Este documento apresenta uma monografia sobre a abordagem fisioterapêutica em crianças com paralisia cerebral. A monografia inclui uma introdução sobre o desenvolvimento motor infantil normal e o que é paralisia cerebral, além de descrever o método e resultados do tratamento fisioterapêutico aplicado em três casos de crianças com paralisia cerebral.

1. ARIANE APARECIDA FERREIRA
ROSANE CRISTINA DE PAULA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇAS COM
PARALISIA CEREBRAL
BATATAIS
2006

2. ARIANE APARECIDA FERREIRA
ROSANE CRISTINA DE PAULA
ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA EM CRIANÇAS COM
PARALISIA CEREBRAL
Monografia apresentado ao Centro
Universitário Claretiano para
obtenção do título de graduado em
Fisioterapia.
Orientador: César Bueno Zanella.
BATATAIS
2006

3. ARIANE APARECIDA FERREIRA
ROSANE CRISTINA DE PAULA
Monografia apresentado ao Centro Universitário Claretiano para obtenção do
título de graduado em fisioterapia.
ABORDAGEM FISIOTERAPEUTICA EM CRIANÇAS COM
PARALISIA CEREBRAL
Orientador: Prof. César Augusto Bueno Zanella
Examinador (a):________________________________________
Examinador (a):________________________________________
Batatais, ______ de __________________ de 2006.

4. Dedico esta conquista a todas as pessoas que eu
terei contato durante a minha vida profissional, a
todos os pacientes que passaram por mim e por
todos que ainda irão passar. Desejo ser, de
coração, uma ótima profissional, respeitando e me
dedicando a cada um, como todos os professores
e amigos que se dedicaram por mim durante este
período.
Amo todos vocês
ROSANE
Dedico aos meus queridos pais (Anastácio e Maria
Amélia), aos meus avós (Laudelino Silva e Maria
Lago), e aos meus irmãos (Erickson e Perterson)
que lutaram para que eu pudesse chegar até aqui,
conquistando mais uma vitória.
A minha amiga do coração, Rosane, pelo carinho,
atenção e companheirismo.
Obrigado por vocês existirem em minha vida
ARIANE

5. Agradeço a Deus por ter me capacitado a conquistar
este sonho e por cumprir com sua promessa!
Obrigado PAPAI E MAMAE por acreditarem e se
sacrificarem tanto por mim. Obrigado RE (sobrinho)
e RA pelo incentivo e pela força. Agradeço aos
meus mestres e professores, aos supervisores de
estágio, aos funcionários da faculdade, as minhas
amigas de republica por fazerem me conhecer como
nunca antes (Karla, Mayra, Thays, Flavia,Valeria) e
em especial ao nosso orientador César Zanella que
além de ótimo professor é uma pessoa enviada por
Deus e que merece um presente especial também
de Deus.
À querida Elda que também merece um presentinho
de Deus e que é muito especial.
Agora devo fazer um agradecimento mais que
especial a duas pessoas que foram fundamentais na
minha caminhada, uma é a RIRI docinho, que é a
pessoa mais doce e pacienciosa que eu já conheci,
amo você para sempre, e ao meu grande e único
amor Serginho que me surpreendeu e muito nestes
momentos.
TE AMOOOOO.
ROSANE
Agradeço em primeiro lugar a meu Deus por estar
sempre junto de mim, e por ter colocado pessoas
tão queridas em minha vida. Agradeço aos meus
queridos pacientes (Bryan, Francine e Bruninha),
vocês são muito especiais.
Aos meus mestres e professores pela ajuda e
atenção. Em especial ao nosso orientador, César
Augusto Bueno Zanella, pela dedicação e carinho.
As minhas amigas, Karla, Thays, Mayra e Flavia que
sempre me acolheram e tiveram paciência comigo.
A minha irmãzinha do coração Paulinha, pelo
incentivo e pela força. Ao meu amado Adriano por
estar sempre ao meu lado.
Amo vocês.
ARIANE

6. RESUMO
O cérebro é o órgão central que dirige o organismo e não está maduro
no recém nascido. Todos os movimentos da criança são dirigidos pelos reflexos. A
paralisia cerebral (PC) é definida como uma desordem do movimento e da postura
devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo. Na paralisia cerebral, os distúrbios
motores são tipicamente diferenciados e classificados de acordo com a parte
comprometida do corpo (hemiplegia, diplegia, quadriplegia), com as características
clínicas do tônus muscular e com os movimentos involuntários e (espástica, atáxica,
atetóide). Foram escolhidas três crianças da APAE de Batatais, todas portadoras de
paralisia cerebral. Os atendimentos foram realizados entre os dias 14 de setembro e
31 de outubro de 2006, com sessões de 50 min, três vezes por semana em dias
intercalados. A partir dos resultados obtidos concluímos que a fisioterapia em
crianças com paralisia cerebral proporcionam uma progressão no desenvolvimento
neuropsicomotor.
Palavras-chave: Paralisia Cerebral. Desenvolvimento Neuropsicomotor. Tônus
Muscular. Fisioterapia. Distúrbios Motores.

7. SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................................. 08
1. PARALISIA CEREBRAL.............................................................. 14
1.1 TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL..................................... 15
1.1.1 Quadriplegia......................................................................... 15
1.1.2 Diplegia................................................................................. 16
1.1.3 Hemiplegia............................................................................ 16
1.2 FORMAS DE PARALISIA CEREBRAL................................ 17
1.2.1 Paralisia Cerebral hipotônica............................................. 17
1.2.2 Paralisia Cerebral espática................................................. 17
1.2.3 Paralisia Cerebral atetoíde.................................................. 20
1.2.4 Paralisia Cerebral atáxica................................................... 20
1.3 ALTERAÇÕES MOTORAS NA
PARALISIA CEREBRAL.......................................................... 21
1.4 PREMATURIDADE/BAIXO PESO AO
NASCIMENTO E PC.................................................................. 22
2. TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.................................. 23
OBJETIVO...................................................................................................... 25
METODOLOGIA.......................................................................................... 26
Universo de pesquisa: casuística........................................................... 26
Instrumento de coleta de dados.............................................................. 26

8. Procedimento............................................................................................ 26
RESULTADOS............................................................................................. 28
CASO 1..................................................................................................... 28
CASO 2..................................................................................................... 30
CASO 3..................................................................................................... 31
DISCUSSÃO................................................................................................. 40
CONCLUSÕES............................................................................................. 42
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................. 43
ANEXO 1.......................................................................................................... 45
ANEXO 2......................................................................................................... 46
ANEXO 3......................................................................................................... 47
ANEXO 4......................................................................................................... 48

9. 8
INTRODUÇÃO
O desenvolvimento de um neonato normal em sua totalidade (físico,
mental, emocional e social) depende de sua capacidade de se movimentar. Mesmo
in útero o feto não apenas chupa o dedo, mas também pressiona a parede uterina e
outras partes de seu próprio corpo ao movimentar seus membros, que lhe
proporciona feedback tátil e proprioceptivo. Estudos de Kravitz e Neyhus (1978),
demonstraram que a exploração que o bebe realiza em partes de seu corpo através
do toque está relacionada com a idade. Primeiro ele toca a boca e leva as mãos
juntas ao peito, e só mais tarde toca as partes mais distais do corpo (BOBATH,
2001).
Desta forma, tocando seu corpo e movimentando-se, percebendo que
pode movimentar suas mãos dentro de seu campo de visão, o bebê desenvolve uma
percepção do corpo durante os primeiros dezoito meses, uma sensação de si
mesmo baseada nas sensações visuais, táteis e proprioceptivas. Isto só será
substituído muito mais tarde pelo desenvolvimento de uma imagem corporal com
uma maior participação da visão. Uma vez que esta percepção do corpo fique
estabelecida, a criança pode começar a se relacionar com o mundo à sua volta e
desenvolver a orientação espacial (BOBATH, 2001).
O cérebro é o órgão central que dirige o organismo e não está maduro
no recém nascido. Todos os movimentos da criança são dirigidos pelos reflexos. O
recém nascido ainda não sabe movimentar a cabeça, o tronco e os membros por
sua própria vontade. Apesar da falta de controle, já possuem certos movimentos
provenientes de determinadas posturas, mudanças de postura e influência do meio

10. 9
ambiente; e são estes os movimentos relativos do recém-nascido, chamados
reflexos tônicos (FISCHINGER, 1984).
Com o desenvolvimento desaparecem os movimentos automáticos
dirigidos pelos reflexos, e é dado lugar aos movimentos dirigidos pelo cérebro, que
são os reflexos de correção e de postura. O cérebro atinge maior maturidade e com
isso o controle consegue exercer suas funções próprias. Os movimentos e reações
falsos desaparecem, e em seu lugar os músculos começam a trabalhar
normalmente. O desenvolvimento sempre fica mais parecido com o do adulto, mas
também apresentam reações de defesa, que são os reflexos estato-cinéticos
(equilíbrio) (FISCHINGER, 1984).
A postura geral apresentada pelo recém-nascido é de flexão, mas em
algumas semanas o lactente começa a se esticar, assumindo posturas de maior
grau de extensão (BURNS e MACDONALD, 1999, p. 31).
Quatro semanas: Em posição prono, quando o terapeuta levanta a
criança esta, deixa cair à cabeça. A criança quando tocada esboça movimentos de
espernear. Consegue levantar a cabeça por um momento só (FISCHINGER, 1984,
p. 17).
Oito semanas: Em posição prono: levanta a cabeça e o corpo, deitada
em cima de uma mesa, e de maneira que a cabeça e o corpo ficam numa linha reta
(FISCHINGER, 1984, p. 17).
Três e quatro meses: Em posição prono a cabeça é levantada para a
linha média; extensão suficiente para o apoio do antebraço, orientação da linha
média. Em posição supino, a cabeça está posicionada na linha média, as mãos
encontram-se e os braços flexionados-abduzidos. Puxado para sentar-se, a cabeça
é mantido em alinhamento com o tronco. No entanto, ainda existe alguma

11. 10
deficiência no controle da cabeça. Sentada o tronco tem que ser apoiado e a cabeça
está praticamente equilibrada quando o tronco é movido (BOBATH e BOBATH,
1978).
Cinco meses: Período onde se inicia a simetria corporal. Ocorre o início
da abdução-extensão do membro. Na posição prono, a criança apresenta extensão
posterior; nadar sobre o solo, pernas abduzidas e estendidas, levantadas do apoio.
Do fim deste período em diante, a criança apóia-se sobre um dos antebraços e
estende a mão contralateral para pegar um brinquedo. Rola de supino para prono.
Ainda não se levanta sozinho (BOBATH, 1978; FISCHINGER, 1984).
Na posição supino apresenta forte extensão dos ombros e do tronco,
cotovelos flexionados, penas flexionadas e abduzidas. A criança pode rolar para
qualquer um dos lados. Realiza a ponte, praticando a extensão da coluna. Inicia
levantar da cabeça e ajuda para sentar. Mantém-se sentada com os braços retraídos
nos ombros com os cotovelos flexionados. A criança tende a inclinar-se ou cair para
trás. Quando ajudada a se levantar, a criança inicia o suporte do seu peso, ainda
com as pernas abduzidas (BOBATH, 1978).
Seis meses: A criança apresenta forte extensão-abdução dos
membros. O controle de cabeça na posição supino e prono é bom. Na posição prono
encontra-se em extensão completa e capaz de apoiar-se nos braços totalmente
estendidos. A criança estende uma das mãos para apanhar um brinquedo enquanto
se apóia com a outra. As pernas estão estendidas e abduzidas. Em supino, a
criança estende os braços para frente quando a mãe a levanta. As pernas levantam-
se e brincam com os pés à boca. Rolam para prono. Sentadas, o braço apóia para
frente, mas a criança tende a cair para trás. Não existe o equilíbrio total de tronco,

12. 11
para ficar muito tempo sentada sem apoio. De pé a criança pode pular, o peso é
carregado sobre as pernas mais abduzidas (BOBATH, 1978).
Sete e oito meses: Inicia-se a rotação do tronco. Desenvolve-se o
controle do tronco e o equilíbrio ao sentar-se. Período de maior influência do reflexo
de Landau, onde estão presentes as reações de paraquedas para frente e para os
lados. A partir da posição prono coloca-se sentada. Não gosta de permanecer na
posição em supino. A criança já é capaz de sentar-se sem apoio por cerca de um
minuto. A criança inclina-se para frente com o apoio dos braços. Com oito meses a
criança senta-se com bom equilíbrio e, quando o perde, recupera seu equilíbrio
como apoio do braço para os lados; puxa-se para levantar-se, segurando nas
mobílias, contudo, não pode ainda engatinhar sobre suas mãos e joelhos (BOBATH,
1978).
Oito e dez meses: Esta fase caracteriza-se pelo Inicio da locomoção,
onde o reflexo de Landau exerce bastante influência. O equilíbrio ao sentar–se é
perfeito e inicia-se o apoio do braço para trás. A criança é capaz de engatinhar sobre
mãos e joelhos, sobre mãos e pés, ou sobre um pé e um joelho. Sentada, ao girar
sobre si mesma, existe um bom equilíbrio, sem apoio do braço. A criança engatinha,
depois senta e volta a engatinhar. As pernas encontram-se bastante abduzidas. A
criança pode andar, segurando nas mobílias ou seguradas por ambas as mãos
(BOBATH, 1978).
Doze meses: A criança levanta para sentar-se, mesmo sem que a
segurem, fica sentada, fazendo meia volta. Senta-se livremente com bom equilíbrio
e pode apoiar-se para todos os lados. A criança pode erguer-se para ficar em pé.
Algumas crianças já podem, da posição em pé, embora ainda sem equilíbrio, mover-

13. 12
se para diante (poucos passos). Andam ao longo dos móveis e, aliás, já bem
depressa (FLEHMIG, 2004).
Dezoito meses: Anda de cócoras. Caminha sendo segurada por uma
mão. Senta sozinha em uma cadeira e muda sozinho também (FISCHINGER, 1984,
p. 19).
Os fatores capazes de exercer influência nociva sobre o crescimento e
o desenvolvimento do cérebro podem incidir em épocas diferentes. Pesquisas
realizadas nas comunidades, estudando a cronologia dos eventos responsáveis por
deficiências neurológicas em crianças, indicam que as lesões pré-natais respondam
por 70 a 75% dos casos; as lesões perinatais causam 20% (sendo metade nos
prematuros e metade nos recém nascidos de termos); enquanto a lesões pós natais
são responsáveis por 5 a 10% dos casos (BURNS e MACDONALD, 1999).
Os fatores teratogênicos, provocados por uma variedade de fármacos
(hormônios, psicotrópicos, antiepilépticos, antibióticos, antineoplásicos,
anticoagulantes e, mais recentemente, os análogos de vitamina A e os retinóides),
podem provocar defeitos físicos no embrião. O consumo excessivo de bebidas
alcoólicas durante o inicio da gestação, no período em que se processa a
organogênese fetal, é capaz de provocar uma síndrome especifica, caracterizada
por atraso do crescimento, anomalia da face, microcefalia e malformações de ossos
e órgãos viscerais (JONES, 1988). Em geral, a criança apresenta em seguida atraso
do desenvolvimento psicomotor (BURNS e MACDONALD, 1999).
As complicações encontradas nas fumantes compreendem:
infertilidade, aborto espontâneos, comprometimento do bem estar fetal, placenta
prévia deslocamento prematuro da placenta, infecção do liquido amniótico e ruptura
prematura das membranas (BURNS e MACDONALD, 1999).

14. 13
As infecções maternas podem ser causa de malformações congênitas,
como no caso da rubéola, da toxoplasmose, da sífilis, da citomegalia e da infecção
pelo parvovírus B19, ao passo que outras provocam apenas um estado de infecção
crônica (por exemplo: hepatite B, HIV, hepatite C) (BURNS e MACDONALD, 1999).
As lesões perinatais responsáveis pelas deficiências do
desenvolvimento neurológico compreendem a anóxia perinatal, os tocotraumatismos
cranioencefálicos, a hemorragia intracraniana e a prematuridade (BURNS e
MACDONALD, 1999).
Lesões pós natais podem ser causadas por:
• Infecções do sistema nervoso central como: meningite; encefalite;
sarampo;
• Acidentes como: anóxia por sufocamento; afogamento e estados
pós comiciais; acidentes cerebrais vasculares; desnutrição (BLAIR e
STANLEY, 1982 apud SHEPHERD, 1996);

15. 14
CAPÍTULO 1
PARALISIA CEREBRAL
A paralisia cerebral (PC) é definida como “uma desordem do
movimento e da postura devida a um defeito ou lesão do cérebro imaturo” (BAX,
1964). A lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na
coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter
posturas e realizar movimentos normais. Esta deficiência motora central está
frequentemente associada a problemas da fala, visão e audição, com vários tipos de
distúrbios da percepção, com certo grau de retardo mental e/ou epilepsia (BOBATH,
2001).
A característica essencial dessa definição de PC é que a lesão afeta o
cérebro imaturo e interfere na maturação do sistema nervoso central, o que leva à
conseqüências específicas em termo do tipo de paralisia cerebral desenvolvida, seu
diagnostico, avaliação e tratamento (BOBATH, 2001).
O exame neurológico tradicional, bem como evolutivo, é de suma
importância para o diagnóstico clinico e orientação nos pedidos de exames
complementares. Quando a criança com PC tem crises convulsivas, existe um risco
maior de déficit cognitivo, sendo então função primordial do neuropediatra tentar
impedir as convulsões. A grande preocupação são os espamos infantis (Síndrome
de West), que são convulsões que surgem em torno de três meses de idade, com
clínica semelhante a sustos ou choques, durante segundos podendo aparecer em
salvas muitas vezes ao dia. São crises de difícil controle podendo levar um quadro
grave de retardo neuropsicomotor. O diagnóstico do tipo de crise deve ser preciso,

16. 15
com indicação correta do medicamento, pois a epilepsia, como comorbidade, é o
maior fator prognóstico de desenvolvimento de déficit motor e cognitivo. (LIMA E
FONSECA, 2004).
Os autores relataram que crianças nascidas após fertilização in vitro
têm um risco aumentado de desenvolver problemas neurológicos especialmente PC.
No período gestacional, existem casos familiares associados à esquizencefalia (20 –
24 semanas) que é um distúrbio do desenvolvimento cortical, sugerindo a etiologia
genética, como também síndromes genéticas associadas à hemimegalencefalia e à
lisencefalia (distúrbio na proliferação e na migração neuronal). No RN a termo, as
regiões mais vulneráveis são as regiões dos núcleos da base e a região cortico-
subcortical, que determinam crianças com patologia como status marmoratos
(núcleos da base) e encefalomalácia multicística (asfixia perinatal) (LIMA e
FONSECA, 2004).
Na PC, os distúrbios motores são tipicamente diferenciados e
classificados na clínica de acordo com a parte comprometida do corpo (hemiplegia,
diplegia, quadriplegia), com as características clínicas do tônus muscular e com os
movimentos involuntários (espástica, atáxica, atetóide) (SHEPHERD, 1996).
1.1 TIPOS DE PARALISIA CEREBRAL
1.1.1 Quadriplegia
Definida como envolvimento de todo o corpo, sendo as partes
superiores mais envolvidas do que, ou pelo menos, tão envolvidas quanto, as partes
inferiores. A distribuição é geralmente assimétrica. Se a assimetria é muito
acentuada, estas crianças são às vezes referidas como tendo “dupla hemiplegia”.

17. 16
Devido ao envolvimento maior das partes superiores, o controle da cabeça é
deficiente, como também a coordenação dos olhos. As crianças freqüentemente
apresentam dificuldades de se alimentar, e algum envolvimento da fala e articulação
das palavras. Muitos espásticos pertencem a este grupo; praticamente todas as
crianças atetóides, os tipos mistos, de espasticidade e atetose ou ataxia, e os casos
de ataxia cerebelar (BOBATH, 2001).
1.1.2 Diplegia
Caracterizada por envolvimento do corpo inteiro, sendo a metade
inferior mais afetada que a metade superior. O controle da cabeça e o controle dos
braços e mãos são geralmente poucos afetados e a fala pode ser normal.
Entretanto, um estrabismo, seja alternado ou fixo, não é raro. Ás vezes, as partes
superiores parecem tão levemente envolvidas que as crianças são diagnosticadas
como paraplégica cerebral. O exame cuidadoso, contudo, mostrará certo
envolvimento de um ou dos dois braços e mãos (um paraplégico cerebral puro é
geralmente de um tipo hereditário congênito). Este grupo consiste quase que
exclusivamente de crianças espásticas, mas ocasionalmente ataxia pode estar
associada a uma diplegia espástica. Tem-se achado que a etiologia de muitos casos
de diplegia espásticas é a prematuridade (BOBATH, 2001, p. 61).
1.1.3 Hemiplegia
É o envolvimento de um só lado. Praticamente todas elas são
espásticas e crianças com uma hemi-atetose são muito raras. Os casos de
paraplegia e monoplegia pura são extremamente raros em paralisia cerebral.
(BOBATH, 2001, p. 61).

18. 17
1.2. FORMAS DE PARALISIA CEREBRAL
1.2.1. Paralisia Cerebral hipotônica
Alguns lactentes apresentam acentuada hipotonia muscular ou
flacidez, muitas vezes de caráter transitório, embora possa persistir sob a forma de
fraqueza muscular e de “moleza” generalizada, sendo que, muitos desses casos,
são posteriormente reclassificados como espasticidade ou atetose. Alguns lactentes
hipotônicos evoluem para a atetose, apresentando inicialmente oscilações
intermitentes do tônus muscular e os movimentos que parecem involuntários,
consistindo, por exemplo, em crises de extensão do corpo, as quais Ingran (1955)
deram o nome de ataques distônicos.
No caso típico, a hipotonia manifesta-se por flacidez extrema quando
se procura levantar o bebê, bem como pela sua incapacidade de produzir a força
muscular necessária para movimentar os segmentos do corpo, sobre tudo em
oposição à gravidade. O lactente assume muitas vezes uma posição típica,
mantendo os membros em abdução, flexão e rotação externa. A cabeça costuma
cair para trás quando se procura levantar a criança para a posição sentada. Quando
segurada em posição sentada ou em pé mostra-se frequentemente incapaz de
manter a cabeça e o tronco eretos; os membros inferiores podem fletir-se e entrar
em colapso, quando a criança é segurada na posição em pé (SHEPHERD, 1996).
1.2.2 Paralisia Cerebral espástica
A criança espástica mostra hipertonia de um caráter permanente,
mesmo em repouso (BOBATH, 2001). A resistência à movimentação passiva e os
padrões motores anormais podem não se manifestar clinicamente no lactente de

19. 18
tenra idade. Verifica-se em alguns casos aumento do tônus muscular à medida que
a criança se desenvolve (BOBATH & BOBATH, 1978). Existem, porém, alguns
lactentes que apresentam acentuada espasticidade, já a partir dos primeiros meses
de vida (SHEPHERD, 1996). O grau de espasticidade varia com o estado geral da
criança, isto é, excitabilidade e a força do estímulo o qual ela é submetida a todo
momento. Em casos de espasticidade grave, a criança é mantida em uns poucos
padrões típicos, devido ao grau sério de co-contração das partes envolvidas,
especialmente em volta das articulações proximais (ombros e quadris). Alguns
músculos, entretanto, podem parecer fracos em conseqüência da inibição tônica
recíproca por parte de seus antagonistas espásticos: por exemplo, os músculos
glúteos e abdominais pelos flexores espásticos do quadril; o quadríceps pelos
flexores espásticos da perna e os dorsiflexores dos tornozelos pelo tríceps sural
espástico (BOBATH, 2001). Observa-se certa variação no grau de hipertonia quando
se passa a criança de decúbito dorsal para o decúbito ventral, fato que é atribuído à
influência dos reflexos tônicos (reflexos tônicos do labirinto e reflexos tônicos do
pescoço). Os padrões motores anormais têm sido descritos em crianças que
apresentam espasticidade, tanto em repouso como durante os movimentos,
manifestando-se por flexão dos membros superiores e extensão dos membros
inferiores. O membro superior é muitas vezes mantido em flexão em nível de
cotovelo, punho, e dedos, com retração e abaixamento da cintura escapular, rotação
interna e adução do braço e pronação nas articulações radioulnares. No membro
inferior observa-se tendência à extensão de quadris e joelhos, ao lado da rotação
interna e adução nos quadris e flexão plantar com inversão dos pés.
A criança apresenta muitas vezes um grau excessivo de atividade
muscular (movimentos associados), em resposta a certos estímulos, tais como,

20. 19
esforço, emoção, perda do equilíbrio, medo ou ansiedade. Todavia, algumas
crianças hemiplégicas apresentam movimentos associados: apreensão de um objeto
por uma das mãos acompanha-se de movimentos de apreensão com a outra mão
(SHEPHERD, 1996). Às vezes, a criança pode adquirir a habilidade de se manter
equilibrada em posição ereta, lançando mão de adaptações do comportamento. A
criança diplégica, por exemplo, pode fazer uso do braço, em lugar da musculatura
da perna, para realizar ajustes posturais na posição bípede, segurando-se em algum
objeto firme. As adaptações da criança hemiplégica podem envolver inclusive o uso
dos membros afetados. No entanto, as crianças portadoras de lesão grave, que
afeta os quatro membros, freqüentemente não conseguem movimentar-se
eficazmente. Pode-se desenvolver contraturas e, eventualmente, na presença de
grave disfunção motora e cognitiva, manifestarem-se deformidades ósseas quando o
comprimento normal dos músculos não pode ser mantido e a criança não consegue
adquirir nenhum controle ativo sobre sua musculatura. As deformidades ósseas (do
crânio inclusive) podem ocorrer durante o primeiro ano de vida em virtude da
combinação de vários fatores: posicionamento prolongado (e gravidade), imobilidade
e crescimento (FULFORD e BROWN, 1976). É provável que as contraturas, se
desenvolvam em conseqüência do desequilíbrio da atividade muscular, da falta de
movimentos ativos funcionais (provocando alongamento ativo), do posicionamento
prolongado mantendo os músculos sempre no mesmo comprimento e do efeito
desses fatores sobre o crescimento.
A maioria das crianças classificadas como espásticas apresentam
como principal problema à incapacidade de ativar os músculos e controlar a força
muscular para produzir um movimento voluntário (SHEPHERD, 1996, p. 118).

21. 20
1.2.3 Paralisia Cerebral atetóide
O termo atetose significa “sem posição fixa”, e designa tantos
movimentos coreiformes ou tortuosos como a tendência de permanecer numa
postura distônica fixa. A criança com atetose apresenta movimentos involuntários,
tanto em estado de repouso, como durante os movimentos intensionais. A rotação
da cabeça pode ser utilizada para aumentar o máximo de extensão do braço para
pegar objetos. A passagem da posição bípede assim como a marcha, é
frequentemente executadas, em alta velocidade, usando a criança os membros
superiores para apoiar e equilibrar-se. O controle da posição da cabeça é adquirido
com atraso e a incapacidade de firmar a cabeça pode afetar o desenvolvimento da
vista e o controle visual sobre os atos, como por exemplo, o ato de apreender
objetos. A incapacidade de se manter firme numa posição e de realizar movimentos
articulares fluentes dificulta sobre maneira o desenvolvimento dos ajustes posturais,
bem como da apreensão e da manipulação. As articulações apresentam
frequentemente mobilidade exagerada. Na criança mais velha podem ocorrer
luxações articulares, sobre tudo quando ela apresenta espasmos. Assimetria
persistente da postura, com uma das cochas em flexão e adução, é um fator que
favorece a luxação do quadril. A escoliose também é de observação freqüente nos
pacientes que apresentam acentuados desequilibro muscular (SHEPERD, 1996).
1.2.4 Paralisia Cerebral atáxica
A ataxia é encontrada como maior freqüência na hidrocefalia, no
traumatismo craniano, na encefalia e na presença de tumores do cérebro. A criança
apresenta dificuldades para controlar a velocidade, a amplitude, a direção e a força
de seus movimentos, e os atos funcionais, como estender o braço para pegar um

22. 21
objeto, tendem a ser imprecisos. Juntamente com as dificuldades em relação ao
equilíbrio, a locomoção é mal coordenada, com base de sustentação larga, usando a
criança as mãos para se apoiar. A falta de controle motor se manifesta, sobretudo,
pela falta de freagem dos deslocamentos articulares, causando a tendência de
ultrapassar o alvo (SHEPERD, 1996).
1.3 ALTERAÇÕES MOTORAS NA PARALISIA CEREBRAL
A criança pode apresentar hipotonia cervical dos músculos flexores e
extensores, e qualquer movimento do tronco desencadeia oscilações da cabeça. O
tônus dos membros pode aumentar, bruscamente, com o choro ou riso, ou ao
contato cutâneo (flutuação do tônus, nos atetósicos). A criança fica rígida e em
extensão, as mãos freqüentemente fechadas. Apresentam resistência e limitação da
amplitude do movimento do membro superior, na manobra do cachecol (LIMA e
FONSECA, 2004).
Os membros inferiores podem mostrar-se hipertônicos, com diminuição
do ângulo dos músculos (m.) adutores do quadril e dos ângulos poplíteos (m.
isquiotibiais); aumento do ângulo de dorsiflexão do pé, com equinismo, indicativo de
retração do tendão de Aquiles; artelhos em hiperextensão ou muito fletidos. A
assimetria do reflexo de Moro ou do reflexo de preensão palmar, se associada a
alterações do tônus, da força muscular e dos reflexos profundos, ocorre na paralisia
braquial e na hemiparesia. Na hemiparesia, o exame neurológico revelará assimetria
de postura de tônus e força muscular, no membro inferior ipsilateral ao déficit do
membro superior (LIMA e FONSECA, 2004).

23. 22
Outras alterações podem estar presentes: tremulações ou clonias,
espontâneas ou desencadeadas pelo manuseio; no 3º mês, inicia-se a fase de
hipotonia fisiológica dos membros, primeiro nos membros superiores e, após o 4º ou
5º mês nos membros inferiores; aos seis ou sete meses, ainda pode existir leve
hipotonia de tronco que causa discreta cifose toracolombar, na posição sentada
(LIMA e FONSECA, 2004).
1.4 PREMATURIDADE/ BAIXO PESO AO NASCIMENTO E PC
Entre todos os parâmetros perinatais determinantes do prognóstico
neurológico, a prematuridade concentra a atenção clinica mais relevante, seja
porque é o evento mais prevalente entre os fatores etiológicos da PC. Há pouca
concordância sobre as causas exatas do nascimento pré-termo, porém certos
fatores têm sido considerados, incluindo uso de drogas, fumo, idade da mãe, ganho
de peso excessivo e condições sócio-econômicas adversas. O bebe pré-termo ainda
tem maior possibilidade de apresentar dificuldades no aprendizado, prejuízos na
linguagem e na interação social e problemas na coordenação motora do que um
bebe de termo total (GALLAHUE e OZMUN, 2005).
Uma variedade de fatores maternos pré-natais tem sido levantada,
incluindo dieta, drogas, fumo, infecções e doenças (KOPP e KALER, 1989, apud
GALLAHUE e OZMUN). O nascimento de crianças de extremo baixo peso, abaixo
de 1000 gramas, representa um evento médico com auto potencial de seqüelas
neurológicas tardias (LIMA e FONSECA, 2004).

24. 23
CAPÍTULO 2
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
O tratamento de crianças que sofrem de paralisia cerebral foi
desenvolvido de uma forma totalmente empírica, baseada na análise dos vários
tipos e seu desenvolvimento, apoiando-se em dois princípios:
a) A inibição ou supressão da atividade tônica reflexa anormal,
responsável pelos padrões de hipertonia.
b) A “facilitação” das reações normais e altamente integradas de
retificação e equilíbrio em sua própria seqüência de
desenvolvimento, com progressão para atividades especializadas
(SEMANS, 1976; MANNING, 1972 apud BOBATH, 2001).
Deve-se salientar que o tratamento tem evoluído muito e foi desenvolvido em
termos puramente empíricos durante os últimos trinta e cinco anos. Entretanto, ele
conseguiu uma função motora mais normal que as formas de tratamento que não
levam em consideração a natureza neurológica da deficiência da criança. Há
necessidade explicar os fatos de tratamento empiricamente observados se possível,
em função do conhecimento neurofisiológico estabelecido (BOBATH, 2001).
O objetivo do terapeuta é otimizar os recursos dinâmicos que a criança
dispõe, a partir da avaliação de suas propriedades (força, flexibilidade, mobilidade,
estabilidade) e auxiliar a realização de uma tarefa de forma mais eficiente (LIMA e
FONSECA, 2004).
Ocorrem mudanças na estrutura e composição muscular,
restabelecendo suas propriedades mecânicas normais. Órteses e equipamentos de

25. 24
posicionamento são utilizados, assim como a realização de alongamentos em
descarga de peso (LIMA e FONSECA, 2004).
Movimentos ativos e voluntários em alinhamento biomecânico são
estimulados, favorecendo a ação muscular em comprimentos normal. Técnicas de
facilitação para melhorar a mobilidade e a estabilidade postural antigravitacional
permitem que as tarefas motoras sejam executadas com o mínimo de
compensações e maior eficiência.
As características biomecânicas e cinesiológicas de cada atividade são
consideradas, para que a musculatura seja estimulada em tempo, velocidade e
comprimento adequado, para a execução efetiva de cada tarefa. Melhorar o
condicionamento físico com objetivo de inclusão da criança com PC em atividades
esportivas e sociais (LIMA e FONSECA, 2004).

26. 25
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho consiste em aplicar técnicas de tratamento
fisioterápico em crianças com paralisia cerebral, visando demonstrar a importância
da fisioterapia na evolução do quadro do paciente.

27. 26
METODOLOGIA
Universo de pesquisa: casuística
Para este trabalho foram selecionadas três crianças da APAE
(Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais) de Batatais-SP, todas portadoras
de paralisia cerebral, dentre os que se encontravam nas idades de quinze meses,
trinta e dois meses e quarenta e três meses, no período em que efetuamos o
trabalho.
Instrumento de coleta de dados
As coletas de dados foram realizadas nos dias 11 e 12 de setembro de 2006,
através de dados de prontuários existentes na instituição. Os dados do prontuário
foram obtidos a partir das anotações e avaliações feitas pelas fisioterapeutas da
instituição e que constavam em arquivos individuais de cada criança. A autorização
para que trabalhássemos com as crianças foi fornecida por escrito pelos pais das
mesmas (Anexo 1).
Procedimento
Foi feito um contato inicial com a fisioterapeuta responsável para
apresentarmos a proposta de avaliação (Anexo 2) e tratamento das crianças
escolhidas. A escolha foi feita através dos prontuários, quando juntas com a
fisioterapeuta analisamos os casos de paralisia cerebral e selecionamos duas
crianças com tetraparesia, sendo uma delas com predomínio crural, e outra criança
com hemiparesia à esquerda.

28. 27
Os procedimentos fisioterapêuticos realizados com as crianças foram
supervisionados pela fisioterapeuta responsável. Os atendimentos foram realizados
entre os dias 14 de setembro e 31 de outubro de 2006. O tratamento fisioterapêutico
foi baseado em técnicas de inibição e facilitação. A freqüência das sessões foi de
três vezes por semana em dias intercalados, com duração de 50 minutos.
O tratamento iniciava-se com alongamento passivo de membros
superiores e membros inferiores, cinesioterapia passiva das articulações (ombro,
cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo) de acordo com o comprometimento de
cada paciente, para trabalhar pontos chaves (inibição de um padrão para facilitar um
movimento), aprimorando também as fases do desenvolvimento motor: controle
cervical, apoio de antebraço, rolar, controle de tronco, arrastar, engatinhar, de pé
com o apoio, andar com apoio, andar sem apoio.

29. 28
RESULTADOS
CASO 1
Avaliação fisioterapêutica
História do paciente
F.S.L. de 15 meses com diagnóstico clínico de paralisia cerebral e
diagnóstico fisioterapêutico hemiparesia à esquerda e retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor. A criança nasceu em 19/16/2005 de parto normal, aos nove
meses, pesando 3.030, altura de 48 cm e perímetro craniano de 32 cm.
Foi realizado o teste do pezinho na Apae de Batatais (programa de
intervenção precoce do desenvolvimento infantil) e sendo realizado também uma
breve avaliação da criança para diagnosticar possíveis alterações motoras. No
programa de intervenção foi constatado que no 1° mês a criança não apresentava
alterações motoras. Com três meses já sustentava a cabeça, sentava-se com apoio.
Aos quatro meses não arrastava e nem engatinhava, sentava sozinha aos quatro
meses e meio e iniciou o rolar aos 5cinco meses.
Foi encaminhado à APAE de Batatais somente em setembro de 2006,
onde além de receber atendimento fisioterapêutico, também recebeu atendimento
pedagógico, fonoaudiólogo, psicológico, social, dentário e ocupacional.
Avaliação motora
F.S.L. possui bom controle cervical, apoio de antebraço. Realiza
sozinho as mudanças de decúbito como o de rolar para a lateral (direita, esquerda) e

30. 29
de prono para supino e vice-versa, iniciando o arrastar com o hemicorpo direito e
puxando o esquerdo; não engatinha; fica de pé com apoio e ameaça alguns passos.
A criança apresenta flexão de membro superior esquerdo com a mão fechada e
membro inferior estendido com dedos em garra.
• Reflexos: ausentes;
• Equilíbrio: diminuídos;
• Padrões posturais: apresenta déficits de equilíbrio dinâmico na
posição sentada, principalmente para o lado esquerdo; Mantém-se
na posição sentada jogando o peso para o lado direito com adução
e flexão deste membro; Não se mantém na posição de Buda e na
posição de borboleta se equilibra melhor;
• Reação de proteção: na posição sentada possui para o lado direito,
iniciando para o esquerdo;
• Tônus: apresenta hipertonia discreta a esquerda ;
• Retrações: apresenta retrações de isquiotibiais, adutores e
rotadores internos de quadril, gastrocnêmio, flexores de punho;
• Deformidades : não apresenta;
• Coordenação: Apresenta precária coordenação motora grossa e
fina no MSE.

31. 30
CASO 2
Avaliação Fisioterapêutica
História do paciente
B.R.S. de 32 meses tem diagnóstico clínico de leucomalácea
multicística cerebral, hidrocefalia e diagnóstico fisioterapeutico de quadriparesia
espástica.
Pelos dados do prontuário, a mãe já tinha histórico de um aborto, é
hipertensa com sangue RH+, teve sangramento até o terceiro mês de gravidez. A
criança nasceu no dia 09/02/2004, prematura, pesando 1,590 Kg e medindo 39 cm,
não chorou, ficou hospitalizada por três meses e meio na UTI com uso de sonda
nasogástrica e com auxílio para a respiração. Aos dois meses e meio teve quatro
crises convulsivas em uso de medicamentos e com quatro meses teve pneumonia
hemorrágica intraventricular. Aos três meses não possuía controle cervical, não
fixava o olhar, não ficava em pé com apoio, iniciando certa hipertonia. Possuía
pouca movimentação espontânea dos membros, apresentava o reflexo tônico
cervical assimétrico. Foi encaminhada à APAE de Batatais em 08/06/2004, onde
além de receber atendimento fisioterapêutico, também recebe atendimento
pedagógico, fonoaudiológico, psicológico, social e dentário.
Avaliação Motora
B.R.S. faz uso de carrinho de bebê com algumas adaptações.
Apresenta abdução e rotação externa de membros superiores e membros inferiores,
flexão de joelhos, rotação da cabeça para direita. Está iniciando o controle cervical e
do tronco.

32. 31
• Reflexos: RTCA presente; Babinsk bilateral;
• Equilíbrio: diminuídos;
• Reação de proteção: não apresenta;
• Tônus: hipertonia leve com predominância à esquerda;
• Retrações: apresenta retrações dos músculos deltóide, adutores de
quadril, isquiotibiais, iliopsoas;
• Deformidades: não apresenta;
• Coordenação: não possui;
• Mobilidade: possui mobilidade ativa de membros superiores e
inferiores, com predominância á esquerda (mobilidade não
funcional).
CASO 3
Avaliação fisioterapêutica
Historia do paciente
B.R.G. de 43 meses tem diagnóstico clínico de paralisia cerebral.
Apresenta quadro de quadriparesia espástica com predomínio crural e retardo do
desenvolvimento neuropsicomotor. Pelos dados do prontuário, a criança nasceu no
dia 06/03/2003, de parto normal, fraturou a clavícula direita e chorou assim que
nasceu, apresentando perímetro craniano de 37 cm. A criança teve um
acompanhamento da fisioterapeuta responsável, no programa de intervenção
precoce, onde não se observou alteração motora. A partir do quinto mês, a mãe
começou a notar que a criança preferia usar o membro superior esquerdo. Durante
dois meses a mãe não o levou para fazer o acompanhamento fisioterapêutico, e ao

33. 32
retornar, ainda não se arrastava, não rolava e nem engatinhava. Iniciou a fisioterapia
na APAE em abril de 2004, onde foi realizada uma reavaliação. A criança
apresentou leve hipertonia de membro inferior, presença de clônus em ambos os
pés, início da marcha sem apoio na ponta dos pés e tendendo a tesoura. Além de
receber atendimento fisioterapêutico, também conta com acompanhamento
pedagógico, fonoaudiológico, psicológico, dentário e ocupacional.
Avaliação Motora
B.R.G. possui bom controle cervical e de tronco, realiza algumas
mudanças de decúbito ainda com apoio. Passa de sentado para ajoelhado e semi-
ajoelhado com apoio e o mesmo acontece para voltar para a posição sentado. Para
ficar de pé, primeiro fica de gato, passa para cócoras, leva os braços á frente, fica na
ponta dos pés e se levanta. Realiza a marcha sem apoio com positiva de suporte e
tesoura. A criança apresenta cifose torácica quando está em posição estática (de pé
com os pés todo no solo), alteração do centro de gravidade com anteriorização do
tronco.
• Reflexos: ausentes;t
• Equilíbrio: diminuídos;
• Padrões posturais: apresenta déficits de equilíbrio estático e
dinâmico;
De joelhos:
Estático mantém por pouco tempo;
Dinâmico, não possui equilíbrio;

34. 33
De pé:
Estático equilibra-se quando se encontra no padrão de positiva de
suporte e rotação interna de quadril;
Dinâmico não possui
• Reação de proteção: sentado- possui bilateral;
• Tônus: hipertonia de membros inferiores;
• Retrações: isquiotibiais, rotadores externos de quadril, ileopsoas,
quadríceps e gastrocnêmio;
• Deformidades: ausentes;
• Coordenação motora: apresenta uma boa coordenação motora
grossa e fina, bilateralmente.
Nas sessões realizadas, os pacientes obtiveram resultados
satisfatórios.
Caso I: Criança não colaborativa, dificultando conduta terapêutica.
• Iniciando o arrastar usando o membro superior esquerdo (Figura 1).
• Início do gato, quando apoiada (Figura 2).
• Melhora na posição sentada se mantendo na posição de Buda e
coordenação motora grossa e fina.
• Na posição sentada: iniciando a mudança de decúbito de sentado
para gato, melhora no equilíbrio estático e iniciando o equilíbrio
dinâmico para o lado esquerdo, e melhora na reação de proteção
para o lado esquerdo.
• Diminuição de tônus no membro superior esquerdo.

35. 34
Figura 1: Criança iniciando o arrastar
Fonte: Acervo Pessoal.
Figura 2: Criança iniciando a posição de gato quando estimulada
Fonte: Acervo Pessoal

36. 35
Figura 3: Criança se equilibrando no rolo, tentando alcançar objetos
Fonte: Acervo Pessoal
Figura 4: Criança em seu padrão anormal
Fonte: Acervo Pessoal

37. 36
Figura 5: Criança sendo estimulada a rolar
Fonte: Acervo Pessoal.
Figura 6: Criança na bola suíça controlando a cervical e esboçando
controle de tronco

38. 37
Fonte: Acervo Pessoal.
Caso III: Paciente colaborativo
• Mantém-se na posição ajoelhada sem apoio
• Equilíbrio estático de joelhos (Figura 10)
• Mudança de decúbito de semi-ajoelhado para de pé sem apoio,
com desequilíbrio
• Melhora da postura em relação ao centro de gravidade, de pé
(Figura 9).
Figura 7: Criança com o centro de gravidade alterado
Fonte: Acervo Pessoal.

39. 38
Figura 8: Correção do centro de gravidade
Fonte: Acervo Pessoal.
Figura 9: Criança com desequilíbrio na posição ajoelhada
Fonte: Acervo Pessoal.

40. 39
Figura 10: Melhora do equilíbrio na posição ajoelhada
Fonte: Acervo Pessoal
Figura 11: Criança apresenta marcha em tesoura e positiva de suporte
Fonte: Acervo Pessoal

41. 40
DISCUSSÃO
As tarefas consistem em travar os movimentos incorretos e conduzir
aos movimentos fisiológicos, sempre fazendo com que a criança trabalhe ativamente
junto com o terapeuta.
Cabeça e ombros são os pontos chaves mais importantes na
construção dos movimentos.
Em todos os casos de paralisia cerebral é errado tratar um só membro,
pois devemos abranger o conjunto, ou seja, o corpo todo. Obtêm-se melhores
resultados com crianças mais novas, que ainda não começaram ou pelo menos
movimentaram-se de maneira errada por pouco tempo, do que com aquelas que já
automatizaram os movimentos de maneira errada.
Desde o começo, deve-se cuidar do equilíbrio e da coordenação, que
não é uma função fixa, mas necessária em todas as atividades, por exemplo,
caminhar. Por este motivo, as crianças conseguem manter uma posição fixa, mas
mudando-se a posição, falta o equilíbrio e a coordenação e a criança cai.
A criança que não possui equilíbrio da cabeça, sabe fazer muito pouco
e será então a primeira obrigação, treinar o equilíbrio da cabeça em todas as
posições.
Segundo a teoria descrita por Bobath (2001), a criança estimulada
apresenta uma resposta significatica em relação ao desenvolvimento
neuropsicomotor. Essa teoria foi comprovada durante o tratamento que aplicamos
nas crianças em questão. O quadro dos pacientes é semelhante ao descrito por
Bobath (2001) em relação aos portadores de paralisia cerebral do tipo quadriplegia e
hemiplegia.

42. 41
Foram utilizados métodos de facilitação e inibição, e procedimentos
que exploravam as fases do desenvolvimento motor: controle de cervical, apoio de
antebraço, rolar, controle de tronco, arrastar, engatinhar, de pé com apoio, andar
com apoio e andar sem apoio. Segundo (LIMA e FONSECA, 2004), as técnicas de
facilitação melhoram a mobilidade e a estabilidade postural antigravitacional
permitindo que as tarefas motoras sejam executadas com o mínimo de
compensações e maior eficiência.
Foi possível observar durante a evolução do tratamento discreta
melhora no desenvolvimento neuropsicomotor, o que confirma a eficácia das
técnicas utilizadas no tratamento das crianças acompanhadas. Uma vez que, as
crianças com paralisia cerebral são caracteristicamente menos colaborativas e mais
dispersas, isto contribuiu de forma significativa com a evolução do quadro das
crianças durante o período do tratamento.

43. 42
CONCLUSÕES
A partir dos resultados obtidos concluimos que a fisioterapia em
crianças com PC, proporcionaram uma evolução no desenvolvimento
neuropsicomotor. A discreta melhora observada no desenvolvimento dos pacientes,
que pode estar associada às intercorrências, mostra que as técnicas devem ser
sempre complementadas e adaptadas a cada criança, independentemente do déficit
de mobilidade e tempo de lesão.
A experiência fisioterapêutica em todo e em qualquer nível de
gravidade mostra evolução satisfatória, trazendo vários benefícios tanto em
aspectos motores, psicomotores e sociais. As experiências vivenciadas com
crianças portadoras de paralisia cerebral neste trabalho, os resultados obtidos e os
dados da literatura fortalecem a importância da fisioterapia na reabilitação de
crianças com déficits neuropsicomotores.

44. 43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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45. 44
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SHEPHERD, R. B. Fisioterapia em Pediatria. 3. ed. São Paulo: 1996.

46. 45
ANEXO 1
AVALIAÇÃO FISIOTERÁPICA
1. D.N.P.M:
-Controle cervical:
-Apoio de antebraço:
-Rolar:
-Controle de tronco:
-Arrastar:
-Engatinhar:
-De pé com apoio:
-Andar com apoio:
-Andar sem apoio:
2. EXAME FÍSICO:
-Tônus:
-mobilidade (MMSS e MMII):
-Equilíbrio e reação de proteção:
-Marcha:
3. ATIVIDADE REFLEXA:
-RTCA:
-RTCS:
-RTL:
-Reflexo de busca:
-Reflexo de sucção:
-Fuga a asfixia:
-Reflexo de preensão palmar:
-Reflexo de preensão plantar:
-Babinsk:
-Reação de Retificação:
-Reflexo de moro:
-Reação positiva de suporte:
-Reação negativa de suporte:
-Reflexo de marcha primitiva:
-Reflexo de Gallant:
-Reflexo de Landau:
-Observações:

47. 46
ANEXO 2

48. 47
ANEXO 3

49. 48
ANEXO 4