Tratamento radioterápico

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TJ determina que Unimed de Curitiba libere tratamento radioterápico, antes negado, a um usuário de seu plano de saúde -

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Tratamento radioterápico

  1. 1. APELAÇÃO CÍVEL Nº 807619-3, DO FORO CENTRAL DA COMARCA DA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA, 12ª VARA CÍVEL APELANTE: UNIMED DE CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS HOSPITALARES APELADA: WILMA KOPACHESKI RELATOR: DES. JOSÉ ANICETO APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADA – MÉRITO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA DE TRATAMENTO RADIOTERÁPICO COM INTENSIDADE MODULADA – IMTR - CONTRATO QUE PREVÊ O PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA DE FORMA GENÉRICA – NEGATIVA COM BASE NAS RESOLUÇÕES 82/2004 E 167/2007 DA ANS –Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 1 de 14
  2. 2. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 02 IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA DA COBERTURA EM CONTRATO - CONTRATO DE ADESÃO – APLICAÇÃO DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – ART. 47, CDC - RESOLUÇÕES E PORTARIAS DA ANS OU DO MINISTÉRIO DA SAÚDE QUE NÃO SE SOBREPÕEM AO CDC RECURSO DESPROVIDO VISTOS, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 807619-3, do Foro Central da Comarca da Região Metropolitana de Curitiba, 12ª Vara Cível, em que é apelante UNIMED DE CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS HOSPITALARES e apelada WILMA KOPACHESKI. 1. Relatório: Trata a espécie de recurso de apelação manejado por UNIMED DE CURITIBA SOCIEDADE COOPERATIVA DE SERVIÇOS HOSPITALARES, contra a r. sentença monocrática proferidaDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 2 de 14
  3. 3. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 03 em ação cominatória, na qual o MM. Juiz a quo confirmou a antecipação da tutela e julgou procedente o pedido inicial para o fim de determinar que a apelante cumpra a obrigação de fazer, liberando o procedimento de radioterapia com intensidade modulada – IMRT, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais). Condenou-a ainda no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitrou em R$1.500,00 (mil e quinhentos reais). Como razões de sua irresignação alega a apelante, preliminarmente, a ocorrência de cerceamento de defesa, considerando que com o pronunciamento do julgamento antecipado da lide não foi oportunizada a produção de prova documental. No mérito argúi, em síntese, que o contrato firmado entre as partes não é de seguro, mas de prestação de serviços de medicina de grupo; que compete à ANS regulamentar a matéria; que a RN 82/2004 e a RN 167/2007, que estabelecem o rol de procedimentos que constituem a referência básica para a cobertura assistencial dos planos, não inclui o procedimento IMRT, logo, não possui cobertura; o respeito à pacta sunt servanda, as cláusulas limitadoras ou de exclusão previstas nos contratos de prestação de serviços de medicina são perfeitamente aceitáveis, cuja interpretação deve ser estrita. Requer o provimento do presente recurso. Não houve apresentação de contrarrazões. É o relatório, em síntese.Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 3 de 14
  4. 4. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 04 2. Voto: Presentes os pressupostos recursais de admissibilidade intrínsecos (legitimidade, interesse, cabimento e inexistência de fato impeditivo e extintivo), e extrínsecos (tempestividade e regularidade formal), conheço do recurso. Em que pese à argumentação esposada pelo ilustre procurador da apelante, a sua irresignação não está a merecer acolhimento nesta instância. Preliminarmente, quanto à argüição de cerceamento de defesa em razão do pronunciamento do julgamento antecipado da lide, esta não merece prosperar. O artigo 130 do CPC do Código de Processo Civil atribui ao Juiz a função de determinar as provas necessárias à instrução do processo, indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias. Tem-se, através deste artigo, que é o Juiz o destinatário das provas, que precisa delas para formar um convencimento seguro sobre a matéria, não havendo que se falar em realização de novas provas se estavam presentes os requisitos autorizadores do julgamento antecipado da lide.Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 4 de 14
  5. 5. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 05 Ensina Hélio Thornaghi, em se tratando de matéria de prova que: "... o poder inquisitivo do Juiz é maior do que em qualquer outra atividade processual o Juiz não é mero espectador da luta das partes; ele a dirige e policia, determina as provas necessárias à instrução do processo, indefere as diligências que, a seu juízo, são inúteis ou proteladoras. Conquanto o ônus da prova caiba as partes (art. 333) é o Juiz que faz a seleção das requeridas e diz quais são as necessárias à instrução do processo. (Comentários, I/402). O antigo Tribunal Federal de Recurso, já decidiu que a realização da prova pericial é direito da parte, que somente pode ser negado se configurada qualquer das hipóteses referidas no parágrafo único do art. 420, do C.P.C., do que decorre a impossibilidade de ser indeferida sem qualquer justificativa." (R.T.F.R. 164/39) É certo, o direito à prova implica a liberdade de produzi-la sem sofrer injustificadas limitações. Entanto, não sendo necessária, deve o Juiz proceder à valorização delas, mesmo antes de finda a instrução, que pode ser dispensada, se já inteirado dos fatos e suas conseqüências, quando, no decisum, motivará sua convicção.Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 5 de 14
  6. 6. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 06 Além disso, especificamente no caso em tela, as provas documentais requeridas pela apelante poderiam perfeitamente ter sido produzidas quando da apresentação da contestação, considerando que já eram de conhecimento da apelante. Ressalto, também, que conforme bem salientado pelo magistrado a quo, as Resoluções da ANS são, hoje em dia, facilmente consultadas pela internet. Por fim, a juntada das Resoluções da ANS em nada modificariam o julgamento da presente ação, conforme se verá. Destarte, rejeito a preliminar argüida. Cinge-se o mérito do presente recurso à cobertura pelo plano de saúde da apelante do procedimento pretendido pela apelada, qual seja, radioterapia com intensidade modulada – IMRT. Pois bem, o regulamento do plano de fls. 79, no artigo 36, alínea “c”, prevê: “Art. 36. Estão incluídos na cobertura os seguintes procedimentos considerados especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em nível de internação. (...) c.Radioterapia, incluindo radiomoldage, radioimplante e braquiterapiaDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 6 de 14
  7. 7. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 07 (...)” Da análise do contrato entabulado entre as partes verifica-se que prevê expressamente a cobertura para radioterapia, sem qualquer restrição, pois a cláusula que enumera os serviços excluídos (artigo 43 de fls. 79 e artigo 54 de fls. 80/81) não faz qualquer menção ao tratamento em questão. Frise-se que a necessidade de tal procedimento foi determinado pelo médico responsável pelo paciente (fls. 13) e, portanto, não pode o plano de saúde questionar sobre a necessidade ou não desse tratamento. Nesse sentido, convém destacar recente posicionamento do Superior Tribunal de Justiça: "Seguro Saúde. Cobertura. Câncer de Pulmão. Tratamento com Quimioterapia. Cláusula Abusiva. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividadeDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 7 de 14
  8. 8. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 08 da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta." (STJ - REsp 668.216/SP, Terceira Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julgamento: 15.03.2007) Assim, conclui-se que o aderente de um contrato de plano de saúde objetiva assegurar toda a assistência médica necessária para o seu restabelecimento. Argúi, ainda, a apelante que o plano de saúde contratado se limita a oferta de serviços e procedimentos constantes do rol de procedimentos instituídos pela ANS, através das Resoluções Normativas no 82/2004 e 167/2007. Contudo, a apelante ignora completamente o fato de que o próprio contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê cobertura ao tratamento de radioterapia, como já dito. E, é pacífico o entendimento de que os contratos de planos de saúde são contratos de adesão e, por configurarem relação deDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 8 de 14
  9. 9. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 09 consumo, submetem-se às regras impostas pelo Código de Defesa do Consumidor. Desta forma, de nada adianta a alegação de exclusão da cobertura contratada aos procedimentos não constantes no rol de procedimentos editado pela ANS, pois, se aplicado ao presente caso o art. 47 do CDC, a interpretação deverá ser feita de forma mais favorável ao consumidor, in verbis: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". Assim, quando se estabelece cobertura por "radioterapia", sem qualquer restrição, está implícita a cobertura para todas as espécies deste tratamento. Destaco o artigo 54, § 4º, do CDC: "As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão." Neste diapasão, se a espécie de procedimento radioterápico pretendido pela apelada – IMRT - fosse excluído da coberturaDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 9 de 14
  10. 10. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 010 oferecida pela apelante, deveria constar expressamente essa exclusão, pois se trata de limitação do direito do consumidor. Outrossim, importa observar que nenhuma Resolução da ANS deve se sobrepor à lei, in casu, ao Código de Defesa do Consumidor, que se mostra bem claro, vedando cláusula abusiva ou restritiva do direito do consumidor. Além do mais, deve-se destacar que sendo o contrato mais abrangente que a norma especial, não há dúvidas que se aplica o contrato. Desta forma, tem entendido e julgado a 9a Câmara Cível do Tribunal do Estado: “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE LIMINAR E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE - REQUISIÇÃO DE BRAQUITERAPIA COM BAIXA TAXA DE DOSE - RECUSA DA UNIMED, ALEGANDO QUE TAL PROCEDIMENTO NÃO É COBERTO PELO CONTRATO - IMPOSIBILIDADE - CONTRATO QUE PREVÊ A COBERTURA DE BRAQUITERAPIA, INDEPENDETE DA DOSAGEM - CONTRATO DE ADESÃO. ODocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 10 de 14
  11. 11. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 011 ART. 54, § 4 DO CDC EDITA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DELIMITEM O DIREITO DO AUTOR, DEVERÃO SER REDIGIDAS DE FORMA CLARA E EXPRESSA - INOCORRÊNCIA NO CASO CONCRETO - DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATORIO FIXADO CORRETAMENTE. RECURSO DESPROVIDO.” (Tribunal de Justiça do Paraná, 9a Câmara Cível, AC 0485044-4, Relator Des. Eugenio Achille Grandinetti, DJ 06/06/2008) “APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA - INOCORRÊNCIA -MATÉRIA UNICAMENTE DE DIREITO - ARGUIÇÃO DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA - PEDIDO DE DENUNCIAÇÃO À LIDE REJEITADO - INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO JURÍDICA OBRIGACIONAL DE REGRESSO - RECUSA DA SEGURADORA EM COBRIRDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 11 de 14
  12. 12. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 012 DESPESAS COM MEDICAMENTO "HERCEPTIN" NECESSÁRIO AO COMBATE DE CÂNCER RECIDIVO- APLICAÇÃO DO CDC - INEXISTÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - - APELO DESPROVIDO.” (TJPR – Acórdão nº 14400 – Apelação Cível nº 546014-0 - 9ª Câmara Cível – Rel. Des. Renato Braga Bettega – j. 12/02/2009 – DJ 27/04/2009) Impende ainda frisar que a Resolução nº 10 do Conselho Nacional de Saúde Suplementar, no seu art. 5º, exige a cobertura de quimioterapia e radioterapia, não havendo distinção para o tipo de radioterapia. Porém, mesmo que houvesse tal distinção, como já dito, importa observar que nenhuma Resolução deve se sobrepor à lei, que nesse caso se mostra bem clara, vedando cláusula abusiva ou restritiva do direito do consumidor. Portanto, como a cláusula contratual prevê a cobertura do procedimento de radioterapia, sem fazer nenhuma distinção ao tipo procedimental, não cabe a negativa da apelante. É preciso observar que o objeto ou finalidade do contrato de prestação de serviços médicos é a saúde do consumidor.Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 12 de 14
  13. 13. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 013 CLÁUDIA LIMA MARQUES sobre o assunto leciona: "Nesse sentido, a relação contratual básica do plano de saúde é uma obrigação de resultado, um serviço que deve possuir a qualidade e a adequação imposta pela nova doutrina contratual. É obrigação de resultado porque o que se espera do segurador ou prestador é um "fato", um "ato" preciso, um prestar serviços médicos, um reembolsar quantias, um fornecer exames, alimentação, medicamentos, um resultado independente dos "esforços" (diligentes ou não) para obter os atos e fatos contratualmente esperados.” (in Contratos no Código de Defesa do Consumidor, 4ª ed., RT, São Paulo: 2004, p. 414). Portanto, não há que se falar em desequilíbrio contratual ou econômico-financeiro diante da ilegalidade cometida pela apelante. Ainda, evidente que se aplica ao presente caso o consagrado princípio constitucional que consagra o direito fundamental à vida, flexibilizando-se o princípio do pacta sunt servanda à luz da nova teoria geral dos contratos, que privilegia a necessidade de atendimento à pessoa, em respeito ao bem maior - a vida.Documento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 13 de 14
  14. 14. Apelação Cível nº 586273-1 fls. 014 Possível, conseqüentemente, concluir-se que não há violação ao princípio da pacta sunt servanda, pois fica claro que a apelante deixou de cumprir sua obrigação contratualmente estabelecida quando se negou a liberar o procedimento de radioterapia necessário ao tratamento da apelada. Ante o exposto, voto no sentido de negar provimento ao presente recurso de apelação, mantendo integralmente a escorreita sentença de primeiro grau. 3. ACORDAM os Senhores Desembargadores integrantes da Nona Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Paraná, por unanimidade de votos, em negar provimento ao recurso de apelação, nos termos do voto do Desembargador Relator. Participaram do julgamento os Senhores Desembargadores RENATO BRAGA BETTEGA e FRANCISCO LUIZ MACEDO JUNIOR. Curitiba, 22 de setembro de 2011 DES. JOSÉ ANICETO RelatorDocumento assinado digitalmente, conforme MP n.° 2.200-2/2001, Lei n.° 11.419/2006 e Resolução n.° 09/2008, do TJPR/OE O documento pode ser acessado no endereço eletrônico http://www.tjpr.jus.br Página 14 de 14

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