A terapia hormonal não deve ser recomendada a pacientes com história pregressa de câncer de mama. Estudos sugerem aumento do risco de recidiva com o uso de terapia hormonal ou tibolona nestas pacientes, especialmente nos estágios iniciais. A tibolona também aumenta o risco de eventos oncológicos em comparação com placebo.

1. GUILHERME NOVITA
CÂNCER DE MAMA
USO DE HORMÔNIOS

2. CARCINOGÊNESE

3. CÂNCER DE MAMA

5. Boughey et al, The Oncologist, 2007; 12: 1276-87.
NORMAL
HIPERPLASIA
SIMPLES
NEOPLASIA
LOBULAR
HIPERPLASIA
COM ATIPIA
CARCINOMA
IN SITU
CARCINOMA
INVASOR
FISIOPATOLOGIA

6. EVOLUÇÃO

7. CÂNCER DE MAMA
TRATAMENTO
CIRURGIA
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
HORMONIOTERAPIA
TERAPIA ALVO

9. BLOQUEIO HORMONAL
Fulvestrant
Testosterona
Estrona
Androstenidiona
Receptor estrogênico
Célula de câncer de mama
Inibidores de
aromatase

10. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
RECIDIVA LOCAL
6.7%
4.0% 4.4%
5.0%
5.7%
3.5%
2.9% 3.1% 2.9% 3.3%
-5%
5%
15%
25%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE

11. EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.
METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIA
MORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA
29.9%
19.2%
25.7%
29.5% 31.1%
17.7%
15.5%
20.7% 20.8%
23.3%
0%
25%
50%
75%
100%
< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos
Controle Tamoxifeno
DIFERENÇA SIGNIFICANTE

12. 0 1 2
MA-17
IES
GABG
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
RECIDIVA LOCAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134

13. 0 1 2
MA-17
IES
BIG I-98
ATAC
VANTAGEM P/
TAMOXIFENO
VANTAGEM
INIBIDOR
INIBIDORES DE AROMATASE
MORTALIDADE GLOBAL
Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134

14. Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.
TIPOS DE HORMONIOTERAPIA
Clássico
IA exclusivo
“Switch”
Adjuvância
estendida
TMX
IA
IA
TMXIA
TMX
TMX IA
Tempo:
(anos)
0 2 53 10

15. INTERAÇÃO ER / AR
Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.

16. INTERENDOCRINOLOGIA
Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.

17. PROGESTERONA

18. ESPIRONOLACTONA E CÂNCER DE MAMA
COORTE PROSPECTIVA
28.032 EXPOSTOS E 55.961 CONTROLES
Mackenzie IS et al. BMJ 2012.

19. ESPIRONOLACTONA E CÂNCER DE MAMA
COORTE PROSPECTIVA
Mackenzie IS et al. BMJ 2012.

20. ANTI-ANDROGÊNIOS
• SEM ESTUDOS EM MULHERES SEM
CÂNCER.
• POSSÍVEL TERAPIA PARA ALGUNS TIPOS
DE TUMOR.
Fioretti FM et al. JME, 2014; 52: R257-65.

21. PRIMÓRIDOS DA TRH

22. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27.
HISTÓRICO
AUTOR CONCLUSÃO
Beatson, 1896 Ooforectomia melhora câncer de mama
Feinleib, 1968 Ooforectomia diminui câncer de mama
Hover, 1976 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama
Ross, 1980 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama
Bergkvist, 1989 TRH aumenta câncer de mama
Colditz, 1995 TRH aumenta câncer de mama

23. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
16.608 MULHERES APÓS A MENOPAUSA
SEM HISTERECTOMIA
EEC 0,625 mg/dia
+
AMP 2,5 mg/dia
Placebo
R

24. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
10.739 MULHERES APÓS A MENOPAUSA
COM HISTERECTOMIA
EEC 0,625 mg/dia Placebo
R

25. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.

26. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.

27. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.

28. WOMEN HEALTH INITIATIVE
E + P
0 1 2 3
Mortes
Câncer de cólon
Fraturas
TEP
AVC
Doença coronária
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
VANTAGEM DESVANTAGEM

29. WOMEN HEALTH INITIATIVE
EEC ISOLADO
0 1 2
Mortes
Câncer de cólon
Fraturas
TEP
AVC
Doença coronária
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.
VANTAGEM DESVANTAGEM

30. 0
5
10
15
20
25
30
2001 2002 2003 2004
MILHÕES
ANO
PUBLICAÇÃO
DO WHI
Majumdar SR et al., JAMA, 2004; 292: 1983-88.
PRESCRIÇÕES DE TRH

31. Ravdin PM et al., NEJM, 2007; 356(16): 1670-74.
INCIDÊNCIA DE CÂNCER DE MAMA

32. Beral V et al., JNCI, 2011; 103: 296-305.
ONE MILLION WOMEN STUDY

33. TERAPIA HORMONAL
EM SOBREVIVENTES DE
CÂNCER DE MAMA

34. Quais os efeitos da terapêutica hormonal da pós-menopausa
(estrogênica isolada e combinada)?
Há diferenças conforme estadiamento no momento do
tratamento oncológico?
1ª QUESTÃO

35. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27.
AUTOR CONCLUSÃO
Beatson, 1896 Ooforectomia melhora câncer de mama
Feinleib, 1968 Ooforectomia diminui câncer de mama
Hover, 1976 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama
Ross, 1980 Estrogênio exógeno aumenta câncer de mama
Bergkvist, 1989 TRH aumenta câncer de mama
Colditz, 1995 TRH aumenta câncer de mama
HISTÓRICO DESFAVORÁVEL

36. Chlebowski RT et Anderson GL, JNCI, 2012; 104: 517-27.
HISTÓRICO FAVORÁVEL
AUTOR CONCLUSÃO
Ursic-Vrscaj, 1999 TH não piora sobrevida de câncer de mama
DiSaia, 2000 TH não piora sobrevida de câncer de mama
Marttunen, 2001 TH não piora sobrevida de câncer de mama
Beckmann, 2001 TH não piora sobrevida de câncer de mama
Durna, 2002 TH não piora sobrevida de câncer de mama
Col, 2005 TH não piora sobrevida de câncer de mama

37. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
1.300 SOBREVIVENTES DE
CÂNCER DE MAMA
R
SINTOMÁTICOS
NÃO HORMONAIS
TERAPIA HORMONAL
LIVRE*
* A MAIOR PARTE DOS CENTROS UTILIZOU E2 +/- NETA

38. Schoultz E et al., JNCI, 2005; 97: 533-35.
ESTUDO DE ESTOCOLMO
1.300 SOBREVIVENTES DE
CÂNCER DE MAMA
R
SINTOMÁTICOS
NÃO HORMONAIS
TERAPIA HORMONAL
E2 +/- AMP

39. WOMEN HEALTH INITIATIVE
Chlebowski RT et al., JAMA, 2010; 304(15): 1684-92.

40. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
Característica Grupo THM Grupo Placebo
Número 221 221
Seguimento médio 4,1 anos 4 anos
Intervalo entre o câncer e a THM 2,1 anos 2,1 anos
Idade 55,6 anos 54,8 anos
Axila positiva 44 (19,7%) 42 (18,8%)
RE / RP positivos 139 (62,3%) 122 (54,5%)
RE / RP desconhecidos 64 (28,7%) 75 (33,5%)
Preservação da mama 127 (57%) 126 (56,3%)
THM prévia 115 (51,6%) 115 (51,3%)
Uso concomitante de TMX 75 (33,6%) 75 (33,5%)
Consultas de controle 6 6

41. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?

42. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
HR: 2,4 (IC 95%: 1,3-4,2)
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?

43. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?
Característica Eventos (Total) HR (IC 95%) p (×2)
Total 56 (442) 2,4 (1,3 – 4,2) 0,003
Total ajustado* 52 (416) 2,2 (1,0 – 5,1) 0,013
RE/RP positivo 37 (268) 2,6 (1,3 – 5,4) 0,009
RE/RP negativo 9 (174) 1,8 (0,7 – 4,8) 0,205
Tamoxifeno 18 (153) 4,7 (1,4 – 16,2) 0,015
Sem tamoxifeno 38 (289) 1,9 (1,0 – 5,3) 0,067
THM prévia 26 (230) 2,3 (1,0 – 5,3) 0,049
Sem THM prévia 26 (186) 2,2 (1,0 – 5,1) 0,061
Axila negativa 30 (282) 2,4 (1,1 – 5,4) 0,026
Axila positiva 8 (110) 2,3 (0,8 – 6,4) 0,117

44. Holmberg L et al., JNCI, 2008; 100(7): 475-82.
ESTUDO HABITS
HORMONAL REPLACEMENT AFTER BREAST CANCER —IS IT SAFE?

45. Schoultz E et al., JNCI, 2005; 97: 533-35.
ESTUDO DE ESTOCOLMO
Característica Grupo THM Grupo Placebo
Número 188 190
Número com seguimento 175 184
Seguimento médio 4,1 anos 4,2 anos
Tempo entre o câncer e a randomização 1,3 anos 1,4 anos
Idade média 56,9 anos 57,5 anos
Axila positiva 28/172 37/183
RE positivo 113/175 103/184
RE desconhecido 40/175 54/184
Cirurgia conservadora 123/175 135/184
THM antes do diagnóstico 132/174 129/177
Uso concomitante de TMX 91/175 98/184

46. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print
ESTUDO DE ESTOCOLMO

47. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print
ESTUDO DE ESTOCOLMO

48. Fahlen M et al., Eur J Cancer, 2012 – epub ahead of print
ESTUDO DE ESTOCOLMO
QUALQUER EVENTO QUALQUER CAUSA DE MORTE

49. 1ª QUESTÃO
A terapia hormonal não deve ser recomendada a pacientes
com história pregressa de câncer de mama.
Não é possível afirmar o risco efetivo da TH.
Sugere-se evitar o uso destas terapias o máximo possível,
reservando-as para situações extremas, com anuência da
paciente, com uso de doses pequenas e breve duração.
RESPOSTA:

50. Quais os efeitos da terapêutica hormonal da pós-
menopausa com tibolona?
Há diferenças conforme estadiamento no momento
do tratamento oncológico?
2ª QUESTÃO

51. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46.
ESTUDO LIBERATE
LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS
3.098 SOBREVIVENTES DE
CÂNCER DE MAMA
R
1.556 MULHERES
TIBOLONA
1.542 MULHERES
PLACEBO

52. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46.
HR: 1,4 (IC 95%: 1,143-1,7; p=0,001)
ESTUDO LIBERATE
LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS

53. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46.
ESTUDO LIBERATE
LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS
Tibolona Placebo HR (IC 95%) p
Total 237 (15,2%) 165 (10,7%) 1,397 (1,44-1,704) 0,001
Localização das recidivas
Local 48 (3,1%) 33 (2,1%) 1,419 (0,911-2,211) 0,122
Contralateral 25 (1,6%) 17 (1,1%) 1,387 (0,742-2,594) 0,305
Distante 171 (11%) 121 (7,8%) 1,378 (1,092-1,740) 0,007

54. Kenemans P et al., Lancet Oncol, 2009; 10: 135-46.
ESTUDO LIBERATE
LIVIAL INTERVENTION FOLLOWING BREAST CANCER: EFFICACY, RECURRENCE AND TOLERABILITY ENDPOINTS

55. O uso de tibolona não está indicado em
mulheres com história pregressa de
câncer de mama.
2ª QUESTÃO
RESPOSTA:

56. Os estrogênios de administração vaginal
(estrogênios conjugados, estriol e promestrieno)
podem ser considerados seguros do ponto de vista
oncológico ao serem administrados a mulheres
tratadas de câncer de mama?
3ª QUESTÃO

57. Suckling JA et al., Cochrane Dat Syst Rev, 2009; Issue 3
ABSORÇÃO SISTÊMICA
ESTROGÊNIO

58. Suckling JA et al., Cochrane Dat Syst Rev, 2009; Issue 3
ABSORÇÃO SISTÊMICA
ESTROGÊNIO

59. Pup L et al., Maturitas, 2012; 72: 93-94
ABSORÇÃO SISTÊMICA
PROMESTRIENO
0
100
200
300
400
500
600
Antes Após 1 mês
ESTROGÊNIOSÉRICO
p=0,39

60. Pup L et al., Maturitas, 2012; 72: 93-94
ABSORÇÃO SISTÊMICA
PROMESTRIENO
Paciente Idade

61. 3ª QUESTÃO
A prescrição de estriol e estrógenos conjugados via
vaginal deve ser evitada.
A prescrição do promestrieno pode ser feita em
casos muito particularizados, mediante informação
e esclarecimento prévios.
RESPOSTA:

62. Quais os efeitos dos fitohormônios?
Há diferenças entre as substâncias disponíveis?
A Cimicifuga racemosa tem o mesmo risco?
4ª QUESTÃO

63. N
Câncer de
mama
Recidivas p
Fitoterápico 5502 9 2
0.9
Controle 4806 5 0
FITOTERÁPICOS
Tempfer CB et al., Am J Med, 2009; 122: 939-946.

64. Não existem estudos com nível de evidência seguro
que atestem eficácia e segurança dos
fitoestrógenos, assim como da cimificifuga
racemosa no tratamento dos sintomas vasomotores
em pacientes com câncer de mama.
4ª QUESTÃO
RESPOSTA:

65. Quais os tratamentos não-hormonais
eficazes e seguros para os sintomas
vasomotores do climatério em mulheres
que tiveram câncer de mama?
5ª QUESTÃO

66. 80%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH ? Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

67. 80%
65%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Desvenlafaxina Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

68. 80%
58%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Venlafaxina Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

69. 80%
33%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Gabapentina Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TONTURA
RR:6,94
FADIGA
RR:4,78
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

70. 80%
40%
25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Clonidina Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
SONOLÊNCIA
ATORDOAMENTO
BOCA SECA
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

71. 80%
25% 25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH C. racemosa Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

72. 80%
25% 25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Acunpuntura Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

73. 80%
25% 25%
0%
25%
50%
75%
100%
TH Acunpuntura Placebo
MELHORA DOS FOGACHOS
Loprinzi CL et al., Lancet Oncol, 2008; 9: 993-1001.
TERAPIAS NÃO HORMONAIS

74. Seguros e eficazes: desvenlaflaxina 100 mg, venlaflaxina 150 mg/dia,
gabapentina 900 mg/dia, e outros inibidores da recaptação da serotonina.
Em pacientes em uso de tamoxifeno, a paroxetina não é recomendada pela
interferência no metabolismo do tamoxifeno.
A clonidina embora melhore os sintomas vasomotores apresenta efeitos
colaterais d difícil controle.
Medidas comportamentais como exercício físico e dieta parecem promissoras,
mas não alcançaram nível de evidência suficiente para recomendação
consensual.
5ª QUESTÃO
RESPOSTA: