Devem ser anotados nos prontuários: sinais vitais, sinais e sintomas, alterações nas necessidades básicas, punções venosas, soroterapias, medicamentos, curativos, detalhes de cateteres e feridas. Os aspectos fundamentais das anotações são: objetividade, dados apoiados em observações, evitar termos vagos, completude de detalhes, clareza, legibilidade e uso correto da linguagem. A revisão das anotações orienta a equipe para favorecer a qualidade da

1. Anotações de Enfermagem no Exercício Profissional
1. Segundo Silva e Areias (2013), no primeiro artigo, quais os itens que devem ser
anotados, em prontuário, pela equipe de enfermagem?
O cuidado na hora de registrar no prontuário do paciente e deverá especificar os
itens observados e realizados com clareza e objetivo. Devem ser anotadas as ocorrências
acometidas com o cliente durante sua internação hospitalar, ou atendimento
ambulatorial, verificação dos sinais vitais, sinais e sintomas, alteração nas necessidades
básicas, punção venosa periférica, soroterapia e medicamentos e curativos. Deve-se
anotar, também, o tipo de cateter, se há presença de sinais flogísticos (exsudato,
hiperemia, rubor, calor) na inserção do cateter, infiltração, edema, queixas álgicas,
registrar o tempo de permanência desse dispositivo, anotar o curativo, especificar o tipo
de ferida, localização, tamanho, tipo de tecido e tipo de exsudado, dentre outros.
2. Ochoa-Vigo et al. (2001), no segundo artigo, discorrem sobre os aspectos
fundamentais relacionados à aparência e ao conteúdo das anotações de
enfermagem. Quais são esses aspectos?
São sete os aspectos fundamentais relacionados à aparência e ao conteúdo, que
são listados da seguinte forma:
a. Devem ser feitos de modo objetivo, sem preconceito, valores, julgamentos ou opinião
pessoal. Devem ser incluídas as informações fornecidas pelo cliente, sua família ou
outros membros da equipe de saúde, utilizando-se aspas;
b. Devem conter descrições de dados objetivos, apoiados em observações específicas;
c. Devem ser evitadas generalizações, inclusive termos vagos como “bom”, “regular”,
“comum”, “normal”. Tais descrições são abertas e de múltiplas interpretações, baseadas
na interpretação do leitor;
d. Devem conter dados descritos de modo mais completo possível, o que inclui
definições de características, como tamanho e forma, especificando os dados de forma
concreta e objetiva;
e. Devem ser documentados de modo claro e objetivo, evitando informações
desnecessárias, frases longas e vagas;

2. f. Devem ser escritos de modo legível, com tinta indelével e sem rasuras. O uso de
corretores, borrachas ou linhas cruzadas para obliterar o registro não é aceito;
g. Devem ser escritos gramatical e foneticamente corretos. As únicas abreviações
permitidas são aquelas aprovadas para uso no local de trabalho. Uso de gírias só é
permitido em caso de citações diretas.
3. Ochoa-Vigo et al. (2001), no segundo artigo, afirmam a importância da revisão
por parte do enfermeiro acerca das anotações realizadas pela equipe de
enfermagem. Apontar a finalidade de tal ação apresentada pelos autores.
A revisão é necessária para orientar, esclarecer e reforçar o conhecimento dos
técnicos, auxiliares e atendentes de enfermagem, especialmente sobre aspectos que são
relevantes para favorecer a qualidade da assistência de enfermagem, visando concretizar
o crescimento de toda equipe em geral. Embora os registros feitos pelos enfermeiros não
estejam totalmente corretos, cabe a eles o compromisso de liderar a equipe de
enfermagem para o melhor desempenho de suas funções e documentações, por terem
recebido uma formação acadêmica e pelas responsabilidades que a lei lhe confere como
profissional.