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Degeneração macular relacionada à idade
O que é?A Degeneração Macular Relacionada a Idade (DMRI) é uma doença caracterizada pela deterioração da mácula do olho. A mácula é a parte central e mais importante da retina, que permite a visão central e detalhada.Há dois tipos de DMRI: atrófica (seca) ou neovascular (úmida).
DMRI atrófica80 a 90% de todos os casos de DMRI;Responsável por cerca de 10 a 20% de todos os casos em que há grande perda de visão; Ocorre devido ao envelhecimento dos tecidos maculares.
DMRI neovascular ou excsudativaRepresenta apenas 10 a 20% dos casos da doença, mas é responsável por 80 a 90% dos casos de grandes perdas de visão. Ocorre pela formação de novos vasos sanguíneos na região macula, que embaçam a visão central.O complexo ou lesão neovascular pode apresentar três componentes: 1 - membrana neovascular coroidal clássica (áreas bem delimitadas de hiperfluorescência precoce com vazamento intenso e uniforme tardio que geralmente obscurecem as margens da lesão); 2 – membrana neovascular coroidal oculta (deslocamento do epitélio pigmentário fibrovascular e/ou vazamento tardio de origem indeterminada); 3 - fatores associados (sangue espesso, hipofluorescência por bloqueio elevada, deslocamento do epitélio pigmentário seroso).
Sinais e sintomasA degeneração macular é uma doença silenciosa. No começo não causa coceira ou vermelhidão. Ela prejudica a visão central, sendo a visão periférica não é afetada.Forma atrófica (seca):  a diminuição da acuidade visual é lenta, assimétrica e a mácula tem manifestação pigmentar.Forma exsudativa (neovascular): é característica a metamorfopsia (distorção da imagem, um bastão reto que parece curvo ou ondulado), a diminuição da acuidade visual é súbita, na mácula se identifica descolamento seroso ou hemorrágico.
DiagnósticoO diagnóstico só é possível através de um exame chamado mapeamento da retina, feito com as pupilas dilatadas, realizado por um Oftalmologista, que identifica e localiza processos vasculares anormais.O oftalmologista pode detectar os primeiros sinais de Degeneração Macular durante uma consulta de rotina. Se, ao examinar a parte interna do olho, o oftalmologista notar indícios de degeneração macular, ele poderá realizar exames adicionais como angiofluoresceinografia,  retinografia, tomografia de coerência óptica (OCT) e, raramente, indocianinografia, ajudam no diagnóstico e no combate à evolução da doença.
Angiofluoresceinografia: É um exame que se utiliza de contraste endovenoso associado a registro fotográfico do fundo do olho para analisar a circulação e perfusão dos vasos da retina e coróide.Tomografia de coerência óptica: É um procedimento diagnóstico que utiliza uma luz para obter e criar uma imagem da retina e do disco óptico.Retinografia: Consiste num registro   fotográfico do fundo do olho.
Indocianinografia: É o exame de escolha no diagnóstico da vasculopatiapolipoidal da coróide, mas em alguns casos.Testes de diagnósticoTeste de Amsler: Um teste simples, utilizando-se a grade de Amsler como a que se vê a seguir, permite a identificação de pequenas alterações na visão, que seriam imperceptíveis de outra maneira. É aconselhável manter a grade em um lugar bem visível para seu uso frequente.Para usar a grade:1. Coloque os óculos de leitura e segure a grade à distância de 30-45 cm, com boa iluminação;2. Cubra um olho;3.Com o olho descoberto, olhe diretamente para o ponto central;4. Mantendo o olhar no ponto central, observe se todas as linhas da grade são retas ou se alguma área parece torta, embaçada ou escura;
Repita este procedimento com o outro olho.Teste de AmslerNORMALDMRI
Degeneração Macular Relacionada à Idade
Diagnóstico precoceO exame periódico dos olhos por um oftalmologista deve fazer parte dos cuidados gerais da saúde para a detecção de problemas antes que se tornem sérios. Isso é essencialmente importante para quem tem história familiar de problemas retinianos. Lembrar: Quanto mais  precoce o diagnóstico, mais eficiente pode ser o tratamento da degeneração macular.
TratamentoAté recentemente, as opções terapêuticas eram limitadas à fotocoagulação por laser ou observação, dependendo do tamanho dos vasos sub-retinianos anormais e a sua posição em relação à fóvea. Houve um grande aumento nas opções de tratamento, incluindo terapia fotodinâmica com a verteporfirina, radiação, termoterapia transpupilar, fotocoagulação de vaso nutridor, cirurgias de translocação macular, bem como novas terapias, ainda em estudo, com drogas antiangiogênicas e angiostáticas.
Degeneração Macular Relacionada à Idade
Aspectos bioquímicosO metabolismo normal da retina gera radicais livres, moléculas muito instáveis. Para se estabilizar, essas moléculas reagem com os tecidos oculares próximos, como a mácula.
Desta forma, pode-se dizer que a mácula é um tecido muito suscetível a sofrer estresse oxidativo, isto é, acúmulo de radicais livres decorrente de falhas no metabolismo do oxigênio, e que geralmente tem como consequência uma lesão tecidual.
Uma das formas naturais de se combater o estresse oxidativo, e prevenir a DMRI, é através dos antioxidantes. São exemplos: vitaminas C, E, betacaroteno e zinco.
Fatores de riscoOutra causa possível da DMRI está relacionada a presença diminuída do gene complementar fator H por mutação, que ocorre mais comumente em fumantes. (Torres, Rogil, 2009); A presença da mutação aumenta de três para sete vezes o risco de a degeneração da mácula surgir em pessoas com mais de 60 anos de idade. (Klen, Robert, 2005).
Tabagismo:diminui níveis plasmáticos de antioxidantes, afetando o metabolismo da retina. Além disso, está relacionado a aterosclerose de vasos, o que pode provocar uma neovascularização dos tecidos oculares;Hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia e obesidade: relacionadas a aterosclerose de vasos, ou seja, podem provocar uma neovascularização dos tecidos oculares.
Idade (acima de 40 anos);Sexo (mais elevado no sexo feminino);Luz solar (mais elevada em olhos claros);Doença cardíaca;Hereditariedade (histórico familiar).
Estudo realizado por Serracabassa e publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia mostram a relação da DMRI com o estresse oxidativo.Pacientes com formas intermediárias da DMRI, com ingestão diária de vitaminas C, E, betacaroteno e óxido de zinco tiveram o risco de progressão da doença para formas graves diminuído em 25%.
Aspectos histológicosA degeneração macular relacionada à idade é uma doença ocular degenerativa caracterizada clinicamente, nas fases iniciais, por alterações do epitélio pigmentado da retina e presença de drusas, sem comprometimento clinicamente, na maioria dos casos, significante da função visual. Esse quadro se da até que ocorram formas centrais ou extensas de atrofia geográfica ou formação de neovascularização coroidiana, exsudação sub-retiniana e cicatriz fibrosa macular com baixa acentuada da visão.
Degeneração Macular Relacionada à Idade
A forma neovascular da DMRI é caracterizada por um crescimento de vasos sanguíneos no espaço sub-retiniano, denominada membrana neovascular sub-retiniana (MNSR). Esta MNSR estende-se anteriormente através de um defeito na membrana de Bruchpara o espaço abaixo do epitélio pigmentar da retina (EPR), e/ou da retina neurosensorial, levando ao acúmulo de líquido nesse espaço sub-retiniano, sangue, ou lipídios. Estes efeitos secundários da MNSR, adicionados à presença de um tecido cicatricial ou fibroso, ocasiona a perda da visão central.
Na forma exsudativa há o aparecimento de uma membrana neovascular sub-retiniana (MNSR), que altera a anatomia macular, incluindo a interface fotorreceptor-EPR, permitindo o extravasamento de soro e/ou sangue, e levando à perda irreversível dos fotorreceptores adjacentes, com conseqüente baixa de visão, geralmente mais rápida e acentuada do que a observada na forma seca.Na forma seca há uma lesão progressiva do EPR, membrana de Bruch (que separa o epitélio pigmentar da retina da coriocapilar) e coriocapilar, o que leva à atrofia secundária dos fotorreceptores e perda gradativa da Visão.
Degeneração Macular Relacionada à Idade
Referências bibliográficasKlen, Robert et. al. Complementfactor H polymorphism in age-related Macular Degeneration. Science Express. Nova York, 2005. Disponível em <http://www.sciencemag.org>.Serracarbassa, Pedro. Vitaminas e antioxidantes na degeneração macular relacionada à idade. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, 2006. Disponível em <http://www.abonet.com.br>.Singh, Rishi. Retinopatia: concentrando na degeneração macular relacionada com a idade e no edema de mácula. Disponível em <http://www.medcenter.com>.Torres, Rogil et. al. Fatores modificáveis da degeneração macular relacionada à idade. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, 2009. Disponível em <http://www.abonet.com.br>.http://www.cbo.com.br/site/index.php?mostra=7demaio_dmriDegeneração macular relacionada à idade:novas perspectivas - Márcio BittarNehemy
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Degeneração Macular Relacionada à Idade

  • 2. O que é?A Degeneração Macular Relacionada a Idade (DMRI) é uma doença caracterizada pela deterioração da mácula do olho. A mácula é a parte central e mais importante da retina, que permite a visão central e detalhada.Há dois tipos de DMRI: atrófica (seca) ou neovascular (úmida).
  • 3. DMRI atrófica80 a 90% de todos os casos de DMRI;Responsável por cerca de 10 a 20% de todos os casos em que há grande perda de visão; Ocorre devido ao envelhecimento dos tecidos maculares.
  • 4. DMRI neovascular ou excsudativaRepresenta apenas 10 a 20% dos casos da doença, mas é responsável por 80 a 90% dos casos de grandes perdas de visão. Ocorre pela formação de novos vasos sanguíneos na região macula, que embaçam a visão central.O complexo ou lesão neovascular pode apresentar três componentes: 1 - membrana neovascular coroidal clássica (áreas bem delimitadas de hiperfluorescência precoce com vazamento intenso e uniforme tardio que geralmente obscurecem as margens da lesão); 2 – membrana neovascular coroidal oculta (deslocamento do epitélio pigmentário fibrovascular e/ou vazamento tardio de origem indeterminada); 3 - fatores associados (sangue espesso, hipofluorescência por bloqueio elevada, deslocamento do epitélio pigmentário seroso).
  • 5. Sinais e sintomasA degeneração macular é uma doença silenciosa. No começo não causa coceira ou vermelhidão. Ela prejudica a visão central, sendo a visão periférica não é afetada.Forma atrófica (seca): a diminuição da acuidade visual é lenta, assimétrica e a mácula tem manifestação pigmentar.Forma exsudativa (neovascular): é característica a metamorfopsia (distorção da imagem, um bastão reto que parece curvo ou ondulado), a diminuição da acuidade visual é súbita, na mácula se identifica descolamento seroso ou hemorrágico.
  • 6. DiagnósticoO diagnóstico só é possível através de um exame chamado mapeamento da retina, feito com as pupilas dilatadas, realizado por um Oftalmologista, que identifica e localiza processos vasculares anormais.O oftalmologista pode detectar os primeiros sinais de Degeneração Macular durante uma consulta de rotina. Se, ao examinar a parte interna do olho, o oftalmologista notar indícios de degeneração macular, ele poderá realizar exames adicionais como angiofluoresceinografia, retinografia, tomografia de coerência óptica (OCT) e, raramente, indocianinografia, ajudam no diagnóstico e no combate à evolução da doença.
  • 7. Angiofluoresceinografia: É um exame que se utiliza de contraste endovenoso associado a registro fotográfico do fundo do olho para analisar a circulação e perfusão dos vasos da retina e coróide.Tomografia de coerência óptica: É um procedimento diagnóstico que utiliza uma luz para obter e criar uma imagem da retina e do disco óptico.Retinografia: Consiste num registro fotográfico do fundo do olho.
  • 8. Indocianinografia: É o exame de escolha no diagnóstico da vasculopatiapolipoidal da coróide, mas em alguns casos.Testes de diagnósticoTeste de Amsler: Um teste simples, utilizando-se a grade de Amsler como a que se vê a seguir, permite a identificação de pequenas alterações na visão, que seriam imperceptíveis de outra maneira. É aconselhável manter a grade em um lugar bem visível para seu uso frequente.Para usar a grade:1. Coloque os óculos de leitura e segure a grade à distância de 30-45 cm, com boa iluminação;2. Cubra um olho;3.Com o olho descoberto, olhe diretamente para o ponto central;4. Mantendo o olhar no ponto central, observe se todas as linhas da grade são retas ou se alguma área parece torta, embaçada ou escura;
  • 9. Repita este procedimento com o outro olho.Teste de AmslerNORMALDMRI
  • 11. Diagnóstico precoceO exame periódico dos olhos por um oftalmologista deve fazer parte dos cuidados gerais da saúde para a detecção de problemas antes que se tornem sérios. Isso é essencialmente importante para quem tem história familiar de problemas retinianos. Lembrar: Quanto mais precoce o diagnóstico, mais eficiente pode ser o tratamento da degeneração macular.
  • 12. TratamentoAté recentemente, as opções terapêuticas eram limitadas à fotocoagulação por laser ou observação, dependendo do tamanho dos vasos sub-retinianos anormais e a sua posição em relação à fóvea. Houve um grande aumento nas opções de tratamento, incluindo terapia fotodinâmica com a verteporfirina, radiação, termoterapia transpupilar, fotocoagulação de vaso nutridor, cirurgias de translocação macular, bem como novas terapias, ainda em estudo, com drogas antiangiogênicas e angiostáticas.
  • 14. Aspectos bioquímicosO metabolismo normal da retina gera radicais livres, moléculas muito instáveis. Para se estabilizar, essas moléculas reagem com os tecidos oculares próximos, como a mácula.
  • 15. Desta forma, pode-se dizer que a mácula é um tecido muito suscetível a sofrer estresse oxidativo, isto é, acúmulo de radicais livres decorrente de falhas no metabolismo do oxigênio, e que geralmente tem como consequência uma lesão tecidual.
  • 16. Uma das formas naturais de se combater o estresse oxidativo, e prevenir a DMRI, é através dos antioxidantes. São exemplos: vitaminas C, E, betacaroteno e zinco.
  • 17. Fatores de riscoOutra causa possível da DMRI está relacionada a presença diminuída do gene complementar fator H por mutação, que ocorre mais comumente em fumantes. (Torres, Rogil, 2009); A presença da mutação aumenta de três para sete vezes o risco de a degeneração da mácula surgir em pessoas com mais de 60 anos de idade. (Klen, Robert, 2005).
  • 18. Tabagismo:diminui níveis plasmáticos de antioxidantes, afetando o metabolismo da retina. Além disso, está relacionado a aterosclerose de vasos, o que pode provocar uma neovascularização dos tecidos oculares;Hipertensão arterial sistêmica, hipercolesterolemia e obesidade: relacionadas a aterosclerose de vasos, ou seja, podem provocar uma neovascularização dos tecidos oculares.
  • 19. Idade (acima de 40 anos);Sexo (mais elevado no sexo feminino);Luz solar (mais elevada em olhos claros);Doença cardíaca;Hereditariedade (histórico familiar).
  • 20. Estudo realizado por Serracabassa e publicado nos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia mostram a relação da DMRI com o estresse oxidativo.Pacientes com formas intermediárias da DMRI, com ingestão diária de vitaminas C, E, betacaroteno e óxido de zinco tiveram o risco de progressão da doença para formas graves diminuído em 25%.
  • 21. Aspectos histológicosA degeneração macular relacionada à idade é uma doença ocular degenerativa caracterizada clinicamente, nas fases iniciais, por alterações do epitélio pigmentado da retina e presença de drusas, sem comprometimento clinicamente, na maioria dos casos, significante da função visual. Esse quadro se da até que ocorram formas centrais ou extensas de atrofia geográfica ou formação de neovascularização coroidiana, exsudação sub-retiniana e cicatriz fibrosa macular com baixa acentuada da visão.
  • 23. A forma neovascular da DMRI é caracterizada por um crescimento de vasos sanguíneos no espaço sub-retiniano, denominada membrana neovascular sub-retiniana (MNSR). Esta MNSR estende-se anteriormente através de um defeito na membrana de Bruchpara o espaço abaixo do epitélio pigmentar da retina (EPR), e/ou da retina neurosensorial, levando ao acúmulo de líquido nesse espaço sub-retiniano, sangue, ou lipídios. Estes efeitos secundários da MNSR, adicionados à presença de um tecido cicatricial ou fibroso, ocasiona a perda da visão central.
  • 24. Na forma exsudativa há o aparecimento de uma membrana neovascular sub-retiniana (MNSR), que altera a anatomia macular, incluindo a interface fotorreceptor-EPR, permitindo o extravasamento de soro e/ou sangue, e levando à perda irreversível dos fotorreceptores adjacentes, com conseqüente baixa de visão, geralmente mais rápida e acentuada do que a observada na forma seca.Na forma seca há uma lesão progressiva do EPR, membrana de Bruch (que separa o epitélio pigmentar da retina da coriocapilar) e coriocapilar, o que leva à atrofia secundária dos fotorreceptores e perda gradativa da Visão.
  • 26. Referências bibliográficasKlen, Robert et. al. Complementfactor H polymorphism in age-related Macular Degeneration. Science Express. Nova York, 2005. Disponível em <http://www.sciencemag.org>.Serracarbassa, Pedro. Vitaminas e antioxidantes na degeneração macular relacionada à idade. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, 2006. Disponível em <http://www.abonet.com.br>.Singh, Rishi. Retinopatia: concentrando na degeneração macular relacionada com a idade e no edema de mácula. Disponível em <http://www.medcenter.com>.Torres, Rogil et. al. Fatores modificáveis da degeneração macular relacionada à idade. Arquivos Brasileiros de Oftalmologia. São Paulo, 2009. Disponível em <http://www.abonet.com.br>.http://www.cbo.com.br/site/index.php?mostra=7demaio_dmriDegeneração macular relacionada à idade:novas perspectivas - Márcio BittarNehemy
  • 27. Grupo Douglas FernandesGabriel DevezaJéssica OliveiraJoão Guilherme CarvalhalJuliana GarciaLívia BernardezLuisa MenezesLuiza Jacomelli