O documento discute os riscos e benefícios do exercício físico para pacientes com doença arterial coronariana. Apresenta um caso clínico de um paciente de 72 anos que sofreu um infarto há 8 meses e agora deseja fazer hidroginástica. Explica os riscos de isquemia durante o exercício e como o treinamento físico aeróbio pode reduzir esses riscos e trazer benefícios como regressão de placas, aumento do fluxo sanguíneo coronariano e formação de vasos colaterais.

1. RISCO E BENEFÍCIO DO EXERCÍCIO FÍSICO
NA DOENÇA DA ARTERIAL CORONÁRIA
Profa. Dra. Cláudia Forjaz
cforjaz@usp.br
São Paulo

2. CASO
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias
ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,
Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
Quer fazer hidroginástica.

3. QUAL A DOENÇA CARDÍACA PRESENTE ?
POR QUE?

4. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias
ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,
Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.

5. DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA – DAC
DOENÇA ISQUEMICA DO CORAÇÃO – DIC
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA - IC
Obstrução
Placa de Ateroma

8. MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS

9. Obstrução
Placa de Ateroma
Necessidade de Sangue
DEMANDA ENERGÉTICA
Oferta de Sangue
FLUXO CORONARIANO
=
NORMAL
Necessidade de Sangue
DEMANDA ENERGÉTICA
Oferta de Sangue
FLUXO CORONARIANO
>
ISQUEMIA
CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA

10. Dor – Angina
Comprometimento da função
coração – cansaço, parar
ATEROSCLEROSE
ISQUEMIA
FLUXO SANGUE < NECESSIDADE
Repouso - fluxo OK
Aumenta função - > necessidade fluxo –
fluxo < menor que o necessário
ISQUEMIA

11. SINTOMAS DA ISQUEMIA
• Dor no peito (angina)

12. Dor precordial

14. SINTOMAS DA ISQUEMIA
• Dor no peito (angina)
• Falta de ar
• Tontura, Desmaios
• Cansaço fácil

15. ISQUEMIA
Modifica a
Condução Elétrica
Fibrilação
=
Parada Cardíaca
Arritmias
=
Morte

16. MANISFESTAÇÕES CLÍNICAS

17. CONSEQUÊNCIAS DA PLACA DE ATEROMA
100 %
• Falta sangue - INFARTO - Dor
(isquemia total) Muito forte
Morte

18. Evolução da Placa
 Crescimento lento – vai crescendo ao longo dos anos
 Trombose – lesão secundária – aumenta abruptamente
 Embolismo – coágulo de outra região se prende à placa
 Vasoconstrição – a artéria ao redor da placa se contrai

19. Filme Placa
Infartada

20. FORMAS CLÍNICAS DA ANGINA
ESTÁVEL: DOR CARDÍACA PREVISÍVEL
DESENCADEADA POR EXERCÍCIO E EMOÇÕES
DURAÇÃO DE ATÉ 15 MIN
MELHORA COM REPOUSO E VASODILATADOR
PLACA NÃO COMPLICADA
INSTÁVEL: DOR CARDÍACA DE CARATER IMPREVISÍVEL
MAIS PROLONGADA E INTENSA
PODE DESENCADEAR EM REPOUSO
TROMBO PARCIALMENTE OCLUSIVO EM PLACA

21. TRATAMENTO
CLÍNICO
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS - AAS
 VASODILATADORES - NITRATOS
 REDUÇÃO TRABALHO - BETABLOQUEADORES
CIRÚRGICO
ANGIOPLASTIA - STENT
 REVASCULARIZAÇÃO - PONTES
DOENÇA DA ARTÉRIA CORONÁRIA

22. ANGIOGRAFIA

23. CATETERISMO

24. ANGIOGRAFIA CORONARIANA (CAT)

25. ANGIOPLASTIA PERCUTÂNEA

26. Atherosclerotic narrowing of a vessel
Bypass

29. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias
ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,
Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.

30. Risco cardiovascular
Para a Prática de Exercício
RISCOS BENEFÍCIOS

31. 75%
25%
Maiores de 35 anos
Causa de óbito por doenças
cardiovascular no Exercício

32. EXERCÍCIO AERÓBIO
RISCO NA DAC

33.  FC
 PAS
 SNS
Exercício
 DP
 Trabalho
 Necessidade
De Sangue

34. DUPLO PRODUTO
0
5
10
15
20
25
30
CARGA 1 CARGA 2
(FC
x
PAS
x
10
-3
)
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
*
*
Pré

35. ISQUEMIA
0
50
100
150
200
250
300
0 10 20 30 40
Duplo Produto x103
Fluxo
Miocárdio
(ml/min) Normal
Lesão 75%
Lesão 50%
isquemia

36. ISQUEMIA
Modifica a
Condução Elétrica
Fibrilação
=
Parada Cardíaca
Arritmias
=
Morte

37. RESPOSTA ISQUÊMICA
• Sintomas:
NENHUM
Angina – DOR NO PEITO PARA O BRAÇO
Tontura, desmaios – PERDA DE CONSCIÊNCIA
Baixa tolerância ao esforço - CANSAÇO
Dispnéia desproporcional ao esforço – FALTA DE AR
Incompetência cronotrópica – FC NÃO AUMENTA
Déficit inotrópico – PAS NÃO AUMENTA

38. ALTERAÇÕES ISQUÊMICAS
INDUZIDAS PELO EXERCÍCIO
REPOUSO EXERCÍCIO
ALTERAÇÃO DO SEGMENTO ST

39. RESPOSTA ISQUÊMICA
• Alterações eletrocardiográficas;
Alterações de repolarização
infradesnivelamento do segmento ST
supradesnivelamento do segmento ST
Arritmias complexas

40. ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
-0.2
-0.1
0
CARGA 1 CARGA 2
(mm)
*
*

41. CARDIOPATA COM TESTE POSITIVO
FC – em que ocorre a isquemia
Acima desse nível
Aumenta Risco
Cardiovascular
NÃO ULTRAPASSAR O LIMIAR
Limiar de Isquemia

42. REPRODUTIBILIDADE DO SEGMENTO ST
E O DUPLO PRODUTO
0
5000
10000
15000
20000
25000
Dia 1 Dia 2
(bpmxmmHg)
-3
-2.5
-2
-1.5
-1
-0.5
0
Dia 1 Dia 2
(mm)
DUPLO PRODUTO DUPLO PRODUTO
Bertagnoli et al. Am.J.Physiol. 65:314-7,1990
ESTEIRA

43. SEGMENTO ST
ESTEIRA X CICLOERGÔMETRO
WICKS et al. Circulation 57:1066-1070, 1978.

44. Braço Perna
FC (bat/min) 128  26 121  29 NS
PAS (mmHg) 149  18 161  17 NS
DP (FC x PAS/100) 190  45 198  65 NS
Carga (kgm/min) 364  170 557  256 *
Adaptado de DeBusk et al. Circulation 58: 368-75, 2000
LIMIAR DE ISQUEMIA
NO EXERCÍCIO COM MEMBROS SUPERIORES

45. LIMIAR DE ISQUEMIA – NA ÁGUA
Exercício no Meio Líquido
• Não há como saber o limiar de isquemia na água
• Não faz ECG na água
• FC mais baixa e PAS mais alta
• Analgesia da água- camufla angina

46. RISCOS DO EXERCÍCIO DE FORÇA
NA DAC

47. MENOR RISCO DE ISQUEMIA
RESISTIDO
40 e 70% 1RM
- sem isquemia
- sem arritmias
-- sem disfunção ventricular
Haslam et al. J. Cardiop. Rehabil. 8:213-25, 1988

48. EXERCÍCIO COM GRANDE COMPONENTE ISOMÉTRICO
 FC   PAS
  PAD
Durante o Exercício
Após o Exercício
 PAD
   DP
 Trabalho
Coração
 Demanda
 Oferta
< Isquemia
 Oferta
> Isquemia

49. EXERCÍCIO E INFARTO

50. • Risco 6 vezes maior no exercício
• Homem – 40 anos – não fumante - 1 em para 6 em 1 milhão
• Somente exercício intenso
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
• Risco aumentado em cardiopatas
0
1
2
3
4
5
6
7
Durante P1h P2h P3h P4h P5h
Risco
de
IAM

51. EVOLUÇÃO PARA O INFARTO
 Trombose – lesão secundária
 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta

52. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Exercício:
 velocidade de fluxo
Modificações metabólicas
Facilita lesão secundária
Facilita formação de trombos
Facilita formação de êmbolos
Dependente da Intensidade

53. EXERCÍCIO AERÓBIO
BENEFÍCIO NA DAC

54. EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NA FUNÇÃO CARDÍACA
• VS
• FC
• DC
• PAS e PAD
• DP
DEMANDA RISCO DE ISQUEMIA



 



55. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<2 2 a 5 5 a 10 10 a 30 > 30
Duração do Episódio Isquêmico (min)
Número
de
Episódios Pré
Pós
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO AERÓBIO
NA ISQUEMIA
Todd e Ballantyne Br.Heart J. 68:560-6,1992.

56. EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
CIRCULAÇÃO CARDÍACA

57. Regressão da Placa
Dieta baixa gordura + exercício
- Controle -  0,13 mm
- Intervenção -  placa
- Intervenção mais 9204kJ/semana -  placa
Hambrecht et al. JACC 1993; 22:468-77

58. Aumento de
calibre da
coronária
Kramsch et al. N. Engl. J. Med
305:1483-9, 1981.
Crescimento dos Vasos

59. Fluxo na Circulação Colateral
Heaton et al. Circulation 57:575-81, 1978.
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
TM ENDO
(ml/min/g)
Pré
Pós 6 sem

60. Belardinelli et al. Circulation 1998; 97: 553
Cardiomiopatia isquêmica, n=26, 8
sem TF, 60% VO2 pico, cintilografia
miocárdica com tálio
Formação de colaterais

61. Antes Depois
Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício
InCor
Formação de colaterais

62. Vasodilatação Coronariana
Laughin. JAP 58:468-76,1985
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
CONTROLE TREINADO
Fluxo
Coronariano
(ml/min/100g)
Basal
Adenosina

63. TF x Disfunção endotelial
Hambrecht et al. Circulation 2003, 107: 3152-3158

64. Gielen et al. Circulation. 2001;103:e1-e6

65. Treinamento Aeróbio e Circulação Coronariana
 Regressão da Arterosclerose
 Aumento do calibre das artérias
 Formação de colaterais
 Melhora da função endotelial
Linke et al. Progress in Cardiov Dis 2006; 48:270-84
AUMENTO DO FLUXO CORONARIANO

66. TF x Fluxo coronariano
Resposta vasodilatadora coronária durante infusão da acetilcolina pré e pós TF
Pacientes com DAC, pós IAM. TF em bicicleta, 6 x por dia (5 min de aquecimento, 10 de bicicleta, e 5 de relaxamento),
durante 4 semanas.
Intensidade: 80% da FC max Hambrecht et al. N Engl J Med 2000, 342(7): 454

67. EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NO FLUXO CORONARIANO
• Fluxo Coronariano
• OFERTA
• RISCO DE ISQUEMIA



68. EFEITOS DO TREINAMENTO AERÓBIO
NA FUNÇÃO CARDÍACA
• VS
• FC
• DC
• PAS e PAD
• DP
DEMANDA RISCO DE ISQUEMIA



 
 

• Fluxo Coronariano
• OFERTA



69. ISQUEMIA – DESNÍVEL SEGMENTO ST
Pré
Pós
• Diminui isquemia para determinada carga
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981
-0.2
-0.1
0
CARGA 1 CARGA 2
(mm)
*
*

70. DESNÍVEL SEGMENTO ST
-0.3
-0.2
-0.1
0
20 30
(mm)
Aumenta limiar de angina
Isquemia em DP, FC e carga mais altas
Faz mais exercício sem isquemia
Ehsani et al. Circulation 64:1116-1124,1981

71. Cooksey JD. et al. (Am J Cardiol 42: 372-376, 1978)
Aumento do Limiar de Angina
3 Meses de CF

72. EVOLUÇÃO PARA O INFARTO
 Trombose – lesão secundária
 Embolismo
 Vasoespasmo
 Obstrução crônica lenta

73. Cria colaterais
Reduz efeito de obstrução
Aumenta sobrevivência a infarto
Reduz Vasoconstrição
Reduz chance de espasmo
Aumenta Vasodilatação
EFEITOS DO TREINAMENTO FÍSICO
PREVENÇÃO DE ACOMETIMENTOS
Modifica fator de coagulação Reduz chance de embolismo
Diminui velocidade de fluxo
para a mesma intensidade
Reduz chance de trombose

74. EXERCÍCIO E INFARTO
Programas de Reabilitação -
Redução
25% reinfarte fatal

75. Efeito do Treinamento de Força

76. PREVENÇÃO PRIMÁRIA
EFEITO DO EXERCÍCIO
NOS FATORES DE RISCO
 LDL
COLESTEROL
HDL
COLESTEROL
 TRIGLICÉRIDES
 PRESSÃO
ARTERIAL
 OBESIDADE
CONTROLA
DIABETES
 ESTRESSE
FUMO
SOCIAL

77. Aeróbio Resistido
Densidade òssea    
%Gordura  
Massa Magra   
Força    
Sensibilidade à Insulina    
HDL    
LDL    
PAS   
PAD   
FC   
VO2max    
Metabolismo basal   
Adaptado de Pollock et al. Circulation 101:828-833, 2000
Comparação com Resistido

78. Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378

79. Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378

80. Hambrecht et al., Circulation. 2004;109:1371-1378

81. Iestra et al., Circulation. 2005;112:924-934
Custo:
TF x Ang
$ 3,429 x $ 6,956

82. RISCOS BENEFÍCIOS

83. REABILITAÇÃO
167 Programas 51303 pacientes 2351916 horas
21 paradas cardíacas 1 por 111996 pacientes-hora
8 infartes do miocárdio 1 por 293990 pacientes-hora
3 fatalidades 1 por 783972 pacientes-hora
29 complicações cardíacas 1 por 81101 pacientes-hora
Camp J.Cardiop.Rehab. 11:64-70, 1991

84. RISCOS DA REABILITAÇÃO CARDÍACA
Estima-se:
IM e parada cardíaca ressuscitada
• 1 em 50-120 mil pacientes-hora de exercício supervisionado
Evento Fatal
• 2 eventos em cada 1,5 milhão paciente-horas
Thompson DR & Clark AM Heart 95(23): 1897-1900, 2009.

85. METANÁLISE SOBRE REABILITAÇÃO CARDÍACA
- 48 Estudos bem controlados
- 8940 Pacientes
Participação em um programa de reabilitação cardíaca:
 20% Mortalidade por todas as causas (p= 0,005)
 26% Mortalidade cardiovascular (p=0,002)
Taylor et al. Am.J.Med. 2004; 116:682-697

86. Estudo populacional nos Estados Unidos da América
Mais de 600.000 pacientes acompanhados de 1 a 5 anos.
• 12% dos pacientes Reabilitação cardíaca
• + 25 sessões no ano após alta vs. pouca ou nenhuma sessão:
↓ 58% taxa de mortalidade em um 1 ano
↓ 19% taxa de mortalidade em 5 anos
Suaya JA et al. JACC, 2009
Reabilitação cardíaca x Taxa de sobrevivência em
pacientes idosos com DAC

88. CUIDADOS DO EXERCÍCIO NA DAC
• Não ultrapassar limiar de isquemia
segurança – pelo menos 10 batimentos abaixo do limiar
• Se tiver sintoma
parar o exercício
administrar nitroglicerina - 1 cp a cada 5 min até 3 cp
• Com revascularização recente
evitar movimentos de tórax
• Não se exercitar se: angina instável
suspeita de infarto

89. CASO
RGV, 72 anos, masculino, casado, aposentado, natural de São Caetano.
Procurou professor de educação física para reabilitação cardíaca.
Há 8 meses sofreu um infarto do miocárdio. Precisou ser ressuscitado. Por 6 dias
ficou internado na UCO e por mais três semanas no quarto. Quarenta dias após a
alta, fez cateterismo e colocou um stent.
Está bem desde então. Nega dor precordial.
Toma: Balcor (diltiazen) 30 mg três vezes/dia, Zocor (sinvastatina) 10 mg/dia,
Somalgin Cardio (aspirina) 325 mg/dia e Prandin (repaglinida) 1 mg às refeições.
Nega pressão alta. Tem o colesterol alto. Há dez anos é diabético.
Fez teste ergométrico máximo sem uso de medicamento. FC rep = 85 bpm, PA rep
= 128/84 mmHg. Atingiu 4 mph 10% com FC max = 140 bpm e PA Max = 210/90
mmHg. Teste foi positivo em 124 bpm, interrompido por desvio do segmento ST.
Quer fazer hidroginástica.

90. PERGUNTAS
Considerando o caso inicial, complete o quadro abaixo com
os principais riscos e benefícios e condutas para reduzir o
risco.
Riscos
Isquemia
Infarto
Parada
Morte
Redução da chance de isquemia
Aumento do limiar de isquemia
Mais exercício sem isquemia
Redução da chance de infarto fatal
Benefícios Condutas
Exercitar
abaixo do
limiar

91. Caso JAF