Consenso brasileiro de psoríase 2009

Sociedade Brasileira de Dermatologia
www.sbd.org.br
Afiliada à Associação Médica Brasileira
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APRESENTAÇÃO: Sinésio Talhari e Andréa Machado Coelho Ramos 01
Consenso e Guias de Tratamento 03
ANEXO I Epidemiologia, genética e imunopatogênese 15
ANEXO II Manifestações clínicas e diagnóstico 21
ANEXO III Diagnóstico diferencial da Psoríase 29
ANEXO IV Tratamento tópico da Psoríase 35
ANEXO V Tratamento de áreas especiais 45
ANEXO VI Fotototerapia na Psoríase 53
ANEXO VII Metotrexate na Psoríase 61
ANEXO VIII Acitretina na Psoríase 67
ANEXO IX Ciclosporina na Psoríase 75
ANEXO X Imunobiológicos na Psoríase 87
ANEXO XI Psoríase e infecção bacteriana 95
ANEXO XII Psoríase e gravidez 99
ANEXO XIII Psoríase na infância 103
SUMÁRIO
II
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Apresentação | 1
CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE E GUIAS DE TRATAMENTO|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
Apresentação
Grupo I
Maria Denise Fonseca Takahashi
Marcelo Arnone
Grupo II
Gladys Aires Martins
Aiçar Chaul
Grupo III
Jesus Rodrigues Santamaría
Tânia Cestari
Mariana Soirefmann
A Sociedade Brasileira de Dermatologia preocupada com esta dermatose, bastante significa-
tiva na prática clínica dos seus associados, conhecedora da alta incidência desta doença, convo-
cou um grupo de especialistas reconhecidos no estudo da PSORÍASE.
Sob a coordenação da Dra. Maria Denise Takahashi, foram constituídos grupos de trabalho,
a saber:
Grupo IV
Silvio Alencar Marques
Lucia Arruda
Sylvia Ypiranga
Grupo V
Luna Azulay
Alexandre Gripp
Grupo VI
Bernardo Gontijo
Ida Gomes Duarte
Roberta Buense Bedrikow
Grupos de Trabalho
Após várias reuniões presenciais, conseguiram uma revisão completa sobre o tema e assim
se chegou a esta obra que, com certeza será de grande auxílio na prática dermatológica.
A diretoria SBD 2005-2006, muito honrada com este trabalho, registra os mais sinceros
agradecimentos a este grupo, mencionando a revisão e organização final pelo Dr. Abdiel Figueira
Lima, esperando que haja continuidade e futuras atualizações.
Sinesio Talhari
Presidente da SBD
Andréa Machado Coelho Ramos
Coordenadora de Departamentos
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Consenso e Guias de Tratamento | 3
Definição
Psoríase é doença inflamatória crônica da
pele e articulações, imuno-mediada, de base
genética, com grande polimorfismo de
expressão clinica. (consultar anexo I e II)
Epidemiologia e Genética
(consultar anexo I)
De ocorrência universal, a psoríase aco-
mete igualmente homens e mulheres, sendo
das dermatoses mais freqüentes na prática
clínica.
No Brasil não existem estudos sobre a
sua prevalência. Aspectos ambientais, geo-
gráficos e étnicos podem interferir na sua inci-
dência.
A doença pode ocorrer em qualquer
idade com picos de incidência na segunda e
quinta décadas de vida associados a diferen-
tes antígenos de histocompatibilidade. O ini-
cio antes dos quinze anos correlaciona-se
com maior freqüência de casos familiares.
Estudos recentes revelam loci de susceptibili-
dade denominados Psors, localizados nos
cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q.
Manifestações Clínicas
(consultar anexo II)
A psoríase se manifesta, na maioria das
vezes, por placas eritemato-escamosas,
bem delimitadas, ocasionalmente prurigino-
sas, em áreas de traumas constantes na pele
– cotovelos, joelhos, região pré-tibial, couro
cabeludo e região sacra. O tamanho e o
número das placas é variável, toda a pele
podendo ser afetada. Em 50% a 80% dos
casos são identificadas alterações ungueais,
especialmente onicólise e depressões cupu-
liformes.
Outros padrões clínicos que a doença
pode apresentar são:
Psoríase invertida: lesões localizadas em
áreas intertriginosas.
Seboríase: quando ocorre em áreas
seborréicas.
Psoríase em gotas: pequenas pápulas eri-
temato-escamosas que predominam no tron-
co e raiz dos membros, ocorrendo geralmen-
te em adolescentes ou adultos jovens, muitas
vezes após quadros infecciosos.
Psoríase eritrodérmica: acometimento de
mais de 90% da superfície corporal, de cará-
ter subagudo ou crônico e comprometimento
do estado geral. Pode ocorrer por piora da
psoríase em placas ou pustulosa generaliza-
da e, eventualmente, como manifestação ini-
cial da doença.
Psoríase pustulosa
generalizada (Von Zumbusch): quadro
generalizado de pústulas estéreis, com febre
e comprometimento do estado geral. Na
maioria das vezes, ocorre em doente com
psoríase em placas, após exposição a fatores
de piora – hipocalcemia, interrupção de corti-
coterapia sistêmica, infecção, terapia tópica
intempestiva.
generalizada na gravidez: em gestantes,
de novo ou como evolução de psoríase em
placa, com ou sem hipocalcemia.
palmoplantar: quadro crônico limitado às
palmas e/ou plantas de pústulas estéreis que
ocorre em adultos, mais habitualmente no
sexo feminino.
outras formas menos freqüentes: poli-
cíclica, acrodermatite contínua.
Psoríase na infância: (consultar anexo XIII)
Psoríase artropática: artrite soronegati-
Consenso e Guias de Tratamento

4 |Consenso e Guias de Tratamento
va encontrada em 10 a 40% dos doentes de
psoríase, geralmente afetando as articula-
ções das mãos, pés, e mais raramente, torno-
zelos e joelhos (mono ou oligoartrite assimé-
trica). Em menor número de casos, a artropa-
tia pode se manifestar como poliartrite simé-
trica (artrite reumatóide -símile), espondiloar-
trite ou artrite mutilante.
Fatores desencadeantes/agravantes da
psoríase
Fatores locais:
Trauma: todos os tipos de trauma têm
sido associados (físico, químico, elétrico,
cirúrgico, infeccioso, inflamatório, escoriação
das lesões)
Luz solar: o sol em geral melhora a
psoríase. Entretanto ela pode ser agravada
via fenômeno de Koebner se houver exposi-
ção solar aguda e intensa.
Fatores sistêmicos
Infecção: infecção estreptocócica de
orofaringe está associada à doença aguda,
eruptiva, conhecida como psoríase gotada.
Algumas evidências de colonização estrepto-
cócica subclínica pode estar associada a
psoríase em placas refratária.
HIV: aumento na atividade da doença
em pacientes HIV positivos. Piora no início da
infecção e tende a melhorar nas formas avan-
çadas.
Drogas: muitos medicamentos tem
sido associados ao aparecimento e piora da
psoríase - Lítio, retirada de corticóide sistêmi-
co, beta bloqueadores, antimaláricos, antiin-
flamatórios não esteróides.
Fatores psicogênicos/emocionais: mui-
tos pacientes referem um aumento na intensi-
dade da psoríase com estresse psicológico.
A relação causa-efeito não está muito clara.
Tabagismo: em tabagistas existe um
risco aumentado para psoríase em placas
crônica.
Álcool: é considerado um fator de risco
para psoríase, particularmente em homens
jovens e de meia idade.
Fatores endócrinos: a intensidade da
psoríase pode flutuar com as alterações hor-
monais. Ocorrem picos de incidência na
puberdade e durante a menopausa. Na gravi-
dez os sintomas podem melhorar ou piorar.
Pode ocorrer piora no período pós-parto.
Diagnóstico
É baseado na história, quadro clínico e,
nos quadros menos típicos, no exame his-
topatológico (anexo II). Na psoríase em
placas o diagnóstico é eminentemente clí-
nico, dada a distribuição típica das placas
e a fácil obtenção do sinal do orvalho san-
grento pela curetagem metódica de Brocq.
Este sinal contribui também para o diag-
nóstico da psoríase em gotas. O exame do
couro cabeludo e das unhas auxilia o diag-
nóstico.
O diagnóstico de artrite psoriásica pode
ser difícil, necessitando estudo radiológico e
interação com os reumatologistas.
Diagnóstico diferencial
Devido ao grande polimorfismo na
expressão clínica da doença, a psoríase per-
mite diagnóstico diferencial com muitas
outras dermatoses – consultar anexo III para
tabela e texto completo.

TABELA I: Formas clínicas de Psoriase. Clínica, fatores precipitantes e
diagnóstico diferencial.
Forma clínica
Psoríase em placas
Psoríase gotada
Psoríase pustulosa
localizada
Psoríase pustulosa
generalizada
Psoriase eritrodérmica
Características clínicas
Placas eritematosas, espes-
sas,escamas prateadas no
couro cabeludo e áreas
de extensão
Pápulas eritematosas, esca-
mativas, usualmente no tron-
co,poupando as palmas e
plantas
Pápulas e/ou placas eritem-
atosas, pustulas, usualmente
nas palmas e plantas
(psoríase pustulosa palmo-
plantar)
Pústulas isoladas ou sobre
pápulas e/ou placas, dissem-
inadas. Pode estar associada
a comprometimento sistêmi-
co como febre, dor no corpo,
diarréia.
Eritema intenso, escamas,
cobrindo todo o corpo.
Freqüentemente associada a
sintomas sistêmicos.Pode ou
não haver psoríase pré-
existente
Fatores desencadeantes
Estresse,infecção,trauma,
medicações, xerose
Infecção estreptocócica na
orofaringe
Estresse, infecção,
medicamentos
medicamentos
medicamentos
Dermatite atópica,dermatite
irritativa,linfoma cutâneo de
célulasT, pitiríase rubra pilar,
dermatite seborreica,
doença de Bowen, erupção
por drogas, eritema anular
centrífugo, líquen plano,
líquen simples crônico,
lupus eritematoso subagu-
do, para psoríase, pitiríase
rósea, sífilis, tinea corporis
Pitiríase rósea, sífilis
secundária, erupção por
drogas, pitiríase liquenóide,
papulose linfomatóide,
linfoma cutâneo de cels. T
Erupção pustulosa por
drogas, eczema disidrótico,
dermatose pustulosa
subcórnea
Erupção pustulosa por
drogas, dermatose pustu-
losa subcórnea, septicemia
por gram negativos
Erupção por drogas, der-
matite eczematosa, micose
fungóide, pitiríase rubra
pilar, pênfigo foliáceo

6 | Consenso e Guias de Tratamento
Critérios de gravidade da psoríase
cutânea
Atualmente foram criados novos critérios
para a avaliação da gravidade da psoríase,
que levam em conta não apenas a extensão
do quadro, mas, sobretudo o comprometi-
mento da qualidade de vida do doente:
Psoríase leve
Não altera a qualidade de vida do doente
Acomete até 2% de área corpórea
Psoríase moderada
Afeta a qualidade de vida do doente
Acomete de 2 a 10% de área corpórea
Psoríase grave
Afeta de forma significativa a qualidade de
vida do doente
Compromete mais de 10% de área corpórea
O doente está disposto a correr riscos para
melhorar sua qualidade de vida, aceitando
tratamentos que possam ter efeitos colaterais
importantes
Outros fatores devem ser considerados
na avaliação da gravidade: atitude do pacien-
te em relação à doença, acometimento de
áreas especiais (face, mãos e pés, genitais,
unhas), sinais e sintomas (febre, sangramen-
to, dor, rigidez articular, prurido).
As psoríases eritrodérmica e pustulosa gene-
ralizadasãoformasgraveseexigemainternação
do doente. Comprometem o estado geral e
podem ser mortais devido às complicações
tanto infecciosas como de múltiplos órgãos.
Tratamento
O objetivo do tratamento é o controle clí-
nico da doença e a melhora da qualidade de
vida do paciente. A terapêutica deve:
1- ser acessível, tanto em relação à dispo-
nibilidade quanto ao custo
2- ser de fácil administração e convenien-
te ao doente
3- causar efeitos colaterais mínimos
4- não induzir taquifilaxia
5- proporcionar remissões prolongadas
6- permitir uso prolongado nos casos de
difícil controle
Na escolha de qualquer modalidade tera-
pêutica devem ser considerados:
sexo e idade;
forma clínica, localização e extensão;
antecedentes de evolução (estável ou
instável);
gravidade do quadro (ver critérios de gra-
vidade);
comprometimento da qualidade de vida;
sinais e sintomas associados: dor, prurido,
limitação de movimentos, artrite;
antecedente de quadro infeccioso ;
co-morbidades e medicações concomitantes;
tratamentos prévios: duração, eficácia e
efeitos colaterais
disponibilidade e conveniência do trata-
mento
Tratamento tópico
A administração de medicamento direta-
mente sobre a lesão cutânea permite minimizar
possíveis efeitos colaterais em outros órgãos e
na pele não lesada. Nas formas leves de pso-
ríase, a terapêutica tópica, seja em monotera-
pia, seja combinada, costuma ser suficiente
para o controle das lesões. Nas formas mode-
radas a graves, o tratamento local, quando
associado à fototerapia e/ou à terapia sistêmi-
ca, propicia maior conforto ao paciente e ace-
lera a melhora. Tópicos ceratolíticos, emolien-
tes ou umectantes deverão sempre ser incluí-
dos em qualquer programa terapêutico, seja
como coadjuvante, seja em alternância com os
produtos ativos e nas fases assintomáticas.
Na tabela II estão listados os tópicos ati-
vos em psoríase e na tabela III os tópicos
usados como terapêutica complementar.
Consultar o anexo IV que fornece informa-
ções detalhadas sobre cada medicação.

Considerações gerais
1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre
os riscos da corticoterapia tópica em mono-
terapia, sobretudo se de alta potência e por
períodos prolongados.
2) Estimular terapias tópicas combinadas
e seqüenciais.
3) Reiterar a necessidade de hidratação
continuada da pele, mesmo nas fases de
remissão.
4) Na face, preferir imunomoduladores
tópicos. Contra-indicar o uso de análogos da
vitamina D, pela possibilidade de fotossensi-
bilização.
Tabela II: Medicações tópicas ativas em Psoríase disponíveis no Brasil
Medicação
Corticosteróides
Potencia baixa
Corticosteróides
Pot. moderada
Corticosteróides
Potência alta
Corticosteróides
intralesionais
Calcipotriol
Calcitriol
Coaltar
Antralina
Tacrolimus
Pimecrolimus
Freqüência
de uso
1 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
1 x a cada 3
semanas
2 x / dia
2 x / dia
1 x / dia
1 x / dia
2 x / dia
2 x / dia
Forma farmacêutica
Cremes, pomadas
Cremes,
pomadas,loções
Cremes, pomadas,
loções
Frasco/ampola
Pomada
Pomada
Gel, Xampu,
fórmulas 0,5 a 5%
Formulações
0,5 a 3%
Pomada
Creme
Eficácia
+/++
+++
+++/++++
+++
++/+++
++
++
+++
++
++
Efeitos colaterais
+
++
+++
++++
atrofia, bursite
+
+
++
++
+
+
Observações
Uso em face,
dobras,
semimucosas
Taquifilaxia
Supressão adrenal
Taquifilaxia
Supressão adrenal
Triamcinolona 2 a
4 mg/ml
Podem induzir
remissão
Baixa aceitação
cosmética. Podem
induzir remissão
Uso em face,
dobras,
semimucosas
Eficácia: + Mínima, ++ Leve, +++ Moderada, ++++ Alta
Risco de efeitos colaterais: + Mínimo, ++ Pequeno, +++ Alto, ++++ Muito alto

5) Na impossibilidade de terapia seqüen-
cial com corticosteróides e calcipotriol/calci-
triol, considerar formulações de coaltar asso-
ciadas à helioterapia.
No couro cabeludo podem ser recomen-
dados: consultar anexo V
Lubrificação do couro cabeludo com
óleo e remoção de escamas de forma não
traumática, durante o banho
Xampus de coaltar, antifúngicos e cor-
ticosteróides
Ácido salicílico em xampu ou solução
(2 a 3%)
Coaltar: Liquor carbonis detergens até
20% em loção lanette
Corticosteróides
tópicos de alta potência, como loção
de dipropionato de betametasona e solução
de propionato de clobetasol. Formulação
com corticosteróide de menor potência,
como acetonido de fluocinolona 0,01%, em
óleo apresenta também boa eficácia, favore-
cida pelo veículo.
propionato de clobetasol 0,05% em
xampu ou espuma (foam)
Análogos da vitamina D: calcipotriol ou
calcitriol
Casos não responsivos à terapia tópica,
que comprometam a qualidade de vida,
Tabela III: Terapêutica tópica
coadjuvante
Ceratolíticos / hidratantes:
ácido salicílico 3 a 6% em vaselina,
“cold cream”, loção capilar.
uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.
lactato de amônia 12% em loção e creme
ceramidas em creme ou loção
Outros:
águas termais
óleo mineral
devem receber outros tratamentos associa-
dos: fototerapia localizada, excimer laser ou
mesmo terapêutica sistêmica.
Nas unhas podem ser recomendados:
(consultar anexo VI)
Corticosteróides
.Tópicos: potência alta, sem oclusão e
por um tempo inferior a 3 meses
Intralesional acetonido de triamcinolo-
na a 2,5 a 10mg/ml
Análogos da vitamina D
5 fluoruracil 1%
Creme de uréia a 20%
A psoríase ungueal, seja da matriz ou do
leito, é classicamente refratária a tratamentos
tópicos. Se o comprometimento ungueal for
intenso e não puder ser minorado com medi-
das cosméticas, recomenda-se a fototerapia
com PUVA ou terapia sistêmica com
Metotrexato, Acitretina ou Ciclosporina.
Tratamento sistêmico
Cerca de 25% dos doentes de psoríase
requerem fototerapia ou tratamento sistêmi-
co. Este também é indicado quando não há
resposta à medicação tópica ou quando a
psoríase ocorre em localizações que com-
prometem a qualidade de vida do doente,
como face, mãos e pés. Ver anexo V
Algumas formas de psoríase, mesmo
quando a pele não está afetada de forma
generalizada, requerem tratamento sistêmi-
co: a psoríase artropática, a pustulose
palmo-plantar e a acrodermatite contínua,
estas últimas por não responderem, via de
regra, a tratamentos tópicos. Ver anexo V
Na psoríase em gotas, focos infecciosos
devem ser investigados e tratados.
Fototerapia é o tratamento de eleição.
Na psoríase eritrodérmica são indicados
o metotrexato, a acitretina ou a ciclosporina.
A resposta clínica costuma ser mais rápida
com a ciclosporina. Fototerapia, na maioria

ser, no entanto, utilizada em mulheres em
idade fértil.
Tratamento sistêmico
O tratamento da psoríase vulgar
moderada a grave é indicado segundo o
algoritmo:
dos casos, não está indicada de início. Pode
ser associada a essas drogas na continuida-
de do tratamento. Agentes biológicos tam-
bém podem ser ativos.
Na psoríase pustulosa generalizada, a
medicação de eleição é a acitretina, na
dose de 1 mg/kg/dia. Essa droga não pode
FOTOTERAPIA
Sem resposta após 20 sessões, intolerância,
contra - indicação, indisponibilidade
Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação
Sem resposta ou intolerância ou contra-indicação
METOTREXATO ou ACITRETINA
CICLOSPORINA
BIOLÓGICOS (FÁRMACO-ECONOMIA)
A não resposta ao metotrexato deve ser avaliada após 4 a 6 semanas de uso enquanto a não
resposta à acitretina somente após 3 meses de uso.

Na tabela IV estão listadas as modalida-
des de fototerapia. No anexo VI são detalha-
das essas modalidades terapêuticas.
Na tabela V estão listadas as drogas de
eleição para o tratamento sistêmico da
psoríase. Nos anexos VII, VIII e IX essas dro-
gas são detalhadas. Na tabela VI estão lista-
dos os imunobiológicos disponíveis no Brasil.
Tabela IV – Modalidades de fototerapia
Tipo
UVB banda
larga (290-320nm)
UVB banda estreita
(311nm)
PUVA tópico
“Bath” PUVA
PUVA sistêmico
Indicações
Psoríase moderada
Placas finas
Psoríase moderada
Placas finas
Psoríase leve
Lesões localizadas
Psoríase palmo-
plantar
Psoríase moderada
e grave
Psoríase moderada
e grave
Contra-indicações
Fotossensibilidade
Antecedentes de
Melanoma
Fotossensibilidade
Antecedentes de
Melanoma
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma ou de Ca
de pele
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma ou de Ca
de pele
Fotossensibilidade
Antecedentes de
melanoma oude
Ca de pele
Efeitos colaterais
Queimadura
(+++)
Baixo risco de
Ca de pele
Queimadura(++)
Baixo risco de
Ca de pele
Queimadura (+)
Queimadura (++)
Queimadura (+)
Observações
Duas a três vezes por
semana Monoterapia ou
associada a medicamentos
tópicos ou sistêmicos

Tabela V – Quimioterapia da Psoríase – Drogas de eleição
Medicação
Metotrexato
Acitretina
Ciclosporina
Dose
7,5 a 30 mg/sem
VO ou IM
Crianças: 0,2-0,4
mg/kg/sem
0,5 a 1,0
mg/kg/dia sem-
pre após refeição
VO
Crianças: 0,4-0,5
mg/kg/dia
2,5 – 5,0
mg/kg/dia
VO
Eficácia
PASI 75 em 60%
PASI 50 em 75%
Não costuma
induzir remissão
completa
Leve a moderada
Alta se associada
à fototerapia
PASI75 em 70%
Efeitos colaterais
mielossupressão,
hepatoxicida-
de,fibrose pulmo-
nar, alt. gastrintesti-
nais, embriopatia
Anormalidades ou
morte fetal, toxici-
dade muco-cutâ-
nea, alt. enzimas
hepáticas, hiperlipi-
demia
Comprometimento
renal, hipertensão,
imunossupressão,
hipertricose, hiper-
plasis gengival,
linfoma
Contra indicações
Absolutas/relativas
gravidez, lactação,
comp.hepático,
infecções Ins.renal
ou hepática, imu-
nodef., alcoolismo,
alt. hematológicas
Gravidez até 3 anos
da suspensão da
droga
Hepatopatia, alcoo-
lismo, osteoporose,
hiperlipidemia
Alterações renais,
hipertensão não
controlada, antece-
dentes malignidade
Hipertensão contro-
lada, imunodeficiên-
cia, infecção ativa,
vacinação vírus ate-
nuado, alcoolismo,
hepatopatia
Monitorização /
observações
Monitorização:
hematológica,
hepática e renal a
cada 4-6 sem.
Biópsia hepática
após 1,5 g de
dose total.
Múltiplas intera-
ções medicamen-
tosas.
Dose teste: 7,5mg
1x Antídoto:
ac. folínico.
Monitorização
hepática e de
lípides a cada 2 a
4 meses,
radiológica anual.
Resposta clínica
demorada.
Monitorização:
renal, hematológica
e hepátical a cada
2-4 sem.
Múltiplas
interações medi-
camentosas.
Uso intermitente.
Pode ser usada
em grávidas.

Tabela VI – Imunobiológicos na psoríase
Medicação
Etanercepte
(anti-TNF-α).
Proteína de fusão.
Aprovado para PsO,
PsA , ARJ, AR e
espondilite anquilo-
sante no Brasil
Infliximabe
(anti-TNF-α)
anticorpo monoclo-
nal quimérico
Aprovado para pso-
riase e artrite pso-
riásica no Brasil;
aprovado para
Doença de Crohn,
AR e espondilite
anquilosante nos
EUA e Europa;
aprovado para PsA
nos EUA
Adalimumabe
(anti-TNF-α)
anticorpo monoclonal
aprovado para AR
nos EUA e na Europa,
aprovado no Brasil
para Artrite psoriásica
Efalizumabe
Anticorpo monoclo-
nal humanizado
(antiCD11a)
Aprovado para PsO
noBrasil,EUA e Europa
Dose
25mg SC duas
vezes por semana
ou 50mg SC duas
vezes por semana
monoterapia
5mg/kg por infusão
40mg via subcutâ-
nea a cada 15
dias.
40mg semanal-
mente
0,7mg/kg na pri-
meira semana;
1mg/kg nas sema-
nas seguintes
durante o tratamento
Eficácia
Na dose de 25mg 2x/sem
PASI 75 com 12 semanas
de tratamento 34%
PASI 75 (com 24 semanas
de tratamento ) 44%
PASI 75 com 12 semanas 49%
PASI 50 com 12sem 74%
24 sem 77%
PASI 75 com 10 semanas
de tratamento 80,4%
PASI 75 com 24
sem 49%.
PASI 50 com 24
sem 75%
PASI 75 com 12
semanas 27%
PASI 75 com 24
semanas 44%
Contraindicações/
Efeitos colaterais
Infecções
Tuberculose
Doenças neurológicas
Pancitopenia
Reações locais onde
a injeção e aplicada
Agravamento de
Insuficiência
Cardíaca Congestiva
Reações infusionais
agudas ou retardadas
Infecçóes , maligni-
dade ou doença lin-
foproliferativa, agra-
vamento de insufi-
ciência cardíaca
congestiva
Tuberculosel
Malignidade, doen-
ças hemolinfoproli-
ferativas
infecções ativas ou
crônicas
Rebote 18%
Alteração do padrão
de psoríase
Contra-indicado na
artrite psoriásica
Monitorização /
observações
PPD e Radiografia de
torax a cada ano
Hemograma,
bioquímica, enzimas
hepáticas a cada 6
meses ou de acordo
com o critério médico
desaconselhada vaci-
nação com vírus vivos
torax antes de iniciar
o tratamento e a cada ano
Hemograma,
bioquímica, enzimas
hepáticas a cada 6
meses ou de acordo
desaconselhada vaci-
nação com vírus vivos
torax antes de iniciar
o tratamento e a cada ano
Hemograma, bio-
química , enzimas
hepáticas a cada 6
meses ou de acordo
Se desaconselha vaci-
nas com vírus vivos
Contagem de
plaquetas
PsO=psoríase, PsA =Artrite psoriásica, ARJ=Artrite reumatóide juvenil, AR= Artrite reumatóide

Consenso e Guias de Tratamento| 13
No anexo X essas medicações são apre-
sentadas de forma detalhada. O alefacepte
não consta da tabela. Por seu alto custo e
baixa eficácia, na opinião desse consenso,
não deve ser recomendado para tratamento
de doentes de psoríase no Brasil. (consultar
anexo X)
As modalidades terapêuticas apresenta-
das para tratamento da psoríase moderada a
grave podem ser empregadas em:
Monoterapia - quando somente um agen-
te terapêutico é empregado.
Combinação - geralmente permite reduzir
as doses de cada agente, diminuindo a possi-
bilidade de efeitos colaterais. Em casos deter-
minados, como a combinação de acitretina e
PUVA ou UVB, há comprovadamente aumen-
to da eficácia terapêutica. Outras combina-
ções possíveis que podem ser benéficas:
Acitretina e metotrexato ou ciclosporina, aná-
logos da Vitamina D3 e fototerapia,
Imunobiológicos anti-TNFα e metotrexato.
Terapia rotacional - usada na tentativa de
reduzir a toxicidade e possível taquifilaxia
pelo uso prolongado. Empregada especial-
mente para os doentes em que é necessário
incluir a ciclosporina no esquema de trata-
mento.
Intermitente - usada em doentes que
apresentam remissões prolongadas sem
medicação.
Drogas de segunda eleição
Das drogas de segunda eleição, os éste-
res do ácido fumárico, não estão disponíveis
no Brasil. Vêm sendo usados nos paises
europeus, com bons resultados terapêuticos.
Estão em estudo atualmente nos Estados
Unidos.
Não há estudos controlados do micofe-
nolato mofetil ou da hidroxiuréia na psoríase.
O primeiro parece ter pouca ação na doença
e a hidroxiuréia tem toxicidade elevada, é de
indicação excepcional, devendo ser empre-
gada apenas por profissionais que tenham
muita experiência com a droga.
Antibióticos
Com base no papel fisiopatogênico de
agentes infecciosos na psoríase, muitos
dermatologistas defendem o uso de antibio-
ticoterapia por via sistêmica, mesmo na
ausência de quadro infeccioso ativo, tanto
na psoríase em gotas como em outras for-
mas da doença. Outra conduta praticada é
a indicação de amigdalectomia, em pacien-
tes com antecedentes de amigdalites de
repetição. Tais condutas encontram suporte
em experiência pessoal ou relatos de
pequenas séries de casos, no entanto não
existem estudos bem conduzidos que ofe-
reçam suporte para tais práticas. Consultar
Anexo XI
Corticosteróides sistêmicos
Os esteróides sistêmicos são formalmen-
te contra-indicados para tratamento da pso-
ríase, pelo seu efeito rebote e possível
desenvolvimento de formas graves da doen-
ça – psoríase pustulosa generalizada e pso-
ríase eritrodérmica. Em ocasiões excepcio-
nais são empregados por curtos períodos e,
em geral, associados a outros tratamentos.
Uma indicação do uso de corticosteróide sis-
têmico é o impetigo herpetiforme. Consultar
anexo XII
Psicoterapia
Estresse e ansiedade são apontados
por muitos doentes como fatores de desen-
cadeamento ou piora do quadro. Condutas
autodestrutivas são demonstradas por
doentes que manipulam e escoriam suas
lesões. A psoríase, por outro lado, pode afe-
tar a motivação, a auto-estima e o estado
de ânimo dos doentes com influências no

seu desenvolvimento educacional e social,
no seu desempenho no trabalho. Pode ser
responsável por depressão, inclusive com
idéias suicidas.
Terapia de suporte muitas vezes é reco-
mendada para tratamento dos doentes.
Situações especiais
Psoríase no idoso - os mesmos tratamen-
tos podem ser empregados no idoso. Em
geral devem ser usadas doses menores
(metade a 2/3 da dose habitual) e as intera-
ções medicamentosas com outras medica-
ções que o idoso muitas vezes recebe devem
ser conhecidas.
Psoríase e gravidez - consultar anexo XII
Psoríase na infância - consultar anexo XIII
Considerações finais
Considerando:
1 - ser a psoríase uma condição que
afeta grande parte da população brasileira;
2 – ser causa de problemas financeiros e
sociais tanto para o doente como para os ser-
viços de saúde;
3 – que o controle rápido e adequado da
doença permite ao paciente sua reabilitação
social e de sua capacidade de trabalho;
os membros do consenso sugerem as
seguintes recomendações:
Recomendações às Autoridades
Sanitárias
1 - Priorizar a ação do dermatologista
como o profissional capacitado para diag-
nosticar e indicar o melhor tratamento para o
paciente de psoríase.
2 – Disponibilizar, para os doentes de
psoríase, medicações (tópicas, sistêmicas e
agentes biológicos) que possam controlar o
quadro, da forma similar ao que é feito para
doentes de outras patologias como AIDS,
artrite reumatóide, transplantados, etc. Nessa
disponibilização, priorizar o atendimento aos
doentes que apresentem formas agudas e
graves da doença – psoríase pustulosa gene-
ralizada e psoríase eritrodérmica.
3 – Habilitar infra-estrutura de hospi-
tais/dia para facilitar a internação diurna
desse tipo de doentes que requerem cuida-
dos especiais médicos e de enfermagem.
4 – Habilitar centros de fototerapia, moda-
lidade terapêutica sabidamente capaz de
controlar a psoríase por muitos anos. A
necessidade de medicações mais tóxicas e
mais caras poderia, desta forma, ser adiada e
recomendada para um número menor de
doentes. Nesse sentido, facilitar a regulamen-
tação de aparelhos de fototerapia pela ANVI-
SA e incluir essa modalidade terapêutica na
tabela de procedimentos do SUS.
5 – Fomentar e apoiar a organização de
Associações de Pacientes de Psoríase no
Brasil, sempre vinculadas a serviços universi-
tários ou a serviços credenciados da
Sociedade Brasileira de Dermatologia.
Anexo I Epidemiologia, genética e
imunopatogênese
Anexo II Manifestações clínicas e
diagnóstico
Anexo III Diagnóstico diferencial da
psoríase
Anexo IV Tratamento tópico da
psoríase
Anexo V Tratamento de áreas
especiais
Anexo VI Fotototerapia na Psoríase
Anexo VII Metotrexate na Psoríase
Anexo VIII Acitretina na Psoríase
Anexo IX Ciclosporina na Psoríase
Anexo X Imunobiológicos na psoríase
Anexo XI Psoríase e infecção
bacteriana
Anexo XII Psoríase e gravidez
Anexo XIII Psoríase na infância

Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 15
CONSENSO BRASILEIRO SOBRE PSORÍASE|SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA
Epidemiologia, genética e
imunopatogênese
Silvio Alencar Marques1
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
1
Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia e Associação Médica Brasileira
1ANEXO

16 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese
maior freqüência de casos familiares (Kruger
& Duvic).
GENÉTICA
A base genética na psoríase evidencia-se
a partir de:
I. elevada incidência familiar, de até 36%
(Farber & Nall,1974).
II. incidência de casos na prole, de 8,1%
quando um dos pais é acometido e de 41%
quando ambos o são.
III. grau de concordância entre pares de
gêmeos. Entre monozigóticos, 70% de con-
cordância quanto à presença de psoríase
(Farber & Nall, 1974). Entre gêmeos dizigóti-
cos, 23 a 30% de concordância (Christophers
& Mrowietz, 2003).
IV. identidade de antígenos de histocom-
patibilidade. 70% de HLA-Cw6 nos pacientes
com psoríase iniciando antes dos 40 anos
(Elder,2001). Risco aumentado de desenvol-
verem psoríase àqueles que apresentam o
alelo HLA-Cw6. O risco relativo aumenta pela
presença de outros marcadores, incluindo
HLA-B13 e HLA-B17 (Ortonne, 1996).
Estudo genômico a partir de famílias com
múltiplos afetados revelou quatro possíveis
lócus de susceptibilidade para psoríase assim
chamados: Psors 1, 2, 3 e 4 localizados nos
cromossomos 6p, 17q, 4q e 1q respectiva-
mente (Elder, 2001).
Conexões genéticas entre a psoríase e a
Doença de Crohn: ambas correlacionam-se
com o cromossomo 6, região 6p21 (Psors-1) e
região 6p23 (IBD3) da Doença de Crohn, os
quais são vizinhos do gene que codifica TNF-
α, cuja transcrição esta aumentada em ambas
doenças. Discute-se se mutações em TNF-α
aumentaria risco para desenvolver psoríase ou
Crohn (Najarian & Gottlieb, 2003).
IMUNOPATOGÊNESE
Histopatologia de lesão de psoriase
caracteriza-se por hiperplasia da epiderme,
HISTÓRICO
Hipocrates (460-377 a.C.) utilizou as pala-
vras psora (em grego = prurido) e lepra para
descrever o que hoje se reconhece como
psoríase. Robert Willan (1757-1812) distin-
guiu definitivamente a psoríase da verdadeira
lepra subdividindo-a em dois tipos, mas per-
manecendo a nomenclatura confusa: lepra
graecorum e psora leprosa, até que Von
Hebra (1816-1880) unificou a terminologia
definitiva para psoríase.
CONCEITO
Psoríase, cuja lesão clássica corresponde
à placa eritematosa recoberta por escamas
micáceas é doença inflamatória crônica da
pele, de base genética, caracterizada por
hiperplasia da epiderme, isomorfismo, caráter
recidivante e largo espectro de manifestações
clínicas.
EPIDEMIOLOGIA
Ocorre universalmente, igualmente em
homens e mulheres, sendo das mais comuns
doenças cutâneas. Estima-se acometer entre
1 a 2% das populações da Alemanha,
Inglaterra e Estados Unidos.
Aspectos ambientais, geográficos e
mesmo étnicos podem interferir na incidên-
cia. É menos comum nas regiões tropicais e
subtropicais. É considerada rara em negros
da África Ocidental e em Afro-Americanos. A
incidência é baixa no Japão e praticamente
inexistente entre indígenas da América do
Norte e do Sul (Elder et al.1994, Christophers,
2003).
A idade de inicio do quadro é bimodal, i.e.
um pico de incidência na segunda década de
vida e outro na quinta década associando-se
a antígenos de histocompatibilidade distintos
(Arruda et al. 2001). Pode ocorrer na tenra
infância e na velhice. O inicio antes dos 15
anos correlaciona-se com maior porcenta-
gem de superfície corporal comprometida e

Epidemiologia, genética e imunopatogênese| 17
paraceratose e infiltrado inflamatório em faixa
às custas principalmente de linfócitos.
Até o final dos anos 80, a proliferação e
desenvolvimento dos queratinócitos associa-
dos a alterações intracelulares dos mesmos,
constituíram-se no alvo primordial de pesqui-
sas relativas à patogênese da psoríase.
Contudo, evidências tais como:
Metotrexato ser eficaz tanto para as
lesões cutâneas quanto para as artropatias
psoriática; Ciclosporina, que é droga imuno-
moduladora, ser altamente eficaz na psoría-
se; e toxinas anti-linfócito T, como o difititox
denileuquina, serem capazes de induzir rápi-
da resposta clinica - direcionaram o enfoque
para o papel do linfócito T ativado na imuno-
patogênese da psoriase.
Adequada compreensão dos mecanis-
mos imunes envolvidos nos remete à breve
revisão dos tópicos:
Ativação do linfócito T
Para ser ativado o linfócito T necessita de
interação com a célula apresentadora do antí-
geno. O sinal principal provido por antígenos
ligados a moléculas do Complexo de
Histocompatibilidade Maior (MHC) classe I ou
II. Demais sinais decorrentes da interação
com moléculas presentes na superfície celu-
lar de ambas as células.
Apresentação de antígenos
As células dendríticas entre as quais a
célula de Langerhans da epiderme são efi-
cientes apresentadoras de antígenos. Estas
células exibem vários receptores de membra-
na, como receptores para IL-1, IL-6, TNF-α,
INF-γ, GM-CSF (fator estimulante de colônias
de macrófagos), receptor Fc para IgG e IgE.
E, expressam na superfície moléculas de ade-
são e integrinas assim como secretam as cito-
cinas seguintes: IL-1‚, IL-6, IL-12, IL-15 e IL-18.
Sistemas Th1 e Th2
As citocinas são classificadas segundo
suas capacidades de estimularem preferen-
cialmente a imunidade mediada por células
(sistema Th1 e Tc1), da qual fazem parte: INF-
γ, TNF-α, IL-2, IL-12 e IL-18. Citocinas como IL-
4, lL-6, IL-10 e IL-13 estimulam a imunidade
humoral (sistema Th2).
Os linfócitos T CD4+ e CD8+ são capazes
de produzir citocinas na linha Th1 ou Th2. A
estimulação por IL-12 liberada por células den-
dríticas ativadas induz diferenciação no sentido
de produção de citocinas tipo Th1. Células
CD4+ e CD8+ que liberam citocinas tipo Th2
possuem papel regulatório na medida que alta
concentração de citocinas tipo Th2 suprimem
as ações daquelas do tipo Th1.
Transito dos linfócitos para a pele
Células dendríticas migram para linfono-
dos após fagocitarem moléculas, inclusive as
derivadas de microorganismos, introduzidas
na epiderme ou na derme. No linfonodo inte-
ragem com células precursoras, nativas
(naive cells), as quais transforma-se em célu-
las T ativadas, proliferam e também se trans-
formam em células de memória para aquela
especifica molécula antigênica. E, desenvol-
vem proteína de superfície denominada de
antígeno leucocitário comum (CLA), molécula
de adesão que media o processo de transito
para a pele.
Inflamação cutânea
Linfócitos CLA-positivo correspondem a
10 a15% das células circulantes. Para torna-
rem-se células efetoras devem reconhecer o
antígeno especifico que lhe são apresenta-
das por células dendríticas abundantes na
pele. Tornando-se ativadas produzem série
de moléculas inclusive citocinas de tipo Th1
ou Th2. O fator mediador de ativação nuclear
da célula T ativada é denominado fator de
transcrição nuclear κ B (NFκB), presente no

18 | Epidemiologia, genética e imunopatogênese
citoplasma sob inibição da proteína IκB.
Ocorrendo degradação de IκB, o fator NFκB
transloca-se para o núcleo onde promove
transcrição de várias proteínas de importân-
cia na resposta inflamatória e imune, tais
como: TNF-α, IL-1β, IL-2, GM-CSF, ICAM-1,
VCAM-1, E-selectina, receptor para IL-2, e
induz ciclooxigenase 2. A translocação do
NFκB pode ser iniciada pelo INF-γ, moléculas
oxidantes, viroses, antígenos bacterianos,
ésteres e mitógenos para célula T.
Porém, quem desencadeia o processo
inflamatório na psoriase? Dados clínicos e
biológicos sugerem que processos infeccio-
sos podem desencadear a psoríase, entre
eles infecções virais agudas, por estreptoco-
cos β - hemolíticos e mesmo por
Staphylococcus aureus (Ortonne, 1996).
Em modelos teóricos e de experimenta-
ção, consistentes com o paradigma da
imuno-vigilância, antígenos, auto-antígenos
ou traumas (fenômeno de Kobner) iniciam o
processo (Messen, 1995, Norris et al. 1997,
Prinz, 1999, Robert & Kupper, 1999, Kirby,
2001).
Antígenos penetram na epiderme e são
captados por células dendríticas, incluindo
células de Langerhans apresentadoras de
antígenos (APC cells). Estas células
migram para linfonodos regionais, onde
apresentam moléculas antigênicas para
células precursoras, nativas (naive cells),
ou seja, células que ainda não foram ativa-
das por quaisquer outros antígenos, que
estão circulando entre os linfonodos e a
corrente sangüínea, (Lebwohl, 2003).
O processo de apresentação do antígeno
e ativação do linfócito T é complexo e envol-
ve a participação de vários sinais co-estimu-
latórios e percorre vários passos que resul-
tam na síntese aumentada de mRNA para ati-
vação de genes tais como da IL-2 e IL-2R.
Após ativação, linfócitos T proliferam e
diferenciam-se em células efetoras do tipo
Th1 ou Th2. Conjunto de evidências permitem
definir a psoriase como enfermidade do tipo
Th1, caracterizada pela predominância de
células T CD8+ na epiderme e CD4+ na
derme, ambas produzindo citocinas tipo Th1.
Durante o processo de ativação e matura-
ção os linfócitos T passam a expressar uma
glicoproteína de membrana, CLA, que o
capacita a sair do vaso sangüíneo e migrar
para a pele. Este processo de tráfego do lin-
fócito T CLA positivo para a pele envolve inte-
rações com várias moléculas de adesão e
quemoquinas, e corresponde a processo
importante da patogênese, (Kruger, 2002).
Linfócitos T Th1 e Tc1, agora presentes na
derme e epiderme, interagem com queratinó-
citos da epiderme e com células residentes. A
presença continuada de linfócitos T ativados
determina seqüência de alterações epidérmi-
cas, angiogênese e inflamação linfócito
mediada, (Kruger, 2002, Lebwohl, 2003,
Victor, 2003).
As citocinas detectadas correspondem
aquelas do perfil Th1 com preponderância de
IL2, IL-6, IL-8, IL-12, INF-γ e particularmente
TNF-α (Gotlieb, 2001). O papel central do TNF-α
pode ser exemplificado pelo relato de caso de
paciente com Doença de Crohn que ao ser tra-
tado com anticorpo monoclonal quimérico
anti-TNF-α humanizado, apresentou melhora
dramática de quadro grave de psoríase asso-
ciada (Najarian & Gottlieb, 2003).
A etapa seguinte é a hiperproliferação de
queratinócitos. Algumas citocinas, como IL-1
e IL-6 atuariam como mitógenos para querati-
nócitos, assim como INF-γ quando injetada
na pele, mas, não in vitro. A continua libera-
ção de citocinas pró-inflamatórias a partir de
células T ativadas e, conseqüente migração
de linfócitos para a epiderme, além de ativar
citocinas como, por exemplo, o Fator de
Crescimento Epitelial (EGF) ativam outras de
importância no processo de hiperplasia per-
sistente da epiderme.

Epidemiologia, genética e imunopatogênese | 19
A liberação de IL-8 é a provável causa da
quimiotaxia de neutrófilos, também presente
no infiltrado inflamatório da placa psoriática
(Glitzer 1996). O processo inflamatório igual-
mente desencadeia a liberação de Fator de
Crescimento Vascular Endotelial (VEGF) e
mesmo de outras citocinas angiogênicas,
compondo o quadro de vasos neoformados
observado no padrão histopatológico da
lesão psoriática (Detmar, 1995).
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2. Christophens E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26:414-320.
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Freedberg IM, Eisen AZ, Wollf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI. Eds. McGraw-Hill. New
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7. Faber EM & Nall ML. Dermatologica 1974; 148: 118-123.
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9. Gottlieb AB. Psoriasis.Imunnopathology and Imunnomodulation. Dematol Clin 2001;19: 649-657.
10. Kirby B & Griffiths CEM. Psoriasis: the future. Br J Dermatol 2001; 144: 37-43. Kruger GG &
Duvic M. Epidemiology of psoriasis: clinical issues. J Invest Dermatol 1994; 14s-18s.

Manifestações clínicas e diagnóstico| 21
Manifestações clínicas e
diagnóstico
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Professora Doutora Colaboradora Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP)
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
2ANEXO

22 | Manifestações clínicas e diagnóstico
A lesão típica de psoríase seja ela uma
única pápula ou extensa placa, é sempre
característica e apresenta:
eritema
escamação
pápula
O eritema é vivo, vermelho claro ou rosa
intenso, na maioria das lesões. Nos membros
inferiores pode ter também tom violáceo. O
eritema é mais intenso quando a escamação
está ausente ou diminuída – nas lesões em
áreas de dobras, na psoríase eritrodérmica,
por exemplo. Nos doentes de pele escura o
eritema é bem menos vivo, mas ainda assim
perceptível.
As escamas são classicamente branco-
prateadas, estratificadas. O acúmulo das
mesmas é variável podendo ocorrer formas
rupióides com escamocrostas amareladas ou
mesmo acinzentadas, e lesões em que a
escamação é mínima – psoríase eritrodérmi-
ca, psoríase invertida. As escamas podem
também ser removidas por tratamentos e
pelo ato de coçar.
A lesão de psoríase é elevada sobre a
superfície da pele. O espessamento da pele
na lesão é devido à acantose epidérmica e à
presença das escamas, e em menor grau, à
inflamação dérmica, tornando o termo “infil-
tração” inadequado para se referir a esse
espessamento. Uma porcentagem dos doen-
tes, no entanto apresenta prurido e liquenifi-
cação secundária ocorrendo, aí sim, uma ver-
dadeira infiltração.
A lesão típica de psoríase apresenta
ainda outras características:
uniformidade
definição
sinal de Auspitz
zona clara perilesional
As lesões são semelhantes entre si e
apresentam alterações iguais em todos os
seus pontos – lesões anulares correspondem
a lesões regressivas.
São classicamente bem demarcadas,
com bordas nítidas. Essas características se
perdem com o tratamento.
A curetagem metódica de Brocq eviden-
cia dois sinais clínicos na lesão – o sinal da
vela revelando a estratificação das escamas
e o sinal de Auspitz, característico da psoría-
se, e que corresponde a pequenos pontos de
sangramento quando a escamação é removi-
da. Esse sinal tem valor diagnóstico, mas
está ausente na psoríase invertida e pustulo-
sa e na maioria dos casos eritrodérmicos.
Nas placas psoriáticas pode ser identificada
zona clara perilesional – o halo de Woronoff.
Característico ainda da psoríase é a pre-
sença do fenômeno de Koebner identificado
geralmente por lesões lineares em áreas de
trauma prévio. Também característico é o
comprometimento ungueal, que ocorre em
50% a 80% dos doentes.
Comprometimento ungueal da
psoríase
Alterações ungueais podem preceder a
psoríase na pele por vários anos e podem ser,
inclusive, manifestação isolada da doença. O
grau de envolvimento depende da localiza-
ção do processo psoriático no aparelho
ungueal e da intensidade e tempo de evolu-
ção desse processo.
depressões cupuliformes - prega
ungueal proximal
onicólise, “manchas de óleo” e hiper-
queratose subungueal – leito ungueal
onicodistrofia e traquioníquia – matriz
ungueal
anoníquia – acrodermatite contínua
Depressões cupuliformes e onicólise são
as alterações mais freqüentes. A onicólise
aparece subitamente e pode regredir mesmo
sem tratamento. Helconixe (unha erosada ou
ulcerada) pode também ocorrer. Essa altera-
ção, no entanto, é mais freqüentemente
observada em doentes sob tratamento com

Manifestações clínicas e diagnóstico | 23
retinóides orais. A anoníquia, observada
geralmente nos casos de acrodermatite con-
tínua de longa evolução, se deve à formação
de pústulas que acabam acometendo todo o
aparelho ungueal.
Comprometimento de mucosas e semi-
mucosas
O envolvimento das mucosas é raro na
psoríase, e não é específico. Ocorre, nos
doentes de psoríase, uma incidência maior
tanto de língua geográfica como de língua fis-
surada. O comprometimento das semimuco-
sas, por outro lado, é relativamente freqüente,
especialmente nos lábios de crianças e ado-
lescentes e na glande de homens adultos.
Formas de apresentação clínica
Psoríase vulgar ou em placas
Psoríase em gotas
Psoríase eritrodérmica
Psoríase pustulosa
Psoríase em placas, vulgar ou numular
Observada em quase 90% dos doentes,
difere em gravidade e curso de acordo com o
início do quadro.
A psoríase de início tardio se apresenta
geralmente com:
placas típicas
em áreas de maior trauma de pele
evolução crônica, estável
As placas podem ser pequenas, de pou-
cos centímetros, ou grandes, tomando área
extensa da região afetada. Pode ocorrer
regressão da lesão de forma espontânea ou
por tratamento, ocorrendo lesões anulares.
As áreas mais afetadas são cotovelos,
joelhos, couro cabeludo, região lombo-sacra,
umbigo. Ocasionalmente há lesões em áreas
intertriginosas (psoríase invertida) ou em
áreas seborréicas (seborríase).
No couro cabeludo é afetada com maior
freqüência a região retroauricular, sendo tam-
bém comuns, as placas no pavilhão auricular.
Podem ocorrer lesões penianas nos homens
e pubianas nas mulheres. Lesões em mãos
representam as de maior dificuldade terapêu-
tica na psoríase estável.
A psoríase de início precoce e especial-
mente a que se inicia antes dos 15 anos de
vida costuma apresentar:
história familiar de psoríase
curso irregular, instável
maior número de lesões
Koebner mais freqüente
maior dificuldade terapêutica
Na criança pode acometer áreas da fral-
da. São muito características, em crianças
maiores, as lesões em pálpebras e semimu-
cosa dos lábios, áreas de acometimento
excepcional em adultos. Também característi-
co da psoríase infantil é o acometimento foli-
cular, melhor detectado nas lesões dos mem-
bros. Formas mínimas da infância podem se
apresentar com máculas hipocrômicas bem
delimitadas, em que o eritema e a descama-
ção são efêmeros e quase nunca observa-
dos.
Mesmo a psoríase estável do adulto pode
sofrer surtos de agudização com dissemina-
ção das lesões. As causas de piora, mais
comumente identificadas são tratamentos
tópicos intempestivos, queimadura solar, sus-
pensão de corticoterapia sistêmica e uso de
drogas que pioram psoríase – lítium, cloroqui-
na, betabloqueadores, antinflamatórios não
hormonais.
Psoríase em gotas
erupção aguda
adolescentes e adultos jovens
pápulas eritemato-escamosas de pou-
cos milímetros a 1,0 ou 1,5 cm de diâmetro
lesões múltiplas em tronco e raiz dos
membros
antecedente de estreptococcia
Cinquenta e seis a 85% dos doentes apre-

sentam evidências de infecção estreptocóci-
ca uma a duas semanas antes do início do
quadro, geralmente infecção de vias aéreas
superiores. Em 30% desses doentes há reso-
lução do quadro em poucos meses. Outros
doentes, no entanto, evoluem com lesões em
placas.
Psoríase eritrodérmica
forma generalizada da doença
eritema predomina
febre e comprometimento sistêmico
A eritrodermia ocorre em indivíduos com
psoríase em placas que sofrem agudização
por qualquer dos fatores de piora listados
anteriormente. Pode também se estabelecer
na evolução da psoríase pustulosa generali-
zada.
As manifestações sistêmicas mais fre-
qüentes são febre, taquicardia e linfadenopa-
tia. Nos casos mais graves, pelo fluxo san-
guíneo muito aumentado na pele, há impor-
tante perda de calor e hipotermia. A perda de
água trans-epidérmica também está muito
acima da normal, principalmente pelo com-
prometimento da função barreira da pele
podendo ocorrer desidratação e diminuição
do débito cardíaco. Também pelo compro-
metimento da função barreira da pele pode
ocorrer bacteremia e septicemia. Febre até
38ºC é comum na eritrodermia. Acima des-
ses níveis ou na vigência de hipotermia,
focos infecciosos e principalmente septice-
mia devem ser investigados.
Nos casos de evolução prolongada há,
pela descamação contínua, importante perda
protéica levando a hipoalbuminemia e perda
de massa muscular.
Psoríase pustulosa
Qualquer forma de psoríase pode apre-
sentar algumas pústulas especialmente
quando ocorrem lesões palmo-plantares.
Existem, no entanto, formas pustulosas de
psoríase onde, na grande maioria das vezes,
as lesões típicas não estão presentes. São
elas:
psoríase pustulosa generalizada
psoríase pustulosa em placas
pustulose palmo-plantar
acrodermatite contínua de Hallopeau
Psoríase pustulosa generalizada
A psoríase pustulosa generalizada de Von
Zumbusch ocorre em doentes de psoríase
vulgar submetidos a qualquer dos fatores de
piora já referidos, sendo mais freqüentemen-
te desencadeada pela suspensão ou redu-
ção de corticóides sistêmicos. Quando em
gestantes pode corresponder ao impetigo
herpetiforme. Caracteriza-se por:
episódios de febre alta
erupção súbita generalizada
pústulas estéreis de 2 a 3 mm
manifestações sistêmicas
As pústulas, sobre pele intensamente erite-
matosa, aparecem em surtos e se disseminam
no tronco e membros, chegando a afetar pal-
mas, plantas e leito ungueal. A face costuma
ser poupada. A confluência rápida das pústu-
las provoca descolamentos epidérmicos
extensos lembrando a necrólise epidérmica
tóxica. Quando o quadro se desenvolve não
há, via de regra, lesões clássicas de psoríase.
Além da febre ocorrem outras manifesta-
ções sistêmicas como perda de peso, fraque-
za muscular, leucocitose, hipocalcemia e
aumento de VHS. As complicações sistêmi-
cas podem ser graves ou mesmo fatais como
resultado das manifestações variadas de
doença sistêmica grave, falha cardíaca e
infecções intercorrentes.
Psoríase pustulosa em placas ou anular
Corresponde a forma localizada de pso-
ríase pustulosa e se manifesta por surtos de
lesões anulares com eritema e pústulas, loca-
lizadas em geral no tronco e raiz dos mem-

Manifestações clínicas e diagnóstico | 25
bros, sem qualquer manifestação sistêmica.
É quadro raro, ocorrendo em geral em adul-
tos, e lesões típicas de psoríase não estão
presentes.
Pustulose palmo-plantar
Engloba as condições descritas anterior-
mente pelos nomes:
Pustulose palmoplantar persistente
Pustulose palmoplantar abacteriana
Psoríase pustulosa das extremidades
de Barber
Bacteride pustulosa de Andrews
A pustulose palmo-plantar apresenta as
caracteristicas:
quadro crônico
indivíduos adultos
mais freqüente em mulheres na propor-
ção de 3:1
surtos de pústulas estéreis
comprometimento simétrico de palmas
e/ou plantas
ausência de manifestações sistêmicas
As pústulas, de 2 a 4 mm, aparecem
sobre pele normal de palmas e/ou plantas.
São rodeadas por halo eritematoso e desse-
cam, ser se romper, formando crosta marrom
que se destaca em 8 a 10 dias. Os surtos
ocorrem a intervalos irregulares e podem ser
precedidos de prurido ou queimação local.
Períodos de remissão podem ocorrer mesmo
sem tratamento. O quadro pode estar asso-
ciado a doença inflamatória óssea ou articu-
lar. A Síndrome SAPHO inclui sinovite, acne,
pustulose palmoplantar, hiperostose e osteí-
te, especialmente do esterno.
Acrodermatite contínua de Hallopeau
curso crônico
sem tendência a remissão espontânea
pústulas ou lagos de pus
dedos das mãos e mais raramente
dos pés
As pústulas geralmente se iniciam nas
pontas dos dedos e se estendem às dobras
periungueais. Elas se multiplicam, coales-
cem, formando lagos de pus e deixando
áreas eritematosas brilhantes onde surgem,
em surtos, novas lesões. Pústulas no leito e
matriz ungueal acabam finalmente levando à
perda da lâmina ungueal e, nos casos de
longa duração, à anoníquia.
A doença pode permanecer confinada
aos locais de comprometimento inicial ou
pode se estender acometendo, após anos de
evolução, vários dedos ou mesmo toda a
mão ou todo o pé.
O quadro de acrodermatite contínua cor-
responde à manifestação localizada da pso-
ríase pustulosa generalizada. Existem casos
de psoríase pustulosa generalizada que,
após remissão do quadro generalizado, per-
manecem lesões localizadas nos dedos.
Psoríase artropática
Quase todas as formas de psoríase
podem cursar com artrite. A incidência de
artrite nos doentes é de cerca de 10% a 20%.
Não há estudos estabelecendo essa freqüên-
cia de acordo com a forma clínica da doença.
A artrite pode preceder o quadro cutâneo.
Mais freqüentemente, no entanto, surge após
meses ou anos do início da psoríase na pele.
A artrite na psoríase pode ser:
mono ou oligoarticular assimétrica
simétrica
axial
mutilante
A primeira forma é a mais comum.
Acomete as pequenas articulações das mãos
ou dos pés e menos freqüentemente também
as articulações dos joelhos. Outras articula-
ções são mais raramente acometidas.
A artrite simétrica pode ser indistinguível
da artrite reumatóide. A artrite axial acomete a
coluna vertebral e/ou articulação sacro-ilíaca
e está associada ao HLA-B27. A artrite muti-
lante é rara e indistinguível da que pode ocor-

rer nos casos graves de artrite reumatóide.
Além de artrite, os doentes de psoríase
mostram freqüência aumentada de colite
ulcerativa (também relacionada ao HLA-B27)
e doença de Crohn.
Diagnóstico
Na psoríase em placas o diagnóstico é
eminentemente clínico, dada a distribuição típi-
ca das placas e à fácil obtenção do sinal do
orvalho sangrento pela curetagem metódica de
Brocq. Este sinal auxilia sobremaneira também
o diagnóstico da psoríase em gotas. Alterações
ungueais e lesões no couro cabeludo podem
auxiliar o diagnóstico. Quadros menos típicos,
no entanto, podem exigir biópsia e exame his-
topatológico para o diagnóstico.
Histopatologia
A melhor lesão a ser biopsiada é pápula
inicial ou placa em expansão. No último caso,
a biópsia deve ser realizada na borda, sem
inclusão de área de pele sã perilesional.
As primeiras alterações na pele psoriáti-
ca são a vaso-dilatação e infiltrado perivas-
cular. Este infiltrado invade a epiderme, onde
surge discreta espongiose, invasão de neu-
trófilos e paraqueratose. Em uma lesão defi-
nida de psoríase ocorre alongamento regu-
lar dos cones epiteliais, com afinamento na
porção suprapapilar. Na epiderme ocorre
paraqueratose, desaparecimento da cama-
da granulosa e presença de agrupamentos
de neutrófilos - os microabscessos de
Munro. Pode ocorrer, particularmente na
psoríase pustulosa, a presença de cavida-
des contendo neutrófilos - as pústulas
espongiformes de Kogoj. As papilas dérmi-
cas estão alargadas e edemaciadas e exi-
bem capilares dilatados e tortuosos. O infil-
trado inflamatório presente é discreto e com-
posto de células mononucleares, particular-
mente linfócitos.
O quadro histológico da psoríase pode
não ser específico. A presença de microabs-
cesso de Munro ou da pústula espongiforme
permitem o diagnóstico da condição. O diag-
nóstico diferencial das dermatoses psoriasi-
formes inclui dermatite seborréica, eczemas
em geral, pitiríase rubra pilar, micose fungói-
de e sífilis secundária.
Curso e evolução
Remissão do quadro, inclusive por longos
períodos, pode ocorrer, mas não costuma ser
a regra. Em geral, após o desencadeamento
da psoríase, algum tipo de tratamento é
necessário para o controle das lesões e,
depois de obtido o controle, algum tratamento
de manutenção costuma ser necessário.

Manifestações clínicas e diagnóstico| 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
McGrawHill, New York, 2003, p. 495-521
2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Henseler T, Christophers E: Psoriasis of early and late onset: Characterization of two
types of psoriasis vulgaris. J Am Acad Dermatol 13: 450, 1985
5. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press
6. Mobini N, Toussaint S & Kamino H: Noninfectious erythematous, popular, and squa-
mous diseases. In: Elder DE, Elenitsas R, JohsonsonJr BL & Murphy GF (eds):
Levers´s Histopathology of the Skin, 9th edition, Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 2004, p 179-214.

Diagnóstico diferencial da psoríase | 29
Maria Denise Fonseca Takahashi 1
Departamento de Dematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
1
Supervisora de Equipe Técnica da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrado e Doutorado pela FMUSP
3ANEXO

30 |Diagnóstico diferencial da psoríase
Apesar de usualmente ser fácil o diagnós-
tico clínico da psoríase, lesões ou quadros
menos típicos devem ser diferenciados de
muitas dermatoses de acordo com a apre-
sentação clínica da doença.
Dermatite seborréica: as lesões apresen-
tam eritema menos intenso, são menos defi-
nidas e a escamação costuma ser menor,
podendo ser graxenta. Lesões figuradas no
tronco e o intertrigo seborréico podem ser
indistinguíveis da psoríase se lesões em
outras áreas não estão presentes. No couro
cabeludo as lesões são mais difusas e mais
evidentes na orla. No quadro generalizado de
dermatite seborréica costuma ocorrer infec-
ção bacteriana secundária – excepcional na
psoríase – sendo característico o comprome-
timento das áreas seborréicas da face.
Dermatite seborréica eritrodérmica é mais fre-
qüente em recém nascidos. Nos casos raros
da condição em adultos, pode ser necessária
biópsia para o diagnóstico se não há antece-
dentes de lesões típicas de psoríase.
Eczemas: O eczema disidrosiforme de pal-
mas e/ou plantas pode simular pustulose
palmo-plantar, especialmente quando sobre
ele se assesta infecção bacteriana secundá-
ria. Quando nas palmas, a localização prefe-
rencial do quadro nas laterais dos quirodácti-
los, permite a diferenciação. Nas plantas o
diagnóstico é mais difícil. Quando não há
possibilidade de biópsia para exame histopa-
tológico, tratamento de prova e seguimento
do doente em longo prazo, acabam permitin-
do diferenciar os dois quadros. Eczema
hiperqueratótico das palmas ou das plantas é
diferenciado por vezes com dificuldade. A
borda da lesão costuma não ser tão bem
definida como na psoríase e a cor tem algum
tom acinzentado. A presença de alterações
ungueais características da psoríase pode
ajudar no diagnóstico.
Psoríase em grandes dobras e no pênis
deve ser diferenciada da dermatite de conta-
to. Nesta condição a demarcação das lesões
costuma ser menos nítida, o mesmo ocorren-
do no eczema numular. Aqui, a descamação
é menor e costuma haver crostas e algum
grau de exsudação.
Líquen simples crônico com lesões nas
pernas ou couro cabeludo pode ser indistin-
guível da psoríase daqueles doentes que
apresentam prurido nas lesões. A presença
de outras lesões – em joelhos, cotovelos e
unhas - pode definir o quadro.
Na dermatite eczematosa generalizada,
eritrodérmica, em geral dermatite atópica ou
de contato, a liquenificação intensa, a presen-
ça de microvesículas ou crostas e história das
lesões prévias, especialmente da localização
das mesmas, permite o diagnóstico.
Micoses superficiais: Nas lesões de tinha
crural ou da pela glabra o eritema é menos
vivo e a marginação costuma ser característi-
ca, podendo assim ser distinguido da psoría-
se invertida e em placas, respectivamente.
Nas crianças, a possibilidade da ocorrência
de psoríase na face torna possível o diagnós-
tico diferencial com tinha da face. O exame
clínico cuidadoso permite a identificação de
marginação das lesões. Casos iniciais de
tinha microspórica no tronco, em que as
lesões são pequenas e múltiplas e a margina-
ção ainda não é evidente podem lembrar
psoríase em gotas. O eritema mais escuro e
o prurido alertam para o diagnóstico.
Na tinha do couro cabeludo, podem ocor-
rer placas descamativas, mas o exame cuida-
doso sempre permite identificar tonsura.
Tinha do pé e, mais raramente das mãos,
podem cursar com vesículas ou bolhas e
sofrer infecção bacteriana secundária e apre-
sentar pústulas. Nesses casos as lesões não
são uniformes como na pustulose palmo-
plantar.

Diagnóstico diferencial da psoríase | 31
Em todos esses casos, o exame micológi-
co permite rapidamente o diagnóstico.
No intertrigo moniliásico, costuma ser
característico o bordelete descamativo e a
presença de pequenas pápulo-pústulas saté-
lites. Em casos de dúvida o exame micológico
permite rapidamente o diagnóstico. O eritras-
ma se manifesta com lesões bem demarca-
das, mas de coloração vermelho escuro,
acastanhadas, nas áreas flexoras, com fluo-
rescência coral característica à luz ultravioleta.
Sífilis secundária pode se apresentar com
lesões múltiplas psoriasiformes, em gotas ou
em pequenas placas. Em geral pode ser
constatada também a presença de envolvi-
mento de palmas, plantas e de lesões em
áreas seborréicas na face. A presença de lin-
fadenopatia, condilomas planos nas áreas
perianais e genitais e as lesões mucosas per-
mitem o diagnóstico. Na sífilis congênita,
também as rágades perorais permitem a dife-
renciação. Em casos de dúvida, testes soro-
lógicos devem ser realizados.
Pitiríase rubra pilar pode apresentar placas
eritemato-escamosas bem delimitadas indis-
tinguíveis da psoríase. Pode ser diagnostica-
da pelo envolvimento dos folículos pilosos
com espículas córneas e pela hiperqueratose
palmo-plantar. Quando eritrodérmica costu-
ma ter cor salmão e apresentar áreas de pele
sã características. Comprometimento folicular
não tem valor para diferenciar pitiríase rubra
pilar e psoríase na criança. Nesses casos o
desenvolvimento de hiperqueratose palmo-
plantar e a evolução do quadro vão finalmen-
te permitir a diferenciação uma vez que o
exame histopatológico pode não ser decisivo.
Líquen plano com lesões hipertróficas nas
pernas pode exigir biópsia e exame histopa-
tológico para diferenciação, uma vez que nas
pernas a cor da lesão psoriática pode tam-
bém ser violácea. A presença de lesões orais
no líquen plano e ungueais na psoríase,
quando presentes, podem diferenciar os 2
quadros.
Lupus eritematoso sub-agudo apresenta
lesões psoriasiformes. São, no entanto, mais
difusas, em áreas expostas, acometendo, em
geral, face e antebraços. Outros sinais e sin-
tomas no lupus podem estar ausentes tor-
nando o exame histológico necessário para o
diagnóstico.
Pitiríase liquenóide crônica com freqüência
simula psoríase em gotas. A escamação nas
lesões é de cor branco-acastanhada e não
estratificada e são excepcionais lesões no
couro cabeludo. A curetagem metódica de
Brocq é especialmente útil para diferenciar os
dois quadros.
Doença de Bowen se apresenta como placa
eritemato-escamosa e pode simular placa
solitária de psoríase. A escamação costuma
ser menor mas, em geral, biópsia e exame
histopatológico são necessários para o diag-
nóstico correto.
Acrodermatite enteropática apresenta
lesões mais úmidas. As localizações das
mesmas em joelhos e cotovelos, à semelhan-
ça da psoríase, poderiam confundir o exami-
nador, mas o acometimento peri-orificial defi-
ne o quadro. Nos casos duvidosos a dosa-
gem do zinco sérico permite o diagnóstico.
Pênfigo foliáceo eritrodérmico tem o cheiro
característico de ninho de rato e a pele do doen-
te é mais úmida. Podem ser observadas áreas
exulceradas. Nas pernas, se houver ainda áreas
menos acometidas, podem ser identificadas
vesículas ou bolhas flácidas e sinal de Nikolsky
positivo. Em alguns casos o exame histopatoló-
gico é necessário para o diagnóstico.

32 | Diagnóstico diferencial da psoríase
Eritrodermia por drogas geralmente é de
instalação súbita e há história negativa de
lesões prévias de psoríase e história positiva
de exposição a medicamentos.. O exame his-
topatológico costuma ser necessário para o
diagnóstico.
Eritrodermia da micose fungóide costuma
apresentar infiltração intensa mas, em geral,
o diagnóstico diferencial é difícil a menos que
haja história prévia de psoríase. Na síndrome
de Sèzary, o acometimento mais intenso, com
infiltração de áreas expostas permite a sus-
peita diagnóstica. Nos casos duvidosos o
exame histopatológico pode ser útil.
Pustulose subcórnea de Sneddon-Wilkinson
raramente é tão generalizada como a psoría-
se pustulosa de von Zumbusch e não cursa
com febre e comprometimento sistêmico. A
lesão primária é pústula flácida, de tamanho
maior, que permite ver o nível do pus com flui-
do mais claro acima. Nos casos duvidosos o
exame histopatológico é decisivo.
Pustulose exantemática aguda generalizada
pode apresentar quadro idêntico ao da pso-
ríase pustulosa generalizada. Costuma se ini-
ciar pela face, com erupção autolimitada,
aguda, generalizada, de pústulas estéreis
sobre pele eritemato-edematosa em doentes
sem história prévia de psoríase. Na maioria
dos casos o quadro está relacionado à expo-
sição prévia a medicamentos, principalmente
a antibióticos.
A confluência das pústulas na psoríase
pustulosa generalizada pode levar a descola-
mentos epidérmicos que poderiam sugerir a
síndrome da pele escaldada estafilocócica (SSSS)
ou a necrólise epidérmica tóxica. A SSSS, no
entanto costuma ocorrer em recém-nascidos e
não foram descritos casos de psoríase pustu-
losa generalizada nessa faixa etária. Quando o
quadro ocorre em crianças maiores, exame
histopatológico e identificação do foco estafilo-
cócico podem ser necessários. Na necrólise
epidérmica tóxica, a presença de lesões
mucosas bem como o eritema mais escuro da
pele acometida podem sugerir o diagnóstico.
O exame histopatológico é decisivo.
Herpes simplex pode ser considerado
diagnóstico diferencial da acrodermatite con-
tínua de início recente quando apenas um
dedo está comprometido. A pesquisa de
células gigantes virais pelo exame citológico
ou o exame histopatológico podem ser
necessários para o diagnóstico.
Impetigo, geralmente por estreptococos,
pode acometer a unha e tecidos periungueais
e simular acrodermatite contínua. A presença
de outras lesões, o caráter agudo do quadro
e, se necessário, o exame bacterioscópico e
cultura, permitem o diagnóstico.
O diagnóstico diferencial da psoríase nas
unhas depende da alteração presente:
depressões cupuliformes - podem
ocorrer em várias condições, as mais fre-
qüentes sendo alopecia areata, eczema de
mãos e líquen plano. Nessas duas últimas
condições há sempre lesão da dermatose
presente na pele ao redor das unhas afeta-
das. Na alopecia areata a perda dos cabelos
está sempre presente. Considera-se que
depressões cupuliformes não associadas a
lesões cutâneas correspondem geralmente a
psoríase.
onicólise - As manchas de óleo asso-
ciadas quase sempre permitem o diagnóstico
de psoriase. Também, o estabelecimento
rápido do quadro é característico na psoría-
se. Na onicólise traumática, são acometidas
as unhas mais sujeitas a traumas.
hiperqueratose sub-ungueal - o princi-
pal diagnóstico que deve ser considerado na
é onicomicose, devendo-se sempre realizar
exame micológico, pois mesmo na psoríase

Diagnóstico diferencial da psoríase| 33
de unha pode ocorrer micotização secundá-
ria. Na pitiríase rubra pilar a hiperqueratose
característica ocorre nas bordas livres laterais
das unhas, mas também na psoríase isso
pode ocorrer. Nas outras condições em que a
hiperqueratose sub-ungueal pode ocorrer
(eczemas, micose fungóide, etc) a lesão de
pele e não da unha vai permitir o diagnóstico.
distrofia ungueal: deve-se afastar a
possibilidade de onicomicose pelo exame
micológico. O diagnóstico de outras afec-
ções será realizado pelo quadro cutâneo
associado.
A traquioníquia, observada na síndrome
das 20 unhas, pode ocorrer na psoríase,
líquen plano e alopecia areata. O diagnóstico
diferencial só é possível na presença das
lesões cutâneas concomitantes.

34 | Diagnóstico diferencial da psoríase
1. Christophers E & Mrowietz U: Psoriasis. In: Dermatology in General Medicine.
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds. McGrawHill,
New York, 2003, p. 495-521
2. Kerkhof PCM. Psoriasis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL & Rapini RP (eds): Dermatology.
New York, Mosby. 2003, p. 124-49
3. Griffths CEM, Camp RDR, Barker JNWN: Psoriasis. In: Textbook of Dermatology.
Burns T, Breathnach SN, Cox N and Griffths CEM (eds), 7th edition. Blackwell
Science, London, 2005, p. 35.1-35.69
4. Sampaio SAP & Rivitti EA: Dermatoses eritemato-escamosas. In: Sampaio SAP &
Rivitti EA (eds): Dermatologia. São Paulo, Artes Médicas, 2006, in press.

Tratamento tópico | 35
Tratamento tópico
Gladys Aires Martins 1
Aiçar Chaul 2
1
mestre em dermatologia pela UFMG, professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB
2
Professor Adjunto IV
Chefe da Disciplina de Dermatologia do Departamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde pública da Universidade de Goiás
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Universidade de Goiás
4ANEXO

Ceratolíticos / hidratantes:
- ácido salicílico 3 a 6% em vaselina, “cold cream”, loção capilar.
- uréia 5 a 20% em creme, pomada loção.
- lactato de amônia 12% em loção e creme
- ceramidas em creme ou loção
Outros:
- águas termais
- óleo mineral
Corticosteróides Tópicos
Os corticosteróides são substâncias sinte-
tizadas nas glândulas adrenais (glicocorticos-
teróides e mineralocorticosteróides).
Sulzberger e Witten há mais de 50 anos des-
creveram o potencial terapêutico da hidrocor-
tisona. Desde então, vários de seus derivados
vêm sendo pesquisados, visando aumentar
36 |Tratamento tópico
A administração de medicamento dire-
tamente sobre a lesão cutânea permite
minimizar possíveis efeitos colaterais em
outros órgãos e na pele não lesada. Nas
formas leves de psoríase, a terapêutica
tópica, seja em monoterapia, seja combina-
da , costuma ser suficiente para o controle
das lesões. Nas formas moderadas a
graves, o tratamento local, quando associ-
ado à fototerapia e/ou à terapia sistêmica,
propicia mais conforto ao paciente e acel-
era a melhora. Tópicos ceratolíticos ,
emolientes ou umectantes deverão sempre
ser incluídos em qualquer programa ter-
apêutico, seja como coadjuvante, seja em
alternância com os produtos ativos e nas
fases assintomáticas.
Na tabela I, estão relacionados os tipos de
medicamentos tópicos disponíveis no Brasil e,
na tabela II, os coadjuvantes tópicos. Os ret-
inóides de uso tópico em psoríase – tazaroteno
e bexaroteno – não foram incluídos na tabela I
por não estarem disponíveis em nosso meio, o
primeiro devido à ausência de comercialização
e o segundo por ainda se encontrar em fase de
estudos III, não aprovado.
Tabela I: Terapêutica tópica da psoríase: drogas ativas
Drogas ativas Formas de apresentação
CORTICOSTERÓIDES pomada, creme, gel, loção cremosa, loção capilar, fita oclusiva e injeção
intra-lesional
ANÁLOGOS DA VITAMINA D pomada
(calcipotriol, calcitriol)
COALTAR e LCD xampu, loção capilar, formulações magistrais
ANTRALINA formulações magistrais
IMUNOMODULADORES pomada e creme
(tacrolimus, pimecrolimus)
Tabela II - Terapêutica tópica da psoríase: coadjuvantes

sua ação antiinflamatória e reduzir os efeitos
colaterais. Sua atividade se expressa por:
1) Ação antiinflamatória
a. redução da quimiotaxia leucocitária
b. inibição da fosfolipase A2, inibindo a
formação das prostaglandinas e leucotrienos
c. redução da síntese de moléculas pró-
inflamatórias: citocinas, interleucinas e pro-
teases
d. redução da liberação das citocinas
e. redução da permeabilidade capilar
2) Ação antiproliferativa
(antimitótica)
a. redução da síntese do DNA, principal-
mente pelos corticosteróides fluorados que
são mais potentes.
3) Ação imunossupressora
a. redução da proliferação linfocitária e
secreção das linfocinas
b. depleção de macrófagos teciduais
c. depleção das células de Langerhans
4) Ação vasoconstritora:
a. redução do eritema, também rela-
cionada à sua potência.
5) Ação antipruriginosa:
a. inibição da sensibilização do mas-
tócito, da liberação de mediadores e da IgE.
A potência dos corticosteróides
tópicos depende:
1- das características químicas e farma-
cológicas da molécula
2- da concentração no veículo
3- do tipo do veículo, alguns variam a
potência conforme sejam veiculados em:
3.1- ungüento (absorção muito alta)
3.2- pomada (absorção alta)
3.3- creme e loção cremosa (absorção
média)
3.4- solução) (absorção baixa)
4- da utilização ou não de oclusão
A classificação dos corticosteróides tópi-
cos baseia-se na ação vasoconstritora do
fármaco e nos resultados de ensaios clíni-
cos. Eis alguns exemplos:
1 – Potência muito alta
Propionato de clobetasol 0,05%
Valerato de diflucortolona 0,3%
Halcinonida 0,1%
Desoximetasona
2 – Potência alta
Dipropionato de betametasona 0,05%
Valerato de betametasona 0,1%
Acetonido de triamcinolona
Butirato de hidrocortisona
Desonida 0,05%
Desonida 0,1%
3 – Potência média
Furoato de mometasona 0,1%
Propionato de fluticasona 0,05%
Acetonido de triamcinolona 0,1%
Aceponato de metilprednisolona 0,1%
Butirato de clobetasona
4 – Potência baixa
- Acetato de hidrocortisona 1%
- Dexametasona 0,1% a 0,2%
Tempo de utilização dos corticosterói-
des tópicos
Não deve ultrapassar duas a três sema-
nas para os de alta potência, quatro sema-
nas para os de média potência e três meses
para os de baixa potência.
Na psoríase as respostas aos corticos-
teróides tópicos variam conforme a forma
clínica:
resposta alta na psoríase invertida
resposta moderada na psoríase do
corpo
resposta discreta na psoríase palmo-
plantar e na psoríase ungueal

38 | Tratamento tópico
Após a melhora clínica, deve-se tentar a
substituição por corticosteróides de menor
potência, explicitando no receituário o tempo
adequado de uso, para prevenir efeitos cola-
terais e a taquifilaxia.
Corticosteróide intralesional pode ser utili-
zado em lesões localizadas e persistentes,
tendo-se maior cuidado com os efeitos cola-
terais e rebote. O mais usado é o acetonido
de triamcinolona diluído na concentração de
3 a 5 mg/ml, aplicado a cada 20 a 30 dias.
Efeitos colaterais dos corticosteróides
tópicos
Atrofia cutânea epidérmica e dérmica,
estrias, hipertricose, telangiectasias, púrpu-
ras, dermatite perioral, erupções acneiformes,
infecções bacterianas, virais e fúngicas, der-
matite de contato, efeitos sistêmicos pela
absorção percutânea.
Síndrome de Cushing, supressão do eixo
hipotálamo-hipófise-suprarrenal, atraso no
crescimento das crianças, osteoporose, dimi-
nuição do cortisol plasmático, aumento da gli-
cemia e da pressão arterial.
Os corticosteróides tópicos podem ser
usados na gestação e nas crianças, porém
com mais cuidados, evitando aplicar em
grandes extensões da pele e por tempo pro-
longado.
Tabela III - Corticosteróides tópicos em psoríase
Substância
Corticosteróides
potência muito
alta
Corticosteróides
potência alta
Corticosteróides
potência média
Corticosteróides
potência baixa
Corticosteróides
intralesionais
Drogas Principais
Propionato de
clobetasol 0,05%
e outros
Dipropionato de
betametasona
0,05% e outros
Furoato de
mometasona 0,1%
e outros
Acetato de hidro-
cortisona 1% e outros
Acetonido de
triamcinolona
Uso
1 x dia
1 x dia
1 x dia
2 x dia
Lesões localizadas
persistentes 3 a
5mg/ml
Apresentação
Pomada/Creme
Loção
Pomada/Creme
Loção
Pomada
Creme
Pomada/Creme
Loção
Frascos 2ml
(40mg)
Eficácia
Moderada
boa
Fraca
moderada
Fraca
Mínima
fraca
Boa
Cuidados
Efeitos colaterais
com o uso prolongado
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
Taquifilaxia
Efeitos colaterais
com o uso muito
prolongado
Atrofia
Efeitos sistêmicos

Análogos da Vitamina D
As propriedades da vitamina D sobre a
pele incluem estímulo à diferenciação dos
queratinócitos, inibição da proliferação epidér-
mica e modificação da resposta imune pela
ligação aos receptores da vitamina D. Os
análogos da vitamina D (calcipotriol pomada
50Ìg/g e calcitriol pomada 3Ìg/g) são metabó-
litos biologicamente ativos e têm atividade
antipsoriásica comparável a corticosteróide
tópico grau III ou antralina, com a vantagem
de não serem atrofogênicos nem induzirem
taquifilaxia. São seguros e, em monoterapia,
têm eficácia média para o tratamento de ata-
que das formas leves e moderadas de psoría-
se. Quando usados em esquemas combina-
dos ou seqüenciais com corticoterapia tópica,
permitem períodos de remissão mais prolon-
gados, sem o efeito “rebote” que a monotera-
pia com corticosteróide induz. O efeito secun-
dário principal é a irritação cutânea local, que
pode chegar a 20% com o calcipotriol. Além
de prurido, eritema e ardor, podem ocorrer
foliculite e alterações da pigmentaçàõ nos
locais de aplicação. Calcipotriol e dipropiona-
to de betametasona na mesma formulação
diminui a irritação e o número de aplicações.
Os riscos de alteração do metabolismo
fosfo-cálcico são excepcionais com os deri-
vados da Vitamina D por via tópica, se são
respeitadas as normas de utilização aconse-
lhadas:
Calcipotrol: não aplicar em mais de 40%
da superfície corporal, nem sob oclusão, não
ultrapassando 100 g/semana
Calcitriol: não aplicar em mais de 35% da
superfície corporal e não utilizar mais de um
tubo de 30g/dia
Na tabela IV, estão os esquemas de primeira
linha para psoríase em placa, excetuando-se as
lesões localizadas na face e nas dobras que
deverão, preferencialmente, ser tratadas com
imunomodulador tópico.
Alcatrão
Os alcatrões de importância em uso derma-
tológico são de 3 tipos: coaltar, ictiol e óleo de
cade. Usado isoladamente, o coaltar tem ação
moderada na psoríase em placa, mas quando
associado aos raios UVB (método de
Goeckerman original ou modificado), potenciali-
za a ação destes, que podem ser utilizados na
metade da dose eritematosa mínima. De odor
desagradável, o coaltar é usado como opção
Tabela IV - Terapia sequencial tópica de 1a
linha para psoríase em placa
1ª opção
1º mês – Calcipotriol e dipropionato de betametasona na mesma formulação 1 vez ao dia
2º mês- Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6a e Calcipotriol e dipropionato de betametasona na
mesma formulação aos sábados e domingos 1 vez ao dia
3º mês - - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido
2ª opção
1º mês: corticosteróide de média potência pela manhã e - Calcipotriol ou Calcitriol à noite
2º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 2 vezes ao dia de 2ª a 6ª e corticosteróide 2 vezes ao dia aos sábados e
domingos
3º mês: - Calcipotriol ou Calcitriol 1 ou 2 vezes ao dia por tempo indefinido

alternativa em concentrações variáveis de 1 a 5%
sob a forma de pastas, pomadas, géis, loções e
xampus (nestes últimos, sob a forma de liquor
carbonis detergens).Preparações combinadas
com ácido salicílico propiciam melhor absorção.
Foliculite é o efeito colateral mais encontrado. Há
relatos de carcinoma em áreas tratadas com
coaltar, mas estudos experimentais ainda não
estabeleceram com precisão o risco de carcino-
genicidade.
Antralina
Embora seu mecanismo de ação na
psoríase seja especulativo, acredita-se que a
antralina tenha efeito citostático, reduzindo a
atividade mitótica das células epidérmicas
psoriásicas. Está indicada na psoríase em pla-
cas,, ungueal e do couro cabeludo, sendo con-
tra-indicada nas formas eritrodérmica e pustu-
losa. Pode ser usada na infância e deve ser evi-
tada na gravidez, devido à adição de ácido sal-
icílico nas formulações. Na falta de produtos
industrializados contendo antralina, são pre-
scritas formulações magistrais que devem ser
controladas através da observação da cor
amarela clara (o pigmento marrom indica que o
dioxiantranol foi oxidado e transformado em
dímeros inativos). O antioxidante classicamente
utilizado nas formulações é o ácido salicílico,
que vem sendo substituído pelo ácido ascór-
bico a 1 ou 2% com menor poder de irritação. A
antralina produz resposta inflamatória dose-
dependente na pele, sendo a concentração efi-
caz próxima da concentração irritante. Em con-
tato com o ar, oxida-se progressivamente e
causa manchas na pele e nas vestimentas, o
que inibe o seu uso. Praticamente, não há risco
de toxicidade sistêmica e, comparativamente a
calcipotriol e corticóide tópico, é considerada
altamente eficaz em psoríase, levando a perío-
dos de remissão prolongados. Em baixas con-
centrações(0,05%), pode ser aplicada em todo
o corpo, evitando rosto, dobras e genitais, por
períodos de 1 a 12 horas. Para lesões em placa,
pouco numerosas, preconiza-se a terapia de
curto contato, com preparações contendo de
0,5% a 3% e tempo de aplicação variando de 10
minutos que são aumentados progressiva-
mente até 1 hora.
Imunomoduladores Tópicos
O pimecrolimo (creme a 1%) e o tacrolimo
(pomada a 0,03% e a 0,1%) são inibidores da
calcineurina, com efeito discreto na psoríase.
Podem ser indicados para formas localizadas na
face, dobras e semimucosas, por provocarem
menos efeitos colaterais do que os corti-
costeróides e análogos da vitamina D. No Brasil,
são aprovados para o uso em dermatite atópica.
Não devem ser usados em presença de
infecções viróticas, bacterianas ou fúngicas.
Deve-se ter cautela no uso na gravidez e na lac-
tação, apesar da absorção após aplicação tópi-
ca, ser mínima.
Tabela V – Imunomodulares tópicos em psoríase
Substância Drogas Uso Apresentação Eficácia Cuidados
Principais
Imunomoduladores Pimecrolimo 2 x dia Creme 1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas
Tacrolimo 2 x dia Pomada 0,1% Fraca Indicado na face, dobras e semi-mucosas

Retinóides Tópicos
O tazaroteno em gel a 0,05% e a 0,1% foi
o primeiro retinóide tópico desenvolvido para
o tratamento da psoríase. Pertence à terceira
geração de retinóides poliaromáticos e é
seletivo na transcripção do gen por meio de
receptores de ácido retinóico (RAR gama e
beta). Utilizado uma vez por dia é tão eficiente
quanto o calcipotriol e os corticosteróides
tópicos de média potência, embora fre-
quentemente cause irritação e eritema perile-
sional. Da mesma forma que os análogos da
vitamina D, tem sua eficácia e sua tolerabili-
dade aumentadas pela associação aos corti-
costeróides tópicos. Esta associação tam-
bém inibe o efeito atrofogênico e impede o
rebote da psoríase. A combinação com
fototerapia UVB ou UVA resulta em menor
tempo de tratamento e menor dose total de
ultravioleta. Outro retinóide de uso tópico, o
bexaroteno em gel a 0,1%, mostrou-se eficaz
em psoríase, associado a fototerapia UVB de
banda estreita. Estas medicações não estão
disponíveis no nosso meio.
Tratamento Tópico - Considerações gerais
1) Informar SEMPRE aos pacientes sobre
riscos da corticoterapia tópica em monoterapia,
sobretudo se de alta potência e por períodos
prolongados.
2) Estimular terapias tópicas combinadas e
seqüenciais.
3) Reiterar a necessidade de hidratação con-
tinuada da pele, mesmo nas fases de remissão.
4) Na face, preferir imunomoduladores tópi-
cos. Contra-indicar o uso de análogos da vitami-
na D, pela possibilidade de fotossensibilização.
5) Na impossibilidade de terapia seqüencial
com corticosteróides e calcipotriol/calcitriol, con-
siderar formulações de coaltar associadas à
helioterapia.
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Corticoterapia tópica: conhecendo detalhes. Programa de educação médica
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Tratamento de áreas especiais | 45
Tratamento de áreas especiais
Lúcia Arruda1
Colaboradora: Sylvia Ypiranga2
Pontifícia Universidade Católica de Campinas
Declaração de Conflito de Interesses
1
participa de pesquisas patrocinadas pelos laboratórios Roche, Serono e Schering-Plough.
2
participa de pesquisas patrocinadas pelo laboratório Serono
1
Chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – HMCP-PUC-Campinas
Coordenadora do ambulatório de Psoriase de HMCP-PUC-Campinas
Mestrado em dermatologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM-UNIFESP)
2
Médica assistente no do Serviço de Dermatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro –
HMCP-PUC-Campinas
Mestre em clínica médica- área de atuação dermatologia, pela UNICAMP
5ANEXO

46 |Tratamento de áreas especiais
Introdução
As regiões palmo-plantares, as unhas e o
couro cabeludo, quando acometidos pela
psoríase, apresentam uma característica em
comum – a dificuldade terapêutica, com alto
índice de recidiva. Com base neste fato, a
sua abordagem deve ser especial.
Psoríase no couro cabeludo
Segundo a “National Psoriasis Foudation”,
o envolvimento do couro cabeludo ocorre em
cerca de 80% dos portadores de psoriase.1
Este dado é corroborado por outros autores2
e representa, portanto, uma das manifesta-
ções mais comuns em todas as formas da
doença. Além disso, o seu impacto sobre a
qualidade de vida é muito importante. Seja
pela dificuldade em se utilizar roupas escu-
ras, que salientam a descamação, seja pelo
prurido, perda de cabelos, ou ainda pela
extensão da doença para áreas próximas e
evidentes, como face e pescoço, intensifican-
do a estigmatização.
As lesões tipicamente descritas são as
placas eritêmato-escamosas, de aparência
prateada e brilhante, bem delimitadas, com
base eritematosa, avançando, além dos limi-
tes do couro cabeludo, para o rosto, pescoço
e região retro-auricular.
O prurido e a perda de cabelos são sinto-
mas referidos por alguns pacientes e descri-
tos por alguns autores. Porém não há unifor-
midade na literatura, quanto a estes dados.
Alguns autores não relacionam a psoríase a
queda de cabelo, enquanto outros atribuem a
ela tanto o eflúvio telógeno, como a alopecia
cicatricial.2-5
Quando cursa acompanhando outras
localizações e formas típicas, a psoríase do
couro cabeludo é facilmente diagnosticada.
Entretanto, quando ocorre de maneira isola-
da, deve ser diferenciada de uma série de
outras entidades, em especial a caspa e der-
matite seborréica.
A maioria dos casos de psoríase do couro
cabeludo pode ser tratada de maneira tópica,
ainda que se note alta recidiva.6-9
Xampus de coaltar e piritionato de zinco.
Ainda que, na pratica clínica, os resultados
sejam satisfatórios a bons, não existem na
literatura estudos clínicos controlados que
suportem esta afirmativa. De qualquer forma,
do ponto de vista de adesão, o xampu, com
piritionato de zinco é mais tolerado do que o
de coaltar.10
Ácido salicílico – pode ser utilizado em
concentrações entre 2 e 15%, com fins quera-
tolíticos. É interessante ressaltar que lesões
muito queratósicas absorvem muito pouco
do ativo de qualquer medicação tópica que
venha a ser utilizada. Portanto, o uso de que-
ratolíticos, como o ácido salicílico, além de
diminuir a espessura das lesões per se,
potencializa o uso de outras medicações,
como os corticosteroides tópicos e derivados
de vitamina D3.
Coaltar – com ação antiinflamatória e anti-
proliferativa, esta droga é muito útil em espe-
cial naqueles casos que cursam com muito
prurido. É uma medicação consagrada pelo
uso, mas com poucos estudos controlados
disponíveis na literatura.
Antifúngicos – Alguns autores preconizam
o uso de antifúngicos, mas com informações
contraditórias na literatura, em relação à
melhora terapêutica.11
A exemplo do que
acontece na dermatite seborréica, parece
haver a participação de leveduras, exacer-
bando o quadro clínico ou permitindo uma
possível resistência a outros tratamentos tópi-
cos no couro cabeludo. Ainda que a
Malassezia spp não participe diretamente na
etiopatogenia da psoríase do couro cabelu-
do, parece haver diminuição da irritação
local, secundária ao uso de calcipotriol, quan-
do, se faz um tratamento com antifúngico,
como o itraconazol, paralelamente, visando a
sua diminuição populacional.12

Tratamento de áreas especiais| 47
Corticosteróides – Os corticosteróides tópi-
cos, através da imunomodulação local e ação
antiinflamatória, inibem a proliferação epidér-
mica. Em veículos cremosos ou loções, esta
classe de medicação apresenta resultados
terapêuticos rápidos, em 3 a 4 semanas.
Preparações de alta potência, como loção de
dipropionato de betametasona e solução de
propionato de clobetasol são tradicionalmen-
te eficazes no tratamento da psoríase do
couro cabeludo, representando uma das pri-
meiras opções de tratamento nas formas
moderadas e graves. Formulação com corti-
costeróide de menor potência, como acetoni-
do de fluocinolona 0,01%, em óleo apresenta
também boa eficácia, favorecida pelo veículo
em questão.13
A exemplo do calcipotriol em
solução capilar, no nosso país não dispomos
ainda do propionato de clobetasol 0,05% em
xampu.14-16
Entretanto, a literatura compara
estas duas formas terapêuticas, ambas efica-
zes no tratamento da psoríase do couro
cabeludo. Nestes ensaios comparativos,
parece haver pequena superioridade do clo-
betasol xampu sobre o calcipotriol em solu-
ção capilar, no que se refere à eficiência e
efeitos adversos.17
O spray de piritionato de
zinco a 0,05% não potencializa o efeito do
propionato de clobetasol 0,05% tópico.18
Algumas outras associações parecem ser
benéficas, como com o ácido salicílico entre
5 e 15%, nas lesões mais queratósicas; com
o coaltar naquelas pruriginosas; e oclusão,
caso seja necessário potencializar seus efei-
tos. Por se tratar do couro cabeludo, suas
características específicas permitem maior
absorção sistêmica da medicação, portanto,
deve-se ponderar a limitação do tempo de
seu uso para o menor possível.
Análogos da vitamina D3 – Esta classe de
medicação tem ação antiinflamatória tão boa
quanto os corticosteróides, sem o inconve-
niente dos efeitos locais atrofodérmicos des-
tes.19,20
Entre as formas de calcipotriol e calci-
triol, este parece ser menos irritativo local-
mente. Devem ser usados por cerca de oito
semanas para bom efeito terapêutico, poden-
do associar-se a corticoides tópicos, a fim de
potencializar o efeito terapêutico e diminuir os
adversos.21-23
Apesar de não ser disponível a
apresentação em solução tópica capilar em
nosso país, existe na literatura alguns relatos
de ensaios clínicos do uso de calcipotriol no
couro cabeludo, com bons resultados, quan-
do comparados a outras medicações tópi-
cas, como xampu de coaltar e ácido salicíli-
co.24
Neste estudo, ainda que tenham verifica-
do maior freqüência de efeitos colaterais com
o uso do calcipotriol, os autores descrevem
maior facilidade para alcançar o controle clí-
nico, com manutenção mais duradoura.
Quando comparada à loção de betametaso-
na, em ensaio comparativo duplo-cego, ran-
domizado, esta formulação mostrou-se com
desempenho inferior.25
Os casos de difícil controle, altamente
recidivantes e graves, ao considerar-se o
impacto na qualidade de vida, podem e
devem ser tratados sistemicamente, com
Metotrexato, Acitretina ou mesmo Ciclos-
porina, uma vez que a fototerapia costuma
ser pouco eficaz nesses casos.
Psoríase nas unhas
A psoriase pode envolver as unhas em
até 90% dos casos, correspondendo a um
grande estigma da doença, interferindo nas
relações sociais e atividades de trabalho,
podendo ainda cursar com dor local.
O manejo da psoriase ungueal é difícil,
evoluindo com vários episódios recidivantes,
na maioria das vezes subintrantes, sem que
se experimente a cura completa das lesões.
Uma das principais características da
doença é a onicólise. Um cuidado inicial que
o paciente deve seguir é de evitar traumatis-
mos, bem como manter a unha curta, seca e
limpa, diminuindo assim os estímulos que

48 | Tratamento de áreas especiais
possam intensificar este descolamento
ungueal.26
Como a onicólise, a hiperquerato-
se subungueal representa alterações do leito
ungueal.
Além destas, a presença de pitting
ungueal e irregularidades no relevo da lâmina
são importantes e estas representam lesão
da matriz, que pode se acompanhar de paro-
níquia.
A depender do grau de intensidade da
doença, seu impacto na qualidade de vida e a
associação com outras formas de psoríase, o
tratamento tópico pode ser uma opção ou ser
feita a escolha por um tratamento sistêmico.
Corticosteroides
Tópicos: Considerando-se que a paroní-
quia anteceda a alteração ungueal, estes têm
sido utilizados na tentativa de inibir o proces-
so. Ainda que seja uma prática habitual na clí-
nica, não existem dados na literatura que cor-
roborem esta teoria. A potência deve ser alta,
sem oclusão e por um tempo inferior a 3
meses, a fim de se prevenir atrofia cutânea.
Em esmalte: Favorecido pelo tipo de veícu-
lo, os efeitos terapêuticos do propionato de
clobetasol a 8% em esmalte mostram-se
bonsxxvii. Esta é também uma forma de apre-
sentação não disponível comercialmente em
nosso meio.
Intralesional – usa-se o acetonido de trian-
cinolona a 2,5 a 10%, lateralmente na falange
distal, numa área correspondente à região
acometida do leito ungueal. É um procedi-
mento doloroso e deve ser feito sob aneste-
sia troncular. As alterações de leito ungueal
respondem melhor do que as de matriz,
ainda que neste local sejam administradas
doses maiores.
Análogos da vitamina D3 – apesar de existi-
rem poucos relatos de ensaios na literatura,
apenas os efeitos sobre as características de
hiperqueratose subungueal respondem à
terapêutica, ainda assim, de maneira seme-
lhante à combinação de propionato de beta-
metasona e ácido salicílico, porém sem os
efeitos colaterais da corticoideterapia.28
5 fluoruracil 1% - Existem relatos contradi-
tórios na literatura quanto ao seu uso. Ele é
indicado em especial nos casos com altera-
ções de matriz e, em especial na presença de
pústulas, com bons resultados na acroder-
matite contínua de Hallopeau. 29,30
Quando a
onicólise está presente, nota-se acentuação
da mesma. Existem ainda relatos de estudos
que atribuem efeito semelhante ao placebo.31
Creme de uréia a 20% - representa uma
boa arma no arsenal da terapêutica dermato-
lógica, em especial nos casos de pitting e
espessamento da lâmina ungueal.
PUVA – ainda que os resultados obtidos
sejam lentos, mas bons, a fototerapia pode
ser feita com psoraleno preparado em esmal-
te. Piores resultados são observados quando
se trata os pittings ungueais e a onicólise.32,33
Acitretina – Na dose de 0,52 mg/kg/dia,
produz resultados satisfatórios, em especial
nos casos mais queratóticos e pustulosos.34
Ciclosporina – é empregada nos casos
mais agressivos e, na dose de 3 a 5
mg/kg/diam por via oral. Seus resultados
podem ser comparados aos da acitretina.35
As associações com tratamentos tópicos, por
exemplo com calcipotriol, oferecem bons
resultados, potencializando os efeitos.36
Existe ainda, na literatura, relato de ensaio clí-
nico com a ciclosporina oral, mas diluída a
70% em óleo, com bons resultados.37
Metotrexato – A exemplo da acitretina, tem
boa indicação nas lesões pustulosas. É,
entretanto, menos eficiente do que o retinóide.
Os cuidados a serem adotados em rela-
ção ao uso de terapêutica tópica devem
seguir as recomendações já discutidas.
Psoríase Palmo-plantar
São descritas cinco formas clínicas:38
Queratodermia palmo plantar difusa

Trata-se de queratodermia difusa, com
base eritematosa, especialmente nas bordas,
que são bem delimitadas. Nos dedos a hiper-
queratose costuma ser predominante, acom-
panhada de fissuras.
O achado anátomo-patologico mais mar-
cante é a hiperqueratose, podendo cursar
com paraqueratose, porém esta característi-
ca nem sempre se faz constante. A acantose
também pode estar presente. Os microabs-
cesso, quando presentes, são raros.
O diagnostico diferencial se faz com
diversos quadros hiperqueratóticos palmo-
plantares:
Eczema hiperqueratótico e fissurado
Dermatofitose
Farmacodermia (em especial por beta-
bloqueadores)
Queratodermia palmo-plantar da
Síndrome de Reiter
Queratodermia marginada fissurada
(queratodermia climatérica de Hax-Hansen
Pitiríase rubra pilar (principalmente na
forma circunscrita juvenil tipo IV)
Queratodermias palmo-plantares here-
ditárias (em especial, a doença de Papillon-
Lefévre)
Líquen plano
Acroqueratose psoriasiforme de Bazex
Sífilis secundária
Psoriase puntata
Nesta forma clínica, a psoríase palmo-plan-
tar se apresenta com pápulas hiperqueratóti-
cas múltipas, com desprendimento de material
córneo e depressão centrais, localizadas prin-
cipalmente nas regiões tenar e hipotenar.
O diagnóstico diferencial deve ser feito
com o sinal de Vidal e Jacquet da Síndrome de
Reiter, líquen verrucoso e verrugas plantares.
Psoriase pustulosa palmo plantar
É uma forma localizada de psoríase pus-
tulosa, com pústulas localizadas especial-
mente nas eminências tênares e com predile-
ção pelo cavo plantar.
Estas pústulas, inicialmente isoladas, ten-
dem a confluir sobre uma base eritematosa,
formando placas eritemato-descamativas,
que se localizam nas palmas, plantas e faces
laterais dos dedos das mãos e pés.
A dor pode ser um sintoma associado.
A acrodermatite continua de Hallopeau é
forma localizada de psoriase pustulosa na
extremidade de um dedo.
O diagnóstico de psoríase pustulosa é
feito pela apresentação clínica e pelo exame
anátomo-patológico típico, caracterizado por
pústula espongiforme multiloculada, com
poucos comemorativos típicos de psoríase
na topografia das pústulas.
O diagnóstico diferencial deve incluir:
Pustulose palmo-plantar
Disidrose palmo-plantar
Dermatite de contato
Dermatofitose da região plantar
(tinea pedis)
Psoriase palmo plantar em placas eritemato-
escamosas
Nada mais são do que manifestação, nas
regiões palmo plantares, da psoríase vulgar.
Pulpite
A psoríase pode se manifestar com pulpi-
te e, se esta for a única forma de apresenta-
ção da doença, na ausência de antecedentes
familiares e pessoais, o diagnóstico diferen-
cial deve excluir a dermatite de contato e a
dermatite atópica, em especial.
Considerando-se as suas apresentações,
o tratamento das regiões palmo plantares
pode ser feito como se segue:39,40
Ácido salicílico – na concentração de 2 a
10%, num veículo oleoso, tem ação queratolí-
tica, sendo uma boa opção nos casos de
queratose palmo-plantar

Corticosteróides – tópicos, de classe I e II
são efetivos, pela sua ação antiinflamatória.
Podem ser potencializados se forem asso-
ciados a queratolíticos ou se forem ocluídos.
Análogos da vitamina D3 – são tão efetivos
quanto os corticosteróides tópicos, sem seus
efeitos colaterais, porém com a possibilidade
de irritação local que é mais evidente com o
calcipotriol do que com o calcitriol.41
PUVA – bem indicada naqueles casos
mais hiperqueratóticos, pode ser feita de
forma local, com a administração do psorale-
no por via oral ou tópica.42
Acitretina – indicada nas formas pustulo-
sas, na dose inical de 25 a 50mg por dia,
podendo chegar a 50 a 75 mg por dia. Para
os casos mais resistentes, pode-se associar
a PUVA terapia, com bons resultados.
Metotrexato – medicação sistêmica, indi-
cada nos casos que não respondem aos
demais tratamentos ou quando se associa
quadro pustuloso generalizado.
Ciclosporina – indicada também para os
casos de maior dificuldade terapêutica, em
especial quando da impossibilidade de se uti-
lizar o metotrexato.
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Fotototerapia na Psoríase| 53
Fotototerapia na Psoríase
Ida Duarte 1
Colaboradores: Roberta Buense Bedrikow2
Clarice Kobata3
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
1 Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestrado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutorado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
3 Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
6ANEXO

54 | Fotototerapia na Psoríase
A Fototerapia está classificada de acordo
com o tipo de irradiação utilizada (UVA ou
UVB), variável de acordo com os comprimen-
tos de onda.
Trata-se de uma opção terapêutica utilizada
de modo isolado ou associada a vários outros
medicamentos sistêmicos como os retinóides,
o metotrexato, a ciclosporina, com o objetivo
de se obter controle rápido das dermatoses
com doses menores de medicamentos.
A Fototerapia deve ser realizada com
alguns cuidados e com acompanhamento
criterioso para que se tenha a resposta tera-
pêutica efetiva e não apresente efeitos inde-
sejados que eventualmente possam ocorrer.
A psoríase é uma das principais indica-
ções da fototerapia. Todos os tipos de psoría-
se podem ser tratados com essa metodolo-
gia. O mecanismo de ação da fototerapia se
faz através da atividade antiproliferativa,
antiinflamatória e imunossupressora.
Fototerapia sistêmica com PUVA
A fotoquimioterapia sistêmica (PUVA sis-
têmico) é a fototerapia mais efetiva para o tra-
tamento da psoríase. É indicado inclusive em
casos de acometimento extenso da dermato-
se ou, em indivíduos com lesões espessas e
com pele tipo III ou mais, segundo a classifi-
cação de Fitzpatrick.
O tratamento com PUVA é realizado através
da associação de um psoralênico e a irradiação
de UVA originária de lâmpadas que emitem
comprimentos de ondas entre 320 a 400 nm.
Psoralênicos é o termo usado generica-
mente para se descrever compostos chama-
dos furocumarínicos, encontrados em plan-
tas. São substâncias que quando estimula-
das pelo UV ligam-se às bases pirimidínicas
do DNA celular, iniciando as reações fotoquí-
micas na pele. Os psoralênicos mais utiliza-
dos na dermatologia são: 8-Methoxypsoralen
(8-MOP, methoxalen), 5-methoxypsoralen (5-
MOP, bergapten) e o 4, 5,8-trimethoxypsora-
len (4,5,8TMP, trioxalem).
Os psoralênicos orais são metabolizados
no fígado, com concentração sanguínea
máxima entre uma e três horas. Drogas que
ativam as enzimas do citocromo P-450 acele-
ram e aumentam o seu metabolismo. A elimi-
nação é renal e ocorre entre 12-24 hs.
O 8-MOP e o 4,5,8 TMP podem ser usa-
dos tanto na forma sistêmica como na forma
tópica, enquanto o 5-MOP apenas na forma
sistêmica.
O 8 -MOP geralmente é usado na dose de
0,4mg/kg de peso, 90 minutos antes da fotote-
rapia quando estiver na forma liquida ou 2 a 3
horas antes se estiver na forma cristalina, e na
dose de 0,6mg/kg de peso 2 horas antes da
fototerapia, quando na forma de comprimidos.
Para o PUVA sistêmico, a dose inicial de
UVA normalmente é baseada na cor da pele
do paciente e da doença que vai ser tratada,
e geralmente inicia-se com 0,5 a 1 J/cm2
(tabela 1).
Sabe-se que o eritema pós PUVA pode
ocorrer após 48 a 72 horas após a sessão, e
por isso o esquema do tratamento pode ser
feito duas a três vezes por semana.
O aumento da dose da luz irradiada é
determinado pela intensidade do eritema pro-
vocado na sessão anterior, e o seu máximo
também varia de acordo com o tipo de pele e
da doença (tabela 2).
PUVA tópico
O PUVA tópico de rotina é realizado com
a associação do Trioxalem com a luz UVA,
aplicado na pele, meia hora antes da realiza-
ção da fototerapia. A dose varia de 0,1% em
locais onde a pele é mais fina até 1%, como
nas regiões plantares, sendo manipulado em
loções cremosas ou alcoólicas.
Com relação ao PUVA tópico, a dose inicial
da UVA é de 0,12 a 0,5 J/cm2
, aumentando
0,12-0,25J a cada sessão de acordo com a
intensidade do eritema e o local de aplicação.

A fotoquimioterapia tópica (PUVA tópico)
é indicada em quadros localizados, como por
exemplo, a psoríase palmo-plantar ou o aco-
metimento do couro cabeludo.
PUVA imersão ou “bath PUVA”
Esta modalidade de terapia foi idealizada
para ser indicada nos casos em que há indi-
cação de PUVA sistêmico, com o intuito de
diminuir a dose de exposição à UVA. É parti-
cularmente útil nos pacientes que tomam
outras medicações sistêmicas. ou com intole-
rância aos psoralênicos. Os efeitos colaterais
oculares e no trato gastrointestinal são minimi-
zados, pois não ocorre fotossensibilização
sistêmica. A concentração do psoralênico na
pele é maior que no PUVA sistêmico, propor-
cionando menor exposição a RUV. Utiliza-se o
8-MOP diluído em água morna, imergindo o
local a ser tratado durante 15 a 20 minutos
antes da irradiação UVA. A concentração de
8-MOP corresponde a 1mg/l, obtidos a partir
de uma diluição de 20ml de 8-MOP a 0,5% em
álcool a 96° em 100 litros de água. Pode-se
também usar o trioxalem (4,5,8 TMP), porém
em doses maiores .
A dose de UVA é a mesma para PUVA
tópico, iniciando-se com 0,12 a 0,5 J/cm2
.
Fototerapia com UVB
Em indivíduos de pele clara, apresentan-
do lesões com placas finas de psoríase ou
naqueles com contra-indicação para PUVA,
pode ser utilizada a radiação UVB para o tra-
tamento.
As lâmpadas de UVB emitem ondas de
290 a 320 nm de comprimento. Existem dois
tipos de lâmpadas UVB, sendo uma de largo
espectro, e a outra que emite ondas de 311 a
312 nm de comprimento, denominada UVB
de banda estreita (“narrow band”), superior a
UVB convencional na remissão da doença.
A dose eritematosas mínima (DEM) do
paciente deve ser estabelecida inicialmente
Tipo de Pele Características Radiação inicial
(Joules/cm2
)
I Sempre se queima, nunca se bronzeia. 0,5 J/cm2
II Sempre se queima, algumas vezes se bronzeia. 1,0 J/cm2
III Algumas vezes se queima, sempre se bronzeia. 1,5 J/cm2
IV Nunca se queima, sempre se bronzeia. 2,0 J/cm2
V Moderadamente pigmentada 2,5 J/cm2
VI Negra 3,0 J/cm2
Tabela 1- Tipos de pele / dose inicial de UVA para PUVA sistêmico
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In: Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1ª ed. New York 1993.
Tabela 2- Aumento da radiação
UVA de acordo com
o grau de eritema
Grau de eritema Conduta
0 (sem eritema) Aplicar
1 (mínimo eritema) Aplicar
2 (intenso eritema) Não aplicar
3 (eritema e edema) Não aplicar
4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher
Jr AB. Phototherapy Treatment
Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group. 1ª
ed. New York , USA

ao tratamento. (DEM = é a mínima energia
necessária para produzir uma resposta erite-
matosas uniforme até 24 horas). Inicia-se o
tratamento do paciente com 75 a 90% dessa
dose e isso varia de acordo com o fototipo do
paciente (tabela 3). O eritema pós UVB apa-
rece após 12 horas da sessão. Aumenta-se
gradativamente a dose para minimizar as rea-
ções de queimadura pelo UV (tabela 4).
Existem vários protocolos de tratamento
com UVB, podendo variar de três a cinco vezes
por semana. Normalmente dois a três meses
de tratamento são necessárias até que se
alcance uma resposta significativa. Manu-
tenção de uma a duas vezes por mês pode aju-
dar na remissão prolongada do quadro.
A radiação UVB “narrow-band” é conside-
rada por vários autores primeira escolha para
o tratamento da psoríase gotada ou de pla-
cas finas, em pacientes de pele clara. Segura
e efetiva apresenta, nestes casos, resultados
comparáveis ao PUVA sistêmico.
Fototerapia em crianças
Não existe nenhum trabalho demonstran-
do os riscos da fototerapia especificamente
em crianças. Os dados em que se fundamen-
tam as indicações em crianças são baseados
nos dados referentes aos adultos.
Assim, deve-se sempre considerar os ris-
cos e os benefícios da fototerapia em crian-
ças, com orientações adequadas aos pais e
às crianças.
Ambientes de fototerapia adaptados às
crianças permite uma adaptação mais fácil a
esta modalidade terapêutica.
PUVA - Devido à dificuldade em manter a
proteção ocular de crianças por longo perío-
do do dia, necessária pela ação do psoralêni-
co, a PUVA terapia tem indicação restrita,
principalmente em menores de 10 anos.
UVB de banda estreita (311nm) - A fotote-
rapia com UVB de banda estreita é a melhor
opção de fototerapia em crianças para trata-
mento da psoríase.
Crianças que se submeteram a tratamen-
to com fototerapia devem ser sempre acom-
panhadas pelo dermatologista principalmen-
te quando realizaram mais de 300 sessões de
UVB ou 150-200 sessões de PUVA.
Fototerapia em combinação com outros
tratamentos
Tratamentos combinados podem ser utili-
zados em casos de difícil manejo, como por
exemplo, em formas eritrodérmicas, ou qua-
Fonte: Morison WL. PUVA Photochemotherapy. In:
Lim HW, Soter NA. Eds. Marcel Dekker,
Inc. 1ª ed. New York 1993
Tabela 3- Dose inicial de irradi-
ação com UVB
Tipo mJ/cm2
75% da dose
de Pele (mJ/cm2
)
I 20 - 30 19
II 25 - 35 23
III 30 - 50 31
IV 45 - 60 37
V 60 - 100 50
VI 100 - 200 107
Tabela 4 - Aumento de radiação
UVB de acordo com o grau de
eritema
Grau de eritema Aumento da dose
0 (sem eritema) 20%
1 (mínimo eritema) 10%
2 (intenso eritema) Não aplicar
3 (eritema e edema) Não aplicar
4 (eritema, edema e bolhas). Não aplicar
Fonte: Zanolli MD, Felmam SR, Clark AR, Fleicher
Jr AB. Phototherapy Treatment
Protocols. Eds. The Parthenon Publishing Group.
1ª ed. New York , USA

dros que não respondem bem à fototerapia
apenas. São associados medicamentos ao
tratamento fototerápico com o objetivo de
aumentar a eficácia, diminuir o tempo de trata-
mento e os efeitos colaterais das terapêuticas
adotadas isoladamente. A finalidade dessa
combinação é expor o paciente ao menor
tempo possível tanto à droga, quanto à radia-
ção ultravioleta. Assim que inicia o controle da
dermatose, a dose da medicação é reduzida
progressivamente, mantendo-se a fototerapia
como manutenção. A combinação mais
potente para o tratamento da psoríase é o Re-
PUVA – Retinóides sistêmicos (etretinato ou
acitretin) com PUVA. A dose é de 0,5 a 1,0
mg/kg/dia durante duas a três semanas.
Associa-se PUVA até o clareamento das
lesões, quando se inicia a redução da dose do
retinóide. Essa combinação promove a regres-
são rápida da dermatose, e segundo alguns
autores diminui o potencial carcinogênico do
PUVA. Outras combinações podem ser utiliza-
das como a fototerapia associada ao metotre-
xato, ou a ciclosporina. Algumas desvanta-
gens desses métodos seriam o sinergismo em
relação à imunossupressão, risco de indução
de câncer cutâneo e a fotossensibilidade.
As combinações de medicamentos tópi-
cos com PUVA auxiliam na diminuição do
tempo total de tratamento. Podem ser utiliza-
dos antralina, derivados do coaltar, derivados
da vitamina D (calcipotriol, calcitriol), retinói-
des e corticoesteróides. O uso de radiação
UVB associado aos corticosteróides tópicos
mostra diminuição do tempo de remissão da
doença.
Pode-se também associar ceratolíticos
em áreas com hiperceratose, como por
exemplo, região palmo-plantar, com a finali-
dade de melhorar a penetração da luz.
A radiação UVB associada ao coaltar
representa o método de Goeckerman, já
conhecido, assim como o método de Ingram
que associa UVB com antralina.
UVB “narrow-band” pode ser associado a
outras terapias sistêmicas como retinóides,
antralina e calcipotriol. Associado aos retinói-
des sistêmicos, pode reduzir o potencial car-
cinogênico do UVB por diminuir a dose total
final de UV. Associação Ditranol e fototerapia
também é descrita para tratamento da psoría-
se, obtendo-se período maior de remissão da
doença. Coaltar associado à fototerapia é
conhecido desde Goerckerman, mas quando
comparado a monoterapia não parece ser tão
mais efetivo. A eficácia do tratamento com o
uso de corticóides tópicos com UVB parece
não ser diferente quando se usa um emolien-
te com UVB. Umectantes utilizados antes da
exposição ao UVB podem diminuir a quanti-
dade de luz que penetra na pele, prejudican-
do a eficácia do tratamento.
Exames Complementares e Contra-indicações
da Fototerapia
Sugere-se, para iniciar o tratamento com
PUVA, solicitar alguns exames como TGO,
TGP, Fosfatase alcalina, GamaGT, Uréia e
Creatinina, FAN e Beta HCG, além de uma
avaliação oftalmológica, para que se possa
fazer o tratamento com segurança.
A fototerapia está contra-indicada nos
pacientes com:
Xeroderma Pigmentoso
Albinismo
Dermatoses fotossensíveis, como
Lupus Eritematoso.
Pênfigo e Penfigóide Bolhoso.
Em pacientes com antecedentes pes-
soais e/ou familiares de câncer da pele (mela-
noma e não-melanoma). Deve-se também ter
cuidado naqueles que já realizaram tratamen-
tos anteriores com imunossupressores, pois
é sabido que, nestes casos, tais medicamen-
tos potencializam os efeitos carcinogênicos
da fototerapia.
Uso prévio de arsênico ou exposição à
radiação ionizante.

História prévia de intensa exposição solar
Antecedentes pessoais de catarata ou
afaquia
Alterações hepáticas ou renais.
Pacientes com marca-passo. Esta con-
tra-indicação está relacionada em vários arti-
gos, mas não se tem uma explicação para tal.
Em mulheres grávidas, o método PUVA
está contra-indicado devido aos possíveis
efeitos teratogênicos do psoralênico (Cate-
goria C).
Em crianças, permite-se a utilização de
PUVA somente em situações especiais.
Efeitos Colaterais
Os efeitos colaterais são divididos em
agudos e crônicos. Os sintomas agudos
podem estar relacionados aos psoralênicos
ou à própria luz ultravioleta.
Sintomas agudos:
Sintomas gastrintestinais como náuseas
(o que pode ser melhorado com a ingestão
de alimentos antes da medicação), cefaléia,
tontura, insônia e depressão.
Efeitos fototóxicos: eritema, onicólise,
hemorragia subungueal.
taquicardia, hipertricose e herpes simples.
Sintomas crônicos
Carcinogênese e fotoenvelhecimento
Catarata
Xerose
Alterações do pigmento da pele, forma-
ção de lentigos
Durante a exposição à UVA, a região geni-
tal e a face devem ser protegidos. Em
homens já foi descrito o aumento do risco de
aparecimento do câncer da região genital. A
face, por ser uma área já foto-exposta, com
maiores chances de dano solar deve ser pro-
tegida a menos que seja a área a ser tratada.
Lentigos também são descritos após tra-
tamento com PUVA, e geralmente o seu apa-
recimento é observado após 6 a 15 meses do
início do tratamento.
Os olhos devem ser protegidos com ócu-
los de proteção contra UV pelo risco do
paciente vir a apresentar catarata, sendo que
o cuidado deve se estender durante todo o
dia que foi feito a sessão. Cuidado com os
remédios que os pacientes fazem uso previa-
mente, para que não interfira na absorção dos
psoralênicos, como ocorre com a fenitoina
que diminui a sua absorção, ou medicamen-
tos que são sabidamente fotosensibilizantes.
Fototerapia e câncer de pele
No início do século XX, assim como os
raios UV se tornavam reconhecidos como
uma forma terapêutica eficaz para algumas
doenças de pele, começaram a surgir relatos
dos efeitos nocivos da luz solar, como desen-
cadeante de algumas doenças como xero-
derma pigmentoso, hidroa vaciniforme, pruri-
go estival e alguns tipos de câncer de pele.
Paul German Unna foi o primeiro dermatolo-
gista que associou a exposição solar prolon-
gada com aparecimento de lesões na pele
em marinheiros.
Tanto o tratamento com PUVA como com
o UVB são considerados carcinogênicos,
pois ambos agem no DNA celular podendo
provocar mutações na pele.
Vários estudos demonstram a indução de
carcinoma espinocelular pela fototerapia.
Entretanto não se deve esquecer a maior pre-
disposição em pacientes submetidos a
outros tratamentos imunossupressores como
metotrexato, ciclosporina. Nestes casos,
torna-se difícil de quantificar a influência da
fototerapia na indução de câncer de pele.
Alguns trabalhos demonstram que a
PUVA é mais carcinogênica que o UVB. O
fato da PUVAterapia ser carcinogênica está
relacionada à UVA que pode produzir por si
só mutações nas células, mas também dos
psoralênicos utilizados, que também pode-
riam apresentar esses efeitos.

Fotototerapia na Psoríase | 59
O risco relativo de carcinoma espinocelu-
lar na pele se eleva em pacientes expostos a
altas dosagens de UV, definido como pelo
menos 200 sessões ou 2000J/cm2 de PUVA
ou 300 sessões de UVB, e esse risco conti-
nua elevado mesmo na década após a des-
continuação do tratamento. Ao contrário, o
risco de CBC não se eleva.
Em trabalho publicado em 1990, a inci-
dência de carcinoma espinocelular de pênis e
escroto foi 286 vezes mais alta do que o
esperado na população geral, naqueles
pacientes que fizeram tratamento com PUVA.
Ciclosporina e Metotrexato apresentam
propriedades imunomoduladora e podem
aumentar a ocorrência de lesões malignas
decorrentes do UVB e PUVA. A associação
de ciclosporina e PUVA pode aumentar o
risco de carcinoma espinocelular. Mas, a
associação UVB e ciclosporina não foi ainda
bem avaliada, assim como a associação
metotrexate UVB e PUVA. Ambas as associa-
ções PUVA acitretina e UVB acitretina trazem
bons resultados e essa associação pode
ainda reduzir o risco de malignidades induzi-
das pela fototerapia.
A queimadura solar é causada pelo UVB e
este é absorvido pelo DNA celular que causa
danos nos cromossomos e por isso é consi-
derado o maior fator para o aparecimento do
melanoma.
O papel da UVA na patogênese do mela-
noma é controverso. A capacidade de produ-
zir danos no DNA celular pela UVA está
sendo cada vez mais demonstrado, através
de observações in vitro, de reações fotossen-
síveis que resultam na formação de substân-
cias oxidantes, o que levaria a mutações até
a formação do câncer, ou da demonstração
em laboratório de imunossupressão nos
homens e animais.
O risco de melanoma em pacientes que
fazem UVB parece ser 2,5 a 7,5% mais alto do
que a população em geral, e pacientes que
fizeram PUVA parece apresentar um risco 5
vezes maior em apresentar melanoma.
A indução de melanoma maligno pela foto-
terapia está relatada. A opção por tratamentos
mais agressivos, com mais de três sessões
por semana, favorece a presença de melano-
ma maligno em pacientes predispostos, princi-
palmente naqueles submetidos a mais de 250
sessões de fototerapia. Nos casos de trata-
mento prolongado recomenda-se exame der-
matológico periódico nos pacientes. Deve-se
também educar os pacientes para que reali-
zem auto-exame regularmente.
Estes efeitos não devem influenciar na
escolha da fototerapia para o tratamento de
várias dermatoses com indicação precisa.
Na verdade, não há nenhum estudo
demonstrando a indução de câncer de pele,
tanto melanoma quanto não melanoma rela-
cionados a outros tratamentos imunossu-
pressores. Por este ponto de vista, a fotote-
rapia é um tratamento até mais seguro do
que outras terapêuticas, pois nenhuma outra
já foi tão estudada.
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Metotrexate na Psoríase| 61
Metotrexato na Psoríase
Silvio Alencar Marques 1
Faculdade de Medicina de Botucatu – UNESP
1 Professor Livre Docente - Departamento de Dermatologia e Radioterapia - Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp.
7ANEXO

62 |Metotrexate na Psoríase
Introdução
Metotrexato (4-amino-N10
metil ácido pte-
roglutamico) (MTX) é potente inibidor da enzi-
ma dihidrofolato redutase, a qual é estrutural-
mente similar ao ácido fólico. O ácido fólico
está envolvido na transferência de átomos de
Carbono necessários à síntese da purina e
timidina e é, conseqüentemente, essencial à
síntese de ácido nucléico. O metotrexato
liga-se competitiva e irreversivelmente à dihi-
drofolato redutase, com maior afinidade que
o ácido fólico. Esta ligação previne a conver-
são do dihidrofolato para tetrahidrofolato, o
qual é co-fator necessário à transferência de
átomos de carbono, essenciais à síntese dos
nucleotídeos purina e timidina, necessários à
síntese do DNA e RNA.1
Conseqüentemente
o metotrexato atua na inibição da divisão
celular na fase S (síntese do DNA). A inibição
da dihidrofolato redutase pelo metotrexato
pode ser contornada pelo ácido folinico, o
qual do ponto de vista prático funciona como
antídoto às eventuais manifestações tóxicas
hematológicas agudas induzida pelo meto-
trexato.2
Ação na Psoríase
Gubner, 1951, publicou as primeiras
observações sobre a ação da aminopterina,
inibidor do ácido fólico e antecessor do meto-
trexato, como eficaz no tratamento da psoría-
se.3
Tais observações foram referendadas por
Ryan (1964), com dados sobre a ação tera-
pêutica específica do metotrexato na psoría-
se grave.4
A aprovação pelo FDA do metotre-
xato para tratamento da psoríase ocorreu na
década de 1970.5
O mecanismo de ação do
MTX na psoríase foi inicialmente pensado
decorrer da supressão da hiperproliferação
de queratinócitos. Porém, Jeffes e cols,
demonstraram que o efeito do MTX, in vitro,
na célula linfóide é 1000 vezes maior que o
efeito do MTX sobre o queratinócito, sugerin-
do que, nas concentrações atingidas in vivo,
o mesmo atua de forma mais significativa
como agente imunossupressor, por inibição
da síntese de DNA em células imunocompe-
tentes, que como agente antiproliferativo.6
Metotrexato na Psoríase. Indicações.
O metotrexato é disponível em comprimi-
dos de 2,5 mg e em solução injetável de 2ml
(50mg de MTX) e de 20 ml (500mg de MTX).
Os benefícios e riscos da terapêutica com o
metotrexato devem ser cuidadosamente con-
siderados antes da início da mesma. Em prin-
cípio o metotrexato está indicado na: psoría-
se eritrodérmica; psoríase atropática modera-
da a grave; psoríase pustulosa aguda do tipo
generalizado ou localizado; psoríase em pla-
cas grave ou incapacitante e naqueles casos
com má resposta à fototerapia e, ou trata-
mento com retinóides.2
A seleção de pacien-
tes ao uso do MTX deve levar em considera-
ção os critérios de contra-indicação absoluta
e relativa.
Contra-indicação absoluta: gravidez e a lac-
tação, cirrose hepática, infecção hepática
ativa, insuficiência hepática.2,8
Contra-indicação relativa: incapacidade do
paciente em entender ou seguir as orienta-
ções relativas ao medicamento; função renal
alterada; consumo abusivo de álcool; doen-
ças metabólicas associadas, como diabetes
e obesidade; doença hepática, caracterizada
por enzimas hepáticas alteradas, testes de
função hepática alterada, história de doença
hepática; alterações hematológicas; homens
e mulheres com previsão de concepção;
doença infecciosa ativa ou história de doença
com potencial de recidiva (tuberculose como
exemplo), imunodeficiências primárias ou
adquiridas e pacientes acima de 65 anos de
idade.2,8
As contra-indicações relativas devem
ser pensadas no contexto risco-benefício e
discutidas claramente com o paciente. O
potencial terapêutico do MTX deve levar em
conta que 75-80% dos pacientes deverão

Metotrexate na Psoríase| 63
responder parcialmente em uma a quatro
semanas e mais acentuadamente após dois
e três meses.1
Metotrexato. Efeitos Adversos.
Os efeitos adversos principais, em curto
prazo, decorrentes do uso do metotrexato
são os efeitos hematológicos, particularmen-
te a pancitopenia.1
Esta é passível de ocorrer
nas primeiras semanas de uso ou a qualquer
tempo da terapêutica e sob risco aumentado
nos casos de terapêutica de pacientes ido-
sos; quando de interação medicamentosa,
especialmente com a associação sulfameto-
xazol-trimetoprima, dapsona e com anti-infla-
matórios não hormonais, entre outras; ausên-
cia de suplementação de folatos; dose exces-
siva do MTX e níveis de albumina plasmática
abaixo de 3g/dl, pois permite maior nível de
droga livre, não combinada.1
Leucopenia
abaixo de 3500 células/mm3
, e plaquetopenia
abaixo de 100.000/ mm3
, são indicativos de
suspensão transitória da droga. Considerar
que o ácido folínico (Leucovorin cálcico®
-
frasco-ampola de 50, 100 e 200mg) é antído-
to à super dosagem, absoluta ou relativa, do
Metotrexato, mas deve ser utilizado (10
mg/m2
de superfície corporal), o mais preco-
cemente possível, dentro das primeiras 24
horas da administração do MTX.2
Os efeitos adversos hepáticos são princi-
palmente aqueles decorrentes do longo
tempo de uso da droga e facilitados por agra-
vos hepáticos concomitantes, especialmente
o consumo abusivo do álcool e terapêutica
combinada com derivados retinóides.2
Intolerância gastro-intestinal ao MTX, caracte-
rizada por náuseas, vômitos, diarréia e anore-
xia são possíveis. Estas manifestações e as
hematológicas associadas à deficiência de
folatos (anemia megaloblástica) podem ser
combatidas com a administração de ácido
fólico na dose de 1 a 5mg/dia aos pacientes
com aquelas manifestações. Estas conclu-
sões são o produto de revisão sistemática
conduzida por Ortiz e cols,7
que estudaram o
potencial do ácido fólico e do ácido folínico
em reduzirem os efeitos adversos do MTX em
baixa dosagem (< 20mg/semana) em pa-
cientes com artrite reumatóide concluindo
pelo efeito protetor da suplementação de
folatos (ácido fólico semelhante ao ácido folí-
nico), na redução em 79% dos efeitos gastrin-
testinais e orais decorrentes do uso do MTX.
Toxicidade pulmonar, de padrão pneumo-
nite aguda, pode ocorrer de forma idiossin-
crásica. É porém rara (menos de 5% dos
pacientes), e possível de ocorrer mesmo sob
baixa dose do MTX.1
Não tão raro é a toxici-
dade pulmonar insidiosa que se manifesta
por fibrose pulmonar ao RX portanto, a inves-
tigação radiológica pulmonar deve ser reali-
zada quando de queixa sugestiva de pneu-
monite.1
Avaliação Laboratorial:
Além da historia e exame clínico, orienta-
dos às contra-indicações e riscos acima
apontados, o candidato à terapêutica com
MTX deve submeter-se à avaliação laborato-
rial seguinte, pré-terapêutica: hemograma
completo, incluindo contagem de plaquetas;
uréia e creatinina, urina I e nos idosos, o clea-
rence de creatinina; enzimas hepáticas, TGO
(alanina amino-transferase), TGP (aspartato
amino-transferase), fosfatase alcalina, proteí-
nas totais e frações, sorologia para hepatite
A, B e C e sorologia anti-HIV nos pacientes
com histórico ou comportamento de risco à
infecção pelo HIV.2
Em conseqüência às considerações
acima, há que se acompanhar laboratorial-
mente, durante todo o período de tratamento,
os pacientes sob terapêutica com MTX. O
hemograma completo deve ser realizado
semanalmente nas primeiras duas semanas,
a cada duas semanas até completar um mês
de tratamento e mensalmente a seguir. 2
A

64 |Metotrexate na Psoríase
avaliação hepática deve ser realizada a cada
um ou dois meses, com dosagem das enzi-
mas hepáticas e dos níveis de albumina.2
A função renal deve avaliada a cada três
ou quatro meses, através da dosagem da
uréia e creatinina.2
Acompanhamento labora-
torial mais freqüente deve ser programado
quando de aumento da dose prescrita de
MTX, quando de associações terapêuticas
ou quando de enfermidades associadas.2
A
avaliação de enzimas hepáticas deve ser pro-
gramada para cinco a sete dias após a toma-
da do MTX, pois é possível alteração transitó-
ria enzimática nos dois dias seguintes à
ingestão da droga.
Biópsia hepática:
Pré-tratamento, a biópsia hepática deve
ser considerada em certas circunstâncias em
que o MTX é a proposta terapêutica indicada
e há: história de ou atual abuso no consumo
de álcool; enzimas hepáticas persistentemen-
te alteradas e história de doença hepática,
por exemplo, hepatite crônica ativa por vírus
B ou C e história familiar de doença hepática
hereditária.2
Durante o tratamento a biópsia hepática
está indicada nos pacientes com exames
enzimáticos alterados detectados em número
de cinco a seis vezes no espaço de um ano
de tratamento.2
Nos pacientes que mantive-
ram-se com exames normais durante o trata-
mento, a decisão de realizar a biópsia deve
ser tomada em bases individuais, devendo
ser programada após dose acumulada entre
1,0-1,5 g.2
Caso a biópsia não revele altera-
ções significativas, a mesma deve ser repeti-
da após dose acumulada de 3,0 g e 4,0g e
em seqüência a cada 1,0 g a mais de dose
acumulada.2
As alterações histológicas hepá-
ticas relacionadas à terapêutica com metotre-
xato devem ser interpretadas por patologista
com experiência no campo. As recomenda-
ções por continuidade ou não do tratamento
com o MTX devem levar em consideração a
interpretação dos achados e classificação
seguinte: 1
Grau I – tecido hepático normal, ou infiltra-
ção gordurosa leve e inflamação do espaço
porta leve.
Grau II – infiltração gordurosa moderada a
grave; inflamação do espaço porta moderado
a grave.
Grau IIIA – presença de fibrose leve
Grau IIIB – presença de fibrose moderada
a grave
Grau IV – presença de cirrose hepática.
A decisão clínica em resposta aos acha-
dos acima deve se pautar pela seguinte reco-
mendação:2
1 – pacientes com alterações detectadas, de
Grau I ou II, podem continuar a receber o MTX.
2 – pacientes com alterações de Grau IIIA
podem continuar a receber o MTX, mas
devem repetir a biópsia hepática após seis
meses. Porém, terapêutica alternativa deve
ser levada em consideração.
3 – pacientes com alterações detectadas
de Grau IIIB e Grau IV devem interromper a
terapêutica com MTX e ser acompanhados
com controles periódicos e especializados.
Esquema Terapêutico
O metotrexato pode ser disponibilizado
sob a forma de comprimidos de 2,5 mg ou
sob a forma de solução injetável de 2ml con-
tendo 50 mg da droga, para uso intramuscu-
lar ou endovenoso. A tomada da medicação
pode ser prescrita para uma única dose
semanal ou a subdivisão da dose em três
tomadas com intervalo de 12 horas. Em fun-
ção da maior toxicidade, a dose não deve ser
subdividida em tomadas diárias.2
Os esque-
mas terapêuticos devem ser ajustados a
cada paciente individual e especial atenção
deve ser dada a pacientes idosos e pacientes
com terapêuticas concomitantes, devido às
interações medicamentosas possíveis.

Metotrexate na Psoríase | 65
Derivados sulfamídicos não devem ser utiliza-
dos em concomitância ao tratamento com
metotrexato.
A dose inicial deve se situar entre 5,0 a
10,0 mg/semana e a dose subseqüente ape-
nas prescrita após análise do hemograma a
ser realizado após cinco dias da prescrição
inicial. A dose semanal pode ser incrementa-
da em 2,5 a 5,0 mg a cada semana, sempre
com o controle com hemograma. 1
A dose
total semanal necessária raramente deve
exceder 30mg. Quando a eficácia terapêutica
for obtida deve-se iniciar a redução da dose
até se atingir o equilíbrio entre a menor dose
possível e o efeito terapêutico desejável. Tra-
tamentos tópicos concomitantes são desejá-
veis, pois podem auxiliar na obtenção de
resultados terapêuticos mais precoces. O
metotrexato pode ser ainda combinado com
fototerapia tipo PUVA ou UVB. A combinação
terapêutica com acitretina pode proporcionar
resultados terapêuticos mais rapidamente,
porém há sinergismos no potencial hepatotó-
xico exercido por cada droga individualmen-
te, portanto devam ser utilizadas por curto
período e com maior vigilância sobre as enzi-
mas hepáticas.2
Interações Medicamentosas 1
O paciente deve ser orientado a informar
aos demais médicos que está sob terapêuti-
ca com metotrexato. Vigilância periódica
deve ser exercida sobre este item.
1 – Drogas que aumentam o nível plasmá-
tico do metotrexato:
Salicilatos – diminuem a excreção renal
do MTX. Aumentam a fração livre da droga.
AINH - diminuem a excreção renal do
MTX. Aumentam a fração livre da droga.
Sulfonamidas – diminuem a excreção
renal do MTX. Aumentam a fração livre.
Dipiridamol – aumentam o acúmulo intra-
celular do MTX.
Probenicide – diminuem a excreção renal
Metotrexato
Eficácia
Reduz PASI em
75 em 60% dos
Casos.
Reduz Gravidade em 50% em pelo
Menos 75% dos casos.
Dose: Oral ou IM
Semanal. Entre 7,5 – 30mg/Semana.
Crianças: 0,2 a 0,4 mg/Kg/Semana.
Efeitos Adversos
Teratogenicidade
Mielossupressão
Hepatotoxicidade:
Aguda – Incomum
Crônica – Previsível
Fibrose Pulmonar
Alterações GI
Infecções
Malignidades-Linfoma.
Contra-indicações
- Absolutas: Gravidez, Lactação. Cirrose
Hepática.Infecção Hepática Ativa. Insuficiência
Hepática e Renal
-Relativas:
Alterações Hematológicas, Imunodeficiências,
Alcoolismo. Drogas Hepatotóxicas Concomitantes,
Diabetes Mellitus, Obesidade e Idosos.
Características
- Dose Oral Semanal ou Injetável (IM) Semanal.
-Controle Laboratorial Periódico.
- Considerar Biópsia Hepática.
- Interação Medicamentosa.
- Considerar uso do acido fólico 1,0 a 5,0 mg/dia.
do MTX. Aumenta o acúmulo intracelular.
Cloranfenicol, Fenotiazinas, Fenitoina,
Tetraciclinas – Aumentam a fração livre do
MTX por diminuição da ligação do mesmo
com proteínas transportadoras.
2 – Drogas que simultaneamente inibem

66 | Metotrexate na Psoríase
a síntese de folatos, aumentando a toxicidade
hematológica:
Trimetoprima – inibição da dihidrofolato
redutase
Sulfonamídicos – inibição da dihidropteo-
rato sintetase
Dapsona - inibição da dihidropteorato sin-
tetase
3 – Drogas que tem o mesmo órgão alvo,
podendo ampliar sinergicamente a hepatoto-
xicidade.
Retinóides sistêmicos – órgão alvo
comum – fígado.
Álcool - órgão alvo comum - figado
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7. Marques, SA – Opiniões pessoais.

Acitretina na Psoríase| 67
Acitretina na Psoríase
Gladys Aires Martins 1
1 mestre em dermatologia pela UFMG,
professora voluntária da Faculdade de Medicina da UnB,
coordenadora do ambulatório de psoríase do Hospital Universitário de Brasília - UnB
8ANEXO

68 | Acitretina na Psoríase
Acitretina (Neotigason®
) é retinóide sintéti-
co de segunda geração, monoaromático, que
substituiu o etretinato (Tigason®
) no tratamen-
to da psoríase. Tem ação também em distúr-
bios da queratinização, em certas dermato-
ses (líquen plano, lúpus eritematoso, líquen
nítido, líquen escleroatrófico, líquen amilóide,
pustulose subcórnea, hiperplasia angiolinfói-
de com eosinofilia, foliculite eosinofílica), em
linfomas cutâneos e na quimioprevenção e
tratamento de câncer cutâneo em genoder-
matoses (xeroderma pigmentoso, síndrome
do nevo basocelular, epidermodisplasia ver-
ruciforme) e nos induzidos por PUVA e ciclos-
porina.1,2,3,4
Sabe-se que os retinóides se ligam a
receptores nucleares alterando a expressão
de uma variedade de gens, mas ainda não
está totalmente esclarecido o mecanismo de
ação da acitretina na psoríase, admitindo-se
que tenha efeitos imunomoduladores e antiin-
flamatórios, além de agir sobre o crescimen-
to e a diferenciação celular epidérmica.2,3,4
Enquanto na epiderme ela reduz a prolifera-
ção de queratinócitos e estimula a diferencia-
ção celular. Na derme inibe a migração de
neutrófilos para a epiderme e reduz os linfóci-
tos T CD25 na lesão em 50 a 65%, interferin-
do nas ações induzidas por diferentes citoci-
nas.4
No entanto, em contraste com outras
medicações antipsoriásicas, não é citotóxica
nem imunossupressora.
O etretinato é pró-droga da acitretina, que
é seu metabólito ativo, apresentando-se sob
a forma isomérica com metabólitos trans e cis
interconversíveis, sendo ambos teratogêni-
cos.1,2
Embora tenha melhor perfil farmacoci-
nético (pouca lipofilia e meia-vida de dois a
quatro dias), pequenas quantidades de aci-
tretina podem ser convertidas a etretinato,
que é 50 vezes mais lipofilico e tem meia-vida
de eliminação mais lenta (de 80 a 175 dias).1,2
A conversão é aumentada pelo consumo de
álcool. Portanto, as advertências válidas para
o etretinato também se aplicam à acitretina,
que é formalmente contra-indicada na gesta-
ção (categoria X), sendo, em mulheres férteis,
a contracepção obrigatória por período adi-
cional de três anos após a alta. A ingestão de
álcool também deve ser proibida durante o
tratamento e por mais dois meses, acreditan-
do-se que, na ausência do etanol, a acitretina
seria totalmente eliminada ao final de dois
meses.6,7
Deve-se ressaltar que existem xaro-
pes, alguns medicamentos e temperos ali-
mentares que eventualmente contêm etanol.
Após administração oral, há variações
individuais em sua absorção (de 36 a 95%).2
A biodisponibilidade é significativamente me-
lhorada com a ingestão de alimentos. Devido
a seu alto grau de ligação protéica, penetra
rapidamente nos tecidos corpóreos, atraves-
sando a barreira placentária e sendo excreta-
da pelo leite matemo.1,2,3
A acitretina é meta-
bolizada por isomerização para o isômero 13-
cis (cisacitretina) por glicuronidação e por
rotura da cadeia lateral.1,2
A eliminação dá-se
pelas vias hepática e renal, devendo a subs-
tância ser usada com cautela em portadores
de insuficiência renal.
Interações medicamentosas
Embora a acitretina tenha poucas intera-
ções medicamentosas, há relato de possível
interação com contraceptivo oral em micro-
dosagem de progesterona, sendo esse tipo
de pílula contra-indicado durante o tratamen-
to com acitretina.1,2
Recomenda-se que
pacientes em uso de fenitoína tenham suas
doses ajustadas, uma vez que a acitretina
diminui a ligação da fenitoína às proteínas
plasmáticas e há relatos de diminuição da
efetividade da acitretina durante tratamento
com carbamazepina e primidona.2,3,7,8
Tam-
bém sugere-se que a acitretina aumente a
sensibilidade à insulina endógena, motivo
pelo qual os pacientes diabéticos devem ter
controle rígido da glicemia. Como acontece

Acitretina na Psoríase | 69
com a isotretinoína, vitamina A e ciclinas
potencializam o risco de hipertensão intracra-
niana e estão proibidas durante o tratamento
com acitretina.
Apresentação
No Brasil, a acitretina está disponível em
cápsulas de 10 e 25mg (Neotigason®
). Está
incluída na lista de medicamentos de alto
custo do Ministério da Saúde, podendo ser
disponibilizada a pacientes carentes matricu-
lados nas secretarias de saúde dos diferen-
tes estados.
Indicação e regimes de doses
Em psoríase, a acitretina está indicada
nas formas pustulosa, eritrodérmica, palmo-
plantar e em placa com envolvimento de mais
de 20% da superfície corporal. Na artrite pso-
riásica, parece ser menos efetiva do que o
MTX e a ciclosporina mas não existem estu-
dos controlados para essa indicação.2
Na
infância, tem indicação nos casos graves não
responsivos a tratamento tópico, desde que
seja monitorizado o potencial de toxicidade
óssea, que é mais detectada em terapias de
longa duração.1,2,3,4
As formas pustulosa e eri-
trodérmica são as que melhor respondem à
acitretina em monoterapia. Nas formas em
placa, a resposta pode ser melhorada combi-
nando-se o retinóide a calcipotriol, calcitriol
ou fototerapia (re-UVB, re-Puva).2,3,9,10
Geiger e
Czametzki realizaram metanálise de 12 estu-
dos e encontraram resultados de bons a
excelentes (remissão total ou 80% ou mais de
melhora) em 100% nas formas pustulosas,
83% nas eritrodérmicas e 76,5% nas formas
em placa.21,27
Na maioria das vezes, conse-
gue-se controlar as lesões com doses de 0,5
a 0,6mg/kg/dia ou 25 a 30mg/dia, em tomada
única durante ou imediatamente após a refei-
ção principal do dia. Na evolução, a dose
deve ser reajustada de acordo com a respos-
ta e a tolerância, sendo de 75mg/dia a dose
máxima recomendada para adultos. Alguns
estudos sugerem que a melhor estratégia de
utilização dos retinóides é o regime de baixa
dose inicial (10mg) seguida de aumento pro-
gressivo a cada duas a quatro semanas, até
atingir a dose máxima bem tolerada.2
Os reti-
nóides são os únicos medicamentos para os
quais o ajuste das doses se faz em função da
tolerância clínica e não em função da eficá-
cia. Com essa estratégia de doses baixas no
início, diminui-se a intensidade dos efeitos
colaterais mucocutâneos e obtém-se maior
adesão do paciente ao tratamento, resultan-
do em 40% do desaparecimento das lesões e
60% de melhora. Quando usada em combi-
nação com outros medicamentos, a dose
prevista é menor (0,3 a 0,5mg/kg/dia) e, em
crianças, de 0,4 a 0,5mg/kg, sendo a dose
máxima recomendada de 35mg/dia.
Uso combinado e rotacional
O uso combinado de acitretina com luz
ultravioleta (re-PUVA ou re-UVB) permite
maximizar o efeito e diminuir o potencial de
efeitos colaterais agudos e toxicidade cumu-
lativa dos dois tratamentos.2,3,7,10
Estudos con-
trolados mostram redução de até 42% na
dose total de irradiação, o que significa
menos carcinogênese.29
Está indicada em
pacientes com psoríase em placa de mode-
rada a grave que não responderam a trata-
mentos isolados com UVB, PUVA, acitretina e
também naqueles não responsivos ou nos
que demandam uso limitado por efeitos cola-
terais com MTX e ciclosporina.10
Os protoco-
los de tratamento com re-PUVA e re-UVB
recomendam iniciar a terapia com retinóide
duas semanas antes da primeira sessão de
fototerapia (10mg/dia e 25mg/dia para
pacientes com peso abaixo e acima de 70kg,
respectivamente), para diminuir a espessura
da camada córnea e da epiderme, tornando-
a mais suscetível aos efeitos dos raios UV; no
caso de a acitretina ser adicionada após ini-

ciada a fototerapia, deve-se reduzir a dose de
UV pela metade.9,10
Em formas graves e recalcitrantes, a aci-
tretina pode ser utilizada em esquema
seqüencial com a ciclosporina, já que são
drogas compatíveis, seus metabólitos depen-
dem de isoenzimas hepáticas distintas, e seu
perfil de efeitos colaterais é diferente, à exce-
ção de maior possibilidade de elevação dos
níveis de colesterol e triglicerídeos no soro.3
A
monitorização, portanto, deve ser mais cuida-
dosa. Na primeira fase, introduz-se a ciclos-
porina, que é medicação supressiva com rápi-
do início de ação. Na segunda fase, começa-
se a usar a acitretina e, lentamente, retira-se a
ciclosporina, ao mesmo tempo em que é ajus-
tada a dose de acitretina, chegando-se à ter-
ceira fase de manutenção apenas com a aci-
tretina. Se, durante a fase de manutenção, a
acitretina mostrar-se ineficaz para manter as
lesões sob controle, PUVA ou UVB pode
somar-se para reforçar seu efeito terapêutico.3
A associação com MTX é perigosa devido ao
maior potencial de toxicidade. Nas terapias
rotativas em que se alternam fototerapia UVB,
PUVA, MTX, ciclosporina e acitretina, esta últi-
ma deverá ser instituída preferencialmente na
seqüência final, uma vez que há estudos que
sugerem o papel da acitretina na quimioprofi-
laxia de câncer cutâneo e tratamento de
lesões induzidas por ciclosporina e PUVA.11,12
Monitorização
Na avaliação pré-terapêutica, é mandató-
rio dosar enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfa-
tase alcalina, bilirrubinas, gama GT), coleste-
rol total e triglicerideos, além de glicose,
uréia, creatinina, hemograma completo e
sumário de urina. 2
Quando houver intenção
de terapia a longo prazo, sugere-se avaliar o
estado ósseo e, em crianças e adolescentes,
idade óssea e mensuração do crescimento,
procedimentos que deverão ser repetidos
anualmente, embora não exista consenso
sobre quais exames seriam mais preditivos.2,4
A dosagem das enzimas hepáticas e do per-
fil lipídico deve ser repetida ao final de duas
semanas de tratamento, nos três primeiros
meses mensalmente e, a seguir, a cada três
meses. Mulheres com potencial de engravi-
dar devem assinar termo de consentimento e
ser orientadas a usar método contraceptivo
por até três anos após a alta. Obriga-
toriamente, deverão realizar teste de gravidez
(ß-HCG) pré-tratamento e, a seguir, mensal-
mente. Tanto mulheres quanto homens em
uso de acitretina não devem doar sangue
durante o tratamento e por mais três anos.
Efeitos colaterais
Entre os efeitos colaterais, a teratogenici-
dade é o mais grave. A acitretina é droga
embriotóxica e teratogênica (categoria X),
sendo as principais malformações congênitas
anomalias do SNC (hidrocefalia, microcefalia),
malformações oculares (microcefalia), orelhas
pequenas ou ausentes, dismorfia facial, fenda
palatina, alterações ósseas com defeitos nos
membros, anomalias cardiovasculares, defei-
to tímico, deficiência do hormônio da parati-
reóide e retardo mental.2,3,13
Comparativa-
mente à isotretinoína, a acitretina causa
menos defeitos cardíacos e mais alterações
no esqueleto acral. No homem, a acitretina
não altera a espermatogênese, Os efeitos
mucocutâneos são os mais freqüentes, mas
são tratáveis, dose-dependentes e reversíveis
com diminuição da dose ou suspensão do
tratamento, Incluem: queilite (de 82 a 96%),
boca seca, nariz seco, epistaxe, olhos secos,
intolerância a lentes de contato, blefaro-con-
juntivite, xerose, prurido, fotossensibilidade,
descamação palmoplantar e de polpas digi-
tais, descamação cutânea, fragilidade cutâ-
nea, pele aderente, dificuldade de cicatriza-
ção, colonização da pele por S. aureus, unhas
frágeis, distrofia ungueal, granulomas piogêni-

Acitretina na Psoríase | 71
cos periungueais, alopecia, alteração da tex-
tura do cabelo, vaginite, uretrite e sangramen-
to retal.2,4,7
Quando comparada à isotretinoína,
causa mais descamação palmoplantar, mais
alterações ungueais, mais fragilidade cutânea
e mais alopecia.4
Estudos não randomizados
sugerem que a suplementação de vitamina E
na dose de 800UI diária pode aliviar alguns
dos efeitos mucocutâneos dos retinóides.
Outros efeitos relatados são: astenia, hipersu-
dação, cefaléia, disestesias, artralgias, mial-
gias, vista borrada, cegueira noturna, otite. Até
hoje, apenas um caso de hipertensão intracra-
niana foi relatado em um paciente recebendo
concomitantemente ciclinas.2,3,7
Mais recentemente, têm surgido relatos de
outros eventos adversos possivelmente rela-
cionados ao uso da acitretina, tais como:
neuropatia sensorial e polineuropatia senso-
motora, acidente vascular trombótico, trombo-
citopenia e um caso de agranulocitose com
alopecia total no couro cabeludo.17-21
As alterações laboratoriais mais importan-
tes são elevação das enzimas hepáticas AST
e ALT (de cinco a 33%), hipertrigliceridemia
(de 14 a 66%) e hipercolesterolemia (de nove
a 33%).2,4,13
Na maioria dos casos relatados,
as alterações reverteram com diminuição da
dose, combinada a alterações dietéticas ou
tratamento com drogas hipolipemiantes. Não
se deve permitir que os níveis de triglicerí-
deos ultrapassem 800mg/dl pelo risco de
pancreatite e xantomas eruptivos.2,4
Já foram
descritos casos de hepatite por acitretina,
mas hepatotoxicidade grave é rara. A terapia
a longo prazo não causou alterações histoló-
gicas hepáticas significativas num grupo de
pacientes pré-selecionados para potencial
hepatotoxicidade e acompanhados prospec-
tivamente por três anos. 2
Portanto, a biópsia
hepática não é preconizada para pacientes
tratados a longo prazo com acitretina, dife-
rentemente do que ocorre com MTX.
Os retinóides podem causar lesões
ósseas semelhantes aos achados ósseos da
hipervitaminose A: hiperostoses, calcificação
de ligamentos, fechamento prematuro de epí-
fises e possível osteoporose. Em crianças
que necessitem de terapia a longo prazo
(mais comum em distúrbios da queratiniza-
ção e genodermatoses), recomenda-se que a
dose de manutenção seja a menor possível,
como forma de prevenir toxicidade do esque-
leto.2,4,7
Em adultos, a associação da osteopo-
rose ao tratamento crônico com acitretina na
psoríase não foi ainda completamente eluci-
dada; os dados são conflitantes, e estudos
prospectivos questionam resultados de estu-
dos anteriores retrospectivos, nos quais os
níveis de osteoporose detectados podem ter
sido causados pelo próprio processo de
envelhecimento.3,7
Devido a isso, nos pacien-
tes com perspectiva de tratamento de longa
duração, deve-se avaliar previamente o esta-
do ósseo.7
Contra-indicações
São contra-indicações absolutas ao uso
da acitretina: gestação ou desejo de engravi-
dar nos próximos anos, insuficiência hepática
e renal graves e alergia ao parabeno contido
nas cápsulas. Hiperlipidemia, diabetes melli-
tus e osteoporose são contra-indicações rela-
tivas. Em diabéticos, obesos, consumidores
de álcool e naqueles com hiperlipidemia
hereditária, a acitretina deve ser usada com
cautela devido ao potencial aumentado de
hepatotoxicidade e pancreatite.
Mulheres em idade fértil e necessitando
de tratamento com retinóide sistêmico
podem usar como alternativa a isotretinoína,
de eliminação mais rápida, embora com
menor ação na psoríase que na acne.
Quando associada a calcipotriol, mostrou efi-
cácia moderada na psoríase em placa; em
doses altas (um a 1,5mg/kg/dia) ou associa-
da à fototerapia, foi altamente eficaz em pso-
ríase pustulosa.2,10,13,14

Em resumo, excluída a possibilidade de
gravidez, com seleção do paciente apropria-
da e monitorização adequada, a terapia com
acitretina não costuma ser acompanhada de
efeitos colaterais maiores, aumentando o
tempo de remissão em relação a MTX e
ciclosporina.15,16
Hiperlipidemia e toxicidade
hepática são controláveis com monitorização
de exames e ajustes nas doses. Não sendo
imunossupressora, reduz a ocorrência de
cânceres cutâneos em pacientes que tenham
sido tratados previamente com terapias carci-
nogênicas e, como a acitretina não está asso-
ciada à toxicidade cumulativa, toma-se exce-
lente opção para terapia de manutenção a
longo prazo e para idosos.13,14,15,16
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Acitretina na Psoríase| 73
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Ciclosporina na Psoríase | 75
Ciclosporina na Psoríase
Tania F. Cestari1
Colaboradora: Mariana Soirefmann 2
Serviço de Dermatologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
1 Professora Adjunto de Dermatologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Hospital das
Clínicas de Porto Alegre
Coordenadora do Setor de Fotomedicina, Serviço de Dematologia – HCPA
2 Mestranda do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas da UFRGS
9ANEXO

76 | Ciclosporina na Psoríase
Introdução
As propriedades imunossupressoras da
ciclosporina foram demonstradas no início da
década de 70 e logo ela passou a ser utiliza-
da como medicação imunossupressora nos
transplantes de órgãos. Atualmente as indica-
ções se estenderam e a ciclosporina é usada
também para controlar doenças inflamatórias
em vários órgãos, como pele, articulações e
trato gastrintestinal.1,2,3
Os relatos da utilização da ciclosporina no
tratamento da psoríase começaram a ser
publicados no final da década de 1970, logo
após um melhor entendimento da fisiopato-
genia da doença.4,5
Em 1986, foi publicado o
primeiro estudo clínico randomizado, duplo
cego, que demonstrou a eficácia da medica-
ção na psoríase.6
Estes resultados se repeti-
ram em diversos outros relatos, comprovan-
do a hipótese da etiologia auto-imune da
doença, que é mediada por linfócitos T, cito-
cinas e outras células inflamatórias. 7,8
Mecanismo de ação
A ciclosporina é um peptídeo derivado do
fungo Tolypocladium inflatums gams. Sua
ação supressora depende da formação de
complexos com a imunofilina citosólica, a
ciclofilina. O complexo atua inibindo a ativida-
de da enzima intracelular calcineurina fosfata-
se, que participa no processo de regulação
da expressão de genes de proteínas nuclea-
res envolvidas na ativação celular e formação
do linfócito T. 9,10
Uma dessas proteínas, o
fator nuclear de células T ativado (NF-ATc),
desloca-se para o núcleo e liga-se à região
promotora de genes relacionados à citocinas,
principalmente a interleucina 2 (IL-2), causan-
do sua transcrição e secreção. A IL-2 atua
como fator ativador de células T em diversas
doenças inflamatórias, inclusive na psoríase.
Com o bloqueio do NF-ATc, todo o processo
de transcrição fica inibido, prejudicando a for-
mação de citocinas.9
A ciclosporina também é parcialmente
responsável pela inibição da liberação de his-
tamina pelos mastócitos e pelo mecanismo
de inibição de várias moléculas de adesão
celular. 11
A diminuição na expressão das
moléculas de adesão nos capilares endote-
liais da derme, nas lesões de psoríase, reduz
a migração das células T e dos neutrófilos. A
ciclosporina age ainda através de efeito inibi-
tório nas células apresentadoras de antíge-
nos, como as células de Langerhans e dendrí-
ticas, que são os principais agentes estimula-
dores das células T. Não há evidências con-
cretas, até o momento, de que a ciclosporina
tenha algum efeito antiproliferativo direto nos
queratinócitos.9
Efeitos Adversos
A incidência e a gravidade dos efeitos
adversos da ciclosporina no tratamento da
psoríase parecem estar relacionados à dose
cumulativa e/ou à duração do tratamento. 12
Os mais comuns são: nefrotoxicidade, hiper-
tensão arterial sistêmica e risco de malignida-
de.10,12,13
Os efeitos renais são dose-dependentes e
ocorrem quase exclusivamente nas exposições
continuadas, ou com doses superiores a 5
mg/kg/dia.12
A hipertensão arterial deve ser tra-
tada com a suspensão da ciclosporina ou com
medicações anti-hipertensivas (bloqueadores
do canal de cálcio, preferencialmente),10
nos
casos onde este sintoma é discreto ou quando
a relação risco-benefício for favorável à manu-
tenção da medicação.9
A maior parte das alte-
rações na função renal causadas pelo uso da
ciclosporina são rapidamente revertidas com a
sua suspensão.2
O potencial de malignidade é relacionado
a tumores de pele (não-melanoma) e tumores
de tecido linfóide. O risco é relacionado ao
tempo de exposição ao medicamento e à
dose utilizada,9
sendo maior em pacientes
que já fizeram terapia com PUVA. 2,14,15

Outros efeitos adversos associados à
ciclosporina incluem sintomas gastrointesti-
nais, como diarréia, náuseas e vômitos, sinto-
mas neurológicos centrais e periféricos (cefa-
léia e parestesias), fadiga e hiperplasia gengi-
val, geralmente leves e auto-limitados. 9,10,12
A
hipertricose, também freqüente, tende a pio-
rar com o tratamento prolongado e não resol-
ve espontaneamente.10
Interações medicamentosas
Algumas medicações aumentam os níveis
séricos da ciclosporina, incluindo acliclovir,
anfotericina, bomocriptina, cefalosporinas,
cimetidina, corticosteróides, diltiazem, doxici-
clina, eritromicina, fluconazol, furosemida, itra-
conazol, cetoconazol, metoclopramida, nicar-
dipina, norfloxacin, contraceptivos orais, diu-
réticos tiazídicos, verapamil e varfarina.
Outras, como a carbamazepina, ácido valprói-
co, rifampicina, fenitoína e fenobarbital redu-
zem os níveis séricos da ciclosporina. Há
medicamentos que aumentam o risco de
nefrotoxicidade quando utilizadas concomi-
tantemente à ciclosporina, entre eles estão o
aciclovir, a cimetidina, o cotrimoxazol, genta-
micina, cetoconazol, ranitidina e diclofenaco.
10,12,16,17
Farmacodinâmica
A maioria dos dados atuais disponíveis
sobre a ciclosporina refere-se ao uso da for-
mulação original (Sandimmun®
), que é carac-
terizada por baixa biodisponibilidade com
grande variação interindividual e intraindivi-
dual. Este fenômeno deve-se à alta lipofilicida-
de da ciclosporina, sendo a sua absorção
influenciada por fatores como o fluxo de bile,
dieta e motilidade gastrointestinal.18
A principal vantagem da medicação é
que, ao contrário dos outros imunossupres-
sores citotóxicos como a azatioprina, a
ciclosporina não induz mielossupressão,
importante em doses dermatológicas máxi-
mas de 5 mg/kg/dia.19
Indicações
A ciclosporina está indicada para pacien-
tes adultos e imunocompetentes, com psoría-
se recalcitrante grave, extensa ou incapacitan-
te, que falharam em responder a pelo menos
uma terapia sistêmica (PUVA, metotrexate,
retinóides).8,10
É também recomendada para as situa-
ções em que a terapia sistêmica está contra-
indicada ou não foi bem tolerada,20
na psoría-
se pustulosa disseminada 13
e na artrite pso-
riática,13
quando esta não responder aos
antinflamatórios convencionais não esterói-
des (AINEs). A ciclosporina é efetiva em
todas as formas de psoríase e tem rápido iní-
cio de ação, particularmente quando utilizada
em altas doses.20
Contra-Indicações
As contra-indicações ao uso da ciclospo-
rina são: anormalidades na função renal,
hipertensão arterial sistêmica não controlada,
malignidades, amamentação. O uso deve ser
evitado quando o paciente apresenta infec-
ção ativa e/ou imunodeficiência. A
Ciclosporina associada a fototerapia ou a
outros imunossupressores e radioterapia
deve ser evitada ou empregada com cautela.
A ciclosporina não é totalmente contra-indica-
da na gestação (categoria C), embora possa
estar associada a trabalho de parto prematu-
ro e baixo peso ao nascimento (ver secção
específica).12,20
Cuidados prévios ao tratamento
Entre os fatores que devem ser observa-
dos antes de instituir o tratamento com a
ciclosporina estão: hipertensão pré-existente,
idade avançada, condições inflamatórias
renais e anormalidades na absorção da
medicação.2
O paciente deve ser submetido

a exame físico completo, incluindo a verifica-
ção de sua pressão arterial e os principais
exames laboratoriais a serem solicitados são:
creatinina, uréia nitrogenada sérica, magné-
sio, potássio, ácido úrico, hemograma,
colesterol e triglicerídeos.10,12,13
Cuidados durante o tratamento
É recomendável que o paciente seja
monitorado quanto ao surgimento de efeitos
adversos e malignidades, além de realizar os
exames laboratoriais citados anteriormente a
cada duas semanas nos primeiros três
meses de tratamento e após, mensalmen-
te.10,12
Cuidados após o tratamento
Mesmo após completar o tratamento os
pacientes devem ser avaliados pelo risco
potencial de malignidades.12
Dose
A dose inicial de ciclosporina, recomenda-
da pela maioria dos autores, é de 2,5
mg/kg/dia, dividida em duas tomadas. Esta
dose pode ser aumentada gradualmente, a
cada 2 a 4 semanas, em 0,5 a 1 mg/Kg/dia,
até a dose máxima de 5 mg/Kg/dia.2,12
Preferencialmente, devem ser prescritos cur-
sos breves e intermitentes, com tempo médio
de 12 semanas de duração. Melhoras rápidas
e significativas em 80 a 90% dos pacientes
foram vistas com doses de 2,5 - 5 mg/kg/dia
utilizadas por 12-16 semanas.2
Contudo, a
medicação deve ser suspensa nos pacientes
que falham em responder a doses máximas
de ciclosporina em 6 semanas de tratamen-
to.12
A terapia continuada pode ser considera-
da no tratamento de manutenção da remis-
são, em uma pequena proporção de pacien-
tes com psoríase recalcitrante.2
Terapias Associadas com Ciclosporina
A terapia combinada na psoríase é
baseada na associação de medicamentos
com mecanismos de ação distintos, permitin-
do doses menores do que as habituais e efi-
cácia sinérgica ou aditiva, com redução da
toxicidade e dos efeitos adversos.13,20
A combinação de ciclosporina com metotre-
xato pode ser prescrita para aumentar o efei-
to terapêutico e minimizar os efeitos adversos
que poderiam resultar do uso por longo
tempo de um único agente. 20,21
Aydin et al
conduziram um estudo prospectivo com 20
pacientes nos quais foram administrados
concomitantemente metotrexato intramuscu-
lar em dose semanal de 10 mg e ciclosporina
na dose de 3,5 mg/kg/dia dividida em duas
doses iguais. A duração média da terapia de
combinação foi de 9,5 semanas. Houve res-
posta boa ou excelente em 70% dos pacien-
tes, mas alguns deles saíram do estudo por
falha terapêutica ou por perda de seguimen-
to. Em determinados pacientes a melhora foi
mais rápida do que o esperado, o que pode
significar que esta combinação seria particu-
larmente útil no controle das exacerbações
agudas.21
Clark et al22
realizaram um estudo combi-
nando metotrexato com ciclosporina em 19
pacientes com psoríase refratária grave. A
maioria dos pacientes recebeu tratamento
por 3 a 4 anos. Três pacientes desenvolveram
disfunção renal leve persistente, que melho-
rou, mas não retornou à normalidade com a
redução da dose. Em cada caso, o tratamen-
to resultou em bom controle da psoríase utili-
zando doses menores de ciclosporina e
metotrexato do que seriam utilizadas se em
monoterapia, com poucos efeitos adversos.
Heydendael et al23
conduziram um ensaio
clínico randomizado com 88 pacientes maio-
res de 18 anos (44 em cada grupo), com
psorÍase moderada a grave (PASI > 8), por
16 semanas. Doze pacientes foram desconti-
nuados do tratamento com metotrexate por
alteração nas provas de função hepática,

Ciclosporina na Psoríase| 79
enquanto apenas 1 paciente no grupo da
ciclosporina teve alterações de bilirrubinas.
Não foram encontradas diferenças significati-
vas na eficácia entre os dois tratamentos.23
A combinação de ciclosporina e acitretina
pode ser empregada,10
com a possível vanta-
gem da acitretina limitar o surgimento de
lesões malignas e pré-malignas induzidas
pela ciclosporina.13
A avaliação dos níveis de
colesterol e de triglicerídeos deve ser rotinei-
ra, já que ambas medicações estão associa-
das com o aumento dos níveis de lipídios.13
Feliciane et al 24
conduziram um estudo
em 21 pacientes com psoríase ungueal. Os
pacientes foram divididos em dois grupos:
um deles recebeu como tratamento combina-
ção de ciclosporina com calcipotriol tópico (apli-
cado duas vezes ao dia) e o outro apenas
ciclosporina durante 3 meses. No grupo com
a terapia combinada 79% dos pacientes
melhoraram a aparência clínica das lesões
ungueais; no grupo que recebeu apenas
ciclosporina essa melhora ocorreu em 47%
dos casos.
A terapia rotacional tem o objetivo de mini-
mizar os riscos de toxicidade cumulativa atra-
vés da troca de uma terapia para a outra antes
do agente inicial alcançar níveis potencial-
mente tóxicos. 20 O esquema utilizando mico-
fenolato mofetil com ciclosporina foi razoavel-
mente bem sucedido em um estudo conduzi-
do por Davidson et al.25
Outros agentes têm
sido adicionados a ciclos de tratamento com
ciclosporina, incluindo fumaratos, sulfasalazi-
na e novos biológicos. O último grupo pode
oferecer uma alternativa à manutenção do tra-
tamento, após a indução de remissão por cur-
sos pequenos de ciclosporina. Efalizumabe e
etanercepte podem ser úteis para a manuten-
ção da terapia após a intervenção inicial com
ciclosporina. 2,26,27
Embora os agentes biológi-
cos não tenham sido associados à nefrotoxici-
dade ou hepatotoxicidade, seu potencial de
imunossupressão, que pode levar ao desen-
volvimento de câncer, deve ser considerado
se eles forem adicionados à ciclosporina.20
A terapia seqüencial é realizada colocan-
do-se diferentes tratamentos de forma seria-
da para ampliar a melhora inicial, com menor
toxicidade em longo prazo. Um dos regimes
propostos propõe o tratamento inicial com
ciclosporina para alcançar rápida remissão
das lesões, seguido por terapia de manuten-
ção com acitretina,13
incorporando, meses
depois, a terapia com PUVA ou UVB se
necessário.28
O uso de ciclosporina em combinação com
PUVA é usualmente contra-indicado pelo
aumento do risco de câncer, principalmente
de carcinoma epidermóide.13,20
As terapias
imunossupressoras associadas à fototerapia
UVA não são recomendadas, mas a fototera-
pia com UVB de faixa estreita é preferível ao
PUVA. A administração de imunossupresso-
res deve ser por períodos curtos de tempo
em pacientes com alta exposição cumulativa
ao PUVA.2
Pacientes com fototipo I e II necessitam
controles mais rigorosos e o uso de imunos-
supressores não é indicado para indivíduos
que tiveram melanoma ou carcinoma epider-
móide. Entretanto, a prescrição de metotrexa-
to, retinóides e fumaratos, antes ou depois da
terapia com ciclosporina, é permitida e reti-
nóides orais podem ser úteis no controle das
lesões malignas ou pré-malignas induzidas
pela combinação de PUVA com ciclosporina.
29
Quem utiliza ésteres de ácido fumárico não
deve receber ciclosporina concomitantemen-
te, pelo maior risco de dano renal.30
Risco/ Benefício:
A ciclosporina produz rápida melhora das
lesões da psoríase, e o risco/ benefício é con-
siderado aceitável para tratamentos de curta
duração, preferencialmente cursos intermi-
tentes por até 12 semanas.10,12

Situações Especiais
Infância
A psoríase na infância não é rara. Cerca
de 40% dos adultos com psoríase relatam
que o início da doença ocorreu na infância.31
Em um estudo de revisão de 1.262 casos de
psoríase infantil na Austrália, 345 dos pacien-
tes tinham menos de 2 anos de idade.32
No tratamento da psoríase pediátrica, é
fundamental não colocar em risco o desen-
volvimento ou a saúde e determinar se os
benefícios justificam os potenciais efeitos
adversos das terapias sistêmicas.
O uso da ciclosporina na psoríase infantil
tem poucas referências. Por ser uma subs-
tância imunossupressora e provocar diversos
efeitos adversos, não é comumente prescrita
para crianças. Porém, tem provado ser eficaz
e bem tolerada no tratamento de crianças
com outras dermatoses, como a dermatite
atópica grave.3,35
Entre os efeitos adversos que podem
ocorrer em crianças em uso da ciclosporina
encontram-se os linfomas e outros tipos de
cânceres. É bem conhecido o risco do desen-
volvimento de cânceres em pacientes trans-
plantados expostos cronicamente a altas
doses de ciclosporina (7-15 mg/kg/dia), com
freqüência associada a outros agentes imu-
nossupressores como prednisona, ciclofosfa-
mida e azatioprina. Porém, quando a ciclos-
porina é utilizada em doses relativamente
menores, sem associação a imunossupres-
sores e em pacientes sem co-morbidades,
não tem havido evidência de aumento de
risco para câncer. Em crianças com doenças
dermatológicas usando entre 2,5 a 10
mg/kg/dia, os efeitos adversos mais notados
foram náusea, vômitos, hipertricose, hiperten-
são leve e mudança moderada na função
renal, porém ainda dentro dos limites nor-
mais. Outros efeitos relatados foram dor
abdominal, infecções respiratórias, foliculite,
infecção por vírus Varicela-zoster, infecção do
trato urinário, sudorese, perda de apetite, alo-
pecia, hipoproteinemia com edema, tremo-
res, parestesias, hiperplasia gengival, dor de
cabeça e perda de peso.3
A maioria deles foi
reversível após a retirada temporária da
ciclosporina ou redução da dose administra-
da. Não foram observados efeitos colaterais
relacionados à função hepática, parâmetros
hematológicos ou desenvolvimento da crian-
ça. É importante lembrar que relativamente
poucas crianças têm sido tratadas com
ciclosporina, e que a ausência de efeitos
adversos descritos nesta população não sig-
nifica que eles não ocorram.3
A administração de vacinas contendo
vírus vivo pode potencializar a replicação do
vírus, aumentar os efeitos colaterais da vaci-
na e/ ou reduzir a resposta humoral do
paciente a antígenos. A imunização, quando
em uso de ciclosporina, deve ser realizada
somente após revisão hematológica. O inter-
valo entre a retirada da medicação e a restau-
ração da capacidade do paciente em respon-
der à vacina depende da dose utilizada e da
doença subjacente, sendo estimado como
de 3 meses a 1 ano. Vacina oral de poliovírus
não deve ser utilizada em membros da famí-
lia nem em pessoas próximas ao paciente.36
Gravidez
Cerca de 75% das mulheres com psoría-
se têm menos de 40 anos,37,38
estando em
idade reprodutiva. Em muitas pacientes a
gravidez afeta positivamente as manifesta-
ções da doença,39
sendo que a maioria dos
autores afirma que há melhora espontânea
da psoríase em 30% a 40% das gestações.
Esta melhora pode estar associada à regula-
ção negativa do sistema imunológico, media-
da pelos hormônios produzidos na gravidez,
principalmente a progesterona, que impede a
resposta imune da mãe contra o feto. 40
Em
cerca de 10% a 20% das gestações, a psoría-
se piora durante a gravidez, podendo inclusi-

ve surgir artrite psoriática.41
Os sintomas, em
40% a 90% das pacientes, podem exacerbar-
se no período pós-parto.40
O tratamento da psoríase na gravidez é difí-
cil porque muitas das substâncias disponíveis
são potencialmente danosas e, até as aparen-
temente inócuas, só devem ser utilizadas se os
benefícios compensarem os potenciais riscos
para o feto.41,42
O tratamento envolve uma pro-
gressão ordenada dos medicamentos, consi-
derando a sua segurança e eficácia.43
Dos agentes orais disponíveis para o tra-
tamento da psoríase grave, a ciclosporina
parece ser o mais seguro para mulheres com
potencial para engravidar,44,45
pois o metotre-
xato e os derivados do ácido retinóico são
classificados pelo FDA como medicamentos
de categoria X, formalmente contra-indicados
em gestantes, por serem teratogênicos.
Embora a ciclosporina não pareça ser terato-
gênica, pode ocorrer parto prematuro e baixo
peso ao nascer.20
Em uma meta-análise de estudos realiza-
dos em pacientes grávidas que haviam sido
submetidas a transplante de órgão, usando
ciclosporina, a taxa de prevalência de malfor-
mações foi de 4,1% (14 de 339 recém-nasci-
dos, IC 95% 2,6 – 7%), um pouco maior do
que na população geral (3% dos nascidos
vivos). Os grupos-controles eram compostos
de mulheres transplantadas tratadas com
outros medicamentos e não houve diferença
estatística entre a taxa de malformações entre
eles, havendo a necessidade de amostra
maior para haver significância estatística.46
A
prevalência de prematuridade foi de 56,3%
(IC 95% 37,8 – 74,7%), mas a razão de chan-
ces (odds ratio) não foi significativa quando
comparada às pacientes transplantadas não
expostas à ciclosporina, restando dúvidas se
a alta taxa de prematuridade tinha relação
com a ciclosporina ou com as outras medica-
ções utilizadas pelos 2 grupos de pacientes.
A taxa de prevalência de recém-nascidos
com baixo peso foi de 43% nos filhos de
mães transplantadas expostas à ciclosporina,
porém a razão de chances também não foi
significativa quando comparado às mães
transplantadas tratadas com outros medica-
mentos; é provável que, se o número de
pacientes fosse maior, poderia haver signifi-
cância estatística na prevalência de baixo
peso ao nascer nos filhos de mães expostas
à ciclosporina.46
As gestações em transplan-
tadas são normalmente de alto risco, com
maiores taxas de prematuridade e baixo peso
ao nascer. Por sua vez, bebês prematuros e
com baixo peso ao nascer parecem apresen-
tar malformações com mais freqüência do
que a população geral. 47,48
Recentemente, Di Paolo et al. 49
analisa-
ram o sangue periférico de seis recém-nasci-
dos de mães tratadas com ciclosporina A
durante a gravidez. Foi observado que a con-
tagem de linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+
e linfócitos B era menor nos recém-nascidos
das tratadas com ciclosporina do que nos
controles, e essa diferença se manteve
durante o primeiro ano de vida. Apesar disso,
nenhum dos recém-nascidos apresentou
sinais clínicos de imunodeficiência durante o
tempo de acompanhamento de 12 meses.
Para mulheres grávidas com psoríase,
Tauscher e cols. recomendam, o uso de cor-
ticosteróide e calcipotrieno tópicos, antralina
e tacrolimus em pacientes com formas locali-
zadas da doença; UVB, PUVA tópico ou
ciclosporina para as generalizadas, sempre
considerando a gravidade da doença na
prescrição de medicamentos sistêmicos.37
O impetigo herpetiforme, considerado por
muitos autores uma rara variante da psoríase
pustulosa generalizada, tem predileção pela
gravidez. Inicia-se tipicamente no 3º trimes-
tre, provocando lesões pustulosas e psoriáti-
cas, em especial nas dobras. É uma doença
potencialmente fatal, com alto risco fetal se
não tratada, podendo levar a trabalho de

parto prematuro, morte neonatal e anormali-
dades fetais. A prednisolona é usualmente
utilizada, porém, quando não há resposta
satisfatória, é preferível o uso da ciclosporina
ao aumento da dose do corticóide, que pode
ocasionar catarata congênita e hipoadreno-
cortisonismo neonatal.50
Alguns estudos mos-
traram segurança quanto ao uso de ciclospo-
rina durante a gravidez para tratamento de
impetigo herpetiforme e outras dermatoses
intratáveis, em doses de 3 a 5 mg/dia.50,51
Apesar da falta de maior experiência de
uso da ciclosporina na gravidez, é possível
que os benefícios nos casos graves de pso-
ríase compensem os riscos, sendo mais
segura na gestação do que alternativas como
retinóides orais e metotrexato.52
Idosos
Embora a psoríase possa surgir em qual-
quer idade, foram identificados dois picos de
incidência: aos 15 e aos 60 anos nas mulhe-
res e aos 22 e 57 anos em homens.53
Embora a maioria dos pacientes com
psoríase possa ser tratada com produtos
tópicos, terapias mais agressivas precisam
ser empregadas em cerca de 20% dos
casos.54
Em idosos, a terapia sistêmica deve
ser reservada para casos graves e extensos
(envolvimento de mais de 10% da superfície
corporal) e/ ou que não responderam ou não
aderiram ao tratamento tópico, para as for-
mas eritrodérmica e pustulosa, artrite psoriá-
tica e psoríase ungueal grave (acrodermatite
de Hallopeau).19
Quando a gravidade da
doença requer medicações sistêmicas que
podem causar sérios efeitos adversos, como
a ciclosporina e o metotrexato, a terapia oral
não deve ser utilizada até a remissão comple-
ta da doença, mas apenas para atingir
melhora das lesões que possibilite o uso de
agentes tópicos associados.55
Pacientes idosos têm risco aumentado
para reações adversas a medicamentos por-
que usam vários deles, há interações e tanto
a supervisão como a aplicação das medica-
ções pode ser inadequada. Além disso, a far-
macocinética e a farmacodinâmica são alte-
ráveis pela idade ou por comorbidades
podendo levar ao atraso na depuração das
medicações e aumento no risco de efeitos
adversos. O índice terapêutico da maioria
dos agentes sistêmicos disponíveis para o
tratamento da psoríase é reduzido em idosos,
sendo necessário avaliar cada caso.19
A população geriátrica é bastante predis-
posta aos efeitos adversos induzidos pela
ciclosporina, como nefrotoxicidade, por fibro-
se intersticial e atrofia tubular renal, hiperten-
são, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia,
hiperuricemia, hiperglicemia e infecções.19,56
Desequilíbrio eletrolítico, como hipercalemia
e hipomagnesemia, cefaléia, tremores, hiper-
plasia gengival e hipertricose também são
comuns nos idosos. 57
Assim, a ciclosporina
deve ser administrada somente em cursos
curtos de tratamento (4 – 12 semanas), prin-
cipalmente nos períodos de exacerbação da
doença; a dose de início deve ser menor
(1,25 -2 mg/kg/dia) do que a usualmente utili-
zada (3-5 mg/kg/dia).55
Nos idosos obesos é
prudente calcular a dose baseada no peso
ideal do paciente e não no seu peso atual,
pois os efeitos adversos são mais comuns
em obesos. A dose deve ser gradualmente
reduzida antes do final do tratamento para
que não haja exacerbações agudas após a
suspensão da medicação.58
Várias condições, algumas freqüentes em
pacientes idosos, constituem contra-indica-
ções ao uso de ciclosporina. Essas incluem
hipertensão descontrolada, tolerância reduzi-
da à glicose, hiperlipidemia, doença renal,
infecções agudas, infecção crônica ativa ou
evidência de infecção prévia por vírus da
hepatite B ou C e história de câncer.65,66
Após
a instituição do tratamento, a pressão sanguí-
nea, os níveis de creatinina sérica e eletrólitos

devem ser medidos semanalmente. Os
demais exames, solicitados a cada duas
semanas até o término do tratamento. Se os
níveis de creatinina se elevarem de forma per-
sistente (em 3 medidas no período de 1
semana), a ciclosporina deve ser suspensa
ou sua dosagem reduzida para 0,5-1
mg/kg/dia. Se continuarem elevados após 2
semanas, suspender a medicação. Quando
os valores retornarem aos basais, a ciclospo-
rina pode ser re-iniciada, na dose anterior-
mente utilizada. A dose de ciclosporina deve
ser reduzida (para 0,5-1 mg/kg/dia) se duas
medidas consecutivas da pressão arterial
forem indicativas de hipertensão, em pacien-
te previamente normotenso. Se a pressão
arterial se mantiver alta apesar da redução da
dose, iniciar terapia anti-hipertensiva (prefe-
rencialmente nifedipina) ou suspender a
ciclosporina.44,45
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Imunobiológicos na psoríase| 87
Imunobiológicos na Psoríase
Luna Azulay-Abulafia1
Alexandre Gripp 2
Faculdade de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
1
Professora Adjunta da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Professora da Faculdade de Medicina da Universidade Gama Filho
Doutora em Dermatologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Preceptora do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia do Instituto de Dermatologia
Professor Rubem Azulay da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro e da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
2
Professor Assistente de Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Preceptor do Curso de Pós-Graduação em Dermatologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Mestrando em Dermatologia pela Universidade Federal Fluminense
Ex Professor de Dermatologia da Universidade Gama Filho
10ANEXO

88 | Imunobiológicos na psoríase
Os agentes biológicos são moléculas
grandes, de natureza protéica, susceptíveis a
digestão no intestino. Por isso, são adminis-
tradas por via parenteral (subcutânea, intra-
muscular ou intravenosa) e não oral. Podem
ser anticorpos monoclonais, proteínas de
fusão ou citocinas humanas recombinantes.
Nas duas primeiras categorias estão incluí-
dos os novos medicamentos já aprovados
para o tratamento da psoríase e da artrite
psoriásica.
Os anticorpos monoclonais podem ser:
quiméricos, humanizados ou humanos. Os
primeiros são obtidos combinando a parte
variável de uma imunoglobulina, oriunda de
rato e a parte constante de origem humana;
os humanizados são gerados através da
substituição de aminoácidos individuais por
seqüências específicas de anticorpos mono-
clonais murinos num arcabouço humano e os
humanos são gerados através da engenharia
genética em ratos de onde seriam obtidos
seqüências específicas de anticorpos.
As proteínas de fusão são resultado da
união da porção Fc constante de uma IgG
humana com o domínio extracelular de um
receptor de superfície de células com ativida-
de imune. Essa molécula assim constituída
se liga a receptores complementares da
superfície de outras células imunes, blo-
queando a ligação da verdadeira molécula
participante do curso da resposta normal.
Desse modo não permitem a emissão dos
sinais necessários para a propagação da res-
posta imune.
A nomenclatura dos biológicos se baseia
na utilização de sufixos que identificam a sua
natureza: anticorpo monoclonal ou proteína
de fusão.
Ximabe = anticorpo monoclonal quimérico
Zumabe = anticorpo monoclonal humanizado
Humabe = anticorpo monoclonal humano
Cepte = proteína de fusão
Os agentes biológicos foram desenhados
para agir segundo diferentes estratégias:
Estratégia I: Depleção das células T e subcon-
juntos das células T.
Estratégia II: Bloquear a ativação das células
T e/ou sua migração até o tecido cutâneo.
Estratégia III: Desvio imune das células T e
modificação do equilíbrio Th1/Th2.
Estratégia IV: Bloqueio das citocinas inflama-
tórias, entre elas o TNF-α
As proteínas de fusão atuam tanto no blo-
queio da ativação linfocitária (alefacepte),
quanto no bloqueio de receptores de superfí-
cie para citocinas como o TNFα (etanercep-
te). Os anticorpos monoclonais também
podem ligar-se tanto a citocinas (infliximabe)
quanto a receptores da superfície de células
(efalizumabe).
De forma sucinta apresentamos os princi-
pais tipos de agentes, sua estratégia de ação
e seus usos clínicos.
Os principais agentes biológicos usados
em dermatologia são:
O efalizumabe (Raptiva®
) é um anticorpo
monoclonal murino, porém do tipo humaniza-
do, dirigido contra CD11a, a subunidade do
LFA-1. Esta é uma molécula de adesão
expressa nos linfócitos T (lymphocyte func-
tion-associated antigen-1). Outra molécula de
adesão bloqueada pelo efalizumabe é a
ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1),
expressa nas células endoteliais de vasos
nos locais de inflamação, bem como nos
ceratinócitos. Assim, o bloqueio dessas duas
moléculas de adesão tem seu lugar na tera-
pêutica da psoríase. O medicamento é auto-
aplicado via subcutânea, semanalmente. A
primeira dose é de 0,7 g/kg e as subseqüen-
tes, 1,0 mg/kg. O início do seu efeito terapêu-
tico é rápido, ocorrendo nas primeiras sema-
nas. Ao receberem as primeiras duas inje-
ções subcutâneas, aproximadamente trinta
por cento dos pacientes podem apresentar

Imunobiológicos na psoríase | 89
efeitos adversos agudos como cefaléia,
febre, calafrios, náuseas, vômitos ou mialgia.
Esses sintomas aparecem horas a dois dias
após a injeção. Alguns pacientes apresentam
artrite ou mudança de padrão da psoríase,
entre a 13a
e 24a
semana. A interrupção do
tratamento leva a uma recidiva da doença em
60 a 80 dias. Embora alguns estudos
demonstrem o nível de melhora do PASI com
a continuidade do tratamento, no Brasil,
ainda não existem dados sobre o tema. Piora
de 125% do PASI inicial (rebote) ocorreu em
14% dos casos, em alguns estudos. Esta
medicação é contra-indicada em artrite pso-
riásica. Isso mostra a necessidade do uso de
outra terapêutica para a manutenção dos
benefícios obtidos com o efalizumabe. Os
retinóides sistêmicos previnem o rebote em
75% dos casos.
O alefacepte (Amevive®
) é uma proteína de
fusão humana que consiste em uma porção
do LFA-3 (lymphocyte function-associated
antigen-3) ligada à porção Fc da imunoglobu-
lina IgG1. Essa proteína se liga ao receptor
CD2 da superfície dos linfócitos T, inibindo
sua ligação ao LFA-3. Assim impede a ativa-
ção e proliferação de células T. Atua sobre
células T de memória, porém poupa as célu-
las T naïves. O alefacepte, quando se liga a
receptores CD2 em células T de memória e
interage com células natural killer, facilita a
apoptose dessas células, sendo este outro
mecanismo de ação proposto. Sua adminis-
tração deve ser semanal, via intramuscular,
15 mg por semana, ou intravenosa, 7,5 mg
por semana, inicialmente durante 12 sema-
nas, com um período de observação de mais
12 semanas. O paciente pode continuar
melhorando nas oito semanas seguintes à
última dose. É necessária a contagem de lin-
fócitos CD4 antes do início da terapia e a
cada duas semanas, já que o efeito adverso
pode ser a linfopenia.
O alefacepte tem um início de ação mais
lento, alcançando seu pico em aproximada-
mente 16 semanas. A remissão obtida é mais
prolongada, sendo um medicamento interes-
sante para manutenção dos resultados tera-
pêuticos obtidos. Não ocorre rebote quando
interrompido o seu uso. Proporciona uma
redução do PASI em 75% (PASI 75), em 27%
dos pacientes, após doze semanas de trata-
mento.
O adalimumabe (Humira®
) é um anticorpo
monoclonal totalmente humano, anti-TNFα ,
pronto para uso, não necessitando reconsti-
tuição. Pacientes com artrite reumatóide, não
responsiva ao etanercepte ou ao infliximabe
podem ser tratados com adalimumabe,
obtendo resposta significativa. Deve ser
usado via subcutânea, na dose de 40mg a
cada 15 dias. Em psoríase estão sendo reali-
zados estudos clínicos de fase III em que 59%
dos pacientes atingiram o PASI 75 após 24
semanas de uso. Em doses maiores, de
40mg/semana, cerca de 80% dos doentes
pode atingir o PASI 75. Pode ser usado como
monoterapia ou em combinação com meto-
trexate.
O infliximabe (Remicade®
) é um anticorpo
monoclonal quimérico, que se liga especifica-
mente ao TNFα (fator de necrose tumoral
alfa). A dose é de 5 mg/kg, com aplicação
endovenosa. Depois da sua adequada dilui-
ção, deve ser infundido lentamente por, no
mínimo, 2 horas, repetindo-se a infusão 2 e 6
semanas após, na fase de indução e a cada
oito semanas em esquema de manutenção.
A melhora da psoríase ocorre logo nas pri-
meiras semanas do uso do infliximabe. Esse
medicamento também foi usado no tratamen-
to do pioderma gangrenoso e hidradenite
supurativa. O infliximabe pode ser usado jun-
tamente com o metotrexato, sendo até
mesmo recomendada essa associação para
evitar a formação de anticorpos contra o bio-
lógico. É contra-indicado em pacientes com
septicemia, tuberculose, insuficiência cardía-

ca congestiva e doença desmielinizante. É
associado a efeitos agudos durante a infusão
e à reação de hipersensibilidade tardia.
Dentre os primeiros pode ocorrer febre ou
calafrios, prurido ou urticária, reações cardio-
pulmonares (dor torácica primária, hipoten-
são, hipertensão ou dispnéia), dentre outros.
Em geral, as reações agudas estão relaciona-
das à velocidade da infusão. Os pacientes
que produzirem anticorpos contra o inflixima-
be têm maior chance de desenvolver reações
durante a infusão. Raramente pode ocorrer o
desenvolvimento de síndrome lúpus-like,
inclusive com aumento de FAN. Passados 3 a
4 dias da infusão, ainda podem surgir mial-
gia, febre, prurido, edema na face, mãos e
pés, urticária, dentre outros. Foi vista, com
freqüência aumentada, a incidência de tuber-
culose nesses pacientes submetidos ao infli-
ximabe, o que é aspecto relevante no nosso
meio. Com os cuidados atuais de radiografia
de pulmão, teste tuberculínico e investigação
de antecedentes próprios ou familiares de
tuberculose, essa incidência tem diminuído.
Essa medicação é a de mais rápida ação,
sendo especialmente indicada em quadros
graves, tanto cutâneos quanto articulares.
O etanercepte (Enbrel®
) é um bloqueador
competitivo do TNFα. É uma proteína de
fusão humanizada, consistindo em uma por-
ção extracelular do receptor de 75 kilodáltons
(kDa) do TNF-α, ligada à porção Fc de uma
IgG1. É usado na artrite reumatóide desde
1998. Sua administração é via subcutânea,
auto-aplicada, com intervalo de 72 a 96 horas
entre elas, duas vezes por semana, na dose
de 25 ou 50 mg por aplicação. É comerciali-
zado em frascos de 25 mg, para reconstitui-
ção. Está indicado em pacientes com psoría-
se em placa estável, com três ou mais articu-
lações edemaciadas ou dolorosas e classifi-
cados, pelo menos, em um subtipos de pso-
ríase artropática. O etanercepte pode funcio-
nar precocemente em alguns pacientes,
porém a melhora vai sendo obtida durante os
seis meses seguintes ao início da terapêutica.
O etanercepte produz resposta efetiva tanto
para a artrite quanto para as lesões cutâneas.
O efeito colateral mais freqüente é reação no
local da injeção. Infecções de vias aéreas
superiores e outras podem ocorrer, devendo-
se ter cautela em pacientes propensos a
essas complicações, como em portadores de
diabetes mellitus. Os casos de tuberculose
foram raros. O medicamento é contra-indica-
do em pacientes com histórico de doença
desmielinizante. Seu uso é compatível com a
administração simultânea de metotrexato.
Essa medicação tem um perfil de segurança
melhor em relação a outros anti TNFα . No
entanto, os estudos de biossegurança em
psoríase foram todos realizados com uma
dose semanal de 50mg e a dose preconizada
atualmente é de 100mg por semana nas pri-
meiras doze semanas.
Os medicamentos biológicos podem ser
usados como monoterapia ou em combina-
ção com outras modalidades terapêuticas
(fototerapia/fotoquimioterapia) ou outros
medicamentos como acitretina e metotrexato.
A terapia biológica pode ser considerada
nos seguintes casos:
Psoríase recalcitrante;
Intolerância ou fracasso a terapia sistêmi-
ca freqüente;
Contra-indicação a terapia sistêmica clás-
sica;
Pacientes com grave deterioração da
qualidade de vida e/ou incapacidade física ou
psicossocial;
Artrite psoriásica, especialmente nos
casos com destruição articular
Casos especiais de psoríase em placa
moderada a grave, considerada candidata à
terapia sistêmica.
Para usar um medicamento biológico os
seguintes passos devem ser obedecidos:

História clínica completa e exame físico
Excluir: tuberculose, infecções crônicas;
doença neurológica desmielinizante, esclero-
se múltipla, neurite óptica; insuficiência car-
díaca congestiva; malignidade nos últimos 5
anos, exceto câncer cutâneo não-melanoma
tratado adequadamente.
Exames complementares
sangue: hemograma completo*, creatini-
na, uréia e eletrólitos, função hepática, hepa-
tite B e C, HIV (pacientes de risco), autoanti-
corpos**; mais investigações com referencia
ao perfil de toxicidade de cada biológico
urina: sedimento urinário (EAS)
Radiografia de tórax
No acompanhamento dos pacientes deve
ser realizado hemograma com contagem de
plaquetas a cada três ou seis meses, princi-
palmente para aqueles em uso de efalizuma-
be, pelo risco de plaquetopenia. Enzimas
hepáticas também devem ser dosadas em
intervalos regulares, a cada três ou seis
meses. Deve haver reavaliação para tubercu-
lose a cada ano, ou em qualquer momento,
dependendo de sintomatologia. Suas mani-
festações não necessariamente são pulmo-
nares, podem ocorrer em localização extra-
pulmonar. Não existe consenso com relação
às medidas necessárias para o acompanha-
mento dos pacientes em uso de biológicos e
o tempo relativamente curto do seu uso ainda
não permite conclusões sobre a sua seguran-
ça a longo prazo.
Segue tabela com os principais medica-
mentos imunobiológicos. Entretanto, essa
disposição de dados não significa que pode
haver uma simples comparação entre esses
agentes, já que não foram realizados estudos
com esse objetivo.
Os biológicos são medicamentos de pri-
meira linha, podendo ser considerados como
primeira opção terapêutica em casos selecio-
nados, especialmente nos pacientes com
artrite psoriásica grave. Entretanto, convém
assinalar o alto custo desses medicamentos.
Pela sua eficácia na psoríase, no entanto,
mostram grande impacto na qualidade de
vida dos pacientes, promovendo não somen-
te a melhora física como o bem estar psicos-
social.

Medicação
Etanercepte
(anti-TNF-α).
Proteína de fusão.
Aprovado para PsO,
PsA , ARJ, AR e
espondilite anquilo-
sante no Brasil
Infliximabe
(anti-TNF-α)
anticorpo monoclo-
nal quimérico
Aprovado para
psoriase e artrite
psoriásica no Brasil;
aprovado para
Doença de Crohn, AR
e espondilite anqui-
losante nos EUA e
Europa; aprovado
para PsA nos EUA
Adalimumabe
(anti-TNF-α)
anticorpo monoclonal
aprovado para AR
nos EUA e na Europa,
aprovado no Brasil
para Artrite psoriásica
Efalizumabe
Anticorpo monoclo-
nal humanizado
(antiCD11a)
Aprovado para PsO
no Brasil, EUA
e Europa
Dose
25mg SC duas
vezes por semana
ou 50mg SC duas
vezes por semana
monoterapia
5mg/kg por infusão
40mg via subcu-
tânea a cada 15
dias
40mg semanal-
mente
0,7mg/kg na pri-
meira semana;
1mg/kg nas
semanas seguin-
tes durante o
tratamento
Eficácia
Na dose de 25mg 2x/sem.
PASI 75 com 12 sema-
nas de tratamento 34%
PASI 75 (com 24 sema-
nas de tratamento) 44%
PASI 75 com 12 sem. 49%
PASI 50 com 12 sem. 74%
24 sem. 77%
nas de tratamento 80,4%
PASI 75 com 24 sem 49%
PASI 50 com 24 sem 75%
nas 27%
nas 44%
Contraindicaçoes/
Efeitos colaterais
Infecções
Tuberculose
Doenças neurológicas
Pancitopenia
Reações locais onde a
injeção e aplicada
Agravamento de
Insuficiência Cardíaca
Congestiva
Reações infusionais
agudas ou retardadas
Infecçóes , malignida-
de ou doença linfopro-
liferativa, agravamento
de insuficiência
cardíaca congestiva
Tuberculosel
Malignidade, doenças
hemolinfoproliferativas
infecções ativas ou
crônicas
Rebote 18%
Alteração do padrão
de psoríase
Contra-indicado na
artrite psoriásica
Monitorização /
observações
torax a cada ano
Hemograma, bioquími-
ca, enzimas hepáticas a
cada 6 meses ou de
acordo com o critério
médico desaconselhada
vacinação com vírus vivos
torax antes de iniciar o
tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquími-
ca , enzimas hepáticas
a cada 6 meses ou de
médico desaconselhada
vacinação com vírus vivos
torax antes de iniciar o
tratamento e a cada ano
Hemograma, bioquímica,
enzimas hepáticas a
cada 6 meses ou de
médico
Se desaconselha vaci-
nas com vírus vivos
Contagem de plaquetas
Tabela - Biológicos: quadro resumido
PsO psoríase; PsA Artrite psoriásica; ARJ Artrite reumatóide juvenil; AR Artrite reumatóide.
É opinião do consenso que o Alefacepte tem baixa eficacia e alto custo, não sendo recomendado para o tratamento dos
pacientes de psoriase no Brasil.

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Psoríase e infecção bacteriana | 95
Psoríase e infecção bacteriana
Marcelo Arnone1
Maria Denise Takahashi 2
1
Médico Assistente da Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestrando do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
2
Supervisora de Equipe Técnica na Divisão de Clinica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Responsável pelo Ambulatório de Psoríase na Divisão de Clínica Dermatológica do Hospital das Clínicas da FMUSP
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Medicina – Área Dermatologia pela FMUSP
11ANEXO

96 | Psoríase e infecção bacteriana
A associação da psoríase gutata com
infecção estreptocócica prévia é conhecida
desde a década de 60. Somente no final dos
anos 80, no entanto, é que surgiram estudos
demonstrando a importância de algumas
proteínas microbianas na fisiopatogenia de
doenças inflamatórias cutâneas como a pso-
ríase e a dermatite atópica. Essas proteínas
foram denominadas superantígenos.
Os superantígenos têm papel importante
no desencadeamento e na manutenção da
resposta inflamatória pela sua grande capaci-
dade de estimular as células T. No modelo
proposto pela maioria dos estudos, a presen-
ça dos superantígenos na circulação sanguí-
nea dos doentes com psoríase, levaria ao
estímulo de células T periféricas, ocorrendo
assim o desenvolvimento de um subtipo
especial de células T (CLA + T-cell). Na pele,
essas células promoveriam, juntamente com
outras células inflamatórias e com os querati-
nócitos, a instalação de uma resposta infla-
matória predominantemente TH1 com libera-
ção de citocinas - IL-1, Interferon-gama, TNF-
alfa, entre outras - com conseqüente manifes-
tação dos fenômenos inflamatórios cutâneos
da psoríase. No modelo apresentado os antí-
genos bacterianos são provenientes de focos
infecciosos, sendo o mais freqüente a infec-
ção de vias aéreas superiores. Podem tam-
bém ter origem a partir da colonização e/ou
infecção cutânea de lesões crônicas de
Psoríase.
Vários agentes infecciosos já foram rela-
cionados com o desenvolvimento e agrava-
mento da psoríase, mas os mais bem estuda-
dos são o Streptococcus piogenes e o
Staphylococcus aureus .
Tomi e colaboradores (2005) realizaram
trabalho estudando 25 pacientes com psoría-
se. Foram isolados Staphylococcus aureus
das lesões cutâneas em 60 % dos casos,
sendo que 60 % das cepas isoladas eram
toxigênicas. Também observaram índices de
PASI mais elevados em pacientes portadores
das cepas toxigênicas, reforçando assim a
teoria de que as toxinas teriam papel no agra-
vamento da doença.
Travers e colaboradores (1999) demons-
traram o desenvolvimento de fenômenos
inflamatórios na pele após aplicação tópica e
oclusão com superantígenos estafilocócicos
(ZEB e TSST-1) e estreptocócicos (SPEA e
SPEC). Nesse estudo foram avaliados
pacientes com psoríase, dermatite atópica,
líquen plano e indivíduos controles, sendo
observada resposta inflamatória em todos os
grupos. Comparativamente as respostas
foram mais exuberantes no grupo de pacien-
tes com psoríase.
Com base no papel fisiopatogênico de
agentes infecciosos na psoríase, muitos der-
matologistas defendem o uso de antibiotico-
terapia por via sistêmica, mesmo na ausên-
cia de quadro infeccioso ativo. Outra condu-
ta praticada é a indicação de amigdalecto-
mia, em pacientes com psoríase, com ante-
cedentes de amigdalites de repetição. Tais
condutas encontram suporte em experiência
pessoal ou relatos de pequenas séries de
casos, no entanto não existem estudos bem
conduzidos que ofereçam suporte para tais
práticas.
Owen e colaboradores, em 2001, revisa-
ram todos os trabalhos relevantes publicados
nas últimas décadas sobre o uso de antibióti-
cos e indicação de amigdalectomia em pso-
ríase. Após análise criteriosa de todos os tra-
balhos foram identificados apenas dois estu-
dos controlados de intervenções nos possí-
veis focos de estreptococcia, sendo que ape-
nas um apresentava metodologia adequada
na apresentação dos resultados. Não foi veri-
ficada melhora clínica da psoríase nos gru-
pos tratados com placebo e antibiótico sistê-
mico. Nenhum estudo randomizado sobre
amigdalectomia foi identificado.
Em trabalho realizado por Saxena e cola-

Psoríase e infecção bacteriana| 97
boradores (2005) foram avaliados 30 pacien-
tes com psoríase em placas tratados exclusi-
vamente com penicilina benzatina no esque-
ma de 1,2 milhões de unidades quinzenal-
mente até o sexto mês de tratamento e men-
salmente do 6º ao 24º mês de tratamento Foi
observada redução significativa do PASI em
66,6 % dos pacientes após 36 semanas de
tratamento, resposta esta que se manteve ao
longo do seguimento.
1. Jappe U. Superantigens and their association with dermatological inflammatory diseases:
facts and hypotheses. Acta Derm Venereol 2000; 80:321-328.
2. Leung DY, Hauk P, Strickland I, Travers JB, Norris DA. The role of superantigens in human
diseases: therapeutic implications for the treatment of skin diseases. Br J Dermatol. 1998
Dec;139 Suppl 53:17-29. Review
3. Owen CM, Chalmers RJ, O`Sullivan T, Griffiths CE. A systematic review of antistreptococcal
interventions for guttate and chronic plaque psoriasis. Br J Dermatol. 2001 Dec;145(6):886-
90. Review
4. Saxena VN, Dogra J. Long-term use of penicillin for the treatment of chronic plaque psoriasis.
Eur J Dermatol. 2005 Sep-Oct;15(5):359-62.
5. Tomi NS, Kranke B, Aberer E. Staphylococcal toxins in patients with psoriasis, atopic derma-
titis, and erythroderma, and in healthy control subjects. J Am Acad Dermatol. 2005
Jul;53(1):67-72
6. Travers JB, Norris DA, Leung DY. The keratinocyte as a target for staphylococcal bacterial
toxins. J Investig Dermatol Symp Proc. 2001 Dec;6(3):225-30.Review

Psoríase e gravidez| 99
Psoríase e gravidez
Ida Duarte1
Colaboradores: Clarice Kobata 2
Roberta Buense Bedrikow3
1
Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Responsável pelo Setor de Alergia e Fototerapia Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Doutora em Dermatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
2
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
3
Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Santa Casa de São Paulo
Mestranda do Curso de Pós-Graduação da FMUSP
12ANEXO

100 | Psoríase e gravidez
A psoríase compromete homens e mulhe-
res na mesma proporção. Sendo comum o
seu início antes dos 40 anos de idade, a pso-
ríase durante a gravidez é um fato comum de
se observar.
No entanto, a maioria das pacientes refe-
re melhora da dermatose, durante o período
gestacional. Em vários trabalhos publicados
têm-se demonstrado maior porcentagem de
pacientes referindo melhora da psoríase,
seguidas daquelas que relatam quadro inalte-
rado e uma minoria (menos de 20%) com
piora da dermatose neste período.
O controle da psoríase e de outras doen-
ças inflamatórias durante a gravidez parece
ter influência hormonal. Hormônios placentá-
rios, estrógenos e progesterona estimulam a
produção de substâncias com capacidade
de diminuir a inflamação e a proliferação de
queratinocitos.
Tratamento
São poucos os recursos terapêuticos
para a psoríase na gravidez. Por sorte, com já
mencionado, mais de 50% das pacientes
referem melhora de dermatose neste período.
Corticóide tópico – não existe estudos em
humanos sobre o uso de corticóide tópicos no
período gestacional. Em animais já se
demonstraram anormalidades fetais, principal-
mente quando se utilizam agentes potentes,
em grandes quantidades, sob oclusão, e com
tempo de uso prolongado. O FDA considera
os corticóides tópicos como risco C na gravi-
dez (sem estudos em humanos e estudos em
animais demonstrando riscos para o feto).
Assim sua indicação está vinculada entre os
riscos e benefícios de sua aplicação. Não se
sabe também se os corticóide de uso tópico
são excretados no leite materno. Recomenda-
se a não utilizar corticóide próximo ao mamilo.
Derivados da Vitamina D – Derivados da
Vitamina D levam à redução da proliferação
dos queratinocitos e apresentam função imu-
nomoduladora. Anomalias no metabolismo
do Cálcio e Fósforo decorrentes do uso tópi-
co dos derivados de vitamina D ocorrem com
doses acima de 100g por semana. Pela falta
de estudos adequados, sua aplicação na
gravidez está contra-indicada.
Ciclosporina – Apesar de não ser mutagê-
nica nem teratogênica, não deve ser indicada
como rotina na gravidez e no pós-parto,
durante a amamentação. Têm-se descrito
vários casos de parto prematuro, retardo no
crescimento fetal, pré-eclampsia, hipertensão
arterial materna. Esta droga atravessa pla-
centa e é excretada no leite materno. Esta
indicada seu uso na gravidez apenas em
casos severos sem resposta à fototerapia
com UVB de banda estreita
Imunobiológicos – São contra-indicados na
gravidez, podendo atravessar a barreira pla-
centária e provocar alterações no sistema
imune fetal.
Metotrexato - Seu uso na gravidez está
contra-indicado por ter ação teratogênica e
indutora de aborto. A gravidez deve ser evita-
da até um ciclo menstrual completo após uso
da droga em mulheres e, até três meses após
termino de uso da droga em homens.
Fototerapia - A PUVA terapia não está
indicada na gravidez devido principalmente
ao psoralênico. Apesar de não se ter
demonstrado sua ação teratogênica, não
existem trabalhos que demonstrem seguran-
ça de uso neste período. Nos casos com
falta de opção terapêutica a PUVA pode ser
utilizada a partir do segundo trimestre. A
Fototerapia com UVB de banda estreita
(311nm) é uma das melhores opções para o
tratamento da psoríase durante o período
gestacional. A dispensa de uso de psoralê-
nicos e o controle adequado da dose a torna
uma das terapêuticas mais seguras para a
psoríase durante este período.
Retinóides – Os retinóides sistêmicos não
devem ser utilizados. Os retinóides tópicos

Psoríase e gravidez| 101
devem ser evitados por precaução. Alguns
trabalhos foram publicados relacionando
alterações fetais com uso de retinóides tópi-
cos. Não se têm estudos sobre a absorção
dos retinóides tópicos e sua interferência com
o feto. Sua indicação de faz nos casos com
falta de outros recursos terapêuticos e, a par-
tir do segundo trimestre da gravidez.
Impetigo herpetiforme
Existe um tipo especial de psoríase que
ocorre na gravidez e é denominado impetigo
herpetiforme ou por alguns autores de psoría-
se pustulosa na gravidez. Este quadro foi
descrito por Hebra em 1872 e considerada
uma doença específica da gravidez. Muitos
autores conceituam o impetigo herpetiforme
como uma psoríase da gravidez na fase
aguda pustulosa.
Associado à dermatose pode ocorrer
insuficiência placentária, levando a anormali-
dades fetais e alteração de eletrólitos carac-
terizada por hipocalcemia. Mulheres com
impetigo herpetiforme não têm história pes-
soal e /ou familiar de psoríase.
Este quadro ocorre no terceiro trimestre
da gravidez e persiste até o parto ou sema-
nas após. Caracteriza-se por erupção simétri-
ca generalizada com placas eritematosas
com pústulas nas margens das lesões.
Lesões erosivas podem ocorrer em mucosas
(boca, língua esôfago). São descritas recor-
rências em gravidez subseqüente com
aumento da morbidade em cada gravidez
sucessiva. Os principais sintomas sistêmicos
associados ao quadro clínico são: febre,
sudorese, diarréia, vômitos e tetania devido a
hipocalcemia.
Na histopatologia observa-se quadro
semelhante ao da psoríase pustulosa com
pústulas estéreis espongiformes, com neutró-
filos que migram da derme para e epiderme.
Na derme papilar observa-se infiltrado de lin-
fócitos e neutrófilos.
Alterações laboratoriais incluem leucoci-
tose, aumento da velocidade de hemossedi-
mentação e, ocasionalmente, hipocalcemia
com diminuição de vitamina D, secundária a
hipoparatiroisimo.
Tratamento
Corticóide sistêmico é a droga de escolha
para tratamento inicial. Ciclosporina pode ser
utilizada, mas é considerada categoria C e,
assim, deve-se ter precaução de uso.
A fototerapia com PUVA e com UVB de
banda estreita são opções para controle da
doença.
Antibióticos sistêmicos são associados
quando se tem infecção secundaria e, nos
casos de alteração eletrolítica faz-se comple-
mentação com Cálcio de Vitamina D.

102 | Psoríase e gravidez
1. Abdul-Wahab S; Al-Fouzan; Galadari I; Oumeish I; Oumeish Y. Herpes gestationis
(Penphigoid gestationis). Clin Dermatol;24(2)109-112, 2006 Mar-Apr.
2. Augey F; Dissard C; Normand I; Daumont M. Generalized pustular psoriasis (von
Zumbusch) following iatrogenic hypocortisolism. Eur J Dermatol;14(6):415-7, 2004
Nov-Dec.
3. Freedberg IM; Eisen AZ; Wolff K; Austen KF; Goldsmith LA; Katz SI; Fitzpatrick
TB(eds). Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. Mc Graw-Hill. 6
th
edition, 2003.
4. Kanda N; Watanabe S. Regulatory roles of sex hormones in cutaneous biology and
immunology. J Dermatol Sci;38(1):1-7, 2005 Apr.
5. Murase JE; Chan KK; Garite TJ; Cooper DM; Weintein GD. Hormonal effect on
psoriasis in pregnancy and post partum. Arch Dermatol;141(5):601-6, 2005 May.
6. Oumeish Y; Abdul-Wahab S; Al-Fouzan. Miscellaneous diseases affected by preg-
nancy. Clin Dermatol;24(2)113-117, 2006 Mar-Apr.
7. Oura H; Bertoncini J; Velasco P; Brown LF; Carmeliet P; Detmar M. A critical role of
placental growth factor in the induction of inflammation and edema formation.
Blood;101(2):560-7, 2003 Jan 15.
8. Raychaudhuri SP; Navara T; Gross J; Raychaudhuri SK. Clinical course of psoriasis
during pregnancy. Int J Dermatol;42(7):518-20, 2003 Jul.
9. Tauscher AE, Fleischer AB; Phelps KC; Feldman SR. Psoriasis e pregnancy.
J Cutan Med Surg;6(6):561-70, 2002 Nov-Dec.
10. Vun YY; Jones B; Al-Mudhaffer M; Egan C. Generalized pustular psoriasis of
pregnancy treated with narrowband UVB and topical steroids. J Am Acad
Dermatol;54(2 Suppl): S28-30, 2006 Feb.

Psoríase na infância| 103
Psoríase na infância
Bernardo Gontijo1
Faculdade de Medicina da Unversidade Federal de Minas Gerais
1
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)
Mestre em Dermatologia pela UFMG
Doutor em Dermatologia pela UFMG
13ANEXO

104 | Psoríase na infância
Aspectos epidemiológicos
Embora a ocorrência de psoríase na infân-
cia e adolescência não seja rara, a verdadeira
prevalência nessa faixa etária é desconhecida.
Estima-se que cerca de 40% dos pacientes por-
tadores desenvolvem sinais da doença antes
dos 20 anos de vida, 30% antes dos 15 anos,
10% antes dos 10 anos, 6,5% antes dos cinco
anos e 2% antes dos dois anos. Pode ainda,
excepcionalmente, ser congênita ou nevóide.
Distintamente dos adultos, onde não há
predileção por sexo, na infância e adolescên-
cia há um leve predomínio do quadro nas
meninas em uma proporção de 2:1. Os riscos
de instalação da psoríase, durante todo o
período de vida de um indivíduo, são calcula-
dos em 2,5%, 28% e 65% quando nenhum
dos pais, um dos pais ou ambos são afeta-
dos, respectivamente.
Fatores desencadeantes
Os fatores ambientais desencadeantes
do quadro na infância diferem daqueles
observados nos adultos como, por exemplo,
a exposição a medicamentos e ao álcool. Tal
fato pode explicar, ao menos parcialmente, as
diferenças nas apresentações clínicas nesses
dois grupos etários.
Apesar do estresse estar presente em
grande número de casos, o fator desenca-
deante mais importante nas crianças é a
infecção. Há evidências consideráveis suge-
rindo que a psoríase pode ser desencadeada
ou exacerbada por infecções bacterianas, em
especial as produzidas pelos estreptococos
beta hemolíticos (grupo A de Lancefield).
Essas bactérias supostamente atuariam atra-
vés da produção de superantígenos e seriam
provenientes, na maioria dos casos, da orofa-
ringe. A dermatite perianal estreptocócica
seria outro possível sítio primário da infecção.
Embora os quadros infecciosos possam
preceder ou acompanhar a instalação de
qualquer forma clínica de psoríase, essa
associação é particularmente notável com a
psoríase gotada aguda das crianças.
Apresentações clínicas
A psoríase da infância freqüentemente se
instala na região das fraldas e essa localização
é a mais comum na faixa etária abaixo dos dois
anos de idade. Nem sempre o quadro inicial é
característico a ponto de permitir um diagnósti-
co clínico de certeza, o que muitas vezes só se
obtém ao longo do tempo. Comparada com a
dermatite seborréica dessa área, um dos princi-
pais diagnósticos diferenciais, a erupção pso-
riásica apresenta um eritema mais claro e mais
brilhante, melhor demarcado, e desprovido das
crostas amareladas tão significativas da sebor-
réia. As lesões podem permanecer restritas a
essa área anatômica ou disseminarem-se.
Em termos globais, a forma em placa é a
mais comum da infância. As lesões individuais
são geralmente menores e a descamação
mais fina do que se observa nos adultos. A
psoríase gotada é também freqüente, sendo
que em alguns relatos sua ocorrência supera
a da psoríase em placa. Como a associação
da primeira com as infecções estreptocócicas
é descrita, as diferentes incidências podem
refletir apenas a extensão da doença estrepto-
cócica em determinadas comunidades ou a
faixa etária avaliada (infecções estreptocóci-
cas da garganta são mais prevalentes em
adolescentes e pré-adolescentes).
O acometimento facial da psoríase é umas
das marcas da infância. As lesões podem
ficar restritas ao couro cabeludo ou dissemi-
narem-se pelo segmento cefálico. É comum o
envolvimento das pálpebras, eventualmente
até como manifestação única da dermatose, e
também das comissuras labiais.
Apesar de relatadas, as formas eritrodérmi-
ca, pustulosa e folicular são raras, assim como
a artrite psoriásica. Embora incomum, uma
forma praticamente exclusiva das crianças é a
que associa lesões eritêmato-descamativas

Psoríase na infância | 105
anulares e pústulas. O quadro simula clinica e
histologicamente a pustulose subcórnea.
Tratamento
Os cuidados terapêuticos na infância
devem levar em consideração um fato de extre-
ma importância: crianças dependem, total ou
fundamentalmente, da participação dos pais
ou responsáveis para a aplicação correta dos
medicamentos, pré-requisito básico para a
obtenção de bons resultados. Portanto, toda a
família deve ter conhecimento do esquema
terapêutico e participar ativamente na sua exe-
cução. É igualmente importante que o pacien-
te e sua família sejam instruídos acerca da
natureza da doença para que se estimule uma
abordagem positiva. Pacientes em idade esco-
lar são particularmente susceptíveis aos
comentários, comparações e críticas de seus
pares e podem necessitar de psicoterapia.
A maior parte dos casos de psoríase em
crianças pode ser tratada com medicações
tópicas, sendo empregadas basicamente as
mesmas preparações dos adultos (coal tar,
corticoesteróides, antralina, calcipotriol, etc).
A fototerapia (UVB) é uma alternativa para
casos mais extensos ou refratários, embora
alguns casos de psoríase gotada possam
sofrer exacerbação com essa modalidade
terapêutica. Não há estudos demonstrando a
segurança da PUVA em crianças abaixo de
oito anos, mas o método pode ser emprega-
do em adolescentes. Consultar anexo VI.
A terapêutica sistêmica só deve ser consi-
derada em circunstâncias extremas como a
psoríase eritrodérmica, artropática ou pustulo-
sa. A maior experiência acumulada é com a aci-
tretina. O risco do fechamento prematuro das
epífises ósseas, uma preocupação em crian-
ças, pode ser reduzido com o uso da menor
dose eficaz possível (em geral entre 0,25 e 0,6
mg/kg/dia), embora possa ser empregado até
1mg/kg/dia. Consultar anexo VIII.
A segurança e a eficácia do metotrexato
em crianças são bem conhecidas e apropria-
damente avaliadas em trabalhos adequados
na área da quimioterapia oncológica Devem
ser prescritas as mínimas doses terapêuticas,
preferencialmente na faixa entre 0,2-
0,4mg/kg/semana (Anexo VII). Quanto ao uso
da ciclosporina, suas indicações, doses e
monitorização, consultar anexo IX.
Uma vez que muitos casos de psoríase
na infância têm como fator desencadeante as
infecções bacterianas, parece potencialmen-
te justificável o emprego de medidas tais
como antibioticoterapia ou até mesmo amig-
dalectomia. Contudo, a inexistência de estu-
dos apropriadamente desenhados e com
número significativo de pacientes faz com
que essas intervenções permaneçam contro-
versas. A relativa segurança dos antibióticos,
principalmente quando comparada aos efei-
tos colaterais de outras drogas sistêmicas uti-
lizadas no tratamento da psoríase, torna
esses fármacos atraentes mesmo na ausên-
cia de comprovação científica inquestionável.
Consultar anexo XI.
1. Farber EM, Nall L. Childhood psoriasis. Cutis 1999; 64:309-14.
2. Janniger CK, Schwartz RA, Musumeci ML, Tedeschi, Mirona B, Micali G. Infantile psoriasis.
Cutis 2005; 76:173-7.
3. Morris A, Rogers M, Fischer G, Williams K. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262
cases. Pediatric Dermatology 2001; 18:188-198.
4. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2001; 14:404-9.
5. Wilson JK, Al-Suwaidan SN, Krowchuk D, Feldman SR. Treatment of psoriasis in children:
is there a role for antibiotic therapy and tonsillectomy? Pediatric Dermatology 2003; 20:11-15.

Sociedade Brasileira de Dermatologia
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Afiliada à Associação Médica Brasileira

Consenso brasileiro de psoríase 2009

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