Este documento discute como a fisioterapia neurológica, incluindo Terapia de Restrição e Indução do Movimento, Observação de Ação e Prática Mental, podem promover a plasticidade cortical e recuperação funcional após um acidente vascular encefálico. Estudos que utilizaram ressonância magnética funcional mostraram resultados inconsistentes sobre a ativação cerebral após essas técnicas, sugerindo que o cérebro pode encontrar diferentes caminhos para a reorganização.

1. revisão
Plasticidade cortical e técnicas de fisioterapia
neurológica na ótica da neuroimagem
Cortical plasticity and neurological physical therapy techniques in neuroimage optic
Gabriela Barato1, Tatiana Fernandes1, Mariana Pacheco2, Victor
Hugo Bastos3, Sergio Machado4, Mariana Pimentel de Mello5,
Júlio Guilherme Silva6, Marco Orsini7
RESUMO SUMMARY
O acidente vascular encefálico (AVE) gera um impacto nas es- The stroke generates an impact in the body’s structure and
truturas e funções do corpo, prejudicando a independência function, affecting the individual’s functional independence.
funcional dos indivíduos afetados. Novas abordagens concei- New conceptual approaches has allowed a new view of the
tuais têm permitido uma nova visão do sistema nervoso como nervous system as a dynamic organ, constituting a functional
um órgão dinâmico, constituindo uma unidade funcional com unit with the body; the environment and plastic characteris-
o corpo, o ambiente e características plásticas, através do exer- tics, producing structural modifications derive from function-
cício funcional em diferentes contextos. Portanto, o objetivo al exercises in different contexts. Therefore, the objective of
deste estudo foi verificar a dinâmica da reorganização do siste- this study was to check the dynamic of the central nervous
ma nervoso central após a aplicação de técnicas de fisioterapia system reorganization after the application of neurological
neurológica, particularmente, Terapia de Restrição e Indução physical therapy techniques, particularly, Constraint Induced
do Movimento, Observação de Ação e Prática Mental destina- Movement Therapy, Action Observation and Mental Practice,
das à recuperação funcional de sujeitos com membros superio- bounded for functional recovery of subjects with hemiparetic
res hemiparéticos pós-AVE por meio de estudos que utilizaram upper limb post-stroke through studies that used images
imagens de ressonância magnética funcional. Conforme obser- from functional magnetic resonance imaging. According to
vado nos estudos selecionados, os resultados referentes à ativa- selected studies, the results related to brain activation ap-
ção cerebral mostraram-se inconsistentes. Portanto, conclui-se peared to be inconsistent. Therefore, it appears that the brain
que o cérebro encontra diferentes vias para sua reorganização. finds different routes for its reorganization. This fact should be
Este fato deve-se possivelmente as diferentes áreas lesionadas possibly the different injured areas and also due to different
e também devido às diferentes características de cada técnica characteristics of each rehabilitation techniques used in the
de reabilitação utilizada nos estudos. studies.
Unitermos: Acidente Vascular Encefálico. Membro Su- Keywords: Stroke. Upper Extremity. Neuronal
perior. Plasticidade Neuronal. Ressonância Magnética. Plasticity. Magnetic Resonance.
Citação: Barato G, Fernandes T, Pacheco M, Bastos VH, Macha- Citation: Barato G, Fernandes T, Pacheco M, Bastos VH, Macha-
do S, Mello MP, Silva JH, Orsini M. Plasticidade cortical e técni- do S, Mello MP, Silva JH, Orsini M. Cortical plasticity and neuro-
cas de fisioterapia neurológica na ótica da neuroimagem. logical physical therapy techniques in neuroimage optic.
Trabalho realizado na Pós-graduação em Fisioterapia Neurológica da
Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
Endereço para correspondência:
1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurofuncional, pela Universida- Sergio EC Machado
de Gama Filho – UGF, Rio Grande do Sul.
Rua Prof. Sabóia Ribeiro 69/104
2. Fisioterapeuta, Colaboradora do Instituto Brasileiro de Biociências Neurais
– IBBN, Rio de Janeiro, RJ. 20950-050 Rio de Janeiro, RJ
3. Fisioterapeuta, Doutorando em Saúde Mental, Instituto de Psiquiatria (IPUB) E-mail: secm80@yahoo.com.br
da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, Professor Pesquisador do Cen-
tro Universitário Metodista do Rio, Professor-pesquisador do Instituto Brasileiro
de Biociências Neurais (IBBN-RJ), Professor da Pós-Graduação em Fisioterapia
Neurofuncional (UGF-RS), Rio de Janeiro, RJ.
4. Educador Físico, Doutorando em Saúde Mental (IPUB, UFRJ), Professor-pesqui-
sador do Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN-RJ), Rio de Janeiro, RJ.
5. Fisioterapeuta, Aluna do Programa de Iniciação Científica do Serviço de
Neurologia – UFF, Niterói, RJ.
6. Fisioterapeuta, Doutorando em Saúde Mental (IPUB/UFRJ), Coordenador Recebido em: 11/02/08
da Pós-Graduação em Fisioterapia Neurofuncional (UGF-RS), Professor-pesquisa-
Revisado em: 12/02/08 a 30/06/08
dor do Instituto Brasileiro de Biociências Neurais (IBBN-RJ), Rio de Janeiro, RJ.
7. Graduando em Medicina, Doutorando em Neurologia (Universidade Fede-
Aceito em: 01/07/08
ral Fluminense - UFF), Professor Titular do Programa de Iniciação Científica da Conflito de interesses: não
Escola Superior de Ensino Helena Antipoff (ESEHA), Niterói, RJ.
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2. revisão
INTRODUÇÃO atividades de vida diária do paciente sejam realiza-
O acidente vascular encefálico (AVE) é uma das com o membro superior, a restrição é realizada
das maiores causas de limitação funcional no com um dispositivo em forma de luva por aproxi-
mundo1. Devido ao envelhecimento da população madamente cerca de 90% do tempo que o pacien-
mundial, o número de pessoas acometidas pelo te permanece em vígilia durante o período de tra-
AVE vem aumentando substancialmente ao longo tamento, dessa forma o paciente durante o tempo
dos anos2. Estudos apontam que o AVE é a terceira de tratamento fica impedido de compensar o uso
causa mais comum de morte em países desenvol- do membro superior8. A segunda parte do proto-
vidos e uma das maiores causas de incapacidade, colo da TRIM consiste do treinamento diário do
causando grande impacto na saúde mundial3. Os membro superior por cerca de 6 horas diárias, esse
sintomas mais comuns são paresia ou paralisia treinamento é supervisionado pelo profissional de
repentina da face, membro superior e/ou inferior reabilitação. O protocolo completo de tratamento
de um hemicorpo. Outros sintomas incluem dor é administrado durante o período de 14 dias con-
de cefaléia sem causa definida, confusão mental, secutivos, sendo o treinamento somente adminis-
perda de consciência, dificuldades na fala ou na trado durante os 10 dias úteis de tratamento9.
compreensão, alterações visuais, dificuldade de
transferência de peso, marcha e coordenação. Os Observação de Ação
efeitos dependem da área lesada do Sistema Ner- A técnica de Observação de Ação consiste
voso Central (SNC) e da forma como este é afeta- em um método onde o paciente assiste a víde-
do2. os onde são visualizadas as ações as quais eles
A neuroplasticidade pode ser definida como estão impossibilitados de realizar corretamente,
a capacidade de adaptação da estrutura e função executando-as logo após10. Tal técnica envolve a
do sistema nervoso em decorrência dos padrões de execução, compreenssão e intenção das ações de
experiência. Há uma década parecia inimaginável si mesmo ou de outras pessoas. Desta maneira são
para os neurocientistas a plasticidade no córtex ce- ativados no cérebro os chamados “neurônios espe-
rebral de adultos, entretanto, com o avanço de pes- lho”. Estes circuitos neuronais são ativados em de-
quisas e métodos de imagem utilizando técnicas terminadas áreas do cérebro, por exemplo, quan-
não-invasivas, tal panorama vem se modificando, do estendemos o braço para alcançar um objeto,
pois estas demonstram a tendência de sinapses e quando o largamos sobre uma mesa ou quando
circuitos neuronais se modificar em virtude às ativi- observamos uma pessoa executando essa mes-
dades no SNC maduro afetado4,5. Mudanças plásti- ma ação. Nesse último caso nosso cérebro simula
cas ocorrem após um insulto neurológico, incluindo mentalmente a ação visualizada e interpreta a in-
o AVE, em resposta à excitabilidade diminuída e ao tenção de quem a realizou11.
não uso do membro afetado, reduzindo o tamanho
da representação cortical do mesmo6. Diversas téc- Prática Mental
nicas têm sido utilizadas para a recuperação da fun- A Prática Mental consiste em um método de
ção motora nesses pacientes, entretanto existem treinamento pelo qual a reprodução interna de um
controvérsias quanto à efetividade das mesmas e dado ato motor (simulação mental) é repetida ex-
há necessidade de novas pesquisas baseadas nos tensivamente com a intenção de promover apren-
princípios da neuroplasticidade. dizagem ou aperfeiçoamento de uma habilidade
motora. Esta simulação mental (imagética motora)
Terapia por Restrição e Indução do Movimento corresponde a um estado dinâmico durante a re-
A Terapia por Restrição e Indução do Movi- presentação de uma ação específica reativada in-
mento (TRIM) consiste em uma técnica pela qual o ternamente na memória de trabalho na ausência
paciente deve reduzir o uso do membro superior de qualquer movimento12. A Prática Mental repre-
contralateral, encorajando a realização de ativida- senta o resultado do acesso consciente à intenção
des funcionais com o membro superior afetado, de um movimento, a qual é geralmente executada
a fim de aumentar ou restabelecer a função mo- de forma inconsciente durante a preparação mo-
tora do membro superior deficiente7. A primeira tora12,13, estabelecendo uma relação entre eventos
parte do protocolo da TRIM consiste da restrição motores e percepções cognitivas14. Quando indiví-
do membro superior não acometida para que as duos são requeridos a realizar a prática mental po-
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3. revisão
dem utilizar duas estratégias diferentes, através de sistema nervoso central após a aplicação de téc-
imagens internas ou externas. A imagem interna nicas de fisioterapia neurológica, particularmen-
tem caráter cinestésico com a perspectiva na pri- te Terapia de Restrição e Indução do Movimento,
meira pessoa, onde a pessoa realiza uma simula- Observação Motora e Prática Mental destinadas à
ção mental tentando sentir o movimento sem que recuperação funcional de membros superiores de
este ocorra. Este tipo de imagem envolve a repre- sujeitos hemiparéticos pós-AVE por meio de estu-
sentação cinestésica para a ação interna. Já a ima- dos que utilizaram imagens de ressonância mag-
gem externa é predominantemente visual com a nética funcional.
perspectiva tanto para a primeira como para a ter-
ceira pessoa, onde a pessoa visualiza o movimento MÉTODO
sendo realizado ou por outra pessoa ou por seg- Foi realizada revisão nas bases de dados
mentos do seu próprio corpo. Tal tipo de imagem Pubmed/Medline, Cochrane Database of Systema-
envolve a representação visuo-espacial da ação tic Reviews, Lilacs, Bireme, Scirus e SciELO. A bus-
ou representação visual de um membro em mo- ca de artigos foi realizada em três idiomas: inglês,
vimento15,16. espanhol e português. As palavras-chave usadas
nas buscas foram: neuroplasticidade, acidente
Ressonância Magnética Funcional e vascular encefálico, membro superior, fisioterapia,
Neuroplasticidade reabilitação e imagem por ressonância magnética
Mecanismos neurofisiológicos envolvendo a funcional. Foram utilizadas também essas palavras
plasticidade cerebral, como a sinaptogênese (for- nos outros idiomas. O período estabelecido para
mação sináptica), a arborização dendrítica (brota- a busca de estudos foi janeiro de 2002 a feverei-
mento de novos terminais axônicos), o recrutamen- ro de 2008. Os critérios de inclusão foram: estudos
to de vias córtico-piramidais semelhantes na função, do tipo ensaios clínicos e revisões sistemáticas
mas anatomicamente distintas das áreas lesionadas relacionados à neuroplasticidade e técnicas de fi-
e o “desmascaramento” de conexões sinápticas pe- sioterapia neurológica, particularmente Terapia de
rilesionais funcionalmente silenciosas emergiram Restrição e Indução do Movimento, Observação de
da introdução de técnicas não-invasivas em huma- Ação e Prática Mental, que, por meio de imagens
nos, como, por exemplo, a Ressonância Magnética de ressonância magnética funcional, verificaram
Funcional (RMF), entre outras17. A RMF oferece de- recuperação funcional de membros superiores de
talhes anatômicos das estruturas cerebrais em três sujeitos hemiparéticos pós-AVE.
dimensões, que permitem a reconstrução dos da-
dos através de uma série de cortes tomográficos. A RESULTADOS
RMF é um método que proporciona uma janela das Foram encontrados poucos estudos rela-
imagens da atividade neural em múltiplas áreas do cionados à neuroplasticidade e técnicas de fisio-
SNC, com boa acessibilidade, segurança e alta reso- terapia neurológica que, por meio de imagens
lução espacial18. Com o uso deste método, é possí- de ressonância magnética funcional, verificaram
vel observar a existência de alterações significativas recuperação funcional de membros superiores
na topografia dos mapas somato-motores tanto em de sujeitos hemiparéticos pós-AVE. O primeiro
sujeitos saudáveis quanto em pacientes. Já que a teve como objetivo investigar, por meio da TRIM,
técnica permite precisar a lesão e seu processo de quatro hemiparéticos crônicos pós-AVE contra um
reorganização plástica segundo as funções altera- grupo controle de cinco sujeitos sadios. A RMF pré-
das17,19, proporcionando melhor compreensão dos intervenção mostrou um padrão de atividade me-
mecanismos responsáveis pelos déficits neurológi- nos significativo no córtex motor contralateral nos
cos e incapacidades irreversíveis20,21. Neste contex- pacientes em comparação aos sujeitos sadios de-
to, os estudos neurofisiológicos e de neuroimagem vido a uma tendência de aumento na atividade do
fornecem evidências convincentes de que o córtex córtex motor ipsilateral. O teste de função motora
cerebral humano adulto é capaz de significativa (Motor Activity Log) demonstrou que os pacientes
plasticidade funcional após danos ao SNC de dife- alcançaram ganhos significativos na funcionalida-
rentes etiologias21. de do membro superior afetado (detectado pelo
Sendo assim, o presente estudo teve como Motor Activity Log) e redução significativa de com-
objetivo verificar a dinâmica da reorganização do prometimento motor (detectado pela Fugl-Meyer
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4. revisão
Stroke Scale Wolf e pelo Motor Function Test), ime- TRIM, acompanhada pela excitabilidade intracorti-
diatamente após a TRIM, e esses efeitos persistiram cal diminuída. Isso sugere que o aumento na efici-
ainda por mais seis meses de acompanhamento. ência sináptica não é possível, o que conduz para
Os efeitos da TRIM foram associados com uma ten- reorganização na extensão, transferência e recru-
dência a uma redução na lateralidade do momen- tamento adicional do trabalho de áreas corticais
to pré-intervenção ao momento imediatamente sensório-motoras.
pós-intervenção e seis meses pós-intervenção. O Em outra investigação, pesquisadores realiza-
movimento da mão afetada não foi acompanhado ram um estudo utilizando a técnica da contrição e
por movimento espelho durante RMF e medidas indução modificada (mTRIM) objetivando verificar
eletromiográficas de recrutamento espelho sob a reorganização cortical após utilização da técnica.
condições simuladas na RMF não obtiveram valo- Participaram quatro pacientes, sendo dois homens e
res significativos de correlação com os valores do duas mulheres com idade média de 60,5 anos; com
índice de lateralidade. Estes dados evidenciam que AVE unilateral ocorrido num período anterior a um
os ganhos funcionais gerados pelo treinamento da ano do estudo, com déficit motor moderado. A téc-
TRIM em pacientes crônicos pós-AVE podem estar nica modificada consistia de 30 minutos de terapia
associados a uma mudança na lateralidade na ati- enfatizando o braço afetado em atividades diárias,
vação do córtex motor em direção ao hemisfério durante três dias por semana por um período de 10
não danificado22. semanas. O braço não afetado era restringido cin-
Em pesquisa realizada, a RMF foi utilizada co dias da semana por cinco horas. Antes da aplica-
para investigar a reorganização cortical em pacien- ção os sujeitos nunca ou ocasionalmente utilizavam
tes crônicos de AVE antes e após a TRIM23. Partici- o membro afetado nas atividades diárias. Após 10
param seis pacientes (uma mulher e cinco homens semanas de tratamento os pacientes apresentaram
com média de idade de 70,3 anos) com AVE isquê- modificações, comparadas ao pré-teste na RMF. Um
mico no hemisfério esquerdo, acometidos há 1,5 paciente não obteve ganhos funcionais com a téc-
ano antes do estudo, e que não apresentaram me- nica e também não demonstrou mudanças no sinal
lhoras motoras nos últimos três meses antes de ini- da RMF. Os outros três apresentaram alteração da
ciar a TRIM. A técnica de TRIM objetiva estimular o atividade cerebral após o tratamento, com ativação
paciente a usar a mão afetada. A mão não afetada adicional no hemisfério contralateral (giros pré e
é posicionada numa órtese por 90% do tempo no pós-central, e frontal inferior ao médio). Além disso,
qual o paciente permanece acordado. O tratamen- os sujeitos que apresentaram alterações no sinal da
to foi focado na realização de tarefas diárias que RMF mostraram ganhos funcionais das atividades
necessitam do uso da mão. Os pacientes recebiam avaliadas com a mão afetada6.
a TRIM por no mínimo seis horas por dia, supervi- Em outro estudo clínico, quatro pacientes
sionados por um fisioterapeuta. A função motora com AVE (uma mulher e o restante do sexo mascu-
da mão aumentou em todos os indivíduos após a lino, média de idade 62,75 anos), com hemiparesia
TRIM. As comparações pré e pós-treinamento re- moderada do membro superior, foram divididos em
velaram mudanças na ativação (aumento e dimi- três grupos, de forma aleatória, para tentar verificar
nuição) no córtex sensório-motor primário, que a praticabilidade de usar a técnica de Prática Mental
dividiram os pacientes em dois grupos: no grupo associada com a TRIM, para obtenção de ganhos
1 [três pacientes que apresentavam a área da mão funcionais neste membro após duas semanas de tra-
na área motora primária (M1) e suas fibras motoras tamento. A RMF foi utilizada para estabelecer mu-
descendentes intactas, e potencial motor evocado danças na oxigenação cerebral frente às diferentes
normal na mão afetada] a ativação diminui signifi- intervenções adotadas. Um grupo treinou apenas a
cativamente no córtex sensório-motor primário le- Prática Mental (após o treino houve ativação cere-
sionado, com aumento da excitabilidade intracor- belar direita notável que não foi apresentada ante-
tical. Esse padrão reflete um aumento na eficiência riormente), o outro a técnica de TRIM (apresentou,
sináptica que não era possível nos pacientes com pós-treinamento, ativação cortical bilateral aumen-
projeções danificadas da M1. No outro grupo (três tada nas áreas motora e pré-motora) e no último
pacientes com M1 e região piramidal descendente foram associadas às duas técnicas (ativação contra-
lesada) a ativação no córtex sensório-motor primá- lateral mais focal no córtex motor primário). Os au-
rio lesionado aumentou significativamente após a tores perceberam que a prática física e mental em
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5. revisão
conjunto conduz a uma melhora funcional e alteram que a observação da ação recruta áreas no sistema
a ativação cortical, mas não conseguiram concluir se nervoso espelho, como uma experiência da função
esse tipo de terapia combinada rende mais desem- motora e competência das ações observadas25.
penho motor que a TRIM sozinha24.
Estudos laboratoriais analisaram oito pa- CONSIDERAÇÕES FINAIS
cientes com AVE crônico (mais de seis meses) e De acordo com a pesquisa realizada, foi pos-
média de idade de 57 anos. Estes pacientes apre- sível verificar ativações ipsilateral ou contralateral à
sentavam déficits moderados do membro supe- lesão, ativações bilaterais, bem como ativações em
rior em conseqüência de infarto da artéria cerebral torno da área lesionada. Em um estudo de revisão
média. Realizaram a terapia de “observação de abordando os mecanismos de reorganização cere-
ação” por 18 sessões, a qual consistia em assistir bral pós-AVE através da RMF26, demonstrando que
um vídeo contendo ações do braço nas atividades durante o movimento da mão afetada ocorre geral-
de vida diárias, seguidas de repetições das ações mente um aumento na ativação dentro do córtex
observadas. Verificou-se uma melhora motora em motor primário no lado lesado, córtex dorsal pré-
um tratamento de quatro semanas. O grupo con- motor, e da área motora suplementar, em paralelo
trole assistiu a uma fita de vídeo contendo figuras à melhora na funcionalidade18. Estudos apontam
geométricas e em seguida realizaram as mesmas para a relevância do papel do córtex motor primá-
atividades que o grupo experimental. O grupo rio na recuperação funcional. O mesmo lado do cór-
controle não demonstrou nível de significância tex motor primário intacto com projeções ao córtex
nas trocas de ativação entre pré e pós-tratamento. ipsilateral contribuem para tal recuperação. Uma
Em contraste, o grupo experimental demonstrou explanação é que a interrupção das projeções de
numerosas diferenças. No pós-tratamento, au- M1 para o cordão espinal motor conduz ao recru-
mentos na ativação foram observados em áreas tamento aumentado de áreas secundárias motoras
sensório-motoras incluindo a área motora suple- com suas próprias projeções para o cordão espinhal
mentar, o córtex motor ventral bilateral, as áreas motor dos neurônios. Essas projeções secundárias
parietal superior e inferior bilateralmente e o ce- ao cordão espinal são menos numerosas e menos
rebelo. Também ocorreram aumentos da ativação excitatórias que para M1 e, portanto, apresentam
após o treino quando manipulações complexas recuperação inferior nos pacientes que dependem
foram executadas com a mão não afetada. Ativa- dessas regiões para gerar a saída motora26. Em re-
ção contralateral à lesão incluiu o lóbulo parietal cente estudo clínico foram observadas evidências
superior e inferior e o cerebelo, ativações no lado de que a ativação no hemisfério contralateral é alta
lesionado no córtex ventral pré-motor e cerebelo. durante o movimento da mão afetada no estágio
A mais importante mensuração dos efeitos da te- subagudo após o AVE, declina com o passar do
rapia foi à comparação das trocas de ativação entre tempo e restam algumas extensões por anos após
os grupos. Ativação significante foi identificada no o AVE27. Os resultados são limitados se realmente
hemisfério não afetado no córtex pré-motor ven- as regiões secundárias são relevantes na recupe-
tral, área motora suplementar, insula e giro tem- ração, mas o recrutamento e a adaptação de áreas
poral superior, e no hemisfério afetado córtex pré- motoras secundárias sobreviventes em ambos os
motor ventral, giro supra-marginal e giro temporal hemisférios podem ajudar pacientes a conseguirem
superior. Além das trocas na ativação cerebral, o melhores resultados26. Trabalho recente relata que
grupo experimental também demonstrou melho- é complexo traçar-se estratégias eficazes após um
ras funcionais significantes quando comparadas AVE devido aos diversos fatores que influenciam na
ao controle. Os autores concluíram que a obser- manifestação da lesão e na própria recuperação28.
vação da ação tem um impacto adicional positi- A associação de técnicas de alta resolução espacial,
vo na recuperação das funções motoras pós-AVE como a RMF, com exames de alta resolução tem-
pela reativação das áreas motoras, que contêm o poral, como os potenciais evocados somatossen-
sistema combinado de execução e observação da soriais, têm demonstrado que a limitações destas
ação. Suportam também a noção de que a ativa- técnicas podem ser sanadas justamente por estas
ção de representações centrais referentes às ações interações. Estudo atual mostra que, com esta as-
pode constituir um mecanismo poderoso para a sociação de técnicas, mesmo em modelos animais,
recuperação de déficits motores pós-AVE. Sabe-se pode-se observar durante a recuperação de lesão
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6. revisão
induzida um acoplamento de áreas corticais e esta- Dessa maneira, os resultados não podem ser
do neurovascular indicativo de recuperação. Estes generalizados devido às diferentes características
achados podem facilitar os entendimentos futuros dos pacientes e ao pequeno número de indivíduos
sobre atividades simultâneas no córtex (possível em cada estudo. Sugere-se, então, que sejam reali-
acoplamento de fases elétricas) e sobre os proces- zados mais estudos associando técnicas de fisiote-
sos de neovascularização encefálica29. rapia neurológica a imagens de ressonância mag-
Com a modernidade dos equipamentos de nética funcional, pois os resultados indicam que a
imagem, como a RMF, e a observação dos estudos experiência comportamental após lesão é o princi-
pesquisados quanto às mudanças na ativação cere- pal modulador das mudanças neurofisiológicas e
bral, os resultados mostraram-se inconsistentes, tal- neuroanatômicas. Sendo assim, nosso estudo tem
vez por diferentes características entre os pacientes como limitação o pequeno número de pesquisas
(local e extensão da lesão, estágio pós-AVE, terapia associando imagens de ressonância e possíveis al-
realizada e graus de recuperação). Possivelmente o terações plásticas corticais induzidas pelas técnicas
cérebro encontra diferentes vias para uma reorga- da fisioterapia neurológica. Mesmo assim, parece
nização, dependendo da área lesionada e das abor- evidente que estas técnicas geram alterações plás-
dagens terapêuticas utilizadas. Embora se tenham ticas de forma associada às melhoras nos padrões
verificado mudanças funcionais no membro supe- motores30,31.
rior e plasticidade cerebral em diferentes pacientes
e abordagens, ainda não foi encontrada a melhor
técnica e forma de reabilitação para o membro su-
perior.
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