O documento descreve o caso clínico de um menino de 6 anos admitido em um hospital com febre, cansaço e inchaço no joelho direito. Ao exame físico, o paciente apresentava sinais de choque séptico, como taquipneia, pele fria e pressão arterial baixa. Exames iniciais mostraram acidose e anormalidades em eletrólitos. O menino recebeu tratamento para choque e infecção, incluindo antibióticos e fluidoterapia.

1. RELATO DE CASO
HRAS – Hospital Regional da Asa Sul
Pediatria
Giancarlo Q. Fonseca
Interno - ESCS
Orientadores : Dra. Elisa de Carvalho
Dr. Paulo R.Margotto

2. Caso Clínico - PS
 ID: P., masculino, 6 anos, pardo, reside em Santo
Antônio do Descoberto - DF.
 QP: “Cansaço há 1 dia”
 HDA: Há dois dias paciente iniciou dor em joelho
direito, que o impossibilitava de andar.
Vinha acompanhado, posteriormente, de febre
persistente e não aferida. Sem melhora, procurou
atendimento em Santo Antônio do Descoberto,
sendo encaminhado ao Serviço de Ortopedia do
HRT, onde foi imobilizado o joelho e prescrito
Nimesulida.

3. Caso Clínico - PS
 HDA (cont.): Evoluiu com persistência da febre
mais cansaço. Procurou, no dia seguinte,
novamente o CS em Santo Antônio do Descoberto,
sendo transferido de ambulância para o PS de
Pediatria deste serviço (HRAS). Mãe referiu que o
paciente se apresentou em jejum e com falta de
apetite desde o início do tratamento com o
fármaco.

4. Caso Clínico - PS
EXAME FÍSICO
MEG, gemendo, obnubilado, acianótico, anictérico,
taquipnéico, pedindo água, pele fria
PA: 70x40mmHg FC:180bpm
Massa: 18Kg FR: ?
AR: presença de tiragem. Expansibilidade e MV
diminuídos.

5. Caso Clínico - PS
ACV: RCR 2T BNF s/s. Perfusão periférica maior
que 10s. Extremidades frias. Pulsos finos
bilateralmente e quase impalpáveis.
Abdome: plano, abdome quente, normotenso, sem
visceromegalias. RHA ausentes.
MMII: edema em joelho direito sem alteração de cor
de pele e de calor local.

6. Conduta - PS
 Dificuldade em obter amostra sangüínea arterial
(pulso fino)
 Cuidados iniciais + reposição volêmica
 Observação

7. Prescrição
22.11.05 14h35min
 Dieta zero
 3 bolsas 360ml correr rápido com 2 acessos
venosos
 Ceftriaxona 1,8g EV agora
 Oxacilina 900mg 6/6h
 Ranitidina 2x/d
 Dopamina
 Cateter nasal O2 2l/min
 Transferido para UTI pediátrica

8. Exames
Solicitados:
-Hemocultura -PCR
-HC -K+
-Uréia -Na+
-Creatinina -Cl-
-TGO e TGP -Ca+2
- Gasometria venosa

9. Exames
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSO
pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l
pCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?)
pO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/l
HCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.

10. SEPSE

11. INTRODUÇÃO

12. “ QUANDO A FEBRE É CONTÍNUA,
A SUPERFÍCIE EXTERNA DO
CORPO ESTÁ FRIA E EXISTE
INTERNAMENTE UMA GRANDE
SENSAÇÃO DE CALOR E SEDE, A
AFECÇÃO É MORTAL ”.
(Hipócrates – 400 A.C.)

13. INTRODUÇÃO
 Há 50 anos pacientes com falência de múltiplos órgãos
não podiam ser mantidos vivos e aqueles com infecções
graves morriam rapidamente
 1973: "Falência sistêmica seqüencial" foi descrita
primeiramente por Tilney et al
 São condições cada vez mais freqüentes em serviços de
emergência e unidades de terapia intensiva (UTI)

14. INTRODUÇÃO
 Últimos 10 anos: progressos em biologia celular e
molecular
 Agressão bacteriana ou de seus subprodutos não são
os únicos responsáveis pela deterioração clínica dos
pacientes
 A resposta do hospedeiro desempenha papel
importante nos diferentes tipos de agressões, quer
infecciosas ou não, e isso determina o tratamento

15. INTRODUÇÃO
 Indivíduos com idade entre 5 e 14 anos: segunda
(32,2%) causa de morte e sexta (4,0%) causa de
hospitalização
 Idade entre 1 e 4 anos: quarta (27,5%) causa de morte e
letalidade de 7,2%
 Idade < 1 ano: letalidade de 8,8% com pico na região
Norte do país (17,8%)
Ministério da Saúde, DATASUS, 1999, CID-10(http: //tabnet.datasus.gov.br)

16. DEFINIÇÕES

17. DEFINIÇÕES
 SIRS: Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS).
Reação inflamatória desencadeada pelo organismo
frente a qualquer agressão infecciosa ou não-infecciosa
 Infecção: fenômeno microbiano caracterizado por
resposta inflamatória à presença de microrganismos ou
à invasão dos tecidos normalmente estéreis
 Bacteremia: presença de bactérias viáveis no sangue
Sugeriu-se eliminar o termo septicemia, pois existem vários
significados diferentes na literatura médica

18. DEFINIÇÕES
 Sepse: resposta inflamatória sistêmica do organismo
frente ao estímulo infeccioso. Inclui a presença de dois
ou mais de alguns critérios clínicos para o diagnóstico
 Hipotensão induzida por sepse: PAS < 90mmHg ou PAD <
40mmHg na presença de hipotensão de causa infecciosa
(Boneet al. Chest1992; 101: 1644-55).

19. DEFINIÇÕES
 Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, hipotensão ou
hipoperfusão
 Choque séptico: sepse + hipotensão arterial persistente,
mesmo após adequada reposição volêmica + redução
da perfusão, acidose lática, oligúria e alteração do estado
mental
 Síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas: função
orgânica alterada em pacientes graves onde a
homeostase não pode ser mantida sem intervenção.

20. EPIDEMIOLOGIA

21. EPIDEMIOLOGIA
 20-30% casos não se sabe o agente etiológico
 Uma das maiores causas de morte nas UTIs
 10ª. causa mais freqüente de morte nos EUA
 Sepse grave é responsável por mais de 215.000 mortes
anuais a partir de uma população total de 750.000
pacientes nos EUA e com taxa média de mortalidade
de aproximadamente 29%

22. EPIDEMIOLOGIA
 Bactérias gram negativas (maioria) e positivas
 Maior freqüência: jovens e idosos
 Riscos:
Prematuros, desnutridos, uropatias obstrutivas,
queimados, politraumatizados, neutropênicos,
neoplasias, quimioterápicos, imunodepressores,
drepanocitose, cardiopatias congênitas,
transplantados, diabetes

23. BACTÉRIAS
Fatores de virulência
• Invasividade do microorganismo
• Inibição de fatores humorais inespecíficos de defesa
• Inibição da resposta imunitária protetora
• Resistência à ação de fagócitos
• Produção de toxinas

24. BACTÉRIAS
 Exotoxinas:
 Sintetizadas e liberadas pelas bactérias durante a fase
exponencial de seu crescimento
 Recebem nomes diversos de acordo com o local da
célula-alvo e com o mecanismo de ação
 Endotoxinas:
 Tóxicos liberados somente após desintegração da
bactéria
 Ativam o sistema proteolítico de contato, células
fagocitárias, linfócitos e células endoteliais

25. AGRESSORES
 Neonatal: gram negativos na maioria
*Estreptococos grupo B *Listeria
*Salmonella *E. coli
*Proteus *Pseudomonas
*Klebsiella *Enterobacter
*N. meningitidis *Estafilococos
Outros: Plasmodium, rickettsias, fungos

26. AGRESSORES
 Lactentes e crianças
• Diminui-se a incidência de gram negativos
• Aumenta-se a de:
* Pneumococos (80-90%)
* Estafilococos
* Hemófilos

27. FISIOPATOLOGIA
E
SINTOMATOLOGIA

28. FISIOPATOLOGIA
Macrófago
Bactéria
Macrófago
Bactéria

29. FISIOPATOLOGIA
 Últimos anos: maiores avanços na sepse
 “Padrões moleculares” associados a patógenos
 Receptores de reconhecimento dos padrões
 Infecção - inflamação - possível agressão
 Macrófago - principal envolvido no reconhecimento
e na sinalização do LPS

30. FISIOPATOLOGIA

31. FISIOPATOLOGIA
 LPS e proteoglicanos estimulam o macrófago a
sintetizar mediadores inflamatórios: IL-1, TNF-alfa e
quimiocinas
 Há ativação do sistema complemento, da coagulação
sangüínea e do sistema agregador de cininas,
modulando a reação inflamatória
 Célula endotelial sintetiza mediadores e sofre ação dos
mediadores liberados pelo macrófago e do próprio LPS

33. FISIOPATOLOGIA
 Efeitos do estímulo na célula
endotelial:
 Quimiotáticos
 Pró-coagulantes
 Adesão leucocitária
endotelial
CID

34. FISIOPATOLOGIA
 Aumento de produção de NO no endotélio,
músculo liso venoso, miocárdio e endocárdio
 Hipoxemia e lesões de reperfusão causam necrose
dos enterócitos e danos endoteliais, permitindo a
translocação bacteriana e de seus subprodutos
graças ao aumento da permeabilidade

35. FISIOPATOLOGIA

36. FISIOPATOLOGIA

37. FISIOPATOLOGIA
MEDIADORES Fontes Efeitos
TNF alfa e beta Macrófagos estimulados por LPS
Induz síntese de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos,
TXA2, PAF, NO, prostaglandinas, febre,
liberação de ACTH
IL-1 Macrófagos e endotélio estimulados por TNF alfa
Induz síntese de TNF alfa, IL-6, IL-8,
leucotrienos, TXA2, prostaglandinas, febre,
liberação de ACTH
IL-6 Leucócitos e endotélio estimulados por IL-1 e TNF alfa
Matura plasmócitos, induz síntese de
proteínas de fase aguda
IL-8 Monócitos e endotélio estimulados por TNF alfa e IL-1
Quimiotaxia de neutrófilos e adesão de
neutrófilos
PAF
Neutrófilos e endotélio estimulados por TNF alfa, IL-1 e
LPS
Ativa leucócitos, agrega plaquetas,
broncoespasmo, aumenta permeabilidade
capilar, induz síntese de NO e PGI2,
vasodilatador
NO Endotélio e macrófagos Vasodilatação
Prostaglandinas
Mastócitos e endotélio estimulado por PAF, TNF alfa,
IL-1, IL-2 e leucotrieno
Broncoespasmo, vasodilatação e febre
Leucotrienos Neutrófilos, monócitos, eosinóflos e mastócitos Ver efeitos da histamina
C3a e C5a
Imunocomplexos, LPS ou superfície dos
microorganismos
Aumenta permeabilidade capilar, ativa
leucócitos, permite adesão leucocitária e
quimiotaxia
Radicais livres de O2 Leucócitos e endotélio Lesão endotelial e inativa proteases
Histamina Basófilos e mastócitos
Broncoespasmo, aumento da permeabilidade
capilar e vasodilatação

38. FISIOPATOLOGIA
 Choque séptico
 Choque: hipoperfusão generalizada
 Choque distributivo
 Redução da resistência vascular sistêmica
 Represamento do sangue venoso na microcirculação
 2 Fases: compensada e descompensada

39. ENDOTOXINAS
Constrição arteriolar e
abertura dos shunts
artério-venosos
SRAA e aumento do DC
(FASE HIPERDINÂMICA)
Esgotamento da compensação
(FASE HIPODINÂMICA)
Vasodilatação
Diminuição do
retorno venoso
Edema de
periferia
Diminuição do
volume intravascular
Fisiopatologia do
Choque Séptico

40. CHOQUE SÉPTICO
 Grau de mudança metabólica: crucial para o paciente
 Prognóstico: duração e intensidade
 Ácido: paralisação da musculatura dos vasos arteriais
 Dilatam-se vênulas ainda contraídas - aumento da saída de
líquidos para o interstício
 Hematócrito sobe e viscosidade sangüínea aumenta:
diminuição da flexibilidade das hemácias, que se agrupam

41. CHOQUE SÉPTICO
 SIRIS: lesão endotelial e agregação plaquetária
 Células endoteliais perdem capacidade de produzir
prostaciclinas - formação de agregados de plaquetas
 Agregados de plaquetas produzem fator pró-
coagulante que penetra na circulação - CID
 Ativação rápida da coagulação - microtrombos,
consumo de plaquetas e de fibrina e risco de
sangramentos

42. CHOQUE SÉPTICO
ASPECTOS MORFOLÓGICOS NO CHOQUE
DESCOMPENSADO
 Perda de neurônios em casos graves + edema cerebral
 Degeneração ou necrose hepática pela isquemia (células
centro-lobulares são mais sensíveis)
 Mucosa (sensíveis à hipóxia) - erosões múltiplas e
hemorragias do estômago e dos intestinos - hemorragia
e perda de proteção bacteriana

43. CHOQUE SÉPTICO
 Lesões da mucosa permitem entrada de bactérias
intestinais na circulação
 Necrose pancreática
 Hemorragias nas supra-renais
 Infartos na hipófise
 Infarto e focos de hemorragia no coração

44. CHOQUE SÉPTICO
 Dano alveolar difuso (neutrófilos e macrófagos):
* Edema intersticial
* Microtrombos alveolares e exsudação de fibrina
 Perfusão renal reduzida
* Agressão às células endoteliais
* Necrose tubular aguda
* Edema renal e aumento do peso renal
* Constrição arteriolar - cai TFG
* Oligúria e anúria

45. SINTOMATOLOGIA
Estado Toxiinfeccioso
 SN: anorexia, apatia, confusão mental, reflexos
alterados, hipertermia ou hipotermia, gemência,
convulsões, coma, irritabilidade, paresias e parestesias
 AR: tosse, taquipnéia, bradipnéia, sangramentos
 ACV: cianose, taquicardia, edema, pulsos finos, sinais
de ICC

46. SINTOMATOLOGIA
Estado Toxiinfeccioso
 GI: vômitos, diarréia, distensão abdominal, perfuração
intestinal, icterícia, hepatoesplenomegalia,
sangramentos
 AGU: oligúria, anúria, hematúria

47. SINTOMATOLOGIA
Choque Séptico
 Hipotensão - tônus vascular reduzido
 DC normal ou aumentado - aumento da FC e dos
volumes diastólicos finais
 Hipoperfusão periférica e hipóxia
 Alteração do estado mental: inquietação, agitação,
confusão, letargia, coma

48. SINTOMATOLOGIA
Choque Séptico
 Hiperventilação - alcalose respiratória.
 Oligúria ou anúria
 Acidose metabólica em muitos
 Sintomatologia da sepse

49. SEPSE NEONATAL
 PRECOCE: 4 dias
Germes do trato genital materno
Gram positivos ou negativos
Alta mortalidade
 TARDIA: após 4 dias de vida
Aquisição intra-hospitalar ?
Início insidioso, evolução lenta, febre
 MUITO TARDIA: após 1 mês de vida
Procedimentos invasivos

50. SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES
 Brusco ou insidioso
Hipoatividade
Resíduo gástrico
Instabilidade térmica com alteração
persistente da temperatura corporal

51. SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES
 Maior freqüência
Desconforto respiratório e dispnéia
abdominal
Taquicardia e cianose
Hipotermia
Icterícia e hepatoesplenomegalia
Sangramentos

52. SEPSE NEONATAL
MANIFESTAÇÕES
 Focais
* Onfalite * Impetigo
* Celulite * Conjuntivite
* Otite * Infecção urinária
* Pneumonia * Meningite
* Osteomielite

53. EXAMES LABORATORIAIS
O que podemos pedir
-Hemograma -Leucograma
-Coagulograma -Glicemia
-Eletrólitos -ECG, ecocardiograma
-TGO, TGP, FA, bilirrubinas -Uréia e creatinina
-PCR, VHS -Gasometria venosa
-RX, TC ou RM -Cultura de material
-Lactato

54. EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar
 Suspeita: febre + hipotermia + taquicardia + taquipnéia
+ alcalose respiratória + leucocitose ou leucopenia com
desvio à esquerda
 Hemocultura positiva: específica
 3 dias
 Sensibilidade: 50-75%

55. EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar
 Hemograma: especificidade baixa
 Leucocitose com desvio à esquerda ? Neutrofilia ?
 Plaquetopenia ? Granulocitopenia ? Leucopenia e
neutropenia indicam sepse grave
 Anemia: hemólise por endotoxinas ou CID
associada
 Plaquetopenia: CID associada

56. EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar
 Fase aguda: PCR > 1mg/dl e VHS aumentado:
sensíveis e inespecíficos
 Lactato: aumentado a partir da piora da perfusão
 Gasometria:
 Acidose metabólica
 PO2 normal ou alta e PCO2 normal ou baixa
 Hiponatremia freqüente

57. EXAMES LABORATORIAIS
Como confirmar
 Rim
 Uréia e creatinina aumentados
 Albuminúria e leucociúria
 Urocultura: mais em sepse tardia
 Transaminases: aumentadas ?
 Afastar meningite

58. Exame do Paciente
Gasometria + Eletrólitos (16h - 22/11/05)
Sangue VENOSO
pH: 7,338 K: 2,7 mEq/l
pCO2: 23,7 mmHg Na: 135mEq/l (?)
pO2: 35,2 mmHg Cl: 109mEq/l
HCO3-: 14,6 mmol/l Ca: 2,07 mEq/l
OBS: não foram obtidos resultados dos outros exames laboratoriais solicitados.

59. ABORDAGEM
E
TRATAMENTO

60. ABORDAGEM
O que devemos ter em mente antes de agirmos ?
 Escolher antibiótico correto para evitar
aumento significativo da taxa de mortalidade
Problema: dados epidemiológicos
 Identificar o foco infeccioso: respiratório ? Sangüíneo
Nervoso ? Cutâneo ?
 Como está a vigilância hospitalar ?

61. ABORDAGEM
Choque - Questionamentos
 Existe déficit de volume ? Qual a magnitude ?
 Existe distúrbio osmolar de líquido ?
 Existe desequilíbrio ácido-básico ?
 Existe distúrbio do metabolismo do potássio ?
 Qual o estado da função renal ?

62. TRATAMENTO
TRÍADE
 ESTABILIZAÇÃO
 SUPORTE
 MEDICAÇÃO
MELHORAR O DÉBITO
CARDÍACO
ASSEGURAR
TRANSPORTE DE
OXIGÊNIO AOS
TECIDOS

63. TRATAMENTO
 Garantir vias aéreas pérvias e ventilação
 Oxigenoterapia
 Oxigênio 100%
 Saturação O2: 95-100%
 Manter PO2 entre 65-70 mmHg
 Tratar causa básica: antibimicrobianos
 Corrigir distúrbios hemodinâmicos
 Acesso venoso de urgênica
 Reposição volêmica rápida: 20-60ml/Kg 10min iniciais
 Reavaliar após cada etapa

64. TRATAMENTO
 Drogas vasoativas: dopamina, adrenalina,
noradrenalina, dobutamina
 CID: realizar concentrado de plaquetas
 Hidrocortisona em caso de insuficiência de adrenal
 Estabilizar para DEPOIS transportar

65. TRATAMENTO
Dopamina
 Droga de eleição
 Baixas doses: melhora perfusão renal e diurese
(vasodilatador e aumenta fluxo renal)
 Doses intermediárias: efeitos semelhantes ao da
dobutamina
 Altas doses: efeito pressor (inotrópico positivo) e
arritmogênico

66. TRATAMENTO
Não melhorou com dopamina ?
 Reduzir dose de dopamina
 Associar com noradrenalina (< efeito cronorópico
positivo e maior efeito inotrópico positivo)

67. TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
 Controverso
 Cobertura empírica: casos graves após as culturas
 Bacteremia: hospitalar ou comunitária ?
 Antibioticoterapia inadequada aumenta 5x risco morte

68. TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
Menores de 2 meses (comunitário)
 Ampicilina + gentamicina
 Ampicilina + ceftriaxona ou cefotaxima
 Cefalosporina + aminoglicosídeo (tratos GI e GU)

69. TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
Lactentes e Crianças (comunitário)
 Oxacilina (pele e cobertura de estafilococos) +
 Ceftriaxona
Foco indefinido: trato respiratório
Cobertura contra etiologias mais freqüentes
H. influenzae
Pneumococos resistentes à penicilina
(preferível vancomicina)

70. TRATAMENTO
ANTIMICROBIANOS
 Cefalosporina + aminoglicosídeo: foco hospitalar
 Imunodeprimidos: cobertura para:
Gram negativo
Fungos
Estafilococos
 Fungos: anfotericina B, fluconazol, associação
 Melhor antimicrobiano: seguir antibiograma

71. OSTEOMIELITE

72. OSTEOMIELITE
 Mais de 90% vasos: infecção estafilocócica. Outros:
salmonela, pseudomonas, estreptococos do grupo A
 Contaminação: hematogênica (ferida, furúnculo,
amigdalite, broncopulmonar), fratura exposta, cirurgia
óssea e celulite
 Observar: abscesso, disseminação de pus ao longo da
diáfise do osso, extrusão de pus para fora sob o
periósteo, necrose, periósteo neoformado

73. OSTEOMIELITE
 Quando suspeitar: dor intensa, sinais flogísticos locais,
limitação funcional do membro, febre alta, estado
toxêmico. No RN não há toxemia evidente
 Quadro Clínico: traumatismo ou foco infeccioso (ferida
supurada), mais sexo masculino entre 3-12 anos, início
abrupto com MEG, palidez, prostração, sudorese, dor
intensa em osso, impotência da região afetada
 No RN: irritabilidade, pseudoparalisia, drenagem de
material purulento

74. OSTEOMIELITE
 Exames
 Leucocitose intensa, granulações tóxicas, desvio à
esquerda, VHS aumentado.
 Bacteriológico: hemocultura positiva em até 50%
casos, aspiração local purulenta.
 Imagem: cintilografia permite diagnóstico precoce
nas primeiras 24h. A radiografia só permite após
12d.

75. OSTEOMIELITE
 Conduta
 Hidratação
 Dieta hipercalórica
 Imobilização do membro afetado
 Oxacilina 200mg/Kg/d 6/6h
 Possível drenagem cirúrgica

76. BIBLIOGRAFIA
 BOGLIOLO - Patologia Geral. 1. ed. Rio de Janeiro - RJ. Guanabara
Koogan. 2004.
 MURAHOVSCHI, Jayme. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. São
Paulo - SP. Editora Sarvier. 2003.
 WASHINGTON. Manual of Medical Therapeutics. 29. ed. Rio de
Janeiro – RJ. Guanabara Koogan. 1999.
 Tierney, Lawrence M. LANGE – Diagnóstico e Tratamento. 41. ed.
Rio de Janeiro – RJ. Editora Atheneu. 2004.
 Concenso Brasileiro de Sepse – Hospital Albert Einstein e AMIB
http://www.medicinaintensiva.com.br/consenso-sepse.htm

77. BIBLIOGRAFIA
 Revista da Associação Médica Brasileira ISSN 0104-4230 versão impressa
Rev. Assoc. Med. Bras. v.45 n.1 São Paulo jan./mar. 1999. Síndrome da
resposta inflamatória sistêmica/sepse ¾ revisão e estudo da
terminologia e fisiopatologia. M. J. C. Salles, S. R. S. Sprovieri, R. Bedrikow,
A. C. Pereira, S. L. Cardenuto, P. R. C. Azevedo, T. M. Silva,V.Golin.
 PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações
terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 349-362, jul./set. 1998.
 Video de Fisiopatologia da Sepse. 2005. Acessado em 05/12/05.
http://www.sti-hspe.com.br/fisiopatsepse2005_files/Default.htm

78. OBRIGADO