Este documento descreve o processo de elaboração de diretrizes clínicas para a atenção à gestante no Brasil. As diretrizes foram desenvolvidas por meio de adaptação de diretrizes internacionais existentes, com revisão por especialistas e consulta pública. O documento detalha os escopos, metodologias, fontes de evidência e públicos-alvo considerados na elaboração das diretrizes para cesariana e parto normal.

2. Elaboração das Diretrizes deElaboração das Diretrizes de
Atenção à GestanteAtenção à Gestante
João Batista Marinho de Castro Lima
Belo Horizonte, MG
jbmclima@uol.com.br

3. HISTÓRICO
• Curso do NICE (National Institute for Health and Care
Excelence) – novembro de 2013
• Reuniões preparatórias entre equipes da CGSM/MS e CONITEC
– 1o. semestre de 2014
• Decidiu-se pela metodologia de adaptação para elaboração das
Diretrizes
• Definição dos Grupos Elaboradores através de convite da
CGSM/MS (Cesariana e Parto Normal)
• Convite por parte da CGSM/MS para entidades e indivíduos
interessados para formar o Conselho Consultivo
• 1ª. Oficina em julho de 2014 para definição dos escopos

4. ESCOPO - CESARIANA
• Avaliar e sintetizar a informação científica em relação às
práticas mais comuns na atenção à cesariana programada, de
modo a fornecer subsídios e orientação a todos os envolvidos no
cuidado, no intuito de promover e proteger a saúde e o bem-
estar da mulher e da criança.
• 72 perguntas foram consideradas prioritárias pelo grupo
consultivo.

5. PÚBLICO ALVO - CESARIANA
• Mulheres, gestantes ou não, seus parceiros e população em
geral
• Profissionais de saúde que assistem ao nascimento (obstetras,
enfermeiras(os) obstétricas(os), obstetrizes, pediatras,
anestesistas, dentre outros)

6. ESCOPO – PARTO NORMAL
• Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica
disponível em relação às práticas mais comuns na assistência
ao parto e ao nascimento fornecendo subsídios e orientação a
todos os envolvidos no cuidado, no intuito de promover,
proteger e incentivar o parto normal
• 110 questões clínicas

7. ESCOPO – PARTO NORMAL
• Promover mudanças na prática clínica, uniformizar e padronizar as
práticas mais comuns utilizadas na assistência ao parto normal;
• Diminuir a variabilidade injustificada de condutas entre os
profissionais no processo de assistência ao parto;
• Reduzir intervenções desnecessárias no processo de assistência ao
parto normal e consequentemente os seus agravos;
• Difundir e aumentar as melhores práticas baseadas em evidências
na assistência ao parto normal;
• Fazer recomendações contra ou a favor de determinadas práticas
sem no entanto substituir o julgamento individual do profissional, da
parturiente e dos pais em relação à criança, no processo de decisão
no momento de cuidados individuais.

8. A QUEM ESSA DIRETRIZ SE DESTINA – PARTO
NORMAL
• Mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado
(espontâneo ou induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação com
feto único, vivo e em apresentação cefálica;
• Gestantes com ruptura prematura de membranas no termo ou
imediatamente antes do parto;
• Gestantes com eliminação de mecônio imediatamente antes ou
durante o trabalho de parto

9. • Anormalidades ou complicações mais comuns encontradas na
assistência ao trabalho de parto;
• Recém-nascido normal imediatamente após o parto e nas primeiras
horas de vida, incluindo na presença de líquido meconial.
• Recém-nascido normal em alojamento conjunto e no momento da
alta.
• Aleitamento materno e estímulo à amamentação.
A QUEM ESSA DIRETRIZ SE DESTINA – PARTO
NORMAL

10. • As seguintes situações não são cobertas pela Diretriz:
• Trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação);
• Outras anormalidades ou complicações do trabalho de parto e
parto não constantes da diretriz;
• Morte fetal e/ou com complicações da gestação tais como
desordens hipertensivas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de
crescimento fetal, apresentações anômalas, etc;
• Métodos e técnicas de indução do parto;
• Técnicas de parto vaginal operatório ou cesariana;
• Infecção pelo HIV, herpes genital, estreptococo do grupo B ou
outras infecções;
• Tratamento da hemorragia pós-parto
A QUEM ESSA DIRETRIZ SE DESTINA – PARTO
NORMAL

11. Profissionais/usuários da diretriz
Audiência primária :
• Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao parto
tais como médicos obstetras, pediatras, neonatologistas,
anestesiologistas, generalistas, enfermeiras obstétricas, obstetrizes,
enfermeiras assistenciais, técnicos de enfermagem, etc.
• Todos os profissionais em processo de treinamento envolvidos
diretamente na assistência, tais como especializandos e residentes
de enfermagem obstétrica e neonatal, graduandos de obstetrícia e
médicos residentes de obstetrícia, neonatologia e anestesiologia.
A QUEM ESSA DIRETRIZ SE DESTINA –
PARTO NORMAL

12. Profissionais/usuários da diretriz
Audiência secundária:
• Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência ao
parto como fisioterapeutas, psicólogos, etc.
• Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extra-
curricular envolvidos no processo de assistência ao parto;
• As mulheres, seus familiares ou representantes;
• Doulas, educadores perinatais, etc.
A QUEM ESSA DIRETRIZ SE DESTINA –
PARTO NORMAL

13. QUEM DESENVOLVEU AS DIRETRIZES
• Grupo Elaborador da Diretriz (GED):
• Cesariana – 3 médicos obstetras, 1 médico neonatologista.
Coordenador – médico obstetra
• Parto normal - Médicos obstetras, médicos de família, clínicos
gerais, médico neonatologista, médico anestesiologista e
enfermeiras obstétricas. Coordenador - médico obstetra.
• Painel organizador
• Profissionais da CONITEC e Coordenação Geral de Saúde da
Mulher. Apoio logístico
• Conflitos de interesse declarados

14. METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO
Elaboração do escopo
• Oficina com a participação de indivíduos e instituições interessadas
(Ex. CFM, COFEN, AMB, FEBRASGO, ANS, ABENFO, REHUNA, etc.).
Conselho Consultivo
Processo para elaboração
• Adaptação – ADAPTE
• Busca por diretrizes de cesariana e assistência ao parto, em inglês,
espanhol, francês e português, publicadas entre 2004 e 2014.
• Cesariana: 2 diretrizes (1 em inglês e 1 em francês com versão em
inglês)
• Parto Normal: 6 diretrizes (1 em espanhol com versão em
português; 4 em inglês e 1 em português)
• Avaliadas por três avaliadores independentes – AGREE II

15. ADAPTAÇÃO DE DIRETRIZES
O que é?
Uma abordagem sistemática para o endosso e/ou modificação de uma
diretriz produzida em um contexto cultura e organizacional para
aplicação em outro diferente.

16. POR QUE ADAPTAR?
• Uma alternativa para não ter que começar tudo de novo
Economiza tempo e recursos
• Reduz esforços de duplicação
• Permite a participação e consideração do ambiente local
• Métodos rigorosos de adaptação podem ser utilizados para garantir a
qualidade e validade das recomendações e o compromisso com
princípios baseados em evidências.

18. PROCESSO ADAPTE

22. METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO
Diretrizes com melhor avaliação:
Cesariana:
1 – NICE. Caeserean section. 2011:www.nice.org.uk/guidance/CG55.
London - UK. Atualização 2013
2 – Sentilhes L, Vayssiere C, Beucher G, Deneux-Tharaux C, Deruelle P,
Diemunsch P, et al. Delivery for women with a previous cesarean:
guidelines for clinical practice from the French College of
Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). European journal of
obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2013 Sep;170(1):25-
32. PubMed PMID: 23810846. Epub 2013/07/03. eng.

23. METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO
Diretrizes com melhor avaliação:
Parto Normal:
1 – NCCWCH – NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S
AND CHILDREN’S HEALTH. Intrapartum care. Care of healthy women
and their babies during childbirth. London: RCOG Press. 332 p, Sep.
2007 - Atualização 2014
2 – GRUPO DE TRABALHO DO GUIA DE PRÁTICA CLÍNICA SOBRE
CUIDADOS COM O PARTO NORMAL. Guia de Prática Clínica sobre
Cuidados com o Parto Normal. Vitoria – Gasteiz: Plano de Qualidade
para o Sistema Nacional de Saúde do Ministério da Saúde e Política
Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del País
Vasco (OSTEBA). Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de
Galícia. 316 p, Out. 2010

24. METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO
3 – MAMBOURG, F.; GAILLY, J.; ZHANG, W. Guideline relative to low
risk birth. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE).
186 p, 2010
4 – CREEDON, D. et. all. Management of labor. Bloomington (MN):
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 66 p, Mar 2013.

25. Avaliação, síntese e classificação da evidência – Cesariana:
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO

26. Avaliação, síntese e classificação da evidência – Cesariana:
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO

27. Avaliação, síntese e classificação da evidência – Parto Normal:
Fonte: NCCWCH – NATIONAL COLLABORATING CENTRE FOR WOMEN’S AND CHILDREN’S
HEALTH. Intrapartum care. Care of healthy women and their babies during childbirth. London: RCOG
Press. 839 p, Dec. 2014
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO

28. Das evidências às recomendações:
• A partir das recomendações das diretrizes fontes – linguagem
adaptada ao contexto brasileiro
• Relacionadas às evidências que as originaram.
• Algumas modificadas de acordo com a realidade brasileira mas
mantendo a sua relação com as evidências.
• Consenso no grupo elaborador.
• As questões contidas no escopo não abordadas por nenhuma das
diretrizes ficaram para uma segunda etapa.
• Outras recomendações baseadas na legislação brasileira, onde
aplicável, e por ausência de evidências que justificassem outra
recomendação.
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29. Revisão externa
• Conselho Consultivo
• Subcomissão de análise dos PCDT (Protocolos Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas) da CONITEC
• Plenária da CONITEC
• Consulta pública
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30. Desfechos considerados
• Desfechos principais:
• Mortalidade materna e perinatal
• Morbidade materna e neonatal de curto e longo prazo e a
satisfação da mulher
• Desfechos secundários (Parto Normal):
• duração do trabalho de parto, intervenções, tipo de parto,
complicações do parto, trauma perineal, etc.
• eventos neonatais (condições ao nascer, tocotraumatismo,
admissão em unidade neonatal)
• saúde mental e as visões das mulheres sobre a experiência de
parto
METODOLOGIA PARA ELABORAÇÃO

31. Atualização
• 3 anos
• Questões não respondidas - fase II um ano após sua publicação -
busca na literatura de evidências publicadas em outras idiomas além
do inglês, e da literatura latino-americana, incluindo a brasileira
• Grupo de monitoração das evidências
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32. SUMÁRIOS DE RECOMENDAÇÕES
• Cesariana: 56 recomendações
• Parto Normal: 225 recomendações

34. OBRIGADO