AUDITORIA
EM
SAÚDE

CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DOS
MODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE
Em mundo globalizado e competitivo há a
necessidade de aparecer um novo modelo de
empresa de saúde e de gestão social, focado
em valores e pessoas que compõe a
instituição e seu ambiente. Para alcançar
esses objetivos requerem mudanças das
políticas internas e estruturais.

ADAPTAÇÕES DOS SERVIÇOS
DE SAÚDE
 Diferenças das necessidades: pessoas (cliente
interno) e comunidade (cliente externo)
 Mudanças nas expectativas e na cultura dos
usuários
 Novas tecnologias > Clínica
(equipamentos/procedimentos) e de Gestão dos
sistemas
 Novos modelos de Organizações
 Novas formas de financiamento

MODELOS ASSISTÊNCIAIS
DE SAÚDE
 PÚBLICO
 PRIVADO

PÚBLICO
Governo, Estado e Município
 Saúde Universal
 Coletivo
Refere-se às ações governamentais
envolvendo a propriedade direta e/ou a
regulação do financiamento, da prestação e
da utilização dos serviços de saúde

SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE
 O modelo de sistema de saúde brasileiro inicial
esta focado no contexto de um país que apresenta
disparidades regionais marcantes. Antes da
criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o
Ministério da Saúde (MS) com o apoio dos
estados e municípios, desenvolvia quase que
exclusivamente ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças, com destaque para as
campanhas de vacinação e controle de endemias.

 No segundo momento de transformação
(construção), era de um sistema em que a
assistência encontrava-se associada à
contribuição previdenciária, restringindo a
cobertura à população.
 No terceiro momento se consolida um
sistema de acesso universal que abarca a
integralidade da atenção à saúde como um
direito de cidadania, ocorrendo o processo
de descentralização do SUS e atuação nas 3
esferas de governo.

FILME

ATIVIDADES EM GRUPO

ORGANOGRAMA E
ATIVIDADES DOS SETORES
DA AUDITORIA – SMS

Centro de Controle, Avaliação
e Auditoria
Assessoria
Coordenação de
Coordenação de Controle
Programação
Ambulatorial
Coordenação de Controle
Coordenação de Alto Custo
Hospitalar
Coordenação de Normas
Técnicas

ATIVIDADES CCAA
1. CADASTRAMENTO DE TODOS OS SERVIÇOS
DE SAÚDE - CNES;
2. CONTRATUALIZAÇÃO DOS PRESTADORES;
3. CREDENCIAMENTO E NORMATIZAÇÃO DO
FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS COM A
APLICAÇÃO DE PORTARIAS E NORMAS
TÉCNICAS /OPERACIONAIS;

4. PROGRAMAÇÃO DAS AÇOES E SERVIÇOS
REALIZADOS PELO SUS;
5. CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS
SERVIÇOS;
6. AVALIA E AUTORIZA OS PROCEDIMENTOS
DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE
AMBULATORIAIS E HOSPITALARES;
7. AUDITORIAS “IN LOCO”NOS SERVIÇOS;

8. PROCESSAMENTO DA FATURA,
CONFERÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DOS
PAGAMENTOS DOS PRESTADORES DO SUS;
9. RECEBE AS DEMANDAS DE USUÁRIOS: MS,
CAU, MP, SESA, URBS E DEMAIS ÓRGÃOS;
10. ENCAMINHA USUÁRIOS PARA TFD;
11. RECEBE USÁRIOS DE OUTROS ESTADOS
EM CNRAC.

PRIVADO
Mercado
 Iniciativa individual
 Particular
Refere-se a iniciativas individuais ou de
empresas relacionadas com a propriedade
e/ou a intermediação do financiamento,
prestação e utilização dos serviços de saúde.

SAÚDE COMPLEMENTAR
 A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de
Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica
constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
comercial, que opere produto, serviço ou contrato
de prestação continuada de serviços ou cobertura
de custos assistenciais, com a finalidade de
garantir a assistência à saúde, visando a
assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser
paga a operadora contratada, mediante reembolso
ou pagamento direto ao prestador.

ASPECTOS CONCEITUAIS
 Operadoras: fornecedores de planos que
ofereçam serviços privados de assistência à
saúde.
 Planos: constituem sistemas de prestação de
serviços médicos-hospitalares, para
atendimento em larga escala com
controlados.
Motta,2003

MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA À
SAÚDE SUPLEMENTAR
 MEDICINA DE GRUPO
 COOPERATIVAS MÉDICAS
 AUTO-GESTÃO
 SEGURADORAS

MEDICINA DE GRUPO
 Esta modalidade de plano de saúde atuam
através de uma rede de médicos e hospitais,
através de convênios. Sua entidade de classe
é divulgada pela ABRAMGE (Associação
Brasileira de Medicina de Grupo )
 Operadoras conveniadas > SAÚDE
IDEAL, SANTA RITA SAUDE, NOSSA
SAUDE, EVANGELICO SAÚDE E
CLINIPAM.

COOPERATIVAS MÉDICAS
 Esta modalidade de plano de saúde atuam semelhantes as
empresas de medicina de grupo, sendo um grupo de
cooperados médicos. As cooperativas são formalmente
definidas como sociedades que se constituem para prestar
serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e
sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte
participantes no mínimo, denominados cooperados. As
cooperativas que comercializam planos de saúde são
compostas por médicos cooperados responsáveis pelo
atendimento aos usuários em consultórios particulares
próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas
credenciados.
 Operadora conveniada > UNIMED

 A cooperativa é uma modalidade de organização
na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e
prestadores de serviços.
 Esta dualidade permanente é identificada no
interior do sistema cooperativo, marcado pela
competição:
# Da empresa que necessita diminuir o grau de
utilização dos serviços, para otimizar a relação
receita/despesa.
# Dos profissionais aumentar seus ganhos, através
do aumento da produtividade.

AUTO-GESTÃO
 Autogestão: entidades que operam serviços de
assistência à saúde ou empresas que, por
intermédio de seu departamento de recursos
humanos, responsabilizam-se pelo plano privado
de assistência à saúde de seus empregados ativos,
aposentados, pensionistas e ex-empregados e
respectivos grupos familiares, ou ainda a
participantes e dependentes de associações de
pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos
entidades de classes profissionais.

 Sua entidade de classe é divulgada pela ASSEPAS
(Associação das Entidades Paranaenses de
Autogestão em Saúde)
 Operadoras Conveniadas: FIEP/SESI,
SINDICATO DOS BANCÁRIOS DE CURITIBA,
FUNDAÇÃO SANEPAR, GEAP, CASSI,
CAPESESP, ASSEFAZ, CAAPSML, CEF,
CONAB, ECT, PASS, GBEIKPC, PLAN ASSIST,
SESEF e VOLVO.

SEGURADORAS
 Esta modalidade de plano de saúde atuam
na assistência em saúde através da
contratação das companhias de seguro.
 Operadoras conveniadas > BRADESCO
SAÚDE, ALLIANZ SAÚDE e
SULAMÉRICA SAÚDE.

COMPARATIVO DOS SITEMAS DE
SAÚDE: PÚBLICO X PRIVADO
CATEGORIA/DIMENSÃO SISTEMA PÚBLICO SUS SISTEMA PRIVADO/SUPLEMENTAR
ORGANIZAÇÃO/ Integralidade Tecnológico/especializado
PRESTAÇÃO Estratégia de Saúde da Família Promoção/integralidade
MODELO ASSISTENCIAL Equipe multiprofissional Equipe multiprofissional
Redes > cooperação gerenciada Redes > competição gerenciada
salários/ convênios/ contratos Pagamento p/procedimentos
GESTÃO Municipal Operadoras
REGULAÇÃO Ministério da Saúde ANS(Resoluções/Instruções)
(Políticas/Pactos) . Garantias
Avaliação/Auditoria . Programa de qualificação da
Auditoria
GASTOS/ 75% gastos média e alta Padrão semelhante ou acima
FINANCIAMENTO complexidade 51% do financiamento privado
49% do financiamento público
* IDB (Indicadores de Dados Básicos – Brasil) - 2004

QUESTIONAMENTOS??
Será que o enfoque estratégico de empresa são
aplicáveis aos sistemas de saúde?
 Sim, porque os serviços de saúde estão inseridos
em um contexto de incertezas e conflitividades,
necessitando mudar suas perspectivas para haja
uma radical transformação, mantendo-os viáveis.
 Outros fatores tem sido determinantes para
adotar este enfoque de responder as necessidades
de saúde da população, como: crescimento
demográfico, êxodo rural, mudanças econômicas e
novas tecnologias.

DICOTOMIAS
CLINICOS E GESTORES
X
TÉCNICOS E POLÍTICOS

DICOTOMIAS
 Clínico e Técnico : relação médico – paciente
Conservar o relacionamento e a confiança com
seus pacientes, manter a habilidade de curar e
diminuir o sofrimento.
 Gestor e Político : neste esquema de
comportamento quando não há uma política de
equidade entre as partes, a intromissão por parte
do gestor é considerada ignorante, mas quando há
uma interdependência (gerência institucional)
passa a não existir esta dicotomia.

MUDANÇA INSTITUCIONAL
As empresas de serviços de saúde necessitam
desenvolver um modelo de gestão que lhes
permitam a identificação e a projetação das
necessidades dos usuários, esta questão tem sido
um desafio, para tal é necessário à adaptação das
características:
 Fluxo
 Ritmo
 Evolução da demanda
 Custo

ELEMENTOS INTEGRADOS DA MUDANÇA
GERÊNCIA Escuta (informação)
Implementação da mudança Reflexão (retroalimentação)
CULTURA DE APRENDIZADO Formular uma proposta
INSTITUCIONAL estratégica compartilhada
(NOVA POSTURA) •Participação organizada (pessoas)
•Responsável ( valores)
• Avaliação de resultados
• Retroalimentação > reformulação
de indicadores e novos objetivos
estratégicos

NOVO MARCO
APRENDER A MUDAR
OU
APRENDER A APRENDER

APLICATIVOS DA MUDANÇA
 A realocação dos recursos (RH x
Financeiros)
 Introdução de um novo serviço
 Ampliação da cobertura
 Adoção de novas formas de atenção à saúde
 Ampliação dos relacionamentos com novos
clientes e provedores

GESTÃO COMPARTILHADA
SEDUÇÃO
SINTONIA
SUCESSO

AVALIAÇÃO DO PROCESSO
 Metas e objetivos a serem cumpridos
 Monitorar o grau de cumprimento: avanços
e resultados
 Avaliar as formas e periodicidade dos
avanços
 Revisão participativa das instâncias

ATIVIDADES EM GRUPO

OBRIGADA
Ana Maria Rego Amend
aamend@sms.curitiba.pr.gov.br
aamend@hotmail.com