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Transtornos de linhagem dissociativa

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Transtornos Dissociativos segundo o CID 10 e o DSM 5

Publicada em: Saúde e medicina
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Transtornos de linhagem dissociativa

  1. 1. P. B. é bancário, tem 50 anos, morador do Rio de Janeiro e não tem história de transtorno psiquiátrico anterior ao evento traumático. Sofreu um assalto à mão armada há 3 anos. r. O paciente relata que, ao se deslocar de um trabalho para outro, seu carro foi "fechado" por uma perua e uma moto com homens armados com metralhadoras. Quando um dos assaltantes avistou uma patrulha policial, gritou aos outros: "Mata logo ele". Nesse momento, o paciente ficou "paralisado", imaginando que o matariam. Passou as mãos pelo corpo, sentiu como se tivesse levado vários tiros, "como se tivesse morrido" e "como se o espírito tivesse saído do corpo". Permaneceu aterrorizado e tremendo por várias horas. O paciente referiu diversos sintomas, tais como: "perder a noção do que estava acontecendo", "ficar no piloto automático", "assistir ao que acontecia como um espectador", "ter a noção do corpo modificada", "lacunas de memória", "confusão mental" e "desorientação“, além de ."sentir-se paralisado", "sentir vontade de se mexer, mas ficar travado", "ficar tremendo ou sacudindo", "sentir vontade de gritar, mas ficar travado", "sentir o corpo anestesiado", "sentir medo extremo", "ter certeza de que vai morrer", "sentir-se desligado de si mesmo". Atualmente refere pesadelos que o levam a acordar assustado como se tivesse levado tiros, recordações do trauma como se estivesse acontecendo de novo (flashbacks), medo intenso ao ver veículos semelhantes aos usados durante o evento traumático. Além disso, nos momentos em que se lembra de assuntos relacionados ao trauma, sente o coração acelerar, ficando profundamente angustiado.
  2. 2. Apresenta comprometimento de concentração e memória e irritabilidade aumentada em relação a barulhos altos de rádio, em lugares onde há muita gente e em viagens de metrô. Além de se esquivar do contato com os funcionários da agência em que trabalhava, o paciente também não entra em qualquer outra agência do mesmo banco. Não dirige mais e evita sair à rua. Por muito tempo ficou sem sair de casa e, quando o fazia, sentia-se ansioso. Não vai mais à praia, apesar de gostar muito de caminhar e ouvir o mar. Demonstra também redução generalizada de interesse nas atividades, distanciamento afetivo e sensação de distanciamento em relação a outras pessoas.
  3. 3. Não se sente fazendo parte do seu corpo e estranha a si mesmo ao olhar-se no espelho. Nas atividades do dia-a-dia, não sente coisa alguma, "como se eu não existisse". Vai automaticamente aos lugares, descrevendo que "o corpo vai, mas meu espírito está fora". Já teve a experiência concreta de ver o próprio corpo andar pela rua. Relata que as pessoas, as coisas e o mundo não parecem reais. Diz que passa na rua e não reconhece as pessoas, como se seu mundo não fosse esse. Relata estar aliviado neste "outro mundo para onde foi", "é como um apoio", pois assim acredita estar menos vulnerável. Não lê jornal, nem vê noticiários, evitando tomar conhecimento de fatos violentos. Rev. psiquiatr. clín. vol.34 no.3 São Paulo 2007
  4. 4. TRANSTORNOS DE LINHAGEM DISSOCIATIVA PROF.A MIRIAM GORENDER
  5. 5. O QUE SÃO • Alteração fundamental: perda do estado unitário da consciência. Incapacidade de recordar INFORMAÇÃO PESSOAL importante geralmente de natureza estressante ou traumática, extensa demais para ser explicada por esquecimento normal • Divisões da consciência: • Repressão: cisão horizontal – cria-se a barreira da repressão e o material reprimido fica no inconsciente • Dissociação: cisão vertical – o conteúdo mental existe em uma série de consciências paralelas • Dissociação: memória e consciência • Clivagem: tolerância à ansiedade e controle de impulsos • Maior fator causal associado: TRAUMA PSICOLÓGICO – especialmente nas formas mais graves • Exemplo de dissociação “normal”: HIPNOSE
  6. 6. CID 10 CID 10 - F44 Transtornos dissociativos (de conversão) CID 10 - F44.0 Amnésia dissociativa CID 10 - F44.1 Fuga dissociativa CID 10 - F44.2 Estupor dissociativo CID 10 - F44.3 Estados de transe e de possessão CID 10 - F44.4 Transtornos dissociativos do movimento CID 10 - F44.5 Convulsões dissociativas CID 10 - F44.6 Anestesia e perda sensorial dissociativas CID 10 - F44.7 Transtorno dissociativo misto (de conversão) CID 10 - F44.8 Outros transtornos dissociativos (de conversão) CID 10 - F44.9 Transtorno dissociativo (de conversão) não especificado
  7. 7. DSM V H) Transtornos Dissociativos H 00 – Transtorno de Despersonalização- Desrealização H 01 – Amnésia Dissociativa H 02 – Transtorno Dissociativo de Identidade H 03 – Transtorno Dissociativo Sem Outra Especificação
  8. 8. AMNESIA DISSOCIATIVA • Sintoma comum a todos os quadros • Amnésia dissociativa – quando os sintomas se limitam à amnésia • Deve ser afastado quadro orgânico cerebral, condição médica geral ou abuso de substancia • Capacidade de aprender novas informações mantida • Forma comum: amnesia para a própria identidade pessoal mantendo informações gerais inverso da demência • Sem outros comprometimentos, sem confusão mental • Sem amnesia anterógrada contínua • Defesa do trauma – repressão e negação
  9. 9. • Amnesia • Localizada – curto período • Generalizada – período extenso • Seletiva ou sistematizada – alguns acontecimentos • Continua – cada evento à medida que ocorre • Ganho • Primário • Secundário • Amnesia Global Transitoria - aguda e transitória, ligada a isquemias, enxaquecas, convulsões. Pacientes em geral idosos, preocupam-se com os sintomas • Sonambulismo • Simulação
  10. 10. TRATAMENTO • Hipnose • Farmacoterapia – nos EUA, uso de barbitúricos (Pentotal, amobarbital) e benzodiazepínicos • Psicoterapia
  11. 11. FUGA DISSOCIATIVA • Comportamento de afastamento físico do local juntamente com amnesia de sua identidade anterior • Pode assumir identidade nova • Inicio súbito • Afastar: condição médica geral, uso de drogas • Confusão sobre identidade ou adoção de uma nova • Durante a fuga não há consciência de amnésia • Demência e Delirium: sem comportamentos complexos • Epilepsia parcial complexa: sem nova identidade • Simulação: beneficio material • De horas a meses – recuperação espontânea
  12. 12. ESTUPOR DISSOCIATIVO • Diminuição importante ou de uma ausência dos movimentos voluntários e da reatividade normal a estímulos externos • Exames clínicos e os exames complementares não mostram evidências de uma causa física • Eventos ou problemas estressantes recentes. • Diferenciar de catatonia esquizofrênica, depressiva ou orgânica
  13. 13. TRANSTORNO DE DESREALIZAÇÃO/DESPERSONALIZAÇÃO • Experiencias persistentes/recorrentes de sentir-se desligado de si mesmo (como sonho ou observador fora do próprio corpo) – de forma breve comum em stress • Teste de realidade preservado • Desrealização: irrealidade do mundo • Despersonalização: irrealidade de si mesmo • Afastar transtornos orgânicos, drogas, psicoses, pânico • tumor cerebral, enxaqueca, epilepsia • Partes ou todo o corpo parecem estranhos, também operações mentais ou comportamento • Paramnésia reduplicativa ou orientação dupla • Em 50% curso prolongado, crônico
  14. 14. ESTADOS DE TRANSE E POSSESSÃO • Perda transitória da consciência de sua própria identidade, associada a uma conservação perfeita da consciência do meio ambiente • Involuntários e não desejados • Exclusão de situações admitidas no contexto cultural ou religioso do sujeito • Estreitamento da consciência • Crianças – após trauma ou abuso físico • Escrita automática, hipnose de rodovia (risco de acidente) • Movimentos estereotipados involuntários
  15. 15. OUTROS QUADROS • Síndrome de Ganser – homens prisioneiros – dúvida sobre se seria factício • Estados dissociados: lavagem cerebral, reforma do pensamento ou doutrinação – prisioneiros de terroristas, praticantes de cultos • Cultural – nosso piti? – elementos de fuga com agitação psicomotora de breve duração. No nosso meio, relação frequente com intolerância à frustração e com sentimentos de raiva.
  16. 16. TRANSTORNO DE PERSONALIDADE MÚLTIPLA
  17. 17. FATOS PRINCIPAIS • NÃO SÃO TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE – na identidade múltipla há várias partes de personalidade. Um diagnóstico diferencial importante é a Personalidade Borderline. • NÃO SÃO TRANSTORNOS PSICÓTICOS OU ESQUIZOFRENICOS – flashbacks e pensamentos intrusivos são comuns mas não tem natureza psicótica. Vozes interiores podem ocorrer quando as personalidades se comunicam. Delirios não são parte do diagnóstico • SÃO TRANSTORNOS OCULTOS • TSPT É MUITO COMUM
  18. 18. HISTÓRIA • Séc. XIX: • Sociedade: portadores de estado de possessão • Benjamin Rush descreveu clínica da fenomenologia • Jean-Marie Charcot e Pierre Janet descreveram sintomas e a natureza dissociativa do transtorno • Freud atribuiu mecanismos psicodinâmicos aos sintomas • Eugen Bleuler considerava reflexos de esquizofrenia • 1980: inclusão no DSM-III
  19. 19. • Abuso físico ou sexual na infância • Duas ou mais personalidades distintas (alter) • 0,5 – 2% das admissões em hospitais psiquiátricos • 5% de todos os pacientes psiquiátricos • Mais comum no final da adolescência e idade adulta jovem: média de diagnóstico de 30 anos • 90-100% são mulheres. Homens sub- diagnosticados?? • Até 2/3 dos pacientes tentam suicídio
  20. 20. • Freqüentemente coexiste com outros transtornos mentais: -Transtornos de Ansiedade -Transtornos de humor -Somatoformes -Transtorno do estresse pós- traumático -Relacionados a substâncias -Disfunções sexuais -Transtornos do sono -Alimentares
  21. 21. ETIOLOGIA • Causa base é desconhecida • Identificados 4 fatores relacionados à causa: • 1) evento de vida traumático (incesto frequente) • 2) tendência para desenvolvimento (biológica, psicológica) • 3) fatores ambientais • 4) ausência de apoio externo
  22. 22. DIAGNÓSTICO • Critérios diagnósticos: • 1) Presença de 2 ou mais identidades ou estados de personalidade distintos • cada qual com seu próprio padrão relativamente persistente de percepção, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo • 2) Pelo menos 2 dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento da pessoa • 3) Incapacidade de recordar informações pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento comum • 4) Perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de condição médica geral • Obs: em crianças, sintomas não atribuíveis a amigos imaginários ou jogos de fantasia.
  23. 23. CARACTERÍSTICAS CLINICAS Súbita e dramática transição de personalidades; Amnésia ou retenção completa consciente das personalidades; Amizades ou inimizades entre personalidades; Personalidades com nomes próprios; Personalidade hospedeira deprimida, ansiosa e moralista; Personalidades mistas e bem diferentes;
  24. 24. SINAIS DE MULTIPLICIDADE Relatos de distorções, e lapsos no tempo; Amnésia; Alteração do comportamento; Aparecimento de personalidades; Uso da palavra “nós”; Escritos, objetos ou desenhos não reconhecidos; Dores de cabeça; Ouvir vozes originadas de dentro da pessoa; História grave de traumatismo físico ou emocional durante infância. (antes do 5 anos); MÉDIA DE 5 A 10 PERSONALI DADES
  25. 25. TRATAMENTO • Indicação principal: psicoterapia • Rara indicação de medicamentos antipsicóticos; • Medicamentos antidepressivos e antiansiedade podem ser utéis na psicoterapia; • Antiepilépticos como carbamazepina ajudam alguns pacientes;

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