na relação CD4/CD8, ou seja, redução dos linfócitos CD4
+
.
OBS
5
: Dessa forma, de acordo com o que foi explicado sobre a fisiopatologia da dengue e os fatores de gravidade que a
caracterizam podemos resumir o resultado final desse processo em três alterações principais: (1) aumento da
permeabilidade capilar, com consequente extravasamento de líquido, podendo cursar com (2) diminuição da pressão
arterial e (3) manifestações hemorrágicas associadas à trombocitopenia (alterações quantitativas e qualitativas).

5
OBS
6
: Um diagnóstico diferencial importante para a dengue é a meningococemia; uma doença infecciosa bacteriana que
cursa clinicamente com cefaléia, febre, vômitos, petéquias, manifestada nas primeiras 24 horas de evolução. Quanto a
esse aspecto pode ser diferenciada clinicamente através do sangramento precoce que ocorre na meningococemia,
enquanto que na dengue, as manifestações hemorrágicas são mais tardias.
MANIFESTA•ƒES CL…NICAS E CLASSIFICA•‚O
A partir das manifestações clínicas da dengue, podemos classificá-la nas seguintes entidades:
 Dengue clássica
 Dengue Clássica com manifestações hemorrágicas
 Febre Hemorrágica da Dengue
 Dengue com complicações
DENGUE CLÁSSICA
Como foi dito anteriormente, a dengue é uma doença de espectro clínico variável, podendo cursar com sinais e
sintomas clássicos, ou ainda, ocorrer de forma branda, em que na maioria das vezes é subnotificada pela simplicidade
de seus sintomas.
Entretanto a dengue clássica cursa com as seguintes manifestações:
 Febre (associada a pelo menos 2 dos seguintes
sintomas)
 Cefaléia
 Prostração
 Dor retroorbitária
 Dores musculares e em articulações
 Náuseas e vômitos
 Exantema
 Manifestações Hemorrágicas
Na criança a dengue pode se manifestar como uma síndrome febril, ou ainda com sinais e sintomas
inespecíficos como: apatia ou sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas e choro persistente.
Nas formas mais graves as alterações ocorrem em torno do 3º ou 4º dia, coincidentemente no momento em que a
criança passa a ficar afebril, ou seja, queda da temperatura, podendo este ser um sinal precoce de choque, que
clinicamente evolui com hipotermia. Além disso, muito comumente pode ocorrer a dor abdominal intensa, contínua, sem
sinais de melhora com posicionamento específico ou medicamentos. Além disso, ainda pode apresentar uma recusa de
líquidos e exantema.
Os pacientes com dengue, de uma forma geral, ainda podem cursar com derrame pleural, principalmente do
lado direito. Esse derrame (transudato) será drenado espontaneamente para o compartimento intravascular com o
tratamento adequado do paciente, não havendo nenhuma indicação clínica para a realização de drenagem torácica. Nos
pacientes que se apresentam clinicamente desfavoráveis, com alterações respiratórias, que tem indicação para
internação em UTI, o máximo que pode ser realizado é uma punção de alívio, mas nunca deixar dreno torácico.
Com a evolução da doença, pode ocorrer o extravasamento de líquido para o tecido conjuntivo frouxo, e o
paciente, principalmente crianças, manifestar clinicamente hipertrofia labial, conjuntival e de mãos.
Além disso, ainda pode ocorrer, rash cutâneo, evidenciado através de manchas de coloração esbranquiçada
difusamente espalhada pelo corpo produzindo um prurido difuso no paciente. Geralmente o uso de anti-histamínicos
responde satisfatoriamente bem. Entretanto quando o prurido é intenso, na palma das mãos ou na planta dos pés, que
dura em torno de 48 horas, a resposta dos anti-histamínicos será ineficiente.

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DENGUE COM MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
As manifestações hemorrágicas da dengue, mostradas na figura anterior, caracterizam-se por:
 Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses
 Sangramento gengival;
 Sangramento gastrintestinal: hematêmese, melena e hematoquezia
 Hematúria;
 Metrorragia;
 Petéquias: presentes espontaneamente ou na prova do laço. Não desaparecem com a digito-pressão.
OBS
7
: Prova do Laço (teste do torniquete). A prova do
laço deve ser realizada da seguinte forma: Insuflar o
manguito a um ponto médio entre as pressões sistólicas e
diastólicas por 5 minutos. Caso o paciente apresente 20 ou
mais petéquias em uma área quadrada no antebraço com
2,5 cm
2
, diz-se que o teste é positivo. Nas crianças o teste é
feito com um tempo não superior a 3 minutos, e a presença
de 10 petéquias já indica um teste positivo. A prova do laço
determina uma interrupção local da circulação arterial
capilar, e posteriormente com a redução através da pressão
média, permite a passagem do fluxo sanguíneo, garantindo
a visualização das petéquias mostrando a alteração
funcional dos vasos.
Quando o paciente não relata histórico de nenhuma das
manifestações citadas anteriormente, deve-se proceder com
a prova do laço. A prova do laço é importante para a
identificação da gravidade dos pacientes.
Quando o paciente apresenta uma prova do laço negativa, pode-se orientá-lo a voltar para casa, e indicar a ingestão de
líquidos. Entretanto quando o paciente tem a prova positiva, mas não apresenta condições clínicas desfavoráveis, deve-
se solicitar um hemograma, enquanto isso o paciente deve ser hidratado por via endovenosa.
Com isso, pode-se perceber que a prova do laço é de grande importância, para a conduta ser adotada em cada
paciente. No segundo caso, por exemplo, verifica-se que o paciente mesmo que não apresente sinais clínicos de
sangramento, possui uma tendência a ocorrência de hemorragias, justificado pela prova do laço positiva.
FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD)
A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975.
Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:
 Febre ou história recente de febre
 Manifestações ou tendências hemorrágicas: prova do laço positivo, contusões espontâneas, sangramento da
mucosa, vômito de sangue ou diarreia sanguinolenta.
 Trombocitopenia: baixa contagem de plaquetas (100.000/mm
3
ou menos)
 Evidências de extravasamento capilar (plasmático)
 Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível basal): criança 38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem
45% e 50%
 Baixa albumina: <3,5mg/dl
 Derrame pleural, ascite, extravasamento na vesícula biliar visto na USG ou outras efusões
OBS
8
: Alguns pacientes podem se apresentar com USG de abdome evidenciando derrame cavitário, redução
plaquetária, entretanto não apresenta nenhum sangramento espontâneo. Nesse caso, a não realização da prova do laço,
exclui a possibilidade de diagnóstico da dengue hemorrágica. Em contra-partida, sua realização pode determinar um
teste positivo e com isso, mudar totalmente a conduta a ser adotada. Assim, evidencia-se a importância da realização da
prova do laço, para o estabelecimento do diagnóstico de dengue hemorrágica, de acordo com os 4 critérios citados lodo
adiante.
De acordo com sua gravidade, a FHD pode ser classificada em:
 Grau 1: Febre e sintomas constitucionais não-especificos; Sangramento só pode ser evidenciado através da
prova do laço positiva.
 Grau 2: Sinais e sintomas do grau 1 e sangramentos espontâneos
 Grau 3: Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino, hipotensão, pele fria e úmida)
 Grau 4: Conhecida clinicamente como síndrome do choque da dengue (SCD), em que o paciente evolui com
choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis).

7
Sinais de alerta na FHD.
 Dor abdominal: intensa e contínua
 Aumento repentino do hematócrito;
 Vômitos persistentes;
 Hipotensão postural: para isso deve-se aferir a pressão do paciente em posição supina e ortostática. Nos
pacientes com hipotensão postural, há uma tendência a desmaios freqüentes.
 Mudança abrupta de febre para hipotermia com sudorese e prostração
 Hepatomegalia dolorosa;
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
 Hipotensão arterial;
 Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente);
 Extremidades frias, cianose;
 Pulso rápido e fino; ETAPA CRÍTICA
 Agitação e/ou letargia;
 Diminuição da diurese;
 Desconforto respiratório.
DENGUE COM COMPLICAÇÕES E APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
As principais manifestações atípicas podem ser caracterizadas por manifestações inespecíficas de gravidade
considerável:
 Alterações neurológicas:
 Rebaixamento do nível de consciência (letargia, confusão, coma);
 Convulsão, rigidez de nuca, Guillain-Barré, Reye e encefalites
 Alterações Psíquicas: delírio, sonolência, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia
 Insuficiência Hepática;
 Disfunção cardio-respiratória;
 Severa hemorragia gastrintestinal;
 Plaquetopenia: inferior a 50.000/mm
3
(internação em UTI);
 Leucometria global igual ou inferior a 1000/mm
3
(internação em UTI);
 Derrames cavitários.
OBS
9
: Quando o paciente é colocado em uma ressuscitação volumétrica, deve-se levar em consideração sua fragilidade
capilar, devido ao risco de rompimento do vaso, principalmente em pacientes idosos. A reposição de plaquetas está
indicada para os pacientes em SCD com plaquetas inferior a 50.000, pacientes que se apresentam com plaquetas
abaixo de 10.000 sem sinais e sintomas exacerbados de dengue ou abaixo de 20.000 com sangramentos.
DIAGN†STICO
Além do diagnóstico clínico, devemos proceder de testes laboratoriais e específicos para dengue, garantindo
assim uma melhor identificação da fase clínica e classificação da doença.
TESTES LABORATORIAIS
 Hemograma, Plaquetas
 Albumina
 Provas de função hepática: importante devido ao uso específico de paracetamol.
 Urina: pode mostrar hematúria microscópica
TESTES ESPECÍFICOS PARA O DENGUE
 Isolamento do vírus: pode ser realizado até o quinto dia de doença
 RT-PCR
 Antígeno NS1: até o quinto dia de doença
 Sorologia
 IgM e IgG: após o sétimo dia, maior positividade a partir do décimo dia

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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes com dengue deve ser feito de acordo com a classificação de risco. Através dela é
possível a realização de uma intervenção terapêutica adequada para cada tipo de paciente, levando-se em consideração
a gravidade dos sinais e sintomas clínicos e resultados dos exames laboratoriais.
Grupo de risco Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Características
Sem sangramento
Sem sinal de alerta
Com sangramento Com sinal de alerta Com sinal de choque
Local de
atendimento
Unidade básica de
saúde
(UBS)
Unidade de atenção
secundária e
Leite de observação
terciária com
Leito de internação
terciária com
Leito de UTI
GRUPO A
Características Clínicas.
São pacientes que se apresentam com sinais clássicos de dengue (febre, cefaléia, mialgia, astenia), entretanto
são sintomas leves. Além disso, importante salientar sobre a ausência de sangramentos e sinais de alerta.
A história clássica desses pacientes é aquela de febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e
sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível. Além disso, outras características importantes são:
 Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou induzidas)
 Ausência de sinais de alerta.
 Ausência de sinais de choque
 Em lactentes, sonolência, irritabilidade e choro persistente podem caracterizar sintomas como cefaléia e algias.
Conduta Terapêutica.
Nesses pacientes o tratamento é ambulatorial. É pertinente solicitar sorologia de acordo com situação
epidemiológica. Os exames devem ser solicitados somente para os seguintes casos: Crianças abaixo de 15 anos,
gestantes, idosos, e pacientes com presença de co-morbidades (HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença renal
crônica, cardiovascular, ácido-péptica, auto-imune).
 Hidratação oral
 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 de solução salina e o restante líquidos caseiros (água, sucos, leite, água de
coco, chá, sopa, leite materno).
 Sintomático
 Antitérmicos e analgésicos
o Paracetamol
 Criança: 10 a 15mg/kg/dose (1 gota/kg/dose) de 6/6h
 Adulto: 500mg/dose de 6/6h ou no máximo 750mg de 6/6h
o Dipirona
 Criança: 10 a 15mg/kg/dose ou 1 gota/kg/dose de 6/6h
 Adulto; 500mg/dose de 6/6h
o Antipruriginosos:
 Não utilizar AAS ou antiinflamatórios
 Orientar sobre sinais de alerta: caso ocorram procurar imediatamente atendimento médico
 Retorno diário se possível ou pelo menos no primeiro dia sem febre
 Adoção do cartão de identificação
GRUPO B
São aqueles pacientes que apresentam clinicamente sangramentos, ou com prova do laço positiva. A
evolução dos pacientes do grupo B é uma febre, semelhante a do grupo A, com manifestações hemorrágicas brandas
sem repercussão hemodinâmica, com ausência de sinais de alerta.
O diagnóstico desses pacientes deve ser feito obrigatoriamente com exame específico. E exames inespecíficos
como: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma. Após a coleta, o resultado deve ser dado o mais rápido
possível, no mesmo dia. Enquanto o paciente aguarda o resultado, deve ser iniciada hidratação.
A conduta nesses pacientes deve ser feita na unidade de atenção secundária em saúde com suporte para
observação clínica adequada. A conduta pode ser resumida nas seguintes ações:

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 Hidratação oral ou venosa supervisionada em leito de observação por no mínimo 12 horas até resultado dos
exames
 Sintomáticos
 Hidratação venosa se Hto > 10% e/ou Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm
3
 Volume líquido 80ml/kg/dia: 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada
OBS
10
: Se surgirem sinais de alerta ou aumento de Hematócrito na vigência de hidratação, deve-se indicar a internação
hospitalar.
GRUPO C
São aqueles pacientes que se apresentam com sinais de alerta, entretanto sem hipotensão importante. Entre
os achados clínicos mais comuns temos:
 Dor abdominal intensa e contínua
 Vômitos persistentes
 Hipotensão postural e/ou lipotímia
 Sonolência e/ou irritabilidade
 Hepatomegalia dolorosa
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
 Diminuição da diurese
 Diminuição repentina da temperatura corporea ou hipotermia
 Desconforto respiratório
 Aumento repentino do hematócrito
 Queda abrupta das plaquetas
Nesses pacientes, deve-se adotar uma conduta mais agressiva em unidade de atenção terciária com leito de
internação. A conduta está baseada nas seguintes medidas:
 Fase de expansão com SF ou Ringer 25ml/kg/ em 4 horas (adulto/criança), podendo repetir 3 vezes até melhora
Hematócrito. Após essas medidas, se o paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica, deve-se considerar
um paciente de maior gravidade, sendo este enquadrado no grupo D. Nestes deve ser feita uma hidratação
ainda mais agressiva 20ml/kg/hora, ou nos casos mais graves, em 20 minutos.
 Reavaliação Clínica de hora em hora: frequência respiratória, cardíaca, avaliação da diurese.
 Hematócrito a cada 2 horas
GRUPO D
Os pacientes se apresentam com características hemorrágicas importantes e sinais de choque hipovolêmico:
 Hipotensão arterial
 Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg)
 Extremidades frias
 Cianose
 Pulso rápido e fino
 Enchimento capilar lento (duração maior que 2 segundos)
 Hidratação IV imediata vigorosa (expansão) em qualquer ponto de atenção, adulto e criança, com SF 0,9% - 20
mL/Kg em até 20 min até 3 vezes ao dia sob supervisão médica.
 Reavaliação a cada 15 a 30 min
 A cada 2h dosar hematócrito
 Apresentando sinais de melhora, enquadra-se o paciente no GRUPO C, tomando as medidas necessárias de
acordo a nova classificação.
 Sem melhora, avaliar a possibilidade de administrar hemoconcentrado, sob cuidados em UTI.
INDICAÇÕES DE HEMODERIVADOS
 Plaquetas:
 20.000 com sangramentos
 10.000 mesmo sem sangramentos
 Suspeita sangramento no SNC + plaquetas < 50.000

10
 Plasma fresco congelado:
 Sangramento importante + INR > 1,25
 Dose de 10 mL / Kg + vitamina K
TRATAMENTO DA FHD
No tratamento da FHD algumas considera•†es devem ser lembradas:
 Evitar procedimentos invasivos
 Uso de imunoglobulina ou transfus…o de plaquetas para diminuir a dura•…o ou reduzir a severidade da
trombocitopenia
 Pacientes em choque necessitam de cuidados em UTI
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
 Aus‚ncia de febre durante 24h (sem uso de tratamento antit€rmico) e retorno do apetite
 Melhora clƒnica visƒvel
 Boa diurese
 Hemat‡crito normal e est„vel por 24h
 Plaquetas em eleva•…o e maior ou igual a 50.000/mm
 Nenhuma dificuldade respirat‡ria causada por derrame pleural ou ascite
DIAGN†STICO DIFERENCIAL
 Influenza
 Sarampo
 Rub€ola
 Mal„ria
 Febre tif‡ide
 Leptospirose
 Meningococcemia (ver OBS
6
)
 Infec•†es por Rickettsia
 Sepsis por Bact€rias
 Outras febres hemorr„gicas virais
 Hantaviroses
CLASSIFICA•‚O DA DENGUE SEGUNDO A OMS
 Dengue com ou sem sinais de alerta
 Prov„vel dengue
 Moradores ou viagem para „rea
end‚mica
 Febre e mais dois crit€rios abaixo:
– N„useas e v‹mitos
– Rash
– Dores
– Prova do la•o positiva
– Leucopenia
– Algum sinal de alerta
 Dengue grave
 Grave extravasamento de plasma
- Levando ao choque SSD
- Desconforto respirat‡rio
 Hemorragia grave
 Disfun•…o orgŒnica
- Fƒgado: AST ou ALT > 1000
- SNC: Perda da consci‚ncia
- Disfun•…o mioc„rdica ou outro ‡rg…o
DISCUSS‚O DE CASOS
Caso 1. Crian•a do sexo masculino, 10 anos, procedente de Cajazeiras chegou ao HU com hist‡ria de febre h„ 4 dias,
rash cutŒneo petequial, edema em p„lpebras, desconforto respirat‡rio e abdome distendido com dor intensa, que n…o
cede ao uso de analg€sicos. Vinha em hidrata•…o venosa h„ 2 dias, mas apresentava hipotens…o postural importante.
Os exames laboratoriais revelam hemat‡crito de 48%, leuc‡citos de 13.000/mm
3
, plaquetas de 20.000, albumina de
2,0mg/dl e transaminases acima de 300. Supondo o diagn‡stico de Dengue responda:
a) Qual a classifica•…o e o estadiamento clƒnico? Grupo C
b) Quais os exames devem ser solicitados e o tratamento?

11
Caso 2. Paciente do sexo feminino, 34 anos, hipertensa e diabética, foi admitida com diagnóstico de Dengue por
apresentar febre, mialgia, cefaléia, dores articulares há 4 dias. Não referia sangramentos espontâneos. Ao exame:
Desidratada, febril, PA= 140x90 mmHg, (sentada e deitada), prova do laço positiva. Exames laboratoriais: Hto = 36%,
leucócitos = 700 cél/mm
3
, Plaquetas = 35.000/ mm
3
. Albumina =4,0mg/dl, glicemia = 200. Qual a classificação e o
estadiamento no quarto dia de doença e quais os critérios de gravidade que indicaram a internação da paciente?
Caso 3. Escolar de 9 anos, há 3 dias com quadro de dengue, vem ao posto de saúde com queixa de dor abdominal e
vômitos incoercíveis. Ao exame: EGC, PA= 100x60mmHg deitado e 80x40mmHg sentado, palidez cutâneo-mucosa, tax
= 37
0
C, abdome distendido, presença de petéquias na face e pernas. Os exames laboratoriais de urgência no PSF
revelaram Hto=45%; Leucócitos =12.000; Plaquetas=23.000/mm
3
.
a) Qual a classificação e o estadiamento clínico?
b) Quais os critérios de gravidade que a criança apresenta?
c) Qual o tratamento que deve ser instituído?
Caso 4. Paciente do sexo masculino, 24 anos, casado, começou a apresentar febre, cefaléia, dor retro-orbitária,
calafrios, dores musculares de início abrupto há 5 dias. Procurou várias urgências, sendo prescrito antinflamatório
injetável e encaminhado para casa. Chegou ao serviço de DIC, encaminhado de uma emergência da cidade por
apresenta taquicardia e PA e pulso imperceptíveis (encaminhado com suspeita de Endocardite). Na admissão, paciente
consciente, orientado, chocado, dispnéico, cianose de extremidades, PA inaldível e pulsos impalpáveis, MV abolido nas
bases, abdome globoso com piparote positivo.
a) Qual a sua principal HD e comente a condução do caso até o atendimento na DIC?
b) Como proceder na admissão deste paciente em relação a medidas emergenciais e exames solicitados?
Caso 5. Criança de 2 anos de idade portadora de asma brônquica, vem com quadro de febre há 2 dias, rash cutâneo
petequial, dor abdominal e dispneia. Hoje não apresentou mais febre. Os exames mostram: Hto de 44%, leucócitos de
2.300, plaquetas de 35.000, albumina de 2,3mg/dl.
a) Dê a classificação e o estadiamento para dengue.

12
MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
(Professora Nilma Farias)
A sƒndrome mononucleose corresponde a um quadro agudo ou subagudo de febre e adenomegalias
generalizadas, acompanhadas ocasionalmente de visceromegalias, altera•†es hematol‡gicas, exantema, cefal€ia, mal-
estar, faringite. Todas estas manifesta•†es s…o geralmente limitadas no tempo e na gravidade, tem como ponto em
comum o acometimento dos linf‡citos B. A sƒndrome da mononucleose tem v„rias causas; contudo, a mononucleose
infecciosa (MI) causada pelo vƒrus Epstein Barr (VEB) € a principal representante.
A MI corresponde a 79% dos casos, enquanto que o citomegalovƒrus, vƒrus da imunodefici‚ncia humana,
Toxoplasma gondii, vƒrus da rub€ola, produzem um tipo de mononucleose denominada de mononucleose-like.
Al€m disso, outras bact€rias como Treponema pallidum (causadora da sƒfilis secund„ria), Trypanosoma cruzi,
Bartonella hanselae e estreptococo β-hemolƒtico grupo A tamb€m podem produzir a sƒndrome da mononucleose.
Medicamentos como difenilidantoƒna, carbamazepina, isoniazida, „cido paraaminossalicƒlico, s…o causas da sƒndrome
citada.
Apesar das diversas causas para a sƒndrome o capƒtulo que segue abordar„ as particularidades, da
mononucleose infecciosa pelo VEB.
HIST†RICO
 1920: foi introduzido o termo Mononucleose Infecciosa;
 1930: foi desenvolvido o teste de Paul e Bunnel que capta anticorpos heter‡filos.
 1968: Henle e cols.: evid‚ncia soroepidemiol‡gica do VEB;
 1984: Descoberta a seq•‚ncia do DNA da cepa B95-8 do VEB
ETIOLOGIA
O vƒrus Epstein Barr pertence a famƒlia herpesviridae (HVH4). Pode se
apresentar nas seguintes formas: tipo 1 e 2 ou A e B (distribui•…o geogr„fica). Essa
divis…o n…o tem importŒncia clƒnica, pois produzem sinais e sintomas semelhantes.
Possui uma simetria c•bica, envelopado, c/ 180-200nm, DNA dupla cadeia (codifica
100 genes). Atualmente € uma infec•…o incur„vel, presente em aproximadamente
90% do planeta.
EPIDEMIOLOGIA
ˆ conhecida como a doença do beijo, justificada principalmente pelo modo principal de transmiss…o. ˆ uma
doen•a de distribui•…o universal, sendo ela de baixa infectividade. Nos paƒses subdesenvolvidos devido ‘ promiscuidade
e aglomera•…o, a doen•a se manifesta mais precocemente, em torno de 15 a 24 anos, quando comparada com paƒses
desenvolvidos. N…o h„ predile•…o por sexo ou ra•a.
Como foi dito a principal forma de transmiss…o € a oral, ou seja, contato com a saliva de indivƒduos doentes ou
infec•…o lisog‚nica. Entretanto outras causas menos comuns tamb€m podem acontecer: hemotransfus…o, contato
sexual, sƒndrome da p‡s-perfus…o durante a circula•…o extracorp‡rea em cirurgia cardƒaca e transplantes.
Em resumo, caracteriza-se:
 Nos paƒses subdesenvolvidos, em conseq•‚ncia a aglomera•…o e promiscuidade existem uma maior tend‚ncia
de se haver contamina•…o entre as pessoas, principalmente, na faixa et„ria infantil. J„ nos paƒses
desenvolvidos, o pr‡prio ato de comunica•…o n…o facilita a contamina•…o da mononucleose infecciosa. O h„bito
de se comunicar atrav€s de pouca formalidade, com beijos e abra•os, € algo tƒpico dos paƒses sulamericanos,
em especial, o Brasil. ˆ por essa e mais outras que esta doen•a tem sua maior preval‚ncia em paƒses
subdesenvolvidos.
 Indivƒduos infectados at€ 18 meses ap‡s inicio da doen•a apresentam baixa infectividade;
 Maior freq•‚ncia na idade entre 18-25 anos;
 N…o h„ prefer‚ncia por sexo ou ra•a.
VIAS DE TRANSMISS‚O
Existem, basicamente, tr‚s principais vias de transmiss…o da MI: (1) oral, (2) sanguƒnea e (3) contato sexual. A
transmissão oral € a que ocorre a partir do contato da saliva de um individuo infectado com a de um indivƒduo sadio. A
transmissão sanguínea € presente nas ocasi†es de contato direto ou indireto do sangue infectado com o individuo

13
previamente sadio. Ocorre, por exemplo, nas hemotransfusões, cirurgias que requerem circulação extra-corpórea, dentre
outros. O contato sexual, do mesmo modo, também determina graus de infecção variáveis. Apesar de incomum, a
transmissão sexual ocorre em alguns pacientes.
OBS
1
: Nos dias atuais, também se encaixa como via de transmissão o fato do paciente apresentar-se preparado com
imunodepressores para um possível transplante de órgãos. Ou seja, nesse grupo de indivíduos, dada a alta taxa de
rejeição do transplante, a prevenção com imunodepressor pode acarretar no aparecimento dos sinais e sintomas
oriundos da MI.
FISIOPATOLOGIA
A principal forma de infecção pelo VEB ocorre através do beijo, pelo contato com a saliva de uma pessoa
previamente infectada. O vírus quando na cavidade oral, tem um tropismo pelo tecido linfóide, e como sabemos a
cavidade oral é uma região rica nesse tipo de tecido, possuindo inclusive o anel linfático de Waldeyer. Assim o vírus se
concentra principalmente nas amígdalas (nas criptas).
O vírus estabelece no indivíduo dois
tipos simultâneos de interação. No primeiro
deles, responsável pela persistência da
infecção, em longo prazo e pelo potencial
oncogênico do vírus, há infecção latente e
imortalização dos linfócitos B, ou seja, com a
infecção dos linfócitos B. Estas células vão se
multiplicar infectadas podendo se diferenciar
em células B de memória e com isso
imortalizar a infecção. Por isso que alguns
pacientes podem ser portadores do vírus e
não transmitirem, fato este que só ocorre nas
reativações do vírus, que corresponde à
segunda interação do vírus com os linfócitos
B.
No segundo momento, há infecção
lisogênica dos linfócitos B, com produção de
novos vírus e a sua disseminação a outros
indivíduos, através da saliva.
As evidências mais recentes indicam que a infecção de um novo hospedeiro se dá diretamente nos linfócitos
localizados no interior das criptas do linfoepitélio do anel de Waldeyer.
Assim durante o decorrer do capítulo, o leitor deve entender a reativação do VEB como: reativação de linfócitos
B de memória previamente infectados pelo VEB, desencadeando a fase lisogênica com multiplicação do vírus no interior
do linfócito (que se diferencia em plasmócito), tornando o indivíduo passível de transmissão e com clínica clássica. Esse
ciclo ocorre basicamente no tecido linfóide da cavidade oral (anel de Waldeyer), mas também pode ocorrer em nível
esplênico, onde há grande concentração de tecido e células linfóides.
CONTÁGIO
Em resumo temos: infecção do vírus na cripta do linfoepitélio do anel de waldeyer, de modo que o genoma do
vírus (que é o DNA), torna-se circular e com isso demonstra o epissomo, permitindo a latência no interior dos linfócitos B.
Na infecção primária haverá uma replicação intensa do vírus, permitindo assim a transmissão através do contato com a
saliva do paciente infectado.
Sabe-se que a função dos linfócitos, quando ativados é, de forma geral, eliminar a infecção através da produção
de anticorpos, depois disso, são recrutados no baço para serem eliminados. Entretanto quando esses linfócitos estão
infectados, o vírus emite um sinal, de fisiologia ainda desconhecida, que impede a apoptose da celulas B, e nesse
momento ocorre a imortalização viral e do processo infeccioso. Esse sinal emitido pelo vírus acredita-se ser semelhante
a uma mutação gênica, e por isso, determinando a infecção pelo VEB estreita relação com o câncer.
Nos pacientes com a primo infecção pelo VEB, a viremia ainda pode permanecer elevada por pelo menos 6
meses, mesmo com a medicação, pois leva ao alívio dos sinais e sintomas, entretanto os linfócitos B infectados e
imortais ainda permanecem levemente ativos, podendo transmitir a doença; isso explica o fato de ser contra-indicada a
para pacientes com episódio agudo de mononucleose a doação de sangue. Após o controle, o paciente ainda pode ter
uma reinfecção ou reativação de uma infecção prévia.
REATIVAÇÃO
A reativação de todo o processo descrito acima ainda não está esclarecida. Entretanto acredita-se que diversos
fatores, inclusive emocionais, como estresse, depressão, medicamentos (uso de corticóides), pode determinar uma
queda da imunidade e com isso, reativar o ciclo reprodutivo viral.

14
Na reativa•…o ocorre uma intera•…o dos linf‡citos B com os antƒgenos virais, fato este que ativa o ciclo
lisog‚nico, ou seja, reativando os linf‡citos, levando a reprodu•…o e elimina•…o de mais vƒrus e com isso, determinando
a infec•…o de novos linf‡citos. Essa reativa•…o leva a uma grande produ•…o de anticorpos pelos linf‡citos (plasm‡citos),
por isso, na mononucleose, laboratorialmente detecta-se uma eleva•…o consider„vel de anticorpos inespecƒficos,
denominados de heter‡filos, ou seja, gamopatia policlonal, com aumento de IgG (50%) e IgM (100%). Esses anticorpos
s…o detectados pela rea•…o de Paul Bunnel.
A infec•…o pelo VEB vai persistir pelo resto da vida, entretanto, a pr‡pria imunidade do paciente, determina a
redu•…o da viremia, ou seja, pacientes imunocompotentes entrar…o em fase de remiss…o da doen•a, que consiste no
equilƒbrio entre o combate e replica•…o viral, de modo que permane•a assintom„tico, e n…o ocorra transmiss…o. Acredita-
se que permane•a cerca de 1 a 50 vƒrus, por cada milh…o de linf‡cito B imortalizado.
QUADRO CL…NICO
Os sintomas aparecem ap‡s o perƒodo de incuba•…o que est„ em
torno 30 a 45 dias; tempo necess„rio para penetra•…o do vƒrus nas criptas
do tecido linf‡ide, infec•…o dos linf‡citos B e replica•…o viral. Ap‡s o
perƒodo de incuba•…o, o paciente apresenta um perƒodo prodr‹mico de 7 a
14 dias, at€ o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.
O quadro clƒnico dos pacientes com mononucleose € identificado
por uma trƒade cl„ssica: faringite, adenomegalia e febre. Al€m disso, o
paciente pode apresentar outros sintomas associados como: calafrios,
inapet‚ncia, fadiga, mal-estar, sudorese, mialgia. Com isso, pode-se
perceber que os sinais e sintomas apresentados pelo paciente s…o
inespecƒficos, insuficientes para estabelecer o diagn‡stico clƒnico de
mononucleose, entretanto, atrav€s da hist‡ria clƒnica j„ € possƒvel,
identificar a presen•a de uma infec•…o viral, e n…o bacteriana.
O exantema pode estar presente, e quando se manifesta do tipo rubeoliforme, ou seja, pequenos pontos
avermelhados na pele. A presen•a de exantema ocorre devido ao uso incorreto de antibi‡ticos, que reage na corrente
sanguƒnea com os anticorpos heter‡filos, determinando o aparecimento dessas manchas.
Os sinais importantes incluem a linfadenopatia, podendo ocorrer em regi…o abdominal, cursando com dor
abdominal, hepatomegalia, com icterƒcia (rara), e por •ltimo um edema palpebral, clinicamente descrito como “sinal de
Hoagland”.
OBS
2
: Geralmente, os pacientes com faringite, que apresentam mucosa avermelhada, febre, dor de garganta, cefal€ia e
podem apresentar uma infec•…o bacteriana (superinfec•…o por Streptococus pyogenes, podendo estar associada a
infec•…o viral, sendo assim necess„rio o tratamento especƒfico (por isso, algumas vezes no tratamento da mononucleose
tamb€m € indicado antibi‡ticos). Geralmente esses pacientes apresentam uma secre•…o purulenta de colora•…o
avermelhada, j„ nas infec•†es virais, a secre•…o adquire uma colora•…o esbranqui•ada, por isso € importante o
diagn‡stico diferencial nesses casos para n…o cometer iatrogenias.
OBS
3
: O aumento do ba•o € importante na mononucleose devido a uma complica•…o grave, que consiste na ruptura do
‡rg…o, indicando uma emerg‚ncia cir•rgica. ˆ uma condi•…o rara.
Na imagem, podemos evidenciar hiperemia e edema de orofaringe.
Percebam que o diagn‡stico diferencial com amigdalite bacteriana deve
ser procedida, pela sintomatologia semelhante.
A linfoadenomegalia cervical € algo comum na MI, conforme podemos evidenciar na
imagem ao lado.

15
Na imagem, percebemos edema palpebral (sinal de Hoagland).
O rash do tipo petequial pode ocorrer no quadro agudo da MI.
Orofaringe edemaciada, avermelhada € o padr…o mais comum.
Nesta ocasi…o, se faz diagn‡stico com difteria.
COMPLICA•ƒES
 Ruptura baço (2-3ª semana);
 Infecção crônica ativa EBV: € uma complica•…o rara, mas que pode ocorrer naqueles pacientes em que o
sistema imune n…o tem a capacidade de estabelecer um equilƒbrio, de forma que o paciente permane•a
assintom„tico. Como foi explicado na fisiopatologia.
 Pulmonares: infiltrados intersticiais;
 Hematológica: anemia hemolƒtica, sƒndrome hemofagocƒtica e da fadiga cr‹nica (gatilho)
OBS
4
: A infec•…o por EBV apresenta potencial oncog‚nico. Segue abaixo, as principais complica•†es e/ou associa•†es
com a infec•…o por EB:
 Doen•a linfoproliferativa de c€lulas B
 Doen•a de Hodgkin
 Neoplasias em pacientes com SIDA (Sarcoma de Kaposi, Linfoma N…o-Hodking e CA invasivo de c€rvice
uterina)
 Linfoma de Burkitt
 Leucoplasia pilosa
 Carcinoma nasofarƒngeo
 Doen•a linfoproliferativa ligada ao X
 Infec•…o cr‹nica ativa pelo EBV
DIAGN†STICO
LABORATORIAL
 Exames Inespecíficos
 Hemograma: leucocitose, com aumento de linf‡citos atƒpicos, anemia hemolƒtica, trombocitopenia
(redu•…o das plaquetas) e, ‘s vezes, granulocitopenia auto-imune (redu•…o maci•a de s€ries brancas e
vermelhas).
 Aumento das transaminases: em at€ 90% dos casos.
 Anticorpos heterófilos: dosados a partir da rea•…o Paul Bunnel Davidson, que € positiva em
aproximadamente 90% dos casos quando ≥ 40.
 ECG (8%): n…o € um exame de rotina, entretanto quando solicitado, mostra defeito na condu•…o,
redu•…o do segmento ST e altera•…o onda T.
Ap‡s a realiza•…o desses exames se ainda persistir d•vida, pode ser solicitados os exames especƒficos, que
incluem as sorologias:
 Exames Específicos
 Pesquisa Ac contra Ag capsídeo viral (anti-VCA): dosa IgM em paciente com Ac heter‡filo negativo
 Pesquisa Ac contra Ag nuclear viral (anti-EBNA): surge mais tardiamente (3 a 4 semanas ap‡s)
 Teste de avidez para IgG anti-VCA: diferencia infec•…o recente (baixa avidez) e tardia (alta avidez em
30 a 45 dias). ˆ muito utilizado em gestantes, pois a paciente n…o sabe a €poca da infec•…o, sendo
assim solicitado esse teste. Avaliando ou n…o um possƒvel tratamento, visando o bem estar da m…e e
crian•a.
 Reação em cadeia de polimerase (PCR): pouco utilizada.

16
MONONUCLEOSE POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV)
O citomegalovƒrus, que tamb€m € da famƒlia do herpes, tem sua importŒncia clinica, n…o devido ‘ mononucleose
propriamente dita, mas principalmente por acometer paciente imunossuprimidos, como diabetes, uso de cortic‡ides, HIV
e com isso podendo haver uma reativa•…o do VEB. Al€m disso, a infec•…o pelo CMV em pacientes gr„vidas consiste em
altera•†es graves no feto.
A infec•…o acomete pacientes em qualquer idade, com febre e sintomas gerais, em torno de 1 a 4 semanas. A
mialgia, cefal€ia e esplenomegalia s…o freq•entes. A ocorr‚ncia de faringite exsudativa e linfadenopatia cervical s…o
raras. Investigar a presen•a de “rash” e na hist‡ria clƒnica antecedentes de transfus…o sang•ƒnea
TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose € conhecida como doen•a do gato, j„ que em seu ciclo o gato € um hospedeiro que n…o contrai a
doen•a, contribuindo somente para a sua dissemina•…o. Sua importŒncia, assim como o CMV, est„ associada a
paciente imunossuprimidos, principalmente com HIV. Assim caso o paciente seja imunocompetente a infec•…o n…o trar„
sinais e sintomas exuberantes. A transmiss…o do parasita € por via oral, os sintomas s…o simpl‡rios, como febre e
aumento de gŒnglios.
O tratamento € prescrito para aliviar os sinais e sintomas do paciente, e abreviar o tempo de evolu•…o da
doen•a, pois na maioria das vezes, o pr‡prio sistema imune, eliminar„ a infec•…o. Elimina•…o esta parcial, pois o cisto
ainda permanecer„ no indivƒduo e, em situa•†es de imunodefici‚ncia, poder„ desenvolver os sinais e sintomas da
doen•a.
A grande problem„tica de toxoplasmose inclui justamente a neurotoxoplasmose nos pacientes portadores de
HIV. Nas gr„vidas a toxoplasmose pode ocasionar diversas altera•†es morfol‡gicas no feto, podendo at€ determinar
aborto espontŒneo. Com isso nas pacientes com suspeita de toxoplasmose, pode ser solicitado o exame sorol‡gico,
identificando a presen•a de IgG e IgM. Quando h„ aumento de IgM, indica fase aguda da doen•a, ou seja, rub€ola,
sƒfilis, toxoplasmose. Entretanto a presen•a de IgG indica fase cr‹nica da doen•a, sugerindo a cura.
Apesar das considera•†es descritas acima, a forma da toxoplasmose que se assemelha a mononucleose € a
toxoplasmose aguda forma linfoglandular, podendo evoluir com febre, linfadenopatia cervical assintom„tica,
hepatoesplenomegalia e menos frequentemente astenia e exantema.
SÍNDROME DE INFECÇÃO AGUDA PELO HIV
Consiste em uma condi•…o de difƒcil diagn‡stico, com exce•…o dos casos em que j„ existe um acompanhamento
clƒnico prolongado do paciente.
Geralmente s…o pacientes adultos ou jovens, que s…o atendidos com queixas inespecƒficas como febre
persistente, mialgia, cefal€ia, indicando infec•…o viral. Em alguns casos pode apresentar dor na nuca, sendo necess„rio
a realiza•…o do diagn‡stico diferencial com meningite viral (aliquoclara, ou seja, com aus‚ncia de bact€rias).
O paciente ainda pode cursar com faringite, exantema, hepatoesplenomegalia e linfocitose.
TRATAMENTO
Indica-se ao paciente repouso relativo, principalmente devido ao risco de ruptura do ba•o, podendo evoluir para
o quadro mais grave. Depois disso, combater os sintomas clƒnicos com medicamentos, exemplo, antipir€ticos,
analg€sicos, etc.
Nos casos de inflama•…o persistente pode ser utilizado corticoster‡ides 60-80mg/d, ou ainda, nos casos de
obstru•…o respirat‡ria alta (intuba•…o OT e/ou traqueostomia), ou complica•†es (encefalite, mio e pericardites, anemia
hemolƒtica e trombocitopenia).
Quanto ao uso de antibi‡ticos, deve-se lembrar da concomitŒncia da infec•…o por S. pyogenes. Com isso o
tratamento € feito com antibi‡ticos, macrolƒdeos, evitando a penicilina, devido ao risco do paciente evoluir com
exantema.
MEDIDAS DE PROFILAXIA
 N…o h„ medidas individuais de controle
 Medidas de higiene geral
 Evitar doar sangue na vig‚ncia de infec•…o prim„ria e por at€ 6 meses
 EBV n…o € citado como causa de anomalias fetais
 Vacina•…o em estudo

17
MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
AIDS
(Professora Nilma Farias)
A pandemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS ou SIDA)
come•ou oficialmente em 1981, quando foi publicado no boletim dos Centers Diseases
Control (CDC) de 5 de julho de 1981, o relato de cinco homens jovens homossexuais
com pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
diagnosticados em Los Angeles, EUA. A pneumonia por P. carinii era muito rara at€
ent…o, e nos meses e anos subsequentes, centenas de casos foram diagnosticados.
Logo, observou-se que estes casos ocorriam em pacientes com algum tipo de
imunossupress…o que levava ‘ invers…o na rela•…o de linf‡citos, hoje conhecida como
CD4 e CD8.
Por defini•…o geral, a AIDS € uma doen•a do sistema imunol‡gico humano
causada pelo vƒrus da imunodefici‚ncia humana (HIV). Esta condi•…o reduz
progressivamente a efic„cia do sistema imunol‡gico e deixa os pacientes suscetƒveis a
infec•†es oportunistas e tumores.
A epidemia da infec•…o pelo HIV e da AIDS representa fen‹meno global,
dinŒmico e inst„vel, cuja forma de ocorr‚ncia nas diferentes regi†es do mundo depende,
entre outros determinantes, do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS
destaca-se entre as enfermidades infecciosas emergentes pela grande magnitude e
extens…o dos danos causados ‘s popula•†es.
BREVE HIST†RICO
 1926/1946 – o HIV espalhou-se de macacos para os humanos. Contudo, n…o se sabe ao certo como houve tal mecanismo de
transmiss…o.
 1959 – Relato do caso de um homem no Congo cuja morte foi atribuƒda por alguns pesquisadores como sendo o primeiro
caso comprovado de morte por AIDS.
 1981 – a CDC informa ocorr‚ncia cinco casos de pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
em homens jovens homossexuais (neste tempo, ficou conhecida como a doen€a dos “5 Hs”, dentre eles: homossexualismo,
hemofƒlicos e harlot – prostituta, em ingl‚s).
 1982 – termo AIDS usado pela primeira vez, recebendo a defini•…o do CDC.
 1983/1984 – cientistas americanos e franceses reivindicam a descoberta do vƒrus, que mais tarde seria chamado de HIV.
 1985 – FDA (Food and Drug Administration) aprova primeiro teste anti-HIV para doadores
 1987 – A AZT (zidovudina), um inibidor de transcripitase reversa do HIV-1, € primeira droga anti-HIV aprovada pelo FDA,
sendo ela utilizada at€ os dias atuais, mas em associa•…o a outras drogas. Atualmente, o esquema para o tratamento da
AIDS consiste na associa•…o de tr‚s f„rmacos diferentes e, de prefer‚ncia, de classes diferentes.
 1989 – Cazuza, cantor brasileiro, declarou ser soropositivo e sucumbiu ‘ doen•a em 1990, no Rio de Janeiro.
 1991 – Magic Johnson, estrela do basquete americano, anuncia que € HIV positivo. Participou do Dream Team na Olimpƒada
de Barcelona em 1992, considerado o melhor time de basquete de todos os tempos. Ativista, pesquisador, Magic impulsionou
grande parte do desenvolvimento de tratamentos alternativos para portadores do vƒrus HIV, sendo reconhecido por seu
ativismo em prol da sa•de humana.
 1996 – FDA aprova os primeiros inibidores de protease.
 1999 – Estima-se que h„ 650 mil a 900 mil americanos vivendo com HIV/AIDS
 2002 – O n•mero de mortos pela AIDS atinge cerca de 28,1 milh†es
CONSIDERA•ƒES GERAIS
O ano de 1981 foi, portanto, um marco cientƒfico para o hist‡rico da AIDS e, de um modo geral, descobriu-se que
sua transmiss…o € fruto do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS tornou-se, ent…o, um fen‹meno global,
dinŒmico e inst„vel, caracterizando uma epidemia complexa composta de subepidemias regionais. Os principais grupos
de risco s…o, historicamente: homossexuais, haitianos, hemofƒlicos, prostitutas e prisioneiros.
O gr„fico a seguir mostra a incid‚ncia de AIDS no mundo. Estima-se que a preval‚ncia nos paƒses de maior
incid‚ncia chega a 28% da popula•…o adulta. A epidemia no Brasil seria do tipo concentrada, juntamente com alguns paƒses
da Am€rica do Sul, Sud…o, TailŒndia e Eti‡pia. Por outro lado, a epidemia generalizada ocorre em paƒses da “frica subsaariana
e Haiti, enquanto observou-se tipo baixo nƒvel em paƒses como a Arg€lia, Chile, Costa Rica, Cuba, Suriname, Federa•…o Russa
e Pol‹nia.

18
O gráfico ao lado, por sua vez,
mostra que, apesar de toda a
divulgação na mídia ou por meio de
programas de saúde a respeito da
prevenção da doença, os números da
infecção continuam aumentando,
descrevendo uma curva ascendente.
Em 1990, por exemplo, havia
cerca de 7 milhões de pessoas vivendo
com HIV. Em 2008, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) estima que
mais de 33 milhões de pessoas
apresentam o HIV.
No Brasil, a maioria dos casos
está concentrada na região Sul e
Sudeste. A taxa de incidência em
homens e mulheres está convergindo:
o que antes era uma grande diferença
entre os sexos, atualmente, mostra
uma diminuição dos casos no sexo
masculino (mas que ainda se mostra
alto) e um aumento no sexo feminino.
TRANSFORMAÇÕES NO PERFIL DA EPIDEMIA
No início, a AIDS era considerada como uma doença mais comum em homens, sendo restrita para aqueles
grupos vistos anteriormente (homossexuais, haitianos, hemofílicos, prostitutas e prisioneiros). Contudo, atualmente,
houve uma transformação no perfil da doença, a qual sofreu uma heterossexualização, de modo que a relação
homem/mulher infectados está quase 1:1.
De fato, a AIDS sofre por um processo de feminização (mais mulheres estão se infectando), envelhecimento
(pacientes com mais de 60 anos estão se infectando com maior frequência, graças ao efeito de drogas que permitem a
potência sexual), interiorização (aumento da incidência em cidades no interior do Brasil, por exemplo) e pauperização
(prevalência maior em países pobres).
PANORAMA NO BRASIL
A partir do eixo Rio-São Paulo, os casos de AIDS disseminaram-se para as demais regiões, inicialmente às
metrópoles regionais, a partir do final da década de oitenta. As transformações no perfil da AIDS no Brasil, embora com
dinâmicas regionais e populacionais distintas devem-se, sobretudo, a difusão geográfica da doença a partir dos grandes

19
centros urbanos em direção aos municípios de médio e pequeno porte do interior do País, ao aumento da transmissão
heterossexual e ao persistente crescimento dos casos entre usuários de drogas injetáveis (UDI).
Atualmente, a epidemia não mais se restringe aos grandes centros urbanos e já atinge 59% dos 5.507
municípios brasileiros. Os cartogramas representados nas figuras abaixo ilustram a progressiva expansão da epidemia
do litoral sudeste para as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte, considerando-se a distribuição espacial dos
municípios com pelo menos um caso de AIDS registrado, para os períodos de 1980 a 1986, de 1987 a 1993 e de 1994 a
2000. Atualmente, estima-se que o número esteja mais alarmante ainda.
HIST†RIA NATURAL
A infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estágios:
1. Transmissão viral;
2. Infecção primária, também denominada AIDS aguda ou síndrome aguda da soroconversão;
3. Soroconversão: produção de anticorpos contra o HIV;
4. Período de latência clínica com ou sem linfadenopatia persistente generalizada;
5. Infecção sintomática inicial pelo HIV, anteriormente conhecida como complexo relacionado com AIDS;
6. AIDS propriamente dita, definida pelos critérios do CDC, que inclui contagem de linfócitos abaixo de 200 células
por mm
3
. Atualmente no Brasil é considerado para efeito de notificação os pacientes sintomáticos ou os
assintomáticos com menos de 350 células CD4. Os casos com menos de 50 células constituem a infecção
avançada do HIV.
Em resumo, o primeiro passo para a infecção pelo HIV é a contaminação (transmissão sexual, por transfusão
sanguínea, etc.). O indivíduo pode, porém, passar um período assintomático, que varia para cada organismo (em média,
2 a 4 semanas). Depois desse período, pode ocorrer o aparecimento de sintomas inespecíficos, que incluem febre baixa,
letargia, dor de cabeça, etc., que caracteriza a infecção aguda (ou primária) da AIDS, quando os exames (como o
ELISA) podem não detectar a presença do vírus (e por isso, os testes quase sempre devem ser repetidos semanas
depois de uma provável infecção). Este período é conhecido como síndrome retro -viral aguda (SRA) , caracterizado por
uma viremia considerável do HIV, o qual se replica demasiadamente e promove a sintomatologia.
Cerca de 2 a 4 semanas depois, ocorre uma queda na taxa de viremia do HIV até o ponto denominado set point.
O valor quantitativo da viremia neste ponto determina a progressão cronológica da doença (quanto menor for o nível
estabilizado da carga viral. Nesta fase, mais tempo o indivíduo permanecerá com contagem de linfócitos CD4 elevados e
mais tempo levará para desenvolver AIDS nas fases avançadas). Com a queda da carga viral, inicia-se o período
conhecido como soroconversão , caracterizado pela resistência relativa do organismo contra o vírus, de modo que, a
cada dia, uma quantidade de vírus é destruída e mais vírus vai sendo formado.
A fase de infecção crônica assintomática pode durar, em média, 8 anos, até o paciente desenvolver a AIDS
propriamente dita, quando desenvolve sintomas de diminuição da imunidade: perda de peso, fraqueza, diarréia,

20
alop€cia, candidƒase oral, infec•†es oportunistas, etc. Se a doen•a n…o for tratada criteriosamente, o quadro evoluir„
para morte em tempo vari„vel, que pode ser, em m€dia, de um ano, devido ao comprometimento de sua imunidade.
MODIFICAÇÃO NA HISTÓRIA NATURAL
Com os modernos meios de diagn‡stico e as medica•†es atuais, h„ um crescente aumento na sobrevida e uma
diminui•…o do n•mero absoluto de ‡bitos. Considera-se hoje que a AIDS deixou de ser uma doen•a letal para
caracterizar uma doença crônica, assim como a diabetes ou a hipertens…o arterial.
O advento da terapia combinada de dois inibidores de transcriptase reversa com um inibidor de protease foi
possƒvel modificar a hist‡ria natural da doen•a. Ap‡s tr‚s anos do surgimento desta terapia conhecida como “coquetel”
ou HAART (do ingl‚s: Highly Active AntiRetroviral Treatment) foi constatada a dram„tica diminui•…o das infec•†es
oportunistas, da AIDS propriamente dita, das hospitaliza•†es e da mortalidade da doen•a de 60 a 80%. Mesmo n…o se
obtendo a cura da doen•a, a terapia modificou radicalmente a hist‡ria natural da doen•a.
ETIOPATOGENIA
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
A AIDS € causada por um retrovƒrus da família
Retroviridae do g‚nero Lentivirus, com uma esp€cie, o
Human Immunodeficiency Virus (HIV), com dois tipos
biol‡gicos, HIV-1 e HIV-2. ˆ, portanto, um vƒrus de RNA (que,
por ser um retrovƒrus, apresenta a transcriptase reversa) que
porta duas c‡pias de RNA.
Os vƒrus desta famƒlia apresentam as seguintes
caracterƒsticas em comum:
 Curso cr‹nico da doen•a
 Longo perƒodo de lat‚ncia
 Replica•…o viral persistente
 Envolvimento do sistema nervoso central
O HIV-1 e HIV-2 diferem no peso molecular de suas
proteƒnas, assim como apresentam diferen•as nos seus
respectivos genes acess‡rios. O quadro clƒnico da AIDS
causada pelo HIV 2 tem curso mais benigno, causando
menor imunodefici‚ncia que o HIV-1. Ambos replicam-se nos
linfócitos T CD4+.
As partƒculas virais do HIV-1 possuem diŒmetro de
cerca de 100nm de diŒmetro e s…o envolvidos por uma
membrana lipoprot€ica. Cada partƒcula viral cont€m 72
complexos de glicoproteƒnas que s…o integrados na
membrana lipƒdica e cada um deles € composto por trƒmeros
de uma glicoproteƒna externa, a gp120, e uma proteƒna
transmembrana, a gp41.

21
O vírus é composto de duas cópias de RNA que são parte do complexo protéico e ácido nucléico. As partículas
virais possuem todos os equipamentos enzimáticos necessários para sua replicação intracelular: a transcriptase
reversa, uma integrase e uma protease. Tais enzimas são alvo estratégico da terapia anti-retroviral.
Muitos outros genes estão presentes no HIV-1 e suas funções foram determinadas. Por exemplo, os genes tat e
ver são proteínas regulatórias essenciais à replicação. As sequências gênicas codificadas por este vírus fazem parte do
genoma LTRs (long terminal repeats), sendo eles os genes gag e os genes env, que também são genes regulatórios.
 Gag: origina uma proteína precursora (p53) que, clivada, dá origem às proteínas da matriz e do capsídio viral
(p24, p17 e p15);
 Pol: origina a proteína precursora (p160) das enzimas envolvidas na replicação e integração viral: transcriptase
reversa (p66/p55), integrase (p32) e protease (p10);
 Env: origina a proteína precursora (gp160) que é clivada pela protease viral nas glicoproteínas do envelope:
gp120 e gp41.
OBS
1
: O HIV 1 tem distribuição universal, enquanto que o HIV 2 é restrito à África ocidental. O HIV 1 pode ser
subdividido ainda em subtipos de A a N. No Brasil, o mais prevalente é o HIV subtipo B, embora, atualmente, o perfil não
seja mais tão restrito assim.
O gp120 e o gp41 são, portanto, fundamentais para a entrada do vírus da célula hospedeira. Contudo, alguns
indivíduos apresentam um defeito genético que faz com que eles não expressem receptores para tais glicoproteínas
virais, o que garante que eles não se infectem pelo vírus (ver OBS
2
). Tanto é que alguns estudos atuais se voltam para a
formação de novos esquemas terapêuticos ou preventivos a partir deste mecanismo.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
O ciclo de vida do HIV inicia com a sua presença no sangue, sêmen ou fluidos corporais do indivíduo infectado.
O HIV penetra no organismo do hospedeiro através da mucosa genital. A glicoproteína (gp120) liga-se às células
dendríticas através dos receptores CD4 presentes no epitélio cervicovaginal, mas que também são encontradas nas
tonsilas e na adenóide e podem servir como células-alvo na transmissão via sexo oral.
A ligação da gp120 ao CD4 é crucial para a
entrada do vírus na célula, mas também interfere com
as vias dos sinais de transdução intracelular e
promove apoptose nas células CD4. Deste modo, a
molécula CD4 é um receptor primário e necessário
para o HIV-1 e 2. Contudo, estudos postularam a
existência de co-receptores necessários para a
entrada do vírus, como o CCR5 (receptor de fase
inicial; ver OBS
2
) e o CXCR4 (nas fases avançadas),
também presentes no complexo CD4 dos linfócitos.
Existem fármacos para tratamento da AIDS que
inibem este processo de fusão do vírus com a célula.
Contudo, o custo do tratamento ainda é alto, atingindo
cerca de 45 mil reais por ano.

22
OBS
2
: A importância do CCR5 como co-receptor predominante deriva de outra observação em que as pessoas que
possuem um defeito genético homozigoto e não expressam CCR5 na superfície do linfócito são resistentes à infecção
com o HIV.
Uma vez que o HIV entra nas células T, irá ocorrer no citoplasma uma conversão do RNA viral em DNA viral,
mediada pela enzima viral conhecida como transcriptase reversa (TR) e é um passo essencial no ciclo de replicação
viral (esta fase serve como alvo terapêutico dos seguintes fármacos: inibidor de TR análogos de nucleosídeo e inibidor
de TR não-análogo de nucleosídeo).
As duas fitas de RNA são transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas pró-vírus são
então inseridas no material genético da célula hospedeira por meio da ação da integrase. O pró-vírus pode permanecer
inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produção de novas proteínas virais.
A replicação viral depende do estado de ativação das células que albergam os vírus, ou seja, macrófagos,
células dendríticas e linfócitos T. A transcrição dos genes do pró-vírus integrado é regulada pelo LTR a montante dos
genes estruturais do vírus, e as citocinas ou outros estímulos fisiológicos para as células T e macrófagos acentuam a
transcrição do gene viral. A enzima conhecida como protease (que é alvo terapêutico dos inibidores de protease) é a
responsável pela clivagem de proteínas celulares para montagem de novos vírus.
As células infectadas com o HIV se fundem com os linfócitos CD4 e disseminam o vírus pelo organismo, que é
detectado nos linfonodos regionais dentro de dois dias da exposição e no plasma surgem em mais três dias,
aproximadamente. Nesta fase, o organismo ainda não desenvolveu qualquer resposta imune e a medida quantitativa do
RNA viral circulante (carga viral) revela níveis significativamente elevados. É aqui que podem ocorrer manifestações
clínicas de uma infecção aguda viral (síndrome da infecção aguda pelo HIV), muitas vezes semelhante à da
mononucleose infecciosa (mononucleose-like ou mononucleose-símile).
Em resposta a esta invasão, o organismo solicita imunidade específica contra o HIV mediada pela atividade
citotóxica dos linfócitos CD8 (soroconversão). Os níveis plasmáticos do RNA viral caem para níveis mais baixos. É neste
momento que os sintomas da fase retroviral aguda (SRA) desaparecerão. Quanto menor for o nível estabilizado da carga
viral após esta fase, mais tempo o indivíduo permanecerá com contagem de linfócitos CD4 elevados e mais tempo
levará para desenvolver AIDS nas formas avançadas. O contrário irá ocorrer nos pacientes que estabilizaram sua carga
viral em níveis elevados.
Os anticorpos desenvolvidos contra HIV não são neutralizantes e, portanto, sua presença revela infecção viral
presente. O diagnóstico da fase aguda é feito exatamente pela soroconversão que ocorre entre dois exames colhidos, no
início dos sintomas da doença aguda e 30 a 60 dias após, respectivamente.
Após esta fase aguda, o indivíduo entra no estado de latência clínica e poderá permanecer assintomático por
muitos anos. Nesta fase, o vírus se multiplica principalmente nos centros germinativos dos linfonodos, e em materiais de
biópsias ganglionares observa-se presença de grande número de células infectadas.
Com o evoluir da replicação viral, o número de células presentes nos linfonodos vai diminuindo por esgotamento
dos centros germinativos, e nas fases avançadas da doença a quantidade de vírus nos linfonodos é bem menor. O
contrário ocorre com os níveis plasmáticos da carga viral, que são menores na fase de latência clínica e aumentam nas
fases terminais da AIDS.
Deste modo, podemos afirmar que a velocidade de desenvolvimento da doença depende do nível da carga viral
no fim da fase aguda e o estado imunitário pode ser mesurado pela contagem dos linfócitos CD4.
OBS3
: Note que a infecção por HIV depende das enzimas principais deste complexo viral. Por esta razão, os principais subsídios
terapêuticos disponíveis atualmente trabalham no intuito de inibir esta bateria enzimática e quase sempre devem ser utilizados em
associação.

23
MECANISMO DE TRANSMISS‚O
O HIV pode ser transmitido a partir dos seguintes mecanismos:
 Rela•…o homossexual ou heterossexual. H„ um risco aumentado com o intercurso anal (devido ‘ maior
incid‚ncia de les†es e sangramentos), presen•a de •lceras genitais, imunodefici‚ncia do transmissor, presen•a
de outras doen•as sexualmente transmissƒveis (DST), aus‚ncia de circuncis…o e rela•…o durante o perƒodo
menstrual.
 Sexo oral e anal.
 Hemotransfus…o (risco aumentado para aqueles que receberam sangue antes de 1981).
 Uso de drogas injet„veis.
 A exposi•…o acidental com p€rfuro-cortante apresenta risco baixo (cerca de 0,25%), diminuindo a incid‚ncia em
80% com a profilaxia.
 Transmiss…o m…e-concepto:
 Transmiss…o vertical: pode ocorrer intra-•tero (isto € durante a gesta•…o, principalmente no •ltimo trimestre da
gravidez), durante o parto ou pela amamenta•…o (ver OBS4
). A m…e deve ser tratada com AZT a partir da 14”
semana.
 Transmiss…o perinatal – risco de 25% (ver OBS5
). O risco cai para menos de 1% com a profilaxia com AZT. Na
ocasi…o, deve-se fazer uma dosagem de ataque de AZT 4h antes do parto e manter a droga por pelo menos 6
semanas.
OBS4
: A amamenta•…o € estritamente proibida nos casos de m…e com HIV: a cada amamenta•…o, aumenta-se pelo menos em 7
vezes o risco de infec•…o pelo vƒrus. Por esta raz…o, quando a crian•a nasce, s…o administrados medicamentos na m…e para inibir a
lacta•…o, evitando assim a tenta•…o materna em amamentar.
OBS5
: Devido ao risco da transmiss…o perinatal do vƒrus do HIV, € prudente a realiza•…o de parto cesariano para m…es portadoras do
vƒrus. Contudo, alguns advogam que uma paciente que entre em trabalho de parto, mas que apresenta um carga viral abaixo de 1500
c‡pias, poderia passar por um parto normal sem maiores riscos para a crian•a. Contudo, por seguran•a, a maioria dos obstetras
optam pelo parto cesariano.
OBS6
: ˆ prudente indicar a rela•…o sexual protegida tamb€m para casais em que ambos s…o contaminados, uma vez que a
manuten•…o do sexo desprotegido promove uma troca m•tua de vƒrus, o que possibilita a forma•…o de um super-vƒrus (ainda mais se
apenas um deles faz uso de medica•…o), o que dificulta o tratamento.
DIAGN†STICO
O diagn‡stico da infec•…o pelo HIV € baseado, basicamente, na detec•…o de anticorpos contra o vƒrus
(sorologia) ou na detec•…o de antƒgenos do mesmo.
EXAMES SOROLÓGICOS
Os testes sorol‡gicos demonstram a presen•a de anticorpos contra o HIV em material (sangue, saliva, liquor) do
paciente. O princƒpio de tais testes baseia-se no fen‹meno da soroconvers…o, uma vez que quase todos os pacientes
infectados desenvolver…o anticorpos anti-HIV em at€ 6-12 semanas ap‡s o cont„gio (janela imunol‡gica). O teste padr…o
€ o ELISA seguido de um teste Western blot (WB) confirmat‡rio, caso o primeiro seja positivo.
O teste de rotina € o ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) tamb€m conhecido como EIA (teste
enzim„tico de imunoabsorbŒncia). Existem hoje ELISA de 3” e 4” gera•…o (quanto maior a gera•…o, mais sensƒvel € o
exame). Apresenta sensibilidade e especificidade bastante altas, maiores que 98%, principalmente por volta do 7• ao 14•
dia de infec•…o. O ELISA avalia a presen•a do anti-HIV, que s‡ acontece ap‡s a fase de soroconvers…o. O Minist€rio da
Sa•de preconiza que um ELISA positivo j„ confirma o diagn‡stico. De fato, exames positivos em pessoas com quadro
clƒnico ou hist‡ria epidemiol‡gica compatƒveis t‚m valor preditivo positivo pr‡ximo a 100%. Contudo, preconiza-se que os
testes devem ser confirmados por m€todos diferentes (por exemplo, Western blot ou a imunofluorescência).
Geralmente s…o realizados dois m€todos diferentes na mesma amostra de soro e o resultado vem expresso como
“reativo” ou “n…o-reativo”.
As indica•†es para realiza•…o da sorologia para o HIV s…o:
 Avalia•…o m€dica de achados sugestivos de infec•…o pelo HIV, como linfoadenopatia generalizada pelo HIV,
dem‚ncia, meningite a lƒquor claro, neuropatia perif€rica, diarr€ia, emagrecimento, doen•as que geralmente
complicam com a infec•…o pelo HIV (herpes zoster, herpes simples, cadidƒase oral, infec•†es ou tumores
oportunistas, citopenias);
 Presen•a de doen•a sexualmente transmissƒvel (DST);
 Categorias de alto risco: usu„rios de drogas injet„veis, homens homo ou bissexuais, heterossexuais com mais
de um parceiro nos •ltimos 12 meses que n…o fazem uso regular de preservativo, receptores de sangue ou
derivados antes de 1985, etc.;
 Pessoas que se consideram de risco ou que pedem para fazer o exame;
 Gestante;
 Crian•as expostas ao HIV (filhos de m…es HIV-positivas);
 Tuberculose ativa;
 Acidente com material biol‡gico;
 Doadores de sangue, s‚men, ‡rg…os: esta € a •nica categoria na qual o teste € compuls‡rio.

24
Os testes rápidos s…o aqueles realizados na ocasi…o de um acidente ocupacional ou na gestante que n…o
apresenta pr€-natal (sendo obrigat‡rio, uma vez que, € durante o parto ou na amamenta•…o que a crian•a apresenta
maior risco de se infectar pelo vƒrus). O teste r„pido tamb€m avalia a presen•a do anticorpo. Quando o teste r„pido €
negativo, geralmente ele condiz com a verdade (quase 100% dos casos); contudo, quando ele € positivo, existe uma
mƒnima chance ser um falso-positivo. O Minist€rio da Sa•de preconiza que um teste r„pido negativo define a aus‚ncia
da doen•a; na vig‚ncia de um teste r„pido positivo, necessita a realiza•…o de um outro teste r„pido com kit de outra
marca que, se tamb€m for positivo, confirma o diagn‡stico da infec•…o.
O teste da saliva, embora muito pr„tico, ainda n…o € muito utilizado. Seu uso consiste na aplica•…o de um swab
que € aplicado durante 2 minutos da mucosa oral do paciente. Este swab € ent…o analisado laboratorialmente para
verificar a presen•a de c€lulas infectadas.
A relação carga viral e Agp24 pode ser utilizada em situa•†es especiais, principalmente na suspeita de uma
infec•…o aguda por HIV. Embora sejam exames especƒficos para HIV, s…o de alto custo.
Em resumo, no que diz respeito aos exames sorol‡gicos, somente a imunofluoresc‚ncia e o Western blot seriam
exames confirmat‡rios. O ELISA e o teste r„pido sugerem o diagn‡stico.
O monitoramento laboratorial da infec•…o pode ser feito atrav€s da quantifica•…o dos linf‡citos e da quantifica•…o
da carga viral. Os achados est…o detalhados logo abaixo e devem ser medidos cada 3-4 meses.
 Quantifica•…o de linf‡citos - CD4
 CD4>500 - 29% - bom nƒvel imunit„rio
 CD4 200-499 - 14-28% - moderada imunodefici‚ncia (ID)
 CD4<200 - <14% - importante imunodefici‚ncia
 Quantifica•…o da carga viral (CV) pela rea•…o de cadeia em polimerase (PCR-CV)
 Quanto maior a CV, maiores as chance de progress…o e velocidade de adoecimento
 Objetivo da terapia anti-retroviral (TARV) - deixar a CV indetect„vel
EXAMES DE ACOMPANHAMENTO
O acompanhamento dos pacientes com HIV exige um rastreamento geral, a procura de caracterƒsticas que
sugiram infec•†es oportunistas. Devemos lan•ar m…o dos seguintes exames:
 Hemograma
 Bioquƒmica
 Sorologias – sƒfilis, toxoplasmose, CMV, hepatites (A, B e C)
 Radiografia t‡rax
 PPD
 BAAR
 Colpocitologia
 EAS e EPF
MANIFESTA•ƒES CL…NICAS
As manifesta•†es clƒnicas dependem da fase em que se encontra a infec•…o: Fase aguda; Fase assintom„tica;
Fase sintom„tica. Deste modo temos:
FASE AGUDA
A fase aguda € caracterizada pela sƒndrome retroviral aguda (SRA) e pela soroconvers…o, quando h„ a resposta
do organismo ‘ infec•…o gra•as ‘ a•…o citot‡xica do linf‡cito T CD8, o que tamb€m define a SRA.
Pode durar de 5 dias a 3 meses da infec•…o e apresenta caracterƒsticas de uma sƒndrome gripal, com os
seguintes sintomas: sƒndrome de mononucleose sƒmile - febre, sudorese noturna, letargia, mal-estar, mialgia, cefal€ia,
artralgia, e fotofobia, eventuais exantemas, gŒnglios aumentados (cervical anterior, occipital e axilar).
Os testes sorol‡gicos anti-HIV podem ser negativos nesta fase. Daƒ a importŒncia de solicitar rela•…o carga viral
para HIV e Agp24 na suspeita de fase aguda de HIV ou de repetir os testes comuns com 30 a 60 dias.
Nesta fase, a CV est„ muito alta (> 1 milh…o c‡pias/ml), al€m de poder aparecer o aumento de VHS (velocidade
de hemossedimenta•…o) e de PCR (proteƒna C reativa). A reação em cadeia de polimerase serve para avaliar a carga
viral (PCR – CV). A trombocitopenia e as enzimas hep„ticas tocadas podem estar presentes, uma vez que tais achados
s…o tƒpicos de uma crise viral. A presen•a de antƒgeno p24 acontece 24h ap‡s inƒcio dos sintomas.
FASE ASSINTOMÁTICA
ˆ a fase biologicamente ativa da doen•a, mas de progress…o mediana, que n…o necessita de terapia e que pode
levar 8 a 10 anos (a depender da intera•…o vƒrus-hospedeiro). Diz-se que todo paciente que faz uso de rem€dios tem
AIDS. Contudo, quando s…o apenas portadores (soro HIV-positivo), n…o necessitam de tratamento. Entretanto, nesta
fase, o paciente € um reservat‡rio da doen•a e pode infectar outros indivƒduos.
Nesta fase, que acontece ap‡s a soroconvers…o, o anti-HIV j„ se mostra positivo, al€m do CD4 e da carga viral.
ˆ prudente realizar avalia•†es clƒnicas e laboratoriais de rotina (contagem de linfócitos) e instituir tratamento quando
necess„rio.

25
FASE SINTOMÁTICA (AIDS PROPRIAMENTE DITA)
Constitui a fase mais avançada da doença, sendo caracterizada por um aumento da CV e diminuição do CD4.
Daí a importância da realização de exames de rotina, uma vez que estes se alteram antes mesmo do aparecimento dos
sintomas.
Nesta fase, ocorre exacerbação dos sintomas, como perda de peso acentuada, MO, leucoplasia pilosa,
diarréia (longa e sem causa) e febre prolongada (síndrome consumptiva). A fase mais avançada da imunodeficiência é
caracterizada pela ocorrência de doenças oportunistas graves.
Na fase sintomática da doença, observa-se nítida correlação entre espectro de gravidade das IO e a contagem
de linfócitos T-CD4, como veremos nos tópicos subjacentes.
 CD4 > 500 células.
o Doenças infecciosas: Síndrome retroviral aguda, candidíase vaginal.
o Doenças não infecciosas: Linfoadenopatia generalizada persistente, síndrome de Guillain-Barré, miopatia,
meningite asséptica.
 CD4 200-500 células
o Doenças infecciosas: pneumonia bacteriana, tuberculose pulmonar (TBP), herpes zoster, candidíase
orofaríngea, criptosporidiose, leucoplasia pilosa oral.
o Doenças não infecciosas: câncer cervical in situ e/ou invasivo, sarcoma de Kaposi (manchas escuras em
extremidades), linfoma células B, LH, anemia, mononeurite múltipla, PTI, PNM intersticial linfocítica.
 CD4 < 200 células
o Doenças infecciosas: pneumonia por P. jiroveci (PPJ), coccidioidomicose e histoplasmose disseminadas,
leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), tuberculose extrapulmonar ou disseminada.
o Doenças não infecciosas: Síndrome consumptiva, neuropatia periférica, demência associada ao HIV,
mielopatia vacuolar, miocardiopatia, linfoma não Hodgkin, polirradiculopatia progressiva
Pneumonia por P. jiroveci Leucoencefalopatia multifocal progressiva
 Pneumonite intra-alveolar por fungo
 Hipoxemia, tosse e fadiga a franca
insuficiência respiratória
 Ausculta pulmonar inexpressiva
 Radiografia: pode mostrar-se normal ou
evidenciar um infiltrado pulmonar difuso.
 Tratamento: sulfametoxazol-trimetropina por
21 dias mais profilaxia secundária.
 Vírus JC
 Sintomas insidiosos, ataxia, distúrbios visuais
 Consciência preservada
 Não há febre
 Lesão sem efeito de massa, hipodensa, na
substância branca
 Não há tratamento
 A morte pode ocorrer em 6 meses
o Doenças infecciosas: Herpes simples disseminado, neurotoxoplasmose (NTX), criptococose,
criptosporidose crônica, microsporidiose, candidíase esofágica

26
Neurotoxoplasmose
 Cefal€ia, letargia, confus…o, coma. Febre
 Incoordena•…o motora
 Recrudesc‚ncia de infec•…o passada
 Tomografia: m•ltiplas les†es hipodensas em gŒnglios da base, com refor•o de contraste ao
redor
 Tratamento: sulfadiazina + pirimetamina + „cido folƒnico por 6 semanas. Manter profilaxia
secund„ria at€ aumento de CD4 para mais de 200.
o Doen•as infecciosas: citomegalovƒrus disseminado com m•ltiplos sangramentos, micobacteriose atƒpica
disseminada (infec•…o por M. avium).
o Doen•as n…o infecciosas: Linfoma do SNC.
TRATAMENTO DA AIDS
Os objetivos do tratamento da AIDS s…o:
 Reduzir a mortalidade;
 Reduzir a morbidade;
 Reduzir as interna•†es;
 Em longo prazo, melhorar a qualidade de vida.
QUANDO COMEÇAR
Na aus‚ncia de qualquer perspectiva de cura com os atuais meios de tratamento, o momento do inƒcio da terapia
anti-retroviral (TARV) € condicionado por considera•†es relativas ao estado clƒnico do paciente e ‘ progress…o do dano
ao seu estado imunol‡gico. Desde logo, sabe-se que a progress…o da infec•…o pelo HIV € determinada pela atividade
viral, medida pela carga viral plasm„tica e o grau de dano imunol‡gico pelo n•mero (ou percentual) de linf‡citos CD4+
no sangue perif€rico. Assim, no indivƒduo assintom„tico, o inƒcio da terapia dar-se-„ em algum momento determinado por
esses dois fatores.
Entretanto, o momento exato para este inƒcio € desconhecido. A sua escolha deve levar em considera•…o o
progn‡stico, estimado em fun•…o de dados laboratoriais, a aceita•…o do tratamento pelo paciente, e os seus riscos e
benefƒcios. A tabela abaixo expressa dados que embasam as recomenda•†es do “Grupo de Consenso de Terapia Anti-
retroviral” do Programa Nacional de DST e AIDS do Minist€rio da Sa•de.
Início da terapia anti-retroviral
Contagem de linfócitos
CD4+ (por mL)
Indicação
> 350 N…o tratar
Entre 350 e 201 Considerar tratamento
Igual ou menor de 200
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infec•†es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
Sintom„ticos
Iniciar tratamento e quimioprofilaxia
para infec•†es oportunistas com
sulfametoxazol/trimetroprima
ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Os principais meios de tratamento disponƒveis na atualidade atuam sobre o maquin„rio enzim„tico do HIV,
inibindo a transcriptase reversa (inibidores da TR), a protease (inibidores da protease) a integrase (inibidores da
integrase) e inibidores de fusão.
Inibidores
nucleosídicos
da transcriptase
reversa (INTR)
Inibidores não-
nucleosídicos
da transcriptase
reversa (INNTR)
Inibidor
nucleotídico da
transcriptase
reversa (INtTR)
Inibidores de
protease
Inibidores de
fusão
Inibidor de
intragrase
Zidovudina (AZT)
Lamivudina (3TC)
Didanosina (ddi)
Estavudina (d4T)
Abacavir (ABC)
Emtricitabina (FTC)
Etravirina
Delavirdina (DLV)
Efavirenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
Tenofovir (TDF) Saquinavir (SQV)
Indinavir (IDV)
Ritonavir (RTV)
Darunavir
Fosamprenavir (F-APV)
Lopinavir/R
Tipranavir
Atazanavir (ATZ)
Fusio (T20) Raltegravir

27
O coquetel para o tratamento da AIDS (HAART) caracteriza-se na escolha de uma associação baseada no uso
de, no mínimo, três drogas listadas anteriormente, sendo uma de cada grupo. Desta forma, temos como esquema de
primeira escolha: AZT + 3TC + Efavirens/Lopinavir/Atazanavir. O AZT+3TC é disponível na forma de um comprimido
único chamado Biovir®.
EFEITOS ADVERSOS
 Síndrome lipodistrófica: caracterizada por:
 Modificações na distribuição da gordura corporal: lipoatrofia facial, giba gordurosa.
 Hiperglicemia.
 Dislipidemia.
 Resistência insulínica.
 Síndrome de recuperação imune
 Ocorre em pacientes com imunodeficiência profunda que rápido CD4 após introdução TARV, pp IPs
 Caracteriza-se pela recrudescência de infecções previamente controladas, como TB, micobacterioses e
CMV
 Relação temporal com introdução de ARV e evidência de melhora imunológica
 Tratamento: para o patógeno e corticóide

28
MED RESUMOS 2011
CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
VARICELA E COBREIRO
(Professora Ana Isabel)
A varicela, tamb€m conhecida como catapora, € uma doen•a de curso benigno, que possui sinais e sintomas
cutŒneos, em especial, a presen•a de les†es exantem„ticas. Ocorre, primariamente, pela infec•…o viral pelo Herpes-
Zoster e, caso ocorra reinfec•…o, poder„ evoluir para o Cobreiro.
ˆ uma doen•a benigna, popularmente conhecida como catapora. Apresenta-se como uma patologia que se
manifesta na pele e mucosas (atrav€s de les†es cutŒneas), do tipo exantem„tica. O principal agente etiol‡gico envolvido
€ o vƒrus Herpes-zoster (tamb€m chamado de Varicela-zoster).
A infec•…o prim„ria (primo-infec•…o) € o primeiro contato entre o individuo sadio e o indivƒduo infectado. A
varicela € a doen•a que ocorre como conseq•‚ncia desta primo-infec•…o. Caso o mesmo individuo, tenha uma condi•…o
imunit„ria baixa e se infecte outra vez pelo vƒrus, o mesmo desenvolver„ outra doen•a, que € a Herpes-zoster, tamb€m
conhecida como Cobreiro. Indivƒduos imunocompetentes raramente evoluir…o com as manifesta•†es clƒnicas do cobreiro.
A varicela € uma doen•a fruto da infec•…o prim„ria do indivƒduo pelos vƒrus Varicela-Zoster. Exantema
papulovesiculoso, de distribui•…o centrƒpeta (cabe•a e tronco) e com polimorfismo regional (les†es em v„rios est„gios de
matura•…o em uma mesma „rea tecidual) € a principal manifestação clínica.
AGENTE ETIOL†GICO
 Herpesvírus varicellae (VVZ) € o principal agente etiol‡gico;
 Fazem parte do grupo dos Herpesvƒrus
 Constituindo-se de DNA
 Nas c€lulas parasitadas surgem caracterƒsticas inclusões nucleares acidófilas
EPIDEMIOLOGIA
 O homem € o único hospedeiro;
 Doen•a comum da infŒncia, de alta morbidade, baixa mortalidade;
 Geralmente ocorre em surtos epid‚micos no final do inverno e na primavera;
 Transmissão: gotƒculas de muco, saliva ou secre•…o das vesƒculas.
QUADRO CL…NICO
Antes de descrever, especificamente, as caracterƒsticas clƒnicas do quadro patol‡gico, devemos entender
algumas caracterƒsticas do quadro de infec•…o deste vƒrus:
• Período de incubação: 14 a 16 dias (10 a 21)
• Período prodrômico: Dura de 1 a 2 dias. ˆ neste perƒodo que se tem alguns sintomas inespecƒficos, por€m, j„
podem suscitar um quadro de infec•…o difusa: febre, mal-estar, adinamia, anorexia e cefal€ia.
O quadro clƒnico se caracteriza pela presen•a de
les†es exantematosas. As les†es se iniciam como m„culas
eritematosas que progridem em 8 a 48 horas para p„pula,
vesƒcula, p•stula e crosta.
Al€m do comprometimento cutŒneo, tamb€m pode
comprometer a mucosa, principalmente, o palato, conjuntiva,
faringe e mucosa vulvo-vaginal. Isto € importante, pois, uma
das doen•as que se faz diagn‡stico diferencial com varicela €
o impetigo. Nesta, ocorrer„ eritema difuso (semelhante ao
quadro clƒnico da varicela), por€m, n…o comprometer„
mucosas. Existe uma regra mnem‹nica que diz: “ImPetigo
Pouca mucosa”.
O exantema se instala inicialmente na face, couro
cabeludo ou tronco com poucas les†es nos 2 primeiros dias,
generalizando-se em seguida. Associa-se ainda ao prurido.

29
VARICELA HEMORRÁGICA, PROGRESSIVA E DISSEMINADA
 ˆ a forma mais letal da varicela, caracterizada por infec•…o generalizada e progressiva, potencialmente fatal,
com manifesta•†es hemorr„gicas, inclusive coagula•…o intravascular disseminada (CIVD).
 Associada a imunodepress…o
VARICELA E GRAVIDEZ
Os efeitos da varicela gestacional sobre o feto s…o:
 Aberra•†es cromoss‹micas
 Aborto e prematuridade
 Malforma•†es – Sƒndrome da varicela cong‚nita (SVC): Hipoplasia de membros, cicatrizes cutŒneas
segmentares, microftalmia, catarata, coriorretinite e anomalias do SNC
VARICELA NEONATAL
 Ocorre quando a gr„vida € acometida nos 21 dias que precedem o parto.
 25% dos RN apresentar…o a doen•a nos primeiros 10 dias de vida (varicela cong‚nita)
 Perƒodo de incuba•…o - intervalo entre o surgimento do exantema da m…e e o inƒcio no feto ou RN € de 9 a 15
dias
 Alta letalidade, principalmente se a gestante apresenta a doen•a nos •ltimos 5 dias antes do parto e nos dois
primeiros dias ap‡s o parto
COMPLICA•ƒES
 Infec•†es bacterianas secund„rias: impetigo, celulite, abscesso.
 Pneumonia
 Acometimento do SNC – Cerebelite (manifestando-se por ataxia cerebelar), encefalite
 Sƒndrome de Reye
 Complica•†es raras
Na imagem, podemos evidenciar algumas das possƒveis
complica•†es da varicela. Note a primeira imagem, o grau de
necrose da f„scia muscular, uma possƒvel causa de choque
s€ptico neste grupo de pacientes. A regi…o frontal da crian•a,
demonstra uma cicatriz p‡s-varicela.
Pneumonia por S. aureus. Pneumonia difusa, intersticial, caracterizando o quadro
de insufici‚ncia respirat‡ria.

30
DIAGN†STICO
O diagnóstico deve seguir a seguinte sequência:
1. Dados clínicos e epidemiológicos
2. Identificação do agente
 Cultura de tecido do líquido vesicular, colhido nos 3 primeiros dias ;
 Detecção de antígenos virais em raspado da base de vesículas íntegras por imunofluorescência direta;
 Reação em cadeia de polimerase (PCR);
 Exame citológico.
 Sorologia
 Leucograma
 Picada de inseto
 Urticária papulosa
 Impetigo
 Síndrome de Stevens-Johnson
TRATAMENTO
A utilização de medidas terapêuticas, a rigor, não é obrigatória. Anticonvulsivantes, antiinflamatórios, são
algumas das possíveis drogas a serem utilizadas para o controle sintomático.
Banhos com permanganato de potássio ou soluções iodadas são comumente aconselhados para aliviar a
coceira e cicatrizar rapidamente as feridas. No entanto, não há comprovação científica de que o uso dessas substâncias
seja benéfico. Essa prática pode inclusive resultar em danos, incluindo queimaduras e reações alérgicas. A coceira pode
ser atenuada com banhos e compressas frias e com a aplicação de soluções líquidas contendo cânfora, mentol ou óxido
de zinco. Em casos mais graves, pode ser necessário utilizar medicamentos (como a dexclorfeniramina ou a cetirizina).
Se houver início de infecção, antibióticos podem ser receitados.
COBREIRO
O cobreiro (também conhecido pelo nome de seu agente etiológico: Herpes-Zoster) nada mais é que uma
reativação da Varicela. Ou seja, ocorre a partir de uma reinfecção viral em um individuo que já apresentou, durante a
infância, a Varicela. O vírus tem predileção pelos gânglios dorsais sensitivos, porém, também pode acometer nervos
cranianos.
QUADRO CLÍNICO
Transparece de maneira unilateral, não cruzando a linha média. Por acometer um dermátomo, a lesão desenha
todo o trajeto do nervo, nunca ultrapassando os seus limites. Podendo ou não estar associada a neuralgia pós-herpética.
 Sintomas gerais que podem preceder o quadro: mal-estar, cefaléia, febre, náuseas, dor de caráter lombar.
 Quanto aos sinais, observamos a placa eritematosa isolada, vesículas semelhantes à da varicela
 Parestesia e dor podem preceder o quadro, simulando: apendicite, cólica nefrética, pancreatite
Na imagem, podemos evidenciar que a lesão não ultrapassa a linha média.
Quando a ultrapassa, geralmente, está associada a uma forma difusa, comum
em pacientes com câncer e imunodeprimidos.

31
Figura mostrando as les†es vesico-bolhosas do “cobreiro”.
TRATAMENTO
 Medidas gerais:
 Antit€rmico
 Combate ao prurido
 Higiene pessoal
 Controle da dor com analg€sico
 Tratamento das complicações:
o Infec•†es bacterianas: S. aureus e S. pyogenes
o Encefalite e cerebrite: cortic‡ide e antivirais.
o Tratamento da dor: Dexametasona (Dexador–; aplicar 1 ampola intra-muscular, dose •nica) e Paracetamol
(Tylex– 30mg) ou Etodolaco (Flancox– 400mg)
o Antiviral:
 Aciclovir: via oral 400mg/dose (varicela) e 800mg/dose (herpes-zoster) de 4/4h por 5 - 7 dias ou via
endovenosa 5 a 10mg/kg/dose de 8/8h
 Valaciclovir
 Fanciclovir
o Uso externo: „gua boricada (limpar 3x ao dia).
PROFILAXIA
 Isolamento do paciente hospitalizado
 Isolamento de contato e a€reo (no mƒnimo por 5 dias ap‡s o surgimento do exantema)
 Exposi•…o hospitalar
 Imunoprofilaxia passiva
 VZIG – iniciar at€ 96h do contato
 Dose: 1 frasco (125 unidades) para cada 10 kg (m„ximo de 625 unidades)
 Indica•†es: Imunodeprimidos, gr„vida suscetƒvel,RN cuja m…e apresentou varicela 5 dias ou menos
antes do parto ou 2 dias ap‡s; prematuros > 28 semanas, hospitalizados, se a m…e n…o teve varicela; e
prematuros < 28 semanas independente da hist‡ria materna
 Imuniza•…o ativa
 Vacina de vƒrus atenuada
 Dose: 0,5ml por via subcutŒnea
 1”dose - 12 meses e refor•o aos 4anos; para maiores de 13 anos, recomenda-se refor•o 6 a 8 semanas
ap‡s.
 Imunogenicidade: crian•as de 12 meses a 12 anos, apenas 1 dose resulta em 97% de soroconvers…o

32
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
RAIVA
(Professora Ana Isabel Vieira Fernandes)
A raiva € uma doen•a muito grave, que deve ser estudada principalmente devido ‘s orienta•†es quanto sua
profilaxia, ou seja, vacina•…o de animais dom€sticos, e conduta correta a ser adotada para os pacientes que foram
infectados com o vƒrus, atrav€s da mordedura de algum animal com suspeita de infec•…o.
A raiva € uma encefalomielite viral aguda, com progn‡stico fatal. ˆ a mais temida das zoonoses, pois atinge
principalmente mamƒferos, sendo marcante a infec•…o de quir‡pteros, canƒdeos, felinos, herbƒvoros e ocasionalmente o
homem e aves. ˆ uma mol€stia infecciosa aguda, que tem tropismo pela saliva, por isso, est„ presente na saliva dos
animais infectados, e ainda pelo SNC. Neste •ltimo caso o vƒrus tem a capacidade de migrar pela bainha dos nervos at€
atingir a medula, podendo iniciar os primeiros sintomas da doen•a.
Assim preconiza-se a importŒncia da profilaxia, j„ que os tratamentos atuais n…o tem uma resposta adequada
com a doen•a j„ instalada, fato este comprovado: a literatura relata apenas dois pacientes, que infectados pelo vƒrus da
raiva, conseguiram sobreviver, entretanto com sequelas irreversƒveis.
HIST†RICO
A palavra raiva, usada desde a antiguidade, prov€m do latim rabare que € relacionada com rabhas, do sŒnscrito, que significa
viol‚ncia. A correspondente em grego € lyssa, da qual adv€m no nome do g‚nero.
A raiva pode ser transmitida por diversos animais, como c…es, gatos, herbƒvoros etc. Entretanto o sƒtio de reprodu•…o
principal € nos morcegos. Omorcego € dito como portador do vƒrus, pois n…o desenvolve a doen•a.
Cronologicamente temos:
 Demócritus (500 a.C.): descreveu pela primeira vez a raiva animal
 Aristóteles (322 a.C.): provocou de forma indiscutƒvel a transmiss…o entre c…es
 Galen (200 a.C.): Excis…o de feridas
 Zinke (1804): Reproduziu a infec•…o em c…es atrav€s da saliva
 Pasteur (1881): Isolou o vƒrus da raiva
 Pasteur (1884): Preparou a 1” vacina anti-r„bica
CICLO EPIDEMIOL†GICO DA RAIVA
O vƒrus da raiva € mantido por poucas esp€cies de
hospedeiros, entre os principais est…o os animais silvestres
(morcegos, c…es e gatos), que s…o considerados de alto risco,
os de grande porte (bovinos, caprinos, eq•inos) que s…o de
m€dio risco, e por •ltimo roedores e lagomorfos de baixo risco.
O perƒodo de incuba•…o da doen•a, ou seja, tempo
necess„rio da migra•…o do vƒrus atrav€s da bainha de mielina
at€ o SNC, com inƒcio dos sintomas, est„ em torno de 10 dias a
2 meses, tempo este considerado longo, permitindo assim a
manuten•…o do vƒrus na natureza. Por isso todo animal
agressor que venha a morrer deve ser examinado.
Como foi dito, o vƒrus encontra-se na saliva, em
aproximadamente 50 a 90% dos animais doentes. Al€m disso,
para qualquer pessoa que sofreu mordida de algum animal de
rua, mesmo que o mesmo n…o esteja com os sinais de raiva,
deve-se ser administrada a vacina e soro, devido ao perƒodo de
incuba•…o prolongado.
A transmiss…o a€rea € feita por morcegos. Sobre esse animal, deve-se salientar algumas peculiaridades
importantes. ˆ o •nico que € portador do vƒrus que n…o manifesta a doen•a, sendo por isso o grande respons„vel pela
infec•…o de outros animais, como por exemplo, herbƒvoros, animais silvestres, homem (atrav€s de aeros‡is) e animais
dom€sticos. J„ animais como c…es e gatos, que desenvolvem a doen•a, s…o vistos como um fator de ajuda para
identifica•…o dos possƒveis indivƒduos de risco. Esses animais ap‡s o perƒodo de incuba•…o podem apresentar
altera•†es de comportamento, anorexia, agita•…o, sialorr€ia, paralisia da cabe•a, incoordena•…o motora e fuga do
ambiente familiar.
De uma forma geral, a transmiss…o do “vƒrus de rua” € feita, principalmente, pela mordida de animal raivoso ou
no perƒodo de prodr‹mico ou por meio do contato de saliva infectada com ferida de pele recente, ligada ou n…o a
arranhaduras. Pele intacta parece imperme„vel ao vƒrus, ao contr„rio da mucosa oral, conjuntival, anal e genital. A
transmiss…o inter-humana ocorreu em transplante de c‡rnea.

33
ETIOLOGIA
A raiva € transmitida pelo vƒrus da Famƒlia Rhabdoviriadae, g‚nero Lyssavírus. Possui uma mol€cula de RNA,
180 nm de comprimento, 75 nm de diŒmetro. Tem uma forma cilƒndrica com uma extremidade c‹nica e outra plana
(aspecto de “bala”). ˆ composto por: 1 mol€cula de RNA, capsƒdeo prot€ico, inv‡lucro lipoprot€ico, proje•†es
filamentosas (espƒculas) – glicoprot€icas.
PATOLOGIA
No exame histopatol‡gico a presen•a dos corpúsculos de Negri € o achado
patognom‹nico da doen•a. S…o caracterizados por corp•sculos de inclus…o intracitoplasm„tica,
estruturalmente esf€rica ou oval, acid‡fila, limitada por um halo claro. Medem 2 a 10 m de
diŒmetro e s…o constituƒdos de Ribonucleoproteƒna viral e componentes celulares. Sua forma
bas‡fica tem aspecto granular ou reticular
Os corp•sculos de Negri localizam-se no corpo neuronal, dendritos, livres nos tecidos de
sustenta•…o, c€lulas de Purkinje (cerebelo), neur‹nios piramidais.
QUADRO CL…NICO
HOMEM
O perƒodo de incuba•…o da raiva no homem € vari„vel, pois depende do local prim„rio da les…o, e distŒncia do
sistema nervoso central: uma les…o por c…o raivoso na face, devido ‘ proximidade do nervo ‡ptico e SNC, o perƒodo de
incuba•…o ser„ menor que uma mordedura na perna ou p€, onde geralmente ocorre. Entretanto o perƒodo de incuba•…o
est„ em torno de 2 a 3 meses, em m€dia.
Al€m disso, durante a fase prodr‹mica o paciente pode apresentar sinais inespecƒficos como febre, mal estar,
dor de garganta, cefal€ia.
Quanto ao perƒodo de estado pode se apresentar clinicamente da seguinte forma:
 Raiva furiosa
 Sinais e sintomas de encefalite ou meningite aguda, neuropatia craniana ou perif€rica
 Hidrofobia: paciente tem necessidade de ingerir lƒquidos, entretanto quando o lƒquido passa atrav€s da
glote, o mesmo relata uma dor intensa, limitando sua ingest…o, causando mais irritabilidade e
inquieta•…o no paciente.
 Aerofobia: a pr‡pria presen•a de ar (vento), pode provocar espasmos musculares principalmente no
rosto.
 Alternância emocional entre perƒodos de confus…o/agita•…o e calma/lucidez
 Completa o quadro: febre alta, altera•†es do ritmo respirat‡rio e cardƒaco, reten•…o urin„ria e
obstipa•…o
 Após 2 a 7 dias: perda de consci‚ncia, coma e morte
 Raiva paralítica
 Mordedura de morcego ou imunidade parcial
 Altera•†es motoras e sensitivas nas regi†es circunvizinhas ‘ mordedura
 Paraplegia fl„cida
 Dist•rbios respirat‡rios: ocorre principalmente devido a paralisia dos m•sculos respirat‡rios, devido ao
comprometimento nervoso.
 Perda de controle esfincteriano
 Paralisia bulbar

34
OBS
1
: Os principais sintomas do paciente infectado por raiva foram descritos anteriormente. Assim, nesse momento é
pertinente a desmistificação de alguns conceitos populares errôneos. O principal deles é a possível agressividade do
infectado, fato não visualizado nos sinais e sintomas. Como foi dito o paciente pode se apresentar agitado, inquieto,
entretanto nunca agressão física com mordedura, arranhões e tendências ao vampirismo.
NO CÃO
O período de incubação também está em torno de 21 dias a 9 meses (média, 60 dias). A fase prodrômica é
acompanhada dos seguintes achados: (1) alterações de Conduta: o animal se torna arredio, procurando com
frequência a obscuridade; (2) aumento da temperatura e micção; (3) anorexia; (4) sialorréia: como se o animal
estivesse engasgado; (4) mudança da característica da raça; (5) fuga do ambiente familiar; (6) excitabilidade,
agitação exagerada levando a agressividade, autoflagelação, prurido intenso, perda da seletividade alimentar,
mordendo indiscriminadamente animais, objetos e o próprio dono e familiares; (7) andar serpenteado com cauda entre
as patas.
O período de estado clínico destaca-se:
 Raiva furiosa
 Predomina excitação
 Inquietação, nervosismo e tendência a atacar
 Mudança na tonalidade do latido
 Olhos com aspecto vítreo
 Contrações musculares involuntárias
 Incoordenação da marcha
 5 a 7 dias: Crises convulsivas, paralisia, coma, morte
 Raiva paralítica
 Tendência a ocultar-se em locais escuros
 Paralisia posterior: cão geralmente arrasta as patas posteriores, com isso o animal tende a se recolher,
não se alimenta, recolhendo-se para o óbito.
 Paralisia respiratória em 3 a 4 dias
 Síndrome de Guillian-Barré
 Poliomielite
 Encefalites virais
 Tétano
 Reações histéricas
TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes infectados com raiva que é feito segue o seguinte protocolo:
 Coma induzido: Quetamine, midazolam e propofol
 Terapia antiviral: Ribavirina e Amantadina.
 Suplementação metabólica: Biopterina e L-arginina
Antes do esquema protocolado acima, o tratamento para os pacientes com raiva era conservador, ou seja,
adoção de medidas que aliviassem os sinais e sintomas do paciente, para que o mesmo evoluísse com uma morte não
dolorosa. Com a adoção do tratamento acima, se tem conhecimento de dois pacientes que obtiveram êxito no
tratamento, 2004 - Milwaukee (EUA) e 2008 - Recife (Brasil), apesar das seqüelas.
CONTROLE DA RAIVA E PROFILAXIA
O controle da raiva é feita com a adoção de medidas simples e baratas:
 Vigilância epidemiológica: são ações pré-estabelecidas pelo Estado para a retirada de animais infectados das
ruas, sacrificando-os. Realizar campanhas de vacinação.
 Educação em saúde
 Profilaxia da raiva em indivíduos expostos ao risco de infecção
 Considerações gerais
 Vacinas
 Soro anti-rábico

35
CONDUTAS
Quando um paciente é mordido por um animal com suspeita de raiva deve-se seguir condutas adequadas.
Quando são animais domésticos, pode ser feita uma observação por um tempo não superior a 10 dias, avaliando
principalmente mudanças comportamentais. Em contrapartida, em casos de animais silvestres (macacos) e morcegos, a
conduta deve ser a administração de soro e vacinação.
Os animais como ratos, roedores, coelhos, chamados de lagomorfos, praticamente não têm a capacidade de
transmitir a doença.
Além disso, é importante informar-se sobre o cartão de vacina do animal, ou seja, avaliar se o mesmo é vacinado
todos os anos. Caso seja, deve-se avaliar outras condições de estresse, que podem favorecer a ocorrência de alguns
sintomas tais como: estresse, agitação, agressividade, geralmente associada a determinadas raças, maus tratos, visitas
etc.
No caso de exposição ao vírus (primo-vacinação), sem história de vacinação anterior, considerar:
 Local da lesão
 Como ocorreu a agressão
 Observação do animal
 Condições do animal agressor
VACINAS
Atualmente as vacinas para a raiva são mais eficazes que antigamente. Hoje são feitas com inativação de vírus
replicados em células de cultivo, não tendo risco de infecção pela própria vacina.
Entretanto antigamente as vacinas apresentavam um grande potencial de ocasionar efeitos colaterais, por isso,
não havia muitas indicações para a profilaxia, com vacinação. Entre as manifestações mais graves incluíam crises
epilépticas.
OBS
2
: A vacinação tem um prazo de validade em torno de 1 ano. Entretanto aquelas pessoas de risco, ou seja, que
estão expostas a condições de risco como veterinários, podem se vacinar preventivamente todos os anos,
diferentemente de pacientes, que só tiveram uma exposição de risco e foram indicados para vacinação.
SOROTERAPIA
 Soro homólogo (imunoglobulina hiperimune anti-rábica humana)
 Aplicar nos casos positivos da dessensibilização
 Dose: 20 UI/Kg
 Esquema proposto pelo CDC e MS
 1 dose de imunoglobulina imediatamente após a exposição
 Vacina de células diplóides: 5 doses por via IM (D0, D3, D7, D14, D28)

36
ESQUEMA PARA PROFILAXIA ANTI-RÁBICA HUMANA
No tratamento profilático da raiva humana deve-se considerar algumas condições de exposição e do animal.
Tipo de Exposição Condições do Animal Agressor / Conduta Adotada
Cão ou gato sem suspeita
de raiva no momento da
agressão.
Cão ou gato clinicamente
suspeito de raiva na
agressão.
Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
Animais silvestres,
inclusive os
domiciliados. Animais
domésticos de interesse
econômico ou de
produção.
Contato Indireto
Contato com a saliva do animal,
com pele íntegra.
Conduta Terapêutica Conduta Terapêutica Conduta Terapêutica
Lavar com água e sabão
Não Tratar
Não tratar
Não tratar
Acidentes Leves
Ferimentos superficiais, pouco
extensos, geralmente únicos,
em tronco e membros (exceto
mãos e polpas digitais e plantas
dos pés); podem acontecer em
decorrência de mordeduras ou
arranhaduras causadas por
unhas ou dentes; Lambeduras
de pele com lesões superficiais
Lavar com água e sabão.
Observar o animal por 10
dias. Se permanecer sadio
encerrar o caso. Se o
animal desaparecer, morrer
ou se tornar raivoso,
administrar 5 doses de
vacina (dias 0,3,7,14 e 28).
Iniciar tratamento com 2
doses (dia 0 e 3) Se a
suspeita de raiva for
descartada após o 10º dia,
encerrar o caso Se o
animal morrer, desaparecer
ou ficar raivoso, completar
o esquema até 5 doses.
Aplicar uma dose entre 7º e
10º dia e 14º e 28º
Iniciar imediatamente 5
doses da vacina
D0,3,7,14,21
Acidentes Graves
Ferimentos na cabeça, face,
pescoço, mãos, polpa digital,
planta do pé. Ferimentos
profundos, múltiplos ou
extensos, em qualquer região
do corpo, lambedura de
mucosas e pele onde já existe
lesão grave, Ferimento
profundo causado por unha de
gato
Observar animal por 10
dias após a exposição
Iniciar tratamento com 2
doses D0, D3. Se o animal
morrer, desaparecer ou
ficar raivoso, administrar o
soro, completar o esquema
até 5 doses. Aplicar uma
dose entre 7º e 10º dia e
14º e 28º
Lavar com água e sabão.
Iniciar o tratamento com
soro e 5 doses da vacina
em D0,3,7,14,28. Observar
o animal por 10 dias após
exposição. Se a suspeita
de raiva for descartada
após o 10º dia, suspender
tratamento e encerrar o
caso
Lavar com água e
sabão. Iniciar o
tratamento com soro e 5
doses da vacina em
D0,3,7,14,28

37
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
HEPATITES VIRAIS
(Professora Luciana Holmes)
Embora v„rios microrganismos – vƒrus, bact€rias e protozo„rios – possam causar inflama•…o hep„tica,
rigorosamente a express…o “hepatites virais” indica a inflama•…o do fƒgado resultante do processo infeccioso cujos
agentes etiol‡gicos s…o vƒrus hepatotr‡picos designados pelas letras A, B, C, D e E que, apesar de existirem
semelhan•as clƒnicas entre eles, diferem nos aspectos epidemiol‡gicos e terap‚uticos.
Fundamentalmente, todos eles s…o capazes de produzir les…o no fƒgado (altera•†es degenerativas nos
hepat‡citos e a consequente rea•…o inflamat‡ria mesenquimal), ao mesmo tempo em que podem determinar
comprometimento sist‚mico eventual. Podem ainda ser respons„veis por quadros evolutivos agudos benignos ou
graves, cr‹nicos com progn‡stico vari„vel e alguns at€ possuidores de poder carcinog‚nico no ‡rg…o-alvo.
A hepatite €, portanto, um processo inflamat‡rio do fƒgado com necrose dos hepat‡citos, podendo ser causada
por agentes infecciosos, substŒncias t‡xicas, drogas, etc. Dentre os principais agentes etiol‡gicos, destacamos os vƒrus
HAV, HBV, HCV, D, HEV, G, TTV e SEN-V, al€m de outros (citomegalovƒrus, Epstein Barr, Herpes simplex, etc.).
Os mais importantes tipos de hepatites virais s…o A, B, C, D e E. Cada um apresenta caracterƒsticas clƒnicas
particulares, como por exemplo, a forma de transmiss…o e a progress…o da doen•a. As hepatites A e E s…o transmitidas
por via fecal-oral, atrav€s da „gua e alimentos contaminados. As hepatites B, C e D, diferentemente das anteriores, s…o
caracterizadas por apresentarem um quadro mais cr‹nico e por serem transmitidas pela via sexual e parenteral. O
quadro cl„ssico de basicamente todas as hepatites € a icterƒcia e col•ria (urina escura).
As principais pistas para se obter o diagn‡stico das hepatites s…o:
 Pr‡dromos: anorexia, n„useas, v‹mitos, mal-estar, sintomas de infec•…o de vias a€reas superiores (IVAS),
avers…o a cigarros;
 Febre, fƒgado sensƒvel, icterƒcia;
 Leuc‡citos normais ou diminuƒdos, provas de fun•…o hep„tica alteradas;
 Bi‡psia hep„tica mostra necrose hepatocelular e infiltrado mononuclear.
HEPATITE A
O agente etiol‡gico da hepatite A € o vƒrus da hepatite A (HAV), do tipo RNA e da famƒlia Picornaviridae,
medindo entre 27 a 30 nm sem envelope. O homem € o principal reservat‡rio da doen•a, sendo sua elimina•…o
realizada pelas fezes. O HAV possui grande estabilidade, sendo dotado das seguintes caracterƒsticas:
 Resiste ao aquecimento de 60
o
C por 60 minutos;
 Resiste a varia•†es do pH e da umidade relativa do ar;
 Inativado por aquecimento a 100
o
C por 1 minuto;
 Sua infectividade n…o se altera em temperaturas baixas (-70
o
C);
 Inativado em „gua clorada (1mg/l) durante 30 minutos.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A doen•a tem uma distribui•…o mundial, com incid‚ncia maior do que 1500000 casos/ano. Em especial, nos
paƒses subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, chega a atingir soropreval‚ncia de 100%.
Pelo fato de o vƒrus ser transmitido entre os seres humanos principalmente pela ingest…o de alimentos e/ou „gua
contaminados com fezes provenientes de eliminadores do vƒrus, locais sem cobertura adequada de saneamento b„sico
s…o de alta preval‚ncia da doen•a; ao mesmo tempo em que a falta de higiene pessoal tamb€m propicia a transmiss…o.
Por ser uma doen•a ligada as condi•†es de higiene, preval‚ncia da HAV € alta em praticamente todos os paƒses
da “frica, do Oriente M€dio e alguns da Am€rica do Sul. O Brasil e a “frica do Sul apresentam uma preval‚ncia alta-
intermedi„ria.
MEIOS DE TRANSMISSÃO E PATOGENIA
O HAV apresenta os seguintes modos de transmiss…o:
 Fecal-oral (elimina•…o pelas fezes e ingest…o de „gua e alimentos contaminados);
 Sexual (homossexuais);
 M„s condi•†es de higiene;
 Consumo de ostras cruas.

38
Os seguintes mecanismos auxiliam na patogenia do HAV: o vƒrus apresenta resist‚ncia ao pH „cido; apresenta
capacidade de replica•…o no trato digestivo; os picos de viremia e elimina•…o viral nas fezes ocorrem antes do
desenvolvimento dos sintomas, o que facilita a dissemina•…o da doen•a.
A infec•…o pelo HAV come•a ap‡s sua ingest…o com alimentos e/ou „gua contaminados (transmiss…o fecal-oral)
e segue um possƒvel ciclo entero-hepático do HAV.
Ap‡s ser ingerido, o vƒrus resiste ao
pH „cido do est‹mago e chega ao epit€lio
intestinal, onde € absorvido e ganha a
circula•…o mesent€rica, alcan•ando o fƒgado
pelo sistema porta. Ao parasitar os
hepat‡citos, o vƒrus pode ser secretado junto
‘ bile para o intestino, onde sofrer„ excre•…o
nas fezes ou ser„ reabsorvido, dando
continuidade ao ciclo entero-hep„tico.
Parasita preferencialmente os
hepat‡citos, onde sua replica•…o €
observada; a viremia acompanha-se de
elimina•…o fecal do vƒrus.
O vƒrus penetra nas c€lulas do
hospedeiro por intera•…o de receptores e de
prov„vel endocitose, adentra no citoplasma
perdendo seu capsƒdeo, libera o RNA e passa
a funcionar como RNA mensageiro na sƒntese
de seus constituintes (processo de
replica•…o).
O vƒrus promove, portanto uma dissemina•…o para o fƒgado, causando: Infiltra•…o de c€lulas linf‡ides; Necrose
das c€lulas do par‚nquima hep„tico; Prolifera•…o das c€lulas de Kupffer. Estes tr‚s fen‹menos caracterizam a agress…o
ao fƒgado. Contudo, na hepatite A, este processo € reversƒvel em 99% dos casos (apenas 1% pode evoluir para a forma
fulminante da doen•a, que € a insufici‚ncia hep„tica aguda fulminante).
As manifesta•†es clƒnicas decorrem de mecanismos de imunidade celular, que leva ‘ destrui•…o de hepat‡citos
infectados pelo HAV.
OBS
1
: O HAV, al€m das fezes, pode estar presente no soro e na saliva, em menor quantidade. Na urina, sua
concentra•…o € mƒnima e, praticamente, desprezƒvel.
QUADRO CLÍNICO
A infec•…o pelo HAV € de evolu•…o limitada, sem cronificar, mas podendo prolongar-se por mais de seis meses
em situa•†es inusitadas (hepatite A prolongada), mormente quando acomete adultos. N…o se pode esquecer, contudo,
da possibildiade de cursar com gravidade extrema, talvez em 1% dos doentes, crian•as ou adultos (€ a chamada forma
fulminante da hepatite A) e ter progn‡stico sombrio.
As principais caracterƒsticas clƒnicas da hepatite A s…o:
 Perƒodo de incuba•…o: 28 dias (maior infectividade da doen•a, quando h„ excre•…o m„xima dos vƒrus pelas
fezes);
 Sintomas iniciais: febre baixa, n„useas, v‹mitos, fadiga e anorexia (dura•…o de 5 a 7 dias);
 Forma cl„ssica: col•ria, icterƒcia, hipo ou acolia fecal.
Cerca de 70% das crian•as (geralmente pequenas, entre 0
e 8 anos) se mostram doen•a oligoassintom„tica anict€rica, sendo
geralmente confundida com um quadro ef‚mero de virose banal –
inclusive estados gripais.
A hepatite A € uma doen•a benigna, de curta dura•…o, que
n…o evolui para cronicidade e raramente € fatal (a taxa de
mortalidade da hepatite A € menor que 0,1% e geralmente
relacionada com a forma fulminante).
As outras formas de evolu•…o clƒnica da hepatite A s…o:
 Colest„tica: mais observada em adultos, com dura•…o que
pode ultrapassar tr‚s meses e tem caracterƒsticas
semelhantes ‘s obstru•†es biliares (icterƒcia intensa,
col•ria evidente, hipocolia ou acolia fecal etc.).

39
 Recidivante (recorrente): após recuperação clinicolaboratorial, alguns pacientes apresentam recaída da doença.
Geralmente é acompanhada de artrite e vasculite.
 Fulminante: embora rara, pode acometer crianças e adultos. Sua marca fundamental é o rápido progresso para
insuficiência hepática decorrente de necrose importante e extensa dos hepatócitos. Pode, contudo, evoluir para
cura.
 Prolongada: a hepatite não tem tendência a cronificar, mas na forma prologada, as transaminases podem
permanecer alteradas por mais de 6 meses.
 Hepatite auto-imune.
 Púrpura, aplasia medular.
 Insuficiência Renal Aguda.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
A ajuda laboratorial para o diagnóstico de hepatite A, assim como nas demais formas de hepatite, conta com
alguns exames inespecíficos, mas que podem ser valiosos, principalmente quando há evidências clínicas do quadro
infeccioso viral e do comprometimento hepatocitário. Desta forma, temos:
 Hemograma: leucograma normal ou leucopenia com linfocitose (podendo haver atipia), o que estaria compatível
com virose. Contudo, vale lembrar a possibilidade de leucocitose com neutrofilia, nos casos de lesão hepática
mais extensa, como as observadas na hepatite fulminante.
 Aminotransferases (AST/TGO e ALT/TGP): servem como marcadores que, quando aumentados, traduzem
lesão do parênquima hepático. Valores de 300 até mais de 1000 unidades são habituais na hepatite A (pelo
menos 10 vezes maiores que os valores normais). Desta forma, temos:
 ALT > AST (formas benignas);
 AST > ALT (maior dano celular e necrose);
 Forma fulminante: queda rápida dos níveis de AST e ALT.
 Tempo e atividade da protrombina (TAP) e albumina: responsáveis por verificar a função hepática. As
alterações da TAP podem ser encontradas na forma colestática e na insuficiência hepática grave por hepatite A
fulminante.
 Fosfatase alcalina e Gama GT: são enzimas que, quando aumentadas, indicam lesão de via biliar e servem,
portanto, para o diagnóstico diferencial com coledocolitíase.
 Bilirrubinas: aumentadas às custas da bilirrubina direta.
 Anti-HAV: serve como meio
diagnóstico específico. A pesquisa de
anticorpos antivírus A da classe IgM
(anti-HAV IgM) pela técnica
imunoenzimática (ELISA) é a rotina
diagnóstica na prática médica diária.
Aparece no período inicial da
infecção, indicando infecção aguda,
permanecendo por meses (quatro a
oito), para declinar em seguida. Os
anticorpos anti-A da classe G (anti-
HAV IgG) também surgem no
período de estado da doença, mas
persistem com títulos elevados,
constituindo-se na evidência de
imunidade permanente conferida pela doença.
OBS
2
: Os indivíduos vacinados contra o vírus A e os que tiverem infecção natural deverão apresentar anti-HAV IgG
indefinidamente.
TRATAMENTO
Persistentemente, não existe fármaco eficaz e seguro que possa ser prescrito contra o HAV. Portanto, o
tratamento deve ter, como base, as seguintes medidas:
 Sintomático;
 Repouso e dieta;
 Corticosteróides (uso controverso e excepcional);
 Colestiramina (prurido);
 Internação em caso de DHE, prostração e/ou presença de complicações.

40
PROFILAXIA
 Medidas Gerais:
o Saneamento b„sico;
o Higiene pessoal adequada;
o Consumo da „gua e alimentos tratados.
 Imuniza•…o Passiva:
o Imunoglobulina – prote•…o por 2 a 6 meses;
o Indica•†es: nos casos de surtos em localidades com frequ‚ncia alta de visitantes, como asilos e creches.
 Imuniza•…o Ativa: disponƒvel apenas em clƒnicas privadas e em Centros de Refer‚ncia Imunobiol‡gica,
fornecendo-a para pacientes imunodeprimidos, nefropatas cr‹nicos, esplenectomizados, etc. Entretanto, a vacina
n…o est„ disponƒvel na rede p•blica.
o HAVRIX e VAQTA para maiores de 2 anos – 2 doses;
o TWINRIX vacina combinada A e B 0, 1 e 6 meses.
CRITÉRIOS DE CURA
 Remiss…o completa dos sintomas;
 Desaparecimento total da icterƒcia;
 Normaliza•…o das Bilirrubinas e provas de sƒntese hep„tica (TP e eletroforese de proteƒnas);
 Normaliza•…o dos nƒveis de transaminases.
HEPATITE B
A hepatite B tem os seguintes termos como sinonƒmia: hepatite por soro-hom‡logo; hepatite s€rica; Hepatite MS-
2; Hepatite SH; Hepatite de inocula•…o; Hepatite de longo perƒodo de incuba•…o. Em 1965, o antƒgeno da hepatite B foi
isolado em um aborƒgene australiano e, em 1970, estava estabelecida a rela•…o entre a hepatite por soro-hom‡logo e o
antƒgeno descoberto na Austr„lia.
Em resumo, a hepatite B, diferentemente da hepatite A, € uma doen•a sexualmente transmissƒvel que cronifica.
Geralmente, o paciente € portador assintom„tico (apresenta um perƒodo de incuba•…o mais longo que o da hepatite A) e
passa a transmitir o vƒrus indeterminadamente.
O vƒrus da hepatite B (HBV) faz parte da famƒlia Hepadnaviridae, g‚nero Orthohepadnavirus, possuindo DNA de
fita parcialmente dupla. No indivƒduo infectado, o HBV pode apresentar-se de tr‚s formas diferentes: partƒculas esf€ricas
completas (infectantes) com aproximadamente 42nm de diŒmetro, chamadas de partƒcula de Dane ou vƒrion B; partƒculas
esf€ricas incompletas (n…o-infectantes); e partƒculas filamentosas incompletas (tamb€m n…o-infectantes). As duas
•ltimas s…o compostas pelo antƒgeno de superfƒcie da hepatite B (HBsAg), que no vƒrion corresponde ao envelope
externo prot€ico do vƒrus. Portanto, podemos destacar as seguintes estruturas do HBV:
 Antƒgeno de superfƒcie (HBsAg) com seu envolt‡rio lipƒdico: s…o partƒculas n…o-infecciosas que s…o produzidas
em grande quantidade durante a infec•…o.
 Partƒculas de Dane (vƒrion): s…o estruturas esf€ricas com 42nm de diŒmetro. Constituem o vƒrus completo, o que
inclui o HBsAg e o HBcAg. Al€m destes, a partƒcula de Dane apresenta o „cido nucl€ico viral (DNA-VHB) e o
HBeAg. Em resumo, temos:
o DNA-VHB e HBsAG: indicam a presença do vírus (e, portanto, a infec•…o pelo agente etiol‡gico).
o HBcAg: este consiste na proteƒna interna do core, que induz a forma•…o de anticorpos especƒficos: anti-
HBcAg. Ele n…o € secretado e dificilmente detectado no sangue, mas € encontrado nos hepat‡citos pela
t€cnica de imunoperoxidase nas formas aguda e cr‹nica. Sua importŒncia est„ na forma•…o do anti-
HBc-IgM (indicando infec•…o aguda) e do anti-HBc-IgG (indicando infec•…o cr‹nica), ambos dosados no
sangue.
o HBeAg: est„ presente na parte central do vƒrus e € comumente secretado (est„ presente no sangue).
Sua dosagem associa-se ‘ replicação e infectividade. Tamb€m induz ‘ forma•…o de anticorpos
especƒficos (anti-HBeAg) que, quando presente, indica a parada da replica•…o viral.
OBS
3
: As concentra•†es do HBV s…o altas no sangue e no soro e/ou moderadas no s‚men, secre•…o vaginal e saliva, o
que prova a transmiss…o por via sexual e por acidentes com perfuro-cortantes deste vƒrus. Ele pode ser detect„vel
tamb€m na urina, nas fezes, no suor, l„grimas, leite materno.
Considerada um dos grandes problemas da sa•de p•blica mundial, estima-se a exist‚ncia de 400000000 de
portadores cr‹nicos pelo vƒrus B, a maioria com risco potencial de enfrentar s€rios problemas da fun•…o hep„tica em
decorr‚ncia da fibrose, cirrose e at€ carcinoma hepatocelular.

41
PATOGÊNESE
O HBV promove a infecção em duas fases distintas: (1) a fase imunotolerante e (2) a fase imunoativa. A fase
imunotolerante é caracterizada pela normalidade das transaminases e bilirrubinas, além da ausência de sintomas e da
replicação viral. A fase imunoativa, por sua vez, caracteriza-se pela presença de uma resposta imunológica do
hospedeiro. Este período pode durar por 6 meses, o que caracteriza a cronificação do quadro. Estima-se que 90 a 95%
dos pacientes com hepatite B evoluem para a cura (diferentemente da hepatite C, em que 90% dos pacientes
cronificam), enquanto que 5 a 10% evoluem para a cronicidade.
A história natural da infecção pelo vírus B é um processo dinâmico de fases replicativa e não-replicativa,
resultando da interação parasita x hospedeiro, verificada em todos os indivíduos infectados. Em geral, considera-se que
as presenças de HBsAg, do HbeAg e do DNA do HBV em altos títulos séricos identificam uma fase imunotolerante, em
que os sinais e sintomas estão ausentes e a TGP, normal ou levemente aumentada. E, em outro momento, ao contrário,
e por motivos ainda não bem conhecidos, o indivíduo entra na fase imunoativa, com queda nos títulos séricos do DNA
viral, aumento considerável da transaminase pirúvica e de grande atividade histológica hepática, caracterizando
agressão imunomediada aos hepatócitos infectados. Nessa fase a participação dos linfócitos citotóxicos CD8, natural
killers (NK) e a amplificação por linfócitos auxiliares (CD4) têm sido comprovada na lesão celular.
 Ativação de células T citotóxicas:
o Produção de Ac neutralizantes: limitam a reinfecção das células hepáticas pelos vírus circulantes;
o Complexo formado por proteínas do core e proteínas da classe I do HLA (Antígeno Linfocitário Humano):
é o maior determinante de lise dos hepatócitos. Quando este mecanismo é totalmente eficiente, leva à
recuperação da infecção.
 Resposta Imune celular e Humoral
o Citocinas: liberadas pelas células linfomononucleares:
 Interleucinas: produzem um estado de alerta antiviral no fígado, reduzindo a replicação;
 Fator de necrose tumoral (FNT): pode levar à morte dos hepatócitos infectados ou sãos;
 Interferon gama: produz um estado de alerta antiviral no fígado, reduzindo a replicação; e induz a
expressão das glicoproteínas da classe I do complexo maior de histocompatibilidade (MHC).
o Ativação das NK: migram para o fígado e destroem os hepatócitos infectados.
A lise imunológica dos hepatócitos constitui a base histopatológica da enfermidade crônica produzida pelo VHB.
O indivíduo pode desenvolver HVB crônica quando não ocorrer a expressão da classe I do HLA; quando os linfócitos
citotóxicos não foram estimulados apropriadamente; ou por outros mecanismos não conhecidos.
HISTOPATOLOGIA
A Classificação Anatomopatológica para Hepatites Virais pode ser feita da seguinte maneira:
 Hepatites Virais Agudas: doença necroinflamatória difusa que envolve, primariamente, o parênquima
lobular e que duram menos de 6 meses. Produzem:
 Degeneração hepatocelular;
 Inflamação difusa;
 Regenerações hepatocelulares.
 Hepatites Virais Crônicas:
 Leve atividade com fibrose leve ou moderada;
 Moderada atividade com fibrose leve, moderada ou intensa;
 Intensa atividade com fibrose leve, moderada ou intensa;
 Hepatite crônica com atividade mínima ou leve e fibrose leve;
 Hepatite crônica com atividade leve, moderada ou intensa, sem fibrose.
QUADRO CLÍNICO
Dada a contaminação do indivíduo pelo HBV e, após um período de incubação que vai de 40 a 180 dias (média
75), a maioria irá apresentar quadro clínico inicial, prodrômico, incaracterístico, de duração variável entre uma e três
semanas de fraqueza, anorexia, mal-estar geral, dores abdominais, etc. A seguir, 30 a 40% dos indivíduos entram no
período de estado da doença (período ictérico) e, embora rara, pode acontecer a forma fulminante, com rápida evolução
para insuficiência hepática e desenvolvimento de encefalopatia em duas a oito semanas.
Desta forma, temos:
 Período de Incubação: 50 a 180 dias (média de 75 dias);
 Período Prodrômico: Fraqueza, anorexia e mal-estar geral; Dor abdominal difusa, náuseas, intolerância a vários
alimentos, distúrbios gustativos, desconforto abdominal e vômitos; Artrites, artralgias e mialgias (10 a 20% dos
pacientes); Exantemas cutâneos rubeoliformes ou urticariformes; Hepatomegalia.
 Período Ictérico: Icterícia, colúria e acolia fecal. Acomete 20% dos pacientes e dura 20 dias ou mais e às vezes
ocorre prurido cutâneo.
 Período de Convalescença: dura em média 20 a 30 dias.

42
OBS
4
: A cirrose, no Brasil, é frequentemente causada pelo alcoolismo, pela esquistossomose ou pela hepatite B ou C.
DOENÇAS ASSOCIADAS À HEPATITE B
 Síndrome semelhante à Doença do soro;
 Poliartrite;
 Glomerulonefrite;
 Polimialgia reumática;
 Crioglobulinemia;
 Pericardite;
 Pleurite com derrame pleural;
 Síndrome de Guillain-Barré;
 Sinais e sintomas neurológicos: paralisia facial;
ataxias; arreflexias; meningites,
meningoencefalites, mielites e mononeurites de
nervos periféricos;
 Anemia aplástica;
 Púrpura de Henoch-Schönlein;
 Acrodermatite papular das crianças: Rash
eritematopapular na face e membros.
Para todas as hepatites, devemos solicitar exames inespecíficos (como o hemograma, as aminotransferases,
bilirrubinemia, etc.) e exames mais específicos para o tipo de vírus que acomete o fígado.
 Hemograma: Leucócitos normais ou diminuidos, com linfocitose relativa, podendo ocorrer atipia linfocitária.
Nas hepatites fulminantes, geralmente aparece leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda.
 Aminotransferases (ALT e AST): dosagem acima de 500UI/L. A persistência da elevação acima de 6 meses
é indicativa de cronificação.
 Bilirrubinas: aumento das Bb totais às custas da fração direta.
 Gama-GT e albumina: podem estar aumentadas.
 Eletroforese das proteínas: aumento da gamaglobulina.
 Atividade de protrombina.
 Biópsia hepática: restrita para os casos crônicos com indicações específicas.
 Marcadores sorológicos: na suspeita de doença aguda, devemos solicitar a pesquisa do antígeno (HBsAg) e
o anti-HBc IgM. Durante o acompanhamento, o HBeAg pode ser solicitado para avaliação da replicação viral.
o HBsAg: primeiro marcador a aparecer no soro precedendo a sintomatologia e desaparece na cura. A
persistência por mais de 6 meses indica cronicidade.
o IgM anti-HBc: associada à presença do HBsAg indica infecção aguda recente.
o IgG anti-HBc: associado ao anti-HBsAg indica desenvolvimento de imunidade ao VHB.
o HBeAg: marcador de replicação viral ativa e de infectividade.
o Anti-HBeAg: Indica evolução para cura, com parada da replicação viral.
o Anti-HBsAg: Associado à cura e ao desenvolvimento de imunidade (vacina); Quando presente
isoladamente, indica desenvolvimento de imunidade vacinal.
FORMAS CLÍNICAS E EVOLUÇÃO
 Hepatite Aguda Benigna:
 Assintomática;
 Anictérica;
 Ictérica;
 Recorrente;
 Recrudescente;
 Colestática;
 Prolongada.
 Formas Agudas Graves:
 Hepatite fulminante;
 Hepatite subaguda;
 Formas Crônicas:
 Hepatite crônica ativa;
 Hepatite crônica persistente;
 Hepatite crônica lobular
 Portador sadio.
TRATAMENTO DA FASE AGUDA
Até o momento, nenhuma droga é indicada para tratar hepatite B com evolução menor de seis meses. Como
praticamente 90% dos infectados fora do período perinatal (gravidez, trabalho de parto e recém-nascido) que
apresentam a doença aguda vão recuperar-se com eliminação posterior do vírus, somente orientações dietéticas nos
ictéricos (principalmente com colestase), repouso relativo, abistinência de drogas hepatotóxicas como o álcool e alguns
sintomáticos (analgésicos, antieméticos, etc.) são prescritos na hepatite B aguda.
Recomendam-se determinações semanais de aminotransferases das bilirrubinas, do tempo e atividade
protrombínico no manejo clínico dos doentes, objetivando a detecção precoce de qualquer indício de gravidade.
TRATAMENTO DA FASE CRÔNICA
O tratamento para os pacientes que persistem com a dosagem positiva de HBsAg por mais de seis meses tem o
objetivo de interromper ou atenuar a evolução da doença hepática. Para isso, devemos considerar a possibilidade de

43
tratamento para pacientes com replica•…o viral e com ƒndices bioquƒmicos e histol‡gicos de les…o hep„tica. Em infec•†es
por cepas mutantes, o HBeAg € negativo sendo mais confi„vel o VHB-DNA, ALT e anti-HBc IgM;
As principais medica•†es utilizadas s…o:
 An„logos de Nucleosƒdeos: incorpora-se ao genoma viral, interferindo na replica•…o do vƒrus. Utiliza-se a
Lamivudina na dose de 100mg/dia.
 Interferon – alfa.
TRANSMISSÃO VERTICAL DA HEPATITE B
A transmiss…o vertical da hepatite B € mais comum de acontecer durante o parto. Em 90% dos casos, ocorre a
contamina•…o, contudo, a maioria das crian•as n…o desenvolve a doen•a, mas n…o produz anticorpo contra o HBsAg,
tornando-se portadores cr‹nicos.
A profilaxia consiste no uso de Imunoglobulina especƒfica (HBIG) e Vacina ao nascer para todas as crian•as. A
profilaxia com imunoglobilina deve ser efetiva, uma vez que, com at€ 5 anos de idade, a evolu•…o para ‡bito na
hepatopatia cr‹nica € muito alta.
CONDUTA NO ACIDENTE OCUPACIONAL
Nos casos de acidente ocupacional, como nos casos de les†es por perfuro-cortantes possivelmente
contaminados, devemos considerar os seguintes cuidados:
 Imunoglobulina: 0,6 ml/kg IM em dose •nica;
 Vacina.
HEPATITE D
O vƒrus da hepatite D (ou antƒgeno delta), descrito em 1977 pela primeira vez na It„lia, € o •nico representante
da famƒlia Dltaviridae, g‚nero Deltavirus. Em humanos, € incapaz de causar infec•…o por si pr‡prio por ser um vƒrus
defectivo, isto €: necessita de uma estrutura do HBV para exercer sua fun•…o; tal estrutura € o envolt‡rio externo do
vƒrus B, ou seja, o antƒgeno de superfƒcie (HBsAg).
Portanto, a hepatite D ocorre apenas em pacientes com Hepatite B pr€-existente, acometendo pacientes do
mesmo grupo de risco da Hepatite B. Pode estar associada ‘ Hepatite fulminante ou ‘ r„pida progress…o da Hepatite B
cr‹nica.
QUADRO CLÍNICO
Basicamente, duas possibilidade de infec•…o pode ocorrer: (1) co-infec•…o, na qual o indivƒduo contamina-se
simultaneamente pelos dois agentes – HBV + HDV; (2) superinfec•…o, de modo que o portador pr€vio do HBV
(sintom„tico ou assintom„tico) contrai o HDV.
 Na infec•…o simultŒnea, isto €, a hepatite B e D simultŒneas, a maior tend‚ncia € para evolu•…o aguda benigna
em 96% dos casos (semelhante ‘ hepatite B aguda, exceto pela maior necrose).
 Na superinfec•…o delta, que ocorre em indivƒduos com Hepatite B, os hepat‡citos j„ parasitados pelo vƒrus B
podem – com a chegada do HDV – experimentar intensa degenera•…o levando ‘ forma fulminante ou ‘
cronicidade (75% das vezes). A taxa de ‡bito € de 20%.
TRATAMENTO
O uso de interferon-alfa (INF-α) em altas doses (9000000 UI), tr‚s vezes por semana, durante 18 meses ou mais
€ discutƒvel pelos resultados pouco alentadores. Para a profilaxia s…o recomendados as mesmas medidas utilizadas na
preven•…o do vƒrus B.
HEPATITE C
O vƒrus da hepatite C, isolado em 1989, € o respons„vel por aproximadamente 90% das hepatites virais n…o-A,
n…o-B, n…o-D e n…o-E. Consequentemente, existem 10% de hepatites causadas por outros vƒrus (G, TTV, F?), mas s…o
necess„rias maiores evid‚ncias no futuro. O vƒrus C, um vƒrus de RNA com 30 a 38 nm de diŒmetro, est„ classificado
como pertencente ‘ famƒlia Flaviviridae e g‚nero Hepacivirus. ˆ considerado como um agente com alto teor de muta•…o,
o que torna o desenvolvimento de uma vacina difƒcil. Caracteriza-se pelos seguintes aspectos:
 Proteƒnas estruturais: core, E1 e E2;
 Proteƒnas n…o estruturais ou NS (1 a 5) – respons„veis pela replica•…o viral
 Possui 6 gen‡tipos (1 a 6) subdivididos em grupos a,b,c
 Quase-esp€cies (quasispecies): grupo heterog‚neo de vƒrus capaz de se transformar rapidamente, o que impede
a forma•…o de vacinas.

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O vƒrus C causa uma das mais importantes causas de doen•a cr‹nica do fƒgado (90 a 95% dos casos cronificam,
diferentemente da hepatite B). Estima-se que 3% da popula•…o mundial contaminada, o que corresponde a um grave
problema de sa•de p•blica devido ‘ sua cronicidade, sofre evolu•…o para cirrose e hepatocarcinoma. ˆ a principal causa
de transplante hep„tico.
TRANSMISSÃO
 Respons„vel por 90% das Hepatites p‡s-transfusionais;
 Agulhas e seringas contaminadas;
 Inala•…o de drogas – espelhos e canudos contaminados;
 Procedimentos m€dicos, odontol‡gicos, acupuntura ou tatuagem;
 Materiais cortantes ou perfurantes: alicates de unha; lŒminas de barbear; escovas de dentes compartilhadas;
 Contato sexual – 6 a 10%;
 Transmiss…o materno-fetal – momento do parto;
PATOGÊNESE
Os mecanismos respons„veis pela persist‚ncia da infec•…o ainda n…o foram elucidados, mas o fato de o vƒrus
ser classificado como um Quasispecies prova o fato de sua grande capacidade mutag‚nica.
Cerca de 85% dos infectados evoluem para a cronicidade. As les†es hep„ticas se relacionam a mecanismos
imunomediados. Os linf‡citos TCD4 apresentam 2 tipos de resposta imunol‡gica:
 Th1 – secretam interleucinas 2 e interferon gama – estimulando a resposta anti-viral do hospedeiro;
 Th2 – produzem interleucinas 4 e 10 – estimulam a forma•…o de Ac e inibem a resposta Th1;
A proteƒna CD81 funciona como receptor, ligando-se ‘ fra•…o E2 – encontrada em hepat‡citos e linf‡citos
perif€ricos.
A les…o hepatocelular se faz pelo reconhecimento imunol‡gico da c€lula infectada e sua destrui•…o. O processo
inflamat‡rio contƒnuo e ineficiente, em termos de elimina•…o total do vƒrus, constitui o principal respons„vel pela
fibrog‚nese, o que predisp†e ‘ cronicidade do quadro.
O vƒrus da hepatite C apresenta pelo menos 6 gen‡tipos diferentes. O gen‡tipo mais frequente e relacionado
com pior resposta terap‚utica € o 1b. Daƒ a importŒncia de se realizar a genotipagem viral al€m da quantifica•…o de
carga viral, no intuito de descobrir se o paciente vai apresentar boa resposta ao tratamento.
A progress…o da les…o hep„tica pode estar relacionada a fatores do hospedeiro:
 Sexo – progress…o mais r„pida no sexo masculino;
 Idade – idade da contamina•…o acima dos 40 anos;
 Uso de „lcool;
 ConcomitŒncia com outros vƒrus: HIV e Hepatite B;
 Estado imunol‡gico do hospedeiro – 15% podem eliminar o vƒrus.
QUADRO CLÍNICO
Tem um perƒodo de incuba•…o longo (mais longo que a hepatite B) de 1 a 13 meses (m€dia de 8 meses),
apresentando como marcador p‡s-infec•…o o RNA-VHC. Os anticorpos surgem ap‡s 4 a 20 semanas do cont„gio.
A hepatite C apresenta manifesta•†es clƒnicas menos patentes do que as hepatites A e B, exibindo uma forma
aguda com icterƒcia, col•ria, n„usea, v‹mitos, dor abdominal, cuja evolu•…o pode durar tr‚s a seis semanas. O enorme
contingente de infectantes – 75 a 85% - tornar-se-„ portador cr‹nico do vƒrus.
Como o vƒrus tamb€m parasita outras c€lulas al€m dos hepat‡citos, manifesta•†es extra-hep„ticas s…o
frequentes e, quase sempre, decorrentes de complica•†es ‘ distŒncia. V„rios ‡rg…os podem ser atingidos: pele, rins,
sistema nervoso central, pulm†es e tecido linf„tico.
Em resumo, temos:
 Hepatite C aguda em 5-10% dos casos: ƒndices de aminotransferases e bilirrubinas menos proeminentes;
 90 a 95% evolui para formas cr‹nicas:
 Cansa•o f„cil e adinamia s…o os sintomas mais encontrados;
 Aminotransferases oscilantes ou pouco elevadas, intercaladas com perƒodos de normalidade;
 Sinais e sintomas relacionados a disfun•…o hep„tica: icterƒcia evidente, ascite, varizes de es‹fago e
sangramento digestivo alto; medidas de albumina s€rica e atividade de protrombina indicam altera•†es
de sƒntese hep„tica.
Exames inespecƒficos auxiliares na demonstra•…o do quadro compatƒvel com hepatite viral incluem: leucograma
na fase aguda, normal ou leucopenia com linfocitose (a atipia refor•aria a etiologia viral); nos raros casos da froma•…o

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aguda grave (fulminante), leucocitose com neutrofilia s…o esperados. As aminotransferases (ALT/AST) elevam-se
habitualmente, muito embora seus nƒveis sejam inferiores aos das hepatites A e B (mas quando est…o elevadas por mais
de 6 meses, tem-se cronicidade). Quando houver comprometimento da fun•…o hep„tica, s…o frequentes a diminui•…o da
atividade protrombƒnica e hipoalbuminemia.
No que concerne ao diagn‡stico especƒfico de hepatite C, h„ dois grupos de testes disponƒveis:
 Os que detectam anticorpos contra componentes do vƒrus: atrav€s de m€todos imunoenzim„ticos (ELISA)
identificam-se anti-HCV; por ser simples, r„pido e barato, € considerado o exame de triagem, com especificidde
e sensibilidade superiores a 95%. Sua limita•…o est„ em poder ser falso-negativo no inƒcio da infec•…o e em
imunodeprimido, e preconiza-se a repeti•…o da sorologia. Se, nas duas ocasi†es, o resultado for positivo,
devemos confirmar o diagn‡stico atrav€s da PCR (descrita logo adiante).
 Os que detectam RNA-HCV: uma das t€cnicas mais utilizadas € a reação em cadeia da polimerase (PCR) que
pode ser qualitativa e quantitativa. O RNA-HCV qualitativo revela qual gen‡tipo € causar do processo, enquanto
que o quantitativo (carga viral circulante) serve para monitorizar o tratamento. A presen•a do RNA-HCV indica
infec•…o recente, enquanto que a aus‚ncia a aus‚ncia do RNA-HCV (se associada ‘ presen•a do anti-HCV)
indica infec•…o tardia ou contato pr€vio com o HCV. As vantagens destes testes s…o:
 Antes do inƒcio do tratamento;
 Juntamente com a determina•…o do gen‡tipo para definir-se a dura•…o do tratamento;
 Monitoriza•…o da resposta terap‚utica;
 Acompanhamento de casos n…o tratados.
Podemos lan•ar m…o ainda dos seguintes testes:
 Imunoblot: •til no descarte de falso positivos;
 Teste imunoenzim„ticos para detec•…o do antƒgeno do core
 Bi‡psia hep„tica
 Indicada nos casos de marcadores virais positivos para VHC e aumentos de ALT
 ALT normais – monitorizar a cada 3 meses
 Indica-se o uso de antivirais nos casos de fibrose em evolu•…o e atividade inflamat‡ria moderada ou
intensa.
MANIFESTAƒ‰ES EXTRA-HEPŠTICAS
 Crioglobulinemia Mista:
 IgM monoclonal – tipo I;
 Tipo II – IgM monoclonal, Fator reumat‡ide e IgG
policlonal;
 Tipo III – IgM policlonal, FR, IgG policlonal;
 Fraqueza, artralgia e p•rpura
 Outras condi•†es: Fen‹meno de Raynaud,
glomerulonefrite membranoproliferativa, neuropatia
perif€rica;
 Vasculite secund„ria por deposi•…o de
imunocomplexos;
 Disfun•†es Tireoidianas:
 Anticorpos antitire‡ide presentes em 10% dos
casos;
 Tireoidite de Hashimoto com hipotireoidismo
secund„rio;
 Principalmente em mulheres;
 Porfiria cutŒnea tardia: disfun•…o causada pela redu•…o
de uroporfirinog‚nio descarboxilase hep„tico ativado;
 Lƒquen Plano;
 Sƒndrome de Sj˜gren: Xerostomia e disfun•…o das
glŒndulas lacrimais (sƒndrome sicca).
TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento da hepatite C s…o:
 Deter a progress…o da doen•a hep„tica pela inibi•…o da replica•…o viral;
 Reduzir a atividade inflamat‡ria;
 Impedir a evolu•…o para cirrose e carcinoma hepatocelular;
 Melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Atualmente, duas substŒncias est…o sendo largamente utilizadas por especialistas dedicados ao tratamento das
hepatites por vƒrus: o Interferon-alfa (INF-α) e a Ribavirina. Contudo, mostraram efeitos colaterais importantes, tempo
prolongado de tratamento e alto custo.
As indica•†es Terap‚uticas:
 A hepatite C aguda, particularmente aquela com sintomas e icterƒcia, apresenta grande probabilidade de evoluir
para as formas cr‹nicas;
 O uso isolado do interferon: efic„cia de 50%, que aumenta com a associa•…o ‘ Ribavirina;
 Aceita-se postergar o tratamento at€ 3 a 6 meses ap‡s o inƒcio dos sintomas.
A presen•a de marcadores do VHC por tempo superior a 6 meses, sem concomitante aumento das
transaminases ou hist‡ria sugestiva de hepatite aguda, n…o caracteriza hepatite cr‹nica. N…o se indica bi‡psia ou
tratamento aos pacientes com nƒveis persistentemente normais de ALT. Os casos cl„ssicos de hepatite cr‹nica, com
atividade histol‡gica moderada/intensa, constitui a popula•…o-alvo a ser tratada.

46
Interferon.
As contra-indica•†es do interferon s…o:
 Estados depressivos;
 Neutropenia e/ou plaquetopenia: durante o tratamento manter a contagem de neutr‡filos acima de 1.000/mm
3
e
plaquetas acima de 40.000/mm
3
;
 Cirrose descompensada;
 Transplante de ‡rg…os;
 Etilismo atual ou uso de drogas ilƒcitas;
 Doen•as autoimunes;
 Diabetes mellitus;
 Idade acima de 65-70 anos, crian•as abaixo de 15 anos.
Os efeitos colaterais do Interferon s…o:
 Sintomas gripais: Febre, mal estar, mialgias, artralgias, cefal€ia;
 Mielossupress…o dose-dependente: Neutropenia, plaquetopenia, anemia (leve);
 Altera•†es gastrintestinais: N„useas, diarr€ia;
 Sintomas neuro-psiqui„tricos: cansa•o, irritabilidade, altera•†es do comportamento, labilidade emocional,
depress…o, tend‚ncia suicida. Ataxia, parestesias e neuropatias;
 Altera•†es dermatol‡gicas: queda de cabelos e rash cutŒneo. Liquen plano e psorƒase (raros);
 Efeitos eventuais sobre outros ‡rg…os/sistemas:
 Cardiovasculares: arritmias, isquemias, cardiomiopatias;
 Renais: nefrite intersticial, SN, IRA;
 Pulmonares: pneumonite, dispn€ia, febre, hipoxemia;
 Oftalmol‡gicas: altera•†es da retina: hemorragias ou isquemia;
 Auditivos: Diminui•…o tempor„ria da audi•…o.
Ribavirina.
 Contra-indica•†es ao uso da Ribavirina:
 Possibilidade de gravidez;
 Anemia e hemoglobinopatias;
 Doen•as cardƒacas e hipertens…o arterial grave;
 Efeitos colaterais:
 Anemia hemolƒtica dose-dependente;
 Efeitos n…o especƒficos de leve intensidade: fadiga, cefal€ia, ins‹nia, vertigem, depress…o, congest…o
nasal, faringite, tosse e prurido;
 Exacerba•…o de altera•†es cardiovasculares pela anemia;
 Abortos ou mal forma•…o cong‚nita em casos de gravidez.
Esquemas terapêuticos.
 Efic„cia Terap‚utica- melhor parŒmetro € o RNA-
HCV:
 Resposta completa: avaliada logo ao final do
tratamento; Normaliza•…o bioquƒmica e/ou
negativa•…o do RNA-VHC;
 N…o-resposta: Persist‚ncia de ALT elevada
e/ou a presen•a do RNA-VHC;
 Resposta sustentada: Manuten•…o de
resposta completa durante perƒodo maior do
que 6 meses ap‡s interrup•…o do tratamento;
 Falha Terap‚utica: N…o-resposta; Recaƒda –
ressurgimento da infec•…o ap‡s uma resposta
completa.
 Interferon: dose de 3 MU 3vezes por semana;
 Ribavirina: 1 a 1,2g/ dia durante 12 meses.
 Interferon peguilado (Peg):
 Possui meia-vida prolongada;
 Inje•†es semanais.
HEPATITE E
O vƒrius da hepatite E (HEV) foi isolado em 1990, at€ ent…o considerado respons„vel pela hepatite n…o-A, n…o-B
de transmiss…o fecal-oral. ˆ um vƒrus RNA de fita positiva, n…o-envelopada, esf€rica, com estrutura super indefinida,
intermedi„ria entre o agente Norwalk (famƒlia Caliciviridae) e os vƒrus da famƒlia Piconaviridae, e que produz inflama•…o e
necrose no fƒgado.

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Ocorre em epidemias, principalmente ap‡s calamidades (enchentes, terremotos), por contamina•…o de alimentos
ou de reservat‡rios d’„gua, sobretudo em paƒses em desenvolvimento, uma vez que ela est„ relacionada com m„s
condi•†es higi‚nico-sanit„rias. N…o evolui para cronifica•…o, mas pode ocorrer evolu•…o fulminante (raramente).
 Ocorre sob forma end‚mica no M€xico, “frica e “sia;
 Relacionada a cat„strofes – epid‚mica;
 Transmiss…o atrav€s de contamina•…o fecal de reservat‡rios de „gua pot„vel;
 Baixo ƒndice de contamina•…o pessoa-pessoa;
 Transmiss…o vertical com alta taxa de morbi/mortalidade para a m…e e r€cem-natos;
 Outras formas de transmiss…o ainda n…o totalmente elucidadas.
DIAGNÓSTICO
 Virologia: HEV mede entre 27 e 32nm, superfƒcie
esf€rica com pontas visƒveis e n…o disp†e de
inv‡lucro. ˆ um vƒrus RNA.
 Diagnóstico: difere da hepatite A pela maior taxa
de morbimortalidade e acometimento de faixa
et„ria mais avan•ada. Os testes sorol‡gicos para
detectar HEV-RNA e seus anticorpos (IgA, IgG ou
IgM) s…o muito utilizados.
 Diagnóstico Clínico:
 Em „reas n…o-end‚micas, excluir outras
etiologias;
 Proced‚ncia de viagens a regi†es
end‚micas;
 Acomete principalmente adultos jovens,
entre 15 e 40 anos;
 20% das gr„vidas no segundo ou terceiro
trimestre da gravidez;
 Maior taxa de evolu•…o para HF 0,5 a 4%.
QUADRO CLÍNICO
 Quadro Clínico:
 Perƒodo de Incuba•…o- duas a quatro semanas (m€dia de seis);
 Perƒodo prodr‹mico- astenia, febre, anorexia, n„useas, v‹mitos e desconforto abdominal. Cerca de uma
semana;
 Perƒodo ict€rico- icterƒcia, col•ria e hipocolia fecal. Uma semana;
 Perƒodo de covalescen•a;
 Diagnóstico Laboratorial:
 Altera•†es bioquƒmicas- grandes eleva•†es da aminotransferases e bilirrubinas;
 Identifica•…o de partƒculas virais nas fezes imunomicroscopia eletr‹nica;
 De antƒgenos em hepat‡citos – HEVAg;
 HEV-RNA nas fezes ou no soro PCR;
 Anticorpos s€ricos contra o HVE – ELISA e Western-blot.
 Anti-HVE IgM: infec•…o aguda.
 Anti-HVE IgG: infec•…o cr‹nica.
PROFILAXIA E TRATAMENTO
 Medidas Gerais: repouso; dieta (proibi•…o do consumo de bebidas alco‡licas); sintom„ticos; Hidrata•…o venosa.
 Tratamento precoce nos casos de falência hepática: rigorosos cuidados de UTI e encaminhamento a centros
especializados em transplante;
 Cuidados universais que evitem a transmissão fecal-oral: como media profil„tica.

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MED RESUMOS 2010
CORREIA, Luis Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
FEBRE TIFÓIDE
(Professora Nilma Porto)
A febre tifóide € uma doen•a infecciosa aguda, contagiosa, de repercuss…o sist‚mica, de transmiss…o fecal-
oral, causada por bact€rias do g‚nero Salmonella esp€cies typhii e paratyphii A, B e C. Trata-se de uma forma de
salmonelose restrita aos seres humanos e caracterizada por sintomas sist‚micos proeminentes, sendo end‚mica em
paƒses subdesenvolvidos. A febre tif‡ide € uma doen•a distinta e n…o relacionada com o Tifo.
A febre tif‡ide e a febre paratifoide tem manifesta•†es clƒnicas semelhantes. Sua classifica•…o decorre do tipo de
Salmonella (typhi ou paratyphii) envolvida. Tamb€m s…o conhecidas como ‘’febres ent€ricas’’ ou ‘’febre das m…os sujas’’
por se caracterizarem pela transmiss…o atrav€s de m…os contaminadas (comum em profissional manipulador de
alimentos).
HIST†RICO
Historicamente j„ foi muito estudada, quando se identificavam casos de febre muito prolongada, em que o
paciente passava um m‚s prostrado, com diarr€ia abundante, desconforto abdominal, e de grande mortalidade, at€ 1948
quando o Woodward come•ou o tratamento com o clorafenicol. A mortalidade veio a cair consideravelmente diante da
sensibilidade da salmonela a este antibi‡tico.
 1659 – Thomas Willis – Pioneiro no estudo da Febre Tif‡ide;
 1880 – Karl Joseph Eberth – “Bacilo de Eberth”;
 1896 – Widal – Rea•…o de aglutina•…o;
 1896 – Pfeiffer e Kolle – Primeira vacina•…o;
 1948 – Woodward – Uso do Cloranfenicol.
ETIOLOGIA
A Salmonella € uma enterobact€ria de sorotipo typhii e paratyphii, gram-negativa, de grande mobilidade,
sobrevivendo na „gua por at€ 4 semanas (leite e derivados do leite, maionese, „gua contaminada, gelo). N…o s…o
esporuladas, possuindo 2 a 5 μ de diŒmetro, de f„cil cultivo, e vivem em ambientes aer‡bios, n…o sendo resistentes ao
cloro, iodo e temperaturas maiores que 57
o
C.
No que diz respeito a sua estrutura antig‚nica, possui 3 antƒgenos: aglutinina O (que € um antƒgeno som„tico,
presente em todas as Salmonellas typhii e paratyphii) aglutitina H (um antƒgeno flagelar) e Vi (que indica virul‚ncia,
presente na Salmonella typhii e paratyhtiphii C, sendo altamente patog‚nico). Tais salmonelas promovem quadros
graves em pacientes imunossuprimidos, esplenectomizados, com anemia falciforme, e rec€m–nascidos podendo gerar
quadros s€pticos graves que pode cursar com ‡bito.
EPIDEMIOLOGIA
 S…o doen•as transmissƒveis, cosmopolitas, relacionadas a problemas de sa•de p•blica como m„ higiene,
havendo contamina•…o por meio de „gua e alimentos previamente contaminados;
 A sua mortalidade at€ 1948 chegava a 20% e, atualmente, est„ em torno de 0,2 a 3,7%, ap‡s a introdu•…o do
uso do antibi‡tico;
 Atinge todos os paƒses;
 Acomete ambos os sexos, principalmente, em uma faixa et„ria de adulto jovem, pelo fato destes comerem muito
fora de suas resid‚ncias, tornando-se mais predisponƒveis a contamina•…o da doen•a;
 A profiss…o € fonte de propaga•…o, uma vez ao se adquirir a salmonela, o indivƒduo contaminado pode tornar-se
portador cr‹nico desta patologia, passando a eliminar a bact€ria nas fezes, e deste modo transmitir a doen•a
estando at€ mesmo assintom„tico, sendo assim, pessoas que trabalham com manipula•…o de alimentos que n…o
tem o h„bito de lavar as m…os podem transmitir a doen•a.
 Al€m do mais € de grande importŒncia a umidade e o calor que favorecem o desenvolvimento da doen•a, tendo
maior aten•…o os padeiros, leiteiros, cozinheiros.
 As fontes de infec•…o, s…o: indivƒduos doentes e os portadores (assintom„ticos, os quais podem chegar a 5%),
sendo assim seu diagn‡stico € feito por via direta pela coprocultura (cultura das fezes).
 As Vias de transmissão podem ser por meio: direta – „gua contaminada, leite, gelo, as vestes, ou mesmo at€
secre•†es como pus. A mosca tamb€m leva a salmonela (indireta).

49
PATOGENIA
A porta de entrada € a via digestiva, onde a salmonela ao obter uma carga infectante, acima de 10
6
a 10
9
,
consegue resistir ao pH „cido do est‹mago, e deste modo desenvolver a doen•a. Nos pacientes que tem uma
hipocloridria ou mesmo acloridria, possuem uma maior predisposi•…o a infec•…o por salmonela.
Em seguida, a salmonela ir„ migrar para a mucosa intestinal, levando a um processo inflamat‡rio local nas
placas de Peyer presentes nesta mucosa. Da mucosa intestinal, segue para a corrente sanguƒnea (caracterizando a fase
de septicemia da doença), e segue para outros ‡rg…os gerando uma maior prostra•…o, e outras complica•†es em torno
da segunda e terceira semana da doen•a.
Ao cair na corrente sanguƒnea, as bact€rias seguem para o fƒgado e ba•o, gerando hepato-esplenomegalia, al€m
de cair nas vias linf„ticas e ducto tor„cico resultando em gŒnglios palp„veis. Segue ainda para a vesƒcula biliar, e retorna
ao intestino delgado,por volta da segunda ou terceira semana, invadindo e provocando •lceras que podem vir a sangrar.
Cursando com hemorragia digestiva e, al€m disso, essas •lceras podem ficar mais profundas e desencadear uma
peritonite. Sendo assim as principais complica•†es da febre tif‡ide s…o as hemorragias, perfurações e peritonite.
FISIOPATOGENIA
Muitas vezes o paciente € portador cr‹nico da doen•a (5%), de modo que a Salmonella typhi replica-se na
vesƒcula biliar, caindo na corrente sanguƒnea e sendo eliminada pelas fezes e urina, havendo a transmiss…o, quando o
paciente ingere alimento ou „gua contaminada. As moscas nas fezes do paciente portador podem contaminar a comida.
Em resumo: ocorre ingest…o dos alimentos contaminados com a salmonela, que ir„ seguir para as placas de
Peyer, caem no ducto tor„cico, se disseminando na corrente sanguƒnea acometendo ba•o, fƒgado, medula ‡ssea,
vesƒcula biliar e rins, ocorre reabsor•…o pela mucosa intestinal, excre•…o pelas fezes e urina e posteriormente um novo
ciclo de cont„gio.
QUADRO CL…NICO
Divide-se a doen•a em semanas ou fases, sendo elas os perƒodos de: incuba‡ˆo, inicial, estado, decl‰nio,
convalescen‡a.
INCUBAÇÃO
Varia de 10-14 dias. Consiste no intervalo entre contato com a bact€ria e o desenvolvimento do primeiro sintoma.
INICIAL
Corresponde a primeira semana de doen•a, quando o paciente se queixa de uma febre (38 a 38,5•C), dor
abdominal, v‹mitos, anorexia e astenia, e cefal€ia localizada em regi…o frontal
ESTADO (FASE SEPTICÊMICA)
Corresponde a segunda e terceira semana de doen•a, quando o quadro pode ficar mais crƒtico, sendo a fase
septic‚mica da doen•a, quando a bact€ria se dissemina para os ‡rg…os, havendo sintomas gerais: aumento de febre
situando-se entre 39 e 40
O
C, a cefal€ia torna-se mais resistente aos analg€sicos comuns, tem-se altera•…o da
consci‚ncia, o paciente torna-se mais prostrado, com altera•†es do trato digestivo como hepato-esplenomegalia, diarr€ia
abundante, havendo mudan•a da colora•…o das fezes que tornam-se esverdeadas (sopa de ervilha) ou constipa•…o
duradoura, desidrata•…o.
A salmonela pode ir ao sistema nervoso e desencadear um quadro de meningite ass€ptica, gerando torpor,
obnubla•…o, sendo necess„rio internar o paciente para se fazer reposi•…o vol‚mica venosa importante. No t‡rax do
paciente pode aparecer um exatema macropapular, denominado de ros€olas tificas, sendo um exantema que
desaparece a digitopress…o; na cavidade oral pode aparecer pequenas •lceras denominadas de •lceras de Daguet,
lƒngua saburrosa; no sistema cardiovascular tem-se dissocia•…o pulso – temperatura (Sinal de Faget), em que se tem a
presen•a de uma temperatura elevada e frequencia cardƒaca normal.
Refor•ando a id€ia de que devemos acompanhar o paciente clinicamente e laboratorialmente, imagine um
paciente que come•a a apresentar taquicardia, palidez, fezes escuras, imagina-se que o mesmo esteja na fase de
complica•†es da doen•a (hemorragia, perfura•…o, infec•…o associada), a fase intestinal, quando muitas vezes deve-se
chamar um cirurgi…o, em que se deve solicitar uma ultrassonografia de abdome, uma vez que o paciente faz quadro de
abdome agudo. Ao hemograma apresenta-se anemia, leucopenia com linfocitose, neutropenia, aus‚ncia de eosin‡filos e
plaquetopenia (plaquetas baixas devido ao comprometimento da medula ‡ssea) sendo uma bact€ria oportunista
principalmente em paciente imunocomprometido;
DECLÍNIO
Fase de terceira e quarta semana em que se tem elimina•…o da bact€ria pelas fezes, devendo-se pedir a cultura
das fezes para se obter o diagnostico. Nesse perƒodo a febre diminui em lise (nunca em crise), ocorrendo ainda uma
melhora do estado de consci‚ncia, diminui a cefal€ia, astenia e as manifesta•†es gastrintestinais.

50
CONVALESCENÇA
Por fim, o paciente pode-se apresentar com sinais de desnutri•…o, queda de cabelos e atrofias musculares,
devido ao perƒodo prolongado da doen•a.
COMPLICA•ƒES
 Hemorragia intestinal corresponde a 3 a 10% das complica•†es;
 Perfura•…o Intestinal (3%) que ocorre comumente na por•…o terminal do œleo;
 Outras complica•†es decorrem devido a fato de que a salmonela tende a se disseminar cursando com derrame pleural,
atingir osso, permanecer na vesicular biliar dando colecistite, Pneumonia, miocardite, quadros psic‡ticos, abscessos,
pancreatite, recaƒdas (10%).
Ao lado tem-se uma colonoscopia demonstrando mŠltiplas ulcera‡‹es no ‰leo
terminal , a qual pode evoluir para sangramento e mesmo evoluir para perfura•…o
gerando um quadro de abdome agudo, acometendo mais comumente pacientes
imunodeprimidos, como os portadores de HIV.
Ao lado tem-se as rosŒolas t‰ficas que tendem a aparecer no t‡rax a abdome, por
volta da segunda e terceira semana de doen•a.
DIAGN†STICOS DIFERENCIAIS
ˆ necess„rio sempre saber se o quadro € agudo, as caracterƒsticas da dor abdominal dentre outras caracterƒsticas
semiol‡gicas, como o pr‡prio uso de medica•†es ou drogas: Gastroenterite; Shigelose; Hepatites virais; Abscessos hepáticos ou
subfrênicos; Apendicite aguda (dor abdominal inicialmente difusa que se localiza posteriormente para a fossa ilƒaca direita, o
hemograma demonstra leucocitose); Peritonite; Mononucleose infecciosa; Tuberculose; Endocardite infecciosa; Toxoplasmose;
Leptospirose (icterƒcia bem alaranjada, o paciente tem muita mialgia com hipotonias); Outras.
DIAGN†STICO
LABORATORIAIS
 Hemoculturas: padr…o ouro com 80% de positividade logo na primeira semana; solicitado para todo o paciente
com suspeita de febre tif‡ide; pode vir negativo naquele paciente que vem utilizando previamente antibi‡tico.
 Coproculturas: identifica•…o das bact€rias nas fezes tendo uma positividade de 40 a 60% nas 3
a
e 4
a
semanas
da doen•a;
 Mieloculturas: 80% de positividade; n…o sofre interfer‚ncia de antibi‡ticos, mas n…o € feito de rotina, pois se
trata de uma pun•…o invasiva de medula.
 Urinoculturas: 15 a 30% de positividade na 2
a
semana; mas como a bacteri•ria n…o € constante, h„ grandes
riscos de se ter um falso negativo.
 Culturas de fragmentos de ros€olas tifoƒdicas; a depender do quadro do paciente.
 Culturas de outros materiais: gŒnglios, pleura, peric„rdio, vesƒcula, lƒquidos pleural, biliar e peritoneal, pus de
abscessos, LCR.
SOROLÓGICO ESPECÍF ICO
 Reação de Widal: rea•…o de soro-aglutinina em que a positividade maior € de 1:80 ou 1:100, ocorrendo na 2a
semana de
doen•a. O anti-O tende a surgir com duas a tr‚s semanas de doen•a e na terceira e quarta semana surge o anti-H. ˆ
importante saber que um paciente n…o pode ser diagnosticado com apenas a sorologia, pelo fato de que muitas vezes o
mesmo € proveniente de „reas end‚micas, de modo que sua sorologia pode vir com titula•…o de 1:20 ou mesmo 1:40 e o
paciente ser portador da patologia, fornecendo um resultado um falso-positivo.
• ELISA
• Contraimunoeletroforese.

51
INESPECÍFICO
• Hemograma: espera-se uma anemia e leucopenia (3000-4000);
• VHS;
• Bioquƒmica sang•ƒnea: Aminotransferases podem estar aumentadas discretamente, por fazer um quadro de
hepatite; Ur€ia; creatinina; TGO, TGP,
O acompanhamento clƒnico e laboratorial € de grande importŒncia para avalia•…o contƒnua do paciente partindo
do principio de diagn‡stico precoce de possƒveis complica•†es: imagine-se um paciente na segunda e terceira semana –
perƒodos de maiores complica•†es, que vinha com um quadro cujo hemograma demonstrava uma leucopenia, e atual
evolu•…o para um quadro de abdome distendido, taquicardia, sudorese, febre persistente, e leucocitose (aumento de
leuc‡citos demonstrados no leucograma), nos fornecendo uma suspeita de peritonite por perfura•…o, devendo-se
ampliar espectro do antibi‡tico utilizado no tratamento, e analise de prov„vel interven•…o cir•rgica, daƒ a importŒncia
desse acompanhamento clinico-laboratorial.
Um outro exemplo a ser citado para ressaltar a importŒncia do acompanhamento clinico-laboratorial, seria o
diagn‡stico precoce de uma hemorragia intestinal, em que o paciente inicialmente vinha com uma hemoglobina de 10 e
na terceira semana o mesmo apresenta um quadro de taquicardia, sudorese, e ao hemograma demonstra uma
hemoglobina de 6, falando a favor de uma hemorragia intestinal.
TRATAMENTO
O uso abusivo dos antibi‡ticos forneceram as salmonelas uma resist‚ncia relativa ao clorafenicol e outras
demais drogas. Dentre as demais op•†es, temos:
 Cloranfenicol: 50 mg/kg/dia, VO ou IV 6/6h (restrito para popula•…o de baixa renda);
 Ampicilina: 100 mg/kg/dia, VO, 6/6h;
 Amoxicilina: 50-75 mg/kg/dia, VO, 8/8h;
 SMX + TMP: 800 a 1.600 mg (SMX) + 160 a 360 mg (TMP), VO, 12/12h (2 a 4 comprimidos por dia);
 Ceftriaxone: 50 a 100 mg/kg/dia, IV, em intervalos de 12/12h (2 a 4 g/dia);
 Quinolonas: atualmente € o grupo antibi‡tico de escolha para a febre tif‡ide, tendo cerca de 7 a 10 dias de
tratamento.
– Ciprofloxacina: 500 mg, VO ou 200-400 mg, IV, 12/12h para os casos em que o paciente apresenta
vomito abundante.
– Ofloxacina: 200 mg, VO, 12/12h.
TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES
Os antibi‡ticos podem ser associados como a uma Ceftriaxona, a um aminoglicosideo (como a Amicacina),
diante de casos em que, na segunda a terceira semana, o paciente apresenta uma hemorragia por perfura•…o. Portanto,
a finalidade da associa•…o de medicamentos seria ampliar o espectro do antibi‡tico de acordo com a clƒnica do paciente.
Sendo assim o espectro deve ser aumentado para cobrir anaer‡bios, gram-negativos, al€m da salmonela.
• Recaƒda: a primeira escolha para o tratamento s…o as quinolonas, mas em recaƒdas tem-se outras alternativas
como a Ampicilina; Amoxicilina; Ciprofloxacina; Colecistectomia (principalmente em mulheres com problemas de
vias biliares onde a salmonela se multiplica na vesƒcula biliar perdurando a infec•…o);
• Enterorragia – em alguns casos deve-se fazer uma hemotransfus…o, hidrata•…o venosa.
• Perfura•…o – parecer do cirurgi…o, pedir raio-x simples de abdome, ultrassonografia.
TRATAMENTO DOS PORTADORES
Portadores assintom„ticos devem ser tratados com qualquer um dos medicamentos abaixo:
• Ciprofloxacina: 500 mg, VO, 12/12h, por 4 semanas;
• Amoxicilina: 6 g/dia, por 6 semanas;
• Colecistectomia: Litƒase ou anomalias biliares, sem resposta aos antimicrobianos.
MEDIDAS GERAIS
 Repouso;
 Sinais vitais – pedir para a enfermagem proceder com a curva t€rmica, saber a freq•‚ncia cardƒaca, press…o
arterial, medida da diurese. Todos estes parŒmetros s…o importantes para identificar possƒveis complica•†es.
 Hidrata•…o
 Corticoster‡ides: nos casos em que se tem um comprometimento do sistema nervoso (torpor e obnubila•…o).
– Dexametasona – 1 mg/kg/dia, 6/6 h, por 3 dias.

52
CRIT•RIOS DE ALTA
 Aus‚ncia de febre por 48 horas;
 Melhora significativa dos sintomas;
 Aus‚ncia de complica•†es.
CRIT•RIOS DE CURA
O paciente, ao terminar seu tratamento antimicrobiano, deve retornar ao ambulat‡rio para fazer duas
coproculturas, com intervalo de uma semana entre elas. Caso d‚em negativas, € indicativo de cura da doen•a.
PROFILAXIA
• Medidas gerais – maneira de manipular os alimentos, lavar bem os alimentos, ferver „gua.
• Medidas pessoais - lavar as m…os, higiene de um modo geral.
• Vacina•…o: n…o € disponƒvel em „reas n…o end‚micas, existindo na apresenta•…o parenteral ou oral; fornecendo
uma prote•…o de 3 anos.

53
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
LEISHMANIOSE VISCERAL
(Professora Lucina Holmes)
Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar € uma sƒndrome
clƒnica caracterizada por febre de longa duração, geralmente 1 a 4
meses, emagrecimento e palidez cutâneo-mucosa. Geralmente
esses pacientes s…o sub-diagnosticados, pois devido a febre ser
intermitente, esses pacientes fazem uso indiscriminado de anti-
t€rmicos, sem que haja uma investiga•…o adequada da origem da
febre. Tais pacientes evoluem com anemia, que pode ser
identificada no exame de sangue, fazendo corre•…o desse quadro
sem uma investiga•…o criteriosa.
A procura por Calazar como causa principal, s‡ € feita
quando o paciente j„ se encontra com sintomas exuberantes, como
febre alta, agora persistente, astenia, emagrecimento, fraqueza
muscular, e ainda ado•…o de um padr…o caracterƒstico, que consiste
na distens…o abdominal, tornando o abdome globoso e membros
inferiores emagrecidos e finos.
O calazar (que do hindu, Kala-Azar, que quer dizer “febre
negra”) € uma zoonose causada pelo protozo„rio da famƒlia
Trypanosomatidae, do g‚nero Leishmania e esp€cie L. donovani,
sub-esp€cies L.(L.) donovani, L.(L.) infantum e L.(L.) chagasi (mais
comum no Brasil).
EPIDEMIOLOGIA
Por ser uma doen•a que pode ser evit„vel a partir de medidas comportamentais adequadas, o Calazar, devido a
sua incid‚ncia, constitui um grave problema de sa•de p•blica, principalmente nos paƒses pobres, onde as condi•†es de
sa•de e preven•…o de doen•as infecto-contagiosas s…o prec„rias.
Acomete 1 a 2 milh†es de pessoas/ano. Cerca de 500.000 casos da
forma visceral – destes, 90% ocorreram na œndia, Bangladesh, Brasil, Nepal
e Sud…o. No Brasil os estados de maior incid‚ncia s…o: BA, CE, PI, MA
(maior endemicidade).
Outros estados que tamb€m “contemplam” infec•†es pela
leishmania tais como: PB, RN, AL, SE, TO, PA, RR, MG, MO, MS, RJ, ES,
GO.
Como j„ explicado anteriormente a doen•a acomete principalmente
regi†es em que houve um desenvolvimento urbano desordenado, tendo um
acometimento mais prevalente em adultos jovens do sexo masculino.
Estudos realizados mostraram que nas „reas end‚micas a rela•…o entre
infectados e doentes est„ em torno de 18:1, ou seja, comprovando que a
infec•…o desses pacientes depende da virul‚ncia do parasita, e ainda,
estado de imunidade do paciente. Ou seja, podemos identificar a infec•…o
aguda, latente e latente agudizada; esta •ltima, especialmente em pacientes
imunossuprimidos, ou seja, usu„rios de cortic‡ides, HIV-positivos, pacientes
em tratamento quimioter„picos.
ETIOLOGIA E TRANSMISS‚O
A leishmaniose ou leishmanƒase € a doen•a provocada pelos protozo„rios do g‚nero Leishmania, transmitida ao
homem pela picada de mosquitos flebotomƒneos (Lutzomyia). Outras vias de transmiss…o incluem: parenteral,
transplacent„ria e ocupacional.
Durante anos foi uma doen•a de predominŒncia rural, entretanto devido ao crescimento desordenado da
popula•…o, ‚xodo rural e povoamento de periferias com p€ssimas condi•†es sanit„rias houve uma maior dissemina•…o
da doen•a. Al€m disso, outra rela•…o importante com o ressurgimento da doen•a, foi ap‡s a dissemina•…o da AIDS.
Como ser„ discutido posteriormente na fisiopatogenia, um indivƒduo pode ser infectado pelo parasita, entretanto,
n…o desenvolver a doen•a e permanecer em um estado de infec•…o lactente, mostrando assim, que o processo
infeccioso depende tanto da virul‚ncia do parasita, como da resposta imune do paciente. Esses pacientes com infec•…o

54
latente, em estados de imunodepressão (HIV - CD4 < 200) podem vir a desenvolver a doença. Outros pacientes por sua
vez podem debelar o processo infeccioso, no momento da picada do inseto, de modo que se instala um processo
inflamatório suficientemente capaz de eliminar o parasita.
CICLO BIOL†GICO
O Lutzomyia longipalpis é o principal vetor de transmissão da doença
LV no Brasil. É um inseto adaptado ao domicílio e peridomicílio do meio rural e
das periferias. Possui pouca autonomia de vôo. Sua maior concentração
populacional ocorre no período chuvoso.
O mosquito infectado quando entra em contato com a pele, e promove
a introdução dos parasitas na corrente sanguínea. Estes parasitas terão a
capacidade de penetrar nos macrófagos, se disseminando, e dessa forma,
acometendo principalmente o sistema imunológico do paciente, ou seja, o
sistema fagocítico mononuclear, podendo acometer o fígado, baço e medula.
A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na superfície do
macrófago. Já no interior do macrófago, o parasita sofre uma série de modificações estruturais que o torna capaz de se
desenvolver e multiplicar no meio ácido encontrado no vacúolo digestivo, formado após a endocitose mediada pelos
macrófagos.
Mantendo o controle das condições ambientais internas do vacúolo, o parasita, inicia o processo de sucessivas
multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e os parasitas são liberados e
novamente, internalizados por outros macrófagos. O ciclo se repete continuamente.

55
FISIOPATOLOGIA E IMUNOLOGIA
Sabe-se que a infec•…o pela leishmania tem como caracterƒstica principal para o desenvolvimento da doen•a,
mecanismo de escape da resposta imune e dos produtos oxidativos, secretados pelos macr‡fagos, tanto pela imunidade
celular como humoral. Entretanto aqueles pacientes que desenvolvem uma resposta imune do tipo Th1 tem uma
resolu•…o completa do processo infeccioso, ou seja, h„ elimina•…o total do parasita.
Ao contr„rio, os pacientes que desenvolvem um padr…o Th2 de resposta a doen•a, existe um predomƒnio da
produ•…o de interleucinas do subtipo Th2 (IL-4,IL-10), com conseq•ente ativa•…o policlonal dos linf‡citos B e produ•…o
de anticorpos. Esta resposta imune favorece a progress…o de doen•a.
A Leishmania nas c€lulas do SFM (sistema fagocit„rio mononuclear) determina uma supress…o reversƒvel e
especƒfica da imunidade mediada por c€lulas. Essas altera•†es permitem a dissemina•…o e multiplica•…o incontrolada
do parasita. Existe uma resposta humoral detectada atrav€s de anticorpos circulantes, mas que parece ter pouca
importŒncia como defesa.
A incapacidade de resposta dos macr‡fagos est„ relacionada a defici‚ncia de alguns fen‹menos imunol‡gicos,
tais como:
 Apresenta•…o de antƒgenos;
 Diferencia•…o dos linf‡citos T;
 Produ•…o de interleucinas;
 Ativa•…o dos macr‡fagos.
Ainda s…o desconhecidos os m€todos pelos quais ocorre influ‚ncia do padr…o de resposta dos linf‡citos T na
depress…o da atividade macrof„gica. Estudos iniciais da resposta imunol‡gica em pacientes com LV revelam que os
linf‡citos do sangue perif€rico s…o incapazes de produzir interleucinas do padr…o Th1 (INF-, IL-y2) e produzem, em
elevadas quantidades padr…o Th2 (IL-4 e IL-10). As respostas Th1 ou Th2 determinam um status de produ•…o ou
compartimentaliza•…o da resposta com ou sem um quadro de evolu•…o progressiva da doen•a.
O local onde penetra o parasita (forma promastigota) na pele, em geral € inaparente nos pacientes que
desenvolvem a leismanioise visceral. Por€m, a penetra•…o pode produzir localmente uma resposta inflamat‡ria aguda,
margina•…o e exsuda•…o de polimorfonucleares, com elimina•…o do parasita e com isso, evitando a parasitemia.
Em rela•…o aos ‡rg…os mais acometidos, pode-se identificar a presen•a de leishmania nos pulm†es, no intestino
e nos rins. Por€m os locais mais frequentes de acometimento, s…o os ‡rg…os que t‚m o sistema fagocƒtico-mononuclear
proeminente (fƒgado, ba•o, medula ‡ssea). Entre as principais altera•†es nesses ‡rg…os temos:
 Medula óssea: na medula ‡ssea pode-se identificar uma redu•…o das tr‚s s€ries: vermelha, branca e plaquetas,
ocorrendo assim um quadro de pancitopenia. Essas altera•†es decorrem da infesta•…o da medula ‡ssea pelos
parasitas.
 Fígado: Hipertrofia e hiperplasia difusa das c€lulas de Kupffer. Numerosas formas amastigotas de Leishmania
nestas c€lulas; Moderada expans…o dos espa•os porta por infiltrado de linf‡citos, plasm‡citos e macr‡fagos;
Hepat‡citos com leve grau de tumefa•…o e esteatose.
 Pulmão: presen•a de tosse seca e persistente, que surge com o inƒcio dos sintomas, prolonga-se durante o
perƒodo de estado e desaparece com a cura. O quadro histopatol‡gico pulmonar mais freq•entemente
encontrado € o de pneumonite intersticial. ˆ comum a presen•a de broncopneumonias como infec•…o
secund„ria, caracterizando uma complica•…o da doen•a.
 Rim: A principal altera•…o an„tomo-patol‡gica € a nefrite intersticial. Podem ocorrer manifesta•†es clƒnicas de
protein•ria e hemat•ria;
 Linfonodos: Hiperplasia, hipertrofia e parasitismo dos macrof„gos. Em geral, n…o est…o aumentados de volume.
 Baço: A reatividade do sistema fagocƒtico-mononuclear (SFM) e a congest…o dos sinus‡ides espl‚nicos s…o
respons„veis pela esplenomegalia;
 Hiperplasia e hipertrofia das c€lulas do SFM, com macr‡fagos intensamente parasitados pelas amastigotas.
DOENÇA NO RESERVATÓRIO
O reservat‡rio do parasita, ou seja, hospedeiro
intermedi„rio s…o os c…es, raposas, marsupiais. Geralmente esses
animais podem apresentar sintomas sugestivos da doen•a, como,
emagrecimento, queda de p‚los, apatia, isolamento. Daƒ a nos
pacientes com quadro clƒnico sugestivo deve-se sempre investigar
a presen•a desses animais nas proximidades. A identifica•…o de
c…es contaminados indica a presen•a do mosquito. Na
identifica•…o de um animal contaminado € necess„rio acionar a
“zoonose” municipal para o sacrifƒcio do animal.
Os sinais e sintomas em c…es dom€sticos e raposas s…o:
emagrecimento, queda dos p‚los, n‡dulos e ulcera•†es na pele,
paralisia dos membros inferiores e cegueira.

56
DIAGN†STICO
CLÍNICO
O diagn‡stico clƒnico dos pacientes infectados pelo parasita da leishmania leva em considera•…o os possƒveis
padr†es de resposta imunol‡gica desse paciente. Com isso, temos tr‚s tipos de resposta do organismo:
 Rea•…o local com destrui•…o do parasita fagocitado;
 Fagocitose por histi‡citos e intera•…o parasito-hospedeiro, com persist‚ncia do parasito no organismo de forma
latente, por tempo indeterminado. Est…o mais relacionadas com indivƒduos de „rea end‚mica (18:1), com teste
intrad€rmico, m€todos sorol‡gicos positivos ou ambos.
 Fagocitose e multiplica•…o dos parasitos dentro dos macr‡fagos com dissemina•…o para o SER (sistema retƒculo
endotelial), determinando desde formas oligossintom„ticos at€ o calazar propriamente dito.
 Forma subclƒnica ou oligossintom„tica: freq•ente em „rea end‚mica, indivƒduos com sintomatologia
inespecƒfica (febrƒcula, adinamia, retardo do crescimento, hepatomegalia);
 Forma cl„ssica: Calazar
Forma Clássica.
Respeitando o tƒtulo e a inten•…o proposta para esse capƒtulo, haver„ um maior detalhamento dos sinais e
sintomas decorrentes do quadro cl„ssico da doen•a, uma vez que, a forma subclƒnica e latente, j„ foram caracterizadas,
n…o tendo informa•†es adicionais e pertinentes, que n…o tenham sido discutidas anteriormente, sobre estas
apresenta•†es do calazar.
Com isso, entre os principais sinais e sintomas dos pacientes portadores da forma cl„ssica da doen•a temos:
 Período inicial
 Febre elevada
 Anorexia,
 Prostra•…o,
 Diarr€ia,
 Palidez progressiva,
 Apatia, tosse seca, perda de peso,
 Aumento do volume abdominal,
 Hepatoesplenomegalia, linfadenopatia.
 Período final
 Progress…o da doen•a para desnutri•…o
acentuada,
 Intensa palidez,
 Cabelos quebradi•os,
 Cƒlios alongados,
 MMII edemaciados,
 Sangramentos (epistaxe, gengivorragia,
equimose, pet€quias).
Esses sinais e sintomas apresentados, se n…o controlados de forma correta, podem levar a ‡bito em torno de 1 a
2 anos. Geralmente a principal causa de morte nesses pacientes s…o as infec•†es bacterianas. Entre as principais
podemos citar:
 Pneumonia, gastroenterite, otite e sepse – mais freq•entes;
 Icterƒcia € rara: hepatite transinfecciosa ou hepatomegalia;
 Ascite
OBS
1
: O perƒodo de incuba•…o est„ em torno de 2 a 6 meses (at€ 24 meses). Com isso, pode-se dizer que € uma
entidade nosol‡gica de quadro arrastado (lento) e que progressivamente “consome” o paciente.

57
LABORATORIAL
Esses exames devem ser solicitados naqueles pacientes, nos quais se pode perceber uma clƒnica sugestiva,
com a presen•a dos sinais e sintomas abordados anteriormente.
 Exames Inespecíficos:
 Hemograma: Anemia (infiltra•…o da leishmania na medula), leucopenia, plaquetopenia (pancitopenia);
 Invers…o albumina/globulina (hipergamaglobulinemia);
 Discreta eleva•…o das transaminases – indicam nƒveis de hepatite, geralmente em torno de 200 a
300mg/dl.
 EAS: protein•ria, leucocit•ria e hemat•ria (glomerulonefrite);
 Radiografia de t‡rax – solicitado quando a suspeita de pneumonia
 USG abdominal – pode ser solicitado para confirma•…o do diagn‡stico e diagn‡stico diferencial com
doen•as mieloproliferativas, especialmente os linfomas.
 Exames Específicos:
 Provas imunol‡gicas:
 Teste intrad€rmico de Montenegro;
 Teste de Aglutina•…o Direta (DAT);
 Imunofluorescência Indireta (RIFI) – € o mais utilizado na pr„tica clƒnica, entretanto n…o
suficiente para estabelecer o diagn‡stico. Isso ocorre, pois aqueles pacientes moradores de
„reas end‚micos apresentaram tƒtulos baixos, estando infectado, mas n…o doente. Pode ser
diagn‡stico nos casos de titula•…o elevada 1:1024, quando associado com a clƒnica.
 ELISA;
 Detec•…o de DNA do parasito por PCR.
Nenhum dos exames citados acima, isoladamente pode estabelecer o diagn‡stico, exceto elevadas titula•†es
vista na RIFI quando associado com a clƒnica. O diagn‡stico de certeza € dado atrav€s do achado no exame direto de
amastigotas em material de aspirado de tecidos e ‡rg…os ricos em c€lulas do SER ou em lŒminas coradas com Giemsa
e Wright, ou isolamento de leishmanias em meios de cultura apropriados (NNN, Schneider), a partir de bi‡psia tecidual e
sangue perif€rico. Assim os exames diagn‡sticos para esses pacientes s…o:
 Exames Específicos (Diagnósticos):
 Punção medular: € o m€todo de escolha para diagn‡stico definitivo, pode ser feito tanto no esterno ou
crista ilƒaca e possui uma especificidade (100%), sensibilidade (86%) elevadas.
 Punção esplênica: o ba•o por ser um ‡rg…o esponjoso, as pun•†es podem ser perigosas,
principalmente nesses pacientes, devido ao quadro de esplenomegalia. Com isso, os riscos de
hemorragias e ruptura espl‚nica s…o elevados, e consiste em complica•†es graves, devido a
plaquetopenia do enfermo. Apesar disso, sua sensibilidade € de 98%;
 Punção hepática: Baixa sensibilidade.
 Mal„ria;
 Febre tif‡ide;
 Salmonelose de curso prolongado;
 Esquistossomose mans‹nica;
 Endocardite infecciosa;
 Toxoplasmose;
 Histoplasmose disseminada;
 Doen•as mieloproliferativas.
TRATAMENTO
Nesse momento € importante salientar que a Leishmaniose Visceral € uma doen•a cur„vel. Quando realizado o
diagn‡stico corretamente, com ado•…o de tratamento adequado, associado ‘ boa resposta ao medicamento, esses
pacientes evoluem de forma satisfat‡ria, com remiss…o de todos os sinais e sintomas apresentados acima, inclusive as
altera•†es medulares, hep„ticas, espl‚nicas e renais, sem deixar sequelas.
O tratamento da Leishmaniose Visceral € antigo, mas tendo poucas modifica•†es ao longo dos anos, mostrando
assim a efic„cia do medicamento em erradicar totalmente a quadro clƒnico do paciente. Assim, nesses pacientes o
tratamento medicamentoso € feito com Antimoniato N-Metil-Glucamina (Glucantime®), que est„ disponƒvel em
ampolas de 5 ml – 425 mg de Sb
+s
e 1 ml – 85 mg de Sb
+s
devendo ser administrado por via endovenosa ou IM na dose
de 20 mg/kg/dia com dura•…o m€dia de 20 a 30 dias.
EFEITOS COLATERAIS
Apesar de toda sua efic„cia em rela•…o ao tratamento desses pacientes, apresenta efeitos colaterais
importantes, como nefrotoxicidade, hepatotoxicidade, cardiotoxicidade. Por isso, o tratamento com essa droga deve
ser acompanhado com exames laboratoriais de como hemograma, ur€ia e creatinina (avalia•…o da fun•…o renal),

58
enzimas hepáticas (TGO e TGP, bilirrubina) e ECG. Esses exames devem ser solicitados antes do tratamento, e seu
acompanhamento clínico semanalmente. Naqueles pacientes que no momento do diagnóstico já se apresentam com
insuficiência hepática é contra-indicada o uso dessas medicações.
Esses efeitos colaterais são dose e tempo dependentes. Entre outros efeitos colaterais apresentados por esses
pacientes temos:
 Sintomas gerais
 Náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal,
 Mialgia, artralgia, cefaléia,
 Bradicardia, rash cutâneo,
 Hepatotoxidade e hematúria
 Sintomas de gravidade
 Leucopenia,
 Agranulocitose,
 Trombocitopenia,
 Alterações do ECG, arritmias.
OUTRAS OPÇÕES
Naqueles pacientes que se apresentam com uma insuficiência hepática no momento do diagnóstico está contra-
indicada a utilização do Antimoniato N-Metil-Glucamina. Como opção para está droga temos:
 Anfotericina B Deoxicolato: Atua inibindo a síntese da membrana lipídica da parede celular de fungos e
protozoários. É uma alternativa para casos graves, refratários, ou ambos, de LV. Apesar disso, é cardiotóxico e
nefrotóxico. Deve ser utilizado na dose de: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia; 10 a 20 doses; IV em infusão lenta; não
ultrapassar 3,0 g/dose total.
 Anfotericina B Lipossomal: Droga de escolha para o tratamento de LV em alguns locais, onde as formas de
leishmaniose resistentes aos antimoniais são freqüentes. Tem vantagem sobre a Anfotericina B Deoxicolato por
ter menor risco de lesão renal (menor toxicidade). É uma droga de custo mais elevado, mas, é disponibilizada
pelo Ministério da Saúde. Com essa droga o tratamento é mais curto, geralmente em torno de 7 a 10 dias.
 Pentamidina: 4 mg/kg, 3 vezes por semana, durante 5 a 11 semanas;
 Alopurinol: 21 mg/kg/dia, VO;
 Aminosidina: testada na Índia e África;
 Miltefosina: novo agente, usado por VO.
IMUNOTERAPIA
Realizar com Interferon gama recombinante e fator estimulador de colônias de granulócitos e macrófagos (G-CSF
e GM-CSF) para casos refratários e pacientes granulocitopênicos. O tratamento com imunoterápicos está indicado para
aqueles pacientes imunossuprimidos, onde geralmente os leucócitos estão abaixo de 1000 ou 500.
CRITÉRIOS DE CURA
 Desaparecimento precoce da febre (5
o
dia);
 Redução da HE nas duas primeiras semanas;
 Baço < 50% ao final do tratamento;
 Eosinofilia (bom prognóstico);
 Retorno do apetite, ganho de peso;
 Recomenda-se acompanhamento ambulatorial mensal por seis meses após a cura.
PREVEN•‚O
 Detecção ativa e passiva de casos suspeitos de LV;
 Manutenção de centros capacitados para atendimento dos doentes;
 Controle dos vetores através do uso de inseticidas de efeito residual;
 Detecção e eliminação dos reservatórios infectados.
 Doença de notificação compulsória

59
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
MENINGITES BACTERIANAS AGUDAS
(Professora Ana Isabel Vieira)
Meningite €, por defini•…o, um processo inflamat‡rio do espa•o subaracn‡ideo e das membranas
leptomenƒngeas (aracn‡ide e pia-m„ter) que envolvem o enc€falo e a medula espinhal. ˆ uma condi•…o nosol‡gica
comum, que pode ocorrer em qualquer faixa et„ria.
A justificativa para abordar o estudo da meningite bacteriana aguda (MBA) durante a gradua•…o em medicina,
frisando seu diagn‡stico e tratamento precoce, € estabelecida sobre a seguinte trƒade:
 Representa uma amea•a potencial ‘ vida
 Causa sequelas neurol‡gicas e neuropsicol‡gicas importantes
 Compromete a habilidade funcional
Desta maneira, se faz importante saber diagnosticar os casos suspeitos e estabelecer um tratamento adequado,
no intuito de reduzir a morbidade e a mortalidade das MBA. Para isso, podemos priorizar os seguintes passos: (1)
diagn‡stico precoce; (2) inƒcio de terap‚utica antibi‡tica empƒrica; (3) manter vigilŒncia epidemiol‡gica; (4) identifica•…o
do agente etiol‡gico; (5) vacina•…o contra Haemophilus influenzae b; (6) realiza•…o de TC e RNM para prever e evitar
sequelas neurol‡gicas.
AGENTES ETIOL†GICOS
Neste Capƒtulo, tr‚s germes, em especial, ser…o mais bem abordados, uma vez que eles correspondem aos
principais causadores das meningites bacterianas agudas. S…o eles: o pneumococo (principal agente, de um modo
geral), o meningococo (que pode ser end‚mico em algumas localidades) e o Haemophilus influenzae (cuja preven•…o
vacinal j„ € introduzida no calend„rio vacinal b„sico do Minist€rio da Sa•de). A confec•…o de vacinas contras estes tr‚s
germes fez com que houvesse uma queda sensƒvel na incid‚ncia de meningite na faixa et„ria pedi„trica. De fato, cerca
de 90% dos casos de MBA s…o causadas pelo Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis (o meningococo) e o
Haemophilus influenzae.
De um modo geral, para iniciar qualquer tratamento empƒrico (que € necess„rio no caso de MBA), devemos
conhecer a flora bacteriana mais comum e o tipo de agente que est„ relacionado de acordo com a faixa et„ria do
paciente, principalmente. Desta forma, temos:
Faixa etária Agentes etiológicos mais comuns
0 – 3 meses E. coli; Streptococcus grupo B; Lysteria monocytogenes; Salmonella sp; Klebsiella sp.; Neisseria
meningitidis (Meningococo) e Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
3 meses –
16 anos
Meningococo; H. influenzae; Pneumococo
16 anos –
50 anos
Neisseria meningitidis (Meningococo), Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
> 50 anos Meningococo; Pneumococo; Lysteria monocytogenes; Gram negativos aer‡bios
Analisando a tabela anterior, nota-se que:
 Pacientes na faixa et„ria compreendida entre 0 – 2 meses de vida est…o mais propensos a desenvolver
meningite pelos germes tradicionais (pneumococo, meningococo e Haemophilus) e outros germes nativos da
flora vaginal (como o Streptococcus grupo B) e intestinal materna (como a E. coli; Klebsiella; Salmonella). Esta
propens…o pode ser explicada devido ‘ exposi•…o do beb‚ ‘ flora residente do canal do parto durante a descida.
 A Lysteria monocytogenes € um agente pouco comentado na literatura por ser pleomorfo e de difƒcil isolamento.
Contudo, € de grande importŒncia epidemiol‡gica (existem estudos ingleses que apontam este germe como a
terceira principal causa de meningite). Ela pode acometer indivƒduos na faixa et„ria de 0 – 3 meses como pode
acometer pacientes com mais de 50 anos (sua infec•…o nesta faixa et„ria est„ relacionada com condi•†es de
queda imunol‡gica inerente ‘ pr‡pria idade).
 Na faixa et„ria compreendida entre 3 meses – 16 anos, os germes mais comuns s…o Meningococo; H.
influenzae; Pneumococo. Como a vacina contra H. influenzae foi adotada no Brasil a partir de 1998, este germe
passou a se adaptar na faixa et„ria adolescente, que provavelmente n…o foi vacinada. Vale ressaltar que as
primeiras crian•as que foram vacinadas com este germe completam, em 2010, a idade de 12 anos.
 Na faixa et„ria entre 16 – 50 anos, os germes mais comuns s…o meningococo e pneumococo. Ap‡s os 50 anos,
voltam a ser importantes os germes Gram-negativos e a Lysteria.

60
Esta breve consideração sobre a faixa etária se faz importante principalmente no momento de empregar o
tratamento empírico para os pacientes portadores de meningite. Para tratar de forma empírica um paciente de 60 e
diagnóstico de meningite, por exemplo, podemos lançar mão do uso de cefalosporinas de 3ª geração (como a
Ceftriaxona, que cobre meningococo, pneumococo e germes Gram-negativos) e Ampicilina (antibiótico capaz de cobrir a
infecção por Lysteria monocytogenes). Diante desta importância, veremos mais adiante os antibióticos ideais para cada
faixa etária, tomando como base o agente infeccioso provavelmente envolvido.
MENINGOCOCO
A Neisseria meningitidis (também conhecida como meningococo) é uma bactéria do tipo CGN (Cocos gram-
negativos) que se agrupam aos pares, formando os diplococos. São de grande importância clínica pois são os agentes
etiológicos causadores da meningite meningocócica. Podem apresentar vários sorotipos, tais como: A, B, C, D, X, Y,
Z, E, W-135, H, I, K, L; já existem, contudo, vacinas para os sorotipos mais comuns do meningococo (A, B e C).
A forma de transmissão do meningococo se dá por via interpessoal (portador). O período de latência é de 1 a 10
dias. O quadro clínico causado por ele é caracterizado por sintomas gerais e inespecíficos, tais como:
 Dor de garganta
 Taquipnéia
 Náuseas e vômitos
Contudo, o que chama atenção é a evolução rápida de um quadro inespecífico para um quadro de toxemia, com
confusão mental e redução do nível de consciência. A desidratação também chega a ser grave (devido ao vômito
exuberante). A doença meningocócica tem maior risco entre 6 meses e 1 ano. O isolamento respiratório é necessário
nas primeiras 24h de tratamento.
A doença meningocócica pode ser apresentar por meio das seguintes formas:
 Bacteremia benigna: ocorre em pacientes imunocompetentes. Caracteriza-se por um pródromo inespecífico (dor
de garganta, febre, etc.) facilmente tratado com antibióticos.
 Meningococcemia propriamente dita: é aquela que se caracteriza por manifestações cutâneas de evolução
rápida (lesões hemorrágicas, petéquias e, muitas vezes, necrose) e/ou com a síndrome de Waterhouse-
Friderichsen. Esta síndrome é caracterizada por uma insuficiência da glândula adrenal, decorrente de uma
produção exagerada de catecolaminas, levando a um consumo aumentado e insuficiência da adrenal. Tem uma
letalidade média de 20 a 40% se não tratada a tempo.
 Meningite: pode vir ou não associada à meningococemia (embora a associação das duas seja mais comum).
Quando associada à meningococcemia, é comum observar as manifestações meníngeas associadas às lesões
cutâneas hemorrágicas de evolução rápida (disseminação em questão de horas, diferentemente da varicela, por
exemplo). A vasculite extensa que ocorre neste quadro é responsável pela necrose de extremidades. O fator de
necrose tumoral (TNF) é uma citocina pró-inflamatória crucial para tais manifestações.
Paciente pediátrico portador de meningite associada à
meningococcemia. Na imagem, é possível observar as lesões
hemorrágicas de evolução rápida.
Paciente infantil portador de meningite associada à meningococcemia.
Além das lesões cutâneas, este paciente apresenta necrose ampla de
extremidades, decorrente de microembolizações que ocluem a
microvasculatura distal.

61
O tratamento da meningite meningoc‡cica € facilmente feito pelo uso da Penicilina. At€ agora, n…o foram
registradas esp€cies que apresentam resist‚ncia a este antibi‡tico. A infec•…o tende a evoluir com melhora gradativa, a
partir da introdu•…o do antibi‡tico. Contudo, quando os quadros de vasculite j„ est…o instalados, pode ser necess„rio o
uso de cortic‡ides.
OBS1
: A vacina antimeningocócica B € uma vacina de polissac„rides bastante eficaz, que protege as crian•as da bact€ria
meningococo C, causa mais frequente de meningite em crian•as de at€ 4 anos (principalmente no primeiro ano de vida). At€ o
momento, n…o est„ entre as vacinas oferecidas pela Rede de Sa•de P•blica. Contudo, diante da gravidade da doen•a, h„ o Projeto
de incluƒ-la no calend„rio vacinal brasileiro at€ o final de 2011.
PNEUMOCOCO
O Streptococcus pneumoniae (ou pneumococo) € uma esp€cie de bact€rias Gram-positivas, pertencentes ao
g‚nero Streptococcus, com forma de cocos que s…o uma das principais causas de pneumonia e meningite em adultos, e
causam outras doen•as no ser humano.
O pneumococo responde por pelo menos metade dos casos de MBA. De fato, a maior parte das meningites
diagnosticadas na atualidade € causada pelo pneumococo. Este fato € facilitado devido a sua exist‚ncia comum na
popula•…o: est…o presentes em 40-70% do tracto respirat‡rio dos adultos, sem sintomas (ou desenvolvendo otites,
sinusites, pneumonia leve; ou at€ mesmo as causas mais graves de pneumonia ou meningite).
As taxas de morbidade e mortalidade s…o elevadas, alcan•ando 30%. Geralmente, este aumento da mortalidade
ocorre no inƒcio do tratamento: diferentemente da meningite meningoc‡cica (em que o paciente vai melhorando
progressivamente da doen•a com o tratamento), a infec•…o por pneumococo piora nos primeiros dias de tratamento.
Isso ocorre porque na parede celular destas bact€rias existem lipopolissac„rides que s…o liberadas na corrente
sanguƒnea quando a bact€ria € destruƒda, promovendo a ativa•…o de uma resposta exacerbada do sistema imunol‡gico.
Al€m disso, a taxa de mortalidade aumenta devido o surgimento de cepas resistentes ‘ Penicilina.
Uma vez diagnosticada, n…o exige isolamento, mas o paciente deve ser tratado em UTI preferencialmente. A
Penicilina ou Ampicilina ainda s…o a primeira escolha apesar do aumento das cepas resistentes (a literatura americana e
europ€ia j„ preconiza o uso da Vancomicina como primeiro antibi‡tico de escolha). Caso exista resist‚ncia, usam-se
Macrolƒdeos, Cloranfenicol, Vancomicina, Sulfametoxazol-trimetropina (SMZ/TMP) ou Cefalosporinas. ˆ importante, ao
tratar pneumococo, associar Cortic‡ides para debelar a resposta imunol‡gica intensa gerada pela lise de sua parede.
HAEMOPHILUS
O Haemophilus influenza tipo b € uma bact€ria que provoca meningites e septicemias, ambas geralmente em
crian•as (menores de 5 anos de idade); infec•†es do ouvido m€dio; da garganta; celulite e, mais raramente, outras
doen•as como pneumonia. ˆ um Cocobacilo Gram-negativo.
A utiliza•…o de vacinas diminuiu drasticamente o n•mero de pessoas infectadas: houve uma redu•…o maior que
90% ap‡s a introdu•…o da vacina. Contudo, foi o agente etiol‡gico de maior frequ‚ncia nas culturas de LCR entre 3
meses e 5 anos.
OUTROS AGENTES ETIOLÓGICOS
 Idosos: Pneumococo e Listeria
 Anaer‡bios: Associados a focos supurativos otorrinolaringol‡gicos (otite m€dia, sinusite, mastoidite) ou
endocardite.
 Fratura da base do crŒnio e fƒstula liqu‡rica: S. pneumoniae
 Fratura aberta: S. aureus e bact€rias Gram-negativas.
 Shunt ventrƒculo-peritoneal: S. epidermidis, S. aureus e Gram-negativas ent€ricos
 P‡s- pun•…o: S. aureus, Gram-negativas, Klebsiella
 P‡s-raquianestesia: Pseudomonas
PATOGŽNESE E FISIOPATOLOGIA
Para que aconte•a o aparecimento e desenvolvimento da meningite, € necess„ria, primeiramente, a presen•a da
bact€ria. Esta deve colonizar determinados sƒtios e promover a invas…o de barreiras de defesa, at€ que ela alcance a
corrente sanguƒnea. Neste local, a bact€ria se multiplica e promove uma evas…o da reposta imunol‡gica celular.
Contudo, impondo uma barreia fisiol‡gica para que ocorra todo este mecanismo, o organismo lan•a m…o de
sistemas protetores inatos contra a invas…o de bact€rias – principalmente ao nƒvel do sistema nervoso central: Couro
cabeludo; caixa craniana; meninges; barreira hematoliqu‡rica (ver OBS
2
); barreira hematoencef„lica (ver OBS
3
).
Os mecanismos relacionados com a propaga•…o da infec•…o ao c€rebro s…o:
 Via hematog‚nica
 Infec•…o adjacente ‘s meninges (faringites, sinusites, mastoidites, otite m€dia)
 Solu•…o de continuidade (presen•a de fƒstulas liqu‡ricas).

62
A colonização naso-faríngea por bact€rias pode predispor ao desenvolvimento de MBA a partir da invas…o
bacteriana local. Este caso depende de uma coloniza•…o local e bacteremia, com inj•ria endotelial, invas…o menƒngea e,
consequentemente, inflama•…o do espa•o sub-aracnoideo, promovendo aumento da permeabilidade da barreira
hematoencef„lica e causando edema cerebral.
A via hematogênica tamb€m € uma alternativa
comum para o desenvolvimento de meningite. Sabendo que
os seios venosos do crŒnio (respons„veis por parte da
drenagem venosa do enc€falo que confluem para as veias
jugulares internas) s…o formados pela dura-m„ter, eles podem
ser sede de coloniza•…o bacteriana. O fluxo lento do sangue
dentro destes seios pode favorecer o processo de trombose.
A trombose do seio cavernoso, por exemplo, € um quadro
grave caracterizado por compress…o de nervos cranianos
respons„veis pela inerva•…o motora do olho al€m da
forma•…o de papiledema (edema de papila ‡ptica causado
pela estase venosa – uma vez que o sangue da retina €
drenado diretamente para dentro do seio cavernoso). Al€m
disso, a figura ao lado mostra a estreita rela•…o anat‹mica
entre os seios etmoidais e esfenoidais com o seio cavernoso,
o que pode predispor uma forma de propaga•…o bacteriana.
OBS
2
: A barreira hemato-liquórica € uma estrutura celular presente no plexo cor‡ide dos ventrƒculos encef„licos que
separa as c€lulas do endot€lio vascular do ep‚ndima produtor de lƒquor (LCR). As c€lulas que comp†em esta barreira
possuem receptores especƒficos para as bact€rias estudadas at€ aqui, como o meningococo, o pneumococo e o H.
influenzae. Estes receptores favorecem a entrada destas bact€rias no LCR.
OBS
3
: A barreira hematoencefálica (BHE) est„ presente em todo o SNC, separando as c€lulas endoteliais e seu
conte•do vascular do par‚nquima cerebral. Esta barreira € mais densa, e impede a passagem de v„rias substŒncias,
inclusive antibi‡ticos (como a Vancomicina e os Aminoglicosƒdeos). Contudo, na vig‚ncia de uma BHE inflamada (devido
‘ presen•a do agente infeccioso no par‚nquima cerebral), as fenestra•†es, antes inexistentes, tornam-se reais e
abertas, permitindo a passagem de c€lulas, bact€rias e da pr‡pria medica•…o atrav€s da BHE.
PATOLOGIA
As caracterƒsticas an„tomo-patol‡gicas das MBA est…o relacionadas aos fatores anat‹micos descritos logo
adiante (na OBS
4
) e ‘s suas complica•†es (OBS
5
). As principais caracterƒsticas patol‡gicas s…o:
 Aumento do volume encef„lico
 Hernia•†es
 Exsudato purulento espesso no espa•o subaracnoideo
 Ventriculite
 Dilata•…o ventricular
 Infartos e hemorragias
OBS
4
: Fatores anatômicos. Em resumo, os fatores anat‹micos relacionados ‘ meningite e suas complica•†es s…o:
 Seios venosos durais
 Formados pela dura-m„ter
 Confluem para as veias jugulares internas
 Fluxo lento do sangue favorecendo o processo de trombose
 Plexo cor‡ide
 Fluxo sang•ƒneo alto
 Mais bact€rias s…o levadas a este local por unidade de tempo
 S…o encontradas densidades bacterianas mais elevadas nos ventrƒculos laterais comparadas ‘s outras
„reas
 As c€lulas do plexo cor‡ide e dos capilares cerebrais possuem receptores que mediam a ader‚ncia dos
pat‡genos menƒngeos, favorecendo seu transporte ao ESA.
 Rela•…o das Meninges com os nervos cranianos
 Nervo ‡ptico
 Nervo vestƒbulo-coclear
 Nervo olfat‡rio
OBS
5
: Complicações intracranianas das MBA.
 Edema Cerebral pelo mecanismo vasog‚nico ou pelo mecanismo intersticial (redu•…o na reabsor•…o do LCR
pelas vilosidades aracn‡ideas)

63
 Encefalopatia pela a•…o das toxinas bacterianas: altera•†es do sens‡rio e EEG
 žmbolos s€pticos presentes nos seios venosos comunicantes (seios cavernoso, sagital superior e lateral
 Altera•†es metab‡licas por secre•…o inapropriada do horm‹nio antidiur€tico (pH baixo: tens…o elevada de CO2 –
Hiperventila•…o)
 Efus…o ou cole•…o sub-dural: inflama•…o do espa•o subaracn‡ideo pode difundir transudato ass€ptico atrav€s
da aracn‡ide, acumulando-se no espa•o sub-dural
 Empiema sub-dural: exsudato que se infecta
 Cerebrite: processo supurativo difuso do c‡rtex cerebral
 Abscesso cerebral: relacionado ao processo supurativo localizado
 Lobo temporal e cerebelar: ouvido
 Frontal: seio frontal e etmoidal
 Parietal: hematog‚nico
QUADRO CL…NICO
 Sinais gerais: Febre, v‹mitos, cefal€ia, rigidez de nuca, altera•†es funcionais do SNC
 Até 1 ano: sinais cl„ssicos (menƒngeos) podem estar ausentes, dificultando o diagn‡stico. Contudo, alguns
sinais devem chamar a ante•…o:
 Hiper ou hipotermia
 Choro ou gemido
 Irritabilidade
 Recusa alimentar
 Fontanela abaulada
 Sinais neurol‡gicos: letargia, tremores, olhar fixo, altera•…o de t‹nus muscular
 Crianças maiores e adultos:
o Sƒndrome Infecciosa: febre, anorexia, mal estar geral, prostra•…o, mialgia, toxemia
o Sƒndrome da Hipertens…o Intracraniana:
 Cefal€ia holocraniana e v‹mitos incoercƒveis
 Altera•†es da consci‚ncia: torpor a coma profundo
 Sinais de estimula•…o simp„tica (estimula•…o compressiva de centros adren€rgicos):
taquicardia, palidez, hipertens…o arterial, pulso fino e r„pido, sudorese
 Excita•…o do n•cleo vago na por•…o bulbar: bradicardia sinusal
 Edema de papila
 Convuls†es
 Sinais de localiza•…o
o Sƒndrome do comprometimento menƒngeo: sinais menƒngeos decorrentes da compress…o de exsudato
purulento sobre a emerg‚ncia dos nervos cranianos:
 Rigidez de nuca: geralmente € o primeiro achado de uma irrita•…o menƒngea, que pode ser um
quadro agudo caracterƒstico tanto da meningite quanto da hemorragia subaracn‡idea. Contudo,
a meningite tem um quadro arrastado e com presen•a de febre, enquanto a hemorragia €
caracterizada apenas por uma cefal€ia s•bita e intensa.
 Opist‡tono (opisthen = para tr„s): observada no caso do t€tano e da meningite, em que h„
contratura involunt„ria da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabe•a e nos
calcanhares, quando deitado.
 Sinal de Brudizinski: o sinal € positivo quando, durante a tentativa de fletir a cabe•a do paciente
deitado at€ o ponto em que ele encosta o queixo no t‡rax, se observa rigidez de nuca tend‚ncia
‘ fletir as duas pernas em dire•…o ao tronco.
 Sinal de Kernig: consiste na impossibilidade de permitir a extens…o passiva das pernas quando o
paciente est„ em dec•bito dorsal e as coxas s…o semifletidas (formando um Œngulo de 90• com o
tronco). A tentativa de estender as pernas um pouco al€m de uma linha horizontal causa dor e
rea•…o de defesa do paciente.
 Sinal do trip€
 Sinal de LasŸgue: ocorre quando h„ irrita•…o radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada
para a face posterior do membro inferior quando este € elevado passivamente da cama pelo
examinador, que com a outra m…o impede que o joelho seja fletido. Quando sinal est„ presente
(isto €, dor ci„tica sentida ao longo de toda perna quando esta alcan•a 30• de eleva•…o), o
paciente resiste ‘ eleva•…o, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado.
 Postura ant„lgica

64
 Paciente idoso:
 Febre e confusão mental
 Sinais meníngeos de difícil caracterização
DIAGN†STICO LABORATORIAL
 Exames Inespecíficos
o Hemograma
 Ajuda na diferenciação entre meningite bacteriana (MB) e viral (MV)
 Leucopenia e VHS baixa na Meningococcemia são elementos de mau prognóstico
o Hemocultura: é um bom parâmetro para diagnóstico, principalmente quando se tem contra-indicações
para a punção lombar (ver OBS
6
).
 Colher 10 a 20% do volume do Caldo TSB
 O repique não deve ultrapassar 18 horas
o Pesquisa de Antígenos indiretos
 Contraimunoeletroforese
 Látex
 Exame Especifico: punção lombar de LCR.
o Pressão: em geral hipertenso 200mm de água
o Aspecto: Levemente turvo a purulento. OBS: o LCR límpido não afasta MB
o Exame bacterioscópico direto
 Pode fazer o diagnóstico etilógico em 2/3 dos casos
 Coloração pelo Gram
o Exame Citológico: 30 a 20000 células com predomínio de polimorfonucleares
o Bioquímica
 Glicose: abaixo de 30mg% em caso de MB (pois a bactéria está consumindo a glicose no LCR)
 Proteínas: ocorre hiperproteinorraquia associada à hipercelularidade. A presença de
hiperproteinorraquia significa fator de pior prognóstico.
OBS
6
: A punção lombar para coleta do LCR está contra-indicada nas seguintes situações:
 Hipertensão intracraniana: a realização de uma punção lombar pode gerar um
gradiente de pressão que favorece à herniação do tecido cerebral através do
forame magno. O diagnóstico de hipertensão craniana pode ser dado através do
exame de fundo de olho (que mostra papiledema) ou tomografia (mostrando
apagamento dos sulcos corticais).
 Abscesso cerebral
• Morte em 10 a 20% algumas horas após a punção
• Deve-se iniciar o antibiótico e realizar TC
 Trombocitopenia ou anormalidades da coagulação: sangramento persistente no
local pode levar à formaçao de hematoma com compressão das raízes nervosas e
déficits neurológicos permanentes
 História de trauma, possibilidade de Acidente vascular cerebral
 Ferimentos no local da punção

65
TRATAMENTO
Para o tratamento do paciente com MBA, € necess„rio utilizar antibi‡ticos que correspondam ‘s seguintes
caracterƒsticas:
 Promovam a destrui•…o da parede celular dos agentes etiol‡gicos. As melhores op•†es, para isso, s…o os β-
lact•micos (Penicilinas, Cefalosporinas, MonobactŒmicos, Carbapen€m) e os glicopeptƒdeos (Vancomicina,
principalmente).
 Que apresentem boa penetra•…o no tecido cerebral. O Cloranfenicol, por possuir uma mol€cula muito pequena,
atende a este pr€-requisito. Contudo, apresenta alta toxicidade e est„ associado com muitos efeitos colaterais.
Apesar de sua toxicidade, alcan•am muito bem o tecido cerebral, de modo que a rela•…o risco-benefƒcio n…o
contra-indica o uso desta droga. O Cloranfenicol € utilizado como op•…o para pacientes al€rgicos ‘ Penicilina.
Faixa etŽria Agentes etiol•gicos mais comuns Esquema antibi•tico
0 – 3 meses
E. coli; Streptococcus grupo B; Lysteria monocytogenes; Salmonella sp;
Klebsiella sp.; Meningococo; Neisseria meningitidis e Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae.
Ampicilina +
Cefotaxima/Ceftriaxona
ou
Ampicilina + Gentamicina
3 meses –
16 anos
Meningococo;
H. influenzae;
Pneumococo
Ceftriaxona
ou
Ceftriaxona + Vancomicina
(MIC > 0,1 P e > 1 cef)
16 anos –
50 anos
Neisseria meningitidis (Meningococo),
Streptococcus pneumoniae (Pneumococo).
Penicilina MIC < 0,1
ou
Ceftriaxona
Rifampicina
> 50 anos
Meningococo; Pneumococo; Lysteria monocytogenes; Gram negativos
aer‡bios
Ceftriaxona e
Ampicilina
Alergia ‘
β-lactŒmico
Cloranfenicol
ANTIBIˆTICOS
Desta forma, temos:
 0 – 3 meses: o melhor esquema antibi‡tico para esta faixa et„ria baseia-se no uso de Ampicilina + Cefalosporina
de 3” gera•…o (Cefotaxima, de prefer‚ncia, pois ela n…o causa os efeitos adversos caracterƒsticos da
Ceftriaxona, como colestase, forma•…o de c„lculos biliares e altera•†es hep„ticas). A alternativa Ampicilina +
Aminoglicosideo (Gentamicina) € v„lida pois a BHE nesta faixa et„ria ainda € imatura, e permite a passagem dos
aminoglicosƒdeos (contudo, esta classe de antibi‡ticos € restrita apenas para esta faixa et„ria). Quando o
resultado da cultura mostra bact€ria Gram-negativa (E. coli; Klebsiella sp.; etc.), podemos optar pelo uso de
Carbapen€m.
 3 – 16 anos: para pacientes nesta faixa et„ria, devemos lan•ar m…o do uso de Ceftriaxona ou associa•…o da
Ceftriaxona + Vancomicina
 16 – 60 anos: podemos fazer uso, para este grupo de pacientes, da Penicilina ou da Ceftrixona. Em algumas
situa•†es, podemos utilizar a Rifampicina como adjuvante do tratamento.
 Acima dos 50 anos: uso de Ampiclina.
 Pacientes com alergia a β-lactŒmicos: uso de Cloranfenicol.
CORTICˆIDES
 Uso estabelecido em crian•as acima de 6 semanas
 Inibe a a•…o da enzima fosfolipase, necess„ria para a libera•…o do „cido aracd‹nico dos fosfolipƒdios da
membrana celular de fag‡citos, impedindo a forma•…o de Prostaglandinas E2, tromboxane e leucotrienos
 Inibe a produ•…o de interleucinas-1B e FNT-ambos capazes de estimular a fosfolipase.
 Diminui a press…o intracraniana, edema cerebral, lactato
 Diminui as sequelas auditivas
 Mƒnimos efeitos adversos e seu uso pode trazer benefƒcios – Alguns servi•os recomendam tamb€m em adultos
 Grande concentra•…o de bact€rias Gram-positivas
 Aumento da press…o intracraniana
 Altera•…o do estado mental
 Dose recomendada de Dexametasona:
 0,15mg/Kg EV de 6/6h (0,6mg/Kg/dia) por 2 a 4 dias
 Aplicar 15 a 20 minutos antes do antibi‡tico

66
COMBATE ÀS SITUAÇÕES AGREGADAS
 Convulsões
 Eleva a mortalidade em 7 a 16%
 Complica•†es m€dicas da crise convulsiva
– Sistema cardiovascular
 Precoce: Taquicardia e hipertens…o
 Tardia: Bradicardia, parada cardƒaca, hipotens…o e choque
– Sistema Respirat‡rio
 Precoce: Taquipn€ia e apn€ia com reten•…o de CO2
 Tardia: Apn€ia, respira•…o de Cheyne-Stokes, pneumonia aspirativa e edema pulmonar
 Drogas utilizadas
 Diazepan 0,1 a 0,3mg/kg/dia IV n…o ultrapassar 10mg
 Fenitoƒna 15 a 25mg/Kg, ap‡s 12 horas iniciar a manuten•…o com 4 a 8mg/Kg/dia
 Fenobarbital 3 a 5mg/kg/dia IM ou VO
 Hidantaliza•…o precoce: Casos graves
 Edema Cerebral: restri•…o da oferta de lƒquidos 80ml/kg/dia.
 Diur€ticos do tipo Furosemida: 1mg/kg/dia
 Manitol: 0,5 a 1g/Kg/dose, de 6/6h EV
OBS
7
: Imunoglobulina Humana Endovenosa. A MB € uma infec•…o localizada numa „rea com dist•rbio das defesas
do hospedeiro: o LCR possui baixas concentra•†es de imunoglobulinas. Mesmo nas meningites, onde h„ altera•…o da
barreira hematoencef„lica, s‡ se elevam tardiamente. As Ig est…o diminuƒdas em RN infectados quando comparados
‘queles n…o-infectados. Efeito protetor com diminui•…o da letalidade por Estreptococos do grupo B e E. coli em animais
RN foi observado pela IHE. ˆ indicada em sepsis por Gram-negativos, principalmente em prematuros e rec€m-natos e
em crian•as maiores com imunodefici‚ncia humoral cong‚nita ou adquirida
PROFILAXIA
ˆ indicada para:
 Moradores do mesmo domicƒlio
 Comunicantes de creches
 Pessoas diretamente expostas ‘s secre•†es do paciente, durante ressuscita•…o boca a boca
 Possuem risco mil vezes maior de contrair a doen•a do que a popula•…o geral
Meningite por Haemophilus
influenzae b
Neisseria meningitidis
(meningococo)
Pneumococo
 Caso ƒndice e familiares, se
houver na famƒlia crian•as
suscetƒveis menores de 5
anos. Rifampicina –
20mg/kg/dia, m„ximo
600mg/dia por 4 dias
 Vacina•…o a partir dos 2
meses de idade – 3 doses
 Para todos os familiares e caso
ƒndice: Rifampicina na dose de
10mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias
 Adulto: 600mg de 12/12h por dois
dias
 Vacina•…o com vacina polissacaride
anti-meningococo do grupo A, C e a
vacina conjugada anti-meningococo B
€ recomendada em surtos e
epidemias ou em casos de viagens
para „reas hiperend‚micas.
 Vacinas polissacarƒdicas para
indivƒduos maiores de 2 anos com
risco para infec•…o: Asplenia,
indivƒduos idosos, imuno-
defici‚ncia, fƒstulas liqu‡ricas
cong‚nitas ou adquiridas
DISCUSS‚O DE CASOS
CASO 1. Crian•a, 3 anos. H„ dois dias apresenta quadro de febre e cefal€ia. Passou a apresentar v‹mito e fez
tratamento sintom„tico. Noite passada, apresentou les†es cutŒneas que pioraram na manh… de hoje. Evoluiu com
sonol‚ncia.
Diante do exposto ao longo deste capítulo, a principal hipótese diagnóstica a ser levantada é meningite
meningoc•cica. Para confimar, poderíamos solicitar hemograma, hemocultura e punção lombar com exame
de LCR. Iniciar tratamento com Ceftriaxona (+ Vancomicina) e isolamento respiratório. A profilaxia dos
contactantes deve ser feita com o uso de Rifampicina (10mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias).

67
CASO 2. Paciente de 13 anos. Quadro de sinusite há 1 semana em tratamento com Azitromicina. Apresentou, nos últimos
dias, piora da cefaléia, persistência da febre, vômitos e dor no pescoço. O exame de LCR foi compatível com infecção
bacteriana aguda. A mãe refere que a criança é alérgica à penicilina.
Supondo que a crian€a apresenta MBA, o uso da Azitromicina foi ineficaz pois esta droga n„o ultrapassa a
barreira hematoencef…lica. Al†m disso, † um macrolƒdeo bacteriost…tico. O melhor esquema a ser utilizado †
Cloranfenicol, diante do relato de alergia ‡ penicilina.
CASO 3. Homem, 62 anos de idade. Apresentou quadro de febre, cefaléia, opistótono, convulsão e rigidez de nuca com
evolução em 24h. Histórico de congestão nasal nas últimas semanas. Seus antecedentes mostram hipertensão e abuso
de álcool. Exames mostram dor à flexão do pescoço, papiledema discreto e orientação espacial anormal. Com suspeita
de massa no SNC, indicou-se TC de crânio antes da punção lombar.
Nesta faixa et…ria, as bact†rias relacionadas ‡ meningite mais comuns s„o Meningococo, Pneumococo,
Lysteria monocytogenes, Gram negativos aerˆbios (poderƒamos resumir “todos os principais, menos o H.
influenzae). O esquema antibiˆtico mais apropriado seria a Ceftriaxona e Ampicilina.

68
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
TÉTANO
O t€tano € uma doen•a infecciosa, n…o contagiosa e grave, causada pela
a•…o de um dos componentes da exotoxina do Clostridium tetani (a tetanospasmina)
sobre as c€lulas do SNC. Caracteriza-se por contratura e espasmos musculares, de
forma localizada ou generalizada, que se manifestam enquanto o paciente mant€m a
consci‚ncia.
Em casos mais graves, o paciente se apresenta em posi•…o de opist‡tono,
mantendo o peso de seu corpo sobre o cotovelo, calcanhares e cabe•a, trazendo
consigo, quase sempre, o hist‡rico de uma les…o p€rfuro-cortante em membro
inferior, principalmente.
ETIOLOGIA
O t€tano € causado pelo Clostridium tetani, um bacilo gram-positivo, anaer‡bio (cresce em condi•†es de
aus‚ncia de O2), esporulado, com cerca de 4 a 10μ de diŒmetro. Encontra-se na natureza sob a forma de esporos, que
podem ser armazenados nos seguintes locais:
 Terra ou areia contaminada;
 Espinhos de arbustos e pequenos galhos de „rvores;
 Pregos ou latas enferrujadas e sujas de terra ou areia contaminada;
 Instrumentos de lavoura;
 Agulhas de inje•…o e fios de categute inconvenientemente esterilizados;
 Fezes de animais ou humanos.
Os bacilos resistem ‘ fervura, ao fenol e outros desinfetantes, podendo ser destruƒdos apenas quando
submetidos ao calor de 120
o
C, por 15 a 20 minutos.
Do ponto de vista etiog‚nico, o C. tetani encontra-se na natureza sob a forma de esporos que, em condi•†es de
anaerobiose (habitando os objetos e locais citados anteriormente), transformam-se na sua forma vegetativa e passam a
liberar duas exotoxinas: a tetanolisina e a tetanospasmina.
A principal respons„vel pelas manifesta•†es clƒnicas e neurol‡gicas do t€tano € a tetanospasmina , uma toxina
altamente neurotr‡pica. Depois da toxina botulƒnica, a tetanospasmina € considerada uma das mais potentes toxinas.
ASPECTOS EPIDEMIOL†GICOS
Do ponto de vista epidemiol‡gico, as principais caracterƒsticas do t€tano s…o:
 Apresenta distribui•…o mundial;
 Grave problema de sa•de p•blica (em paƒses subdesenvolvidos);
 Alta morbidade e mortalidade;
 Incid‚ncia associada ‘s condi•†es s‡cio-econ‹micas e ‘ cobertura vacinal da popula•…o;
 Acomete ambos os sexos, com incid‚ncia maior no sexo masculino (devido ‘s atividades profissionais com maior exposi•…o
ao risco);
 Maior frequ‚ncia na primavera e ver…o;
 Imunidade naturalmente adquirida.
FISIOPATOLOGIA DO T•TANO
Uma vez criada uma porta de entrada (solu•…o de
continuidade: cortes, queimaduras, politraumatismos, c„ries,
etc.) predispondo ‘ contamina•…o por esporos do C. tetani,
estes podem encontrar condi•†es de anaerobiose e assumirem
a forma vegetativa. Em cerca de 10 a 20% dos casos, n…o €
possƒvel identificar a porta de entrada – o que n…o justifica o
retardo do paciente manifestando sinais tƒpicos de t€tano.
No momento em que os esporos assumem sua forma
vegetativa, tornam-se capazes de produzir tetanospasmina,
toxina que migra em dire•…o ao SNC.
A tetanospasmina causa a inativa•…o do interneur‹nio
inibidor da medula espinha, provocando hipertonia muscular
mantida e espasmos.

69
APRESENTA•‚O CL…NICA
O perƒodo de incuba•…o da doen•a pode variar de 7 a 10 dias (ou at€ 30 dias), e seu perƒodo de progress…o € de
24 a 72 horas. Perƒodos de Incuba•…o menor do que 7 dias e de progress…o menor do que 48 horas s…o caracterƒsticas
de mau progn‡stico ou maior gravidade (embora a maioria dos casos devem ser considerados graves e tratados em
unidade de terapia intensiva).
De acordo com o quadro clƒnico, as formas clƒnicas podem ser classificadas quanto o tipo de foco, localiza•…o da
hipertonia e gravidade.
Formas clínicas
Tipo de foco Localização da hipertonia Gravidade
 Acidental;
 Umbilical (neonatal).
 Generalizado;
 Localizado (tet„no cef„lico –
ou de Rose)
 Leve;
 Grave ou moderada
gravidade;
 Gravƒssimo ou muito grave.
OBS
1
: Período de incubação € o termo dado ao intervalo que compreende o momento do corte (porta de entrada) e da
contamina•…o pelo C. tetani e a manifesta•…o do primeiro sintoma da doen•a. O período de progressão, por sua vez, diz
respeito ao intervalo compreendido entre o primeiro sintoma at€ o primeiro espasmo.
QUADRO CLÍNICO
A sintomatologia do t€tano caracteriza-se pelos seguintes sintomas:
 Hipertonias musculares mantidas (localizadas ou generalizadas);
 Febre baixa ou ausente;
 Preserva•…o da lucidez (paciente consciente e orientado durante as crises);
 Espasmos musculares (aos estƒmulos sonoros, luminosos e t„teis);
 Pode adotar posi•…o em opist‡tono (opisthen = para tr„s): o corpo, deitado, passa a ser apoiar sobre os
calcanhares (membro inferior em hiperextens…o), cotovelos (membro superior em flex…o) e sobre a nuca.
 Trismo (oclus…o epasm‡dica da boca);
 F„cies tetŒnica:
 Riso sard‹nico;
 Acentua•…o das dobras naturais da face;
 Diminui•…o da rima palpebral;
 Rigidez: nuca; musculatura paravertebral; t‡rax; m•sculos intercostais, abdominais e de membros.
 Disfun•…o do SNA: sudorese; oscila•†es da press…o arterial; instabilidade da frequ‚ncia cardƒaca; ƒleo
paralƒtico; oscila•†es dos nƒveis glic‚micos.
QUADRO CLÍNICO DO TÉTANO NEONATAL
 O foco (porta de entrada) €, quase sempre, o coto umbilical;
 Dificuldade em mamar ou sugar;
 Choro frequente;
 C‡licas (espasmos);
 Rigidez de nuca, paravertebral (opist‡tono);
 Hipertonia tor„cica, abdominal e dos m•sculos dos membros e da face.
DIAGN†STICO
 Anamnese: busca por possƒveis informa•†es epidemiol‡gicas, como a exist‚ncia de uma porta de entrada (vale
ressaltar que em 10 a 20% dos casos n…o h„ foco detect„vel).
 Quadro clínico: associar os eventos sintomatol‡gicos listados anteriormente.
 Diagnóstico laboratorial:
o Cultura em anaerobiose do material do foco;
o Hemograma, eletr‡litos, CPK, ur€ia, creatinina;
o Radiografia do t‡rax e coluna tor„cica.
COMPLICA•ƒES
 Pneumonias;
 Epis‡dios de apn€ia;
 Depress…o respirat‡ria;
 Ac•mulo de secre•†es traqueobr‹nquicas;
 Embolias pulmonares;
 Fraturas vertebrais;
 Hemorragias (gastrointestinais e traqueais)
 Infec•…o urin„ria;
 Insufici‚ncia renal;
 Paralisia perif€rica;
 Sepse.

70
 Envenenamento por estricnina;
 Tetania (nos casos de hipocalcemia);
 Meningoencefalite;
 Raiva (investigar hist‡rico de mordedura de animal e realizar testes de tolerŒncia ‘ „gua e ao vento);
 Histeria;
 Intoxica•…o por metoclopramida e neurol€pticos;
 Processos inflamat‡rios da boca e faringe, acompanhados de trismo.
TRATAMENTO
O tratamento do t€tano consiste em duas vertentes:
 Tratamento especƒfico: tem o objetivo de
neutralizar a toxina tetŒnica.
 Desbidramento do foco;
 Antibi‡ticos;
 Imuniza•…o (passiva e ativa).
 Tratamento inespecƒfico ou sintom„tico: tem o
objetivo de tratar o quadro sintomatol‡gico.
 Seda•…o;
 Relaxamento muscular;
 Medidas gerais.
TRATAMENTO ESPECÍFICO
 Desbridamento do foco:
 Deve ser amplo com retirada de corpos estranhos e tecido necrosado;
 Deixar a ferida aberta e realizar lavagem e curativos com substŒncias oxidantes (H2O2 e KMnO4);
 Uso pr€vio de soro antitetŒnico (SAT) sist‚mico.
 Imunização (ativa e passiva): usar soro antitetŒnico (SAT) ou imunoglobulina humana antitetŒnica (IgHAT).
 Soro antitetŒnico (SAT): dose de 10.000 a 20.000 UI, intramuscular ou intravenoso.
 Faz-se 4 ampolas de SAT (cada ampola tem 5000 UI) diluƒdo em soro glicosado.
 Se o paciente for al€rgico (condi•…o rara), devemos utilizar a IgHAT.
 Imunoglobulina Humana AntitetŒnica (IgHAT): dose •nica de 1.000 a 3.000 UI, intramuscular.
 Faz-se 12 ampolas de IgHAT (cada ampola tem 250 UI).
 Antibióticos:
 Metronidazol – 15 a 30 mg/kg/dia, IV 8/8 horas, por 7 a 10 dias; ou
 Penicilina G Cristalina – 200.000 UI/kg/dia, IV 4/4 horas por 7 a 10 dias.
TRATAMENTO INESPECÍFICO OU SINTOMÁTICO
 Sedação e miorrelaxamento:
o Benzodiazepƒnicos:
 Diazepam (de acordo com a gravidade e resposta clƒnica): at€ 5 mg/kg/dia; ou
 Midazolam: 0,03 a 0,1 mg/kg/h;
o Fenotiazƒnicos: Clorpromazina: 25 mg/dose, IV, de 6/6 horas;
o “Curariza•…o” ou bloqueio neuromuscular: pode ser feito ap‡s a seda•…o com benzodiazepƒnico.
 Brometo de Pancur‹nio: 0,1 mg/kg, at€ de 1/1 hora (ampola: 4mg), IV.
 Tratamento da hiperatividade simpática:
 Morfina: 0,1 mg/kg/dose em intervalos de 2 a 8 horas; ou associar a:
 Fentanil (muito utilizado, principalmente associado ao Midazolam, promovendo seda•…o, analgesia e
miorrelaxamento), Propofol, Sulfato de Magn€sio (apresenta boa resposta quando utilizado na UTI).
 Traqueostomia: indicada profilaticamente nos casos de Insufici‚ncia Respirat‡ria iminente ou instalada.
CUIDADOS GERAIS
 VigilŒncia permanente e cuidados m€dicos contƒnuos;
 Evitar o manuseio excessivo do doente, barulho e luminosidade;
 N…o alimentar por via oral;
 Manter equilƒbrio hidroeletrolƒtico, suporte cal‡rico e vitamƒnico;
 Uso profil„tico de heparina (TEV);
 Protetor g„strico (•lcera de estresse);
 Preven•…o de •lceras de dec•bito;
 Vacina•…o: € importante pois a infecção pelo tétano não produz imunidade ativa natural.

71
PROFILAXIA
 Medidas gerais de proteção e higiene;
 Assistência materno-infantil adequada (pré-natal e pós-natal);
 Prevenção em lactentes e pré-escolares: Vacina Tríplice (DTP) aos 2, 4 e 6 meses; 1
o
reforço com 18 meses e
2
o
reforço com 3 ou 4 anos; a partir daí, reforço a cada 10 anos com o TT.
 Prevenção em escolares e adultos: 2 ou 3 doses de Toxóide Tetânico, em intervalos de 1 mês; reforço 1 ano
após e, posteriormente, a cada 10 anos;
 Nas gestantes, recomendam-se 3 doses de TT ou dT a partir do 4
o
mês de gestação (com intervalos de 4 a 8
semanas);
 Nas gestantes que receberam vacinação básica e cuja última dose de reforço tenha mais de 5 anos, recomenda-
se uma dose de reforço (TT) no último trimestre da gravidez.
PREVENÇÃO DO TÉTANO EM PACIENTES TRAUMATIZADOS
No que diz respeito à vacinação contra o tétano para pacientes traumatizados, devemos levar em consideração
a sua história vacinal e o risco inerente à porta de entrada (tipo de ferimento). Diz que o paciente tem risco mínimo
quando seu ferimento é limpo, superficial, sem perda de substância e/ou não produzido por objeto enferrujado (é,
portanto, um baixo potencial para desenvolver tétano); diz-se que o paciente tem alto risco se seu ferimento é
contaminado, extenso (queimadura, múltiplas fraturas), envolvendo objetos enferrujados ou areia (é, portanto, um alto
potencial para desenvolver tétano).
A depender destes critérios, assim como mostra a tabela abaixo, podemos definir a necessidade de utilizar
vacina antitetânica ou imunoglobulina/soro antitetânico (um ou outro). A diferença está no custo e na duração da
proteção: a vacina (que em geral, é de baixo custo) promove uma proteção mais prolongada e duradoura; a
imunoglobulina e o soro (ambas apresentam alto custo) promovem uma duração de até 15 dias. Portanto, sabendo que
o período de incubação da doença é de 15 dias, é importante que a vítima apresente suas vacinas em dia ou, caso
contrário, receba doses da vacina.
História vacinal
Risco Mínimo Alto Risco
Vacina* IgHAT ou SAT** Vacina* IgHAT ou SAT**
Incerta ou < 3 meses SIM NÃO SIM SIM
3 ou mais doses
(última há menos de 5 anos)
NÃO NÃO NÃO NÃO
3 ou mais doses
(última há mais de 5 e menos de 10 anos)
NÃO NÃO SIM NÃO
3 ou mais doses
(última há mais de 10 anos)
SIM NÃO SIM SIM
Outras condutas para o ferimento: limpeza, desinfecção e desbridamento (quando houver indicação)
*para crianças menores de 7 anos: DTP ou tetra (DTP + HIB) ou DT; maiores de 7 anos: dT ou TT;
**Soro antitetânico (SAT): 5.000 UI, IM; IgHAT: 250 UI, IM (ver OBS
2
)
Desta forma, temos:
 Se o paciente tem uma história vacinal incerta ou com dose a menos de 3 meses, devemos observar o risco
quanto ao seu ferimento:
 Ferimento de risco mínimo: deve fazer uso apenas da vacina.
 Ferimento de alto risco: fazer uso da vacina e da imunoglobulina ou do soro.
 Se o paciente tem 3 ou mais doses da vacina (e a última dose foi a menos de 5 anos), não devemos proceder
com o uso da vacina ou da imunoglobulina/soro, independente do risco imposto pela ferida.
 Se o paciente tem 3 ou mais doses da vacina (e a última foi a mais de 5 anos, porém menos que 10), temos:
 Ferimento de risco mínimo: não devemos fazer uso da vacina.
 Ferimento de alto risco: devemos fazer o reforço da vacina, mas não utilizar imunoglobulina/soro.
 Se o paciente tem 3 ou mais doses (e a última foi feita há mais de 10 anos), temos:
 Ferimento de risco mínimo: fazer reforço da vacina.
 Ferimento de alto risco: fazer reforço da vacina e utilizar imunoglobulina ou do soro.
 Em todos os casos, orientar sobre a limpeza, higiene e cuidados gerais com a lesão. A depender do caso,
podemos até mesmo prescrever antibióticos.
OBS
2
: Note que, diferentemente do que é feito na ocasião do tratamento, a profilaxia é feita com apenas uma ampola
da SAT (5000 UI, IM) ou com apenas uma ampola da IgHAT (250 UI, IM). No tratamento, como vimos anteriormente,
faz-se uso de 4 ampolas de SAT e 12 ampolas de IgHAT.

72
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
ESTAFILOCOCCIAS
Estafilococos s…o importantes agentes etiol‡gicos de infec•†es comunit„rias e hospitalares. S…o bact€rias com
potencial para ocasionar infec•†es locais e sist‚micas. Apresentam um espectro variado de manifesta•†es clƒnicas,
podendo ser localizado ou invasivo.
Este grupo de bact€rias pode ser encontrado no solo, „gua e produtos derivados de animais (queijo, ovos, carne
e leite). Habitam mais freq•entemente pele, glŒndulas da pele, regi†es membranomucosas, boca, glŒndulas mam„rias,
tratos gastrintestinal, urin„rio e respirat‡rio alto. Isso € importante, pois pacientes com sinais e sintomas de infec•…o
intestinal, j„ se pode ter uma no•…o do agente etiol‡gico envolvido.
S…o muito resistentes ao meio ambiente, podendo ser isolados ap‡s meses. S…o mortos por desinfetantes,
especialmente com a clorexidina, fen‡is sint€ticos, ou por calor (60
o
por 30 minutos).
Na maioria dos casos de infec•…o por estafilococos, a fonte € end‡gena, ou seja, consiste em condi•†es que
predisp†e o paciente a uma quebra da barreira imunol‡gica (estado imunit„rio) favorecendo a infec•…o. Entretanto
tamb€m podem ser oriundas da comunidade ou da flora hospitalar.
BACTERIOLOGIA
Os Staphylococcus (do latim, staphylé = uva), ou Estafilococos s…o um g‚nero de bact€rias Gram-positivas
que podem se agrupar em forma de “cachos de uva”, com forma de cocos que causam doen•as no ser humano. Estudos
demonstraram que existem cerca de 32 esp€cies, por€m, destas, cerca de 14 est…o relacionadas ‘ infec•…o no homem.
Os estafilococos s…o um dos mais comuns pat‡genos do homem. Eles evoluiram concomitantemente com a
esp€cie humana durante muitos milh†es de anos, e desenvolveram defesas e contra-ataques n…o menos
impressionantes que os nossos contra eles.
Do ponto de vista epidemiol‡gico e econ‹mico s…o extremamente importantes tanto na medicina humana quanto
na veterin„ria: para a humana, estes cocos s…o respons„veis pela produ•…o de v„rias enzimas e toxinas que v…o
produzir diferentes patologias; na medicina veterin„ria, s…o respons„veis pela otite canina e a mastite bovina (que reduz
a produ•…o de leite pelo animal, trazendo prejuƒzos comerciais consider„veis).
O estudo dos estafilococos para a medicina humana, como j„ foi dito, € de consider„vel importŒncia uma vez
que esses microrganismos, al€m de apresentarem grande resist‚ncia a antibi‡ticos, s…o respons„veis por gerarem
desde les†es mais simples (como o fur•nculo e o tessol) a infec•†es mais profundas (como a endocadite, osteomielite,
pneumonia e at€ mesmo meningites causadas por estafilococos). ˆ caracterƒstico a presen•a de purul‚ncia (pus) nas
infec•†es causadas por este grupo de microrganismos, sendo considerados por isso como germes piog‚nicos.
MORFOLOGIA
O estafilococos t‚m forma esf€rica (padr…o dos cocos), com cerca de 1 μm de diŒmetro, e formam grupos com
aspecto de cachos de uvas. Realizada a t€cnica de colora•…o Gram, apresentam-se roxos ao microsc‡pio ‡ptico (sendo
classificados ent…o como Gram-positivos), devido ‘ sua membrana simples e parede celular de peptidoglicano grossa
constituida por mureƒna, „cido teic‡ico e polissacarƒdeos.
S…o microrganismos im‡veis (o que significa dizer que n…o apresentam flagelo ou cƒlios, logo s…o incapazes de
se mover por si s‡) e n…o formam esporos (forma de resist‚ncia bacteriana), tendo pouco resist‚ncia ao calor (em
temperaturas elevadas, como 70•C, t‚m-se a destrui•…o dos estafilococos).
Os estafilococos s…o anaer‡bios facultativos ou seja, podem viver em meios aer‡bios, usando oxig‚nio, ou
anaer‡bios atrav€s de fermenta•…o, mas crescem muito mais r„pido aerobicamente. A sua temperatura preferida € de
37•C, que € a mesma do corpo humano. Crescem em uma concentra•…o de NaCl a 9%, ratificando a prefer‚ncia desses
microrganismos pelo sal.
Quanto ao seu cultivo, os estafilococos n…o s…o exigentes: crescem em diversos tipos de meios de cultura (tanto
em condi•†es aer‡bias ou em microaerofilia), na temperatura ideal para a maioria das bact€rias (37•C) e crescem
formando col‹nias. O meio ideal para o seu crescimento € o „gar-sangue.
Dentro do g‚nero Staphylococcus, as esp€cies que apresentam a maior importŒncia clƒnica s…o: S. aureus
(essencialmente patog‚nico), S. epidermidis (presente na microbiota das mucosas, de uma forma geral) e S.
saprophyticus (tamb€m presente na microflora, especialmente na regi…o anal).
PROPRIEDADES ESPECIAIS DOS ESTAFILOCOCOS
 Resistência aos antibióticos: estes microrganismos apresentam uma grande versatilidade quanto ao
desenvolvimento de mecanismos de resist‚ncia, tanto a antibi‡ticos quanto aos demais quimioter„picos. Esta
versatilidade se d„ a partir de tr‚s elementos gen€ticos: genes presentes no cromossomo da bact€ria, genes
presentes nos DNA extracromoss‹micos (plasmƒdios) e genes presentes nos transposons. Os Staphylococcus

73
aureus, em especial, € uma esp€cia de estafilococos que apresenta a maior versatilidade ‘ resist‚ncia j„
conhecida, de modo que n…o h„ nenhum antibi‡tico disponƒvel no mercado para os quais o Staphylococcus
aureus n…o seja resistente.
 Fermenta€‡o do manitol. O manitol € um a••car presente em um meio de cultura chamado de Žgar manitol
salgado (por apresentar NaCl), que apresenta normalmente uma colora•…o avermelhada, mas que serve como
um meio indicador e seletivo para os estafilococos: estes microrganismos, por apresentarem a propriedade de
fermenta•…o do manitol, ao crescerem no meio, modificam a cor avermelhada do meio para a colora•…o
amarelada.
 Produ€‡o de catalase. Alguns estafilococos apresentam a enzima catalase, respons„vel por quebrar per‡xidos
de hidrog‚nio (H2O2), liberando „gua (H2O) e oxig‚nio ( O2), sendo mais um m€todo de diferencia•…o dos
estafilococos: na superfƒcie de uma lŒmina com uma suspens…o de crescimento bacteriano („gar-base), aplica-
se uma gota de „gua oxigenada ‘ 3%. Se a gota borbulhar (assim como ocorre em ferimentos, pois as hem„cias
tamb€m apresentam catalase), diz-se que a bact€ria € catalase-positiva (o que significa que o mesmo produz a
catalase), caso contr„rio, catalase-negativa.
 Resist•ncia relativa ao calor: os estafilococos apresentam como temperatura ideal aquela que o pr‡prio corpo
humano apresenta: 37•C. Estes n…o apresentam grande tolerŒncia ao calor, entrando em desnatura•…o com
temperaturas acima de 70•C, mostrando a importŒncia de se ferver os alimentos.
ESTRUTURA ANTIG‘NICA
Os principais elementos antig‚nicos (mol€culas de alto peso molecular, capazes de desencadear respostas
imunes) dos estafilococos s…o: polissacarƒdeos, proteƒnas antig‚nicas e o „cido teic‡ico, constituindo a estrutura
antig‚nica dos estafilococos presentes na parede ou na c„psula bacteriana. Apresentam como fun•…o a indu•…o de
produ•…o de anticorpos.
ENZIMAS E TOXINAS PRODUZIDAS
 Coagulase: € um fator de patogenicidade exclusivo dos S. aureus, sendo respons„vel pela coagula•…o do
plasma sanguƒneo (funciona como a protrombina, convertendo fibrinog‚nio em fibrina).
 Hialuronidase: serve como um fator de propaga•…o por quebrar o „cido hialur‹nico, um dos constituintes
essenciais do tecido conjuntivo.
 Catalase: quebra o per‡xido de hidrog‚nio e serve como m€todo de identifica•…o dos estafilococos.
 Proteinases e Lipases: realiza a lise de proteƒnas e lipƒdios constituintes dos tecidos humanos.
 β-lactamases: € codificada em genes plasmidiais penicilinases, respons„veis por quebrar o anel β-lactŒmico
das penicilinas, inativando este antibi‡tico.
 Exotoxinas: como por exemplo, as enterotoxinas produzidas pelos S. aureus que provocar…o as intoxica•†es
alimentares.
 Hemolisinas: toxina produzida por algumas cepas de estafilococos que destroem as hem„cias do sangue. Nas
placas de petri com „gar-sangue, onde crescem col‹nias de estafilococos, ao seu redor h„ uma „rea
transparante, que indica a quebra dessas hem„cias.
 Leucocidinas: apresenta a propriedade de destruir os leuc‡citos, principalmente os neutr‡filos e macr‡fagos,
importantes por realizar a fagocitose.
 Toxina esfoliativa: exclusiva dos S. aureus, respons„vel por penetrar na pele e descolar camadas da mesma,
desenvolvendo a s†ndrome da pele escaldada, deixando o tecido com uma aspecto semelhante a
queimaduras. Esta mesma toxina pode causar a descama•…o da pele.
CLASSIFICAƒ„O
Os estafilococos podem ser divididos em dois grupos, de acordo com a presen•a na parede celular, de um “fator
de agrega•…o”.
Estafilococos coagulase-positivos.
 S. aureus
O homem € reservat‡rio natural do S. aureus, ou seja, naqueles pacientes imunocompetentes podem estar
presentes nas axilas, pele, e regi…o inguinal. Esses pacientes geralmente n…o manifestam nenhum sinal ou sintomas de
doen•a, entretanto, o contato com pacientes internados em ambiente hospitalar, imunocomprometidos, pode determinar
a infec•…o desses pacientes e dessa forma trazer complica•†es maiores.
Maior preval‚ncia em profissionais da sa•de: m€dicos e enfermeiros, doen•as cr‹nicas de pele, queimados,
usu„rios de agulhas (diab€ticos, pacientes em di„lise). Geralmente, nesses estes s…o decorrentes da aus‚ncia da
lavagem adequada das m…os, antes e depois da manipula•…o do paciente.
H„ alguns anos, o tratamento de pacientes infectados por S. aureus era feito com oxacilina, tendo uma boa
resposta terap‚utica. Entretanto seu uso indiscriminado selecionou um grupo de bact€rias resistentes chamadas de
MRSA (S. aureus meticilina-resistente).

74
Estafilococos coagulase-negativos (ECN).
São bactérias habitantes naturais da pele humana. São muito conhecidos a colonizarem a superfície de corpos
estranhos implantados nos seres humanos (biofilme). Entre as principais bactérias envolvidas com esse processo temos:
 S. epidermidis: infecções de origem hospitalar (de cateteres intravasculares, de DP, de shunt de SNC);
 S. saprophyticus: 95% das ITU comunitárias associadas à bactéria coagulase-negativa.
 S. haemolyticus
DOEN•AS CAUSADAS PELOS STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Um grupo de doenças causadas pelos estafilococos pode estar diretamente relacionado com a capacidade
invasiva da bactéria, tendo, como porta de entrada, lesões na pele, podendo ocasionar disseminação hematogênica e,
com isso, quadros de pneumonias, endocardite, abscessos cerebrais, meningite, etc.
Além disso, as estafilococcias humanas podem ser decorrentes da produção de toxinas, entrando nessa
classificação a síndrome do choque tóxico e intoxicação alimentar. Para o melhor entendimento da grande variedade de
patologias causada por essas bactérias podemos dividi-las em grupos, com isso temos:
 Infecções Estafilocócicas Invasivas
 Infecções cutâneas: Foliculite, Furúnculo, Antraz, Hidradenite supurativa, Hordéolo, Paroníquia,
Impetigo, Celulite
 Infecções sistêmicas: Sepse, Endocardite infecciosa, Infecções pulmonares, Infecções osteoarticulares,
Infecções do SNC.
 Infecções Estafilocócicas Toxigênicas
 Intoxicação alimentar;
 Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica;
 Síndrome do Choque Tóxico.
INFEC•ƒES ESTAFILOC†CICAS INVASIVAS
INFECÇÕES CUTÂNEAS
Foliculite.
Infecção simples dos folículos pilosos. Entre os locais mais acometidos temos:
coxas, tórax, braços, região da barba (sicose). Com isso, a infecção provoca pápulas
eritematosas, evoluindo para pústulas e por fim crostas. Podem ocorrer frequentemente
em pacientes após a depilação.
O tratamento desses pacientes pode ser feito com pomadas (Neomicina) ou
sabonetes anti-sépticos para limpeza local. É importante salientar que nos casos
avançados deve-se evitar manipulação manual, pois pode determinar a disseminação
da bactéria para a corrente sanguínea e com isso, evoluir para um quadro mais grave
como pneumonias, celulites, formação de abscessos, nesses casos tendo necessidade
de iniciar um tratamento com antibioticoterapia.
Furúnculo.
Infecção folicular mais extensa que acomete também a
glândula sebácea. É um nódulo pustuloso quente e doloroso,
evolui para necrose, flutuação e fistulização. Nesses pacientes
pode-se perceber sinais flogísticos de inflamação (dor, calor,
edema, hiperemia). Ocorrem com uma maior freqüência na face,
pescoço, axilas, coxas e nádegas. Suas recidivas são
denominadas de furunculose: Recidiva ou concomitância de
vários furúnculos.
Nesses casos além das medidas gerais, como calor local
(para prevenir o endurecimento deixando a lesão mais amolecida
e possibilitar sua drenagem espontânea), deve-se iniciar
antibioticoterapia oral. O antibiótico de escolha nesses casos é a
Cefalexina (cefalosporina de 1ª geração). Como alternativa, pode-
se utilizar Cefalosporinas de 2º geração, Levofloxacino
(500mg/dia) ou Macrolídeos (como a Claritromicina). Assim está,
contra-indicada a utilização de penicilina (Benzetacil®).
Nos casos mais avançados e recidivantes, deve-se intitular medias descolonizantes, através de banhos com
clorexidina, principalmente axilas, virilha e narinas. E por última a paciente ainda vai uso da Mupirocina, pomada tópica
ideal para o tratamento do estafilococo, aplicando nas áreas mais susceptíveis a colonização, já citadas.

75
Os banhos com Clorexidina, e uso de Mupirocina, devem ser indicados para os familiares devido à possibilidade
de colonização, podendo estes indivíduos estarem disseminando a bactéria. Além da lavagem frequente das mãos.
Antraz.
Infecção caracterizada por pele espessa e inelástica do dorso, face posterior do pescoço e da nuca. Caracteriza-
se por ser uma lesão grande, endurecida, dolorosa,
com área úlcero-necrótica no centro, formando área
cicatricial dura e hipertrófica de coloração violácea.
Ocorre com maior freqüência em idosos e
diabéticos.
Os pacientes de risco para esse tipo de
infecção, são aqueles imunodeprimidos, portadores
de insuficiência renal crônica, que são submetidos
regularmente a hemodiálise.permanecendo maior
tempo internado em regime hospitalar e com isso,
tornando-se mais susceptível a este tipo de
infecções.
Antes da administração de antibiótico é pertinente a avaliação clinica do paciente, ou seja, avaliar se o paciente
suporta uma terapia antibiótica por via oral. Como foi dito, geralmente são pacientes idosos, imunossuprimidos,
diabéticos, que muitas vezes estão incapazes de deglutir. Dessa forma, deve-se avaliar as condições que o paciente tem
retornar ao ambiente domiciliar e ingerir o medicamento por via oral; caso não seja, deve-se interna o paciente e tomar
as medidas necessárias para sua estabilização clínica, e utilização dos antibióticos por via injetável.
Hidradenite supurativa.
Infecção progressiva, recorrente das glândulas sudoríparas apócrinas. Localizam-se nas axilas, genitais, períneo
e região da aréola mamária. Caracterizam-se por ser nódulos inflamatórios, dolorosos, que drenam espontaneamente,
mas que tem um grande índice de recorrência. Comumente são confundidos com furúnculos nas axilas.
O tratamento desses pacientes é mais complexo, devido a localização das lesões, sendo essas áreas abafadas,
e devido a isso, há uma secreção constante das glândulas sudoríparas determinando assim um grande índice de
recidivas, sendo necessária em alguns casos a adoção de procedimento cirúrgico. Associado ao procedimento cirúrgico
deve-se administrar ATB via oral.
Hordéolo.
Infecção nas pálpebras, que acomete os cílios e seus anexos. É uma lesão semelhante
ao furúnculo, com edema inflamatório que se estende à pálpebra. O tratamento é simples
podendo ser realizado com pomada tópica, com calor local, orientando o paciente sobre a
lavagem das mãos, informando que provavelmente sua doença foi adquirida por levar bactérias
presentes em sua mão para as pálpebras.
Paroníquia.
Infecção que ocorre ao redor da unha, a partir de uma laceração tecidual. É
comum em pessoas que manipulam água, sabão e detergentes. Nesses casos o
médico deve orientar o paciente sobre a utilização de luvas. Nesses pacientes além do
tratamento com antibióticos, deve-se associar antifúngico, pois não é incomum a
associação desses dois microorganismos, ou seja, paroníquia e unicomicose.
Impetigo bolhoso estafilocócico.
Acomete preferencialmente crianças. Caracteriza-se por ser uma infecção superficial da pele com formação
vesicopustulosa logo abaixo da camada córnea. Há formação de bolhas causadas pela toxina epidermolítica
estafilocócica. Acomete crianças com lesões múltiplas na face e pernas, podendo se estender a outras áreas.
Nesses casos deve-se orientar as mães sobre a limpeza com banhos de sabonete anti-séptico, pomada tópica,
indicando também antibióticos via oral (cefalexina).

76
Celulite .
Processo inflamatório agudo da pele, particularmente dos tecidos celulares subcutâneos mais profundos.
Produzem sintomas clássicos como dor local, eritema e edema de limites mal definidos, febre e sintomas gerais
expressivos. Geralmente, são secundários a manipulação da acne de forma incorreta. Nos casos mais graves,
especialmente a celulite periorbitária, pode haver protrusão e paralisias oculares, trombose de seio e meningite.
Durante a avaliação clinica desses pacientes percebe-se a presença de celulite periorbitária, com alterações
oculares, oclusão total das pálpebras. É pertinente a realização de TC para avaliar se houve progressões das lesões.
INFECÇÕES SISTÊMICAS
Sepse Estafilocócicas .
Geralmente esses pacientes apresentam febre, taquidispnéia, taquicardia, leucocitose ou leucopenia. A infecção
desses pacientes pode ser de origem comunitária, acometendo principalmente crianças e adolescentes, cuja porta de
entrada é infecção cutânea prévia. Ou ainda, a infecção pode ser hospitalar, cuja via de entrada é a utilização de
cateteres intravenosos e ainda usuários de drogas. Além disso, esses pacientes podem apresentar focos metastáticos,
ou seja, presença de complicações pleuropulmonares, osteoarticulares, cardiovasculares, SNC e abscessos. Outras
complicações comuns são coagulação intravascular disseminada (CIVD), síndrome da angústia respiratória aguda
(SARA), insuficiência respiratória aguda (IRA).
Nesses pacientes é pertinente a realização de duas culturas para estabelecer o diagnóstico etiológico desses
pacientes. No aguardo dos resultados, deve-se intitular uma antibioticoterapia de largo espectro, utilizando-se de
penicilina Cristalina, englobando Gram-positivos e negativos, Oxacilina e Aminoglicosídeos. Estudos demonstraram que,
o uso do antibiótico adequado nas primeiras horas após o diagnóstico de sepse, diminui a mortalidade em cerca de 20%.
Endocardite bacteriana estafilocócica .
O S. aureus pode se localizar em uma ou mais valvas
cardíacas, determinando a formação de vegetações. É o agente
mais comum nas endocardites agudas. Geralmente esses
pacientes cursam com febre, calafrios, dores articulares,
taquicardia com ou sem sopros, petéquias de extremidades (aperta
e não desaparece), hemorragia subconjuntival, manchas de
Janeway, manchas de Roth, fenômenos embólicos (cerebrais). Os
fenômenos embolicos de extremidade promovem isquemia e
necrose.
Infecções pulmonares .
Podem ocorrer por aspiração (principalmente em idosos sequelados de AVC) ou por disseminação
hematogênica (porta de entrada uma infecção cutânea  dissemina). Esses pacientes cursam com febre, tosse,
dispnéia, calafrios, dor torácica, hemoptóicos (escarros com sangue). O comprometimento pode ser uni ou bilateral. Em
crianças pode-se observar a presença de pneumatocele (Raios-X), características de pneumonia estafilocócica. Algumas

77
vezes € necess„rio interna•…o em UTI, em ventila•…o n…o invasiva, tendo maior rigor na monitoriza•…o de press…o,
freq•‚ncia, gasometria.
Infecções osteoarticulares .
Podem se manifestar nas seguintes formas:
 Hematog‚nica: provoca febre alta, dor intensa em regi…o metafis„ria de osso longo, com sinais flogƒsticos.
 Por contig•idade (abscessos ou processo infeccioso tecidual);
 Por trauma e/ou procedimentos cir•rgicos: a partir de um trauma o paciente faz uma osteomielite que pode ser
aguda ou se tornar cr‹nica. Geralmente esses pacientes apresentam dor local, rea•…o inflamat‡ria com
fistuliza•…o.
 Artrite s€ptica: dor articular intensa; dificuldade de mobiliza•…o do local afetado; febre alta; e acomete
articula•†es do quadril, joelhos, cotovelos e ombros.
¡s vezes, na les…o, € necess„rio realizar o Desbridamento. Nas les†es externas, deve-se observar
comprometimento ‡sseo, portanto, € pertinente a realiza•…o de radiografia, j„ que, ou por contig•idade, trauma ou
dissemina•…o hematog‚nica, pode haver o acometimento ‡sseo.
Na osteomielite aguda, o tratamento dura 1 m‚s; na cr‹nica, pode durar at€ 6 meses.
Infecções no Sistema Nervoso Central .
 Meningite: ocorre devido a complica•†es de procedimentos cir•rgicos (coloca•…o de cateteres – pensar em
germes hospitalares Gram negativos) ou diagn‡sticos no SNC, TCE, ou ainda, a partir de infec•†es periorbit„rias
e face, que, por contig•idade pode atingir o SNC. O mesmo pode ocorrer com a otite cr‹nica, em que, a
mast‡ide se enche de secre•…o podendo levar a meningite. Nesses casos € necess„ria a drenagem da
secre•…o, concomitante ao tratamento da meningite, para que n…o ocorra recidivas.
 Abscesso cerebral: Ocorre por via hematog‚nica ou por propaga•…o a partir de focos contƒguos. Podem ser
m•ltiplos ou isolados. O tratamento clƒnico € de menos quatro semanas por via intravenosa. Geralmente a flora €
mista, portanto, deve cobrir os seguintes germes: estafilococos Gram negativos e anaer‡bios (metronidazol ou
cloranfenicol). Algumas vezes € necess„rio haver uma interven•…o cir•rgica, que se resume na drenagem do
abscesso, principalmente naqueles pacientes que n…o respondem ao tratamento clƒnico. Por€m o tatamento
clƒnico - medicamentoso deve continuar.
 Tromboflebite do seio cavernoso: presen•a de edema periorbit„rio (uni
ou bilateral), calor, rubor, ptose palpebral, proptose (globo ocular para
fora), comprometimento do nervo oculomotor. A porta de entrada, nesses
casos pode ser uma sinusopatia, por edema e dissemina•…o por
contiguidade, podendo levar a tromboflebite do seio cavernoso.
Tratamento injet„vel, associar penicilina cristalina e oxacilina. Tratamento
prolongado.
INFEC•ƒES ESTAFILOC†CICAS TOXIGŽNICAS
TOXIINFECÇÃO ALIMENTAR ESTAFILOCÓCICA
ˆ uma infec•…o estafiloc‡cica, em que h„ a•…o da enterotoxina B, Intoxica•…o alimentar mais comum. S…o
encontrados em alimentos com altos teores de carboidratos, adocicados – molhos, maionese, queijo. Por isso, deve-se
sempre observar validade e estado de conserva•…o desses alimentos. ˆ um quadro de instala•…o r„pida da doen•a (1 a
6 horas), cursando com n„useas, v‹mitos, c‡licas abdominais, diarr€ia, prostra•…o. Apesar disso, € autolimitada (24 a 48
horas) Portando, n…o h„ necessidade de indicar antibi‡ticos para esses pacientes.
SÍNDROME DA PELE ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA
ˆ caracterizada por uma dissemina•…o hematog‚nica da toxina epidermolƒtica (destr‡i a pele), a partir de um
foco de infec•…o distante, que pode ser superficial, levando a destrui•…o da pele. Geralmente acomete crian•as menores

78
de 5 anos de idade, apresentando febre, eritema (escarlatiniforme) espalhando-se pela pele e formando bolhas
epid€rmicas que rompem e exp†em „reas de exulcera•†es.
Esses pacientes apresentam o Sinal de Nikolsky positivo: soltura da pele a simples manipula•…o - exame de
turgor. Sua forma generalizada € conhecida como “Doen€a de Ritter”. ˆ um quadro muito grave.
SÍNDROME DE CHOQUE TÓXICO
Em mulheres jovens com quadro s€ptico, febre, taquipn€ia, taquicardia e toxemia, devem ser investigadas a
sƒndrome do choque toxico, j„ que, tem como porta de entrada tamp†es vaginais. Em crian•as e homens a principal
porta de entrada s…o as infec•†es de feridas cir•rgicas e traum„ticas, abscessos, osteomielites, pneumonias, etc.
Nela h„ atua•…o da TSST-1 (Toxina 1 da SCT) e Enterotoxinas B e A. A atua•…o dessas toxinas vai provocar
um quadro de Febre, v‹mitos, dor abdominal, diarr€ia, mialgia, toxemia, exantema escarlatiniforme, congest…o
conjuntival, lƒngua ”em framboesa” – t‡rax e abdome. Se n…o diagn‡sticado e tratado de forma correta, o quadro evolui
para fal‚ncia orgŒnica, caracterizada por hipotens…o arterial ou choque hipovol‚mico, descama•…o lamelar da pele (ap‡s
1 a 2 semanas - regi†es palmoplantares). ˆ um quadro grave e deve fazer antibi‡tico injet„vel.
 Critérios para o diagnóstico adotados pelo CDC:
 Febre (Temp > 38,9
o
C);
 Hipotens…o (PAS < 90 mmHg);
 “Rash” cutŒneo (eritrodermia macular difusa);
 Descama•…o (1 a 2 semanas ap‡s inƒcio da doen•a, envolvendo plantas dos p€s e palmas das m…os);
 Envolvimento multissist‚mico (3 ou mais dos seguintes ‡rg…os): GI (v‹mitos ou diarr€ia); Muscular (mialgia
grave ou eleva•…o da CPK > 2x o limite superior); Mucosa (hiperemia vaginal, de orofaringe ou de
conjuntiva); Renal (ur€ia ou creatinina > 2x o limite superior);
 Envolvimento multissist‚mico (3 ou mais dos seguintes ‡rg…os): Hep„tica (Bilirrubinas ou Transaminases >
2x o limite superior); Hematol‡gico (Plaquetas < 100.000/ml); SNC (desorienta•…o ou altera•†es da
consci‚ncia, sem sinais focais na aus‚ncia de febre e hipotens…o). Quadro s€ptico que pode evoluir
rapidamente para choque s€ptico – fal‚ncia de ‡rg…os.
 Resultados negativos para os seguintes testes, se solicitados: Culturas de vias respirat‡rias, hemoculturas e
lƒquor (podem ser positivas para S. aureus); e Sorologia para leptospirose e febre das montanhas rochosas
(para afastar outras doen•as). Deve-se colher a cultura, com inƒcio imediato do antibi‡tico, levando em
considera•…o a prov„vel causa da infec•…o.
o Caso Confirmado: todos os seis achados
o Caso Provável: cinco achados.
DOEN•AS CAUSADAS POR ESTAFILOCOCOS COAGULASE-NEGATIVOS
INFECÇÕES DE CATETERES DE INTRAVASCULARES
Ocorre em pacientes de UTI de longa perman‚ncia, em
tratamento de radioterapia intensiva. Geralmente iniciam com
quadro febril, toxemia, taquic„rdico, n…o mostra altera•†es na
investiga•…o de infec•…o de urina, pulm…o. Nesses casos deve-
se pensar que a infec•…o € oriunda da inser•…o do cateter
intravascular. Nesses casos deve-se remover o cateter e colher
hemocultura.
Caso o paciente estiver com o estado geral
comprometido, leucocitose deve-se utilizar antibi‡tico. Quanto a
etiologia deve-se sempre considerar estafilococos coagulase-
negativos, pois est…o envolvidos com 40 a 80% das infec•†es
de cateteres.
Existem v„rias portas de entrada (ver figura ao lado). A
pr‡pria m…o do profissional de sa•de podendo estar
contaminada devido ‘ anti-sepsia inadequada, a flora do
paciente, ou seja, a fonte end‡gena € uma via de infec•…o para
a infec•…o do pr‡prio paciente, e o coletor do cateter pode estar
contaminado. A dissemina•…o pode ser pela pr‡pria corrente
sanguƒnea.
ENDOCARDITE DE VÁLVULAS NATURAIS OU PROTÉTICAS
As endocardites nesses casos comprometem principalmente as valvas mitral e a‡rtica. O principal agente
etiol‡gico € o S. epidermidis, respons„vel por mais da metade das EI por ECN e 40% nas EI de valvas prot€ticas. O
tratamento € a troca da valva.

79
Assim, pacientes com quadro de febre prolongada, cefal€ia, calafrios, deve-se investigar uso de drogas, v„lvula
prot€tica, manipula•…o dent„ria (porta de entrada). Diante da suspeita devem-se solicitar alguns exames: hemocultura,
hemograma, fun•…o hep„tica, renal, Ecocardiograma (diagn‡stico de endocardite).
A valva dever„ ser trocada por estar infectada. Se h„ suspeita de pneumonia, solicita-se Raios-X, infec•…o
osteoarticular – tomografia, abscessos – o ultrassom.
INFECÇÃO EM DERIVAÇÕES LIQUÓRICAS
Acomete pacientes que t‚m deriva•…o ventricular externa. Ocorre principalmente por S. epidermidis, ocorrendo
nas primeiras semanas ap‡s implanta•…o, por€m, n…o se devem excluir os Gram negativos como pseud‹monas,
Escherichia coli, Enterobacter (germes hospitalares). Al€m do tratamento clƒnico (hidrata•…o, Antibiotecoterapia
endovenosa), deve-se proceder com a retirada do cateter.
INFECÇÕES EM PRÓTESES
ECN (S. epidermidis) s…o observados em 20 a 40% das infec•†es em pr‡teses ortop€dicas (de quadril e joelho).
As Manifesta•†es clƒnicas podem ser precoces ou tardias: febre, dor, sintomas inflamat‡rios, secre•…o ou fƒstulas. O
tratamento € a remo•…o da pr‡tese e desbridamento do osso infectado.
INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO (ITU)
Infec•†es do Trato Urin„rio podem ser comunit„rias ou hospitalares. O S. saprophyticus s…o respons„veis por
95% dos casos, especialmente em mulheres jovens sexualmente ativas, al€m de idosos hospitalizados e com
complica•†es urin„rias clƒnicas ou cir•rgicas.
DIAGN†STICO LABORATORIAL
 Inespecífico
 Hemograma;
 VHS;
 Mucoproteƒnas;
 Dependendo do quadro do paciente
 Radiografia de t‡rax;
 Radiografias dos ossos;
 USG (abscesso), TC, RNM (principalmente comprometimento do SN), Ecocardiograma (suspeita de
endocardite).
 Específico:
 Bacterioscopia;
 Sempre realizar cultura (de secre•†es, hemoculturas, cateteres intravasculares), no mƒnimo duas
amostras.
TRATAMENTO
Antes de iniciar antibioticoterapia, deve-se sempre levar em considera•…o os seguintes aspectos:
 Padrão de sensibilidade bacteriana: levando em considera•…o os germes mais comuns no hospital e a clƒnica;
 Sítio da infecção: identificar o tipo de infec•…o urin„ria, pulmonar, pele, ajudado a direcionar qual o plano de
antibi‡tico;
 Gravidade da infecção: avaliar as condi•†es clƒnicas do paciente, ou seja, necessidade de realiza•…o de
antibi‡tico parenteral ou oral. Durante a anamnese desse paciente € pertinente investigar presen•a de
comorbidades (diab€tico, renal cr‹nico, imunodeprimido), considerar tratamento com 14, 21 ou 28 dias,
dependendo do tipo e gravidade da infec•…o. E por •ltimo lembrar que o antibi‡tico deve iniciado assim que
possƒvel.
 Coleções purulentas devem realizar ser drenadas;
 Medidas gerais e de higiene principalmente para os casos com infec•†es cutŒneas;
PRINCIPAIS ESQUEMAS
Levando em conta os crit€rios avaliados acima, podemos citar as seguintes considera•†es:
I. Infecções causadas por estafilococos resistentes à penicilina G: podem ser tratadas com oxacilina ou
cefalosporinas de 1
a
gera•…o ou beta-lactŒmicos + inibidor de beta-lactamase;
II. Infecções causadas por estafilococos meticilina-resistentes (MRSA):
a. Vancomicina – glicop€ptidico
b. Linezolida

80
III. Associação de antibióticos: promovem uma a•…o sin€rgica, sendo utilizados principalmente esquemas de
endocardite, abscesso cerebral, sepse.
a. Oxacilina com gentamicina ou amicacina, “cobrindo” Gram positivo e Gram negativos.
b. Rifampicina – € um anti-estafilocócico de efic„cia muito elevada, por€m, seu uso est„ restrito ao
tratamento da tuberculose. Possui duas principais indica•†es: tuberculose e para profilaxia de meningite
meningoc‡cica. Apesar disso, em alguns casos principalmente de endocardite, pode ser feita associa•…o
com essa droga, que produz um bom sinergismo.
IV. Tempo de tratamento: depende do tipo de infec•…o e gravidade.
a. Pneumonia por estafilococos: 14 dias;
b. Endocardite e Osteomielite: 28 dias (4 a 6 semanas)
c. Abscesso cerebral – 4 semanas
V. Medidas terapêuticas complementares:
a. Drenagem cir•rgica de abscessos;
b. Desbridamento de les†es necr‡ticas;
c. Remo•…o de corpos estranhos;
d. Retirada de cateteres, pr‡teses infectadas, etc.
PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS UTILIZADOS
OBS
1
: Clindamicina € um antibi‡tico da famƒlia lincosamƒdicas e tem boa penetra•…o no tecido ‡sseo, pulm…o e pele.
Dessa forma, pode ser utilizado nos casos de osteomielite, abscesso de infec•…o cir•rgica (tem associado Gram
negativo anaer‡bio). A clindamicina al€m de ser eficaz contra Gram positivos (estafilococos sensƒveis), tamb€m tem uma
atua•…o comprovado contra anaer‡bios.
MEDIDAS DE CONTROLE
 Diminuir a transmiss…o do S. aureus;
 Tratamento do portador:
 Mupirocina t‡pica;
 Clorexidina;
 Lavagem das m…os;
 Precau•†es de barreiras (quarto privativo, uso de luvas, m„scaras, avental).

81
RESUMO DAS PRINCIPAIS INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS E SUGESTÕES DE TRATAMENTO
Infecções estafilocócicas invasivas
Infecções cutâneas
 Foliculite
Neomicina (pomada)
Sabonetes anti-s€pticos
Higiene local
 Fur•nculo
Calor local e higiene
Cefalexina
Outras op•†es: Levofloxacino, Claritromicina.
Em caso de furunculose (fur•nculos recidivantes):
- Cefalexina + Banho de Clorexidina + Mupirocina (pomada)
 Impetigo
Higiene e banhos com sabonete anti-s€ptico
Pomada t‡pica (Neomicina)
Cefalexina (VO)
 Celulite
Cefalexina VO (quando em regime ambulatorial)
Cefalotina IV (quando em regime hospitalar)
Infecções sistêmicas
 Sepse estafiloc‡cica
Penicilina cristalina
Oxacilina
Aminoglicosƒdeos
 Endocardite bacteriana
Oxacilina
Vancomicina IV – MRSA
 Infec•†es osteoarticulares
Clindamicina IV
 SNC
- Meningite: drenagem e ATB.
- Abscesso cerebral: Metronidazol e Cloranfenicol IV
- Tromboflebite: Penicilina cristalina + Oxacilina
Infecções Toxigênicas
 Toxiinfec•…o alimentar
estafiloc‡ccica Auto-limitada e, por isso, n…o h„ necessidade de ATB.
 Sƒndrome da pele
escaldada estafiloc‡ccica Oxacilina
Vancomicina; Cefepima
Doenças causadas pelo estafilococos coagulase-negativo
 Infec•…o e cateteres
intravasculares Oxacilina
 Endocardite de v„lvulas
mitrais Oxacilina
Vancomicina
 ITU (S. saprophyticus)
Cefalexina

82
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
ESTREPTOCOCCIAS
As estreptococcias s…o infec•†es causadas por estreptococos, que causam infec•†es agudas supurativas e
complica•†es tardias n…o-supurativas, das quais as principais s…o febre reum„tica (FR) e glomerulonefrite difusa aguda
(GNDA) p‡s-estreptoc‡ccicas.
BACTERIOLOGIA
Os Streptococcus (do latim, streptus = enla•ados, em cadeia) compreendem um conjunto
heterog‚neo de cocos Gram-positivos patogênicos (assim como o Staphylococcus) que se
dividem num s‡ plano agrupando-se em cadeias de tamanho vari„vel.
S…o, portanto, microorganismos esf€ricos ou ov‡ides dispostos aos pares ou formando
cadeias de tamanhos variados. Englobam-se no conjunto de cocos Gram-positivos, catalase-
negativos, com uma grande importŒncia em medicina humana e animal. O arranjo celular
caracterƒstico € em forma de cadeias, o que deu origem ‘ denomina•…o “estreptococos” (cocos em
forma de cadeia), ou aos pares.
Embora esses microorganismos fa•am parte da microbiota normal, muitos deles s…o respons„veis por uma
variedade de manifesta•†es clƒnicas, e s…o considerados importantes agentes infecciosos tanto para o homem quanto
para os animais. Est…o relacionados com infec•†es agudas supurativas e complica•†es tardias n…o-supurativas. Dentre
os mais importantes, podemos destacar o Streptococcus pyogenes, um dos mais conhecidos pela sua incid‚ncia na
popula•…o, principalmente em paƒses tropicais.
ESTRUTURA ANTIGÊNICA
Assim como todo microrganismo, os estreptococos apresentam antƒgenos (qualquer substŒncia capaz de induzir
a produ•…o de anticorpos) na sua superfƒcie (ou na c„psula ou na parede celular). Esses antƒgenos s…o de uma
variedade imensa: mais de 80 tipos de substancias antig‚nicas podem ser encontradas na sua superfƒcie celular.
A partir desse fato, foi possƒvel dividi-los em grupos sorol‡gicos baseados nas suas caracterƒsticas antig‚nicas.
Tomando por base estes grupos, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorol‡gicos (grupos de Lancerfield):
de A – U, recebendo mais importŒncia os enquadrados no grupo A (mais patog‚nicos, com patologias de pior
progn‡stico).
Como antƒgenos mais importantes,
podemos destacar:
 Proteína M: fator de virul‚ncia,
principalmente para os estreptococos
beta-hemolƒticos do grupo A. Estes s…o
respons„veis por causarem a febre
reumática.
 Substância T: proteƒna que serve
principalmente para a classifica•…o
desses estreptococos.
 Nucleoproteínas: ajudam no processo
de classifica•…o e taxonomia dessas
bact€rias.
CLASSIFICAÇÃO DOS ESTREPTOCOCOS
Os estreptococos s…o classificados de acordo com a sua capacidade de provocar lise (morte celular) em
eritr‡citos da placa de cultura de „gar-sangue, em alfa (hem‡lise incompleta), beta (hem‡lise completa) ou gama
(nenhuma hemolise)-hemolƒtico.
 Streptococcus pyogenes: enquadrado no Grupo A, € uma bactéria beta-hemolítica (sendo ele o principal
representante deste grupo). ˆ repons„vel por causar a faringite estreptoc‡cia (faringoamidalite), a mais comum
forma de faringite. Pode ser agente etiol‡gico de penumonias raras e graves.
 Streptococcus agalactiae: pode ser beta ou gama-hemolƒtico. Causa meningite em neonatos e est„ associado
‘ sepse neonatal, sendo estas sepses geralmente se demonstra como uma febre resultante de produtos t‡xicos
produzidos por estes microrganismos.
 Enterococcus faecalis: associados a infec•†es alimentares.

83
 Streptococcus pneumoniae: principal agente etiol‡gico das pneumonias.
 S. mitis, S. sanguis e S. mutans: estreptococos da cavidade oral. Os dois primeiros s…o os respons„veis pela
produ•…o do biofilme dental e este •ltimo, respons„vel por fixar-se a este biofilme e gerar as c„ries.
 Sepses streptococcus: bact€rias presentes no intestino grosso que apresentam a anaerobiose como
caracterƒstica particular.
CLASSIFICAƒ„O DE LANCEFIELD
Os estreptococos tamb€m podem ser classificados de acordo com os antƒgenos nas suas membranas, de acordo
com a classifica•…o de Lancefield de 1933, que ainda € usada. Desta forna, temos:
 Grupo A: principal representante € o S. pyogenes. As principais doen•as relacionadas com este grupo s…o:
faringite, tonsilites, otite m€dia, sinusite, escarlatina, erisipela, celulite, impetigo, pneumonia, sepse. Seq•elas
n…o-supurativas: FR e GNDA
 Grupo B: principal representante € o S. agalactiae. As principais doen•as relacionadas com este grupo s…o:
corioamnionite, sepse puerperal, sepse e meningite neonatais (crian•as menores que 2 meses de vida), ITU e
Endocardite.
OBS1
: Os Enterococcus, germes Gram-positivos muito semelhantes aos estreptococos, foram, durante muito tempo, classificados
dentro do grupo dos estreptococcos. Contudo, devido a algumas particularidades morfol‡gicas, eles passaram a compor um grupo
bacteriano a parte. Duas esp€cies deste grupo merecem destaque: o Enterococcus faecalis e o Enterococcus faecium. S…o,
caracteristicamente, germes de infec•…o hospitalar, que infectam, principalmente, pacientes internados em UTI por longas datas,
pacientes renais cr‹nicos, diab€ticos, etc. Dependendo da flora hospitalar, os enterococos s…o sensƒveis ‘ Ampicilina, ‘ Penincilina
Cristalina e ‘ Vancomicina, principalmente. Em caso de resist‚ncia, a Linezolida pode ser uma aternativa.
TOXINAS E ENZIMAS
 Estreptoquinase: toxina com a•…o de fibrinolisina que favorece a dissemina•…o dos estreptococos,
caracterizados justamente por essa alta capacidade de difus…o e dissemina•…o nos tecidos (principalmente por
parte do Streptococcus pyogenes).
 Estreptodornase (desoxirribonuclease estreptoc•cica): enzima produzida por estas bact€rias que tem a
capacidade de quebrar a mol€cula de DNA de c€lulas teciduais, facilitando a sua propaga•…o.
 Hialuronidase: € um fator de propaga€‡o das bact€rias que quebra o „cido hialur‹nico do tecido conjuntivo,
faciltando a dissemina•…o das bact€rias pelos tecidos.
 Exotoxinas pirog•nicas (toxina eritrog•nica/escarlatase): enterotoxina que alcan•a o centro regulador da
temperatura no hipot„lamo, gerando febres altƒssimas nos infectados.
 Hemolisinas: enzimas com capacidade de lisar hem„cias. Estreptococos β-hemol†ticos, por serem hemolisina-
positivo, t‚m a capacidade de causar hem‡lise total onde estas crescem. Os estreptococos α-hemol†ticos
apresentam uma pequena capacidade hemolƒtica, enquanto que os γ-hemol†ticos n…o apresentam nenhuma
capacidade hemolƒtica. As hemolisinas que contribuem para essas quebras s…o: estreptolisina O e
estreptolisina S.
OBS2
: A estreptolisina O apresenta propriedades altamente imunog‚nicas. Para diagn‡stico da presen•a destas bact€rias produtoras
de hemolisina como agente infeccioso, faz-se importante a pesquisa do anticorpo anti-estreptolisina O (ASLO), exame sorol‡gico
essencial para diagn‡stico da febre reumŽtica. Entre o tƒtulo de 160 – 200 ui/ml (unidades internacionais/ml), diagnostica-se a
presen•a de febre reum„tica, que € uma consequ‚ncia da infec•…o por estreptococos.
FARINGITE ESTREPTOC†CCICA
ˆ uma doen•a relativamente comum, principalmente no que diz respeito ‘ faixa et„ria entre 5 e 15 anos, em que
ela € predominante. A transmiss…o se d„ por via de gotƒculas de saliva ou secre•…o nasal. O Streptococcus do grupo A
(pyogenes) geralmente coloniza a orofaringe de assintom„ticos.
QUADRO CL…NICO
 Perƒodo de incuba•…o: 1 a 4 dias
 Sinais e sintomas:
 Dor de garganta
 Febre
 Calafrios
 Mal estar geral
 Queixas abdominais e v‹mitos (crian•as)
 Eritema e edema da mucosa farƒngea e exsudato
purulento na parede posterior da faringe e pilares
amigdalianos
 GŒnglios cervicais anteriores aumentados e
dolorosos
 Resolu•…o em 2 a 5 dias

84
DIAGNÓSTICO
 Cultura de faringe: consiste no exame padr…o-ouro.
 Teste de detecção rápida do Ag estreptocócico: tem sensibilidade de 55 a 90%.
TRATAMENTO
 Objetivo: Impedir complica•†es supurativas e, principalmente, a FR (por se tratar de uma doen•a grave).
 Drogas de escolha:
 Penicilina G benzatina (dose •nica) intra-muscular.
 Em caso de alergia, optar por:
 Eritromicina
 Cefalexina
 Claritromicina
 Azitromicina
COMPLICAÇÕES
 Supurativas
 Linfadenite cervical
 Abscesso periamidaliano ou retrofarƒngeo
 Sinusite
 Otite m€dia
 Meningite
 Bacteremia
 Endocardite
 Pneumonia
 N…o-supurativas
 Febre reum„tica
 GNDA
ESCARLATINA
A escarlatina consiste no quadro
de faringite acompanhada por erup•…o
cutŒnea caracterƒstica (exantema difuso
em t‡rax e abdome com aspecto em
lixa) decorrente dos efeitos de uma das
tr‚s exotoxinas (A, B ou C).
Tal erup•…o cutŒnea € definida
como rash cutâneo, que consiste em
p„pulas diminutas de aspecto “em lixa”,
localizadas na por•…o superior do
tronco, disseminando-se posteriormente
e poupando regi†es palmares e
plantares.
O quadro clƒnico € caracterizado pelo paciente que abriu o quadro com febre e faringite e que, com evolu•…o de
um dia, mostrou-se repleto de les†es eritematosas que tendem a coalescer (com aspecto de uma les…o •nica e
extensa). Posteriormente, tais les†es passam a se tornar pruriginosas e, por fim, descamam.
Outros sinais caracterƒsticos da escarlatina s…o: o sinal de Filatow (palidez perioral) e a língua em framboesa,
caracterizada pela hipertrofia das papilas linguais. Observa-se ainda, na dobra cubital, o sinal de Pastia (les†es
exantem„ticas acentuadas como linhas de vermelho intenso na forma de um dermografismo).

85
É necessário, por vezes, estabelecer o diagnóstico diferencial com algumas patologias que cursam com rash
cutâneo, tais como: exantemas virais, Kawasaki, erupção por drogas (como por alergia a algum medicamento), síndrome
do choque tóxico estafilocócico, etc.
Como forma de tratamento, dependendo das condições do paciente, podemos prescrever um antibiótico oral
(Benzetacil ou Amoxicilina). Contudo, por vezes, a criança se apresenta toxemiada e vomitando muito. Nestes casos, é
necessário a internação e administração de antibiótico injetável (Penicilina G cristalina).
S…NDROME DO CHOQUE ESTREPTOC†CICO
A síndrome do choque estreptocócico (SCE) é uma infecção associada a sinais de choque e falência orgânica
decorrente da liberação de toxinas a partir de uma porta de entrada que permite a colonização pelo estreptococo
(faringe, pele ou vagina).
Acomete, em sua maioria, pacientes adultos com as seguintes condições predisponentes: alcoolismo, diabetes,
procedimentos cirúrgicos (histerectomia, hernioplastia, mastectomia e vasectomia) e traumas.
PATOGÊNESE
O Streptococcus do grupo A pode penetrar nos tecidos profundos e na corrente sangüínea a partir de soluções
de continuidade da pele ou através de membranas mucosas íntegras (faringe). Uma vez na corrente sanguínea e em
tecidos periféricos, ocorre a síntese das exotoxinas pirogênicas A, B e C, que induzem a produção de citocinas
responsáveis pelo quadro.
QUADRO CLÍNICO
 Pródromos
 Influenza like com febre, calafrios, mialgia, náuseas, vômitos e diarréia, que precedem a hipotensão em
24 a 48 horas.
 Dor progressiva quando associada à fasciíte necrotizante, infecção pós-parto, peritonite ou artrite.
 Segunda fase
 Taquicardia, taquipnéia e febre persistente.
 Em crianças com varicela a persistência da febre e toxemia sugerem o diagnóstico.
 Terceira fase
 Sinais e sintomas súbitos de choque e falência orgânica.
DIAGNÓSTICO
 Elevação de creatinina: caracterizando falência renal.
 Elevação de CPK: caracterizando fasciíte necrotizante ou mionecrose
 Hemograma:
 Leucocitose com desvio à esquerda (característica de uma infecção bacteriana)
 Trombocitopenia: sinal mais precoce de coagulação intravascular disseminada (CIVD)
 Bioquímica: albumina e Cálcio baixos
TRATAMENTO
 Exploração cirúrgica do tecido (se houver abscesso ou secreção, é necessário desbridar e drenar)
 Hidratação
 Altas doses de Penicilina e Clindamicina intravenosos
 Imunoglobulina EV para neutralizar as exotoxinas
 Oxigenioterapia hiperbárica (com oxigênio a 100%)
FASCI…TE NECROTIZANTE
A fasciíte necrotizante consiste em uma infecção acometendo o tecido celular subcutâneo e a fáscia profunda,
sendo caracterizada por uma fase inicial de sinais flogísticos que evolui com necrose extensa e rapidamente
progressiva, associada à gangrena de pele. O quadro é caracterizado por toxemia, febre e prostração.
A porta de entrada para a infecção geralmente é decorrente de trauma ou de cirurgia (na ferida operatória). Os
sinais flogísticos que caracterizam a fasciíte necrotizante são: área eritematosa, edematosa e dolorosa, localizada em
parede abdominal, períneo e ferida cirúrgica. É comum a presença de celulite (inflamação celular) e necrose.
IMPETIGO ESTREPTOC†CCICO
O impetigo estreptocóccico são lesões vesiculares efêmeras e superficiais, caracterizadas por pequenas bolhas
de no máximo 2 cm localizadas, principalmente, na região perioral. Com o rompimento das bolhas ocorre disseminação e
formação de crostras espessas, facilmente removíveis. Geralmente, está relacionado a traumas e picadas de insetos.

86
Embora apresentem les†es semelhantes, na maioria das vezes n…o se faz necess„rio realizar o diagn‡stico
diferencial entre o impetigo estreptoc‡ccico e o impetigo estaflic‡ccico, uma vez que o tratamento dos dois quadros € o
mesmo. Contudo, € necess„rio tomar conhecimento que o impetigo estreptoc‡ccico pode servir como porta de entrada
para, futuramente, desenvolver consequ‚ncias como FR ou GNDA.
O tratamento pode ser feito atrav€s da associa•…o entre antibi‡ticos orais (Cefalexina) e lavagem da les…o com
sabonetes antis€pticos. Podemos utilizar ainda pomadas de antibi‡ticos.
ECTIMA
A ectima € caracterizada por les†es que
acometem planos mais profundos da pele,
acometendo, geralmente, a regi…o do dorso. ˆ
mais comum em pacientes diab€ticos e
imunossuprimidos.
A crosta, em geral, € mais aderente, com
borda eritematosa de consist‚ncia dura e elevada.
Com a remo•…o da crosta, fica exposta uma
•lcera superficial. O tratamento pode ser feito pela
associa•…o de Penicilina G cristalina e antibi‡tico
t‡pico.
ERISIPELA
A erisipela (conhecida popularmente como
“vermelh…o”) € definida como uma celulite superficial que se
alastra rapidamente e caracteriza-se por sinais e sintomas
sist‚micos proeminentes (inƒcio agudo com calafrios, febre
alta, mal estar geral, irritabilidade e v‹mitos). A porta de
entrada pode ser uma simples picada de inseto,
principalmente em pacientes com predisposi•…o (nefropatas,
alcoolistas, insufici‚ncia venosa cr‹nica, presen•a de
micoses entre os dedos, etc.).
Caracteriza-se por placas vermelho-brilhante, com
bordas distintas, eritema, edema, calor, dor, prurido,
vesƒculas e bolhas. Tais les†es localizam-se,
preferencialmente, em membros inferiores e face. As bolhas
podem coalescer e formar necrose, sendo necess„rio o
desbridamento cir•rgico associado ‘ antibi‡tico-terapia.
H„ um envolvimento progressivo dos linf„ticos, com
infartamento ganglionar.
FEBRE REUM•TICA
A febre reum„tica (FR) representa uma complica•…o n…o supurativa da infec•…o estreptoc‡ccica. ˆ uma doen•a
inflamat‡ria, n…o supurativa do tecido conjuntivo, que surge 1 a 5 semanas ap‡s uma infec•…o de vias a€reas superiores
causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A de Lancefield (EBHGA) – Streptococcus pyogenis – e que
pode acometer o cora•…o, as articula•†es, o sistema nervoso central, a pele e o tecido celular subcutŒneo.

87
TEORIAS
As principais teorias que explicam a ocorrência da FR são:
 Efeitos tóxicos de produtos estreptocócicos, particularmente as estreptolisinas S e O.
 Imunocomplexos Ag-Ac
 Fenômeno auto-imune
Como se sabe, o estreptococo causador da febre reumática possui em sua estrutura as proteínas M, que se assemelham a
outras proteínas presentes no organismo. Com isso, quando há infecção da orofaringe por este agente etiológico específico, ocorre
uma ativação normal do sistema imunológico, produzindo anticorpos contra estas bactérias. No entanto, devido à semelhança de sua
cápsula com proteínas estruturais orgânicas, ocorre o que chamamos de reação cruzada, de modo que estes anticorpos agridem
estruturas do próprio organismo.
Apesar da grande participação integral do sistema imune, sendo este o responsável pela destruição dos tecidos, a febre
reumática não e considerada uma doença auto-imune, pois, para isso, deveria ocorrer uma perda da tolerância imune sem um agente
causador determinado (como ocorre no lúpus eritematoso sistêmico, na artrite reumatóide, nas espondiloartropatias, colagenoses,
etc.). Neste caso, ocorreria uma produção de anticorpos sem a presença de um agente causador, diferentemente do que ocorre nos
pacientes com febre reumática, cujo agente etiológico é conhecido.
EPIDEMIOLOGIA
A febre reumática ainda constitui uma doença de grande prevalência, com cerca de 15,6 milhões portadores de
febre reumática, com incidência anual de 233 a 288.000 novos casos. Suas principais características são:
 Faixa etária mais acometida: 6 a 15 anos
 Sexo feminino: apresenta maior incidência de coréia de Sydenham e de estenose mitral
ETIOPATOGENIA
A ocorrência de febre reumática não está única e exclusivamente associada à virulência do Streptococcus
pyogenis. Pelo menos dois fatores são importantes para o aparecimento da doença: hospedeiro susceptível + cepa
reumatogênica. Os seguintes fatores influenciam tais agentes: Predisposição genética (acredita-se que esteja
associada aos genes precursores das moléculas de MHC que são HLA); Agente etiológico; Local da infecção; Período
de latência.
QUADRO CLÍNICO
 Quadro de faringite estreptocócica 10 a 15 dias antes
 Ataque agudo
 Febre moderada, astenia, irritabilidade, palidez e perda de peso
 Manifestações especiais da doença: artrite, cardite, coréia, eritema marginado
Artrite reumática.
Ocorre em 75% dos casos, sendo caracterizada por aquela criança que passou por uma infecção de garganta e
que, duas a três semanas depois, passa a experimentar rigidez articular e dor.
A artrite reumática caracteriza-se por:
 Poliartrite migratória, assimétrica, predomínio em grandes articulações (joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos),
cuja duração raramente ultrapassa 4 semanas.
 Ótima resposta ao uso de AAS e não deixa sequelas.
 Não deixa sequelas
Coréia de Sydenham.
Ocorre em aproximadamente 15% dos casos, sendo mais comum em adolescente do sexo feminino. É uma
manifestação mais benigna do ponto de vista prognóstico. É caracterizada por:
 Manifestação neurológica de início tardio
 Labilidade emocional
 Fraqueza muscular
 Movimentos coreiformes: movimentos rápidos, involuntários e/ou irregulares, que desaparecem durante o sono.
 O quadro é auto-limitado. Em geral, melhora em 3 meses; pode ser crônica, mas não deixa sequelas. Possui um
período longo de latência (1 a 6 meses).
 O tratamento desses pacientes é feito com Haloperidol.
OBS
3:
Alguns autores afirmam que a presença isolada da coréia de Sydenham é o suficiente para o diagnóstico de febre
reumática.

88
Nódulos subcutâneos.
Acontecem com cerca de 2 a 4% dos casos, sendo associados como sinais de cardite severa. Caracterizam-se
por:
 Les†es firmes, indolores, m‡veis
 Localizam-se sobre proemin‚ncias ‡sseas e pr‡ximo a tend†es
 Dura•…o 1 a 2 semanas
Eritema Marginado.
ˆ uma manifesta•…o rara estando presente somente em 3 a 5% dos pacientes. Assemelha com as les†es da
impinge ou da larva migrans cutŒnea, e est„ associado ao acometimento cardƒaco.
Caracterizam-se por erup•…o eritematosa, n…o pruriginosa (o que permite o diagn‡stico diferencial com outras
les†es de pele e micoses), com centro mais claro e bordas nƒtidas, elevadas, de dimens†es variadas. Localizam-se em
tronco e regi…o proximal dos membros
Cardite.
Ocorre em 40 a 50 % dos casos e € considerada a manifestação mais grave da FR. Neste caso, ocorre um
envolvimento pancardƒaco, podendo causar sinais de insufici‚ncia cardƒaca, atrito ou derrame peric„rdico.
H„ o surgimento de sopro cardƒaco decorrente do comprometimento valvular, que obedece a seguinte ordem de
acometimento: mitral (70%); a‡rtica +mitral (15%); a‡rtica (7 a 15%). O dano valvular € definitivo.
ECG de crian•a de 3 anos, em surto reum„tico agudo inicial. Al€m da baixa
voltagem no plano frontal (D1, D2 e D3; aVR, aVL e aVF) e do bloqueio AV
do primeiro grau, nota-se o alongamento do QT (QTc = 0,441 em D2), que
se acentua ap‡s extrassƒstoles supraventriculares e ventriculares (setas).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO (CRITÉRIOS DE JONES)
Clinicamente, dispomos dos Critérios de Jones para o diagn‡stico da FR. Estes crit€rios se baseiam nos
sintomas considerados como manifesta•†es maiores e manifesta•†es menores.
Para o diagn‡stico clƒnico, s…o necess„rios a presen•a de 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores,
somados a evidências de infecção estreptocócica (an„lise laboratorial). O crit€rio laboratorial deve ser somado aos
crit€rios de Jones para fechar o diagn‡stico de febre reum„tica. Desta forma, temos:
 Sinais maiores
 Cardite
 Artrite
 Cor€ia
 N‡dulos subcutŒneos
 Eritema marginado
 Sinais menores
 Febre
 Artralgia (“dor nas juntas”)
 Altera•†es de provas inflamat‡rias
 Altera•†es no eletrocardiograma
 Evidência de infecção estreptocócica prévia
 Cultura de orofaringe positiva para estreptococo β-hemolƒtico
 Aumento do ASLO ou outro anticorpo anti-estreptoc‡cico
 A presen•a de 2 manifesta•†es maiores ou 1 maior e duas menores associada ‘ evid‚ncia de infec•…o
estreptoc‡cica recente firma o diagn‡stico
 A presen•a de manifesta•†es tardias (cor€ia ou cardite) dispensa a comprova•…o de infec•…o estreptoc‡cica
recente
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES COMPLEMENTARES
 Cultura de orofaringe: pode ser negativas em 2/3 dos casos.
 Aglutinação por látex
 ASLO: eleva-se 7 a 12 dias ap‡s a infec•…o inicial, com pico entre 4 e 6 semanas; Evid‚ncia: acima de 500.

89
 Reagentes da fase aguda:
 VHS
 PCR
 Mucoproteínas
 Eletroforese de proteínas
 Baixa da albumina
 Elevação da fração alfa-2 globulina e gamaglobulina
 ECG
 Prolongamento do espaço PR ou QT
 Sinais de sobrecarga de câmaras, arritmias
 Radiografia de tórax
 Área cardíaca
 Circulação pulmonar
 Ecocardiograma: acometimento pericárdico, função miocárdica, lesões valvares e repercussões
hemodinâmicas.
 Cintilografia
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
 Artrite reumatóide juvenile (ARJ)
 Lupus eritematoso sistêmico (LES)
 Doença do soro
 Artrite séptica
 Doença de Lyme
 Miocardite viral
 Endocardite infeccioso (EI)
 Leucemias
 Anemia Falciforme
TRATAMENTO
Os principais objetivos do tratamento são:
 Erradicar o foco estreptocócico
 Penicilina Benzatina
 Diminuir o processo inflamatório e artrite
 Repouso
 AINH (AAS 100mg/kg/dia por 6 semanas)
 Corticóide se necessário
 Controle das manifestações cardíacas
 Repouso
 Tratar ICC
 Corticóide
 Tratamento cirúrgico
 Casos não-responsivos ao tratamento clínico e que apresentam alterações hemodinâmicas
PROFILAXIA PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
A profilaxia primária é feita para erradicação do agente causador naqueles pacientes com eficácia clínica e
bacteriológica comprovada. A profilaxia secundária é obrigatória, objetivando prevenir novas faringoamigdalites
estreptocócicas e impedir as recorrências de FR. Desta forma, temos:
Profilaxia primária Profilaxia secundária
 Objetiva erradicar o estreptococo das VAS
 Benzilpenicilina (dose única)
 Prevenir novos surtos de FR
 Penicilina G Benzatina
 15/15 dias por 2 anos
 21/21 dias após 2 anos
 Alternativas: Pen-V oral ou Sulfadiazina

90
Os critérios para suspensão da profilaxia devem atender os seguintes pontos:
 Ausência de acometimento cardíaco: manter até 18 anos ou até 5 anos após o último surto.
 Cardite sem sequelas: manter até os 25 anos de idade ou até 10 anos após o último surto.
 Cardite crônica: manter durante toda a vida, no mínimo até a quarta década.
 Recidiva: reiniciar por mais 5 anos.
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA P†S-ESTREPTOC†CICA
A GNDA é uma doença aguda de base imunológica, que se caracteriza por processo inflamatório, não-
supurativo comprometendo os glomérulos difusamente. Surge após a infecção de faringe ou pele por cepas
nefritogênicas, sendo decorrente de deposição de imunocomplexos.
QUADRO CLÍNICO
Clinicamente, caracteriza-se pelo aparecimento súbito de edema, hematúria macroscópica (urina
avermelhada) e hipertensão arterial que surgem 10 dias após faringite ou 3 semanas após impetigo.
DIAGNÓSTICO
 Sumário de urina
 Hematúria
 Cilindros hemáticos, leucocitários
 Leucocitúria
 Proteinúria das 24 horas
 < 3 gramas (80 a 90%)
 Hemograma
 Anemia normocítica e normocrômica
 Creatinina normal ou discretamente elevada
 VHS elevada
 Albumina baixa
 Alfa-2 globulina elevada
 ASLO alta
 Consumo do complemento
TRATAMENTO
 Sintomático
 Dieta hipossódica
 Diurético de alça (Furosemida)
 Anti-hipertensivo
 Penicilina G Benzatina
 Não há tratamento profilático

91
MED RESUMOS 2011
INFECTOLOGIA
INFECÇÃO HOSPITALAR
(Professora Ana Isabel)
Sem d•vida, as infec•†es hospitalares constituem um grave problema de sa•de p•blica, tanto pela sua
abrang‚ncia como pelos elevados custos sociais e econ‹micos. O conhecimento e a conscientiza•…o dos v„rios riscos
de transmiss…o de infec•†es, das limita•†es dos processos de desinfec•…o e de esteriliza•…o e das dificuldades de
processamento inerentes ‘ natureza de cada artigo s…o imprescindƒveis para que se possa tomar as devidas
precau•†es.
O conhecimento e a divulga•…o dos m€todos de prote•…o anti-infecciosa s…o relevantes uma vez que, a atua•…o
do profissional de sa•de est„ na interdepend‚ncia do material que est„ sendo usado, como veƒculo de transmiss…o de
infec•…o tanto para o paciente como na manipula•…o dos artigos sem os devidos cuidados.
Al€m disso, outro grande vil…o da infec•…o hospitalar consiste na administra•…o inadequada de antibi‡ticos, o
que torna as cepas bacterianas mais resistentes a a•…o dos antibi‡ticos.
HIST†RICO
ˆ fato que as infec•†es hospitalares sempre existiram, j„ que essa institui•…o abriga pacientes portadores dos
mais diversos tipos de doen•as infecciosas. Entretanto, no Brasil, sua importŒncia s‡ foi devidamente reconhecida, com
a morte do candidato a presid‚ncia da Rep•blica Tancredo Neves, no dia 21 de Abril de 1985.
Diversas teorias tentam explicar sua morte. Uma delas afirma que o polƒtico contraiu um quadro de diverticulite,
associado ‘ peritonite fecal, e j„ internado, foi infectado por uma bact€ria hospitalar que o levou a ‡bito. Outras teorias
afirmam que foi um tiro, que complicou com uma infec•…o hospitalar.
Com a morte de Tancredo Neves, ficou instituƒdo que todo hospital deve ter uma comiss…o de controle de
infec•…o, conhecida como CCIH. Essa comiss…o teria como principal fun•…o tomar as medidas cabƒveis para que seja
evitada a infec•…o hospitalar ou como € denominada atualmente, infec•…o associada ‘ assist‚ncia a sa•de.
Essa •ltima nomenclatura € mais apropriada ‘s condi•†es atuais, pois, a infec•…o hospitalar n…o est„ restrita a
hospitais; pacientes que s…o submetidos a exames mais invasivos em clƒnicas particulares, pode eventualmente ser
invadido por microorganismos patog‚nicos, oriundo da flora local, da aparelhagem, ou do examinador, com isso, n…o
dizemos que o paciente € portador de infec•…o hospitalar, mas sim de uma infec•…o associada ‘ assist‚ncia a sa•de.
CONCEITOS
Antes de iniciarmos o estudo propriamente dito sobre as infec•†es hospitalares € de extrema importŒncia o
conhecimento do conceito de flora normal do organismo. Assim define-se como flora normal, aquele grupo de bact€rias
que est…o presentes nos diversos ‡rg…os e tecidos, sem causar nenhum prejuƒzo ao hospedeiro. Dessa forma, podemos
identificar nesse momento uma rela•…o de cooperativismo, ou seja, o hospedeiro oferece um ambiente perfeito a sua
sobreviv‚ncia, e as bact€rias “retribuem” competindo com microorganismos patog‚nicos, especialmente outras
bact€rias, que eventualmente tentam colonizar um determinado ‡rg…o.
A flora normal do corpo humano pode ser dividida da seguinte forma: forma transit‡ria e permanente (residente).
A flora transit‡ria € aquela que pode ser retirada, parcialmente, atrav€s da lavagem simples as m…os. J„ a flora
permanente € mais resistente, sua retirada € obtida de forma correta atrav€s da lavagem e escova•…o das m…os,
utilizando t€cnicas e substŒncias que visam impedir sua dissemina•…o atrav€s dos diversos procedimentos hospitalares
invasivos, como estafilococos etc. O conhecimento da flora normal € de extrema importŒncia para avalia•…o de exames,
principalmente cultura, isto €, o achado de estreptococos em uma cultura de orofaringe n…o tem valor clƒnico, em
contrapartida a presen•a de bact€rias como klebsiella deve-se ter uma aten•…o especial, j„ que ela n…o faz parte da flora
normal dessa regi…o.
SÍNDROME INFECCIOSA
ˆ definida como uma infec•…o pela pr‡pria flora resistente, decorrente do desequilƒbrio imunol‡gico. A g‚nese de
um processo infeccioso, síndrome infecciosa, pode ocorrer devido a uma queda do estado imunol‡gico do paciente, e
com isso ocorrer ‘ migra•…o de bact€rias de seu habitat pr‡prio no organismo para outros locais, determinando assim,
um processo infeccioso. Essas bact€rias podem contaminar o paciente diversas vezes, j„ que a imunidade desenvolvida
contra aquela bact€ria em especƒfica n…o € duradoura.
CONTAMINAÇÃO
O conceito de contaminação se baseia, por exemplo, no caso daqueles pacientes nos quais ser„ realizada uma
hemocultura, por€m, para coleta do sangue n…o foi feita uma anti-sepsia adequada, e com isso, o resultado da
hemocultura pode vir positiva, mas n…o devido ao processo infeccioso, mas sim devido em decorr‚ncia da contamina•…o

92
do material. Com isso, nesses casos a cultura só tem valor diagnóstico quando são realizadas duas amostras positivas
para aquele microorganismo.
COLONIZAÇÃO
A colonização pode ser definida mais facilmente através de exemplos práticos. Considerando um paciente
internado, com escara infectada com secreção purulenta. Neste paciente realiza-se uma cultura, e com o resultado
percebe-se a presença de pseudomonas multiresistente, entretanto o paciente não apresenta nenhum sinal ou sintoma
sistêmicos, ou seja, febre, astenia, mal-estar, mialgia etc. Neste caso, o paciente está evoluindo satisfatoriamente bem.
Assim considera-se que a bactéria nesses casos pode estar colonizando a ferida, entretanto sem causar
necessariamente um processo infeccioso sistêmico, não tendo assim necessidade de realizar o tratamento com drogas
potentes e tóxicas ao paciente. Nesses casos a conduta se resume a limpeza adequada da ferida com soro fisiológico e
desbridamento dos tecidos necrosados.
INFECÇÃO COMUNITÁRIA
A infecção comunitária consiste em um processo infeccioso adquirido pelo paciente na comunidade, ou seja,
fora do ambiente hospitalar. Ou seja, na maioria das vezes o paciente já é admitido no ambiente hospitalar com os sinais
e sintomas da infecção.
Exemplo
1
: Paciente admitido no serviço hospitalar com quadro sugestivo de pneumonia realiza-se cultura através de
aspirado broncoalveolar, e detecta-se a presença de pneumococos. Esse mesmo paciente tem uma evolução
desfavorável, é internado em UTI, e a radiografia de tórax mostra disseminação para pulmão contralateral. Nova cultura
é realizada mostrando novamente pneumococos.
Com isso, o paciente em questão, no momento da admissão, é portador de uma infecção comunitária e esta,
permanece sendo comunitária, mesmo quando foi internado em UTI, pois os exames de cultura não demonstraram o
mesmo agente, tendo somente uma piora do quadro.
Outra condição importante que define a infecção comunitária é a infecção em RN, por via transplacentária e
associada à bolsa rota superior a 24 horas. Ou seja, a gestante já é admitida no serviço hospitalar com bolsa rota a mais
de 24 horas, e com isso pode-se determinar que essa infecção seja comunitária.
Em resumo podemos dizer que infecção comunitária é aquela constatada ou em incubação na admissão, desde
que não relacionada à infecção anterior no mesmo hospital, ou ainda, extensão da infecção pelo mesmo
microorganismo.
INFECÇÃO HOSPITALAR
A infecção hospitalar é qualquer infecção adquirida após 72 horas de internação, e que se manifesta
durante a estadia no hospital ou após a alta, ou ainda que esteja relacionada a um procedimento cirúrgico. Na infecção
hospitalar, é de extrema importância avaliar o período de incubação de determinadas doenças. Os critérios gerais para
se considerar uma infecção hospitalar são:
 Topografia da infecção comunitária com isolamento de germes diferentes e agravamento do quadro.
 Quando se manifesta nova doença em que não se conhece o período de incubação e não houver evidências
clínicas e/ou dado laboratorial de infecção no momento da admissão. Considera-se infecção hospitalar após 72
horas da admissão.
 Manifestação de sinais e sintomas, após procedimentos invasivos mesmo antes de 72 horas
 Infecções com período de incubação definido, considerar o período mínimo e após alta, período máximo.
Exemplo2
: Paciente permaneceu internado em ambiente hospitalar por 7 dias, para tratamento de pneumonia, no 8º dia recebe alta.
Depois disso, passados 21 dias após a alta, o paciente é infectado pelo vírus da varicela. Essa catapora desenvolvida pelo paciente
deve ser relacionada com a internação do paciente, devido ao tempo de incubação do vírus (14 a 21 dias), podendo dessa forma o
paciente ter contraído a infecção em ambiente hospitalar.
Exemplo3
: Pacientes, que foram submetidos a algum procedimento invasivo em ambiente hospitalar, como cateterismo, por exemplo,
e, 24 horas após, já em sua casa, evolui com cefaléia, dores no corpo, febre, astenia, entre outros sintomas que definem infecção
hospitalar.
Exemplo4
: Paciente é internado em hospital A, e neste permanece internado por 20 dias para tratamento de infecção urinária.
Recebido a alta, após 24 a 48 horas, evolui com febre, entre outros sinais comemorativos de infecção. Provavelmente esse paciente é
portador de uma bactéria hospitalar multiresistente. Entretanto diante desse quadro infeccioso é admitido em um hospital B. Nessa
situação tomando como referência o hospital B, considera-se a infecção desse paciente como infecção comunitária por germe
hospitalar. Como medida de segurança, deve-se isolar esse paciente até receber o resultado da hemocultura.
Exemplo5
: No paciente citado no exemplo 1, caso o resultado da segunda cultura mostre a presença de um microorganismo diferente
daquele que da primeira, considera-se esse paciente portador de infecção hospitalar.

93
Entre principais patógenos relacionados a infecção hospitalar temos:
 Sthaphylococcus ssp, presente na pele trato respiratório superior e urinário. Desse grupo os principais
representantes são o Sthaphylococcus aureus e S. epidermidis.
 Enterococcus spp: E. faecalis e faecium
 Enterobactérias: E. coli, Enterobacter, Klebsiealla pneumoniae, Proteus mirabilis
 Bacilos Gram-Negativos: Pseudomonas, Acinetobacter baumannii
S…NDROMES CL…NICAS
INFECÇÕES DA CORRENTE SANGUÍNEA RELACIONADA A CATÉTER
É uma das causas mais comuns de infecção hospitalar. A introdução de um cateter deve ser feito de forma
cuidadosa, com realização adequada de anti-sepsia, preparo do paciente, e ainda treinamento adequado da equipe.
Uma assepsia inadequada pode introduzir bactérias da própria pele do paciente, ou seja, Sthaphylococcus epidermidis.
O mesmo pode ocorrer com próteses ósseas e parafusos, no tratamento de fraturas. A colocação ou realização desses
procedimentos por uma técnica incorreta, pode levar a formação de biofilmes. E após 2 anos, o paciente ainda pode
desenvolver uma infecção, que nesses casos deve ser considerada hospitalar. Isso ocorre, pois, o processo de
replicação bacteriana, nesses casos em especifico, ocorre lentamente.
Além disso, pertuito formado entre a pele do paciente e o vaso sanguíneo, durante introdução do cateter, pode
favorecer a ocorrência de infecções locais e posteriormente a corrente sanguínea. Essa contaminação pode ocorrer
tanto no momento da introdução, como também na manipulação, ou seja, administração de medicamentos ou ajustes
sem o mínimo de cuidado de higiene (lavar as mãos).
Resumindo a fonte que determina a infecção do paciente pode ser oriunda da própria flora, especialmente
naqueles casos em que não há um manejo adequado, ou seja, medidas de anti-sepsia corretas, mãos do profissional e
antissépticos contaminados.
Quadro Clínico.
Clinicamente esses pacientes se apresentam com sinais e sintomas locais e sistêmicos:
 Locais
 Dor, Calor e Rubor
 Secreção purulenta presente no local em 50% dos pacientes.
 Nesses casos somente a retirada do cateter, resolve o problema do paciente, pois as bactérias podem
estar eventualmente se colonizando.
 Sistêmicos
 Febre sem etiologia definida
 Mal-estar, queda do estado geral
 Tremores e calafrios
 Piora da Doença de base
 Focos de Infecção à distância
A conduta a ser adotada nestes pacientes consiste primeiramente na retirada do cateter, evitando a progressão
da colonização da bactéria. Como foi dito, muitas vezes a simples retirada pode estabilizar o paciente. Depois disso,
deve-se realizar a cultura, com o material colhido da ponta do cateter e do sangue do paciente. Se o resultado da
hemocultura mostrar presença dos mesmos microorganismos comprova-se a infecção pela inserção do cateter.
Tratamento.
Consiste no uso do seguinte esquema: Vancomicina + Cefepima por 14 dias.
Entretanto essa conduta não está indicada para sonda vesical, pois provavelmente estará contaminada, não
tendo valor nenhum para o diagnóstico. Nesses casos deve-se proceder com o exame de urina, avaliando suas
alterações sugestivas de infecção.
Medidas profiláticas.
 Cateter periférico:
 Deve ser trocado em torno de 48 a 72 horas, priorizando sempre sua inserção nos membros superiores.
Essas medidas evitam que o paciente desenvolva tromboflebites.
 Nos pacientes em que foi realizada uma punção de urgência, deve-se trocar o cateter nas próximas 24
horas.
 Utilização de Barreiras de proteção (luvas estéreis, máscara, aventais, lavagem das mãos)
 Remover o cateter em casos de tromboflebites.

94
 Cateter Central:
 Trocar a cada 5 dias: consiste em uma medida invi„vel para o paciente, que muitas vezes pode
aumentar os riscos de desenvolver a infec•…o, j„ que trata-se de um procedimento invasivo, e que
oferece risco aos pacientes, principalmente naqueles pacientes que permanecem internados por longos
perƒodos (meses).
 O que se recomenda atualmente € ter uma observa•…o mais pronunciada desses pacientes, ou seja,
perceber sinais e sintomas sugestivos de infec•…o precocemente, tomando as devidas medidas
cabƒveis, evitar a manipula•…o ao m„ximo do local de inser•…o, analisar a melhor op•…o para curativo.
 Preferir Subcl„via
INFECƒ„O DO TRATO URINŠRIO
A infec•…o do trato urin„rio € uma das mais comuns, e 80% dos casos est…o relacionados ao cateterismo
vesical. Embora seja comum, € um quadro de difƒcil diagn‡stico, pois o paciente j„ faz uso de antibi‡ticos para outras
condi•†es. Contudo aqueles pacientes com sondagem vesical, em que nota-se a presen•a de altera•†es do fluxo
urin„rio, grumos ou dis•ria, pode-se suspeitar de infec•…o urin„ria.
Fisiopatogenia.
Com rela•…o da infec•…o do trato urin„rio nesses pacientes € justificada pelo fato de o cateter facilitar o acesso
de microorganismos ‘ bexiga, podendo ocorrer por inocula•…o, migra•…o intraluminal e superfƒcie externa. Com isso,
nesses pacientes pode ocorrer um crescimento bacteriano contƒnuo.
Os principais fatores envolvidos com a infec•…o do trato urin„rio s…o: flora end‡gena intestinal, contamina•…o
cruzada por outros pacientes contaminados e procedimentos e manipula•…o do cateter. Com isso, em resumos temos os
bacilos Gram-negativos principalmente, estafilococos e saprofƒticos.
Quadro Cl†nico.
A maioria desses pacientes pode se apresentar assintom„ticos, somente 1/3 desses pacientes pode ser
sintom„ticos. Quando apresenta sintomas, os principais s…o:
 Dor p€lvica ou hipog„strica
 Dor no flanco
 Dis•ria
 N„useas, v‹mitos e febre
 Bacteremia – tremores, febre, altera•†es hemodinŒmicas.
Diagn•stico.
Nesses pacientes, o diagn‡stico laboratorial € feito com a realiza•…o de cultura; entretanto, esta deve apresentar
pelo menos 10
3
UFC/ml (unidades formadoras de col‹nia – UFC), associada ‘ leucocit•ria e leucocitose.
Complica€“es.
 Prostatite
 Cistite
 Pielonefrite
 Bacteremia
Indica€“es de Sondagem em UTI
Est„ indicada em determinadas situa•†es como:
 Altera•†es hemodinŒmicas: deve ser realizada em UTI, devido a necessidade de quantificar o d€bito urin„rio por
hora.
 Obstru•…o do Trato Urin„rio;
 Bexiga Neurog‚nica ou Obstru•…o Urin„ria;
 Cirurgia Urol‡gica.
Tratamento.
 Retirada do Cateter - deve ser realizada mesmo se a sondagem for feita com sistema fechado.
 Isolar o agente – de acordo com o isolamento estabelecer uma conduta adequada para esses pacientes.
 Germes gram-negativos: deve-se ser tratado inicialmente com uma cefalosporina de 3• ou 4• gera•…o,
carbap‚nemicos e quinolonas.
 CŒndida: o tratamento deve ser feito com Fluconazol 200mg/dia por 7 a 14 dias.

95
PNEUMONIA HOSPITALAR
Ocorrem em cerca de 70% dos pacientes com ventila•…o mecŒnica, consiste na infec•…o mais comum em UTI.
Pode ocorrer por (1) aspira€‡o do conte•do de orofaringe, principalmente em pacientes em que houve perda do
reflexo da tosse, pacientes neurol‡gicos e em ventila•…o mecŒnica. (2) Inala€‡o direta do microorganismo – naqueles
casos em que h„ coloniza•…o por bact€rias ent€ricas no refluxo gastroesof„gico, redu•…o da acidez g„strica; (3)
dissemina€‡o linfŽtica e hematog•nica.
Diagn•stico e Tratamento.
Para se ter efic„cia no tratamento, deve-se realizar um diagn‡stico precoce, atrav€s da realiza•…o de exames de
imagens como Radiografia de T‡rax e TC, cultura de secre•†es e hemocultura.
O tratamento desses pacientes deve levar em considera•…o, a flora hospitalar. Entretanto, os agentes mais
comuns s…o: o Sthaphylococcus aureus multiresistente e o Pseudomonas aeruginosa. Com isso, nesses casos, esses
pacientes devem ser tratados com drogas agressivas como Vancomicina ou Linezolida. Entretanto para as bact€rias
citadas anteriormente, o melhor esquema seria o Carbapenem e Glicopeptƒdeos.
ISOLAMENTO DE PRECAU•‚O
 Padr‡o
 Lavagem das M…os
 Luvas
 Aventais
 M„scaras
 Utiliza•…o de „lcool gel
 Precau€“es de Contato: pacientes colonizados por enterococos multi-resistentes, rotavƒrus, bact€rias gram-
negativas multiresistentes:
 Quarto privativo
 Lavar as m…os antes de sair do quarto
 Individualiza•…o do material e passar „lcool com maior freq•‚ncia
 Luvas e Avental
 S‡ transportar o paciente se muito necess„rio
 Alimenta•…o (utensƒlios descart„veis)
 Precau€“es para transmiss‡o a–rea: indicadas quando h„ possibilidade de transmiss…o atrav€s de gotƒculas
ressecadas ou p‡ contendo microorganismos.
 TB, sarampo, varicela, herpes-Zoster disseminado ou localizado em imunossuprimidos
 Quarto privativo – isolamento
 Press…o Negativa – dispositivo que puxa o ar para fora do quarto.
 M„scaras NR 95

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