O documento discute o uso de antimicrobianos em cirurgia, incluindo princípios sobre infecção de feridas traumáticas e pós-operatórias, fatores de risco como diabetes e esplenectomia, e diretrizes para antibioticoprofilaxia perioperatória e cateteres venosos centrais de longa permanência.

1. Antimicrobianos em Cirurgia Dr. Renato van Wilpe Bach Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica Hospital da Criança Prefeito João Vargas de Oliveira

2. Antimicrobianos em Cirurgia

3. Trauma Todos os ferimentos traumáticos são infectados em algum grau Inoculação: < 10 5 organismos/grama de tecido  reparo e cicatrização > 10 5 organismos/grama de tecido  infecção Estreptococos beta-hemolíticos não dependem da quantidade de inóculo para produzir infecção

4. Trauma Objetivos do fechamento da ferida cirúrgica: Prevenir infecção , fibrose e deformidade secundária Tipos de fechamento: Primário (feridas incisas limpas nas primeiras 6 horas) Primário tardio (feridas limpas com > 6h, de face até 24h)  debridamento  fechamento após 4-6 dias Por segunda intenção (grandes defeitos de partes moles, canais, ´fístulas e contaminação grave)

5. Trauma Sinais de inflamação da ferida: Rubor Calor dor Edema Fase inflamatória x infecção da ferida Momento da infecção

6. Trauma Momento da infecção: 24-36h: estreptococos beta-hemolíticos e clostridium perfringens Sinais concomitantes (febre, celulite, sensibilidade, drenagem fétida, crepitação, bolhas e necrose tecidual) Outros microorganismos: 5-7 dias Drenagem, deiscência, sinais tardios de inflamação

7. Trauma Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais: Infecção de ferida operatória: 15-20% Drenagem, lavagem, curativos úmidos frequentes Antibióticos endovenosos só se sinais de celulite Abscessos intra-abdominais: 5-15% Tratamento conservador para lesão única e pequena Drenagem guiada por TC Laparotomia exploradora

8. Trauma Infecção pós-operatória em cirurgias intestinais: Cólon/reto: menor se fechamento primário Não muda a chance de infecção se: choque, múltiplas lesões, grau de contaminação da cavidade, localização das lesões e/ou mecanismo Indicação de colostomia: instabilidade hemodinâmica, comorbidades

9. Trauma Infecção em feridas por PAFs: + comum se o projétil se implanta em tecido desvitalizado, circundado por hematoma, se cruza víscera oca, intra-ósseo Debridamento e remoção do PAF = risco x benefício

10. Diabetes x Cirurgia Infecção pós-operatória em pacientes diabéticos: + comum é a ITU > morbidade global Hiperglicemia prejudica a função fagocítica dos neutrófilos e as funções dos fibroblastos Pé diabético

11. Diabetes x Cirurgia Dificuldades para se diagnosticar uma infecção pós-operatória nos diabéticos: Leucocitose na cetoacidose Ausência de febre

12. Esplenectomia Abscesso subfrênico Infecção fulminante pós-esplenectomia Mais comum em crianças (80%) Nos primeiros dois anos S. pneumoniae, H. influenzae e N. meningitides Mortalidade: 50-80%

13. Esplenectomia Fatores que levam à sepse pós-esplenectomia: Baço é sede de macrófagos fixos que eliminam bactérias da circulação Baço é sede da maturação de células NK, linfócitos T auxiliadores e células T citotóxicas supressoras Produção deficiente de opsoninas, properdina e tuftisina Níveis diminuídos de IgG e IgM

14. Esplenectomia Prevenção da sepse pós-esplenectomia: Autotransplante esplênico Vacina pneumocócica plivalente Antibióticos profiláticos por tempo prolongado Tratar logo qualquer infecção

15. Antibioticoprofilaxia per-operatória Rotina para prevenir infecção de parede Administrada até duas horas antes da incisão de pele Cefalosporinas de 1ª ou 2ª geração Melhor momento: 60 a 30 minutos antes da incisão

16. Antibioticoprofilaxia per-operatória Cirurgias intestinais: Delgado: cefalosporina de 1ª ou 2ª geração Cólon: cefalosporina de 2ª geração + limpeza mecânica NÃO via oral

17. Antibioticoprofilaxia per-operatória National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): 19 sociedades e organizações norte-americanas  consenso Tempo: infusão deve se iniciar até 60 minutos antes da incisão Duração: até 24h após a cirurgia Busca ativa de história de alergia a beta-lactãmicos Dose adicional per-operatória se o tempo de cirurgia for > que 2 meias-vidas do antibiótico

18. Antibioticoprofilaxia per-operatória National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): Histerectomia vaginal ou abdominal: cefotetan (cefazolina ou cefoxitina) Alergia a BL: clinda + genta, cipro ou aztreonam (metronidazol + genta ou cipro) Artroplastia de joelho ou ombro: cefazolina ou cefuroxime (vanco ou clinda para alérgicos a BL) Cardiotorácica ou endovascular: cefazolina ou cefuroxime (vanco ou clinda para alérgicos a BL)

19. Antibioticoprofilaxia per-operatória National Surgical Infection Prevention (SIP/USA): Cólon: neomicina + metronidazol, Cefotetan, cefoxitina ou cefazolina Clindamicina + gentamicina, cirpo ou aztreonam Metronidazol + genta ou cipro

20. Antibioticoprofilaxia per-operatória No Brasil: Critério x costume x disponibilidade Drogas mais comuns: cefazolina / cefalotina Problemas com a cefoxitina na década de 1990

21. Antibioticoterapia x Cirurgia Pele: cefalosporina 1ª VO/IV Músculos: cefalosporina 1ª ou 2ª, pref IV Ossos: ampla cobertura Trauma: conforme localização e órgãos afetado

22. Antibioticoterapia x Cirurgia Abdome: Cirurgia limpa, sem víscera oca envolvida: cefalosporina 1ª geração Envolvimento víscera oca em cirurgia eletiva: cefalosporina 2ª geração Em trauma/urgência: cobertura ampla a gram +/-. Anaeróbios se cólon/boca

23. Antibioticoprofilaxia Cateteres de longa permanência: Cefalosporina de 1ª geração Cateteres revestidos (clorexidine/sulfadiazina ou minociclina/rifampina) devem ser considerados para: Pacientes com alto risco de infecção (3,3 por 1000 dias de cateter) Queimados Neutropênicos

24. Antibioticoprofilaxia Infecção de cateteres venoso centrais de longa permanência: É o biofilme, estúpido!