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Fatores ambientais
Pré-natais
Nutricionais, Mecânicos, Endócrinos, Infecciosos, Imunológicos, Anóxico e Drogas
(teratogênicos)
Pós-natais
Fatores socioeconômicos
Fatores psicossociais
Processos mórbidos
Nutricionais
Calorias, Proteína, Carboidratos, Lipídeo, Vitaminas e Minerais
Atividade física
Dentro dos limites de tolerância, o aumento das forças de pressão e tensão
determina formação de novo tecido ósseo
Crescimento e desenvolvimento
Processo de mudança, diferenciação ou aperfeiçoamento de estrutura e de função
Iniciam-se com a fecundação, prolongando-se até atingir o crescimento total (vida
adulta), passando por diferentes fases.
Crescimento e desenvolvimento variações nos componentes corporais
Tecido ósseo
Tecido muscular
Tecido adiposo
1) Tecido ósseo
- Vida embrionária modelo cartilaginoso
- Nascimento centro ósseo já está ossificado
- Após o nascimento crescimento ósseo longitudinal nas epífises ou placas de
crescimento (centros secundários de ossificação)
- Ganho mais importante é durante a puberdade [hormônio de crescimento e
sexuais]
- Potencial de crescimento final fusão óssea (fechamento das epífises)
- Aumento da densidade óssea tecido cartilaginoso, substituído por tecido ósseo,
conforme incorporação do Ca++ (durante toda a maturação)
Estagnação na densidade óssea após a puberdade
Massa óssea adquirida antes do final da segunda década de vida](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-10-320.jpg)
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4.2.1 - Cálculo de estimativa de altura
- Estimativa de altura para pacientes acamados
Altura do joelho pré-escolares, adolescentes e adultos
Envergadura (chanfradura) crianças de todas as idades
A) Envergadura do braço
É a distância da ponta do dedo médio e o osso esterno na altura da incisão
jugular. O braço da criança deve se mantido esticado ao lado do corpo, fazendo
um ângulo de 90º com o tórax
A palma da mão deve estar voltada para frente
Ambos os lados devem ser medidos. Se houver diferença entre os lados, deve-se
repetir a medida e considerar a mais longa
Altura = [ 0,73 x (2 x envergadura do braço em metros) + 0,43 ]
Envergadura (Equivalência da Medida)
• Até 10 anos: Envergadura < Altura
• 10 anos (): Envergadura = Altura
• 12 anos (): Envergadura = Altura
• > 10 anos () e > 12 anos (): Envergadura>Altura
A relação E/A de crianças e jovens oscila entre 0,9 - 1,1
Relação < 0,9: Hipotrofia dos membros superiores
Relação > 1,1: Déficit estatural
B) Extensão do braço
É a distância de ponta a ponta do dedo médio passando em frente à clavícula
O indivíduo deve estar sentado ou em pé, em posição ereta, com ambos os
braços esticados na horizontal para o lado, fazendo um ângulo de 90º com o
corpo
A palma das mãos deve estar voltada para frente. O resultado obtido é a altura
estimada](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-34-320.jpg)
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C) Altura do Joelho
- Medida que não é alterada com a idade
Método de medida da altura do joelho (AJ)
- Com o paciente deitado em superfície plana, de costas com o rosto para cima,
dobra-se o joelho esquerdo de modo que o calcanhar forme um ângulo de 90º com a
superfície.
- Posiciona-se o paquímetro de extremidades planas, régua antropométrica ou fita
métrica, entre o calcanhar e o topo do joelho e realiza-se a leitura em centímetros.
Altura ♂ = [(2,02 x AJ) – (0,04 x I)] + 64,19
Altura ♀ = [(1,83 x AJ) – (0,24 x I)] + 84,88
Onde: AJ = altura do joelho em centímetros. I = idade em anos.](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-35-320.jpg)
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Dobra Cutânea Panturrilha Medial
Para a execução desta medida, o avaliado deve
estar sentado, com a articulação do joelho em
flexão de 90 graus, o tornozelo em posição
anatômica e o pé sem apoio. A dobra é pinçada
no sentido paralelo ao eixo longitudinal do corpo,
no ponto de maior perímetro da perna, com o
polegar da mão esquerda apoiado na borda
medial da tíbia.
Aplicação dos resultados obtidos a partir das medidas das pregas cutâneas
1) Medida isolada comparada a um padrão de referência (FRISANCHO, 1990)
Exemplo: PC Tricipital e PC subescapular. (apêndice 5.5, Cuppari, 2002)
A) Somatória de pregas cutâneas
PCT + PCSE: comparadas a um padrão
2) Medidas Derivadas
A)Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Área Muscular do Braço (AMB)
(apêndices 5.2 e 5.3, Cuppari, 2002)
B) % de Gordura
B.1) Soma das 4 pregas cutâneas ( PCT + PCB + PCSE + PCSI)
(apêndice 5.8, Cuppari, 2002)
B.2) Densidade corpórea (DC)
♀ (18 a 55 anos)
(∑ 3 PC = PCT + PC Coxa + PCSI)
DC = 1,0994921 – 0,0009929 x (∑ 3 PC) + 0,0000023 x (∑ 3 PC)2
– (0,0001392 x idade)
% Gordura = [(5,01/DC) – 4,57] x 100](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-50-320.jpg)
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♂ (18 a 61 anos)
(∑ 3 PC = PC torácica + PC Coxa + PC Abdominal)
DC = 1,10938 – ((0,0008267 (∑ 3 PC)) + (0,0000016 x (∑ 3 PC)2
) – (0,0002574 x idade)
% Gordura = [(4,95/DC) – 4,50] x 100
♀ (18 a 55 anos)
(∑ 7 PC = PCT + PC Coxa + PCSI + PC Peitoral + PC Abdominal + PCSE + PC Axilar
média)
DC = 1,0970 – (0,00046971 x (∑ 7 PC)) + (0,00000056 x (∑ 7 PC)2
) – (0,00012828 x
idade)
% Gordura = [(14,85/DC) – 4,39] x 100
♂ (18 a 61 anos)
DC = 1,11200000 - (0,00043499 x (∑ 7 PC))+(0,00000055 x (∑ 7 PC)2
) – (0,00028826 x
idade)
% Gordura = [(14,37/DC) – 3,93] x 100
Padrões de Gordura Corporal
Classificação Homens Mulheres
Risco de doenças associada à desnutrição ≤ 5% ≤ 8%
Abaixo da média 6 – 14 % 9 – 22 %
Média 15 % 23 %
Acima da média 16 – 24 % 24 – 31 %
Riscos de doenças associadas à obesidade ≥ 25 % ≥ 32 %
Fonte: LOHMAM et al., 1992 in Duarte, 2007.
Referência bibliográfica
Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002.
Duarte, A.C.G. Avaliação Nutricional: Aspectos Clínicos e Laboratoriais.
São Paulo: Atheneu, 2007.
Duarte, A.C.G.; Castellani, F.R. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro:
Axcel Books, 2002.
www.sanny.com.br/si/site/030201](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-51-320.jpg)
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Tabelas de Referências
Classificação segundo Gomes Classificação segundo Waterlow
% Adequação P/I Estado Nutricional P/A 90% P/A < 90%
≤ 60
61 – 75
76 – 90
91 – 110
> 110%
Desnutrição Grave ou grau III
Desnutrição Moderada ou grau II
Desnutrição Leve ou grau I
Eutrófico
Sobrepeso/obesidade
A/I 95% Eutrófico
Desnutrição
aguda
A/I < 95%
Desnutrição
pregressa
Desnutrição
crônica
Classificação da perda de peso por unidade de tempo
Grau de desnutrição Leve Moderado Grave
Perda de Peso / Tempo
< 5% / 1 mês
< 7,5% / 3 meses
< 10% / 6 meses
< 2% / 1 semana
> 5% / 1 mês
> 7,5% / 3 meses
> 10% / 6 meses
> 2 / 1 semana
> 20 / 6 meses
Classificação segundo IMC para população adulta % de adequação do usual ou habitual
IMC (kg/m
2
) Classificação Adequação do peso (%) Estado nutricional
< 16,0 Desnutrição grave 95 – 110 Eutrófico
16,0 – 16,9 Desnutrição moderada 85 – 94 Desnutrição leve
17,0 – 18,4 Desnutrição leve 75 – 84 Desnutrição moderada
18,5 – 24,9 Eutrofia < 74 Desnutrição grave
25,0 – 29,9 Sobrepeso (pré-obeso) Fonte: Blackburn e cols, citado por Duarte, 2007.
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
≥ 40,0 Obesidade grau III
Estado nutricional segundo a Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Prega Cutânea Tricipital (PCT)
Desnutrição
Eutrofia Sobrepeso Obesidade
Grave Moderada Leve
CB <70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120%
CMB < 70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% --- ---
PCT < 60% 60 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120%
Membro Amputado Proporção de Peso % Edema Peso hídrico
Mão 0,8 + tornozelo 1,0 kg
Antebraço 2,3 ++ joelho 4,0 kg
Braço até o ombro 6,6 +++ raiz da coxa 6,0 kg
Pé 1,7 ++++ anasarca 12,0 kg
Perna abaixo do joelho 7,0 Ascite leve 2,2 kg
Perna acima do joelho 11,0 Ascite moderada 6,0 kg
Perna inteira 18,6 Ascite grave 14,0 kg
Estimativa de altura
Homens = [(2,02 x AJ) – (0,04 x I)] + 64,19 Mulheres = [(1,83 x AJ) – (0,24 x I)] + 84,88
AJ: Altura do joelho em centímetros, I: Idade em anos
Equações recomendadas para estimativa do peso corporal.
Exames bioquímicos
Interpretação Albumina Transferrina Leucócitos
Depleção leve 3,0 – 3,5 g/dL 150 – 200 mg/dL 1200 – 2000 cél/mm3
Depleção moderada 2,4 – 2,9 g/dL 100 – 150 mg/dL 800 – 1000 cél/mm3
Depleção grave < 2,4 g/dL < 100 mg/dL < 800 cél/mm3
Faixa de normalidade simplificada
Sexo CB(cm) PCT (mm) CMB (cm) AMB(cm2)
Masculino 29,5 12,5 25,5 28,1
Feminino 28,5 16,5 23,2 22,2
Grupo Equação Grupo Equação
Homens brancos
Homens negros
(AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82
(AJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72
Mulheres brancas
Mulheres negras
(AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04
(AJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-96-320.jpg)
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Equações para estimativa de peso e altura
Estimativa de peso para idosos acima de 65 anos Estimativa da estatura
Homens: Peso = (CB x 2,31) + (CP x 1,50) – 50,10 Homens (cm) = 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)
Mulheres: Peso = (CB x 1,63) + (CP x 1,43) – 37,46 Mulheres (cm) = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)
Equações recomendadas para a predição da estatura.
Grupo Idade Equação Grupo Idade Equação
Meninos brancos
Meninos Negros
6 –18 anos
6 –18 anos
40,54 + (2,22 x AJ)
39,69 + (2,18 x AJ)
Meninas brancas
Meninas negras
6 –18 anos
6 –18 anos
43,21 + (2,14 x AJ)
46,59 + (2,02 x AJ)
Homens brancos
Homens negros
19 – 60 anos
19 – 60 anos
71,85 + (1,88 x AJ)
73,42 + (1,79 x AJ)
Mulheres brancas
Mulheres negras
19 – 60 anos
19 – 60 anos
70,25 + (1,87 X AJ) – (0,06 x ID)
68,10 + (1,86 x AJ) – (0,06 x ID)
Homens idosos brancos
Homens idosos negros
> 60 anos
> 60 anos
59,01 + (2,08 x AJ)
95,79 + (1,37 x AJ)
Mulheres idosas brancas
Mulheres idosas negras
> 60 anos
> 60 anos
75 + (1,91 x AJ) – (0,17 x ID)
58,72 + (1,96 x AJ)
Fonte: CHUMLEA, 1994.
Equações recomendadas para estimativa do peso corporal.
Grupo Idade Equação Grupo Idade Equação
Homens brancos
Homens negros
19 – 59 anos
19 – 59 anos
(AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82
(AJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72
Homens idosos brancos
Homens idosos negros
60 – 80 anos
60 – 80 anos
(AJ x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81
(AJ x 0,44) + (CB x 2,86) – 39,21
Mulheres brancas
Mulheres negras
19 – 59 anos
19 – 59 anos
(AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04
(AJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48
Mulheres idosas brancas
Mulheres idosas negras
60 – 80 anos
60 – 80 anos
(AJ x 1,19) + (CB x 2,68) – 65,51
(AJ x 1,50) + (CB x 2,58) – 84,22
Fonte: CHUMLEA, 1987.
Cálculo do GEB, segundo Harris-Benedict.
Homens: GEB = 66,5 + [13,8 x peso (Kg)] + [5,0 x altura (cm)] – [6,8 x idade (anos)]p
Mulheres: GEB = 655,1 + [9,5 x peso (Kg)] + [1,8 x altura (cm)] – [4,7 x idade (anos)]
Sexo
Padrão
Interpretação do PCT Área Muscular do Braço = Área Muscular sem osso
CB PCT CMB
Homens 29,5cm 12,5mm 25,5cm > 120%
110% - 120%
90% - 110%
80% - 90%
60% - 80%
< 60%
Obesidade
Sobrepeso
Adequado/Eutrofia
Depleção leve
Depleção moderada
Depleção grave
Homens
(CMB - x PCT)
2
- 10
4
Mulheres 28,5cm 16,5mm 23,2cm
Mulheres
(CMB - x PCT)
2
– 6,5
4
(HEYMSFIELD, 1999)](https://image.slidesharecdn.com/apostilaavaliaonutricional-180823130946/85/Apostila-avaliacao-nutricional-101-320.jpg)
Apostila avaliação nutricional
- 1. Prof. Msc. LucianoAlex Santos Avaliação Nutricional
- 2. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 1 Curso de Nutrição Disciplina AVALIAÇÃO NUTRICIONAL Apostila de Avaliação Nutricional para desenvolvimento teórico-prático da disciplina de Avaliação Nutricional do Curso de Nutrição - Unitri Elaborada por: Prof. Luciano Alex Santos Nutricionista Mestre em Ciência de Alimentos - UFMG Uberlândia - 2014
- 3. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 2 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO A AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL......................................3 2 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS...............................................................7 2.1 – Crescimento e Desenvolvimento ..............................................................................7 3 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES ...........................11 3.1 - Índices Antropométricos ..........................................................................................13 3.2 - Avaliação dos Indicadores.......................................................................................14 3.4 - Classificações Antropométricas..............................................................................16 3.5 – Curvas de Crescimento ..........................................................................................20 3.6 – DESENVOLVIMENTO PUBERAL SEGUNDO O CRITÉRIOS DE TUNNER ........22 4 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA APLICADA A CRIANÇAS, ADULTOS, IDOSOS E PACIENTES HOSPITALIZADOS ....................................................................................25 4.1 - Aferição de peso......................................................................................................25 4.1.1 – Estimativa de peso...............................................................................................28 4.1.2 - Adequação do peso..............................................................................................30 4.2 - Aferição de estatura.................................................................................................31 4.2.1 - Cálculo de estimativa de altura.............................................................................33 4.3 - Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet...........................................35 5 - MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL..................................37 6 - AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL...........................................................40 6.1 – Medidas de Circunferências/Perímetros .................................................................41 6.2 – Medidas de Pregas Cutâneas (PC) / Dobras Cutâneas (DC) .................................47 7 - AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL..........................................57 8 - AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO NUTRICIONAL.................................................69 9 - AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA............................................................................78 10 - MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR.....................................85 11 - ANEXOS...................................................................................................................94
- 4. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 3 1 - INTRODUÇÃO A AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL A Avaliação Nutricional consiste na determinação dos níveis de nutrição e alimentação da população através de informações obtidas por meio de normas específicas Estado Nutricional É a condição de saúde de um indivíduo, influenciada pelo consumo e utilização de nutrientes, identificada pela correlação de informações obtidas de estudos físicos, bioquímicos, clínicos e dietéticos (Christakis, 1973) Resulta do equilíbrio entre suprimento de nutriente e gasto do organismo Indicadores São instrumentos utilizados para medir periodicamente as modificações que ocorrem numa população, sejam estas de ordem natural ou devidas a determinado programa ou atividade. Objetivos da Avaliação Nutricional Identificar os problemas existentes Estabelecer a magnitude do problema encontrado Determinar a distribuição geográfica dos problemas nutricionais como problemas sanitários Descobrir e analisar os fatores ambientais responsáveis direta ou indiretamente pelo problema Propor medidas adequadas que visem corrigir a situação encontrada Avaliação do Estado Nutricional Avaliação antropométrica Ciência que estuda e avalia as medidas do tamanho, peso e proporções do corpo humano (Fernandes, 1999) Peso e altura Diâmetro e comprimento ósseos Espessura das dobras cutâneas Circunferências CCoonnssuummoo GGaassttoo
- 5. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 4 Avaliação clínica Mostra um passado mais distante, e quando os sinais e sintomas estão bem definidos, o processo patológico encontra-se bem avançado Vantagens É um método barato, porém, exige treinamento intenso Muito valioso, especialmente, em regiões muito pobres em que os sinais são nítidos; Fácil coleta. Desvantagens Exige pessoal treinado Falta de especificidade dos sinais patológicos Exames bioquímicos Constitui-se um método objetivo da avaliação nutricional porque possibilita a interpretação das alterações bioquímicas (metabólicas e fisiológicas) Evidenciam alterações bioquímicas precocemente, anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas Alguns fatores ou condições podem limitar sua utilização Drogas, ambiente, estado fisiológico, estresse, injúria e inflamação. Não devem ser usados isoladamente para o diagnóstico do estado nutricional Métodos de Avaliação Nutricional Métodos objetivos: Apresenta diretamente a influência da desnutrição ou da deficiência nutricional sobre os indivíduos Antropometria, composição corporal e parâmetros bioquímicos Métodos subjetivos: Apresenta indiretamente a influência da desnutrição ou da deficiência nutricional sobre os indivíduos Avaliação subjetiva global (ANSG), inquéritos de consumo alimentar, estudos demográficos, indicadores socioeconômicos e culturais e dados clínicos
- 6. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 5 Esquema demonstrativo da patogenia das doenças carenciais Dimensão biológica do conceito de Estado Nutricional Composição corporal e metabolismo em indivíduos saudáveis Desenvolvimento tecnológico determinação da composição corporal Estudos científicos estado nutricional relaciona-se com a massa corporal Massa corporal formada por componentes diferentes Gordura corporal (Massa gorda - MG) modifica-se com o balanço energético Tecido adiposo 83% gordura, 2% proteína e 15% água Gordura subcutânea Gordura visceral Compartimentos que variam com o sexo e a idade Deficiência Dietética Primária Deficiência Dietética Secundária Deficiência Nutricional reservas celulares Lesões bioquímicas Alterações funcionais Alterações anatômicas Consumo ou Ingestão alimentar Necessidade ou gasto nutricional Estado Nutricional Normalidade Nutricional Excesso ou desequilíbrio de consumo e/ou utilização (distúrbio nutricional) Insuficiência de consumo (carência nutricional) Obesidade Diabetes Aterosclerose Hipertensão Desnutrição proteico-calórica Anemia Hipovitaminose A Bócio endêmico
- 7. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 6 Massa magra modifica-se segundo o balanço proteico-energético Massa celular ativa músculo e massa visceral Tecido de sustentação altera-se em função da MG e massa magra Avaliação da composição corporal Metodologia correta Antropometria pesar e medir Avaliação nutricional equilíbrio na composição corporal Antropometria Avaliação bioquímica Inquéritos alimentares Indicadores sociais, econômicos e culturais
- 8. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 7 2 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS 2.1 – Crescimento e Desenvolvimento Crescimento refere-se ao aumento linear da estatura, usando-se o termo comprimento para crianças menores de 2 anos de idade e altura a partir dos 2 anos. Aumento físico do corpo Aumento do número de células (hiperplasia) e/ou aumento do tamanho das células (hipertrofia) Crescimento longitudinal (Waterlow, 1996) Proporcionalmente mais lento que o aumento de peso Déficits e recuperação da estatura tendem a se desenvolver de forma mais lenta Déficits de peso podem ser recuperados com grande rapidez Desenvolvimento mais amplo e inclui, além do crescimento físico, a maturação, aprendizagem e os aspectos psíquicos e sociais (WHO 1995, MS 2002). Fases do crescimento 1ª Fase: da concepção ao nascimento 2ª Fase: Primeira infância = 0 aos 3 anos 3ª Fase: Segunda infância = 3 aos 7 anos Terceira infância = 7 aos 10 anos 4ª Fase: Adolescência (fase final do crescimento) = 10 aos 20 anos (OMS, 1986) Puberdade = Meninas: 10 aos 13 anos / Meninos: 12 aos 14 anos Fatores de crescimento Classificação Fatores intrínsecos (orgânicos ou individuais) Fatores extrínsecos (ambientais ou populacionais) Herança genética Condiciona maior ou menor velocidade de multiplicação celular Determina o grau de sensibilidade dos órgãos efetores aos estímulos indutores do crescimento Determina a época de fechamento das cartilagens de crescimento Condiciona o aparecimento de doenças capazes de prejudicar o crescimento
- 9. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 8 Fatores neuroendócrinos Fonte: <estudmed.com.sapo.pt/trabalhos/prolactina_2.htm>
- 10. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 9 Fatores ambientais Pré-natais Nutricionais, Mecânicos, Endócrinos, Infecciosos, Imunológicos, Anóxico e Drogas (teratogênicos) Pós-natais Fatores socioeconômicos Fatores psicossociais Processos mórbidos Nutricionais Calorias, Proteína, Carboidratos, Lipídeo, Vitaminas e Minerais Atividade física Dentro dos limites de tolerância, o aumento das forças de pressão e tensão determina formação de novo tecido ósseo Crescimento e desenvolvimento Processo de mudança, diferenciação ou aperfeiçoamento de estrutura e de função Iniciam-se com a fecundação, prolongando-se até atingir o crescimento total (vida adulta), passando por diferentes fases. Crescimento e desenvolvimento variações nos componentes corporais Tecido ósseo Tecido muscular Tecido adiposo 1) Tecido ósseo - Vida embrionária modelo cartilaginoso - Nascimento centro ósseo já está ossificado - Após o nascimento crescimento ósseo longitudinal nas epífises ou placas de crescimento (centros secundários de ossificação) - Ganho mais importante é durante a puberdade [hormônio de crescimento e sexuais] - Potencial de crescimento final fusão óssea (fechamento das epífises) - Aumento da densidade óssea tecido cartilaginoso, substituído por tecido ósseo, conforme incorporação do Ca++ (durante toda a maturação) Estagnação na densidade óssea após a puberdade Massa óssea adquirida antes do final da segunda década de vida
- 11. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 10 2) Tecido muscular - Vida embrionária crescimento do tecido por hiperplasia e hipertrofia - Nascimento crescimento por hipertrofia: ~ 20% do peso corporal - Após o nascimento crescimento longitudinal dos músculos, simultaneamente com os ossos - Infância diferenças mínimas da massa muscular nos diferentes sexos - Puberdade Meninos massa muscular aumenta até os 17 anos, chegando a 42% do peso corporal Meninas massa muscular aumenta até os 13 – 14 anos, chegando a 39% do peso corporal - Adolescência as diferenças sexuais se evidenciam de forma bastante acentuada - Adultos: ~ 40% do peso nos homens e 35% nas mulheres - 3ª idade o número de fibras musculares e seus diâmetros diminuem consideravelmente, principalmente as fibras de contração rápida 3) Tecido adiposo - Mais instável dos componentes corporais - Crescimento e desenvolvimento do tecido adiposo hiperplasia e hipertrofia - Produção de adipócitos inicia no 4º mês de gestação e vai até o nascimento - Há ganho de gordura pouco antes da puberdade tornando-se menor durante o crescimento ósseo e muscular - Pós-púbere ganho volta a aumentar e é maior nas meninas - Vida adulta mecanismo do aumento das células não está totalmente claro, porém estudos observam esse aumento na obesidade grau III - De difícil eliminação, ocorrendo alterações no tamanho e não no número de células, na maioria das vezes - Considerados células secretoras sintetiza e libera uma variedade de peptídeos e não peptídeos, além de sua capacidade de depositar e mobilizar triglicérides, retinóides e colesterol Referencias bibliográficas DUARTE, A.C.G. Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. 607 p. MARCONDES, E.; SETIAN, N. Fatores de crescimento: mecanismos e tipos de crescimento. In: MARCONDES, E. Crescimento normal e deficiente. 3. ed. São Paulo: Sarvier, 1989. MONTEIRO, J.P.; CAMELO-JUNIOR, J.S. Nutrição e Metabolismo. Caminhos da Nutrição e Terapia Nutricional: Da Concepção à Adolescência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. 602 p.
- 12. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 11 3 - AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES A criança constitui um grupo vulnerável do ponto de vista nutricional Apresenta elevada velocidade de crescimento, nos dois primeiros anos de vida, com declínio gradativo e pronunciado até os 5 anos Comprimento 50% ao final do 1º ano de vida e duplica até os quatro anos Do 5º ano ao estirão da adolescência crescimento constante (5-6 cm/ano - meninas: 11 anos e meninos: 13 anos) Peso a criança triplica o valor do nascimento ao final do primeiro ano de vida e quadruplica aos 2 anos de idade Avaliação frequente do estado nutricional infantil detectar problemas precocemente, possibilitando medidas de intervenção. Medidas antropométricas usualmente utilizadas: Essenciais Peso Comprimento / Estatura Complementares Pregas cutâneas Perímetro cefálico e perímetro torácico Perímetro braquial Peso - Método bastante utilizado para avaliar o estado nutricional de crianças - Expressa dimensão da massa ou volume corporal (MG + M magra) - Sensível às variações, permite identificar alterações precoces - Desvantagem: Pode ser mascarado em determinadas patologias Retenção hídrica e visceromegalias. Estatura / Comprimento - Indicador do tamanho corporal e crescimento linear da criança - Para menores de 24 meses utiliza-se o termo comprimento - Medida que melhor define a Saúde e o Estado Nutricional de crianças - Mede, indiretamente, a qualidade de vida da população Perímetro cefálico (PC ou CC) e Perímetro torácico (PT ou CT) - PC avalia o tamanho e crescimento cerebral em crianças < 3 anos - PT indicador de desnutrição
- 13. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 12 Perímetro Cefálico (PC) e Perímetro Torácico (PT) - PC Utilizado em pediatria como método diagnóstico de estados patológicos, indica desenvolvimento do cérebro. Especialmente antes dos 3 anos de idade indicando microcefalia, macrocefalia ou hidrocefalia - PT indica desnutrição devido à perda de gordura ou até de proteínas - PC associado a PT indicador relacionado ao diagnóstico nutricional - Na vida intrauterina prioriza-se o desenvolvimento do cérebro. Após o nascimento, o cérebro continua crescendo, mas em bem menor proporção do que o resto do corpo. - Do nascimento até 6 meses PT e PC são aproximadamente iguais com relação de PT/PC = 1,0 (variação de 0,99 a 1,01). Se entre 6 meses até 5 anos de idade a relação PT/PC < 1 pode indicar falha no desenvolvimento ou gasto adiposo e muscular da parede torácica (indício de desnutrição calórica - DPC) - Técnica de tomada de medida de PC Com a criança sentada ou apoiada no colo, sem adereços na cabeça posicione a fita métrica rente as sobrancelhas da criança e faz-se a circunferência tracionando firmemente a fita, possibilitando uma medida que se aproxime ao máximo da medida do crânio - Técnica de tomada de medida de PT Com a criança sentada ou apoiada no colo, com o tórax despido, o braço ao longo do corpo um pouco afastado, posicione a fita métrica no ponto médio de maior diâmetro. Voltam-se os braços rentes ao corpo e faz-se a leitura da medida ao final de uma expiração normal Perímetro braquial - Avaliações do estado nutricional rápidas, de rastreamento ou de triagem. - Criança de 12 a 60 meses, quando não é possível aferir as medidas de peso e comprimento - Valores de referência disponíveis a partir de 1 ano e 11 meses
- 14. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 13 Pregas cutâneas - Medida de adiposidade que permite avaliar a composição corporal - Correlacionam-se diferentemente com a gordura corporal dependendo do local de aferição - Valores de referência disponíveis a partir de 1 ano e 11 meses 3.1 - Índices Antropométricos P/I, P/E e E/I mais empregados e preconizados pela OMS Peso para a Idade (P/I) - Avalia o peso em relação à idade cronológica da criança - Acompanhamento do crescimento de menores de 5 anos - Maior sensibilidade para crianças até 2 anos - Vantagem utiliza dados rotineiros e de simples execução - Desvantagem não prediz a natureza do déficit, se pregresso ou atual Peso para a Estatura/Comprimento (P/E) - Reflete a harmonia do crescimento - Altos valores de P/E Obesidade em nível populacional, mas não na avaliação individual - Recomendado para crianças menores de 5 anos - Não requer informação sobre a idade, no entanto, não substitui outros índices Estatura/Comprimento para a Idade (E/I) - Reflete o crescimento linear alcançado para idade específica - Valores abaixo do esperado indicam déficits de longa duração - Baixos valores de E/I Criança classificada como baixa (constitucional) ou com nanismo (processo patológico) IMC/Idade (IMC/I) - Utilização controversa para crianças, mas recomendado para adolescentes Períodos etários da criança - Recém-nascido – 0 a 28 dias - Lactente – 29 dias a 1 ano e 11 meses - Pré-escolar – 2 anos a 6 anos - Escolar – 7 a 9 anos - Adolescente – 10 a 20 anos
- 15. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 14 Quadro 1: Índice antropométrico utilizado por faixa etária Faixa etária Indicadores Recém-nascido PN, PN/IG Lactentes e pré-escolar P/I, P/A, A/I, IMC/Idade Escolares P/A, A/I, IMC/Idade Adolescentes A/I, IMC para adolescentes Fonte: Duarte, 2007. 3.2 - Avaliação dos Indicadores Dependem do estabelecimento de um padrão de referência ou de normalidade Ponto de corte Permite distinguir os que necessitam ou não de intervenção Ponto crítico é outra designação dada para ponto de corte - Referência deveria ser neutra, permitindo apenas fazer comparações - Padrão objetivo ou um nível que deve ser alcançado Waterlow (1992), na prática, a distinção de tais termos é quase impossível Padrão de referência padrão de normalidade utilizado para comparação ou julgamento de medidas de indivíduos ou grupos populacionais não pertencentes à amostra que gerou as medidas consideradas normais Dar preferência às preconizadas pelas agências nacionais e internacionais de saúde - Dados resultam de estudos e análises criteriosos - Propiciam uma padronização dos cuidados de saúde - Permite comparação com dados internacionais Aplicações dos padrões de crescimento Para a população - Prever situação emergencial relacionada à nutrição e alimentação - Avaliar as práticas de desmame - Rastrear e acompanhar grupos de risco nutricional Para indivíduos - Monitorar e promover o crescimento - Identificar o período adequado para introduzir a alimentação complementar ao leite materno - Auxiliar o diagnóstico da falta ou excesso de crescimento A avaliação do crescimento envolve comparação de medidas físicas observadas com valores de referência expressos em tabelas e curvas
- 16. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 15 Denominações da distribuição dos valores de referência Tabela de normalidade distribuição numérica Curva de crescimento normal tradução gráfica Padrão de normalidade (“padrão de crescimento” ou “padrão de referência”) Descrição dos índices antropométricos Escores-Z ou múltiplos de Desvio Padrão (DP) - Representa uma medida de dispersão ou variabilidade de um grupo de dados - Por convenção, utiliza-se o valor mediano para cálculo do DP - O mais utilizado em nível populacional. A medida de escore-z pode ser calculada a partir da seguinte fórmula Escore-Z = valor observado – valor mediano de referência DP da população de referência Quadro 2: Classificação da desnutrição pela descrição de Escore-Z. Índice -2 ≤ escor-z < -1 -3 ≤ escor-z < -2 escor-z < -3 P/A DEP leve DEP moderada DEP grave A/I Nanismo leve Nanismo moderado Nanismo grave Fonte: WHO, 1999. Para o cálculo exato dos percentis e escores-Z é necessário utilizar as equações fornecidas pelo CDC/NCHS no endereço: <http://www.cdc.gov/growthcharts/> Percentis - Refere-se à posição que o valor da medida ocupa com relação aos 100% da distribuição de referência - Exemplo, uma criança com determinada idade cujo peso se encontra no percentil 25 pesa mais do que 25% da população de referência da mesma idade - Sistema de classificação mais empregado na prática pediátrica, servindo de base para a construção dos gráficos e o acompanhamento do crescimento Pontos de corte da distribuição percentilar Percentil 3 indicador de desnutrição Percentil 50 ponto equivalente à média e à mediana Percentil 97 indicador de sobrepeso
- 17. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 16 Percentagem da mediana - Consiste na razão entre o valor observado de uma determinada medida e o valor mediano dessa medida na distribuição de referência, expresso sob a forma de percentagem O valor de adequação de um determinado índice pode ser calculado a partir da seguinte fórmula % da mediana = peso observado x 100 peso mediano de referência Cálculos dos Indicadores Antropométricos P/I = Peso observado x 100 Peso esperado para idade E/I = Estatura observada x 100 Estatura esperada para idade P/E = Peso observado x 100 Peso esperado para estatura 3.4 - Classificações Antropométricas Classificação de Gómez - Baseia-se no índice P/I - Preconizada para crianças até 2 anos de idade % Adequação P/I Classificação do Estado Nutricional ≤ 60 61 – 75 76 – 90 91 – 110 > 110% Desnutrição Grave ou grau III Desnutrição Moderada ou grau II Desnutrição Leve ou grau I Eutrófico Sobrepeso/obesidade Classificação de Macias A falta de utilização da altura na avaliação do crescimento nos coloca uma séria interrogação sobre o crescimento real do indivíduo ou grupos que estamos estudando e é possível que muitas crianças com um peso adequado para a idade ao ser comparadas com a estatura esperada, possam apresentar-se muito “delgadas” ou eventualmente com sobrepeso. Da mesma forma crianças com um peso baixo para a idade, ao serem comparadas com sua estatura possam apresentar um crescimento harmonioso (Macias, 1972).
- 18. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 17 - Baseia-se no P/A - Preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade % Adequação P/A Classificação do Estado Nutricional > 110% 110 a 90% 90 a 80% 80 a 70% < 70% Sobrepeso ou obesidade Eutrofia ou normalidade Delgado ou desnutrido leve 0 DI Muito delgado ou DII (moderada) Desnutrido ou DIII (Grave) Classificação de Waterlow - Baseia-se nos índices E/I e P/E - Preconizada para crianças de 2 a 10 anos de idade - Vantagem calculado e avaliado independente da idade Tabela de Classificação de Waterlow Peso por estatura (P/E) ≥ 90% < 90% Altura/Idade (A/I) ≥ 95% Eutrófico Desnutrição aguda < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Classificação da Obesidade Crianças Waterlow Critério de Waterlow modificado para o diagnóstico de obesidade Peso por estatura (P/E) ≥ 110% < 120% ≥ 120% Altura/Idade (A/I) > 95% Sobrepeso Obesidade clássica 95% Sobrepeso com comprometimento de estatura Obesidade com comprometimento de estatura Fonte: Segulem et al., 2000. OMS Obesidade > +2 escor-z Adolescente É mais adequado o uso de IMC Obesidade IMC/I ≥ p 85 associado à PCT e PCSE > p 90
- 19. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 18 Quadro 3: Pontos de corte para avaliação antropométrica, segundo CDC/NCHS Índice Percentil Diagnóstico Circunferência cefálica/Idade (CC/I) < 5 Desnutrição ou microcefalia Circunferência cefálica/Idade (CC/I) > 95 Macrocefalia Comprimento/Idade (C/I) < 5 Nanismo ou baixa estatura Altura/Idade (A/I) ou Estatura/Idade (E/I) < 5 Nanismo ou baixa estatura Peso/Altura (P/A) < 5 Baixo peso Peso/Altura (P/A) > 95 Risco de sobrepeso IMC/Idade < 5 Baixo peso IMC/Idade 85 ≤ p < 95 Risco de sobrepeso IMC/Idade ≤ 95 Obesidade Índice escor-z Diagnóstico Criança Comprimento/Idade ou Altura/Idade < –2 Nanismo ou baixa estatura Peso/Altura < –2 Baixo peso Peso/Altura > + 2 escores Sobrepeso Adolescentes Comprimento/Idade ou Altura/Idade < –2 Nanismo ou baixa estatura Peso/Altura < –2 Baixo peso IMC/Idade ≥ 85* Obesidade * associado à PCT e PCSE > p90 Fonte: NCHS/CDC, 2000; WHO, 1995. Quadro 4: Pontos de corte (P/I) em crianças menores de 10 anos Percentil Diagnóstico < 0,1 Peso muito baixo para a idade ≥ 0,1 e < 3 Peso baixo para a idade ≥ 3 e < 10 Risco nutricional ≥ 10 e < 97 Adequado ou eutrófico ≥ 97 Risco de sobrepeso Fonte: OMS, 1995; MS, 2004. Referências bibliográficas DEVINCENZI, M.U.; RIBEIRO, L.C.; SIGULEM, D.M. Crescimento Pôndero-estatural do Pré-escolar. Vol. Compacta Nutrição, vol. 6, n. 1, p. 1-30, 2005 DUARTE, A.C.G. Avaliação Nutricional: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007, p. 607. SARNI, R. S.; OLIVEIRA, F. C.; Avaliação e Diagnóstico do Estado Nutricional da Criança e do Adolescente. Revista Médica de Minas Gerais, Vol. 12, Supl. 2, Setembro/2002. www.virtual.epm.br/material/tis/curr-med/med3/2003/pediatria/matdid/cres_cri.doc SIGULEM, D.M.; DEVINCENZI, M.U.; LESSA, A.C. Diagnóstico do estado nutricional da criança e do adolescente. J. pediatria, v. 76, Supl.3, p. 275-284, 2000. SOARES, N.T. Um novo referencial antropométrico de crescimento: significados e implicações. Rev. Nutr., Campinas, 16(1):93-104, jan./mar., 2003.
- 20. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 19 Curso de Nutrição Exercícios - Avaliação antropométrica de crianças e adolescente - P/I, P/A, A/I 1) Quais as medidas antropométricas mais utilizadas para a avaliação e monitoramento do crescimento durante a infância. Defina seu significado clínico. 2) Defina crescimento e desenvolvimento 3) Não podemos usar as medidas antropométricas de forma isolada na avaliação antropométrica. Então, como podemos utilizar essas medidas para uma avaliação nutricional precisa? 4) Descreva como interpretar os indicadores antropométricos. 5) Na avaliação antropométrica o que significa ponto de corte? 6) Os indicadores antropométricos podem ser expressos segundo três sistemas. Quais são esses sistemas e suas características? 7) O índice P/I é um bom indicador de crescimento para crianças até 5 anos. Mas porque sua sensibilidade é maior para aquelas menores de 2 anos? 8) As curvas são distribuídas em percentis. Quais os valores mínimo, médio e máximo e o que eles representam de uma maneira geral? 9) Uma criança que apresente o indicador P/E < 90% segundo Waterlow, pode ser diagnosticado com desnutrição aguda? 10) Qual o diagnóstico de uma criança que após a avaliação antropométrica, apresentou o indicador de E/I < 95 e P/A 95? 11) Para uma criança de 5 meses, como deve ser a relação CT/CC? 12) Qual o diagnóstico nutricional de uma criança de 2 anos e 6 meses com a relação CT/CC > 1? 13) Uma criança de 6 meses apresentou ao exame antropométrico circunferência cefálica para a idade (CC/I) < percentil 5. O que de princípio pode ser diagnosticado? 14) Você foi contratado pela prefeitura de Uberlândia para o diagnóstico nutricional das crianças atendidas nos postos de saúde da cidade. Utilizado os poucos dados que foram coletados, faça o diagnóstico nutricional dessas crianças utilizando a classificação de Gomes e Waterlow. Dados coletados em 27/03/2007. Nº Data de nascimento Sexo Peso (kg) Comprimento Altura (cm) Idade %P/I %P/A % A/I Diagnóstico Nutricional Gomes Macias Waterlow 1 20/01/05 M 15,6 79,5 2 17/12/03 F 13,6 95,5 3 20/12/06 M 7,3 68,5 4 20/02/03 M 13,1 90,0 5 29/04/04 F 9,2 92,0 6 15/06/06 M 7,0 68,0 7 16/12/03 M 8,8 85,0 8 10/02/02 F 11,97 98,5 3 07/03/97 M 22,2 132,5 10 10/02/99 F 24,1 122,5
- 21. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 20 3.5 – Curvas de Crescimento Representação gráfica de um padrão de normalidade ou referência, que permite avaliar o crescimento e desenvolvimento de crianças e adolescentes. Avaliação e monitoramento do crescimento durante a infância Peso, altura e circunferência cefálica Novas curvas de crescimento CDC/2000 Novo padrão de referência Curva de Crescimento para crianças de 2 – 20 anos Curvas do IMC/idade CDC referencial começa a partir dos 24 meses de idade OMS referencial a partir do nascimento aos 5 anos Valores de IMC não são claros em crianças de pouca idade e não têm sido associados com obesidade na adolescência e idade adulta Curvas do IMC/idade e P/A rastreamento do sobrepeso e baixo peso, mas não fornecem resultados idênticos IMC/idade é ligeiramente superior ao índice P/A na identificação de agravos em crianças > 5 anos (validação: DEXA dual energy X-ray absorptiometry)
- 22. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 21 Curvas de crescimento para crianças com deficiência mental - Baseadas em grupo específico de crianças com alteração no desenvolvimento mental - Permite a avaliação de acordo com o perfil de crescimento e desenvolvimento apresentados por estas crianças Curva de Crescimento para criança de risco Existem inúmeras curvas para o acompanhamento longitudinal de crianças de risco, sobretudo prematuros. Diferenças metodológicas as tornam insatisfatórias Na prática clínica, crescimento destas crianças é acompanhado através das curvas baseadas na referência do NCHS, utilizando a idade corrigida O importante é acompanhar a velocidade de crescimento e a inclinação da curva, de forma a avaliar a evolução da criança em seu canal de crescimento Como obter a idade corrigida (IC) IC = idade gestacional ao nascimento – tempo em semanas que faltou para completar o termo gestacional - Considerando o referencial de 40 semanas Aplicação da idade corrigida Peso: até 24 meses CC: até 18 meses Comprimento: até 3 anos e 6 meses Curvas de crescimento para crianças com Síndrome de Down A baixa estatura é uma das principais características Após nascimento redução na velocidade de crescimento - ~ 20% entre o 3º e 36º mês de vida para ambos os sexos - 5% entre ♀ de 3 e 10 anos e 10% entre ♂ 3 e 12 anos - 27% entre ♀ de 10 e 17 anos e 50% entre ♂ de 12 e 17 anos - Disfunções da tireoide e hipotonia muscular diferença na composição corporal e ganho de peso - Recomendam-se cuidados especiais a partir do P91 - ~ 30% das crianças aos 10 anos possuem IMC > P91 - 20% da população geral > P98 - Diagnostico de sobrepeso valores acima do P98
- 23. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 22 3.6 – DESENVOLVIMENTO PUBERAL SEGUNDO O CRITÉRIOS DE TUNNER Feminino - Mamas M1 - mama infantil. M2 (8-13 anos) - fase de broto mamário, com elevação da mama e aréola como pequeno montículo. M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separação dos contornos. M4 (11-15 anos) - projeção da aréola e das papilas para formar montículo secundário por cima da mama. M5 (13-16 anos) - fase adulta, com saliência somente nas papilas. - Pelos pubianos P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem). P2 (9-14 anos) - presença de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lábios. P3 (10-14,5 anos) - pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis. P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto. P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o púbis e a virilha. Masculino - Genitália G1 (9,5-13,5 anos) - pré-adolescência (infantil). G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testículos, sem aumento do pênis. G3 (10,5-15 anos) - ocorre também aumento do pênis, inicialmente em toda a sua extensão. G4 (11,5-16 anos) - aumento do diâmetro do pênis e da glande, crescimento dos testículos e do escroto, cuja pele escurece. G5 (12,5-17 anos) - tipo adulto. - Pelos pubianos P1 - fase de pré-adolescência (não há pelugem). P2 (9-11-15,5 anos) - presença de pelos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pênis. P3 (11,5-16 anos) - pelos mais escuros e ásperos sobre o púbis. P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a área coberta é consideravelmente menor que a do adulto. P5 (13-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo- se até a face interna das coxas.
- 24. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 23 Referências bibliográficas Devincenzi, M.U.; Ribeiro, L.C.; Sigulem, D.M. Crescimento Pôndero-estatural do Pré- escolar. Vol. Compacta Nutrição, v. 6, n. 1, 2005. Manual de orientação para alimentação do lactente, do pré-escolar, do escolar, do adolescente e na escola. São Paulo: Sociedade Brasileira de Pediatria. Departamento de Nutrologia, 2006. 64 p. Santos, J.A.; Franceschini, S.C.C.; Priore, S.E. Curvas de crescimento para crianças com Síndrome de Down. Rev Bras Nutr Clin., v. 21, n. 2, p. 144-148, 2006 Duarte, A.C.G.Avaliação Nutricional: aspectos clínicos e laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. 607 p. www.nutricaoempauta.com.br/lista_artigo.php?cod=251
- 25. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 24 Curso de Nutrição Exercícios - Avaliação antropométrica de crianças e adolescente Curvas de Crescimento 1) Classifique o estado nutricional das crianças abaixo usando as curvas (gráficos) de crescimento do NCHS (Percentil) No Idade Atura Peso kg Sexo P/I A/I P/A IMC/I Diagnóstico 1 2a 5m 78,5cm 9,7 F 2 4a 1m 90,0cm 13,5 M 3 2a 3m 87,5cm 9,1 M 4 22m 86,0cm 10,4 F 5 12m 73,0cm 9,8 M 6 5a 1,08m 18,2 M 7 12a 6m 1,67m 60,6 F 8 15a 1,64m 50,0 F 9 17a 6m 1,77m 54,0 M 10 20a 1,60m 92,0 F 2) Calcule a idade da criança considerando a data da coleta dos dados (01/02/2006), e avalie o estado nutricional dos pacientes conforme os gráficos da OMS (Escor Z). No DN Idade Peso kg Altura Sexo P/I A/I P/A Diagnóstico 1 03/04/05 9,1 62,5cm F 2 22/01/03 14,9 101,5cm M 3 12/06/05 7,0 68,5cm M 4 29/08/02 18,8 104,0cm F 5 03/03/05 6,7 74,0cm F
- 26. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 25 4 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA APLICADA A CRIANÇAS, ADULTOS, IDOSOS E PACIENTES HOSPITALIZADOS 4.1 - Aferição de peso Aferição de Peso O primeiro diagnóstico nutricional é feito no momento do nascimento, por meio do peso corporal. Extremo baixo peso < 1000 g Muito baixo peso < 1500 g Baixo peso 1500 a 2500 g Peso insuficiente 2500 a 2999 g Peso adequado 3000 a 3999 g Sisvan – 2500g Excesso de peso ou macrossomia > 4000 g 1. Técnica de aferição de peso para crianças menores de 2 anos Devem ser pesadas com o mínimo de roupa e descalça e na presença da mãe ou responsável, para auxiliar na retirada da roupa da criança e na tomada da medida. Balança pediátrica (“tipo bebê”) Usada para crianças menores de 24 meses Balança mecânica Balança eletrônica
- 27. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 26 A) Método de pesagem em balança mecânica 1º passo: destravar a balança 2º passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário, calibrá-la girando lentamente o calibrador 3º passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados 4º passo: após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada 5º passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável 6º passo: colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança e mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento 7º passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos 8º passo: depois mover o cursor menos para marcar os gramas 9º passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados 10º passo: travar a balança, evitando assim, que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento 11º passo: realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da escala a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores 12º passo: anotar o peso no prontuário da criança 13º passo: retirar a criança e retornar os cursores ao zero na escala numérica 14º passo: marcar o peso no Cartão da Criança B) Balança pediátrica eletrônica (digital) 1º passo: a balança deve estar ligada antes da criança ser colocada sobre a mesma. Esperar que a balança chegue no zero 2º passo: despir a criança com o auxílio da mãe/responsável 3º passo: colocar a criança sentada ou deitada no centro do prato, de modo a distribuir o peso igualmente. Destravar a balança e mantendo a criança parada o máximo possível nessa posição. Orientar a mãe/responsável a manter-se próximo, sem tocar na criança e no equipamento 4º passo: aguardar que o valor do peso seja fixado no visor e realizar a leitura 5º passo: anotar o peso no prontuário da criança. Retirar a criança 6º passo: marcar o peso no Cartão da Criança
- 28. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 27 2. Técnica de tomada de peso para crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos - Crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos devem ser pesados descalços e com roupas leves. - Orientar a retirarem objetos pesados, tais como chaves, cintos, óculos, telefones e qualquer outro objeto que possa interferir no peso total. Balança mecânica de plataforma Balança mecânica com antropômetro Balança eletrônica com antropômetro A) Método de pesagem de crianças maiores que 2 anos e adultos em balança mecânica 1º passo: destravar a balança 2º passo: verificar se a balança está calibrada (a agulha do braço e o fiel devem estar na mesma linha horizontal). Caso contrário calibrá-la girando lentamente o calibrador 3º passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados 4º passo: após constatar que a balança está calibrada, ela deve ser travada e só então a criança, adolescente ou adulto subirá na plataforma para ser pesado 5º passo: posicionar a criança, adolescente ou adulto de costas para a balança, descalço, com o mínimo de roupa possível, no centro do equipamento, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição 6º passo: destravar a balança 7º passo: mover o cursor maior sobre a escala numérica para marcar os quilos 8º passo: depois mover o cursor menos para marcar os gramas 9º passo: esperar até que a agulha do braço e o fiel estejam nivelados 10º passo: travar a balança, evitando assim, que sua mola desgaste, assegurando o bom funcionamento do equipamento 11º passo: realizar a leitura de frente para o equipamento com os olhos no mesmo nível da escala a fim de visualizar melhor os valores apontados pelos cursores 12º passo: anotar o peso no prontuário 13º passo: retirar a criança, adolescente ou adulto e retornar os cursores ao zero na escala numérica 14º passo: marcar o peso das crianças até 7 anos de idade no Cartão da Criança
- 29. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 28 B) Método de pesagem em balança eletrônica (digital) 1º passo: a balança deve estar ligada antes da criança, adolescente ou adulto ser colocado sobre a mesma. Esperar que a balança chegue ao zero 2º passo: colocar a criança, adolescente ou adulto, no centro do equipamento, com o mínimo de roupa possível, descalço, ereto, com os pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. Mantê-lo parado nessa posição 3º passo: aguardar que o valor do peso seja fixado no visor e realizar a leitura 4º passo: anotar o peso no prontuário da criança. Retirar a criança, adolescente ou adulto 6º passo: marcar o peso de crianças menores de 7 anos de idade no Cartão da Criança 4.1.1 – Estimativa de peso Estimativa de peso para pacientes confinados ao leito ou à cadeira de rodas e edemaciados - Cálculo de Estimativa do peso teórico ou ideal (PI) Pode ser definido em função de parâmetros como idade, biotipo, sexo e altura. Aceita-se como normal as faixas entre 10% abaixo ou acima do PI A) Estimativa de peso a partir do IMC ideal Homens 22 kg/m2 Mulheres 20,8 kg/m2 B) Estimativa de peso considerando o biotipo Biotipo Homens – Variação Mulheres – Variação Brevilíneo (h –100) – 5% a h – 100 (h –100) – 5% a (h –100) – 10% Normolíneo (h –100) – 5% a (h –100) – 10% (h –100) – 10% a (h –100) – 15% Longilíneo (h –100) – 10% a (h –100) – 15% (h –100) – 15% a (h –100) – 20% C) Estimativa de peso em pacientes acamados – Equação de Chumlea (1985) Peso ♂ = (0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) – 81,69 Peso ♀ = (1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35 Onde: CP = circunferência da panturrilha AJ = altura do joelho CB = circunferência do braço PCSE = prega cutânea subescapular
- 30. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 29 D) Estimativa de peso em pacientes edemaciados - A depender da localização do edema, deve-se subtrair o peso estimado para o acúmulo hídrico do peso do paciente, de acordo com o quadro abaixo: Estimativa de peso com edema Edema Excesso de peso hídrico + tornozelo Aproximadamente 1 kg ++ joelho 3 – 4 kg +++ raiz da coxa 5 – 6 kg ++++ anasarca 10 – 12 kg Fonte: Martins, 2001. E) Estimativa de peso em paciente com ascite Estimativa do peso corporal de acordo com a intensidade da ascite Grau de ascite Peso ascítico (kg) Edema periférico (kg) Leve 2,2 1,0 Moderada 6,0 5,0 Grave 14,0 10,0 F) Pacientes amputados - Calcula-se o peso ideal (IMC ou equação de Chumlea, de acordo com o caso) e corrige a partir das porcentagens do peso correspondente a cada segmento do corpo. Peso corrigido = peso - % de amputação Membro Amputado Proporção de Peso % Mão 0,8 Antebraço 2,3 Braço até o ombro 6,6 Pé 1,7 Perna abaixo do joelho 7,0 Perna acima do joelho 11,0 Perna inteira 18,6 Fonte: Osterkamp, 1995; Kamimura, 2002. - Peso Atual (PA) - Peso medido ou estimado - Peso Usual (PU) - Utilizado como referência na avaliação das mudanças recentes de peso e em casos de impossibilidade de medir o peso atual - O peso ideal pode não representar o verdadeiro peso do indivíduo
- 31. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 30 4.1.2 - Adequação do peso - Percentual (%) de adequação do peso atual em relação ao peso ideal % de peso = peso atual x 100 peso ideal Quadro 6: Avaliação do estado nutricional conforme adequação pelo peso ideal Adequação do peso (%) Estado nutricional ≤ 70 Desnutrição grave 70,1 – 80 Desnutrição moderada 80,1 – 90 Desnutrição leve 90,1 – 110 Eutrofia 110,1 – 120 Sobrepeso > 120 Obesidade Fonte: Blackburn, Thornton, 1979. - Percentual (%) de adequação do peso atual em relação ao peso usual Avaliação do estado nutricional conforme adequação pelo peso usual Adequação do peso (%) Estado nutricional 95 – 110 Eutrófico 85 – 95 Desnutrição leve 75 – 84 Desnutrição moderada < 74 Desnutrição grave Fonte: Blackburn e cols, citado por Duarte, 2007. - Peso Ajustado - É o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso for inferior a 95% ou superior a 115%. Peso ajustado = (PA – PI) x 0,25 + PI - Percentual de perda de peso (%PP) - Permite identificar o grau de gravidade da perda de peso em relação ao peso usual ou habitual - Melhor correlação com morbidade e mortalidade %PP = peso habitual – peso atual x 100 peso habitual Quadro 7: Classificação da perda de peso por unidade de tempo Grau de desnutrição Leve Moderado Grave Perda de peso/tempo < 5% / 1 mês < 7,5% / 3 meses < 10% / 6 meses < 2% / 1 semana > 5% / 1 mês > 7,5% / 3 meses > 10% / 6 meses > 2 / 1 semana > 20 / 6 meses
- 32. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 31 4.2 - Aferição de estatura 1. Técnica de tomada em comprimento O comprimento é a distância que vai da planta dos pés descalços, ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a criança deitada em superfície horizontal, firme e lisa Menores de 24 meses Infantômetro Método de mensuração do comprimento - 1º passo: deitar a criança no centro do antropômetro, descalça e com a cabeça livre de adereços - 2º passo: manter, com a ajuda da mãe/responsável, a cabeça apoiada firmemente contra a parte fixa do equipamento, com o pescoço reto e o queixo afastado do peito, os ombros totalmente em contato com a superfície de apoio com antropômetro, e os braços estendidos ao longo do corpo - 3º passo: as nádegas e os calcanhares da criança devem estar em pleno contato com a superfície que apoia o antropômetro - 4º passo: pressionar, cuidadosamente, os joelhos da criança para baixo, com uma das mãos, de modo que eles fiquem estendidos. Juntar os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas. Levar a parte móvel do equipamento até as plantas dos pés, com cuidado para que não se mexam - 5º passo: realizar a leitura do comprimento quando estiver seguro de que a criança não se moveu da posição indicada - 6º passo: anotar o resultado no prontuário e retirar a criança
- 33. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 32 2. Técnica de tomada de altura - A altura é a medida do indivíduo na posição de pé, encostado numa parede ou com antropômetro vertical - Crianças maiores de 2 anos estadiômetro ou fita métrica fixa na parede Estadiômetro Antropômetro vertical Método de mensuração da estatua/altura 1º passo: posicionar a criança, adolescente ou adulto descalço e com a cabeça livre de adereços, no centro do equipamento, ereto, com os braços estendidos ao longo do corpo, cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos 2º passo: encostar os calcanhares, ombros e nádegas em contato com o antropômetro/parede 3º passo: os ossos internos dos calcanhares devem se tocar, bem como a parte interna de ambos os joelhos. Unir os pés, fazendo um ângulo reto com as pernas 4º passo: abaixar a parte móvel do equipamento, fixando-a contra a cabeça, com pressão suficiente para comprimir o cabelo. Estando o indivíduo em inspiração. Retirar a criança, adolescente ou adulto, quando tiver certeza de que o mesmo não se moveu 5º passo: realizar a leitura da estatura, sem soltar a parte móvel do equipamento 6º passo: anotar a estatura no prontuário
- 34. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 33 4.2.1 - Cálculo de estimativa de altura - Estimativa de altura para pacientes acamados Altura do joelho pré-escolares, adolescentes e adultos Envergadura (chanfradura) crianças de todas as idades A) Envergadura do braço É a distância da ponta do dedo médio e o osso esterno na altura da incisão jugular. O braço da criança deve se mantido esticado ao lado do corpo, fazendo um ângulo de 90º com o tórax A palma da mão deve estar voltada para frente Ambos os lados devem ser medidos. Se houver diferença entre os lados, deve-se repetir a medida e considerar a mais longa Altura = [ 0,73 x (2 x envergadura do braço em metros) + 0,43 ] Envergadura (Equivalência da Medida) • Até 10 anos: Envergadura < Altura • 10 anos (): Envergadura = Altura • 12 anos (): Envergadura = Altura • > 10 anos () e > 12 anos (): Envergadura>Altura A relação E/A de crianças e jovens oscila entre 0,9 - 1,1 Relação < 0,9: Hipotrofia dos membros superiores Relação > 1,1: Déficit estatural B) Extensão do braço É a distância de ponta a ponta do dedo médio passando em frente à clavícula O indivíduo deve estar sentado ou em pé, em posição ereta, com ambos os braços esticados na horizontal para o lado, fazendo um ângulo de 90º com o corpo A palma das mãos deve estar voltada para frente. O resultado obtido é a altura estimada
- 35. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 34 C) Altura do Joelho - Medida que não é alterada com a idade Método de medida da altura do joelho (AJ) - Com o paciente deitado em superfície plana, de costas com o rosto para cima, dobra-se o joelho esquerdo de modo que o calcanhar forme um ângulo de 90º com a superfície. - Posiciona-se o paquímetro de extremidades planas, régua antropométrica ou fita métrica, entre o calcanhar e o topo do joelho e realiza-se a leitura em centímetros. Altura ♂ = [(2,02 x AJ) – (0,04 x I)] + 64,19 Altura ♀ = [(1,83 x AJ) – (0,24 x I)] + 84,88 Onde: AJ = altura do joelho em centímetros. I = idade em anos.
- 36. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 35 D) Estimativa de estatura em crianças com limitações físicas na faixa etária de 2 a 12 anos, conforme Stevenson (1995). - Comprimento superior do braço (CSB): distância do acrômio até a cabeça do rádio medido com o membro superior fletido a 90 - Comprimento tibial (CT): medida da borda súpero medial da tíbia até a borda do maléolo medial inferior - Comprimento do membro inferior a partir do joelho (CJ): distância do joelho ao tornozelo Medida do segmento Estatura estimada (cm) Desvio-padrão (cm) CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 1,7 CT E = (3,26 x CT) + 30,8 1,4 CJ E = (2,69 x CJ) + 24,2 1,1 4.3 - Índice de Massa Corporal (IMC) ou Índice de Quetelet O Índice de Massa Corporal (IMC) é o indicador mais simples do estado nutricional IMC = peso atual (kg) Altura (m)2 Classificação para população adulta IMC (kg/m 2 ) Classificação Risco de co-morbidades < 16,0 Desnutrição grave Alto 16,0 – 16,9 Desnutrição moderada Moderado 17,0 – 18,4 Desnutrição leve Baixo 18,5 – 24,9 Eutrofia Médio 25,0 – 29,9 Sobrepeso (pré-obeso) Baixo 30,0 – 34,9 Obesidade grau I Moderado 35,0 – 39,9 Obesidade grau II Alto ≥ 40,0 Obesidade grau III Muito alto Fonte: OMS, 1998. Classificação para população idosa Os pontos de corte do IMC para idosos são superiores aos do adulto, devido à maior susceptibilidade às doenças que este grupo apresenta, necessitando assim de maior reserva de tecidos, que o protege contra a desnutrição. IMC (kg / m2 ) Classificação < 22 Baixo peso / magreza 22 – 27 Eutrofia > 27 Excesso de peso / sobrepeso Fonte: Lipschitz, 1994.
- 37. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 36 Curso de Nutrição Exercícios – Aferição e Estimativa de Peso e Altura 1) No hospital AC, nasceram cinco crianças A, B, C, D e E cujos pesos foram 2100g, 1250g, 3600g, 2450g, 2800g, respectivamente. Qual o diagnóstico nutricional tendo em vista o peso de cada criança? 2) Descreva a metodologia de mensuração do peso e altura de crianças menores de 2 anos. 3) Descreva a metodologia de mensuração do peso e altura de crianças maiores de 2 anos, adolescentes e adultos, em balança mecânica. 4) Como podemos avaliar aqueles pacientes confinados ao leito, cuja mensuração de peso e altura não é possível ser feita? Cite 3 formas de fazer essa avaliação. 5) J.V.U., 32 anos, sexo masculino, pesando 78,0kg e medindo 1.70m, procurou o nutricionista para adequação da sua dieta. Calcule seu IMC atual, IMC mínimo, médio e máximo e de o diagnóstico. 6) A.U.D., 26 anos, sexo feminino, pesando 48,0kg e medindo 1,68m. Dê seu diagnóstico nutricional calculando seu IMC atual, IMC mínimo, médio e máximo. 7) Qual o peso ideal médio de um adolescente do sexo masculino, de 19 anos que mede 1,75m? Qual o peso mínimo e máximo que ele poderia ter? 8) Qual o peso ideal de uma adolescente de 18 anos cuja altura é de 1,65m e de biotipo normolínea? 9) A.B.C., 42 anos, sexo masculino, foi internado neste hospital devido a uma fratura exposta da tíbia direita. Foram mensurados AJ= 58,0cm, CP= 20,5cm, CB=32,5cm PCSE= 22mm. Dê o diagnóstico nutricional desse paciente. 10) E.C.D., 65 anos, sexo feminino, ao chegar ao hospital foi mensurados peso de 66,0kg e altura de 1,58cm. Avalie e dê o diagnóstico nutricional atual. 11)T.C.V., 32 anos, sexo masculino, branco, portador de DM tipo 2, foi submetido à cirurgia de amputação do MID abaixo do joelho. Foi mensurado a AJ = 55,0cm, CB = 28,0cm. Avalie seu estado nutricional. 12) R.U.D., 45 anos, sexo masculino, internado neste hospital com IRA. Foi mensurado peso de 72,0kg e altura de 1,65m. Ao exame clínico foi constatado edema +++/4+. Dê seu diagnóstico nutricional. 13) P.R.G., 25 anos, sexo feminino, foi internada com fortes dores abdominais e vômito e diarreia. A mensuração de peso foi de 45,0kg e altura de 1,62m. Relata que seu peso mensurado há uma semana era de 50,0kg. Dê o diagnóstico nutricional utilizando os dados antropométricos. 14) A.W.Q., 19 anos, sexo feminino, pesando 93,0kg e medindo 1,68m. Avalie o estado nutricional dessa adolescente. 15) S.D.F., 36 anos, sexo masculino, pesando 54,0kg, medindo 1,75m. Internado com diagnóstico de DPOC. Vem perdendo peso há seis meses e relata peso usual de 65,0kg. Dê o diagnóstico nutricional desse paciente.
- 38. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 37 5 - MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL O Corpo humano é composto por água, massa muscular, órgãos, líquidos e tecido adiposo, sendo que com a somatória de todos esses componentes temos o PESO CORPORAL TOTAL O peso corporal total pode sofrer alterações - Crescimento (crianças e adolescentes) - Estado reprodutivo (gestação) - Variação dos níveis de atividade física (exercícios aeróbio e anaeróbio) - Efeitos do envelhecimento (perda de massa muscular e aumento de massa gorda) Componentes Água corporal: corresponde em média 60 a 65% do peso corpóreo – pode sofrer alterações devido à doenças, desnutrição, atividade física, entre outros fatores, que podem diminuir ou aumentar a água corporal. Músculo esquelético: mais presente nos homens do que nas mulheres. Quanto maior a massa muscular, maior é o gasto energético. Tecido adiposo: a gordura corporal (GC) em excesso é determinante da obesidade. Porém existe a gordura chamada ESSENCIAL, presente na medula óssea, órgãos, músculos e tecidos ricos em lipídios no sistema nervoso. Recomendação: HOMENS: 15 – 18% total / 4 – 7% gordura essencial MULHERES: 20 – 25% total / 12% gordura essencial Métodos para Avaliação da Composição Corporal Diretos Século XIX dissecação física ou físico-química de cadáveres Exames laboratoriais Indiretos Técnicas laboratoriais rigorosas e precisas Utilização limitada alto custo Duplamente indiretos Técnicas menos rigorosas Amplamente utilizada menor custo, aplicação em campo e em clínica
- 39. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 38 Objetivo A avaliação dos compartimentos corporais permite detectar o estado nutricional e, consequentemente, estabelecer a intervenção nutricional adequada. Métodos de Avaliação da Composição Corporal Antropometria Laboratorial Impedância Bioelétrica Método baseado no principio da condutividade elétrica para a estimativa dos compartimentos corporais Os tecidos magros são altamente condutores de corrente elétrica, pela grande quantidade de água e eletrólitos A gordura e o osso são pobres condutores de corrente elétrica Dessa forma, a corrente elétrica percorre com maior facilidade a massa magra que a massa gorda * Resistência: é a medida da oposição pura ao fluxo de corrente através do corpo * Reactância: é a oposição ao fluxo de corrente causada pela capacitância produzida pela membrana celular O tamanho da resistência é maior que a reactância, quando medimos a impedância corporal total. Assim: Maior resistência: mais tecido adiposo Menor resistência: maior massa magra e água Aplicação do método - São afixados eletrodos nas extremidades dos membros dominantes, com o paciente deitado, com as pernas afastadas e os braços em paralelo afastados do troco. - A corrente é emitida pelos eletrodos distais e captada pelos eletrodos proximais. - O programa analítico que acompanha a BIA, recebe os dados de peso, altura, idade, sexo e atividade física. - O sistema avalia os percentuais encontrados de massa muscular, tecido adiposo e água corporal, além de fornecer a TMB e as necessidades calóricas totais do indivíduo.
- 40. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 39 Fatores que interferem na precisão do método - Consumo de álcool, cafeína e diuréticos: causam uma superestimativa no valor da resistência medida e, consequentemente na % de gordura - Atividade física: a sudorese da prática de exercícios físicos tem efeito diurético, além de alterar a temperatura da pele e influenciar na leitura da resistência - Ingestão de alimentos próxima ao teste: modifica o peso corporal avaliado - Período de menstruação: retenção de líquido - Utilização de joias, relógios e adereços em geral: atrapalham na condutividade elétrica - Fumo: pode reter líquidos. Preparo para o exame - Não comer ou beber a menos de 4 horas antes do exame - Não fazer exercícios físicos a menos de 12 horas do exame - Urinar a menos de 30 minutos antes do exame - Não consumir álcool a menos de 48 horas do exame - Não ingerir café antes do exame - Não fumar antes do exame - Não tomar diuréticos a menos de sete (7) dias do exame - Não realizar o exame em mulheres no período pré-menstrual e retendo líquido - Não realizar o exame em gestantes e portadores de marca passo
- 41. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 40 6 - AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL Medidas de Circunferências / Perímetros As medidas antropométricas de circunferências correspondem aos chamados perímetros que podem ser definidos como o perímetro máximo de um seguimento corporal quando medido em ângulo reto em relação ao seu maior eixo (Filho, 2003 in Duarte, 2007) - Obesos recomendada para acompanhamento individual dificuldade de se medir tecido adiposo - Preferencialmente não devem ser utilizadas isoladamente - Permite avaliar a distribuição de gordura corporal androide e ginoide Medidas de Pregas ou Dobras Cutâneas Técnica simples, pouco onerosa e de fácil manuseio. Apresenta alta fidedignidade, correlacionando-se com técnicas sofisticadas
- 42. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 41 6.1 – Medidas de Circunferências/Perímetros 1) Perímetro Braquial ou Circunferência do Braço (CB) - Reflete tanto as reservas de energias como a massa proteica auxiliando no estudo das dimensões corporais - Permite avaliar desnutrição energético-proteica crianças até 5 anos - Recomendado em avaliações do estado nutricional rápido, fácil aferição e de baixo custo - Rastreamento ou triagem de crianças de 12 a 60 meses de idade, quando não é possível a utilização das medidas de peso e altura Medida da Circunferência do Braço (CB) Método de mensuração O braço do avaliado deve estar flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º Localizar e marcar o ponto médio entre o acrômio e o olecrano Solicitar ao avaliado que fique com os braços estendidos ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa Contornar a fita flexível no ponto marcado em plano horizontal ao eixo longitudinal do braço
- 43. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 42 Pontos de Corte de CB para crianças: Adaptação para população brasileira da “Fita de Shakir” (Moçambique, 1974) > 17,5 cm – obesidade 13,5 – 17,5 – eutrofia 13,5 – 12,5 – desnutrição moderada < 12,5 – desnutrição grave Pontos de Corte de CB para adultos Através da adequação da CB Faixa de normalidade simplificada Sexo CB(cm) CMB (cm) AMB(cm2 ) ♂ 29,5 25,5 28,1 ♀ 28,5 23,2 22,2 Fonte: Jelliffe, 1996 Fonte: HEYMSFIELD, 1999; BLACKBURN & THORNTON, 1979. Pontos de Corte de CB para crianças Idade em anos Nível crítico de CB (cm) 2 15,7 3 16,2 4 16,5 5 16,7 6 17,1 Fonte: Monteiro et al, 1981. Diagnóstico Adequação (%) CB PCT CMB Depleção grave <70 <60 <70 Depleção moderada 70 – 80 60 – 80 70 – 80 Depleção leve 80 – 90 80 – 90 80 – 90 Adequado/Eutrofia 90 – 110 90 – 110 90 – 110 Sobrepeso 110 – 120 110 – 120 --- Obesidade > 120 > 120 --- % CB = CB obtida x 100 CB percentil 50
- 44. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 43 2) Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Área Muscular do Braço(AMB) Circunferência Muscular do Braço (CMB) - Avalia a reserva musculoesquelética - Para alguns autores a CMB avalia satisfatoriamente a massa magra ou proteína muscular - HEYMFIELD (1983) superestima em 20 a 25% a massa muscular por incluir alguma gordura subcutânea, bainha neuromuscular e ossos - Correção da CMB AMB = CMBc Cálculo da Circunferência Muscular do Braço (CMB) (constante pi) = 3,1416 corrigida para 0,314 para multiplicar PCT em mm Cálculo da Área Muscular do Braço (AMB) no numerador = corrigida para 0,314 para multiplicar PCT em mm no denominador = recebe o valor original = 3,1416 3) Circunferência da Cintura (CC) - Utilizada para determinação da razão cintura/quadril (C/Q) - Utilizada erroneamente como medida preditora da distribuição de gordura corporal - Duarte e Castellani (2002); Duarte (2007), “O termo circunferência da cintura é usado de forma inadequada, por alguns autores, para expressar a circunferência abdominal” - Usada em conjunto com o IMC para monitoramento na intervenção para perda de peso (Lau et al., 2007) CMB = CB – ( x PCTmm) ♂ AMB = CB – ( x PCT)2 – 10 4 ♀ AMB = CB – ( x PCT)2 – 6,5 4
- 45. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 44 Circunferência da Cintura (CC) Método de mensuração O avaliado de estar em posição ortostática, com o peso distribuído em ambos os pés afastados 25 a 30 cm. Circundar a fita no plano horizontal, na linha natural da cintura (ponto de menor circunferência), no ponto médio entra a última costela e a crista ilíaca. A leitura deverá ser realizada no momento da expiração. 4) Circunferência do Abdominal (CA) - Utilizada para determinação da distribuição de gordura corporal - Avaliação por ressonância magnética ou tomografia computadorizada custo elevado para prática clínica - Revela concentração de gordura visceral (central ou abdominal), que independente da gordura corporal total, é um fator de risco para doença arterial coronariana (DAC) e diabetes mellitus (DM) - Obesidade intra-abdominal, mensurada pela CA, é a melhor preditora para DAC e DM (Vinik, 2005) Avaliação Nutricional conforme Circunferência Abdominal, OMS, 2000. Homens Mulheres Risco de Doença Cardiovascular ≥ 94,0 cm ≥ 102,0 cm ≥ 80,0 cm ≥ 88,0 cm Aumentado Substancialmente aumentado Fonte: IV Diretrizes, 2009.
- 46. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 45 Circunferência Abdominal (CA) Método de mensuração O avaliado de estar em posição ortostática, com o peso distribuído em ambos os pés afastados 25 a 30 cm Circundar o abdome despido com a fita no plano horizontal, passando sobre a cicatriz umbilical 5) Circunferência do Quadril (CQ) - Utilizada em conjunto com circunferência da cintura (CC), fornece CC/CQ - A relação CC/CQ é utilizada por refletir a proporção de gordura intra-abdominal como determinação de risco DAC, HA e MD (Haslam & James, 2005) Limitações na utilização da relação CC/CQ - A CC/CQ é um marcador menos precisa que CC, principalmente quando se deseja observar alterações ao longo do tempo - Determinação dos valores de ponto de corte para obesidade central alguns autores consideram 0,8 para mulheres e 1,0 para homens, outros utilizam pontos de corte a partir de 0,85 para mulheres e 0,95 para homens
- 47. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 46 Circunferência do Quadril (CQ) Método de mensuração O avaliado deve estar em posição ortostática Braços levemente afastados, pés juntos e glúteos contraídos Colocar a fita em plano horizontal, no ponto de maior massa muscular das nádegas A medida é tomada lateralmente
- 48. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 47 6.2 – Medidas de Pregas Cutâneas (PC) / Dobras Cutâneas (DC) - Método preferido na área de exercício físico e esportes - Medidas realizadas do lado direito do avaliado - Realiza-se uma série de três medidas sucessivas, no mesmo local, considerando a média dos três. Se ocorrer discrepância > 5% entre uma das medidas, no mesmo local, realiza-se uma nova série de três medidas - A pele do avaliado deve estar seca e o avaliador com as unhas aparadas e lixadas Dobra Cutânea Biciptal É medida no sentido do eixo longitudinal do braço, na sua face anterior, no ponto mesoumeral, de maior circunferência aparente do ventre muscular do bíceps. Dobra Cutânea Tricipital É medida na face posterior do braço, paralelamente ao eixo longitudinal, no ponto que compreende a metade da distância entre a borda súperolateral do acrômio e o olecrano. Dobra Cutânea Subescapular A medida é executada obliquamente em relação ao eixo longitudinal, seguindo a orientação dos arcos costais, sendo localizada a dois centímetros abaixo do ângulo inferior da escápula.
- 49. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 48 Dobra Cutânea Axilar Média É localizada no ponto de intersecção entre a linha axilar média e uma linha imaginária horizontal na altura do apêndice xifoide do esterno. A medida é realizada obliquamente ao eixo longitudinal, acompanhando os arcos intercostais. Com o braço do avaliado deslocado para trás, a fim de facilitar a obtenção da medida. Dobra Cutânea Supra ilíaca É obtida obliquamente em relação ao eixo longitudinal, na metade da distância entre o último arco costal e a crista ilíaca (2 cm acima), sobre a linha axilar medial. É necessário que o avaliado afaste o braço para trás ou sobre a nuca, para permitir a execução da medida. Dobra Cutânea Abdominal É medida aproximadamente a dois centímetros à direita da borda lateral da cicatriz umbilical, paralelamente ao eixo longitudinal do corpo. Dobra Cutânea da Coxa É medida paralelamente ao eixo longitudinal, sobre o músculo reto femoral a um terço da distância do ligamento inguinal e a borda superior da patela Guedes (1985), e na metade desta distância segundo Pollock & Wilmore (1993). Para facilitar o pinçamento desta dobra o avaliado deverá deslocar o membro inferior direito à frente, com uma semi-flexão do joelho, e manter o peso do corpo no membro inferior esquerdo.
- 50. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 49 Dobra Cutânea Panturrilha Medial Para a execução desta medida, o avaliado deve estar sentado, com a articulação do joelho em flexão de 90 graus, o tornozelo em posição anatômica e o pé sem apoio. A dobra é pinçada no sentido paralelo ao eixo longitudinal do corpo, no ponto de maior perímetro da perna, com o polegar da mão esquerda apoiado na borda medial da tíbia. Aplicação dos resultados obtidos a partir das medidas das pregas cutâneas 1) Medida isolada comparada a um padrão de referência (FRISANCHO, 1990) Exemplo: PC Tricipital e PC subescapular. (apêndice 5.5, Cuppari, 2002) A) Somatória de pregas cutâneas PCT + PCSE: comparadas a um padrão 2) Medidas Derivadas A)Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Área Muscular do Braço (AMB) (apêndices 5.2 e 5.3, Cuppari, 2002) B) % de Gordura B.1) Soma das 4 pregas cutâneas ( PCT + PCB + PCSE + PCSI) (apêndice 5.8, Cuppari, 2002) B.2) Densidade corpórea (DC) ♀ (18 a 55 anos) (∑ 3 PC = PCT + PC Coxa + PCSI) DC = 1,0994921 – 0,0009929 x (∑ 3 PC) + 0,0000023 x (∑ 3 PC)2 – (0,0001392 x idade) % Gordura = [(5,01/DC) – 4,57] x 100
- 51. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 50 ♂ (18 a 61 anos) (∑ 3 PC = PC torácica + PC Coxa + PC Abdominal) DC = 1,10938 – ((0,0008267 (∑ 3 PC)) + (0,0000016 x (∑ 3 PC)2 ) – (0,0002574 x idade) % Gordura = [(4,95/DC) – 4,50] x 100 ♀ (18 a 55 anos) (∑ 7 PC = PCT + PC Coxa + PCSI + PC Peitoral + PC Abdominal + PCSE + PC Axilar média) DC = 1,0970 – (0,00046971 x (∑ 7 PC)) + (0,00000056 x (∑ 7 PC)2 ) – (0,00012828 x idade) % Gordura = [(14,85/DC) – 4,39] x 100 ♂ (18 a 61 anos) DC = 1,11200000 - (0,00043499 x (∑ 7 PC))+(0,00000055 x (∑ 7 PC)2 ) – (0,00028826 x idade) % Gordura = [(14,37/DC) – 3,93] x 100 Padrões de Gordura Corporal Classificação Homens Mulheres Risco de doenças associada à desnutrição ≤ 5% ≤ 8% Abaixo da média 6 – 14 % 9 – 22 % Média 15 % 23 % Acima da média 16 – 24 % 24 – 31 % Riscos de doenças associadas à obesidade ≥ 25 % ≥ 32 % Fonte: LOHMAM et al., 1992 in Duarte, 2007. Referência bibliográfica Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002. Duarte, A.C.G. Avaliação Nutricional: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. Duarte, A.C.G.; Castellani, F.R. Semiologia Nutricional. Rio de Janeiro: Axcel Books, 2002. www.sanny.com.br/si/site/030201
- 52. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 51 CONVERTENDO AS DOBRAS CUTÂNEAS EM % GORDURA Some as 4 dobras cutâneas medidas. Usando as Tabelas abaixo, procure o valor encontrado na coluna da esquerda " das 4 pregas (somatório das pregas)" e a faixa etária nas colunas da direita "Idade". O número obtido pela intersecção destes dois valores é o Percentual de Gordura TABELA A: Percentual de gordura corporal para homens das 4 pregas (mm) Idade 17-29 30-39 40-49 50+ 15 4.8 20 8.1 12.2 12.2 12.6 25 10.5 14.2 15.0 15.6 30 12.9 16.2 17.7 18.6 35 14.7 17.7 19.6 20.8 40 16.4 19.2 21.4 22.9 45 17.7 20.4 23.0 24.7 50 19.0 21.5 24.6 26.5 55 20.1 22.5 25.9 27.9 60 21.2 23.5 27.1 29.2 65 22.2 24.3 28.2 30.4 70 . 23.1 25.1 29.3 31.6 75 24.0 25.9 30.3 32.7 80 24.8 26.6 31.2 33.8 85 25.5 27.2 32.1 34.8 90 26.2 27.8 33.0 35.8 95 26.9 28.4 33.7 36.6 100 27.6 29.0 34.4 37.4 105 28.2 29.6 35.1 38.2 110 28.8 30.1 35.8 39.0 115 29.4 30.6 36.4 39.7 120 30.0 31.1 37.0 40.4 125 30.5 31.5 37.6 41.1 130 31.0 31.9 38.2 41.0 135 31. 5 32.3 38.7 42.4 140 32.0 32.7 39.2 43.0 145 32.5 33.1 39.7 43.6 150 32.9 33.5 40.2 44.1 155 33.3 33.9 40.7 44.6 160 33.7 34.3 41.2 45.1 165 34.1 34.6 41.6 45.6 170 34.5 34.8 42.0 46.1 175 34.9 180 35.3 185 35.6 190 35.9
- 53. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 52 TABELA B: Percentual de gordura corporal para mulheres das 4 pregas (mm) Idade 16-29 30-39 40-49 50+ 15 10.5 20 14.1 17.0 19.8 21.4 25 16.8 19.4 22.2 24.0 30 19.5 21.8 24.5 26.6 35 21.5 23.7 26.4 28.5 40 23.4 25.5 28.2 30.3 45 25.0 26.9 29.6 31.9 50 26.5 28.2 31.0 33.4 55 27.8 29.4 32.1 34.6 60 29.1 30.6 33.2 35.7 65 30.2 31.6 34.1 36.7 70 31.2 32.5 35.0 37.7 75 32.2 33.4 35.9 38.7 80 33.1 34.3 36.7 39.6 85 34.0 35.1 37.5 40.4 90 34.8 35.8 38.3 41.2 95 35.6 36.5 39.0 41.9 100 36.4 37.2 39.7 42.6 105 37.1 37.9 40.4 43.3 110 37.8 38.6 41.0 43.9 115 38.4 39.1 41.5 44.5 120 39.0 39.6 42.0 45.1 125 39.6 40.1 42.5 45.7 130 40.2 40.6 43.0 46.2 135 40.8 41.1 43.5 46.7 140 41.3 41.6 44.0 47.2 145 41.8 42.1 44.5 47.7 150 42.3 42.6 45.0 48.2 155 42.8 43.1 45.4 48.7 160 43.3 43.6 45.8 49.2 165 43.7 44.0 46.2 49.6 170 44.1 44.4 46.6 50.0 175 44.8 47.0 50.4 180 45.2 47.4 50.8 185 45.6 47.8 51.2 190 45.9 48.2 51.6 195 46.2 48.5 52.0 200 46.5 48.8 52.4 205 49.1 52.7 210 49.4 53.0
- 54. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 53 As Tabelas C e D são os percentis respectivamente para meninos e meninas entre 6 e 17 anos de idade. Some as dobras cutâneas do tríceps e subescapular. Localize na tabela o valor encontrado e a idade da criança. Procure na coluna da esquerda "Percentil" o percentil no qual a criança se encontra. O percentil ideal é de 50%. As crianças com percentil abaixo de 25% devem perder gordura, enquanto que as crianças com percentil acima de 90% não precisam perder gordura. TABELA C: Percentil para meninos de 6 a 17 anos de idade Idade Percentil 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 99 7 7 7 7 7 8 8 7 7 8 8 8 95 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 90 9 9 9 10 10 10 10 10 9 10 10 10 85 10 10 10 10 11 11 10 10 10 11 11 11 80 10 10 10 11 11 12 11 11 11 11 11 12 75 11 11 11 11 12 12 11 12 11 12 12 12 70 11 11 11 12 12 12 12 12 12 12 12 13 65 11 11 12 12 13 13 13 12 12 13 13 13 60 12 12 12 13 13 14 13 13 13 13 13 14 55 12 12 13 13 14 15 14 14 13 14 14 14 50 12 12 13 14 14 16 15 15 14 14 14 15 45 13 13 14 14 15 16 15 16 14 15 15 16 40 13 13 14 15 16 17 16 17 15 16 16 16 35 13 14 15 16 17 19 17 18 16 18 17 17 30 14 14 16 17 18 20 19 19 18 18 18 19 25 14 15 17 18 19 22 21 22 20 20 20 21 20 15 16 18 20 21 24 24 25 23 22 22 24 15 16 17 19 23 24 28 27 29 27 25 24 26 10 18 18 21 26 28 33 33 36 31 30 29 30 5 20 24 28 34 33 38 44 46 37 40 37 38 TABELA D: Percentil para meninas de 6 a 17 anos de idade Idade Percentagem 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 99 8 8 8 9 9 8 9 10 10 11 11 12 95 9 10 10 10 10 11 11 12 13 14 14 15 90 10 11 11 12 12 12 12 13 15 16 16 16 85 11 12 12 12 13 13 13 14 16 17 18 18 80 12 12 12 13 13 14 14 15 17 18 19 19 75 12 12 13 14 14 15 15 16 18 20 20 20 70 12 13 14 15 15 16 16 17 19 21 21 22 65 13 13 14 15 16 16 17 18 20 22 22 23 60 13 14 15 16 17 17 17 19 21 23 23 24 55 14 15 16 16 18 18 19 20 22 24 24 26 50 14 15 16 17 18 19 19 20 24 25 25 27 45 15 16 17 18 20 20 21 22 25 26 27 28 40 15 16 18 19 20 21 22 23 26 28 29 30 35 16 17 19 20 22 22 24 25 27 29 30 32 30 16 18 20 22 24 23 25 27 30 32 32 34 25 17 19 21 24 25 25 27 30 32 34 34 36 20 18 20 23 26 28 28 31 33 35 37 37 40 15 19 22 25 29 31 31 35 39 39 42 42 42 10 22 25 30 34 35 36 40 43 42 48 46 46 5 26 28 36 40 41 42 48 51 52 56 57 58
- 55. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 54 Tabelas de Adequação do Percentual de Gordura Corporal Percentual de gordura (G%) PARA HOMENS Nível /Idade 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 Excelente 4 a 6 % 8 a 11% 10 a 14% 12 a 16% 13 a 18% Bom 8 a 10% 12 a 15% 16 a 18% 18 a 20% 20 a 21% Acima da Média 12 a 13% 16 a 18% 19 a 21% 21 a 23% 22 a 23% Média 14 a 16% 18 a 20% 21 a 23% 24 a 25% 24 a 25% Abaixo da Média 17 a 20% 22 a 24% 24 a 25% 26 a 27% 26 a 27% Ruim 20 a 24% 20 a 24% 27 a 29% 28 a 30% 28 a 30% Muito Ruim 26 a 36% 28 a 36% 30 a 39% 32 a 38% 32 a 38% Percentual de gordura (G%) PARA MULHERES Nível /Idade 18 - 25 26 - 35 36 - 45 46 - 55 56 - 65 Excelente 13 a 16% 14 a 16% 16 a 19% 17 a 21% 18 a 22% Bom 17 a 19% 18 a 20% 20 a 23% 23 a 25% 24 a 26% Acima da Média 20 a 22% 21 a 23% 24 a 26% 26 a 28% 27 a 29% Média 23 a 25% 24 a 25% 27 a 29% 29 a 31% 30 a 32% Abaixo da Média 26 a 28% 27 a 29% 30 a 32% 32 a 34% 33 a 35% Ruim 29 a 31% 31 a 33% 33 a 36% 35 a 38% 36 a 38% Muito Ruim 33 a 43% 36 a 49% 38 a 48% 39 a 50% 39 a 49% Fonte: Pollock e Wilmore, 1993. FAIXA DE PERCENTUAL DE GORDURA IDEAL, DE ACORDO COM SEXO E A IDADE Faixa Etária Homens Mulheres de 18 a 29 anos 14% 19% de 30 a 39 anos 16% 21% de 40 a 49 anos 17% 22% de 50 a 59 anos 18% 23% acima de 60 anos 21% 26% CLASSIFICAÇÃO DOS PERCENTUAIS DE GORDURA CORPORAL Classificação Homens Mulheres Muito Baixo 5% 8% Abaixo da Média 6 a 14% 9 a 22% Média 15% 23% Acima Média 16 a 24% 24 a 31% Muito Alto 25% 32% PERCENTUAIS ACEITÁVEIS DE GORDURA CORPORAL Sexo Homens Mulheres Idade Aceitável Ideal Aceitável Ideal menos de 30 13,0 9,0 18,0 16,0 30 – 39 16,5 12,5 20,0 18,0 40 – 49 19,0 15,0 23,5 18,5 50 – 59 20,5 16,5 26,5 21,5 mais de 60 20,5 16,5 27,5 22,5 CLASSIFICAÇÃO DO SOBREPESO E DA OBESIDADE PELA PORCENTAGEM DE GORDURA Obesidade Mulheres Homens Leve 25 - 30 % 15 - 20 % Moderada 30 - 35 % 20 - 25 % Elevada 35 - 40 % 25 - 30 % Mórbida >40% >30 % CRIANÇAS E ADOLESCENTES DE 7 A 17 ANOS Classificação Masculino Feminino Excessivamente Baixa Até 6% Até 12% Baixa 6,01 a 10% 12,01 a 15% Adequada 10,01 a 20% 15,01 a 25% Moderadamente alta 20,01 a 25 % 25,01 a 30% Alta 25,01 a 31% 30,01 a 36% Excessivamente alta Maior que 31,01% Maior que 36,01%
- 56. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 55 Curso de Nutrição Exercícios – Circunferências e Pregas Cutâneas 1) M.S., sexo masculino, branco, natural de Uberlândia, bancário, peso atual 70,0kg e 1,64m e CC: (Circunferência da Cintura): 108 cm. Calcule: a) IMC, Peso ideal (mínimo, médio e máximo - deve ser calculado para todos os exercícios). Avalie a CC. b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 2) M.I.S, sexo masculino, 43 anos, operário, 1,83m, Com peso atual de 63,7kg, sendo que seu peso habitual é de 74 kg, sua PCT = 8,3mm, CB= 26,4cm. Relata uma perda de peso nos últimos 6 meses. Calcule: a) lMC, Peso ideal, % peso ideal, % perda de peso, CMB e adequação, Adequação de CB, Adequação do PCT, avalie cada dado antropométrico encontrado. b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 3) D.M.G., sexo masculino, 58 anos, natural de Belo Horizonte, internou-se no HC, com anorexia, disfagia e vômitos. Com diagnóstico de mega esôfago chagásico. Será submetido a uma esofagectomia. Relata perda de peso nos últimos 3 meses. Dados antropométricos: PH= 58,0kg, PA= 45,7kg, Altura: 1,58m, CB= 25cm, PCT = 8mm a) IMC, Peso ideal, % peso ideal, % perda de peso, CMB, adequação de CB, PCT e CMB. b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 4) M.SV., sexo feminino, 50 anos, aposentada, branca, natural de Uberlândia, portadora de ICC, foi submetida a amputação da coxofemoral, perna direita (MIO). Dados: Peso anterior à amputação: 68,0kg, 1,78m, CB: 30,0cm, PCT: 11,0mm. Calcule: a) IMC pré-op, IMC atual, CMB. Avalie o IMC, CB, PCT e CMB. b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 5) J.P.S., 40 anos, sexo masculino, branco, natural de Uberaba, hipertenso, cardiopata, foi atendido no ambulatório de nutrição. Dados antropométricos: PA: 85,0 kg Estatura: 1,60m CB: 31,5cm, PCT: 16,5mm. Na anamnese constatou-se: Número de refeições: 3 Alimentos mais consumidos: enlatados, carne, miúdos, frituras, ovos e salgados Faz uso abusivo de sal. Nega uso de medicamentos no momento. Não faz atividade física. Apresentando edema: ++/4+. Com base no caso clínico apresentado calcule: a) IMC, Peso ideal, % peso ideal, Avaliar CB, PCT e CMB b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 6) Qual o diagnóstico nutricional de um indivíduo do sexo masculino, 25 anos, que pesa 90 kg e mede 1,80m. CB: 35,0cm, PCT: 9,0mm. 7) J.P.S., 23 anos, sexo masculino, pesando 87,0 kg, estatura: 1,75. Praticante de atividade física. Procurou o nutricionista para um planejamento dietético. Antropometria: CB: 36,0cm PCT: 10,0mm PCB: 8,0mm PCSE: 9,5mm PCSI: 12,0mm a) IMC, Peso ideal, Avaliar CB e PCT, Calcular CMB e avaliar % de gordura corporal b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário.
- 57. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 56 8) MAS, sexo masculino, 75 anos, aposentado, negro, natural de Uberlândia, portador de diabetes. Após complicações provocadas pela doença, foi submetido à cirurgia para amputar a perna direita (MID). O paciente encontra-se acamado e não pode ser medido nem pesado Dados antropométricos: CB: 26,4 cm PCT: 18,0 mm AJ: 56,0 cm a) Peso estimado, Altura estimada, Peso ideal, Calcule IMC estimado, CMB. Avalie CB e PCT b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 9) J.B.C, sexo feminino, 67 anos, natural de Uberlândia. Após avaliação de rotina foi encaminha a avaliação nutricional. Dados antropométricos: Peso: 72,0kg, Altura: 1,65m, CB: 32,5 cm PCT: 27,5mm a) Peso estimado, Altura estimada, Peso ideal, Calcule IMC estimado, CMB. Avalie CB e PCT b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 10) M.A.B., 21 anos, sexo feminino, pesando 67,0 kg, estatura: 1,65. Praticante de atividade física. Procurou o nutricionista para um planejamento dietético. Antropometria: CB: 30,0cm PCT: 20,5mm; PCcoxa: 10,0mm; PCSI: 15,5 mm; PCabdominal: 22,0mm; PCpeitoral: 8,0mm; PCSE: 21,0mm; PCaxilar média: 7,5mm. a) IMC, Peso ideal, Avaliar CB e PCT, Calcular CMB e avaliar % de gordura corporal b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário. 11) J.P.T., 27 anos, sexo masculino, pesando 72,0 kg, estatura: 1,75. Praticante de atividade física. Procurou o nutricionista para um planejamento dietético. Antropometria: CB: 33,0cm PCT: 9,5mm; PCcoxa: 8,0mm; PCSI: 12,5 mm; PCabdominal: 20,0mm; PCpeitoral: 7,0mm; PCSE: 12,0mm; PCaxilar média: 5,5mm. a) IMC, Peso ideal, Avaliar CB e PCT, Calcular CMB e avaliar % de gordura corporal b) Diagnóstico nutricional final e evolua em prontuário.
- 58. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 57 7 - AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA DO ESTADO NUTRICIONAL Os exames laboratoriais são usados como auxiliares na avaliação do estado nutricional Constitui-se um método direto da avaliação nutricional porque possibilita a interpretação das alterações bioquímicas (metabólicas e fisiológicas) Evidenciam alterações bioquímicas precocemente, anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas Alguns fatores ou condições podem limitar sua utilização: Drogas, ambiente, estado fisiológico, estresse, injúria, inflamação Não devem ser usados isoladamente para o diagnóstico do estado nutricional Valores de referência dependem do método analítico, tipo de amostra e laboratório considerar os valores de referência do laboratório Classificação dos Parâmetros Bioquímicos na Avaliação do Estado Nutricional 1. Avaliação do estado nutricional proteico / proteico visceral 2. Avaliação da massa muscular corporal 3. Avaliação da competência imunológica 1- Avaliação do Estado Nutricional Proteico / Proteico Visceral Proteínas Plasmáticas A diminuição da massa proteica visceral é um achado característico em pacientes com desnutrição, sobretudo Kwashiorkor, mesmo que a massa proteica somática e o peso estejam conservados Proteínas hepáticas estimativa confiável do estado proteico visceral Queda na concentração diminuição da biossíntese hepática devido ao limitado suprimento de substrato associado à desnutrição Proteínas mais utilizadas para essa avaliação: albumina, transferrina, pré- albumina, e proteína fixadora de retinol
- 59. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 58 Valores normais de proteínas plasmáticas – Proteinograma Classe Limites normais (g/100ml de plasma) Limites normais (% de ptn) Albumina 4,0 a 5,2 57 a 74 Globulina 1,9 a 2,7 27 a 38 Relação A/G 1,5 a 2,7 Alfa-globulina 0,6 a 0,9 8,5 a 13 Beta-globulina 0,7 a 0,9 9 a 14 Gama globulina 0,7 a 1,4 12 a 20 Fonte: GORINA, A.B. A clínica e o Laboratório Proteínas Totais - Bom índice de DEP - concentração diminuição da biossíntese hepática - Vários fatores podem modificar sua concentração: hidratação, hepatopatias, hipercatabolismo, inflamação, infecção, carência de zinco - Valor de referência = 6,4 a 8,1 g/dL Albumina - Proteína mais abundante no plasma e líquidos extracelulares - Manutenção da pressão oncótica, transporte de cálcio, cobre, ác. graxos cadeia longa, esteroides e medicamentos - Representa medida de avaliação do estado nutricional - Variável mais frequentemente utilizada nos índices prognósticos Limitações - Vida média de 18 a 20 dias - nas doenças hepáticas, infecção e trauma Interpretação dos valores de referência da albuminemia Normal = 3,5 a 5,0 g/dL ou g% Depleção leve = 3 a 3,5 g/dL ou g% Depleção moderada = 2,4 a 2,9 g/dL ou g% Depleção grave = < 2,4 g/dL ou g% Fonte: Duarte, 2007; Cuppari, 2002.
- 60. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 59 Pré-Albumina - Transporte de hormônios da tireoide - Elevada na insuficiência renal - Proteína de fase aguda negativa - Diminuída nas doenças hepáticas, inflamação e infecção - Influenciada pela tiroxina - Vida média de 2 a 3 dias - Índice bastante sensível na identificação de restrição proteica e energética Interpretação dos valores de referência da pré-albumina Normal = 15 a 35 mg/dL (150 a 350 mg/L) Depleção leve = 11 a 14,9 mg/dL - Risco aumentado, monitorizar o estado nutricional duas vezes por semana Depleção moderada = 5 a 10,9 mg/dL - Risco importante, suporte nutricional agressivo está indicado Depleção grave = < 5 mg/dL - Mau prognóstico Prealbumin in Nutritional Care Consensus Group. Measurements of visceral protein status in assessingprotein and energy malnutrition: standard of care. Nutrition 1995; 11: 169-71. Transferrina - Transporte de ferro no plasma - Aumentada na carência de ferro, gravidez, sangramentos e hepatite aguda - Proteína de fase aguda negativa - Reduzida em várias anemias, hepatopatias crônicas, neoplasias, sobrecarga de ferro, infecção - Vida média de 7 a 8 dias Interpretação dos valores de referência da transferrina Normal = 200 a 400 mg/dL Depleção leve = 150 a 200 mg/dL Depleção moderada = 100 a 150 mg/dL Depleção grave = < 100 mg/dL Proteína Transportadora de Retinol (RPB) - Transportar vitamina A na forma de retinol - Índice nutricional muito sensível - Vida média de 10 a 12 horas e pouca reserva no organismo - Elevada na insuficiência renal e reduzida nas hepatopatias - Valor de referência: 3 a 5 mg/dL Funciona mais como marcador da ingestão recente que do estado nutricional
- 61. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 60 Proteína C Reativa (PCR) - Proteínas de fase aguda - Pode aumentar 100 vezes em 12 horas processos infecciosos, traumas, queimaduras, IAM e neoplasias - Valor de referência: PCR < 0,8 mg/dL Índice Prognóstico - Empregado com o objetivo de identificar aqueles pacientes cuja inadequação do estado nutricional potencialize os riscos de morbidade e mortalidade no curso de doenças graves ou intervenções cirúrgicas Índice Prognóstico Nutricional (PNI) (Mullen e cols) PNI = 158 – (16,6 x Alb) – (0,78 x PCT) – (0,2 x T) – (5,8 x HC) Onde: Alb: albumina (g%); PCT: prega cutânea tricipital (mm); T: transferrina sérica (mg%); HC: hipersensibilidade cutânea (0 = não reator; 1 = diâmetro de induração < 5mm; 2 = diâmetro de induração 5mm) PNI > 50% Alto risco PNI de 40 a 49% Risco intermediário PNI < 40% Baixo risco Índice de Prognóstico Hospitalar (HPI) (Blackburn) HPI = (0,91 x Alb) – (1 x TC) – (1,44 x sepse) + (0,98 x diagnóstico) Onde: Alb: albumina sérica g%; TC: teste cutâneo (1 = resposta positiva a um ou mais antígenos; 2= resposta negativa aos antígenos); sepse (1 = com sepse; 2 sem sepse); Diagnóstico: (1 = com neoplasia; 2 = sem neoplasia) HPI - 1 sobrevida de 25% HPI = 0 sobrevida de 50% HPI 2,5 sobrevida de 90% Índice de Risco Nutricional (IRN) (Am J Clin Nut, 1988; 47: 35765) IRN = 1,519 x Alb x 0,417 x (PA/PH) x 100 Onde: Alb: albumina sérica g%; PA: peso atual; PH: peso habitual IRN > 100 eutrófico IRN 83,5 – 100 desnutrição leve a moderada IRN < 83,5 desnutrição grave
- 62. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 61 2- Avaliação da massa muscular corporal Índice Creatinina-Altura - Determinação da degradação músculo esquelética - Metabólito derivado da hidrólise da creatina - Síntese constante coeficiente de creatinina para homens: 23 mg/kg/24h Mulheres: 18 mg/kg/24h Limitações - Coleta adequada da urina - Excreção reduzida em nefropatas - Excreção aumentada na fase aguda do trauma, exercício físico intenso, estresse emocional, febre e infecção Cálculo do Índice Creatinina-Altura ICA = creatinina urinária de 24 h x 100 00 coeficiente de creatinina Interpretação dos valores de referência ICA entre 80 e 90% = depleção leve de massa muscular ICA entre 60 e 80% = depleção moderada de massa muscular ICA inferior a 60% = depleção grave de massa muscular Balanço Nitrogenado (BN) - Medida da alteração na massa proteica total obtida pela diferença entre nitrogênio ingerido na dieta e o nitrogênio urinário excretado na forma de ureia - Melhor método quantitativo e dinâmico de observar a continuidade da terapêutica nutricional - Não pode fornecer um quadro do estado nutricional atual do paciente Limitações - Coleta da urina de 24h - Perda de N pela pele e mucosa - Perdas fecais, menstrual e em fístulas BN = N ingerido – N excretado + 4 g Onde: N ingerido = nitrogênio da dieta (proteína total da dieta/6,25) N excretado = ureia urinária de 24 horas Balanço nitrogenado negativo (-) catabolismo Balanço nitrogenado neutro = 0 Balanço nitrogenado positivo (+) anabolismo
- 63. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 62 3 – Avaliação da Competência Imunológica • A alimentação inadequada provoca a diminuição do substrato para a produção de imunoglobulinas e células de defesa, que apresentam sua síntese diminuída proporcionalmente ao estado nutricional, podendo o indivíduo tornar-se anérgico. Com isso, a avaliação imunológica pode auxiliar na identificação das alterações nutricionais Contagem Total de Linfócitos (CTL) ou Linfocitometria - Parâmetro para medição da competência imunológica Calculado a partir do leucograma CTL = % linfócitos x leucócitos 100 Interpretação dos valores de referência Depleção leve = 1200 a 2000 mm3 Depleção moderada = 800 a 1199 mm3 Depleção grave = < 800 mm3 HEMOGRAMA A maioria das células sanguíneas é constituída de células de linhagem vermelha – hemácias – e sua principal função é o transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos uma a cada 500 células é representada por células brancas ou leucócitos Eritrócitos (Erit ou Ht) Eritrócitos, hemácias ou glóbulos vermelhos, são as células mais numerosas no sangue. Tem a forma de um disco bicôncavo, com um excesso de membrana, em relação ao conteúdo celular. Principal função transportar oxigênio dos pulmões para os tecidos e o dióxido de carbono dos tecidos para os pulmões. Formação necessita de cianocobalamina (vitamina B12), fator intrínseco, ácido fólico e ferro
- 64. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 63 A hipóxia renal estimula a liberação de um fator eritropoiético - eritropoietina ou hemo-poietina que, por sua vez, estimula a produção de glóbulos vermelhos. M: 4,3 – 5,9 milhões em mm3 F: 3,5 – 5,5 milhões em mm3 na policitemia, desidratação, diarreia grave em anemia, hemorragia, deficiência de ferro, doença sistêmica (Hodgkin, leucemia, lúpus) Hemoglobina (Hb) Principal componente da hemácia. Ela é formada no interior dos eritroblastos na medula óssea. A hemoglobina é o pigmento responsável pelo transporte do oxigênio para os tecidos e confere à hemácia a sua coloração avermelhada. Cada molécula pode transportar quatro moléculas de oxigênio. A combinação química do radical heme com a molécula de oxigênio é facilmente reversível, o que facilita a sua captação nos capilares pulmonares e a sua liberação nos capilares dos tecidos. A ligação do oxigênio à hemoglobina é do tipo cooperativo. M: 13,5 – 18,0 g/dl F: 12 – 16 g/dl Criança: 1 mês: 11 – 17 1 ano: 11 – 15 em queimaduras graves, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, doença pulmonar obstrutiva crônica, desidratação na anemia, hipertireoidismo, cirrose, doenças sistêmicas (leucemia, lúpus, doença de Hodgkin) Hematócrito (Hct ou Hm) Representa o percentual do volume de sangue ocupado pelas hemácias e, portanto, representa um índice da concentração dos glóbulos vermelhos. Quando se diz que uma pessoa tem o hematócrito de 40 significa que 40% do volume sanguíneo são células vermelhas e o restante corresponde ao plasma. O hematócrito, na ausência de anemia, tem correlação com a quantidade de hemoglobina existente no sangue. M: 40 – 50% F: 35 – 45% Criança: 1 mês: 11 – 17 1 ano: 11 – 15 na desidratação, policitemia, choque na anemia, perda sanguínea, hemólise, leucemia, hipertireoidismo, cirrose, hiper-hidratação
- 65. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 64 Indicam o tipo de anemia Hemoglobina corpuscular média (HCM) 26 – 34 pg/erit na anemia macrocítica na anemia microcítica Volume corpuscular médio (VCM) 87 – 103 mm3 /erit no abuso de álcool, anemia perniciosa macrocítica/megaloblástica, deficiência de vitamina B12 e/ou folato na anemia microcítica e hipocrômica, anemia por desordem crônica, talassemia Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) 32 – 37 g/dl (g Hb/dl de eritrócito) usualmente índica esferocitose na anemia ferropriva, macrocítica, talassemia, perda crônica de sangue, anemia responsiva à piridoxina Anemia microcítica e hipocrômica Hb , Erit , VCM e HCM Anemia normocítica e normocrômica Hb , Erit , VCM e HCM normal Anemia microcítica e normocrômica Hb , Erit , VCM e HCM normal Anemia macrocítica e normocrômica Hb , Erit , VCM e HCM normal
- 66. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 65 LEUCOGRAMA (contagem diferencial de leucócitos) Leucócitos Valores de referência Consiste de: monócitos, linfócitos, basófilos, eosinófilos e neutrófilos Monócitos 0-12% 90-900/mm3 (monocitose) em tuberculose, colite ulcerativa, leucemia monocítica aguda, mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, lúpus, artrite reumatoide, febre. (monocitopenia) em anemia aplástica. Linfócitos 20-50% 1500-5000/mm3 (Iinfocitose) em hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia Iinfocítica crônica e aguda. (Iinfocitopenia) em infecções e enfermidades agudas, doença de Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuficiência renal, AIDS, carcinoma terminal. Basófilo 0-2% 0-200/mm3 (basofilia) em colite ulcerativa, sinusite crônica, nefrose, anemias hemolíticas crônicas, doença de Hodgkin, pós-esplenectomia. (basopenia) em hipertireoidismo, gestação, estresse, infecção aguda, síndrome de Cushing. Eosinófilo 0-5% 50-500/mm3 (eosinofilia) em asma brônquica, urticária, infecções parasitárias, leucemia mielóide crônica, policitemia, anemia perniciosa, doença de Hodgkin, neoplasias malignas, irradiação, artrite reumatoide, tuberculose. (eosinopenia) em eclampsia, grandes cirurgias, choque. Neutrófilo 40-80% 1800-8000/mm3 (neutrofilia) em infecções, desordens inflamatórias (ex.: artrite reumatoide, dano tissular, infarto do miocárdio, gota, pancreatite, colite, peritonite, nefrose) , diabetes, uremia, eclampsia, necrose hepática, desordens mieloproliferativas (incluindo leucemia mielóide crônica, policitemia), pós-esplenectomia, anemias hemolíticas, hemorragia, queimaduras, gestação, choque elétrico, neoplasias malignas. (neutropenia) em infecções, anemia aplástica, leucemias agudas, anemia megaloblástica, anemia ferropriva, hipotireoidismo, cirrose. Porcentagem Relativa e Valor Absoluto (mm3 ) (valor absoluto = % relativa x total de leucócitos) Leucócitos comprometimento no sistema imunológico por: Desnutrição leve = 1200 a 2000 mm3 Desnutrição moderada = 800 a 1199 mm3 Desnutrição grave = < 800 mm3
- 67. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 66 Valores de referência para o diagnóstico das dislipidemias em adultos maiores de 20 anos Fonte: III Diretrizes, 2001. Fonte: Laboratório de Análises Clínicas - HC/UFMG Referencia bibliográfica Duarte, A.C.G. Avaliação Nutricional: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007. Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002. DIRETRIZES Brasileiras sobre Dislipidemias e Diretriz de Prevenção da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia - III. Arq Bras Cardiol., v. 77 (sup. III), 2001, 48 p. Lipídeos Séricos Valores (mg/dL) Categoria CT <200 200-239 240 Ótimo Limítrofe Alto LDL-C <100 100-129 130-159 160-189 190 Ótimo Desejável Limítrofe Alto Muito alto HDL-C <40 >60 Baixo Alto TG <150 150-200 201-499 500 Ótimo Limítrofe Alto Muito alto Exames Valor de Referência Glicemia (mg/dl) 70 – 100 Ferro sérico (ng/dl) 49 – 181 Ferritina (ng/ml) 36 – 262 Hemoglobina (g/dl) 12 – 16 Hematócrito (%) 36 – 46 Cálcio iônico (mmol/l) 1,12 - 1,32 PTH (pg/ml) 10,0 - 69,0 Fosf.Alcalina (UI/L) 38 – 126 TSH (uIU/L) 0,4 - 5,0 T4 (mg/dl) 0,8 - 1,9 Vit. B12 (pg/ml) 193 – 982 Ácido Fólico (ng/ml) 3 – 17 Ácido Úrico (mg/dl) 2,5 - 7,5 Albumina (g/dl) 3,5 - 5,0
- 68. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 67 Curso de Nutrição Exercícios - Avaliação Bioquímica do Estado Nutricional 1- O.T.P. 50 anos, sexo masculino, pedreiro, desempregado há um ano foi internado com diagnóstico de pneumonia queixando perda de peso recente (~ 3 meses) e fraqueza muscular. Ao exame clínico emagrecido, pele ressecada, desidratado e sem edemas. Hábito intestinal: constipação. Anamnese alimentar: apetite diminuído em relação ao habitual. Nega distúrbios gástricos, aversões ou intolerância alimentares. Etilista, ingere cerca de 2 a 5 doses de cachaça ao dia. - Antropometria: Peso habitual: 74,0 kg Peso atual: 56,0 kg Estatura: 180 cm PCT: 8,0mm CB: 25,0 cm - Exames Bioquímicos: Albumina = 3,0 mg/dl ( 3,5 a 5,0 mg/dl) Hemoglobina = 11,5 mg/dl (N = 14 a 18 mg/dl) Linfócitos = 1500/mm3 Baseado na H.M.A. e nos dados antropométricos, clínicos e bioquímicos apresentados, dê o diagnóstico nutricional completo do paciente. Apresente os cálculos que julgar necessário para o diagnóstico. 2- M.J, sexo masculino, 8 anos, portador de Leucemia Linfoide Aguda (LLA) há 6,5 anos, tendo feito quimioterapia seis anos ( até 6 meses atrás). Há uma semana apresenta quadro de dor nos mmii, lombalgia e picos febris. Está recebendo dieta para imunodeprimido por via oral com boa aceitação. Analise os exames bioquímicos e dê o diagnóstico nutricional. Ht = 3,2 x 106 /mm3 Hb = 10,4g/dl Hm = 32,2% VCM = 80,2 mcm3 HCM = 21,3pg Leuc = 1100/mm3 Linf = 1400/mm3 3- JRD, sexo masculino, natural de Uberlândia, 60 anos, casado, aposentado. Há três meses evoluindo com dor epigástrica e vômitos alimentares. Por meio da EDA e biópsia diagnosticou-se tumor de estômago. Com quadro de síndrome de obstrução. Foi indicada a gastrectomia subtotal. Como a doença de base é maligna optou-se pela intervenção cirúrgica imediata (apesar do paciente encontrar-se bastante debilitado) e realização de apoio nutricional no pós-operatório. - Antropometria (pré-operatório) Peso atual – 62 Kg I Peso habitual - 71 Kg I Altura - 180 cm I Albumina - 2,4 mg/dl I linfócitos - 1600/mm3 - Baseado na história clínica e nos dados antropométricos e bioquímicos apresentados, responda: a) Calcule o percentual de perda de peso. Como você caracteriza o tipo de desnutrição? b) Calcule IRN c) Dê o diagnóstico final completo do paciente evoluindo em prontuário. 4- M.G., sexo feminino, 20 anos, universitária, classe média-alta, natural de Uberaba. Ao exame clínico: dentição normal, sem alterações visíveis na cavidade oral, emagrecida, mucosas coradas, sem edemas. Queixa de fraqueza muscular. Hábito intestinal: normal. Anamnese alimentar: sempre teve pouco apetite, nega distúrbios gástricos, aversões ou intolerância alimentares. - Antropometria: Peso habitual: 45,0 kg atual: 41,0 kg Estatura: 152cm PCT: 14,0mm CB:24,0cm - Exames Bioquímicos: Albumina - 3,4mg/dl Ht: 3,0x103 /mm3 Hb: 11,0 mg/dl HCM: 28pg/erit VCM: 108mm3 /erit Leucócitos – 1500 mm3 Baseado na história clínica e nos dados antropométricos e bioquímicos apresentados dê o diagnóstico nutricional completo da paciente. Apresente os cálculos que julgar necessário para o diagnóstico. 5- S.C.S, 26 anos, sexo masculino, vítima de TCE, apresentava os seguintes dados: peso atual = 69Kg , estatura = 184 cm, albumina = 3,0 mg/dl, creatinina urinária de 24h = 19,8. Calcule ICA e avalie o estado nutricional.
- 69. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 68 6 - O Balanço Nitrogenado (BN) é obtido pela diferença entre a ingestão de nitrogênio e sua excreção (BN = N ingerido - N excretado). Discuta o BN enfocando indicações e limitações do mesmo. 7 – Descreva as funções da albumina e em quais situações seus níveis séricos poderão aumentar e quando poderão reduzir.
- 70. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 69 8 - AVALIAÇÃO CLÍNICA DO ESTADO NUTRICIONAL O exame clínico nutricional tem sido e continua sendo um importante método para determinação do estado nutricional. Este exame por si só tem menor valor, mas como complemento da avaliação total é de suma importância. O estudo dietético e bioquímico mostra o estado nutricional presente ou passado recente O exame clínico/físico mostra um passado mais distante, e quando os sinais e sintomas estão bem definidos, o processo patológico encontra-se bem avançado. Esquema demonstrativo da patogenia das doenças carenciais Deficiência dietética primária Deficiência dietética secundária Deficiência Nutritiva Reservas celulares Lesões bioquímicas Alterações funcionais Alterações anatômicas O exame clínico permite a evidenciação de sinais e sintomas decorrentes de uma carência nutricional em graus avançados, ou seja, após depleção tecidual, lesões bioquímicas, alterações funcionais e aparecimento das lesões anatômicas. Vantagens: É um método excessivamente barato, porém, exige treinamento intenso; Muito valioso, especialmente, em regiões muito pobres em que os sinais são nítidos; Fácil coleta. Desvantagens: Exige pessoal treinado Falta de especificidade dos sinais patológicos
- 71. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 70 Principais órgãos e tecidos afetados clinicamente por deficiências nutricionais Cabelos Unha Pele Sistema celular subcutâneo Lábios Olhos Gengivas Sistema nervoso Língua Sistema ósseo Quadro clínico da desnutrição em crianças 1. Crianças com edema que têm entre 60-80% do peso esperado para a idade são classificadas como tendo Kwashiorkor. Causado por uma baixa relação proteína- energia na dieta. Dietas de desmame, pobres em proteínas, parecem ser a sua principal causa nas regiões do mundo onde essa desnutrição é endêmica, como na África Central. 2. Aquelas sem edema, pesando menos que 60% de peso esperado para a idade, são consideradas marasmáticas. 3. Existe uma forma intermediária chamada Kwashiorkor marasmático. As crianças apresentam edema e têm menos de 60% do peso esperado para idade. Critérios clínicos para diferenciar os três tipos de desnutrição Marasmo Kwashiorkor - Parada crescimento - Perda marcante de tecido muscular - Perda marcante de tecido adiposo subcutâneo - Sem edema - Cabelos escassos, quebradiços e às vezes despigmentados - Criança, normalmente, irritadiça e apática - Predomino em crianças acima de 2 anos de idade - Presença de edema - Lesões típicas de pele - Cabelo despigmentados - Apatia, anorexia - Fígado gorduroso e aumentado - Hipoalbuminemia Kwashiorkor marasmático - Apresenta os sintomas de marasmo mais edema Fonte: www.desnutricao.org.br
- 72. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 71 Exame geral Redução do panículo adiposo: Considera-se como reduzido, quando o pinçamento da pele e tecido celular subcutâneo, não permite afastamento > 1 cm. Palidez: A diminuição da coloração da pele, mucosa e unhas. Edema: principalmente nos membros inferiores. Hipotrofia muscular. Levando-se em consideração o biotipo e a constituição do paciente, será positivo o sinal quando as massas musculares apresentarem-se flácidas, pouco desenvolvidas. Pele Manifestações hemorrágicas: Petéquias nos locais traumatizados nos casos leves. Nos casos graves hemorragias das gengivas. Dermatose pelagrosa: Surge nas regiões expostas ao sol (mãos, antebraços, cotovelos, pernas, joelhos e pescoço). As lesões são imediatamente separadas da pele sadia. No início a pele torna-se vermelha, edemaciada e dolorosa, assemelhando às queimaduras; quando não tratadas, a pele torna-se rugosa, quebradiça, escamosa, chegando até ulcerações. Dissebácea: Perturbações das glândulas sebáceas associada com dermatite, fissuras. As áreas mais atingidas são as pregas nasolabiais, zonas externas das pálpebras, região interescapular, interglútea. Hiperqueratose folicular: Hipertrofia dos folículos pilosos por obstrução dos mesmos pelo epitélio queratinizado. A "pele de ganso" aparece primeiro ao longo das faces anteroexternas das pernas e póstero-externas dos antebraços. Estendendo se às coxas, dorso, abdômen e nádegas. Xerose: Processo cutâneo, caracterizado pelo ressecamento da pele, com ruptura e descamação da mesma. Ulcerações crônicas: Úlceras tórpidas, difícil cicatrização. Dermatose da distrofia pluricarencial: Lesões hiperpigmentadas, assemelhando-se as lesões da pelagra, diferindo apenas pela ausência de foto- sensibilidade. Piodermite: Processo infeccioso local, com formação de pústulas, ordinariamente ocasionado pelos germes banais da supuração.
- 73. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 72 Cabelos Despigmentação: Considera-se positivo o sinal quando as faixas despigmentadas se encontram com as normais (sinal de bandeira) Secura: Este sinal é positivo quando à inspeção e ao tato sente-se ausência do induto gordurosos que habitualmente envolve os pelos. Olhos Hemeralopia: Dificuldade de adaptação à visão em ambientes escuros (cegueira noturna). Xeroftalmia: Ressecamento da córnea, tornando-se rugosa, seca, edematosa, chegando, às vezes, à ulceração. Fotofobia: não tolera bem a claridade dos dias ensolarados, se defende reduzindo a fenda palpebral. Blefarite: Positivo quando se encontra processo inflamatório do bordo ciliar das pálpebras. Congestão circum-corneal: Uma congestão do plexo Iímbico, formando uma rede de vasos capilares na córnea. Vascularização da córnea: Fase mais avançada da lesão, formando um véu sanguinolento. Espessamento da conjuntiva: Não inflamatório da mucosa. Fonte: Duarte, 2007
- 74. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 73 Lábios e Língua Estomatite angular: Mucosa dos ângulos dos lábios esbranquiçada e fissurada. Queilose: Agravamento da lesão anterior com ulcerações, descamações. Rubefação: Língua com coloração fracamente escarlate. Edema: Tão nítido que permite a impressão dos dentes nos bordos laterais da língua. Fissuras: Ulceração superficial e linear, localizada na pele ou mucosa. Geralmente é dolorosa. Papilas filiformes - Atrofia: Redução das papilas. Torna-se tão intensa que se encontram zonas lisas, ao redor das papilas filiformes. - Hipertrofia: Crescimento das papilas, chegando a confundir com as fungiformes. Papilas fungiformes - Atrofia: Redução do volume, confundindo-se com filiformes. - Hipertrofia: Aumento de volume, formando tufos de papilas. Língua magenta: Quando a língua adquire coloração purpurina (violeta). Dentes Perdas: Ausência de dentes com lesões das gengivas (edema, rubefação) sinal de carência. Deformidades: Modificações da forma dos dentes e a implantação defeituosa sinais de carência. Cáries: Numerosas e graves, sinal de carência. Manchas no esmalte: Geralmente de cor parda ou marrom, servem como indícios de doença carencial.
- 75. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 74 Gengivas Rubefação: Anormal acentuação da coloração rósea. Edema: Elevando o bordo gengiva. Sangramento: A fácil hemorragia com traumatismo mínimo, como o de escova de dente, permite considerar o sinal como presente. Retração: Atrofia das gengivas, pondo descoberto as raízes dos dentes. Pescoço Aumento da tireoide: Pela inspeção e apalpação verifica-se o aumento da glândula (bócio). Tórax Tórax raquítico: Protuberância do externo (peito de pombo), depressão costaI no nível da inserção do diafragma e alargamento das articulações condro-externais que, em conjunto, formam o rosário costal. Desvios da coluna: cifose, lordose ou escoliose presentes, dá validade ao sinal. Escápula alada: A saliência das omoplatas, com atrofia dos músculos supra e infraespinhosos. Abdômen Abdômen proeminente: Protusão do ventre por hipotonia e hipertrofia da musculatura abdominal. Fígado palpável: Com manobras propedêuticas, consegue-se apalpar o fígado hipertrofiado, abaixo do rebordo costal. Baço palpável: Idem.
- 76. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 75 Exame geral 0 - Deficiência de peso 00 - Deficiência de estatura 1 - Posição corporal defeituosa 2 - Redução do panículo adiposo 3 - Palidez 4 - Edema 5 - Hipotrofia muscular Pele 6 - Dermatose pelagrosa 7 - Dissebácea 8 - Hiperqueratose folicular 9 - Manifestações hemorrágicas 10 - Xerose 11 - Ulcerações crônicas 12 - Dermatose da distrofia pluricarencial 13 - Piodermite Cabelo 14 - Secos 15 - Despigmentados Lábios 24 - Estomatite angular (fissuras brancas) 25 - Queilose (inflamação do lábio) Olhos 16- Fotofobia 17 - Blefarite 18- Espessamento da conjuntiva 19- Manchas de Bitot 20- Xeroftalmia 21- Congestão circum- corneal 22- Vascularização da córnea (véu de sangue) 23- Conjuntiva Folicular (inflamação) Língua 26 - Língua escarlate - Rubefação 27 - Edema de língua 28 - Fissura da língua 29 - Atrofia de papilas filiformes 30 - Hipertrofia de papilas filiformes 31 - Atrofia de papilas fungiformes 32 - Hipertrofia de papilas fungiformes 33 - Língua Magenta Dentes 34 - Perda de dentes 35 - Deformidade das arcadas dentárias 36 - Cáries dentárias 37 - Manchas no esmalte Gengiva 38 - Gengivas rubras 39 - Gengivas edemaciadas 40 - Gengivas sangrentas 41 - Gengivas retraídas Pescoço 42 - Aumento de volume da tiroide 43 -Tórax raquítico (peito de pombo, rosário costal) 44 - Desvio da coluna 45 - Atrofia da musculatura paravertebral - Escápula alada 46 - Atrofia da bola gordurosa de Bichat 47- Atrofia supra e infraclavicular 48 - Atrofia da musculatura bi e tricipital Abdômen 49 - Abdômen proeminente 50 - Fígado palpável 51 - Baço palpável Membros 52 - Encurvamento dos membros (pernas em X ou O) 53 - Espessamento epifisário Sistema nervoso 54 - Reflexo patelar (redução) 55 - Reflexo aquilino (redução) 56 - Dor a pressão nas panturrilhas 57 - Transtorno psicomotor (apatia) Deficiência calórico- proteica Leve: 0, 00, 2, 3, 5 Moderada: 0, 00, 2, 3, 5, 14, 15 Crônica: 45, 46, 47, 48 Kwashiorkor: 00, 3, 4, 12, 14, 15, 50, 51, 57 Marasmo: 0, 00, 2, 14, 15, 57 Deficiência de vitamina A Leve: 1, 7, 8, 10, 13, 17, 20, 23 (três ou mais sinais) Grave: 16, 18, 19 Deficiência Tiamina (B1) Leve: 5, 54, 55, 56 (dois ou mais sinais) Grave: 4, 5, 54, 55, 56 Deficiência de Riboflavina (B2) Leve: 16, 21, 24, 25, 27 (dois ou mais sinais) Grave: 22, 25, 27, 31, 32, 33 Deficiência de Niacina (B3) Leve: 27, 28, 30, 31, 32 (dois ou mais sinais) Grave: 6, 26, 27, 28, 29, 41 Deficiência de Vitamina C Leve: 3, 9, 11, 38, 40, 41 (três dos sinais) Grave: 34, 39, 40, 41 Deficiência de vitamina D (raquitismo) Leve: 1, 5, 35, 36, 44, 49, 53 (quatro sinais) Grave: 43, 52, 53 Deficiência de Ferro (anemia ferropriva) 0, 2, 3, 29, 31 Deficiência de Flúor (fluorose) - 36, 37 Deficiência de lodo (bócio) - 00, 42, 57
- 77. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 76 Curso de Nutrição Exercícios: Avaliação Clínica do Estado Nutricional 1) O transporte de oxigênio dos pulmões para os tecidos é uma das funções da hemoglobina. Para sua síntese, além da porfirina do ferro, são essenciais: a) fósforo e cobre b) cobre e vit. K c) cobre e vit. C d) fósforo e vit. K 2) A deficiência na metabolização do ácido pirúvico é a principal causa das alterações do sistema nervoso central e periférico. Essa deficiência resulta de uma carência de: a) vit. B12 b) Riboflavina c) vit. C d) Tiamina 3) Cabelos ressecados, quebradiços e com faixa despigmentada (sinal de bandeira) são sinais característicos da deficiência de: a) Calorias b) Calorias e Proteínas c) Proteínas d) Proteínas e vitaminas 4) A constipação intestinal pode ser causada por uma dieta baixa em fibras, por uso de medicamentos que contêm ferro, alumínio, cálcio, e também, por carência da seguinte vitamina: a) niacina b) tiamina c) piridoxina d) riboflavina 5) O mineral que tem função similar ao cálcio e que, em uma quantidade excessiva, pode inibir a calcificação óssea é o: a) cloro b) fósforo c) potássio d)magnésio 6) Vitamina hidrossolúvel cuja deficiência provoca alterações nos nervos periféricos, edema e IC é a: a) tiamina b) piridoxina c) riboflavina d) ácido pantotênico 7) A vitamina, cuja fonte dietética é o fígado, carnes magras, cereais, legumes e sua deficiência pode causar manifestações clínicas como dermatose, diarreia e demência. a) niacina b) biotina c) tiamina d) folacina 8) Estomatite angular, glossite, queilose, edema de língua, hipertrofia das papilas fungiformes caracterizam a deficiência de: a) ácido ascórbico b) riboflavina c) tiamina d) flúor 9) O processo de ressecamento da pele, com ruptura e descamação da mesma pode ocorrer por deficiência de qual micronutriente? a) Vit A b) Vit. do complexo B c) Vit. C d) Zinco 10) O raquitismo é distúrbio metabólico e nutricional. Geralmente é causado pela deficiência de vitamina D que controla a utilização de dois minerais importantes na formação e bom desenvolvimento ósseo que são: a) potássio e cálcio c)cálcio e fósforo b) ferro e potássio d) fósforo e cloro 11)Algumas carências vitamínicas trazem como consequência doenças. O raquitismo, escorbuto, beribéri e a cegueira noturna são sequelas que poderiam ser evitadas, aumentando- se o aporte das seguintes vitaminas, respectivamente: a) C – D – A - B6 b) D – C – B1 - A c) B1 – A – B6 – C d) A – B6 – D – B1
- 78. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 77 12) A vitamina B12 é encontrada principalmente nos seguintes alimentos: a) leite, fígado de galinha e carne suína b) fígado bovino, peito de frango e macarrão c) espinafre, couve, couve-flor, cenoura e leite d) fígado, alface, couve e couve-flor 13) Pelagra é uma doença causada pela deficiência da seguinte vitamina: a) Vit. C b) riboflavina c) niacina d) piridoxina 14) Relacione o nutriente com a doença carencial correspondente: I - Vitamina C ( ) anemia megaloblástica II -- Tiamina ( ) escorbuto III - Vitamina B12 ( ) anemia macrocítica IV - Ácido fólico ( ) raquitismo V - Vitamina D ( )beribéri 15) Um indivíduo acamado pode desenvolver escaras ou úlceras de pressão. O processo de cicatrização pode ser mais lento ou inibido quando há deficiência de: a) Zn b) Fe c) Vit A d) Vit K 16) Em uma dieta estritamente vegetariana pode ocorrer carência da seguinte vitamina: a) B12 b) B1 c) A d) C 17) As vitaminas do complexo B são responsáveis, em sua ausência dietética, por uma série de doenças de carências nutricional. Dentre as mais comuns estão as causadas pela ingestão deficiente de tiamina, niacina e cobalamina. Assinale a opção que apresenta, respectivamente, as doenças de carência dessas vitaminas: a) Beribéri, raquitismo, anemia perniciosa b) Pelagra, xeroftalmia, beribéri c) Raquitismo, xeroftalmia, estomatite angular d) Beribéri, pelagra, anemia megaloblástica 18) O bócio e o raquitismo são carências nutricionais comuns em sociedades desprivilegiadas. São causadas pela ingestão deficiente de quais nutrientes, respectivamente? a) Ferro e Vit. A b) Cálcio e Vit. E c) Vit. A e Vit. D d) lodo e Vit. D 19) O indivíduo anêmico pode apresentar palidez do globo ocular, podendo adquirir coloração amarela, essa característica indica deficiência de: a) Vitamina A b) Vitamina C c) Ferro d) Cromo 20) As vísceras ou miúdos são órgãos internos de cor vermelha-escura. O coração, rins, língua e o fígado, que contêm vitaminas do complexo B e vitamina A, possuem também alto teor de: a) Ferro b) Sódio c) Cálcio d) Enxofre
- 79. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 78 9 - AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA Desnutrição em ambiente hospitalar Prevalência de desnutrição de 30% a 50%, em pacientes clínicos e cirúrgicos Desnutrição Associada à incidência de complicações e mortalidade Aumento do tempo de ação hospitalar Aumentado custo com saúde Métodos de avaliação nutricional Bioquímicos Antropométricos Clínicos Importantes mas nenhum pode ser considerado único e suficiente para predizer, isoladamente, o risco nutricional. Limitações Influência de fatores independentes do estado nutricional Custos excessivamente altos Difícil manuseio No início da década de 1980, validou-se o uso da avaliação clínica como capaz de identificar pacientes cirúrgicos de moderado ou alto risco nutricional Boa correlação com a morbidade pós-operatória, com os dados antropomé- tricos e laboratoriais normalmente utilizados para a avaliação nutricional Avaliação Subjetiva Global (ASG) do estado nutricional Método simples Baixo custo Boa reprodutibilidade e confiabilidade
- 80. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 79 REALIZAÇÃO DA ASG Consta de questões a um só tempo simples e relevantes sobre história clínica e exame físico 1. Alteração no peso do paciente Perda total expressa em quilogramas Percentagem do peso corporal perdida, em relação ao peso habitual Perda de peso nas últimas duas semanas Valorização da Perda de Peso em relação ao habitual 5 % perda pequena 5% a 10% potencialmente significativa > 10% definitivamente importante Deve-se salientar de que modo ocorreu a perda Contínua, no período de seis meses pior prognóstico nutricional Intermitentemente, com períodos de recuperação 2. Alteração da ingestão alimentar Deve estar isenta de qualquer intencionalidade (dietas para emagrecimento ou dietas restritivas específicas para doenças, como diabetes ou hipertensão arte- rial sistêmica) Duração em semanas Tipo de modificação quantitativa e/ou qualitativa 3. Presença de sintomas gastrintestinais Somente serão considerados significativos caso ocorram diariamente por mais de duas semanas Diarreia três evacuações líquidas diárias Hiporexia (menos apetite que o normal) ou anorexia (ausência de apetite): significativas quando implicar em modificação quantitativa ou do tipo de alimentação
- 81. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 80 4. Avaliação da capacidade funcional Perda de peso sem modificação funcional melhor prognóstico nutricional Paciente com alterações em suas atividades diária Avaliar tempo em que vêm ocorrendo e grau de diminuição da atividade física Modificação leve caso haja apenas maior cansaço ou dificuldade para exercer as atividades cotidianas normais Moderada restrito ao ambiente domiciliar, com atividades cotidianas interrompidas e tendo que permanecer sentado a maior parte do tempo Grave maior parte do tempo acamado 5. Exame físico Deve ser feito de maneira objetiva, utilizando-se a palpação e a inspeção Sinais de deficiência de nutrientes específicos Avaliação de perda de gordura subcutânea Avaliação da perda de massa muscular Presença de líquido no espaço extravascular Avaliação da perda de gordura Tríceps Inspeção aspecto de sobra da pele sobre o braço Palpação da prega cutânea da região do tríceps e bíceps dados sobre a intensidade da perda de gordura Visualização dos tendões do músculo tricipital importante perda de gordura Nos idosos, a inspeção da sobra da pele deve ser complementada pela palpação, afim de não se confundir a perda da elasticidade cutânea com a perda de gordura Mesmo com a pele frouxa, característica da idade avançada há de se sentir tecido adiposo à palpação digital. Linha média axilar no nível das últimas costelas Visualização dos arcos costais ou a palpação da prega cutânea Áreas interósseas e palmares das mãos visualização dos tendões nesta região constitui sinal de perda significativa de gordura subcutânea
- 82. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 81 Ombros Aparência retangular, em virtude da visualização das clavículas é sinal de perda significativa de gordura e musculatura Avaliação da perda muscular Deltóide e quadríceps Palpação da musculatura avaliar o volume da massa muscular assim como seu tônus Presença de líquido no espaço extravascular Tornozelo e região sacral edema Abdômen Ascite (fatores de confusão: insuficiência cardíaca congestiva não - compensada, hepatopatias crônicas, varizes em membros inferiores) De posse das informações obtidas na história e no exame físico, o paciente será classificado como: “A” - bem nutrido “B” - moderadamente desnutrido ou com suspeita de desnutrição “C” - gravemente desnutrido. A ASG foi desenhada de modo a se obter poucos resultados falsos positivos, isto é, o paciente classificado como desnutrido grave tem poucas chances de ser nu- trido ou moderadamente desnutrido. Trata-se, portanto, de um teste de alta especificidade.
- 83. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 82
- 84. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 83
- 85. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 84 Referencia bibliográfica Correia, M.I.T.D, Waitzberg, D.L. Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI): Metodologia do Estudo Multicêntrico. RBNC 1998;13:30-40 Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 2002. Detsky A.S., McLaughlin Jr, Baker Jp, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11: 8-13 Duarte, A.C.G. Avaliação Nutricional: Aspectos Clínicos e Laboratoriais. São Paulo: Atheneu, 2007.
- 86. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 85 10 - MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DO CONSUMO ALIMENTAR Avaliação Dietética Procedimento metodológico para obtenção de informações qualitativas e/ou quantitativas da dieta de indivíduos ou populações Diagnóstico indireto do estado nutricional Inquéritos dietéticos Qualitativos - características das dietas - qualidade dos alimentos consumidos - hábitos alimentares Quantitativos - quantidades de alimentos consumidos Métodos de Avaliação Dietética Validade - Informa se os resultados representam a “verdade” ou o quanto se afastam dela Reprodutibilidade ou replicabilidade - Estabilidade com a qual o instrumento mede o que se deseja medir Métodos de Avaliação Dietética Retrospectivos - História dietética, R24h, QFCA - Orçamento familiar Prospectivos - Registro alimentar - Pesos e medidas Não existe um método ideal
- 87. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 86 Métodos Retrospectivos 1 - Recordatório 24 horas (R24h) Recordar e descrever todos os alimentos e bebidas ingeridos no período prévio de 24 horas Vantagens Fácil e rápido de ser aplicado Baixo custo Realizado em série, fornece estimativas da ingestão usual Não altera a dieta usual Pode ser usado em grupo de baixa escolaridade Estima o valor energético e macro e micronutrientes Desvantagens Depende da memória Requer treinamento Ingestão prévia atípica Bebidas e lanches tendem a ser omitidos Sub ou superestimação Exemplo – 1 Recordatório 24 horas (R24h) Nome:________________________Data:___/___/___ Registro:_________ Refeição Hora Local Alimento Quantidade Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia
- 88. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 87 Exemplo – 2 Recordatório 24 horas (R24h) Nome:________________________________ Data ____/___/____ Registro:________ Horas Alimento Quantidade (em medidas caseiras)
- 89. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 88 2 - Questionário de Frequência de Consumo Alimentar – QFCA Coleta de informações sobre a frequência de consumo de determinados alimentos Fornece informações qualitativas Questionário qualitativo Informações qualitativas e quantitativas Questionário semiquantitativo Lista de alimentos suspeitos de excesso ou deficiência Alimentos separados por grupos com nutrientes comuns Permite associação entre habito alimentar e o risco de doença Vantagens Baixo custo Rápido de ser aplicado Autoadministrado ou utilizado por outro profissional Pode descrever padrão de ingestão alimentar Desvantagens Não fornece informações sobre quantidade se qualitativo Utilizar listas compiladas para a população geral pode não ser útil para grupos com diferentes padrões alimentares Pode ocorrer subestimação Difícil análise sem uso de computadores e programas especiais
- 90. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 89 Questionário de Frequência de Consumo Alimentar - QFCA Fonte: Duarte, 2007. Grupo de Alimentos Nº de vezes Frequência de Consumo Razões Obs. D M S A NQS
- 91. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 90 Questionário de Frequência de Consumo Alimentar (QFCA) Nome: ___________________________________ Nº Reg.:_______ Data:___/___/___ Alimentos Consumo Frequência de consumo Sim (1) Não (2) 1x/sem 2x/sem3x/sem 4x/sem5x/sem 6x/sem Diário Quinzenal Mensal Grupo dos Cereais Arroz Batata inglesa Pão francês Grupo dos vegetais Abóbora Acelga Alface Grupo das frutas Abacate Abacaxi Ameixa Grupo do leite Creme de leite Iogurte de fruta Leite Grupo da carne Boi Frango Peixe Embutidos Linguiça Presunto Salsicha Grupo das leguminosas Ervilha Feijão Grão de bico Grupo dos fast food Batata frita Coxinha Empada Grupo dos doces Achocolatado Açúcar Balas Grupo da gordura Azeite Margarina Óleo vegetal Bebidas Café Cerveja Refrigerante
- 92. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 91 3 - História Dietética O indivíduo é entrevistado para fornecer informações detalhadas sobre seu hábito alimentar Informações R24h e QFCA Tratamento dietético anterior Preferências, intolerâncias, aversões, nº. de refeições, apetite, horários e local das refeições, atividade física, etc. Vantagens Leva em consideração sazonalidade Completa e detalhada descrição qualitativa e quantitativa da ingestão alimenta Minimiza as variações que ocorrem dia-a-dia Fornece boa descrição da ingestão usual Desvantagens Requer treinamento Depende da memória Exige tempo 3 - Orçamento Familiar Informações sobre os gastos familiares com alimentos quantidade e qualidade dos alimentos adquiridos semanalmente, quinzenalmente ou mensalmente. Foi utilizado em 1962 pela Fundação Getúlio Vargas para estudo sistemático do consumo alimentar no Brasil
- 93. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 92 Métodos Prospectivos 1 - Registro Alimentar Estimado O indivíduo registra, no momento do consumo, todos os alimentos e bebidas ingeridos em um período que varia de um dia a uma semana Vantagens Não depende da memória Maior acurácia e precisão quantitativa dos alimentos Identifica tipos de alimentos e preparações consumidos e horários das refeições Desvantagens Pode interferir no padrão alimentar Requer tempo Indivíduo alfabetizado Subestimação Exige motivação e colaboração Dificuldade em estimar a quantidade ingerida 2 - Pesos e Medidas (Registro alimentar pesado) Registro da quantidade de alimentos consumidos através da pesagem direta dos alimentos Utilizado no ENDEF em 1974-1975, registrando as medidas durante 7 dias Vantagens Aumenta a acurácia do tamanho das porções e dos nutrientes ingeridos Desvantagens Pode restringir a escolha dos alimentos Exige tempo, alto custo Consumo pode ser alterado nos dias de registro Difícil aplicabilidade na rotina
- 94. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 93 Principais fontes de erro dos métodos de avaliação do consumo alimentar Entrevistado - Incompreensão quanto ao que está sendo questionado - Sub ou superestimação do consumo - Erro na estimativa do tamanho da porção - Omissão do uso de suplementos - Falha de memória Entrevistador - Registro incorreto das resposta e/ou descrição incompleta de alimentos - Omissão intencional - Demonstrar aprovação ou desaprovação do padrão alimentar - Erro na conversão em gramas da medida caseira Tabelas e softwares de composição de alimentos - Fontes desatualizadas, pouco confiáveis e incompletas - Fontes de dados internacionais, provavelmente, não são verdadeiras para o teor denutrientes consumidos no Brasil Referências bibliográficas CINTRA, I.P., HEYDE, M.E., SCHIMITZ, B.A., FRANCESCHINI, S.C. TADDEI, J.A.A.C., CUPARRI, L. Nutrição Clínica no Adulto. São Paulo: Manole, 1ª ed., 2002, 406p. FISBERG, R.M., SLATER, B., MARCHIONI, D.M.L., MARTINI, L.A. Inquéritos Alimentares: Métodos e bases científicos. 1ª ed. Barueri: Manole, 2005. 334p. PEREIRA, R., KOIFMAN, S. Uso do questionário de frequência na avaliação do consumo alimentar pregresso. Rev. Saúde Pública, 1999, v. 33, n. 6, p. 610-621. SIGULEM, D.M. Métodos de Inquéritos Dietéticos. Cadernos de Nutrição, 1997, v.13, n.2.
- 95. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 94 11 - ANEXOS
- 96. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 95 Tabelas de Referências Classificação segundo Gomes Classificação segundo Waterlow % Adequação P/I Estado Nutricional P/A 90% P/A < 90% ≤ 60 61 – 75 76 – 90 91 – 110 > 110% Desnutrição Grave ou grau III Desnutrição Moderada ou grau II Desnutrição Leve ou grau I Eutrófico Sobrepeso/obesidade A/I 95% Eutrófico Desnutrição aguda A/I < 95% Desnutrição pregressa Desnutrição crônica Classificação da perda de peso por unidade de tempo Grau de desnutrição Leve Moderado Grave Perda de Peso / Tempo < 5% / 1 mês < 7,5% / 3 meses < 10% / 6 meses < 2% / 1 semana > 5% / 1 mês > 7,5% / 3 meses > 10% / 6 meses > 2 / 1 semana > 20 / 6 meses Classificação segundo IMC para população adulta % de adequação do usual ou habitual IMC (kg/m 2 ) Classificação Adequação do peso (%) Estado nutricional < 16,0 Desnutrição grave 95 – 110 Eutrófico 16,0 – 16,9 Desnutrição moderada 85 – 94 Desnutrição leve 17,0 – 18,4 Desnutrição leve 75 – 84 Desnutrição moderada 18,5 – 24,9 Eutrofia < 74 Desnutrição grave 25,0 – 29,9 Sobrepeso (pré-obeso) Fonte: Blackburn e cols, citado por Duarte, 2007. 30,0 – 34,9 Obesidade grau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II ≥ 40,0 Obesidade grau III Estado nutricional segundo a Circunferência do Braço (CB), Circunferência Muscular do Braço (CMB) e Prega Cutânea Tricipital (PCT) Desnutrição Eutrofia Sobrepeso Obesidade Grave Moderada Leve CB <70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120% CMB < 70% 70 – 80% 80 – 90% 90 – 110% --- --- PCT < 60% 60 – 80% 80 – 90% 90 – 110% 110 – 120% > 120% Membro Amputado Proporção de Peso % Edema Peso hídrico Mão 0,8 + tornozelo 1,0 kg Antebraço 2,3 ++ joelho 4,0 kg Braço até o ombro 6,6 +++ raiz da coxa 6,0 kg Pé 1,7 ++++ anasarca 12,0 kg Perna abaixo do joelho 7,0 Ascite leve 2,2 kg Perna acima do joelho 11,0 Ascite moderada 6,0 kg Perna inteira 18,6 Ascite grave 14,0 kg Estimativa de altura Homens = [(2,02 x AJ) – (0,04 x I)] + 64,19 Mulheres = [(1,83 x AJ) – (0,24 x I)] + 84,88 AJ: Altura do joelho em centímetros, I: Idade em anos Equações recomendadas para estimativa do peso corporal. Exames bioquímicos Interpretação Albumina Transferrina Leucócitos Depleção leve 3,0 – 3,5 g/dL 150 – 200 mg/dL 1200 – 2000 cél/mm3 Depleção moderada 2,4 – 2,9 g/dL 100 – 150 mg/dL 800 – 1000 cél/mm3 Depleção grave < 2,4 g/dL < 100 mg/dL < 800 cél/mm3 Faixa de normalidade simplificada Sexo CB(cm) PCT (mm) CMB (cm) AMB(cm2) Masculino 29,5 12,5 25,5 28,1 Feminino 28,5 16,5 23,2 22,2 Grupo Equação Grupo Equação Homens brancos Homens negros (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82 (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72 Mulheres brancas Mulheres negras (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04 (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48
- 97. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 96 Referências de Percentis para Circunferência do Braço (CB), Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) Percentis de circunferência do braço (cm) de acordo com a idade para homens Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil Percentis de circunferência do braço (cm) de acordo com a idade para mulheres Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil
- 98. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 97 Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil Percentis de prega cutânea tricipital (cm) de acordo com a idade para homens Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil Percentis de prega cutânea tricipital (cm) de acordo com a idade para mulheres
- 99. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 98 Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil Percentis de circunferência muscular do braço (CMB cm) de acordo com a idade para homens Idade 5 10 15 25 50 75 85 90 95 Percentil Percentis de circunferência muscular do braço (CMB cm) de acordo com a idade para mulheres
- 100. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 99 Avaliação Nutricional de Idoso Percentis de Circunferência do Braço (CB), Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) para homens de 60 anos ou mais. Idade Percentis 10 15 25 50 75 85 90 CB 60 - 69 28,4 29,2 30,6 32,7 35,2 36,2 37,0 70 - 79 27,5 28,2 29,3 31,3 33,4 35,1 36,1 ≥ 80 25,5 26,2 27,3 29,5 29,5 32,6 33,3 60 - 69 7,7 8,5 10,1 12,7 17,1 20,2 23,1 PCT 70 - 79 7,3 7,8 9,0 12,4 16,0 18,8 20,6 ≥ 80 6,6 7,6 8,7 11,2 13,8 16,2 18,0 60 - 69 24,9 25,6 26,7 28,4 30,0 30,9 31,4 CMB 70 - 79 24,4 24,8 25,6 27,2 28,9 30,0 30,5 ≥ 80 22,6 23,2 24,0 25,7 27,5 28,2 28,8 Fonte: NHANES III (1988-1994) Percentis de Circunferência do Braço (CB), Prega Cutânea Tricipital (PCT) e Circunferência Muscular do Braço (CMB) para mulheres de 60 anos ou mais. Idade Percentis 10 15 25 50 75 85 90 CB 60 - 69 26,2 26,9 28,3 31,2 34,3 36,5 38,3 70 - 79 25,4 26,1 27,4 30,1 33,1 35,1 36,7 ≥ 80 23,0 23,8 25,5 28,4 31,5 33,2 34,0 60 - 69 14,5 15,9 18,2 24,1 29,7 32,9 34,9 PCT 70 - 79 12,5 14,0 16,4 21,8 27,7 30,6 32,1 ≥ 80 9,3 11,1 13,1 18,1 23,3 26,4 28,9 60 - 69 20,6 21,1 21,9 23,5 25,4 26,6 27,4 CMB 70 - 79 20,3 20,8 21,6 23,0 24,8 26,3 27,0 ≥ 80 19,3 20,0 20,9 22,6 24,5 25,4 26,0 Fonte: NHANES III (1988-1994) Classificação do estado nutricional conforme CB, PCT e CMB. Percentis Classificação > 90 Obesidade > 85 Sobrepeso > 75 Risco de sobrepeso 25 - 75 Eutrofia 10 - 25 Risco nutricional < 10 Desnutrição Fonte: NHANES III (1988-1994)
- 101. Disciplina: Avaliação Nutricional.Prof. Msc. Luciano Alex Santos 100 Equações para estimativa de peso e altura Estimativa de peso para idosos acima de 65 anos Estimativa da estatura Homens: Peso = (CB x 2,31) + (CP x 1,50) – 50,10 Homens (cm) = 64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm) Mulheres: Peso = (CB x 1,63) + (CP x 1,43) – 37,46 Mulheres (cm) = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm) Equações recomendadas para a predição da estatura. Grupo Idade Equação Grupo Idade Equação Meninos brancos Meninos Negros 6 –18 anos 6 –18 anos 40,54 + (2,22 x AJ) 39,69 + (2,18 x AJ) Meninas brancas Meninas negras 6 –18 anos 6 –18 anos 43,21 + (2,14 x AJ) 46,59 + (2,02 x AJ) Homens brancos Homens negros 19 – 60 anos 19 – 60 anos 71,85 + (1,88 x AJ) 73,42 + (1,79 x AJ) Mulheres brancas Mulheres negras 19 – 60 anos 19 – 60 anos 70,25 + (1,87 X AJ) – (0,06 x ID) 68,10 + (1,86 x AJ) – (0,06 x ID) Homens idosos brancos Homens idosos negros > 60 anos > 60 anos 59,01 + (2,08 x AJ) 95,79 + (1,37 x AJ) Mulheres idosas brancas Mulheres idosas negras > 60 anos > 60 anos 75 + (1,91 x AJ) – (0,17 x ID) 58,72 + (1,96 x AJ) Fonte: CHUMLEA, 1994. Equações recomendadas para estimativa do peso corporal. Grupo Idade Equação Grupo Idade Equação Homens brancos Homens negros 19 – 59 anos 19 – 59 anos (AJ x 1,19) + (CB x 3,21) – 86,82 (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) – 83,72 Homens idosos brancos Homens idosos negros 60 – 80 anos 60 – 80 anos (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) – 75,81 (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) – 39,21 Mulheres brancas Mulheres negras 19 – 59 anos 19 – 59 anos (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) – 66,04 (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) – 82,48 Mulheres idosas brancas Mulheres idosas negras 60 – 80 anos 60 – 80 anos (AJ x 1,19) + (CB x 2,68) – 65,51 (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) – 84,22 Fonte: CHUMLEA, 1987. Cálculo do GEB, segundo Harris-Benedict. Homens: GEB = 66,5 + [13,8 x peso (Kg)] + [5,0 x altura (cm)] – [6,8 x idade (anos)]p Mulheres: GEB = 655,1 + [9,5 x peso (Kg)] + [1,8 x altura (cm)] – [4,7 x idade (anos)] Sexo Padrão Interpretação do PCT Área Muscular do Braço = Área Muscular sem osso CB PCT CMB Homens 29,5cm 12,5mm 25,5cm > 120% 110% - 120% 90% - 110% 80% - 90% 60% - 80% < 60% Obesidade Sobrepeso Adequado/Eutrofia Depleção leve Depleção moderada Depleção grave Homens (CMB - x PCT) 2 - 10 4 Mulheres 28,5cm 16,5mm 23,2cm Mulheres (CMB - x PCT) 2 – 6,5 4 (HEYMSFIELD, 1999)