1) A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira nos países desenvolvidos e está associada ao tempo de evolução da diabetes e ao controlo glicémico. 2) A retinopatia diabética começa por microaneurismas e hemorragias na retina e pode progredir para exsudatos, neovascularização e edema macular causando perda de visão. 3) O tratamento inclui fotocoagulação a laser, vitrectomia e controlo glicémico rigoroso para prevenir a progressão da doença e a

1. Retinopatia Diabética Catarina Paiva, F. mira, R. castela Serviço de Oftalmologia do C.H.C. Director: Dr. Roque Loureiro

2. Introdução Diabetes Principal causa de cegueira nos países desenvolvidos Tipo 1: 86% atribuível à RD Tipo 2: 30% O sucesso no tratamento da RD depende Controle metabólico Tratamento laser Vitrectomia Observação regular do FO e aplicação das normas da ETDRS ( early treatment diabetic retinopathy study) permite a redução de risco de perda grave de visão para <5%

3. Introdução Perda da visão deve-se a um controle oftalmológico tardio dos sinais precoces de DM A chave para preservação da visão num doente diabético é o exame oftalmológico de rotina Visualização do FO sob dilatação pupilar

4. DM e Olho Nos diabéticos tipo 1, é raro o aparecimento de RD antes de 10 anos após o diagnóstico Os diabéticos tipo 2 desenvolvem mais cedo O mais importante determinante da RD é a duração da diabetes após o início da puberdade

5. Duração da doença Tipo 1: 27% 5-10 anos 95% › 20 anos Tipo 2: 23% 12 anos 60% › 20 anos

6. Causas de cegueira na DM Retinopatia Catarata Glaucoma Neuro-oftalmopatia

7. Factores de Risco Tempo de evolução da diabetes Tipo 1 Mau controlo glicémico Nefropatia HTA diastólica Gravidez Tabagismo Obesidade

8. Controle da glicemia DCCT, UKPDS: Terapêutica intensiva (4 medições/dia) vs convencional (1 medição/dia) Na RD avançada, mesmo o mais rigoroso controlo da glicémia pode não prevenir progressão

9. Fisiopatologia Mau controlo  Hiperglicemia  Angiopatia ANGIOPATIA RETINOPATIA

10. Fisiopatologia Insulinopenia Hiperglicémia Vias não Insulino Dependentes Glicação não Enzimática (Proteica) Via do Sorbitol

11. Fisiopatologia Estado de hiperglicemia crónica BIOQUÍMICO - radicais livres; activação da proteinase C; AGEs; aumento do fluxo pela via dos polioís HEMATOLÓGICO - hipercoaguabilidade ANATÓMICO : espessamento da membrana basal; perda de pericitos Lesão do endotélio dos pequenos vasos ⇧ Permeabilidade Oclusão Microvascular

12. Microcirculação ⇧ factores vasoconstritores no endotélio ⇩ fluxo sanguíneo Perda do mecanismo de autoregulação Rotura da BHR interna

13. Angiogénese Factores angiogénicos/inibidores VEGF Hipóxia aumenta a produção até 30 vezes Estimula a formação de neovasos Altera a expressão das proteínas ocludina e zónula occludens-1 (estimula a permeabilidade dos vasos)

14. Retinopatia diabética- Classificação

15. RD não proliferativa MICROANEURISMAS: 1ª alteração detectável à oftalmoscopia Dilatação localizada da parede dos pequenos vasos

16. RD não proliferativa HEMORRAGIAS “ Dot and blot”: hemorragia redonda ou oval,no lado venoso dos capilares Em chama de vela: arteríolas superficiais maiores EXSUDATOS DUROS Acumulação de lípidos proveniente dos MA Provocam baixa de AV por lesão dos FR

17. RD Pré- proliferativa EXSUDATOS ALGODONOSOS Enfartes da CFN Estase axoplasmática Lesão branco opaca do FO

18. RD Pré- proliferativa IRMAs Shunts arteriolas-vênulas Parecem áreas focais de neovasos planos Intra-retinianos Não atravessam vasos retinianos principais AF: ausência de derrame

19. Maculopatia Diabética EDEMA MACULAR Principal causa de baixa da AV Disfunção da BHR, que se torna permeável Dx na observação FO ISQUÉMICA Áreas de não perfusão vascular laser

20. Maculopatia Diabética Angiografia: identifica as anom. microvasc. responsáveis pelo derrame

21. RD Proliferativa Definida pela presença de neovasos A isquémia retiniana promove a produção de endotelina, VGF, Proliferação fibrovascular desenfreada

22. RD Proliferativa

23. RD Proliferativa

24. Laser

25. RD Pré- proliferativa ETDRS - critérios IRMAs Múltiplas hemorragias retinianas Alterações venosas: dilatação, loops Não perfusão capilar e derrame disseminado

26. Pan - fotocoagulação laser Características de alto risco Neovascularização Hemorragia vítrea ou pré-retiniana 1500-2500 disparos, spot 200-500 μ m

27. Vitrectomia Hemovítreo grave persistente DR traccional envolvendo ou ameçando a mácula DR misto MER

28. Glaucoma neovascular Aumento da PIO secundária ao crescimento de tecido fibrovascular Prevalência desconhecida (1-10%) 20% das Retinopatias Diabéticas evoluem para Glaucoma Neovascular

29. Neovascularização da Iris

30. Catarata e DM Mais frequente e mais precoce que na população geral Incidência similar a partir dos 65 anos Não existem opacidades patognomónicas

31. Protocolos de Obsrvação Tipo 1: 3-5 anos após início da diabetes; o exame não é necessário antes dos 10 anos Tipo 2: na altura do diagnóstico Revisão anual ou mais frequentemente se a retinopatia está a progredir Exame e Aconselhamento ao planear gravidez Exame no 1º trimestre e follow-up apertado ao longo da gravidez

32. Conclusão Um controlo metabólico agressivo aliado a um diagnóstico precoce de retinopatia são fundamentais para um bom prognóstico visual