O documento descreve o tratamento cirúrgico da eletromodulação medular para dor neuropática refratária. A técnica envolve a implantação de eletrodos na medula espinhal para estimular as fibras nervosas e modular a dor por meio de alterações bioquímicas. O procedimento é realizado em duas etapas, com teste prévio e posterior internalização de um gerador para controle contínuo da estimulação.

3. ELETROMODULAÇÃO MEDULAR Tratamento Cirúrgico Dor Neuropática RICARDO FERREIRA

4. Por que ?

7. Mecanismos da Dor Neuropática Lesão do Nervo Alterações Periféricas Alterações Centrais Dor Neuropática

8. Características da Dor Neuropática Alguma Perda sensitiva Dor evocada pelo tato ( Aloidinia ) Dor evocada por pressão Dor evocada por picada Hiperalgesia Paroxismos dolorosos Pontos de gatilho Sensações posteriores aos estímulos Sintomas do “wind up” ( Fast Pass )

9. Fisiologia da Dor

14. Dor Neuropática ( Neuroplasticidade) Reorganização da estruturas Neuroanatômicas Recrutamento de Fibras A _ ( Maior Velocidade Condução ) Fibras A_ invadem a lâmina II de Rexed e ficam em contato direto com as fibras nociceptivas (Aloidinia / hiperalginia) Formação Neuropepitídeo Y/Polipeptideo vasointestinal (PVI) Alterações genéticas no corno dorsal da medula espinhal intensificando a resposta ao estímulo doloroso Morte de neurônios inibitórios da medula espinhal 3. Exacerbação da dor pelo estímulo simpático

15. Teoria do Portão Gate Control - Melzack e Wall 1965 Admite a existência um portão no corno dorsal da medula: Aberto  Permite a transmissão dos impulsos dolorosos Fechado  Bloqueia a passagem da dor. Sinergia entre a fibras Finas e Grossas As fibras grossas inibem e modulam as finas Células do Corno Posterior da Medula Nociceptivas ( específicas ) Multireceptivas ( Amplo Especto )

17. Fenômeno “Wind-up” ( Fast Pass) Após lesão aguda do tecido nervoso Estímulo repetitivo das fibras C Sensibilização dos neurônios do corno posterior da medula Diminuição do limiar de excitabilidade aumento das descargas espontâneas expansão campo receptivo acúmulo de neurotransmissores excitatórios Mecanismo responsável pela perpetuação ( Cronificação da dor pós-estimulação )

18. Faild Back Surgery Syndrome Definição: Manutenção da dor lombar ou radicular após cirurgia na coluna Afeta aproximadamente 30% dos Pacientes Etiologia Mecânicas ( Instabilidades / Compressões ) Neuropáticas Pacientes sofrem de Problemas associados: Insônia Depressão Problemas Sócio - Familiares Dependência Química

19. Ligação Anatômica Nakamura, Spine 1996 A dor dos discos lombares são transmitidas principalmente pelas vias simpáticas aferentes até as Raízes de L2, o que pode provocar dor neste dermátomo Inervação Facetária ( Ramos Dorsais e Mediais do Gânglio)

20. Eletromodulação Medular

21. Mecanismos de ação Ativação das Fibras Grossas do Corno Posterior (Efeito Portão) aumento da concentração do Gaba e Glicina (NT inibitório) diminuição da concentração de Glutamato e Aspartato . Ativação as Fibras do Funículo Posterior da Medula. aumento da concentração de Serotonina Comprovação: Quando Tratamento ineficaz tais alterações bioquímicas não ocorrem Neuroestimulação apenas inibe ou excita estruturas, preservando sua integridade

22. Indicação A melhor estratégia para se tratar qualquer tipo de dor é a remoção do fator causal Indicação : Dor Neuropática periférica não facial Refrataria Principal (SPL/FBS ) Hepez Zoster Isquêmica Contra-indicação Discrasias sanguíneas Infecção em atividade HAS não controlada Marcapasso cardíaco ? Para ser indicada, é fundamental que a queixa de DOR do paciente encontre Subsídios nos exames neurológico e complementares e que uma Etiologia para a dor possa ser Claramente Definida . Não pode ser indicada Empiricamente

23. Avaliação Pré Op Avaliação da HPP Definição Nexo Causal Reavaliação da Qualidade dos tratamentos prévios Avaliação Clínica Global Avaliacao do LOCAL da Dor Avaliação psiquiátrica e psicológica Atenção: Incompatibilidade Clínica x Exames Testes Medicamentosos: Teste Morfina X Naloxane X Placebo Young – Teste Comparativo Ineficaz Teste Tiopental EV ( Tasker ) Alivio da dor Neuropática Sem efeito na dor nociceptiva

24. Candidato Ideal Altamente motivado Lúcido e coerente, Sem Déficit motor importante Bem ajustado ao meio social e familiar Sem psicopatologia Grave Dor de etiologia bem definida e compatível com achados dos exames neurológicos e complementares

25. Técnica Cirúrgica Implante do eletrodo Estimulação-teste Internalização do Gerador

26. Implante do eletrodo Usualmente realizada sob anestesia local e sedação Acesso Mediano Mini Laminectomia / Flavectomia Passagem e Fixação do Eletrodo ( Lombar Usualmente T9 União com Cabo Extensor c/ Exteriorização

27. Estimulação-Teste Definir o que estímulo produzirá o máximo alívio da dor, com o mínimo de efeitos indesejáveis 12 - 24 horas após a implantação Usualmente dura de três a sete dias Cabo exteriorizado é conectado a um transmissor de RF O objetivos é definir, juntamente com o paciente, A combinação de polaridades de contatos Quais os parâmetros de estimulação Intensidade frequência duração do pulso Pacientes com alívio da dor superior a 50%, passam para a próxima etapa: internalização

28. Internalização do Gerador Ferida para implantação do eletrodo é reaberta Troca do Cabo por definitivo com passagem pelo Subcutâneo Uma outra incisão cirúrgica é realizada na face anterior do tórax ,abdômen ou Flanco onde uma loja é preparada para a implantação do Gerador ou estimulador.

29. Revisões Ajustes e Programações por Telemetria Duração: 2.5 a 4.5 anos, dependendo da freqüência de uso e dos parâmetros de estimulação O paciente: Pode ligar ou desligar através de um magneto não tem acesso nem aos parâmetros de estimulação

30. DDD L45+L51 – Fixacao Dinamica ( 11/05/04)

31. NP +DNSI 16/10/04

32. EEM 27/09/05

35. OBRIGADO RICARDO FERREIRA [email_address] www.lombar.com.br