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AUDITORIA
   EM
  SAÚDE
CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DOS
MODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE


 Em mundo globalizado e competitivo há a
 necessidade de aparecer um novo modelo de
 empresa de saúde e de gestão social, focado
 em valores e pessoas que compõe a
 instituição e seu ambiente. Para alcançar
 esses objetivos requerem mudanças das
 políticas internas e estruturais.
ADAPTAÇÕES DOS SERVIÇOS
           DE SAÚDE
   Diferenças das necessidades: pessoas (cliente
    interno) e comunidade (cliente externo)
   Mudanças nas expectativas e na cultura dos
    usuários
   Novas tecnologias > Clínica
    (equipamentos/procedimentos) e de Gestão dos
    sistemas
   Novos modelos de Organizações
   Novas formas de financiamento
MODELOS ASSISTÊNCIAIS
         DE SAÚDE

   PÚBLICO




   PRIVADO
PÚBLICO
Governo, Estado e Município

 Saúde Universal
 Coletivo

  Refere-se     às    ações     governamentais
  envolvendo a propriedade direta e/ou a
  regulação do financiamento, da prestação e
  da utilização dos serviços de saúde
SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE
   O modelo de sistema de saúde brasileiro inicial
    esta focado no contexto de um país que apresenta
    disparidades regionais marcantes. Antes da
    criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o
    Ministério da Saúde (MS) com o apoio dos
    estados e municípios, desenvolvia quase que
    exclusivamente ações de promoção da saúde e
    prevenção de doenças, com destaque para as
    campanhas de vacinação e controle de endemias.
   No segundo momento de transformação
    (construção), era de um sistema em que a
    assistência encontrava-se associada à
    contribuição previdenciária, restringindo a
    cobertura à população.
   No terceiro momento se consolida um
    sistema de acesso universal que abarca a
    integralidade da atenção à saúde como um
    direito de cidadania, ocorrendo o processo
    de descentralização do SUS e atuação nas 3
    esferas de governo.
FILME
ATIVIDADES EM GRUPO
ORGANOGRAMA E
ATIVIDADES DOS SETORES
  DA AUDITORIA – SMS
Centro de Controle, Avaliação
                            e Auditoria



      Assessoria


    Coordenação de
                                        Coordenação de Controle
     Programação
                                              Ambulatorial


Coordenação de Controle
                                       Coordenação de Alto Custo
      Hospitalar


Coordenação de Normas
       Técnicas
ATIVIDADES CCAA
1. CADASTRAMENTO DE TODOS OS SERVIÇOS
   DE SAÚDE - CNES;

2. CONTRATUALIZAÇÃO DOS PRESTADORES;

3. CREDENCIAMENTO E NORMATIZAÇÃO DO
   FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS COM A
   APLICAÇÃO DE PORTARIAS E NORMAS
   TÉCNICAS /OPERACIONAIS;
4. PROGRAMAÇÃO DAS AÇOES E SERVIÇOS
   REALIZADOS PELO SUS;

5. CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS
   SERVIÇOS;

6. AVALIA E AUTORIZA OS PROCEDIMENTOS
   DE  MÉDIA   E   ALTA   COMPLEXIDADE
   AMBULATORIAIS E HOSPITALARES;

7. AUDITORIAS “IN LOCO”NOS SERVIÇOS;
8. PROCESSAMENTO DA FATURA,
CONFERÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DOS
PAGAMENTOS DOS PRESTADORES DO SUS;

9. RECEBE AS DEMANDAS DE USUÁRIOS: MS,
CAU, MP, SESA, URBS E DEMAIS ÓRGÃOS;

10. ENCAMINHA USUÁRIOS PARA TFD;

11. RECEBE USÁRIOS DE OUTROS ESTADOS
EM CNRAC.
PRIVADO
Mercado

 Iniciativa individual
 Particular

  Refere-se a iniciativas individuais ou de
  empresas relacionadas com a propriedade
  e/ou a intermediação do financiamento,
  prestação e utilização dos serviços de saúde.
SAÚDE COMPLEMENTAR
   A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de
    Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica
    constituída sob a modalidade de sociedade civil ou
    comercial, que opere produto, serviço ou contrato
    de prestação continuada de serviços ou cobertura
    de custos assistenciais, com a finalidade de
    garantir a assistência à saúde, visando a
    assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser
    paga a operadora contratada, mediante reembolso
    ou pagamento direto ao prestador.
ASPECTOS CONCEITUAIS
   Operadoras: fornecedores de planos que
    ofereçam serviços privados de assistência à
    saúde.

   Planos: constituem sistemas de prestação de
    serviços médicos-hospitalares, para
    atendimento em larga escala com
    controlados.
                                     Motta,2003
MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA À
    SAÚDE SUPLEMENTAR


   MEDICINA DE GRUPO
   COOPERATIVAS MÉDICAS
   AUTO-GESTÃO
   SEGURADORAS
MEDICINA DE GRUPO
   Esta modalidade de plano de saúde atuam
    através de uma rede de médicos e hospitais,
    através de convênios. Sua entidade de classe
    é divulgada pela ABRAMGE (Associação
    Brasileira de Medicina de Grupo )
    Operadoras conveniadas > SAÚDE
    IDEAL, SANTA RITA SAUDE, NOSSA
    SAUDE, EVANGELICO SAÚDE E
    CLINIPAM.
COOPERATIVAS MÉDICAS
   Esta modalidade de plano de saúde atuam semelhantes as
    empresas de medicina de grupo, sendo um grupo de
    cooperados médicos. As cooperativas são formalmente
    definidas como sociedades que se constituem para prestar
    serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e
    sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte
    participantes no mínimo, denominados cooperados. As
    cooperativas que comercializam planos de saúde são
    compostas por médicos cooperados responsáveis pelo
    atendimento aos usuários em consultórios particulares
    próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas
    credenciados.
   Operadora conveniada > UNIMED
   A cooperativa é uma modalidade de organização
    na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e
    prestadores de serviços.

 Esta dualidade permanente é identificada no
  interior do sistema cooperativo, marcado pela
  competição:
# Da empresa que necessita diminuir o grau de
  utilização dos serviços, para otimizar a relação
  receita/despesa.
# Dos profissionais aumentar seus ganhos, através
  do aumento da produtividade.
AUTO-GESTÃO

   Autogestão: entidades que operam serviços de
    assistência à saúde ou empresas que, por
    intermédio de seu departamento de recursos
    humanos, responsabilizam-se pelo plano privado
    de assistência à saúde de seus empregados ativos,
    aposentados, pensionistas e ex-empregados e
    respectivos grupos familiares, ou ainda a
    participantes e dependentes de associações de
    pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos
    entidades de classes profissionais.
   Sua entidade de classe é divulgada pela ASSEPAS
    (Associação das Entidades Paranaenses de
    Autogestão em Saúde)
   Operadoras        Conveniadas:        FIEP/SESI,
    SINDICATO DOS BANCÁRIOS DE CURITIBA,
    FUNDAÇÃO        SANEPAR,        GEAP,     CASSI,
    CAPESESP, ASSEFAZ, CAAPSML, CEF,
    CONAB, ECT, PASS, GBEIKPC, PLAN ASSIST,
    SESEF e VOLVO.
SEGURADORAS
   Esta modalidade de plano de saúde atuam
    na assistência em saúde através da
    contratação das companhias de seguro.

   Operadoras conveniadas > BRADESCO
    SAÚDE,     ALLIANZ      SAÚDE   e
    SULAMÉRICA SAÚDE.
COMPARATIVO DOS SITEMAS DE
 SAÚDE: PÚBLICO X PRIVADO
    CATEGORIA/DIMENSÃO            SISTEMA PÚBLICO SUS              SISTEMA PRIVADO/SUPLEMENTAR
          ORGANIZAÇÃO/     Integralidade                          Tecnológico/especializado
            PRESTAÇÃO      Estratégia de Saúde da Família          Promoção/integralidade
     MODELO ASSISTENCIAL   Equipe multiprofissional                Equipe multiprofissional
                           Redes > cooperação gerenciada          Redes > competição gerenciada
                           salários/ convênios/ contratos         Pagamento p/procedimentos
GESTÃO                     Municipal                              Operadoras
REGULAÇÃO                  Ministério da Saúde                    ANS(Resoluções/Instruções)
                           (Políticas/Pactos)                     . Garantias
                           Avaliação/Auditoria                    . Programa de qualificação da
                                                                  Auditoria
GASTOS/                    75% gastos média e alta                Padrão semelhante ou acima
FINANCIAMENTO              complexidade                           51% do financiamento privado

                           49% do financiamento público


                           * IDB (Indicadores de Dados Básicos – Brasil) - 2004
QUESTIONAMENTOS??
  Será que o enfoque estratégico de empresa são
  aplicáveis aos sistemas de saúde?
 Sim, porque os serviços de saúde estão inseridos
  em um contexto de incertezas e conflitividades,
  necessitando mudar suas perspectivas para haja
  uma radical transformação, mantendo-os viáveis.
 Outros fatores tem sido determinantes para
  adotar este enfoque de responder as necessidades
  de saúde da população, como: crescimento
  demográfico, êxodo rural, mudanças econômicas e
  novas tecnologias.
DICOTOMIAS

CLINICOS E GESTORES

         X

TÉCNICOS E POLÍTICOS
DICOTOMIAS
   Clínico e Técnico : relação médico – paciente
    Conservar o relacionamento e a confiança com
    seus pacientes, manter a habilidade de curar e
    diminuir o sofrimento.

   Gestor e Político : neste esquema de
    comportamento quando não há uma política de
    equidade entre as partes, a intromissão por parte
    do gestor é considerada ignorante, mas quando há
    uma interdependência (gerência institucional)
    passa a não existir esta dicotomia.
MUDANÇA INSTITUCIONAL
    As empresas de serviços de saúde necessitam
    desenvolver um modelo de gestão que lhes
    permitam a identificação e a projetação das
    necessidades dos usuários, esta questão tem sido
    um desafio, para tal é necessário à adaptação das
    características:
   Fluxo
   Ritmo
   Evolução da demanda
   Custo
ELEMENTOS INTEGRADOS DA MUDANÇA


      GERÊNCIA                        Escuta (informação)
 Implementação da mudança          Reflexão (retroalimentação)



CULTURA DE APRENDIZADO               Formular uma proposta
    INSTITUCIONAL                   estratégica compartilhada
     (NOVA POSTURA)             •Participação organizada (pessoas)
                                      •Responsável ( valores)


    • Avaliação de resultados
    • Retroalimentação > reformulação
    de indicadores e novos objetivos
    estratégicos
NOVO MARCO

 APRENDER A MUDAR
        OU
APRENDER A APRENDER
APLICATIVOS DA MUDANÇA
   A realocação dos recursos (RH x
    Financeiros)
   Introdução de um novo serviço
   Ampliação da cobertura
   Adoção de novas formas de atenção à saúde
   Ampliação dos relacionamentos com novos
    clientes e provedores
GESTÃO COMPARTILHADA

       SEDUÇÃO



       SINTONIA



       SUCESSO
AVALIAÇÃO DO PROCESSO

   Metas e objetivos a serem cumpridos
   Monitorar o grau de cumprimento: avanços
    e resultados
   Avaliar as formas e periodicidade dos
    avanços
   Revisão participativa das instâncias
ATIVIDADES EM GRUPO
OBRIGADA

  Ana Maria Rego Amend

aamend@sms.curitiba.pr.gov.br

    aamend@hotmail.com

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01 aula de-auditoria_2

  • 1. AUDITORIA EM SAÚDE
  • 2. CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DOS MODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE Em mundo globalizado e competitivo há a necessidade de aparecer um novo modelo de empresa de saúde e de gestão social, focado em valores e pessoas que compõe a instituição e seu ambiente. Para alcançar esses objetivos requerem mudanças das políticas internas e estruturais.
  • 3. ADAPTAÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE  Diferenças das necessidades: pessoas (cliente interno) e comunidade (cliente externo)  Mudanças nas expectativas e na cultura dos usuários  Novas tecnologias > Clínica (equipamentos/procedimentos) e de Gestão dos sistemas  Novos modelos de Organizações  Novas formas de financiamento
  • 4. MODELOS ASSISTÊNCIAIS DE SAÚDE  PÚBLICO  PRIVADO
  • 5. PÚBLICO Governo, Estado e Município  Saúde Universal  Coletivo Refere-se às ações governamentais envolvendo a propriedade direta e/ou a regulação do financiamento, da prestação e da utilização dos serviços de saúde
  • 6. SISTEMA PÚBLICO DE SAÚDE  O modelo de sistema de saúde brasileiro inicial esta focado no contexto de um país que apresenta disparidades regionais marcantes. Antes da criação do Sistema Único de Saúde (SUS), o Ministério da Saúde (MS) com o apoio dos estados e municípios, desenvolvia quase que exclusivamente ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, com destaque para as campanhas de vacinação e controle de endemias.
  • 7. No segundo momento de transformação (construção), era de um sistema em que a assistência encontrava-se associada à contribuição previdenciária, restringindo a cobertura à população.  No terceiro momento se consolida um sistema de acesso universal que abarca a integralidade da atenção à saúde como um direito de cidadania, ocorrendo o processo de descentralização do SUS e atuação nas 3 esferas de governo.
  • 10. ORGANOGRAMA E ATIVIDADES DOS SETORES DA AUDITORIA – SMS
  • 11. Centro de Controle, Avaliação e Auditoria Assessoria Coordenação de Coordenação de Controle Programação Ambulatorial Coordenação de Controle Coordenação de Alto Custo Hospitalar Coordenação de Normas Técnicas
  • 12. ATIVIDADES CCAA 1. CADASTRAMENTO DE TODOS OS SERVIÇOS DE SAÚDE - CNES; 2. CONTRATUALIZAÇÃO DOS PRESTADORES; 3. CREDENCIAMENTO E NORMATIZAÇÃO DO FUNCIONAMENTO DOS SERVIÇOS COM A APLICAÇÃO DE PORTARIAS E NORMAS TÉCNICAS /OPERACIONAIS;
  • 13. 4. PROGRAMAÇÃO DAS AÇOES E SERVIÇOS REALIZADOS PELO SUS; 5. CONTROLE, AVALIAÇÃO E AUDITORIA DOS SERVIÇOS; 6. AVALIA E AUTORIZA OS PROCEDIMENTOS DE MÉDIA E ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAIS E HOSPITALARES; 7. AUDITORIAS “IN LOCO”NOS SERVIÇOS;
  • 14. 8. PROCESSAMENTO DA FATURA, CONFERÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DOS PAGAMENTOS DOS PRESTADORES DO SUS; 9. RECEBE AS DEMANDAS DE USUÁRIOS: MS, CAU, MP, SESA, URBS E DEMAIS ÓRGÃOS; 10. ENCAMINHA USUÁRIOS PARA TFD; 11. RECEBE USÁRIOS DE OUTROS ESTADOS EM CNRAC.
  • 15. PRIVADO Mercado  Iniciativa individual  Particular Refere-se a iniciativas individuais ou de empresas relacionadas com a propriedade e/ou a intermediação do financiamento, prestação e utilização dos serviços de saúde.
  • 16. SAÚDE COMPLEMENTAR  A Lei 9.656/1998 define Operadora de Plano de Assistência à Saúde como sendo a pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, que opere produto, serviço ou contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência à saúde, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga a operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador.
  • 17. ASPECTOS CONCEITUAIS  Operadoras: fornecedores de planos que ofereçam serviços privados de assistência à saúde.  Planos: constituem sistemas de prestação de serviços médicos-hospitalares, para atendimento em larga escala com controlados. Motta,2003
  • 18. MODALIDADES DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR  MEDICINA DE GRUPO  COOPERATIVAS MÉDICAS  AUTO-GESTÃO  SEGURADORAS
  • 19. MEDICINA DE GRUPO  Esta modalidade de plano de saúde atuam através de uma rede de médicos e hospitais, através de convênios. Sua entidade de classe é divulgada pela ABRAMGE (Associação Brasileira de Medicina de Grupo )  Operadoras conveniadas > SAÚDE IDEAL, SANTA RITA SAUDE, NOSSA SAUDE, EVANGELICO SAÚDE E CLINIPAM.
  • 20. COOPERATIVAS MÉDICAS  Esta modalidade de plano de saúde atuam semelhantes as empresas de medicina de grupo, sendo um grupo de cooperados médicos. As cooperativas são formalmente definidas como sociedades que se constituem para prestar serviços a seus associados, com vistas ao interesse comum e sem o objetivo de lucro. Podem ser formadas por vinte participantes no mínimo, denominados cooperados. As cooperativas que comercializam planos de saúde são compostas por médicos cooperados responsáveis pelo atendimento aos usuários em consultórios particulares próprios ou em hospitais, laboratórios e clínicas credenciados.  Operadora conveniada > UNIMED
  • 21. A cooperativa é uma modalidade de organização na qual os médicos são, simultaneamente, sócios e prestadores de serviços.  Esta dualidade permanente é identificada no interior do sistema cooperativo, marcado pela competição: # Da empresa que necessita diminuir o grau de utilização dos serviços, para otimizar a relação receita/despesa. # Dos profissionais aumentar seus ganhos, através do aumento da produtividade.
  • 22. AUTO-GESTÃO  Autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde ou empresas que, por intermédio de seu departamento de recursos humanos, responsabilizam-se pelo plano privado de assistência à saúde de seus empregados ativos, aposentados, pensionistas e ex-empregados e respectivos grupos familiares, ou ainda a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações, sindicatos entidades de classes profissionais.
  • 23. Sua entidade de classe é divulgada pela ASSEPAS (Associação das Entidades Paranaenses de Autogestão em Saúde)  Operadoras Conveniadas: FIEP/SESI, SINDICATO DOS BANCÁRIOS DE CURITIBA, FUNDAÇÃO SANEPAR, GEAP, CASSI, CAPESESP, ASSEFAZ, CAAPSML, CEF, CONAB, ECT, PASS, GBEIKPC, PLAN ASSIST, SESEF e VOLVO.
  • 24. SEGURADORAS  Esta modalidade de plano de saúde atuam na assistência em saúde através da contratação das companhias de seguro.  Operadoras conveniadas > BRADESCO SAÚDE, ALLIANZ SAÚDE e SULAMÉRICA SAÚDE.
  • 25. COMPARATIVO DOS SITEMAS DE SAÚDE: PÚBLICO X PRIVADO CATEGORIA/DIMENSÃO SISTEMA PÚBLICO SUS SISTEMA PRIVADO/SUPLEMENTAR ORGANIZAÇÃO/ Integralidade Tecnológico/especializado PRESTAÇÃO Estratégia de Saúde da Família Promoção/integralidade MODELO ASSISTENCIAL Equipe multiprofissional Equipe multiprofissional Redes > cooperação gerenciada Redes > competição gerenciada salários/ convênios/ contratos Pagamento p/procedimentos GESTÃO Municipal Operadoras REGULAÇÃO Ministério da Saúde ANS(Resoluções/Instruções) (Políticas/Pactos) . Garantias Avaliação/Auditoria . Programa de qualificação da Auditoria GASTOS/ 75% gastos média e alta Padrão semelhante ou acima FINANCIAMENTO complexidade 51% do financiamento privado 49% do financiamento público * IDB (Indicadores de Dados Básicos – Brasil) - 2004
  • 26. QUESTIONAMENTOS?? Será que o enfoque estratégico de empresa são aplicáveis aos sistemas de saúde?  Sim, porque os serviços de saúde estão inseridos em um contexto de incertezas e conflitividades, necessitando mudar suas perspectivas para haja uma radical transformação, mantendo-os viáveis.  Outros fatores tem sido determinantes para adotar este enfoque de responder as necessidades de saúde da população, como: crescimento demográfico, êxodo rural, mudanças econômicas e novas tecnologias.
  • 27. DICOTOMIAS CLINICOS E GESTORES X TÉCNICOS E POLÍTICOS
  • 28. DICOTOMIAS  Clínico e Técnico : relação médico – paciente Conservar o relacionamento e a confiança com seus pacientes, manter a habilidade de curar e diminuir o sofrimento.  Gestor e Político : neste esquema de comportamento quando não há uma política de equidade entre as partes, a intromissão por parte do gestor é considerada ignorante, mas quando há uma interdependência (gerência institucional) passa a não existir esta dicotomia.
  • 29. MUDANÇA INSTITUCIONAL As empresas de serviços de saúde necessitam desenvolver um modelo de gestão que lhes permitam a identificação e a projetação das necessidades dos usuários, esta questão tem sido um desafio, para tal é necessário à adaptação das características:  Fluxo  Ritmo  Evolução da demanda  Custo
  • 30. ELEMENTOS INTEGRADOS DA MUDANÇA GERÊNCIA Escuta (informação) Implementação da mudança Reflexão (retroalimentação) CULTURA DE APRENDIZADO Formular uma proposta INSTITUCIONAL estratégica compartilhada (NOVA POSTURA) •Participação organizada (pessoas) •Responsável ( valores) • Avaliação de resultados • Retroalimentação > reformulação de indicadores e novos objetivos estratégicos
  • 31. NOVO MARCO APRENDER A MUDAR OU APRENDER A APRENDER
  • 32. APLICATIVOS DA MUDANÇA  A realocação dos recursos (RH x Financeiros)  Introdução de um novo serviço  Ampliação da cobertura  Adoção de novas formas de atenção à saúde  Ampliação dos relacionamentos com novos clientes e provedores
  • 33. GESTÃO COMPARTILHADA SEDUÇÃO SINTONIA SUCESSO
  • 34. AVALIAÇÃO DO PROCESSO  Metas e objetivos a serem cumpridos  Monitorar o grau de cumprimento: avanços e resultados  Avaliar as formas e periodicidade dos avanços  Revisão participativa das instâncias
  • 36. OBRIGADA Ana Maria Rego Amend aamend@sms.curitiba.pr.gov.br aamend@hotmail.com