Síndrome do tÚnel do carpo

1. Síndrome do Túnel do
Carpo
- Paula Miguel Lara –
E4 Reumatologia

2. Introdução:
 Irritação ou compressão do nervo mediano
dentro do túnel do carpo
 Neuropatia muito comum de desconforto nas
mãos
 Descrita em 1854, Paget, seqüela de
fratura de rádio distal.

3. Epidemiologia:
 Acomete mais mulheres entre 4ª e 6ª
décadas de vida.

4. Anatomia:
o Canal formado por pequenos
ossos do punho, que lhe
servem de base, e um
ligamento transverso, que
compõe o teto do túnel.
o Por esse canal, passam o
nervo mediano e nove
tendões responsáveis pela
flexão dos dedos.

5. Anatomia:
 Essas características
anatômicas fazem um
túnel osteofibroso
rígido e qualquer
aumento de pressão em
seu interior comprime o
nervo mediano contra o
ligamento transverso,
gerando a síndrome do
túnel do carpo

6. Anatomia:
 Os tendões flexores são
envolvidos por tecido
sinovial que em casos de
inflamação aumentam a
pressão no canal cárpico.

7. Inervação:
 O nervo mediano vem do
antebraço e passa para a
mão através desse canal
estreito, inerva o
polegar, as duas faces
do indicador e do dedo
médio e a face interna
do quarto dedo.

8. Inervação:
o Inerva também os músculos da região tenar
e o 1° e 2° lumbricais.

9. Etiologia:
 Traumáticas
(fraturas e luxações
do punho)
 Calcificações
 Tumores
 Músculos anômalos
 Artéria mediana
calibrosa
 Inflamatórias (AR,
gota, pseudogota)
 Amiloidose 1ª ou 2ª
 Endócrinas (DM,
hipotireoidismo,
gravidez e climatério)
 Infecciosas (Tb,
histoplasmose,coccidioid
omicose)
 Idiopática
 Stress repetitivo

10. Etiologia:
Que tipo de movimento repetitivo está
mais relacionado à SDC?
 Principal causa: Doença ocupacionais (L.E.R)
 Movimentos de flexo-extensão do punho
 Ex: escrever à maquina, computador, tocar
instrumentos musicais.

11. Etiologia:
Como os hormônios interferem na
SDC?
 Não existe ainda uma explicação concreta.
Acredita-se que no tecido sinovial existam
receptores para o estrógeno. Nível normal
desse hormônio impede que o esse tecido
prolifere. No entanto, à medida que a
produção do hormônio vai caindo, os
receptores ficam livres, o tecido sinovial
começa a crescer e, conseqüentemente, a
aumentar a pressão dentro do túnel do
carpo.

12. Quadro clínico:
 Parestesias nas mãos (à noite ou após
atividades manuais)
 Unilateral no início da doença
 Podem irradiar proximalmente (diferenciar de
patologias cervicais)

13. Quadro clínico:
 Silver et al, encontraram 34% de STC que
também tinham sinais de compressão do n.
ulnar
 Deterioração da sensibilidade, dificultando a
manipulação de objetos pequenos e executar
tarefas simples.

14. Quadro clínico:
 Hipoestesia e atrofia dos músculos da região
tenar
 Dor e até sensação de fraqueza na musculatura
inervada pelo n. mediano
 Chega a acordar a noite pela dor

15. Quadro clínico:

16. Exame clínico:
 Manobra de Phalen

17. Manobra de Phalen

18. Manobra de Phalen
 Meta-analyses have shown an average
sensitivity of 68 percent and specificity of
73 percent for a "positive" Phalen's test

19. Exame clínico:
 Teste de Tinel

20. Teste de Tinel

21. Teste de Tinel
 Tinel's sign is less sensitive (50 percent), but
slightly more specific (77 percent) than
Phalen's sign

22.  Basicamente Clínico
 ENMG (esclarecer alguns casos) mede a
condução sensitiva e motora dentro do túnel
do carpo e costuma mostrar aumento da
latência na condução sensitiva e diminuição da
velocidade de condução
Diagnóstico:

23. Diagnóstico:
A ENMG não é um exame absolutamente
necessário para o diagnóstico?
 Não
 Deve ser solicitada em causas trabalhistas
pois é uma comprovação definitiva do
diagnóstico
 Quando o paciente não sabe caracterizar
bem os sintomas
 Diferenciar de patologias cervicais

24. História Natural
 One study of nearly 200 patients with CTS,
reported that the symptoms of untreated
patients with minimal or mild compression
tended to worsen over 10 to 15 months,
while those with initially moderate or severe
involvement tended to improve

25. Tratamento:
 Leve / Moderado – tratamento conservador
 For patients with mild to moderate CTS,
conservative therapy is generally considered to
be a reasonable first option with successful
outcomes ranging from 20 to 93 percent

26. Tratamento:
 Conservative options include: splinting, oral
glucocorticoid or injections, ultrasound,
nerve-gliding exercises, and yoga.
 Combined therapy may be more effective
than the use of any single modality

27. Tratamento:
 Predictors associated with failure of
conservative therapy include the following
feature:
 Long duration of symptoms (>10 months)
 Age greater than 50
 Constant paresthesias
 Positive Phalen's sign <30 seconds
 Prolonged motor and sensory latencies
demonstrated by electrodiagnostic testing

28. Tratamento:
Órtese
 Órtese, mantendo punho em extensão por 1
mês

29. Tratamento:
Órtese
 A 2003 systematic review found only one
randomized trial that evaluated nocturnal wrist
splinting versus no treatment.
 Based on this limited evidence, the review
concluded that nocturnal use of wrist splints
was associated with significant benefit for
symptoms and hand function at four weeks

30. Tratamento:
Órtese x Cirurgia
 176 patients with CTS, documented by nerve
conduction studies, were randomly assigned to
either nocturnal wrist splinting or surgical
decompression
 There was less rapid, but more complete and
longer lasting relief of symptoms with surgery
than splinting.

31. Tratamento:
Órtese x Cirurgia
 At one month, complete or marked
improvement was seen in 29 percent treated
with surgery versus 42 percent treated with
splinting.
 However, at one year, complete or marked
improvement was seen in 92 percent treated
with surgery versus 72 percent treated with
splinting

32. Tratamento:
 Infiltração com corticóide – depomedrol

33. Tratamento:

34. Tratamento:

35. Tratamento:
Infiltração x Cirurgia
 Num “trial” controlado comparando infiltração
com CE x descompressão cirúrgica observou-
se melhor alívio dos sintomas com infiltração
nos pacts com menos de 1 ano de doença
 A 2007 systematic review evaluated 12
trials, including two high-quality randomized
controlled trials, and concluded that
glucocorticoid injections provided greater
symptom improvement at one month than
placebo, but relief beyond one month was not
established

36. Tratamento:
Infiltração x Cirurgia
 Surgery appears to be more effective for
sustained relief of symptoms from CTS than
local glucocorticoid injection.
 Open study randomly assigned 163 patients
with symptomatic CTS to glucocorticoid
injection into the carpal tunnel or surgical
release

37. Tratamento:
Infiltração x Cirurgia
 The main outcome was the proportion of
patients in each group who had at least 20
percent improvement in nocturnal paresthesias.
 Significantly more of those who were assigned
to injection than surgery were improved at
three months (approximately 95 versus 75
percent, respectively).

38. Tratamento:
Infiltração x Cirurgia
 Over the ensuing nine months of observation,
the advantage of injection over surgery was
lost
 While those treated surgically generally
maintained the degree of improvement noted
at the three-month point.

39. Tratamento:
Conservador
 Oral glucocorticoids appear to be effective
for short-term improvement of CTS symptoms
 Terapia ocupacional – deslizamento de tendões
 Usg e estimulação elétrica
A 2003 systematic review, analyzing pooled
data from two trials with 63 participants,
found that ultrasound treatment for two
weeks was not significantly beneficial

40. Tratamento:
Conservador
 Usg e estimulação elétrica A 2003 systematic
review, analyzing pooled data from two trials
with 63 participants, found that ultrasound
treatment for two weeks was not significantly
beneficial
 AINES A 2003 systematic review found one
randomized controlled trial that demonstrated
no significant benefit for nonsteroidal anti-
inflammatory drugs when compared with
placebo for improving CTS symptoms.

41. Tratamento
Cirúrgico:
 Grave e sem reposta ao tratamento
conservador: Cirurgia
 400mil cirurgias/ano nos EUA
 Técnica aberta ou endoscópica

42. Tratamento
Cirúrgico:
 Reviewed 209 articles published from 2000 to
2006 with patient-reported
 Surgery was considered successful for the
outcomes of "cure", "much better", "80
percent improvement", and "satisfactory".
 The pooled success rate of surgery was 75
percent.

43. Tratamento Cirúrgico:
Existe a possibilidade de recidivar?
 Sim
 Não abertura adequada do ligamento
transverso
 Sinovite recorrente em doença não bem
controlada

44. Obrigada!